第一篇：市衛(wèi)生局關(guān)于對2011年二級綜合醫(yī)院等級評審情況的通報

市衛(wèi)生局關(guān)于對2011年二級綜合醫(yī)院等級評審

情況的通報

按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，根據(jù)《湖北省醫(yī)院等級評審管理辦法》和《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011年度綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》的規(guī)定，對照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，經(jīng)各醫(yī)院申報，我局組織專家組于2011年10月24日至11月5日，采取聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、考試考核、模擬演練、抽查病歷及患者滿意度測評等方式，對黃石市二醫(yī)院等13家醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了全面的評審，評審情況報請市衛(wèi)生局二級綜合醫(yī)院等級評審管理委員會審定通過，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、主要成效

各級政府、衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機構(gòu)高度重視此次等級評審工作，進(jìn)一步加強了組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作方案，細(xì)化評審標(biāo)準(zhǔn)，分解任務(wù)目標(biāo)，強化工作責(zé)任，積極自查自評，有力地推進(jìn)了醫(yī)院規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、信息化建設(shè)進(jìn)程，達(dá)到了“以評促改，以評促建，評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)”的目的。

（一）促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。

一是基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)一步完善和加強。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)二級綜合醫(yī)院的功能任務(wù)，服務(wù)需求，加大了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資力度，就醫(yī)環(huán)境和流程得到進(jìn)一步改善。市二醫(yī)院精神中心大樓，主體工程已完工，該中心建成后，將填補我市疑難危重精神病患者收治的空白；陽新人民醫(yī)院國家級項目新門診住院綜合樓投入使用，有效緩解了該院住院床位緊張的狀況；大冶市人民醫(yī)院新住院大樓

項目，已列入當(dāng)?shù)厥嵤?，正在建設(shè)中；華中福康醫(yī)院投資3000萬元對新醫(yī)院（原冶鋼大廈）進(jìn)行整體裝修，給患者帶來了更舒適的就醫(yī)環(huán)境。

二是科室設(shè)置和管理進(jìn)一步健全和規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化急診、重癥醫(yī)學(xué)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒室、血液透析室等重點科室和部門布局和流程，完善病理、康復(fù)、營養(yǎng)等科室設(shè)置，配備必要的人員和設(shè)備設(shè)施，達(dá)到了衛(wèi)生部相關(guān)科室管理規(guī)范與建設(shè)指南要求。大冶鐵礦醫(yī)院加強急癥醫(yī)學(xué)建設(shè)，重新設(shè)置急診科，健全了急診“綠色通道”，強化了急救演練，搶救成功率大幅提高。

三是推進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程。按照衛(wèi)生部醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范和功能要求，醫(yī)療機構(gòu)加大了信息化建設(shè)投入力度，HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)逐步建立和完善。市二醫(yī)院通過以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)了各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，建立了便捷、高效、一體化的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，為醫(yī)療行為監(jiān)管、決策支持等奠定了基礎(chǔ)。市一醫(yī)院與北京等地著名醫(yī)院建立“遠(yuǎn)程會診”系統(tǒng)，已成功地為50名患者提供相關(guān)服務(wù)，不僅提高了疑難重癥的搶救成功率，而且為患者節(jié)約了會診費用。

（二）提高了醫(yī)院整體管理水平。

一是促進(jìn)了依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步加強醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)、規(guī)章制度等知識培訓(xùn)，建立了普法培訓(xùn)機制，樹立了依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)的理念，提高了遵法、守法意識，科室設(shè)置、人員資質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備設(shè)施配備以及診療技術(shù)管理進(jìn)一步規(guī)范。市四

醫(yī)院對全院制度和職責(zé)進(jìn)行了重新修訂，編制了35萬字的《市四醫(yī)院管理指南》和7.2萬字的《市四醫(yī)院醫(yī)療工作制度與職責(zé)》，使醫(yī)院管理不斷規(guī)范。

二是加強了醫(yī)院決策和人力資源管理。建立了“三重一大”的科學(xué)決策機制，實行了院、科兩級管理責(zé)任制和院長負(fù)責(zé)制。制定了人力資源配置規(guī)劃和方案，明確了崗位標(biāo)準(zhǔn)，建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，強化了崗前培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和人才梯隊建設(shè)，加強重點?？迫瞬排囵B(yǎng)，形成了較健全的醫(yī)院組織和人力資源管理體系。市五醫(yī)院堅持“人才立院”的宗旨，采用“請進(jìn)來，送出去”、“內(nèi)培養(yǎng)，外引進(jìn)”的方法，創(chuàng)建兩個省級重點學(xué)科，培養(yǎng)了一批學(xué)科骨干。

三是提高了突發(fā)事件處置能力。明確了醫(yī)療機構(gòu)主要應(yīng)對的突發(fā)事件，建立了應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善了相關(guān)處置預(yù)案，加強了培訓(xùn)和演練，突發(fā)事件處置能力得到提高。大冶市人民醫(yī)院進(jìn)一步加強了急診急救能力建設(shè)，新的急救指揮大樓正在規(guī)劃建設(shè)之中。

四是加強了財務(wù)價格管理。財務(wù)實行集中統(tǒng)一管理，設(shè)立了單獨內(nèi)部審計機構(gòu)，建立了財務(wù)價格管理程序和經(jīng)濟決策運行機制，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員收入分配，提高了財務(wù)價格管理水平。華新醫(yī)院在門診大廳將常用藥品和檢查項目費用上墻，并開設(shè)專門的窗口，方便患者費用查詢。

（三）強化了醫(yī)療質(zhì)量管理。

一是強化全程質(zhì)量控制。進(jìn)一步健全了院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織和控制體系，建立了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級分

類、監(jiān)督評價和檔案管理制度，完善了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和處置預(yù)案，加強了全程醫(yī)療質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度得到有效落實。市二醫(yī)院每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查，印發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量督查簡報，獎優(yōu)罰劣，獎懲兌現(xiàn)，落實到人。大冶鐵礦醫(yī)院建立“醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理”系統(tǒng)，開創(chuàng)了一個全新的醫(yī)療質(zhì)控管理模式，為“臨床路徑”管理打下了扎實基礎(chǔ)。

二是強化臨床用藥管理。制定了處方集、藥品采購目錄和藥事質(zhì)量管理規(guī)范，建立了藥品質(zhì)量監(jiān)控體系和臨床用藥監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，實行了處方點評制度，規(guī)范了處方行為，臨床合理用藥水平逐步提高。大冶市二醫(yī)院按照新醫(yī)改中的基本藥物制度，全部藥品實行零差率銷售，每年讓利患者500余萬元。

三是強化臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理。臨床實驗室和醫(yī)學(xué)影像科實行集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，進(jìn)一步健全工作制度和安全管理制度，完善質(zhì)量控制體系，技術(shù)操作得到規(guī)范，檢驗檢查結(jié)果報告及時、準(zhǔn)確。華中福康醫(yī)院、普仁醫(yī)院借助民營醫(yī)院資本運作機制靈活的優(yōu)勢，先后引進(jìn)了MRI、CT、DR、CR、全自動生化儀等高科技診療設(shè)備，醫(yī)院整體實力大幅上升。

四是強化醫(yī)院感染管理。建立了醫(yī)院感染控制目標(biāo)管理制度，定期開展目標(biāo)監(jiān)測，落實重點部門感染控制要求，有效控制了醫(yī)院感染事件的發(fā)生。醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理進(jìn)一步規(guī)范。

（四）進(jìn)一步保障了醫(yī)院安全。

一是保障了醫(yī)院建筑設(shè)施、儀器設(shè)備安全。加強醫(yī)院建筑設(shè)

施的改造，優(yōu)化門急診、住院、醫(yī)技科室布局流程，完善供電、供水、供氣設(shè)備系統(tǒng)，建立和完善了儀器設(shè)備設(shè)施維修、保養(yǎng)制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)隱患排查制度，保障了建筑、設(shè)備、設(shè)施的安全。

二是保障了危險物品和要害部門安全。完善了危險品和放射科、檢驗科、供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器等要害部門安全管理制度和措施，定期開展安全督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，保障了危險物品和要害部門安全。

三是保障了患者就醫(yī)安全。落實患者安全目標(biāo)，建立了全員醫(yī)療服務(wù)安全教育制度，制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，采用腕帶、條形碼等患者身份識別技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、危急值報告制度和手術(shù)安全核查制度，患者就醫(yī)安全得到保障。陽新縣人民醫(yī)院建立了“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系，強化了手術(shù)安全管理。市一醫(yī)院邀請中國人民大學(xué)王勇教授對全院醫(yī)務(wù)人員開展溝通要素與技巧專題培訓(xùn)活動，成效明顯。

（五）醫(yī)院服務(wù)得以持續(xù)改進(jìn)。

一是群眾合法權(quán)益得到維護(hù)。充分尊重和維護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，嚴(yán)格履行診療活動告知義務(wù)，建立并落實醫(yī)患溝通制度，實行門診“一醫(yī)一患”就診模式，為患者提供隱私保護(hù)設(shè)施和措施。成立了醫(yī)院投訴接待辦公室，公開患者投訴渠道和流程，主動收集患者意見，定期分析和研究投訴情況，不斷改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)。

二是患者就醫(yī)體驗得到改善。大力推行了便民惠民服務(wù)50

條、檢驗結(jié)果和影像資料同級互認(rèn)制度和“一免三減”等政策。市四醫(yī)院向社會公開了十項惠民便民服務(wù)承諾，采取六項硬措施提高患者滿意度。市二醫(yī)院在病區(qū)開展“為您服務(wù)”，細(xì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，既為病人提供了幫助，同時也展示了醫(yī)務(wù)人員的良好形象。市五醫(yī)院開展了“假如我是患者”模擬就醫(yī)體驗活動，真實地了解就醫(yī)各環(huán)節(jié)需改進(jìn)的問題，通過落實整改措施進(jìn)一步改善就醫(yī)環(huán)境。

三是服務(wù)流程得到優(yōu)化。制定和完善了急診與病房、入出院、臨床與醫(yī)技、手術(shù)與非手術(shù)治療和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等服務(wù)程序，進(jìn)一步優(yōu)化和改善了門診、急診、入出院、圍手術(shù)期等各部門、各環(huán)節(jié)服務(wù)流程，保證了醫(yī)療服務(wù)的可及性和連貫性。華新醫(yī)院對住院患者發(fā)放免費的營養(yǎng)餐劵，解決了住院患者的就餐難問題。

（六）同步推進(jìn)了醫(yī)院其他重點工作。一是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。根據(jù)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”要求，醫(yī)療機構(gòu)建立了較為完善的護(hù)理管理組織體系，制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，實行了目標(biāo)管理責(zé)任制。以病人為中心，正確實施各項治療和操作規(guī)程，提高了護(hù)理質(zhì)量。大冶有色職工總醫(yī)院將“5S”管理工作與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合，在護(hù)理人員中積極推行“一請一落實七主動、四勤四輕七有聲”的護(hù)理“5S”服務(wù)，進(jìn)一步提高了護(hù)理服務(wù)水平。

二是臨床路徑管理工作。大部分醫(yī)院按照臨床路徑試點方案和單病種質(zhì)量控制工作要求，選擇了部分專業(yè)和病種開展了試點工作，成立了臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)組，加強臨床路徑管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)，加大了工作推行的力度。大冶人

民醫(yī)院引入臨床路徑管理信息系統(tǒng)，極大方便了醫(yī)務(wù)人員使用；市二醫(yī)院將路徑管理納入醫(yī)院日常質(zhì)量監(jiān)控考核體系，實行獎懲，有效推動了臨床路徑管理工作。市四醫(yī)院對臨床路徑工作進(jìn)行了改進(jìn)，增加了入徑知情同意書等內(nèi)容，取得了良好效果。

三是城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作。認(rèn)真落實國家和省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作要求，與受援醫(yī)院簽訂協(xié)議，按照省廳要求，派駐醫(yī)務(wù)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行傳、幫、帶，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力和水平。市一醫(yī)院結(jié)合“萬名干部進(jìn)萬村入萬戶”活動，多次組織知名專家赴駐點村陽新洋港鎮(zhèn)田畔村開展送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)、健康宣教和知識講座等活動，并發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，支持田畔村醫(yī)療項目建設(shè)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診治水平

四是院務(wù)公開工作。按照國家、省、市院務(wù)公開要求，建立了醫(yī)院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，制定了院務(wù)公開制度和程序，采取互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，向醫(yī)院職工和患者公開相關(guān)內(nèi)容，推動了院務(wù)公開的有效落實。十五冶醫(yī)院積極向十五冶集團公司爭取政策，由集團公司出臺了《關(guān)于促進(jìn)職工醫(yī)院加強管理加快發(fā)展的指導(dǎo)意見》，并通過職代會通過，為醫(yī)院發(fā)展注入了強大后勁。

二、存在問題

通過開展二級綜合醫(yī)院等級評審，推動了醫(yī)院各項工作的開展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)和問題，需進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一是醫(yī)院管理規(guī)章制度需要進(jìn)一步完善和深入落實。二是“三基”訓(xùn)練需要進(jìn)一步強化。

三是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)仍需要加大力度。四是醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)還需要進(jìn)一步細(xì)化。五是醫(yī)院文件、醫(yī)療文書需要進(jìn)一步規(guī)范。

各醫(yī)療機構(gòu)存在的問題具體見等級評審整改通知書（另發(fā)）。

三、下一步整改要求

（一）提高認(rèn)識，加強管理。各醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步提高對醫(yī)院等級評審必要性、重要性的認(rèn)識。要堅持以病人為中心,以質(zhì)量為核心,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),從醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)能力、服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平等各個方面全面加強醫(yī)院的管理,打造品牌醫(yī)院。

（二）突出重點，注重環(huán)節(jié)。各醫(yī)療機構(gòu)要不斷推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,在診療活動中要切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，嚴(yán)格落實職業(yè)道德、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)紀(jì)律,樹立醫(yī)療行業(yè)良好形象。

（三）強化整改，舉一反三。各醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)等級評審中的好做法、好經(jīng)驗，建立長效機制，促進(jìn)醫(yī)院加快建設(shè)，推動醫(yī)院健康發(fā)展。要結(jié)合“三好一滿意”、醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范醫(yī)院等活動，認(rèn)真對待存在的問題，舉一反三，查找不足，認(rèn)真整改。

各參評醫(yī)院將整改落實情況，于2011年12月30日前以書面形式報送市衛(wèi)生局醫(yī)政科。我局將對整改情況進(jìn)行抽查，促進(jìn)醫(yī)院保持和鞏固等級評審成果，促使各項工作持續(xù)改進(jìn)和提高。

附件：

黃石市2011 年度二級綜合醫(yī)院等級評審結(jié)果 一、二級甲等綜合醫(yī)院（8家）

黃石市二醫(yī)院 大冶市人民醫(yī)院 陽新縣人民醫(yī)院 黃石市一醫(yī)院 黃石市五醫(yī)院 大冶有色職工總醫(yī)院 黃石市四醫(yī)院 大冶鐵礦醫(yī)院 二、二級乙等綜合醫(yī)院（2家）

普仁醫(yī)院 十五冶職工醫(yī)院 三、二級合格綜合醫(yī)院（3家）

大冶市二醫(yī)院 華新醫(yī)院 華中福康醫(yī)院

第二篇：二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

二級醫(yī)院等級評審工作實施方案

各科室：

為進(jìn)一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)需求，根據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）、成立二級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評審辦公室，主 任： 副主任：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人

（三）、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個迎評小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護(hù)士長

2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：

（3）、臨床三組（護(hù)理管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護(hù)士長

3、藥事、醫(yī)技、門診組

組 長： 成 員：

4、財務(wù)組 組 長： 成 員：

5、綜合組 組 長： 成 員：

評審工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。評審領(lǐng)導(dǎo)小組及評審辦公室全面負(fù)責(zé)評審工作的組織協(xié)調(diào)工作。

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院實方案，及時進(jìn)行工作布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。

三、實施步驟與要求

（一）第一階段：學(xué)習(xí)動員階段

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據(jù)（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段

1.各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破，分組進(jìn)行一次全院達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

3、根據(jù)模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進(jìn)一步查漏補缺。

4、評審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛(wèi)生行政部門遞交評審申請。

（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審領(lǐng)導(dǎo)小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

（四）第四階段：沖刺迎評階段

1、根據(jù)自查評分情況，對扣分項目進(jìn)行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評審專家的考核評審。

等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室要圍繞等級醫(yī)院評審這個工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識統(tǒng)一行動嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態(tài)度，扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

第三篇：二級醫(yī)院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天，大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）方案。我院接到《試行標(biāo)準(zhǔn)》后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此事列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會議對照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實到人，并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強。在此，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗、好做法，落實科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)。為認(rèn)真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項準(zhǔn)備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進(jìn)我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進(jìn)行檢查。

2011年12月7日

第四篇：關(guān)于二級綜合醫(yī)院等級評審工作的申請

醫(yī)字〔2014〕號

***人民醫(yī)院

關(guān)于二級綜合醫(yī)院等級評審的申請

***衛(wèi)生局：

茲有***人民醫(yī)院，根據(jù)《***市二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則（試行）》進(jìn)行了自查自評，基本符合二級甲等醫(yī)院要求，特申請評審。

附自查匯總、總結(jié)、初審意見各三份。

申請單位：***人民醫(yī)院

2014年8月8日

***衛(wèi)生行政部門：

2014年8月8日

第五篇：二級綜合醫(yī)院等級評審應(yīng)急預(yù)案與其他預(yù)案

《云南省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中應(yīng)急預(yù)案有如下條款：

1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★重點）

1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。

2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

4．8．5．2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。4．9．3．1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

4．14．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

4．14．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點）

4．15．2．5 實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。

4．15．2．8 實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。

4．15．2．9實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。

4．17．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

4．21．1．1介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。

4．20．2．4 有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。

4．21．3．1 掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

4．25．6．1 加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。

4．22．5．2 有明確的事故應(yīng)急預(yù)案?？蛇x

4．22．6．1 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4．23．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。5．3．5．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。

5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

5．5．1．3．手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

5．5．2．3．規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進(jìn)工作。

5．5．3．1．有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

6．4．5．1貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

6．5．4．2 加強信息系統(tǒng)運行維護(hù)。

6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★重點）6．8．3．3有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。6．8．7．1 消防安全管理。（★重點）

6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★重點）

6．9．6．3建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機制。

預(yù)案有如下條款：

1．4．3．1 開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★重點）

2．3．3．1 根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

3．7．2．1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。

4．2．4．3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。

4．3．3．1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

4．3．3．2 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。

4．3．4．1 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

4．5．2．6 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

4．12．3．2 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。

4．13．4．1 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

4．15．2．9 有藥品召回管理制度。

4．19．1．3 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

4．19．4．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★重點）

4．19．5．3 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。4．20．3．3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。

5．2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5．3．8．1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。6．8．7．3 加強危險品管理。