第一篇：新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務

（一）王虎峰

中國人民大學醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：作為一個學者，您怎么看待社區(qū)衛(wèi)生服務組織及其社會意義？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生組織的這個名稱來源于國外，是國外學者研究社區(qū)組織時提出來的，又叫共同社區(qū)，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年國發(fā)10號文指出“大力發(fā)展城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生組織，提供社區(qū)衛(wèi)生服務”。文件第一次明確界定了社區(qū)衛(wèi)生組織的服務對象、服務方式、服務內容。社區(qū)衛(wèi)生服務應該面向居民、家庭、患者；提供預防服務、健康教育；服務重點為老年人、兒童、婦女、殘疾人；服務方式有主動服務和上門服務。

“社區(qū)六位一體”是指集社區(qū)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡體系，其概念所指的綜合功能適合醫(yī)療保健的多種要求。一邊抓預防，一邊做治療，這兩手都要抓。

社區(qū)衛(wèi)生組織的概念：通過構建依托社區(qū)的框架和模式，為患者或居民提供綜合的連續(xù)服務的衛(wèi)生和醫(yī)療機構。其中包含兩個要素：（1）社區(qū)構架，按照居住地來劃分，根據(jù)人口配備醫(yī)生。（2）綜合的、連續(xù)的服務，這與醫(yī)院?？漆t(yī)生不一樣；所謂綜合是不同于醫(yī)院區(qū)分內科外科，而是做一個全科醫(yī)生；連續(xù)服務是指在一個較長的時間內，主動追蹤進行連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織的意義：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織對優(yōu)化衛(wèi)生服務體系發(fā)揮決定性作用。以往衛(wèi)生資源主要分布在大城市和大醫(yī)院，基層衛(wèi)生資源薄弱是造成看病難的一個主要原因，如果要給公眾提供更多及時的服務，就應該將衛(wèi)生資源向基層傾斜。新醫(yī)改方案提出公共衛(wèi)生服務同質化的要求，即不論北京、上海、山西、廣西，均應享受同質化的公共衛(wèi)生服務?；鶎庸残l(wèi)生服務的完善將為大眾提供方便、快捷、經濟實惠的服務，緩解目前看病難、看病貴的社會問題。

二、主持人：近三年來社區(qū)衛(wèi)生服務有哪些重大的進展，如何評價？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生服務取得的進展：（1）社區(qū)衛(wèi)生組織數(shù)量越來越多，現(xiàn)約有33000多家社區(qū)中心（站），2011年約有4億人到社區(qū)就診，比2010年增長27.6%，比2006年的1.77億翻了一番，提供的服務量也同比增加。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務越來越得到公眾的認可，社區(qū)衛(wèi)生服務站開始建立時醫(yī)生多、病人少、設施新，隨著上門服務、多發(fā)病常見病處理、預防保健的逐步開展，居民慢慢認可了社區(qū)衛(wèi)生組織提供的衛(wèi)生服務，前來就診的居民也越來越多，最終人滿為患。社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題：整體來說社區(qū)衛(wèi)生服務起步晚、基礎弱，但發(fā)展快，問題也很突出。主要是社區(qū)衛(wèi)生服務如何持續(xù)下去，配置投入如何跟上，社區(qū)衛(wèi)生組織、社區(qū)醫(yī)生如何高效率、可持續(xù)的提供服務，這就是將來需要考慮解決的問題。

三、主持人：“六位一體”的概念及其定位？

嘉賓：單從服務內容來來看，社區(qū)衛(wèi)生服務既有預防又有治療內容，預防和治療并重；那么社區(qū)衛(wèi)生組織定義為提供公共衛(wèi)生為主還是醫(yī)療為主的組織？如果定義為提供公共衛(wèi)生為主意味著政府在籌資上應該承擔主要責任。如果以治療為主，那意味著這些衛(wèi)生組織可以像醫(yī)院一樣通過治療獲取收入。從我個人研究及國際經驗來看，傾向于把社區(qū)衛(wèi)生組織看作以公共衛(wèi)生為主兼顧多發(fā)病常見病的治療。因為我國基層機構里有疾控中心，但是它無法具體在社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務，如預防保健、急性傳染病控制、計劃生育、健康教育等，反而要依靠社區(qū)衛(wèi)生組織。所以從公共衛(wèi)生的基礎功能來看，從現(xiàn)實來看，應該將社區(qū)衛(wèi)生組織定義為承擔公共衛(wèi)生職能。各級政府應該承擔主要的籌資責任，而不是能僅靠社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)生。

四、主持人：社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務人員有很大的公共衛(wèi)生屬性，這種情況下，如何提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務人員的積極性？

嘉賓：以往在醫(yī)院以績效考核醫(yī)務工作者，最常見的辦法是按照收入減支出的辦法考核。但這種方法的弊端就是貴重檢查、高檔藥品處方量劇增，那些經典老藥、經濟實惠的治療方式方法逐步被淘汰。由于社區(qū)衛(wèi)生服務組織具有更明顯的公益性質，因此既不按以前的績效考核，也不能按年定額分配任務，那么隨著醫(yī)改實施后國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的加大，如何確保效率持續(xù)提升是一個大問題。需要一種科學嚴謹?shù)霓k法，根據(jù)基層醫(yī)生的工作量、技術難度、學歷、付出等綜合考核，保證給予基層醫(yī)務人員符合其勞動付出的回報，提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務人員工作積極性。

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務

（二）王虎峰

中國人民大學醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：社會服務組織中全科醫(yī)生的定位？

嘉賓：全科醫(yī)生這個名詞與綜合醫(yī)院中的?？漆t(yī)生相對應，最早最典型的是英國的GP(general practitioner)，在英國衛(wèi)生服務體系中全科醫(yī)生承擔守門人的責任，所有人包括首相以及衛(wèi)生部門、居住超過半年的外國留學生、軍隊都應選擇一個全科醫(yī)生。一旦任何人有醫(yī)療需求，第一時間聯(lián)系自己的全科醫(yī)生，他負責出診和分診，根據(jù)全科醫(yī)生的判斷進一步檢查和治療。在英國人的思維里，沒有人會輕易到醫(yī)院去看病。

2000年世界衛(wèi)生組織對全球成員國進行衛(wèi)生績效綜合評價，前10名毫無例外都有完善的全科醫(yī)生制度。也就是說一個國家良好的衛(wèi)生體系不可能離開廣大基層醫(yī)療服務人員，沒有大量高素質的基層醫(yī)療服務人員是無法實現(xiàn)的。英國85%的醫(yī)療服務是在基層進行的。

正確認識全科醫(yī)生：全科醫(yī)生本來應是、從未來發(fā)展角度也應是與?？漆t(yī)生相提并論的重要門類。在國外，全科醫(yī)生享有特別高的社會地位和社會評價以及較高的報酬。所以優(yōu)化調整衛(wèi)生服務機構，如果把大部分醫(yī)療服務解決在基層，從根本上解決看病問題，全科醫(yī)生必將發(fā)揮不可替代的作用。從該角度看，打造中國品牌的高質量的全科醫(yī)生制度，要吸引大批優(yōu)秀人才，當發(fā)展到一定程度后肯定會取得很好的效果?！疚业墓P記】

二、主持人：如何培養(yǎng)全科醫(yī)生？

嘉賓：要發(fā)揮全科醫(yī)生的獨特作用，必須有一套獨特的培養(yǎng)方案和獨特的發(fā)展路徑。首先全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的區(qū)別主要是全科醫(yī)生不僅在看病，更多的是與人打交道、搞管理，全科醫(yī)生更應該重視人文關懷，醫(yī)療技術和管理服務要并存。培養(yǎng)全科醫(yī)生除了學習各科專業(yè)知識外，學習如何與患者溝通是非常重要的一門課程。全科醫(yī)生一定要比?？漆t(yī)生更加人性化，具有更好的管理服務、溝通能力。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織十余兩個不同的體系，應該具有自己獨特的考評和晉升的方法，而不應要求全科醫(yī)生書寫論文、擁有大量的臨床例證、進行科學研究，在專業(yè)機構、專業(yè)刊物、專業(yè)評比上，要給全科醫(yī)生立門戶，開戶口，給他們足夠的發(fā)展空間，讓未來很多的碩士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科醫(yī)生而且做的很體面，很有發(fā)展前景，這樣才能吸引人才。薪酬也是一個協(xié)調好的重要因素，如能一并解決，具有中國特色同時質量高水平高的全科醫(yī)生體系必將簡稱，將會為居民提供滿意的服務。【我的筆記】

三、主持人：基本用藥制度的由來？

嘉賓：基本藥物制度的由來：世界衛(wèi)生組織為了解決發(fā)展中國家的居民用藥問題，曾經提出來“基本藥物制度”的概念：把最安全有效經濟實用的藥品篩選出來，用比較優(yōu)惠甚至免費的辦法發(fā)放于居民。使他們很容易獲得藥品，以往國內曾做過基本藥物目錄，但沒有落實下去?；舅幬镏贫让媾R的問題：

（1）目前的基本藥物目錄數(shù)量較少，不足以滿足多發(fā)病和常見病的治療需要。有的地方根據(jù)實際情況增補了部分藥品，但是多少種基本藥品是合適的？經過調研，普通反映目前的目錄應適當放寬。放到多寬合適？這需要醫(yī)藥專家、醫(yī)學專家與衛(wèi)生政策專家、社會專家、統(tǒng)計分析專家一起研究解決。根據(jù)使用頻率、可能的需要，找出最佳點，調整到相對理想的狀態(tài)。

（2）雙向轉診：依據(jù)大醫(yī)院和小醫(yī)院的協(xié)調關系，目前大醫(yī)院開藥很少考慮以后病人回到社區(qū)怎么辦，而只是單純根據(jù)個人習慣開藥，導致大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織之間的治療失去連續(xù)性，導致病人再次頻繁往返于兩者之間。

（3）對空資源和送醫(yī)送藥：例如慢性病患者，我們應該創(chuàng)造更方便更好的條件是病人在社區(qū)得到大醫(yī)院醫(yī)生的指導，又能在基層獲得藥品，避免頻繁奔波。【我的筆記】

四、主持人：從社區(qū)醫(yī)院開始進行醫(yī)藥分開這項政策的可行性和好處有多大？

嘉賓：新一輪醫(yī)改方案提到改革的總原則為“四分開”：政事分開、管辦分開、盈利和非盈利分開、醫(yī)藥分開。

從社區(qū)醫(yī)院開始實施醫(yī)藥分開政策的可行性：第一，如果從大醫(yī)院開始醫(yī)藥分開改革，每年投入財政至少幾個億，可行性不足；第二，社區(qū)衛(wèi)生組織完成了很多公共衛(wèi)生服務，他們的財政應該優(yōu)先保證。因此從社區(qū)醫(yī)院開始進行醫(yī)藥分開，相對來說是比較好的選擇。但應該注意，不能簡單的直接分開，要通過改革逐步形成制度性的調整。如隔兩年、三年調整一次，逐步核定補助及調整比例，科學有效的實施下去?！疚业墓P記】

五、主持人：學員提問：我是一名影像科醫(yī)生，為了降低醫(yī)院對藥品收入的過度依賴，各地主管部門結合著新醫(yī)改推行了一些措施，一些

醫(yī)院授權醫(yī)生多開大型設備檢查，如核磁共振、CT等，通過增加大型設備檢查費用把藥品比重壓低。您怎么看待這種現(xiàn)象？

嘉賓：有的地方為了控制指標人為操控，降低某些指標或升高某些指標，恰當?shù)淖龇ㄊ窍鄳{整相應的指標，使它波動在一個合理區(qū)間，即氣球效應。氣球效應是指考核醫(yī)院時簡單地選取一個指標，如藥品降價、基藥使用、抗生素使用比例，導致醫(yī)院單純?yōu)榭刂颇骋恢笜硕蛊渌笜耸Э氐那樾巍Ｒ虼诉€要配套改革，全方面的績效管理避免了為刻意調整一兩個指標而進行的認為操控。公立醫(yī)院改革很大程度上既有體制問題，政策問題還有管理問題。應同等重視這幾個問題，既不能簡單的交給醫(yī)生處理，也不能離開醫(yī)生這個主力軍，體制、政策和管理并重，這樣才能一步步向前推進。

第二篇：新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)A

新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)院 臨床路徑成本控制研究

清遠市中醫(yī)院 馮偉勛

摘要

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經濟醫(yī)療”模式,對社會經濟發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據(jù)，有廣泛的應用前景。關鍵詞

臨床路徑

成本控制

低碳醫(yī)療模式

一、導論：我們?yōu)槭裁匆芯俊芭R床路徑成本控制”

2009年4月，我國新醫(yī)改出臺，總體目標定為：建設健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務［1］。其核心是：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，堅持公立醫(yī)院的公益性質和主導地位，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供；實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。公立醫(yī)院的目標是回歸公益性，但公立醫(yī)院作為公益性載體，必須要講成本核算，必須要講科學管理。新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的核心是科學的政府投入機制和支付機制.實施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，合理診治，并基于全成本核算下的病種成本測算，可為支付機制提供科學的依據(jù)。以政府作為出資人的公立醫(yī)院做這方面的研究，是抓到了新醫(yī)改的核心。

目前公立醫(yī)院雖然醫(yī)療費用的增長原因是多方面的，但目前醫(yī)療制度導致醫(yī)院的趨利性和醫(yī)療服務的隨意性也是決定醫(yī)療費用高低的重要因素。陳竺部長在談公立醫(yī)院改革中指出[2]： 現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。結合國際上的先進經驗，我們做了許多探索。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項重點之一，也是醫(yī)改中最復雜的一項內容，至今尚未破題。本研究通過對與信息化銜接的中西醫(yī)結合臨床路徑的設計和實施，形成有效的醫(yī)療質量、住院床日和病種費用控制模式；通過基于從底層原始數(shù)據(jù)做起的全成本核算方式的病種成本測算，為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據(jù)。

二、臨床路徑概述

臨床路徑（clinical pathway，CP）是在循證醫(yī)學的指導下，針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，該模式包括計劃提供的治療項目，相應的治療結果，以及完成這些工作的進度表［3］。

臨床路徑最早源自于美國，現(xiàn)在美國約60%的醫(yī)院已應用這種既能節(jié)約資源，又達到醫(yī)療質量控制目的的標準化診療模式，并取得了很好的社會效果［4］。目前，臨床路徑在歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)的醫(yī)院中得到較廣泛應用，實踐證明，進行臨床路徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，降低病人住院費用，減少資源浪費，但不削弱臨床醫(yī)療效果。

三、我院中西醫(yī)結合臨床路徑的研究

（一）臨床路徑實施流程

1、學習準備階段。（1）業(yè)務院長、醫(yī)務部召集各科室主任討論推行臨床路徑 的可行性方案，以便于全體醫(yī)務人員對臨床路徑有充分的了解。（2）選擇臨床路徑，通過全員教育，基礎信息收集、分析和確定病種或技術，制訂臨床路徑。

2、臨床路徑的制訂。（1）采用方法，包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。

（2）路徑的樣式，如：電予病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。（3）與臨床路徑相配套的診斷治療標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活潑，能夠吸引病人閱讀。

3、開發(fā)階段。

A、收集資料：①近幾年有關此病種的平均住院日；②此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；③此病種每日護理的實施情況、預期結果和并發(fā)癥的情況；④分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；⑤收集國內外有關此病種的最新資料、研究成果；⑥各專業(yè)人員整理的相關資料。

B、制定臨床路徑的基本文件：①疾病或手術方法的臨床路徑表。②標準化醫(yī)囑。③差異報表。④臨床路徑流程圖。⑤臨床路徑展示圖。案例舉證

計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程：

1、選擇適用對象；

2、確定診斷依據(jù)；

3、確定臨床路徑標準住院日和住院費用控制標準；

4、進入路徑標準；

5、術前準備；

6、選擇預防性抗菌藥物與使用時機；

7、手術日為入院第2天；

8、術后住院恢復6～7 天；

9、執(zhí)行出院標準；

10、排除路徑標準。

11、臨床路徑的評價。

（二）臨床路徑的考核與獎勵措施

單病種臨床路徑實施過程的管理，實行科主任負責制，質控科負責對各臨床科室實施的單病種臨床路徑進行定期檢查評估。按照臨床路徑的考核與獎勵標準按月發(fā)放；年終評出一、二、三等獎；年終一次性還返費用結余的30作為科室臨床路徑開發(fā)、研究、優(yōu)化的經費。

（三）臨床路徑的變異

國內外大量研究證實，應用臨床路徑可以縮短病人住院天數(shù)，降低住院費用，減少醫(yī)療資源的浪費。在病療資源短缺的條件下開展臨床路徑，有良好的可行性。但病人的個體情況是千差萬別的，疾病的反應和對藥物的敏感性也是有區(qū)別的，所以不是每個進入臨床路徑的病人都會沿著臨床路徑預定的程序順利康復，有些會偏離臨床路徑即出現(xiàn)變異。發(fā)生變異是正常的、允許的，但醫(yī)務人員必須對變異進行詳細記錄，分析變異原因，并及時采取干預措施。

（四）電子病歷在臨床路徑管理中的應用

臨床路徑管理的順利實施，離不開基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的支撐，也是臨床路徑實施的主要信息來源和重要組成部分。臨床路徑管理所涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估統(tǒng)計等關鍵環(huán)節(jié)都依賴于對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。相關臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標準化是臨床路徑大規(guī)模實施的基礎。衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》中，專門將臨床路徑列為臨床文檔標準數(shù)據(jù)組之一。以電子病歷系統(tǒng)產生的結構化標準化的臨床診療數(shù)據(jù)做為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實現(xiàn)路徑管理的集成化、智能化，達到路徑可配置、執(zhí)行過程可控制，效果可評估，是臨床路徑管理對信息化提出的基本需求。我院臨床路徑電子病歷管理系統(tǒng)主要特點：是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，對診療的全過程 實時的監(jiān)控與干預，具備前瞻性的信息預警，防缺提醒設置，標準化的變異界定，醫(yī)護操作界面方便快捷。四、三、醫(yī)院全成本控制研究

近年來，我國醫(yī)療費用上漲指數(shù)超過了同期物價上漲指數(shù)，醫(yī)療費用的增長率已超過國民經濟發(fā)展水平，控制醫(yī)療費用的不合理增長已成為衛(wèi)生改革和社會醫(yī)療保障制度改革的焦點。第三次全國衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有26%的應住院而不住院［5］。國民看病貴、看病難的問題已成為阻礙我國社會經濟健康發(fā)展、妨礙“和諧社會”建設重要原因之一。有鑒于此，醫(yī)院加強成本控制，降低基本醫(yī)療成本，降低基本醫(yī)療費用，并不斷提高服務治療，最終實現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏，成為目前醫(yī)療事業(yè)改革的重要內容，亦是各個醫(yī)療機構努力探索的方向。

隨著醫(yī)療事業(yè)的市場化進程，醫(yī)院擔任了多重角色，一是其社會公益性，即非營利性，在保證人民群眾健康事業(yè)上，負有一定的社會義務；二是其經濟實體性，即營利性，自負盈虧是其主要特征。醫(yī)院既要完成各項經濟指標，增加營利以滿足醫(yī)院自身生存發(fā)展的需要，同時也要更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需要，體現(xiàn)其社會公益性。而成本控制在一定程度上，是協(xié)調二者的重要手段，是醫(yī)院實現(xiàn)社會公益性和經濟實體性主要方法之一。

由于歷史原因，計劃經濟體制下的醫(yī)院經濟管理方式，已不能適應市場經濟發(fā)展的需要，嚴重影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。實施醫(yī)院全成本核算是解決上述問題的最佳途徑。

（一）醫(yī)療成本控制的影響因素研究。我們認為醫(yī)療費用的過快增長主要原因有：（1）物價上漲的因素。（2）社會整體水平的提高。（3）人口老齡化的影響。（4）科學技術的發(fā)展。（5）國家對醫(yī)療機構投入不足。（6）醫(yī)療保險制度不健全。（7）對醫(yī)療消費的不理性

（二）臨床路徑與非臨床路徑病例住院費用對比分析。2009年1月一2010年4月我院收治計劃性剖宮產、急性闌尾炎、新生兒高膽紅素血癥、腰椎間盤突出癥（非手術）、腰椎間盤突出癥（手術）實施臨床路徑的單病種病例與同期未采用臨床路徑的各40例病例費用分別進行比較，上述病種路徑組患者住院總費用及各項醫(yī)療費用均明顯低于非路徑組（P<0.05）。對五個病種患者住院費用影響較大的因素有：（1）床位費（住院天數(shù)）；（2）藥品費用；（3）檢查和護理費用。

（三）對成本控制的評價指標研究。建立評價指標體系的目的就是減少醫(yī)療費用的不合理增長，實施導向和監(jiān)控作用，以獲取最佳控制效果，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的目。

1、單病種費用控制評價指標制定的基本思路。（1）在成本控制的基礎上，制定單病人不同病例分型的費用控制標準；（2）建立病種費用評價指標體系；（3）制定費用結構指標和效果效率指標。通過對臨床路徑制定標準成本，結合醫(yī)院實際情況計算歷史成本，兩者結合起來制定一個更規(guī)范，更標準的單病種費用，可以為控制醫(yī)療保險基金提供更好的參考依據(jù)。

（四）對成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其實并不繁瑣，關鍵在于管理體系的建立建全，并在施中逐步完善。整個成本控制管理體系可分四大系統(tǒng)，即

1、制度控制系統(tǒng)；

2、預算控制系統(tǒng)；

3、考評控制系統(tǒng)；

4、激勵控制系統(tǒng)

（五）我院基于全成本核算的臨床路徑成本預算研究 ：

（一）醫(yī)院搭建成本 核算平臺的基礎研究：臨床路徑成本核算的基礎是全成本的核算及分攤，全院成本歸集流程設計（表略），制定建設目標和系統(tǒng)構架、成本核算組織系統(tǒng)。醫(yī)院成本核算是一項復雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院建立了相應的組織體系，確保成本核算工作的順利開展。

（二）成本核算會計流程：所有原始憑證，按權責發(fā)生制區(qū)分為收支類和非收支類。凡收支類皆進入成本核算系統(tǒng)并由成本系統(tǒng)生成會計記賬憑證，非收支類直接進入會計核算系統(tǒng)。所有收支類憑證根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)頻率分為零散臺賬數(shù)據(jù)和表格數(shù)據(jù)，分別以臺賬形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系統(tǒng)設計方案：全成本核算方法——多級、多類、多向分攤按會計學原理和國內最新的理論成果，突破固定的科室類別和成本分攤級次，核算所有成本中心和考核單位的直接成本和間接成本。對全院、全員、全過程的經濟活動，從院級、科級、考核單元、成本中心、項目單元等各個層次，直接醫(yī)療、醫(yī)療技術、藥品供應、醫(yī)療輔助、管理服務等各個環(huán)節(jié)都實行成本管理，通過計劃、控制、核算、分析、考核等方法，計算每個環(huán)節(jié)的物化勞動和活勞動消耗，做到人人參與，科室責任人對本部門投入的衛(wèi)生醫(yī)療服務成本負有責任。

（四）核算方案管理系統(tǒng)設計：直接成本分配方案；參與分配人員、院級成本分配至責任中心、責任中心分配至責任個人、人力成本角色分配系數(shù)、公用支出角色分配系數(shù)、人力成本科內轉移分配、考核直接成本定義。項目成本管理系統(tǒng)：項目、藥品。衛(wèi)材成本核算系統(tǒng)：根據(jù)規(guī)范要求，對單個醫(yī)療服務項目、計價藥品、計價衛(wèi)材的收入、成本、利潤進行核算和分析。

病種成本歸集方法提供實際臨床路徑和標準臨床路徑兩種方法，實際臨床路徑是根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)生的針對病人的醫(yī)療項目歸集的成本，標準臨床路徑是根據(jù)單病種的規(guī)范路徑確定的醫(yī)療項目歸集的成本。標準路徑在行業(yè)內具有可比性，實際路徑和標準路徑成本的對比可以分析醫(yī)院病種成本構成的差異原因。為成本控制工作提供依據(jù)。

五、我院堅持自主創(chuàng)新完善中西醫(yī)結合臨床路徑

（一）率先推廣優(yōu)化共性的中西醫(yī)結合臨床路徑。衛(wèi)生部僅推出西醫(yī)的臨床路徑，至今未推出中醫(yī)、中西醫(yī)結合的臨床路徑，本課題組在去年衛(wèi)生部推廣臨床路徑之初，率先推出優(yōu)化共性的中西醫(yī)結合臨床路徑病種20多個，解決在中醫(yī)系統(tǒng)同一病證不同病人、不同醫(yī)師的醫(yī)療差異，并充分體現(xiàn)中醫(yī)在治療各類疾病中的療效優(yōu)勢和價廉優(yōu)勢，為患者提供最佳的治療方案。

（二）率先實現(xiàn)臨床路徑與結構性電子病歷的信息化銜接。我院中西醫(yī)結合臨床路徑是在已開發(fā)的具有結構化電子病歷基礎上，嵌入臨床路徑管理模塊，使臨床路徑表與患者病歷、醫(yī)生醫(yī)囑無縫連接，設計特點是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，實現(xiàn)對臨床路徑全過程的電子化監(jiān)控與干預，具備前瞻性信息預警、防缺提醒設置、標準化變異界定。并且醫(yī)護操作界面方便快捷，實現(xiàn)患者每天路徑表醫(yī)囑“一鍵通”。

（三）率先實行從基層原始數(shù)據(jù)做起的醫(yī)院全成本核算。我院首家在三甲醫(yī)院中，實現(xiàn)了“大醫(yī)院”從基層原始數(shù)據(jù)錄入做起的全過程、全要素和全員性的全成本測算，通過對成本結構和成本項目分析，明確住院費用變化的因素和臨床路徑成本控制的節(jié)點。為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據(jù)。形成醫(yī)保結算單病種限價方式，降低病人費用。讓病人滿意，讓政府滿意，讓社會滿意。

六、我院中西醫(yī)結合臨床路徑成本控制研究成果

中西醫(yī)結合臨床路徑的實施在某種程度上也叫“打包治療”。實際上形成了一種非常嚴格的責任制，促使醫(yī)護人員全身心地投入到提高技術水平、保證醫(yī)療質量、增加業(yè)務量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務人員遵照臨床路徑，在具體操作時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范

為控制成本，我們從用藥目錄著手，嚴把藥品進院“入口”，醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在38%左右；逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細管理”“質量效益”型模式轉變。

醫(yī)院收入結構得到優(yōu)化，2009年業(yè)務收入增長28 %，藥品收入占業(yè)務收入40%左右，這比

目前全國50%的平均水平降低了10個百分點，收入結構不斷優(yōu)化。

醫(yī)療糾紛顯著下降，2008年全年醫(yī)療糾紛12項，為當年出院病人總數(shù)的0.12%，2009年醫(yī)療糾紛6項，為當年出院病人總數(shù)的0.055%，2010年到目前為止醫(yī)療糾紛1項，為同期出院病人總數(shù)的0.016%。結 論

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經濟醫(yī)療”模式,對社會經濟發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據(jù)，有廣泛的應用前景。（5550字）

作者介紹：

作者為主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學碩士生導師，清遠市中醫(yī)院院長。

第三篇：淺淡新醫(yī)改下醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)

淺淡新醫(yī)改下醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)

提綱

摘要：隨著新醫(yī)改不斷向縱深推進，醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療服務已初步建立，與此同時，應意識到完善的制度需要逐步貫徹執(zhí)行，先進的醫(yī)療設備需要熟練使用，精湛的醫(yī)療技術需要充分發(fā)揮，因此新形勢下的醫(yī)改過程中，不可忽略醫(yī)療衛(wèi)生服務活動中的一個重要因素——醫(yī)務人員。尤其是醫(yī)務人員職業(yè)道修養(yǎng)直接影響醫(yī)療活動的正常開展，影響新醫(yī)改的進一步推進，影響醫(yī)療服務質量的全面提升。因此我認為不僅要健全醫(yī)療衛(wèi)生制度、完善醫(yī)療設施、政府加大財政投入，還應加強醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)培養(yǎng)，才能切實解決群眾“看病難，看病貴”的問題。關鍵詞：新醫(yī)改醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)

引言

隨著新醫(yī)改方案的進一步實施，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度已初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務均等化工作取得新的進展，公立醫(yī)院改革試點取得突破，但是，醫(yī)療服務質量總體水平依然滯后，醫(yī)患誠信、醫(yī)患關系、醫(yī)療糾紛等問題仍頻見各類媒體。中共中央、國務院2009年4月推出的《新醫(yī)改實施方案》（下稱《方案》）將“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點”列為重點改革內容。本文針對《方案》中提到的“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”這一內容，將從“醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)”視角，探索、分析、思考新醫(yī)改體制下全面提升醫(yī)療服務質量的切入點。

一、對新醫(yī)改、職業(yè)道德修養(yǎng)的理解

1、新醫(yī)改

2、職業(yè)道德修養(yǎng)

3、醫(yī)務人員職業(yè)道修養(yǎng)

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀及存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀

1、基本醫(yī)療服務體系建設

2、基本藥物制度初步形成3、新型農村合作醫(yī)療運行良好

4、政府對基層衛(wèi)生事業(yè)的投入力度

（二）基層醫(yī)療服務存在的問題

1、醫(yī)生方面的問題

2、護士方面的問題

3、醫(yī)療相關人員的問題

4、醫(yī)務人員共同的問題

四、加強醫(yī)務人員職業(yè)道修養(yǎng)的必要性

1、加強醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)有助于提高醫(yī)務人員綜合素質

2、加強醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)有利于推進精神文明建設，促進和諧醫(yī)療

3、加強醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)是醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的動力

4、加強醫(yī)務人員職業(yè)道修養(yǎng)有助于全面提高醫(yī)療質量

五、如何進一步提高醫(yī)務人員職業(yè)道德修養(yǎng)

1、加強學習，提高醫(yī)務人員道德認識

2、陶冶醫(yī)務人員職業(yè)道德情感

3、鍛煉醫(yī)務人員職業(yè)道德意志

4、理論與實踐相結合，培養(yǎng)醫(yī)務人員“慎獨”精神

5、建立健全醫(yī)德醫(yī)風約束機制，加強自身監(jiān)督與社會監(jiān)督

六、結束語

參考文獻

第四篇：新醫(yī)改下公立醫(yī)院改革重點分析

新醫(yī)改方案推行以來，雖然輿論聚焦已久，但公立醫(yī)院改革試點方案至今仍?待字閨中?。相關人員說這是醫(yī)改的一個重點，也是一個難點.廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波說：?目前全國都已經進入公立醫(yī)院改革的實施階段，不管進展如何，都處于一個非?！煦纭臅r期。"

1.公立醫(yī)院改革面臨的問題

當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)深層次矛盾日益突出，如資源利用率偏低，醫(yī)藥費用過高。還有濫開檢查，藥品回扣，收受紅包等不正之風日漸顯現(xiàn)，社會對醫(yī)療行業(yè)不滿意，甚至意見很大。同時政府投入相對減少，許多醫(yī)院的政府補給還不夠離退休人員的工資，少數(shù)基層醫(yī)院甚至還向有關部門上繳一定的經費。醫(yī)院實際上早就走向了市場化。這直接導致醫(yī)療成本不斷升高，醫(yī)療費用也相應升高，造成了社會對醫(yī)院的不滿意，加劇了醫(yī)患矛盾。也使得改革迫在眉睫。多年來，衛(wèi)生行業(yè)雖然也一直在不斷改革，但目前的改革進展都很有限。要解決這些矛盾，只有走產權多元化之路，打破壟斷、放開市場、鼓勵競爭、規(guī)范管理，才能從根本上解決這些問題。

2.公立醫(yī)院改革的任務

針對當前公立醫(yī)院所面臨的問題，為完善服務體系，必先優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制。積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫(yī)院的生機和活力，進一步完善分配激勵機制。改革公立醫(yī)院管理體制和運行、監(jiān)管機制。逐步取

消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務收費和政府補助來補償?shù)臋C制。加強公立醫(yī)院內部管理，提高醫(yī)療服務質量。加快推進多元化辦醫(yī)格局。鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革工作。

3.公立醫(yī)院改革的發(fā)展趨勢

醫(yī)院產權制度多元化和公立醫(yī)院產權制度改革是我國建立和完善社會主義市場經濟體制的一個重要組成部分。而為了更好更快推進其取得成效，必須為公立醫(yī)院準確定位。在指導思想上，真正把公立醫(yī)院看作是國家為實現(xiàn)其維護人民健康的公益性目標設立的機構，并圍繞這個定位制定相應政策。同時，轉變醫(yī)療模式。改變以治療和營利為中心的醫(yī)療模式，建立以保障和促進健康為基本目標的健康管理模式，從根本上降低醫(yī)療費用。此外一方面，建立綜合的全民健康信息系統(tǒng)。另一方面，重構公立醫(yī)院治理結構，實現(xiàn)管理和監(jiān)督分離。與此同時，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，建立低成本、高成效的新型醫(yī)療服務模式，使病人享受到全程健康管理和醫(yī)療護理服務。此外，還應改變公立醫(yī)院的補償方式。加大政府對公立醫(yī)院的投入，逐步實現(xiàn)由定額補貼和項目補貼向按服務量和服務質量補貼的轉變；引入醫(yī)療費用總額控制；理順醫(yī)生的收入分配機制和保障機制。最后，通過整合醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理部門，對醫(yī)療服務、藥品器材生產等進行全程監(jiān)管以加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督也是很重要的一個環(huán)節(jié)。

4.公立醫(yī)院改革可能策略

部分公立醫(yī)院改制是改革的大勢所趨，現(xiàn)在已進入陣痛時期，要求衛(wèi)生行業(yè)、政府和社會都要正確認識，找準定位，積極穩(wěn)妥進行。從目前改革趨勢推測，部分中小型醫(yī)院放歸民營投資者去辦，政府退出是必然趨勢。其次，在醫(yī)療市場放開大門后，許多民營醫(yī)院包圍公立醫(yī)院，產生無序競爭，使公立醫(yī)院市場空間越來越小，包袱越背越重，因此公立醫(yī)院只有主動改制，適應市場，使得有序競爭，拓展空間，才能持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院改制是為了建立完善與市場經濟體制相適應的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是為了給人民群眾提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療保健服務，而相比醫(yī)院，政府更有義務和責任解決廣大人民群眾的醫(yī)療保健問題。那么國家如何逐步解決人民群眾的醫(yī)療保險，也成為了一個值得探討的問題。而西方發(fā)達國家和地區(qū)已經走過的通過國家、用人單位和個人各負擔一定比例的經費，為廣大人民群眾購買醫(yī)療保險服務之路的經驗，相信對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是具有非凡的借鑒價值的。而政府對公立醫(yī)院改革的另一重要在于對改制醫(yī)院的監(jiān)管。改制后的醫(yī)院面臨著激烈的競爭，為迅速收回投資，那么便很容易產生管理不規(guī)范，夸大宣傳，誤導患者的情況。如果沒有政府做好指揮調控，那么承擔公共責任的意識也會相對弱化。因此，政府衛(wèi)生行政部門要由辦醫(yī)院轉向管醫(yī)院，對其進行嚴格監(jiān)管，使其明確應承擔的義務，以達到改革的最優(yōu)成效。

公立醫(yī)院改革的陽關大道就在眼前，明確公立醫(yī)院改革的正確思路，做好各項措施，積極探索，不斷努力。我們相信在公立醫(yī)院改革成功后，新醫(yī)改真正落實的路便不遠了。

第五篇：新醫(yī)改下的醫(yī)院績效考核的探討

新醫(yī)改下的醫(yī)院績效考核的探討

新頒布的醫(yī)改政策請求重點抓好五項改革，其中第五項推動公立醫(yī)院改革試點中明確指出:推動人事制度改革，明確院長提拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務人員職稱評定制度，履行崗位績效工資制度。對于醫(yī)院而言，一方面，其“績效”必須凸顯其經濟效益；另一方面，其“績效”還必須同時依循行業(yè)的內在特別請求，凸顯其奇特的公益價值——救逝世扶傷。因此，在醫(yī)院實行績效工資需要非常謹慎，既要防止醫(yī)務人員因履行績效工資對病人的“過渡治療”(在某些醫(yī)務人員缺乏職業(yè)自覺的情況下，這種激勵是很可怕的)，也要處理好醫(yī)院行政后勤科室與臨床科室間的勞動內容不同引起“績效”差別。因此，在實行績效工資前必須做好績效考核?？冃Э己说暮x

所謂績效考核，就是通過系統(tǒng)的方法、原理來評定和測量員工在工作崗位上的行動和效果。其的成果可以影響到員工薪酬調劑、獎金發(fā)放及職務升降、職業(yè)生活設計等諸多的切身利益?？冃Э己藶獒t(yī)院對員工給予正確評價供給了根據(jù)，為員工的提升、聘請、任用的條件供給了根據(jù)，為制定合理的分配制度供給了根據(jù)，為調劑醫(yī)院人事資源戰(zhàn)略供給了根據(jù)。

績效考核中存在的問題

2.1 將績效考核等同于績效管理

績效管理是人力資源管理的核心，它是指組織為了達到目標，通過持續(xù)開放的溝通過程，使員工明確未來的工作，指導并監(jiān)督任務的完成?？冃Ч芾硎且粋€完整的管理過程，包括績效計劃、績效實施、績效考核和績效反饋?？冃Ч芾淼哪康木褪峭ㄟ^管理個人績效達到組織績效的提高。由此，我們可以看出績效是績效管理過程的一個環(huán)節(jié)，績效管理能否達到預期的效果，關鍵一點就在于績效考核是否具有公正性和科學性。錯誤地將績效考核等同于績效管理，會造成績效目標不明確，績效管理過程無法實施，最終績效得不到反饋，從而使組織的績效也無法提高。

2.2 績效指標的確定缺乏科學性

使用什么指標來確定員工的績效是一個比較重要而又較難解決的問題。一家綜合醫(yī)院通常是由臨床科室、醫(yī)技科室、后勤、機關職能科室等幾大部分組成。每個部分任務各不相同，因此考核指標應根據(jù)實際情況而定。但目前絕大多數(shù)醫(yī)院都未將考核指標細分，績效指標過于單一化，對指標的描述比較主觀。例如，“工作責任心很強”，那么怎樣才能算很強呢?如何來定義它?“醫(yī)德高尚”，憑什么來證明醫(yī)德是高尚的?怎么樣醫(yī)德又不高尚呢?因此，科學地選擇績效指標，客觀地描述績效指標，是需要根據(jù)實際情況制定并不斷完善的。

2.3 績效考核的實施者選擇不當

考核能否有效地進行，很大程度上取決于考核的實施者是誰?？己说膶嵸|是對被考核者工作結果、工作態(tài)度等方面信息的獲取。不同的人員對被考核者的了解是不同的，例如，科主任比較清楚下屬醫(yī)護人員的工作完成情況；同級同事則比較了解被考核者的工作表現(xiàn)；病人和家屬對被考核者的醫(yī)術、醫(yī)德等則有更深層次的體會。選擇不同的人員擔任考核者，對于考核結果的影響很大。現(xiàn)在醫(yī)院對員工進行績效考核時，大多是通過上級主管和同事憑印象投票來完成的。這種考核方式由于其信息反饋面較窄，主觀隨意性大，難以保證考核的客觀性和公正性。為了克服這一問題，在《財富》排出的全球1000 家大公司中，超過90％的公司在職業(yè)開發(fā)和績效考核過程中應用了全視角績效考核系統(tǒng)，即360 度績效考評體系。該系統(tǒng)通過不同的考核者(外部專家、上級主管、同事、下屬和顧客等)從不同的角度來考核，從而全方位、準確地考核員工的工作業(yè)績

2.4 忽視考核結果

績效考核的目的性非常明確，首先是為行政績效管理提供依據(jù)，如制定調遷、升降、獎懲等人事決策，其次也是為了依據(jù)考核結果來制定和實施培訓計劃，達到人力資源素質的長期性提高。但是許多公立醫(yī)院由于人權、財權的不自主性，造成考核結果的效用差，考核成了年終必走的形式。在花費了大量人力、物力和時間進行考核后，沒有具體的措施，考核結果不了了之。因此，醫(yī)院員工也為了考核而考核，認為考核結果的好壞都與自己無關，這就失去了績效考核的意義?？己私Y果難以起到激勵作用，工作積極的員工會產生消極心理，而那些本來就工作懈怠的員工就會有機可乘，得不到應有的獎懲。獎罰不明，這對于整個醫(yī)院的長期發(fā)展是很不利的。

2.5 缺乏標準化的績效考核政策

這主要包括兩個方面：一是對考核人員的作用和任務缺乏標準化的政策；二是對考核頻率缺乏標準化的政策。考核人員在績效考核過程中扮演著重要的角色，關系到整個考核的成敗，因此規(guī)范考核人員的選用、職責是必不可少的。同時考核的頻率也關系到考核是否合理，能否反映真實的情況。多數(shù)醫(yī)院一年進行一次考核，其實考核頻率的設置與考核的內容有關，例如，對于一些臨床科室任務績效的指標，可能需要較短的考核周期，將平時考核與年終考核相結合，才能得出科學評價。每個醫(yī)院應根據(jù)自身的情況，確定考核頻率，并將它作為一項明文規(guī)定，避免績效考核流產。

資料參考來源：004km.cn