第一篇：關(guān)于印發(fā)《醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知-11

***醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知

各科室：

為了進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)保管理工作，根據(jù)《***市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《***市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》、《***市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《***省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定了《醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹落實(shí)。

附：醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則(試行)

二0一一年六月二十日

***醫(yī)院

醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總則

一、為了切實(shí)貫徹落實(shí)黨和政府的政策規(guī)定及上級(jí)相關(guān)部門的要求，確?；鹗褂眯屎驮\療規(guī)范有序，根據(jù)《***市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《***市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《***省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本細(xì)則。

二、醫(yī)保管理基本原則

（一）以人為本，圍繞病人做工作，為參保人員（包括新農(nóng)合參合人員，下同）就醫(yī)提供安全、有效、合理、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（二）因病施治，科學(xué)診療，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

（三）在保障參保人員利益、確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，保全醫(yī)院依法合理的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院健康、快速發(fā)展。

三、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及職能醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。醫(yī)保科為醫(yī)院職能管理部門。在分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的具體事務(wù)。醫(yī)?？浦饕氊?zé)是依據(jù)醫(yī)保政策、相關(guān)規(guī)定和上級(jí)要求，結(jié)合我院實(shí)際，提出貫徹落實(shí)的意見、建議和措施；針對(duì)醫(yī)保管理過程中的新情況新問題，會(huì)同相關(guān)管理部門拿出辦法和對(duì)策；對(duì)各臨床科室及兼職醫(yī)保員的工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，并綜合提供管理情況，特別重視抓好點(diǎn)上的問題解剖、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和趨勢(shì)分析的工作，以及其他方面的溝通協(xié)調(diào)事務(wù)。

四、醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，并作為科室目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

第二章 醫(yī)保信息系統(tǒng)管理

一、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)按照醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)技術(shù)要求和政策調(diào)整的需求，按時(shí)完成規(guī)定的醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口系統(tǒng)改造，并配合社保中心（包括新農(nóng)合服務(wù)中心，下同）組織的測(cè)試驗(yàn)收工作。其他科室人員不得擅改動(dòng)醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口系統(tǒng)相關(guān)計(jì)算機(jī)軟件、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的配置參數(shù)及用途。

二、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)根據(jù)臨床治療和醫(yī)保管理的需要改進(jìn)和完善HIS系統(tǒng)功能。并與醫(yī)?？埔黄鸾M織醫(yī)保計(jì)算機(jī)操作有關(guān)的人員培訓(xùn)。

三、醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，將參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用如實(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中。

四、醫(yī)保經(jīng)辦人員必須按醫(yī)保中心的要求將醫(yī)療保險(xiǎn)病人數(shù)據(jù)及時(shí)傳送，確保傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和錄入的準(zhǔn)確性。

五、醫(yī)保軟件操作人員應(yīng)相對(duì)固定，必須熟悉具體操作業(yè)務(wù)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確的為參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 醫(yī)保病人就診管理

一、患者在診療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。填寫入院證一式兩份，其中一份交醫(yī)?？茖徍?，一份存病歷檔案，入院診斷符合要求。

二、首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?？茋?yán)格審核，如將不符合住院條件的參?；颊呓邮杖朐翰?shí)施了報(bào)銷，由此而產(chǎn)生社保中心不予支付其醫(yī)療費(fèi)用的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)；臨床醫(yī)師如拒收符合住院條件的參?；颊撸嘘P(guān)責(zé)任由該醫(yī)師承擔(dān)。

三、醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參?；颊叻?wù)；投訴中心、黨辦、醫(yī)?？茖?duì)參?；颊哂嘘P(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的檢舉投訴要組織人員認(rèn)真調(diào)查，如情況屬實(shí)，要及時(shí)按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

四、臨床科室在參?；颊咦≡簳r(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。并將身份證（或戶口簿）復(fù)印件存入病歷檔案，把好參保人員住院第一道關(guān)，醫(yī)?？茟?yīng)指定專（兼）職人員為參?；颊咿k理社保住院手續(xù)，并核對(duì)住院者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（包括新農(nóng)合證，下同）、單位（個(gè)人身份）證明的真實(shí)性和有效性、住院病種是否符合基本醫(yī)療支付范圍，把好第二道關(guān)。如發(fā)現(xiàn)住院者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)卡身份不符或所治疾病超出基本醫(yī)療報(bào)銷范圍時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保中心，以便處理。

五、臨床科室在收治各種外傷的參保患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)受傷經(jīng)過并在病歷中詳細(xì)記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷部位等信息。如因記錄不詳或不實(shí)造成社保中心拒付病人費(fèi)用，由當(dāng)事科室承擔(dān)。因特殊情況確實(shí)不能知曉病人受傷經(jīng)過的，主管醫(yī)師應(yīng)注明實(shí)情，并通報(bào)醫(yī)?？铺幚?，必要時(shí)，醫(yī)?？茟?yīng)組織專人調(diào)查核實(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)配合調(diào)查并簽字，調(diào)查人也應(yīng)簽名備案，接受醫(yī)保中心的抽查;

六、醫(yī)保科在辦理參?；颊呷朐菏掷m(xù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把好入院審查關(guān)，審查“三證”（入院證、醫(yī)療磁卡、單位證明或個(gè)保人員身份證及繳費(fèi)時(shí)間、年限等），承擔(dān)起參保人員入院審查責(zé)任。外傷病人住院需附受傷經(jīng)過說明及病歷首頁(yè)復(fù)印件，入院資料送醫(yī)保中心備審。

七、醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)師為參保職工出具門診特殊慢性病診斷證明，醫(yī)師要根據(jù)病情、檢查資料、嚴(yán)格按疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)。如把關(guān)不嚴(yán)或出具與疾

病不符的診斷證明，查實(shí)后即取消該醫(yī)師相應(yīng)資格，通報(bào)批評(píng)，并扣該科室目標(biāo)考核分值。

八、臨床科室應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保患者辦理出院手續(xù)，故意拖延時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該科室承擔(dān)；參?；颊呔芙^出院的，臨床科室應(yīng)從通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知醫(yī)保科并向醫(yī)保中心報(bào)告。

九、臨床科室因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，科室未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

十、臨床科室向參保患者提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參?；颊叱袚?dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)填寫相應(yīng)的《自付、部分自付項(xiàng)目告知書》，征得參?；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞终J(rèn)可后存入病歷檔案;出院結(jié)算清單也要經(jīng)社保病員或家屬簽字認(rèn)可，才能審核報(bào)銷。提供醫(yī)保報(bào)銷以外醫(yī)療服務(wù)，因未履行告知義務(wù)而引發(fā)的糾紛由當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第四章 診療項(xiàng)目管理

一、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、四川省和***市關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

二、參保患者在區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)盡量利用，避免不必要的重復(fù)檢查。醫(yī)師為參保患者施行特檢、特治項(xiàng)目，應(yīng)由該科主任簽字，醫(yī)保科審核蓋章后實(shí)施（急診可實(shí)施后補(bǔ)辦手續(xù)）。

三、各科室開展新項(xiàng)目、使用新器材（貴重）等應(yīng)將有關(guān)資料（如物價(jià)批文、使用說明書、出貨發(fā)票等資料的復(fù)印件）提供給醫(yī)?？疲t(yī)?？圃?/p>

向醫(yī)保中心申報(bào)批準(zhǔn)。否則，因此造成病人未能報(bào)銷或醫(yī)保中心拒付的損失由相關(guān)科室承擔(dān)。

四、參?；颊咦≡浩陂g院外特殊檢查治療等，在醫(yī)囑及病程記錄中要有詳細(xì)記錄，應(yīng)有科主任、醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)及患者本人或家屬的簽字，并經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，所涉及的費(fèi)用應(yīng)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)作為當(dāng)次住院費(fèi)用報(bào)銷。

五、病情所需的昂貴特材費(fèi)，單項(xiàng)在一萬(wàn)元（新農(nóng)合5000元）以上由科室主管醫(yī)師填寫“三特”項(xiàng)目審批表，科主任簽署意見，醫(yī)?？瓢殃P(guān)，附進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后實(shí)施，搶救病人先實(shí)施后報(bào)批。

六、手術(shù)要列出手術(shù)消耗材料明細(xì)賬單。病房、手術(shù)室不能任意將特殊手術(shù)費(fèi)（如電切、腹腔鏡手術(shù)等）、特殊治療（高壓氧、光量子血療、體外碎石等）、特殊檢查費(fèi)、特殊材料費(fèi)轉(zhuǎn)嫁成治療費(fèi)或手術(shù)消耗材料費(fèi)，否則，造成醫(yī)保中心扣款由當(dāng)事科室承擔(dān)。

第五章 藥品管理

一、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人醫(yī)保類別盡可能選擇《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省新型農(nóng)材合作醫(yī)療用藥目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄》范圍內(nèi)的藥物。超出目錄的部分應(yīng)征得病人或家屬同意并簽字認(rèn)可。

二、門診應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過15天量；住院病人處方用藥最長(zhǎng)不超過7天，治療同一疾病的主要藥品不超過三種的原則給藥，使用“乙類”藥品以前應(yīng)征詢病人或家屬同意并簽字。調(diào)整用藥或病人提前出院，必須減退剩余藥品費(fèi)。臨時(shí)用藥必須記入醫(yī)囑，出院帶藥急性疾病3-5天量；慢性疾病7-14天量。原則上不超過500元。

三、報(bào)銷范圍內(nèi)同種藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，醫(yī)生在處方時(shí)，應(yīng)選擇使用安全、療效好、價(jià)格較低的品種。

四、醫(yī)院物價(jià)管理部門應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督和執(zhí)行政府物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格不得高于國(guó)家或省、市級(jí)物價(jià)部門定價(jià)。

五、藥劑科不得提供假藥、劣藥。

六、醫(yī)務(wù)人員不得非法收取藥品回扣。

七、醫(yī)師在處方用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格“因病施治、合理用藥”的原則，嚴(yán)禁“大包圍”用藥及小病濫用貴重藥品等。

八、控制中成藥及輔助治療藥品的使用范圍。特別是科室主任要把好用藥關(guān)，心腦血管病在急性期可適當(dāng)使用生脈、丹參、刺五加等中成藥注射劑，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類藥品，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后即可停藥，不能連續(xù)使用至出院。非心腦血管病的病人，一般病況下不能使用上述藥品。胸腺肽、干擾素、氨基酸、脂肪乳等輔助治療藥品按四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的限制使用范圍，由科室主任掌握。使用醫(yī)保限制性支付的藥物必須履行告知義務(wù)。

第六章 費(fèi)用結(jié)算管理

一、醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定。在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有故障應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心聯(lián)系。如計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出現(xiàn)故障造成的經(jīng)濟(jì)損失由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)，因操作不當(dāng)造成的經(jīng)濟(jì)損失由醫(yī)保經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)。

二、臨床科室對(duì)參保患者住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要當(dāng)日逐項(xiàng)記入HIS系統(tǒng)，實(shí)行逐日清單制，讓醫(yī)?；颊呙靼紫M(fèi)。收費(fèi)處應(yīng)按時(shí)申報(bào)本月門診、住院費(fèi)用，并將本月的住院和門診費(fèi)用結(jié)算表、參保人員本月住院費(fèi)用有效發(fā)票（發(fā)票要填寫統(tǒng)籌金額、病員自付金額）及清單（自付費(fèi)用清單、總費(fèi)用清單、治療、檢查的明細(xì)記載及其它有關(guān)資料等）等資料報(bào)醫(yī)保中心，以便醫(yī)保中心進(jìn)行審核撥付。

三、參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用達(dá)到醫(yī)保封頂線時(shí)，記費(fèi)人員應(yīng)及時(shí)通知參保病人現(xiàn)金支付。病人出院時(shí)，收費(fèi)處應(yīng)為其出具現(xiàn)金結(jié)算的有效發(fā)票及相關(guān)有效資料，以便參保病人享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

四、醫(yī)?？茟?yīng)對(duì)病人的住院費(fèi)用及清單進(jìn)行隨機(jī)抽查，重點(diǎn)審核費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合法性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)通報(bào)臨床科室并以書面形式報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，提出整改和處罰建議。

五、任何科室不得違反規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用、編造病歷、偽造醫(yī)囑、出具偽證或串通參保者騙取醫(yī)?；?。

六、病人出院時(shí)，非城區(qū)內(nèi)的病人當(dāng)天結(jié)賬；城區(qū)內(nèi)的病人3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)賬。

七、嚴(yán)禁病人掛床、壓床住院并嚴(yán)格掌握入、出院指征。如發(fā)生掛床、壓床等違規(guī)情況將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

八、臨床科室應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，人均費(fèi)用和人均統(tǒng)籌費(fèi)用不超過醫(yī)保協(xié)議定額（因政策調(diào)整導(dǎo)致的費(fèi)用增長(zhǎng)除外）。

九、改善門診醫(yī)保劃卡條件，爭(zhēng)取更多的門診病人，將住院門診比控制在10%以內(nèi)。

十、慢性腎功衰的腹透、血透，器官移植術(shù)后的抗排異用藥，癌癥術(shù)

后的門診放療、化療的治療費(fèi)用，將病人按“住院”管理方式結(jié)算費(fèi)用一并執(zhí)行，癌癥術(shù)后病人放療、化療間隔休息期間不能發(fā)生任何費(fèi)用，否則因此造成的損失由當(dāng)事科室承擔(dān)。

財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院墊付病人報(bào)銷資金的回籠，醫(yī)?？?、收費(fèi)科協(xié)助催辦。第七章 控制指標(biāo)

一、本院職工住院率控制在10%以內(nèi)。

二、參?；颊咦≡浩骄鞌?shù)控制在***市衛(wèi)生局綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

三、參?；颊咦≡喝再M(fèi)率小于5%（不包括新農(nóng)合），四、CT檢查陽(yáng)性率大于或等于60%，核磁共振檢查陽(yáng)性率大于或等于70%。

五、參?；颊咦≡核幤焚M(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用小于40%。

六、參?；颊咦≡翰T在院率不得低于90%。

七、社保病人年住院人次中，重復(fù)住院率原則上控制在1—3%以內(nèi)。

八、新農(nóng)合病人使用自費(fèi)藥品占總藥品費(fèi)比例不超30%。

九、下列病種實(shí)行單病種總費(fèi)用控制（不包括新農(nóng)合）：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)控制在4800元內(nèi)。單純性闌尾炎切除手術(shù)控制在2200元內(nèi)。急性化膿性闌尾炎切除手術(shù)控制在3000元內(nèi);疝氣修補(bǔ)手術(shù)控制在4000元內(nèi)；子宮肌瘤手術(shù)控制在5000元內(nèi)；白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)控制在3800元內(nèi)。精神分裂癥病人慢性期人/每月2100元結(jié)算（半年可結(jié)算一次，一年度病人付一個(gè)起付線）。（注：①疝修補(bǔ)特殊材料除外。②患者有其他疾病或合并癥、并發(fā)癥等特殊情況，由醫(yī)?？婆c各社保中心協(xié)商處理。）

第八章 獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

一、由醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)討論，結(jié)合上年度各科室收治醫(yī)保病人的數(shù)量，核定并設(shè)立醫(yī)保管理獎(jiǎng)金，按月發(fā)放。

二、各相關(guān)科室有下列情況之一，通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)獎(jiǎng)金10-200元，責(zé)令限期整改；導(dǎo)致醫(yī)保中心扣款或罰款的由當(dāng)事科室（人）承擔(dān)。

（一）不為參?；颊咛峁┵M(fèi)用明細(xì)的；

（二）不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)提供有關(guān)資料的；

（三）未按要求及時(shí)辦結(jié)年終結(jié)算各項(xiàng)費(fèi)用的；

（四）出具慢性病門診病情證明把關(guān)不嚴(yán)的；

（五）服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化在15日內(nèi)不通知醫(yī)保中心的。

三、有下列情形之一，視情節(jié)輕重處罰，扣發(fā)獎(jiǎng)金50元-500元；導(dǎo)致醫(yī)保中心扣款或罰款的由當(dāng)事科室（人）承擔(dān)。

（一）診斷升級(jí)的；

（二）“掛床住院”的；

（三）超診治范圍、超醫(yī)療康復(fù)時(shí)限的；

（四）提供不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的；

（五）不夠住院標(biāo)準(zhǔn)收治住院的；

（六）不按照醫(yī)囑執(zhí)行的；

（七）辦理入院手續(xù)后不及時(shí)登錄的（三天內(nèi)，不包括節(jié)假日）；

（八）符合出院條件不及時(shí)為參?；颊咿k理出院手續(xù)的（三天內(nèi)，不包括節(jié)假日）。

（九）虛假住院，編造病歷或偽造醫(yī)囑的；

（十）知情而未終止冒名醫(yī)保住院的；

四、有下列情形之一，報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門處理。

（一）出具偽證、銷毀有關(guān)材料的；

（二）虛開、空開票據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）以各種手段弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； 第九章 附 則

一、本細(xì)則上醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。

二、如醫(yī)保政策調(diào)整，以調(diào)整后的規(guī)定為準(zhǔn)。

三、本細(xì)則從2011年 月 日起執(zhí)行，如以前文件與本辦法有不同，以本辦法為準(zhǔn)。

第二篇：新農(nóng)合醫(yī)保

棗莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?/p>

1、有高血壓病史，未服藥控制血壓≥160/100mmHg；

2、合并有靶器官損害（含有腎功能、眼底、心臟等異常中的一項(xiàng)）。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）

1、有心臟病病史，并有相應(yīng)的癥狀和體征，以及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備客觀檢查依據(jù)（心電圖、心臟彩超等）。

三、飲食控制無效的糖尿病

1、有糖尿病病史和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。

四、肝硬化失代償期

1、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為肝硬化，具有肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)；

2、具備客觀檢查依據(jù)（B超、CT、胃鏡等提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等）。

五、腦血管疾病恢復(fù)期

1、有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病病史；

2、確有功能障礙的體征；

3、提供客觀檢查依據(jù)（CT、核磁共振等）。

六、活動(dòng)性肺結(jié)核

1、有棗莊市結(jié)核病防治中心確診為活動(dòng)性肺結(jié)核病例的診斷證明；

2、痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部X線檢查為典型的活動(dòng)性結(jié)核。

七、皮膚?。ㄣy屑病和濕疹）

（一）銀屑病

1、皮膚上有紅斑、斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，刮后見紅色薄膜或點(diǎn)狀出血現(xiàn)象；

2、有銀屑病病史，又出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關(guān)節(jié)痛者；

3、皮膚病理提供客觀檢查依據(jù)。

（二）濕疹

1、有濕疹皮損特點(diǎn)（紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，結(jié)痂、肥厚、鱗屑、多形性、對(duì)稱、邊不清、瘙癢）；２、有病理診斷依據(jù)。

八、慢性肺源性心臟病

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；

2、具備慢支、肺氣腫和右心功能不全的體征，嚴(yán)重者有肺動(dòng)脈高壓的體征；

3、客觀檢查依據(jù)（X線胸片報(bào)告或CT報(bào)告、心電圖、肺功能）。

九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、具有晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)。客觀的檢查依據(jù)（血常規(guī)檢查、血沉、類風(fēng)濕因子檢查及關(guān)節(jié)x線檢查具有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變體征）；

2、有二級(jí)以上醫(yī)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷證明。

十、甲狀腺功能亢進(jìn)

1、具有疲乏無力、怕熱多汗、體重減輕、神經(jīng)過敏、等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)（血T3、T4增高或促甲狀腺激素測(cè)定血TSH<0.5mu/L）；

2、具備二級(jí)以上醫(yī)院甲亢的診斷證明。

十一、甲狀腺功能減退癥

1、具有怕冷、少汗、體溫偏低、記憶力減退、智力低下、精神改變等臨床表現(xiàn)?？陀^的檢查依據(jù)（主要依靠檢測(cè)血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲減的診斷）；

2、具備二級(jí)以上醫(yī)院甲減的診斷證明。

十二、精神疾病維持治療期

1、有完整精神疾病病史或癲癇病史記載和一級(jí)以上精神專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備精神分裂癥、情感性精神病（躁狂抑郁性精神?。?、腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、癲癇；

3、需要長(zhǎng)期門診維持治療。

十三、慢性腎小球腎炎

1、有一年以上的腎臟病病史；

2、具備相應(yīng)的體征（水腫、高血壓等）；

3、客觀的檢查依據(jù)（尿常規(guī)、腎功能和B超等的改變）。

十四、腎病綜合征

1、典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥；

2、上述癥狀持續(xù)兩年以上。

十五、慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎

1、有B超等輔助檢查診斷，以及血清肝炎病毒標(biāo)志物化驗(yàn)陽(yáng)性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列條件之一：膽紅素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，電泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)小于40％，膽堿脂酶(CHE)小于45%。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需藥物維持治療；

2、具備符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀檢查依據(jù)；

3、有二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明。

十七、惡性腫瘤門診放化療

1、有二級(jí)以上醫(yī)院惡性腫瘤的診斷證明；

2、需要放化療的。

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、有完整腎病病史及近期出現(xiàn)尿毒癥的醫(yī)院診斷證明；

2、具備水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀（貧血等）；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。

十九、再生障礙性貧血

1、有完整病史記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、具備血象和骨髓象檢驗(yàn)指標(biāo)的異常。

二十、白血病

1、有明確的各種類型白血病診斷證明，三年以內(nèi)病歷、就診用藥資料；

2、具備血象、骨髓象、免疫學(xué)檢查等診斷白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查材料；

3、經(jīng)住院治療、放化療后病情未完全緩解，仍需門診強(qiáng)化治療，或間歇期后繼續(xù)化療，鞘內(nèi)注射、放療者。二

十一、血友病

1、有血友病的癥狀和體征；

2、有化驗(yàn)室的診斷依據(jù)。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1、有完整病史記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

2、客觀的檢查依據(jù)（尿常規(guī)檢查有蛋白尿、血尿、管型等異常，血液檢查有血沉增快等）；

3、伴有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。

二十三、腦性癱瘓

1.有腦損傷病史、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、中樞性癱瘓、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌張力改變、姿勢(shì)及反射異常等相關(guān)臨床指征；

2.有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷和診斷證明。

一、孤獨(dú)癥

1．有社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄以及刻板的行為方式等臨床表現(xiàn)；

2.有棗莊市精神衛(wèi)生中心住院或門診病歷和診斷證明。

二、精神發(fā)育遲滯(智障)

1．起病于18歲以前，智商（IQ）檢查低于70分，社會(huì)適應(yīng)能力欠缺；

2.有二級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診病歷和診斷證明。

三、中樞協(xié)調(diào)障礙

1、發(fā)病高危因素；

2、發(fā)育遲緩、肌張力改變、姿勢(shì)、神經(jīng)反射異常等臨床表現(xiàn)；

3、相關(guān)輔助檢查依據(jù)；

2、有二級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診病歷和診斷證明。

四、器官移植術(shù)后抗排異治療

1、有接受器官移植手術(shù)史，提供器官移植病歷復(fù)印件；

2、所在區(qū)（市）人民醫(yī)院或市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。

棗莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定慢性病補(bǔ)償范圍

一、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、治療項(xiàng)目：降壓藥物及治療并發(fā)癥的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）心電圖（2）腎功能檢查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常規(guī)。

二、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）

1、治療項(xiàng)目：治療心絞痛及其它必要的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）心電圖（2）心臟彩超（3）胸片。

三、飲食控制無效的糖尿病

1、治療項(xiàng)目：降糖藥物及治療并發(fā)癥藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血糖（2）尿常規(guī)（3）心電圖。

四、肝硬化失代償期

1、治療項(xiàng)目：（1）保肝藥（2）利尿藥（3）相關(guān)中藥（4）出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)相關(guān)治療藥物（5）抗病毒用藥；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4項(xiàng)（6）AFP（7）血電解質(zhì)（8）肝、腹部超聲（9）食管鋇餐x線（10）胃鏡檢查（11）肝CT。

五、腦血管疾病恢復(fù)期

1、治療項(xiàng)目：（1）抗凝藥（2）抗血小板聚集藥（3）調(diào)脂藥（4）擴(kuò)血管藥（5）中樞興奮藥（6）抗癲癇藥（7）改善循環(huán)等相關(guān)中藥（8）理療（9）康復(fù);

2、檢查項(xiàng)目：（1）血脂（2）凝血4項(xiàng)（3）頭CT。

六、活動(dòng)性肺結(jié)核

1、治療項(xiàng)目：（1）抗結(jié)核桿菌的藥物（2）保肝治療的藥物（3）喹諾酮及氨基糖甙類藥物（4）止咳、止血、降溫、祛痰藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）X線（2）痰檢（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）肝功能。

2、檢查項(xiàng)目：（1）X線（2）痰檢（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）肝功能（5）CT（6）結(jié)核抗體試驗(yàn)（7）痰培養(yǎng)。

七、皮膚病（銀屑病和濕疹）

（一）銀屑病

１、治療項(xiàng)目：（1）維生素類藥物（２）抗生素類藥物（３）維Ａ酸類藥物（４）中草藥及中成藥物（５）免疫調(diào)節(jié)劑（６）免疫抑制劑（７）水療和光療（８）外用藥物；

２、檢查項(xiàng)目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。

（二）濕疹

1、治療項(xiàng)目：（1）抗敏止癢、收斂、保護(hù)劑、外用藥（2）抗組織胺類藥物（3）糖皮質(zhì)類固醇激素類藥物（4）中草藥及中成藥物（5）免疫調(diào)節(jié)類藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接鏡檢或培養(yǎng)（3）病理檢查。

八、慢性肺源性心臟病

1、治療項(xiàng)目：（1）平喘祛痰及止咳藥（2）抗膽堿藥（3）茶堿類（4）腎上腺受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素（5）利尿劑（6）正性肌力藥（7）血管擴(kuò)張劑（8）抗生素；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（2）胸部X線或CT片（3）血?dú)夥治觯?）心電圖（5）肺功能。

九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1.治療項(xiàng)目：（1）解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（3）麻醉用藥（4）激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥（5）調(diào)節(jié)免疫功能藥（6）抗變態(tài)反應(yīng)藥（7）鎮(zhèn)靜催眠藥（8）生物制品（9）保肝用藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)檢查（2）血沉（3）類風(fēng)濕因子檢查(4)關(guān)節(jié)x線檢查(5)C反應(yīng)蛋白（6）肝腎功能。

十、甲狀腺功能亢進(jìn)

1.治療項(xiàng)目：（1）抗甲狀腺藥物（硫脲類和咪唑類、復(fù)方碘口服液）(2)營(yíng)養(yǎng)類藥（3）激素類藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲狀腺激素測(cè)定（TSH）（3）影像學(xué)檢查（超聲、放射性核素掃描、CT、MRI）（4）血常規(guī)（5）肝功能（6）TG、TM。

十一、甲狀腺功能減退癥

1.治療項(xiàng)目：（1）常規(guī)替代藥物（左甲狀腺素類）（2）抗生素類藥（3）激素類藥；

2.檢查項(xiàng)目：（1）血象檢查（2）甲狀腺功能檢查（TSH、T3、T4）（3）影像學(xué)檢查（4）肝功（5）腎功（6）血脂(7)TG、TM。

十二、精神病維持治療期

1、治療項(xiàng)目：治療所患類型精神病的必須藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）肝功能（3）腎功能（4）尿常規(guī)（5）心電圖（6）腦電圖（7）心理測(cè)驗(yàn)（8）肝臟B超。

十三、慢性腎小球腎炎

1、治療項(xiàng)目：（1）降壓藥物（2）利尿藥物（3）激素（4）相關(guān)中成藥；

5、檢查項(xiàng)目：（1）尿常規(guī)（2）腎功能（3）肝功能（4）心電圖。

十四、腎病綜合征

1、治療項(xiàng)目：

（1）糖皮質(zhì)激素（2）細(xì)胞毒性藥物（3）對(duì)癥治療的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）腎功能；（2）尿常規(guī)；（3）血常規(guī)；（4）血電解質(zhì)分析；（5）腎臟B超；（6）A/G；

（7）24小時(shí)尿蛋白定量。

十五、慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎

1、治療項(xiàng)目：（1）抗病毒藥；（2）調(diào)節(jié)免疫功能藥；（3）保肝藥；（4）相關(guān)中藥；

2、檢查項(xiàng)目：（1）肝功能；（2）相關(guān)肝炎病毒、抗體測(cè)定；（3）肝、脾臟超聲。

十六、先天性疾病和遺傳性疾病

1、治療項(xiàng)目：必需的藥物；

2、檢查項(xiàng)目：診斷和治療必需的檢查項(xiàng)目。

十七、惡性腫瘤門診放化療

1、治療項(xiàng)目：（1）與本病種相應(yīng)的目錄內(nèi)化療藥物（2）增強(qiáng)免疫力藥物

（3）治療胃、腸反應(yīng)用藥（4）相關(guān)升血藥物（血象改變時(shí)可應(yīng)用）（5）放射線治療（6）介入治療（7）止咳化痰、補(bǔ)血、利尿及抗菌藥物；

2、檢查項(xiàng)目：

（1）放、化療前后對(duì)肝、腎、心、腦、肺功能和血象的監(jiān)測(cè)（2）針對(duì)原發(fā)癌本部位的檢查（CT,CR,彩超）

十八、慢性腎功能不全尿毒癥期

1、治療項(xiàng)目：（1）糾正貧血藥（2）降壓藥（3）利尿藥（4）相關(guān)中藥或中成藥（5）血液透析（6）腹膜透析

（7）調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）腎功能（2）尿常規(guī)（3）血常規(guī)（4）血電解質(zhì)分析（5）腎臟B超。

十九、再生障礙性貧血

1、治療項(xiàng)目：（1）雄激素（2）免疫抑制劑（3）相關(guān)中藥或中成藥（4）血細(xì)胞因子和聯(lián)合治療；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活檢（4）放射性核素骨髓掃描。

二十、白血病

1、治療項(xiàng)目 ：（1）抗感染藥物（2）抗真菌藥物（3）抗病毒感染（4）、治療貧血藥物（5）腎上腺皮質(zhì)激素

（6）抗腫瘤化學(xué)治療（7）放射治療；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活組織檢查（4）放射性核素骨髓掃描（5）肝、脾臟超聲。

二十一、血友病

1、治療項(xiàng)目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加壓素；（3）腎上腺皮質(zhì)激素；(4)其他對(duì)癥治療藥物；

2、檢查項(xiàng)目：（1）血象；（2）凝血4項(xiàng)；（3）凝血活酶生成試驗(yàn)；（4）FVⅢ、FIX促凝活性測(cè)定；

（5）FVⅢCAg、FIX:CAg測(cè)定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測(cè)定。

二十二、紅斑狼瘡腎炎

1.治療項(xiàng)目：（1）維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥（2）營(yíng)養(yǎng)治療藥（3）激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥（4）抗微生物藥（5）調(diào)節(jié)免疫功能藥（6）抗變態(tài)反應(yīng)藥（7）專科用藥（血液系統(tǒng)用藥）（8）生物制品（9）保肝用藥；2.檢查項(xiàng)目：（1）血象+血沉（2）尿檢查（3）腎活檢（4）自身抗體檢查（5）腦CT檢查（6）腦CT檢查（7）X線（8）超聲心動(dòng)圖檢查

（9）肝腎功能+CRP。

二十三、腦性癱瘓

1、治療項(xiàng)目：（1）康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練（PT）、作業(yè)訓(xùn)練（OT）、語(yǔ)言訓(xùn)練（ST），感覺綜合訓(xùn)練（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物，肉毒素注射，藥物局部穴封（3）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸

（4）其他：蠟療、水療、心理行為矯治、早期教育、生物反饋治療。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：腦CT、腦MR、髖關(guān)節(jié)平片（2）聽覺腦干誘發(fā)電位（3）智測(cè)（4）腦電圖（5）肌電圖。

一、孤獨(dú)癥

1、治療項(xiàng)目：（1）孤獨(dú)癥行為矯正（2）兒童情緒矯正治療（3）兒童感覺統(tǒng)合治療（4）兒童學(xué)習(xí)困難矯治（5）聽覺統(tǒng)合治療（6）兒童精神分析游戲治療（7）沙盤治療（8）精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(9)語(yǔ)言治療(10)注意力訓(xùn)練。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR；（2）電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發(fā)電位；（3）智力測(cè)驗(yàn)；（4）相關(guān)量表評(píng)定。

二、精神發(fā)育遲滯（智障）

1、治療項(xiàng)目：(1)兒童學(xué)習(xí)困難矯正治療(2)兒童行為問題矯正治療(3)兒童情緒矯正治療(4)兒童感覺統(tǒng)合治療(5)兒童精神分析游戲治療(6)語(yǔ)言治療(7)注意力訓(xùn)練

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR（2）電生理檢查：腦電圖、聽覺腦干誘發(fā)電位（3）智力測(cè)驗(yàn)；

（4）生化、代謝功能檢查（5）相關(guān)量表評(píng)定。

三、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙

1、治療項(xiàng)目：（1）康復(fù)訓(xùn)練：功能訓(xùn)練（PT）、作業(yè)訓(xùn)練（OT）、語(yǔ)言訓(xùn)練（ST）、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、早期教育；

（2）藥物治療：腦活性藥物、抗癲癇藥物、藥物局部穴封；（3）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：推拿、針灸、理療、藥浴、藥物熏蒸；

（4）其他：蠟療、水療。

2、檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：顱腦CT、顱腦MR、髖關(guān)節(jié)平片；（2）電生理檢查：腦電圖、肌電圖、聽覺腦干誘發(fā)電位；（3）智力測(cè)驗(yàn)；（4）生化、代謝功能檢查。

四、器官移植術(shù)后抗排異治療

1、治療項(xiàng)目：（1）抗排斥藥物；（2）保腎藥物；（3）激素類藥物。

2、檢查項(xiàng)目：肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、藥物血液濃度。

第三篇：醫(yī)保新農(nóng)合試題

鄢陵縣公療醫(yī)院 醫(yī)保新農(nóng)合政策考試題

姓名 分?jǐn)?shù)

1、醫(yī)院在診療過程中堅(jiān)持 的原則，切實(shí)維護(hù)參保人員的利益，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁，嚴(yán)禁 和藥物。

2、醫(yī)院工作人員對(duì)參保人員在就醫(yī)過程中提出的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的問題，要及時(shí)解答，確實(shí)不能解答的，不得以任何理由推諉病人。

3、乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)、住院登記手續(xù)和就診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn) 和，確定卡證與就醫(yī)者身份是否一致。

4、參?；颊咦≡?日內(nèi)，參?；颊咚】剖?、護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)照參?；颊摺夺t(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》或《家屬醫(yī)療證》，核對(duì)確認(rèn)住院人員身份。

5、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理，無故延長(zhǎng)住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保方，并記入年終考核成績(jī)；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按 處理。

6、醫(yī)院發(fā)生以下情況，醫(yī)保方查實(shí)后將按照發(fā)生費(fèi)用額的 在與醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算時(shí)扣除，并扣除乙方質(zhì)量保證金，停止相關(guān)人員，暫停。并報(bào)有關(guān)部門處理。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單獨(dú)終止服務(wù)協(xié)議。①掛床住院；②虛報(bào)費(fèi)用；③串換藥品及診療項(xiàng)目。

7、乙方要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病管理的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好參保人員門診慢性病的診療工作，不得、應(yīng)用藥品或診療項(xiàng)目

8、乙方為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查的陽(yáng)性率：應(yīng)在 以上。其申請(qǐng)單、報(bào)告單副本應(yīng)至少保存 備查。

9、參保人員在門診就醫(yī)，每張?zhí)幏狡贩N不超過 種，醫(yī)院應(yīng)按照急診不超過 量，普通門診不超過 量，門診慢性病一般不超過 量，特殊情況報(bào)醫(yī)保辦批準(zhǔn)，最多不超過 量的原則給藥。乙方應(yīng)將醫(yī)保門診慢性病處方單獨(dú)保存，以備查驗(yàn)。

10、參保人員住院藥品費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用比例為：二級(jí)（或相當(dāng)二級(jí)）醫(yī)院不超過。

11、保人員出院時(shí)，只準(zhǔn)帶與住院治療主要疾病有關(guān)口服品（糖尿病患者帶胰島素針劑除外），出院帶藥量一般為 量，種類不超過，特殊情況下（指出院時(shí)病情較入院時(shí)無好轉(zhuǎn)或加重）不超過 量，帶藥種類不超過。

12、離休、重癥慢性病、傷殘病人、城鎮(zhèn)居民嚴(yán)格身份核對(duì)，首先核對(duì)其 與本人相符后方可診治，對(duì)長(zhǎng)期臥床不起不能親自就診的病人要有 印章方可開藥，處方金額 元以上要經(jīng)院醫(yī)保辦審批備案，以上要經(jīng)市（區(qū)或縣）醫(yī)保辦審批后方可取藥（原則上不要超過200元）

13、嚴(yán)格《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，目錄外用藥比例醫(yī)保不得超過，新農(nóng)合不得超過。

14、要嚴(yán)格一日清單制，一日清單要及時(shí)發(fā)放，并要有 或 簽字。避免病人產(chǎn)生意見。

15、我院出院病人需要帶藥者必須按照口服用藥標(biāo)準(zhǔn)開具，醫(yī)保病人口服藥一次處方量不超過 日量；新農(nóng)合一般不超過 日量；重癥慢性病不超過 日量，品種不超過 種。

16、新農(nóng)合住院病人住院后急診證明必須 小時(shí)內(nèi)上交住院處，出院時(shí)新農(nóng)合病攜帶 和 辦出院手續(xù)。

17、對(duì)基本醫(yī)療不予支付或部分支付的診療項(xiàng)目和藥物，經(jīng)治醫(yī)生要告知病人或家屬并簽字同意。

（）

18、白蛋白偏低的患者是輸血治療的適應(yīng)癥。（）

19、新農(nóng)合病案審查當(dāng)月21日至次月20日病歷前病歷，要求22號(hào)前將20日前所有病歷及時(shí)上交。（）20、未滿14周歲病人，需核對(duì)病人監(jiān)護(hù)人身份證，并與病人就醫(yī)證核對(duì)家庭成員關(guān)系，確保病人的身份準(zhǔn)確。（）20．下列哪種藥物不是限制病種用藥（）

A.水溶性維生素B丁咯地爾注射液C.門冬氨酸鉀鎂注射液D.丹紅注射液E.氨基酸注射液 21．下列哪項(xiàng)藥物單次使用期限不是10—14天（）

A.奧扎格雷納注射液 B.參麥注射液 C.血栓通注射液 D.生脈注射液 E.胸腺肽注射液

第四篇：新農(nóng)合,醫(yī)保整改措施

醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合鏈路整改方案

方案一：醫(yī)保、農(nóng)合各自鋪設(shè)一條光纖，鋪設(shè)光纖施工費(fèi)每條1000元左右，另租用鏈路費(fèi)用為每條每年960元。估算合計(jì)為第一年投入4000元左右，以后每年只需支付鏈路租用費(fèi)1920元。

方案二：由網(wǎng)通鋪設(shè)專線至醫(yī)院醫(yī)保農(nóng)合共用支付專線費(fèi)用每年7200元，此款項(xiàng)含施工費(fèi)、鏈路租用費(fèi)。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

松潘縣人民醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動(dòng)詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對(duì)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對(duì)待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對(duì)住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)控制在住院總費(fèi)用的6%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報(bào)告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長(zhǎng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí)間，不得誘導(dǎo)參保人員延長(zhǎng)住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的參?；颊?，應(yīng)開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，并在病人離開本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費(fèi)，按人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員在門診就醫(yī)，應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單 ↓

醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）↓ 外出檢查 ↓

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章 ↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案 ↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款 注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成。差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對(duì)政策執(zhí)行力的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員、患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

1、由于政策突變?cè)斐煽劭畹?，由院方?fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時(shí)給予當(dāng)事人提出改正意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對(duì)全院的參保、參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行州物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《四川省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報(bào)告單；⑤報(bào)告單無檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未時(shí)補(bǔ)充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保、參合患者三級(jí)查驗(yàn)身份確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》上報(bào)上級(jí)部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)

1.在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；

2.檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，要嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3.掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5.負(fù)責(zé)和縣醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費(fèi)用核對(duì)工作；

6.努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；

7.對(duì)待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務(wù)； 8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.