第一篇：腫瘤放射性粒子治療可行性報告

放射性粒子植入腫瘤治療可行性研究報告

目錄

第一章 項目總論 第一節(jié) 項目背景

1、項目名稱

2、概況

3、條件

第二節(jié) 可行性研究依據(jù) 第三節(jié) 研究目的和意義 第四節(jié) 可行性研究結(jié)論

第二章 項目環(huán)境分析 第一節(jié)

社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境

第二節(jié) 治療及治療設(shè)備相關(guān)政策分析

第三章 醫(yī)療診斷、治療及治療患者分析 第一節(jié)治療總則及規(guī)范

1、適應(yīng)癥

2、操作方法

第二節(jié)治療各論分析

第四章設(shè)備與 原材料供應(yīng)

第一節(jié) 原材料、主要輔助材料需用量及供應(yīng) 第二節(jié) 原材料及其它公用設(shè)施的供應(yīng)

1、主要原料、主要輔助材料以及原料數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量

第五章 結(jié)論與建議

第一章 項目總論 第一節(jié) 項目背景

1、項目名稱: 放射性粒子永久性植入近距離治療腫瘤

2、概況

放射性粒子治療組織間距離治療腫瘤已有一百多年的歷史，1901年法國科學(xué)家居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳之后即用于前列腺治療，開創(chuàng)放射性粒子近距離治療先河。后來經(jīng)過不段的發(fā)展，放射性粒子治療得以迅猛發(fā)展。在頭頸腫瘤、前列腺癌等方面取得可喜的療效。2001年我們自行研制的碘-125粒子并進(jìn)入臨床使用，使放射性粒子治療得以全面迅速在我國發(fā)展，放射性粒子治療腫瘤是腫瘤治療領(lǐng)域的一個分支，是取代傳統(tǒng)外科手術(shù)的重要治療手段之一。

3、條件

放射性粒子治療已歷時十年臨床實(shí)踐，并積累了不少寶貴的經(jīng)驗。目前全國關(guān)于放射性粒子治療的協(xié)會也在不段的完善和發(fā)展，2008年6月國內(nèi)部分專家對放射性粒子治療現(xiàn)狀做了總結(jié)，并編寫了中國08版粒子治療指南。第二節(jié) 可行性研究依據(jù)

緊跟高新科技發(fā)展的步伐，腫瘤粒子治療已走過百年的歷程。21世紀(jì)的腫瘤治療已由傳統(tǒng)的腫瘤介入放射性發(fā)展為微創(chuàng)治療，放射性治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，大約60%-70%的病人在腫瘤疾病過程中使用到放射治療，大約40%的惡性腫瘤可以用放射性治療根治。

放射性治療是控制局部與區(qū)域性腫瘤的治療方法，首次確診的腫瘤患者65%-72%為局限期腫瘤，放射性治療應(yīng)當(dāng)以根治治療為主要目的，但因腫瘤本身對放射性敏感性差異，腫瘤周圍正常組織對放射性的敏感性，使得腫瘤組織難以得到根治劑量。在接受了“根治劑量“放療的患者中，30%-50%的病人不能出現(xiàn)腫瘤未控或復(fù)發(fā)，造成放療失敗。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，提高腫瘤照射劑量，可以提高腫瘤局部控制率，并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，達(dá)到提高患者長期生存率的目的，因此提高腫瘤局部的照射劑量，是提高腫瘤局部控制率的首要條件。

放射治療可分為兩種類型，一、外照射，二、近距離治療。外照射又包括常規(guī)放療和精確放療，近距離治療包括后裝治療及放射性粒子永久性組織間治療。放射性粒子植入近距離治療已經(jīng)在理論和臨床實(shí)際上滿足了外照射提出的精確放療的要求。

第三節(jié) 研究目的和意義

隨著腫瘤微創(chuàng)治療學(xué)科的不斷發(fā)展，在循征醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，越來越多的微創(chuàng)治療手段通過相互之間的序貫聯(lián)合應(yīng)用以及微創(chuàng)治療聯(lián)合生物治療的新模式，對某些腫瘤達(dá)到根治的目的，取得與一些腫瘤根治治療相媲美的療效。

繼腫瘤“根治性外科切除”、“根治性化療”、“根治性放療”之后，根治性微創(chuàng)治療應(yīng)運(yùn)而生，根治性微創(chuàng)治療是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合先進(jìn)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和迅速發(fā)展的微創(chuàng)治療技術(shù)而產(chǎn)生的。同腫瘤的其他治療手段一樣，根治性微創(chuàng)治療需要掌握一定的適應(yīng)癥，如早期的腫瘤。對于中、晚期腫瘤，部分病例可以達(dá)到根治性微創(chuàng)治療的療效，部分病例目前仍以姑息性微創(chuàng)治療為目標(biāo)?？梢灶A(yù)見：在未來5-10年，根治性微創(chuàng)治療聯(lián)合生物基因治療將成為早期肝癌和乳腺癌等腫瘤的首選或重要治療方法之一。

第四節(jié) 可行性研究結(jié)論

綜合目前學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，和其他相關(guān)技術(shù)及政策，微創(chuàng)治療已成為新世紀(jì)腫瘤 治療的重要組成部分。腫瘤放射性粒子植入治療是微創(chuàng)治療的方法之一，粒子治療已

歷時十年的臨床實(shí)踐，多家醫(yī)院已經(jīng)積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗，并有數(shù)位專

家長期致力于各種腫瘤的治療和研究，我院完全有能力和條件采用放射性粒子植入治

療方法來為腫瘤患者治療。第二章 項目環(huán)境分析

第一節(jié) 社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境

社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境也影響著科學(xué)技術(shù)水平的應(yīng)用和發(fā)展，我們的國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，目前已具備支持先進(jìn)科學(xué)的研究發(fā)展和應(yīng)用。我院在自身不斷完善發(fā)展的同時，在國家和政府的大力支持下，目前已完全有能力致力于腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)的研究和應(yīng)用。相信在醫(yī)院自身、國家、政府和社會各界的支持下，腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)一定會取得新的突破和發(fā)展。

第二節(jié) 醫(yī)療診斷、治療及治療設(shè)備制造業(yè)相關(guān)政策分析

2007在中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會的大力支持和幫助下，成立了粒 子治療分會，這是我國粒子治療領(lǐng)域的一大興事，也是我國從事粒子治療領(lǐng)域?qū)＜?的多年夢想。學(xué)會的成立必將在粒子治療規(guī)范化、技術(shù)培訓(xùn)、人才培養(yǎng)方面帶來質(zhì) 的飛躍。

2008年第八屆全國放射性粒子組織間近距離治療腫瘤學(xué)術(shù)研討會在中國抗癌

協(xié)會、中國微創(chuàng)外科雜志、北京大學(xué)第三醫(yī)院、廈門市第二醫(yī)院等領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下成功舉辦。這次研討使得粒子治療規(guī)范更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和實(shí)用，也同時為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了操作指南。

第三章 醫(yī)療診斷、治療及治療儀器消費(fèi)者分析

第一節(jié) 治療總則及規(guī)范

1、適應(yīng)癥

（1）臨床診斷為惡性實(shí)體腫瘤患者，（2）直徑7cm以下的實(shí)體病灶。

（3）局部進(jìn)展期腫瘤粒子植入需結(jié)合外照射等綜合治療措施。（4）局部進(jìn)展難以用局部治療方法控制，或有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移晚期腫瘤，但因局部病灶引起嚴(yán)重癥狀者，為達(dá)到姑息治療目的，也可行粒子植入治療。

（5）術(shù)中肉眼或鏡下殘留。

（6）目前國內(nèi)粒子植入治療較為多用的癌癥包括：前列腺癌、腦腫瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌、肝癌、腎及腎上腺腫瘤等?？魞?nèi)腫瘤（惡性黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等）。軟組織腫瘤等。

禁忌癥：

（1）惡液質(zhì)量，一般情況差，不能耐受粒子治療者。（2）空腔臟器慎用。

（3）淋巴引流區(qū)不能做預(yù)防植入。（4）嚴(yán)重糖尿病。

1、操作方法

（1）術(shù)前計劃

植入前，用影像學(xué)方法或術(shù)中確定靶區(qū)，在治療計劃系統(tǒng)上進(jìn)行治療計劃設(shè)計，指定治療前計劃，確定植入導(dǎo)針數(shù)，導(dǎo)針位置、選擇粒子種類及單個粒子活度，計算靶區(qū)總活度，預(yù)期靶區(qū)劑量，包括腫瘤及正常組織的劑量分布。（2）圖象引導(dǎo)

A、在模板、彩色超聲和CT等引導(dǎo)下進(jìn)行粒子植入，根據(jù)劑量分布要求，選用均勻分布或周緣密集、中心稀疏布源方法進(jìn)行粒子植入操作。B、建議粒子針一次性插植完畢，減少粒子植入時把靶區(qū)結(jié)構(gòu)和改變和減少術(shù)者接受劑量。C、推薦使用筆式植入器，后退式植入粒子，間距1---1.5cm.（3）質(zhì)量驗證

植入粒子時，用TPS進(jìn)行計量優(yōu)化，優(yōu)化計量要求：

A、正確勾畫實(shí)際腫瘤靶區(qū)。B、重建計算植入針及粒子數(shù)。C、計算靶區(qū)放射性總活度。

D:、調(diào)整粒子位置，糾正不均勻度，保護(hù)靶區(qū)相臨的重要器官。

（4）粒子植入后，必須進(jìn)行質(zhì)量評估，包括2項內(nèi)容：粒子位置和劑量重建 A、前列腺癌植入后30天內(nèi)進(jìn)行CT檢查，盡快把靶區(qū)正側(cè)X線片，確認(rèn)植入的粒子數(shù)目。必須記錄植入術(shù)與質(zhì)量評估間隔時間。經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)下粒子植入術(shù)后可以即刻驗證。

B、植入后根據(jù)粒子植入部位，根據(jù)CT檢查結(jié)果，用TPS計算靶區(qū)及相臨正常組織的劑量分布，根據(jù)評估結(jié)果必要時補(bǔ)充治療。

C、評估參數(shù)：處方劑量的靶體積百分比，常用V200、V150、V100、V80、V50等，靶區(qū)達(dá)到處方劑量的百分比，常用D100、D90、D80，靶體積比，理想TVR=1。

D、評估方法：等劑量曲線，最主要的 是90%、100%、150%、PD處方劑量線。劑量-體積直方園。粒子植入的數(shù)量及位置，重要的器官的劑量分布。

（5）評估參考指標(biāo)

靶區(qū)劑量D90>匹配周緣劑量（MPD，即PD），提示植入質(zhì)量很好。

平均外周劑量應(yīng)為PD 適形指數(shù)PD的靶體積與全部把體積之比，植入粒子脊梁的不均勻度

（6）根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果，必要時補(bǔ)充其他治療。

第二節(jié) 治療各論分析

只要是能實(shí)施準(zhǔn)確定點(diǎn)穿刺的部位均能實(shí)施核素粒子植入治療，更有其他治療方法不

理想的，如：

1.未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤，如前列腺癌、食道癌等； 2.需要保留重要器官功能性組織，如腦深部腫瘤；

3.患者不愿意行根治手術(shù)的病例，如乳腺癌、甲狀腺癌等； 4.重要器官功能欠佳的患者、體弱者、如高血壓、冠心病等； 5.術(shù)中為預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)、擴(kuò)散，為增強(qiáng)根治效果進(jìn)行預(yù)防性植入，如腹膜后腫瘤； 6.轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶：多發(fā)性、淺表的及深部的，如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、頸部及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等；

7.無法手術(shù)切除的癌癥，如鼻咽癌、重要器官及大血管旁癌瘤、巨型肝癌等； 8.外照射效果不佳或失敗的病例；外照射劑量不足，作為局部劑量提升。

目前國內(nèi)粒子植入治療較為多用的癌癥包括：

前列腺癌、腦腫瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌、肝癌、腎及腎上腺腫瘤等。

眶內(nèi)腫瘤（惡性黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等）。

軟組織腫瘤。

第四章 設(shè)備與原材料供應(yīng)

（1）碘[125I]籽源

粒子大小為外徑φ0.8mm，長4.5mm，外殼為純鈦，與組織相容性好，激光焊接密封保證內(nèi)置核素不外泄，易于防護(hù)及保存、運(yùn)輸?；疃葹?.28-1.0mCi，組織間輻射半值層為半徑1.7cm，能持續(xù)放射光子射線。能對不同裂變周期的腫瘤細(xì)胞持續(xù)殺滅，彌補(bǔ)外照射時進(jìn)入不同周期腫瘤細(xì)胞殺傷不佳的缺陷。半衰期59.43天，光子射線能量為27～35KeV。

（2）開展此業(yè)務(wù)的技術(shù)條件:(一)硬件條件：

1）數(shù)字化CT掃描機(jī)，重建速度要快，一般螺旋CT均可滿足定位治療要求。高分辨率的B超或彩超機(jī)，直管式內(nèi)腔鏡。

2）放射源：125I，從公司訂購用特快郵寄等多種方式一般不超過2天可提貨。籽源活度和數(shù)量按病人腫瘤分期及病理分化類型由治療醫(yī)生根據(jù)TPS計劃確定。

3）治療計劃系統(tǒng)（TPS）是治療的核心部分，是醫(yī)學(xué)影像和計算機(jī)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，是為醫(yī)生提供腫瘤靶區(qū)三維空間可視化的仿真平臺，是精確治療的劑量場。TPS包括兩部分：①硬件：具有大硬盤、大內(nèi)存、高分辨率顯卡的P4以上微機(jī)；高分辨率高速圖片掃描儀；圖片（PHOTO）彩色打印機(jī)。②軟件：支持DICOM 3.0以上版本。能滿足圖像序列融合，電子數(shù)據(jù)、電子密度、圖像掃描并存及快速換算；給出三維靶區(qū)等劑量線、等劑量面、劑量剖面直方圖、體積劑量直方圖（DVH）、顯示參考點(diǎn)劑量、適形指數(shù)、適形率、劑量評估和優(yōu)化；驗證植入計劃、計劃輸出、病例數(shù)據(jù)庫管理等功能，并完全漢化，有多國語言包。

4)輔助設(shè)備：導(dǎo)針、粒子分裝防護(hù)屏、鉛衣、鉛手套、鉛眼鏡、粒子植入槍，均已國產(chǎn)化，可向我公司購買。

5）不需防護(hù)房間，可在病房治療室中備一個小型工作臺，進(jìn)行粒子分裝。備一小型保險柜保管粒子及“粒子使用出入庫登記冊”。使用小型手提式高壓消毒鍋消毒粒子用。6）實(shí)際治療時，按一般穿剌治療技術(shù)無菌操作即可。

（二）軟件條件：

二級甲等以上醫(yī)院,要求有一支高素質(zhì)的團(tuán)結(jié)合作的隊伍和學(xué)科帶頭人。治療醫(yī)師除有深厚的腫瘤學(xué)臨床基礎(chǔ)，還要熟悉放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、解剖，特別是斷層解剖知識；有優(yōu)良的三維空間形象思維感；熟悉計算機(jī)操作，特別是三維立體系列可視化軟件的使用；有熟練的穿剌技術(shù)，并會處理腫瘤穿刺治療的各種合并癥；熟練掌握CT、B超定位技術(shù)、各種內(nèi)腔鏡治療技術(shù)。因此，國內(nèi)外大多由受過訓(xùn)練的腫瘤放射治療和腫瘤內(nèi)外科專業(yè)動手能力強(qiáng)的高資醫(yī)生擔(dān)任。由于技術(shù)性強(qiáng)，多學(xué)科專業(yè)知識交叉融合貫通，因此，建科伊始就特別強(qiáng)調(diào)同伴之間團(tuán)結(jié)合作和整體團(tuán)隊精神（3）經(jīng)濟(jì)分析

（一）設(shè)備及耗材投入成本分析

1.TPS計劃系統(tǒng)（國產(chǎn)約60至80萬元人民幣，進(jìn)口約100多萬元人民幣）2.植入系統(tǒng)：植入槍（國產(chǎn)約5萬元、進(jìn)口約20萬元）；植入針80元至180元不等，每個病人視不同手術(shù)方式用1--3根，肺癌CT引導(dǎo)與前列腺癌用針略多，可收費(fèi)有醫(yī)保收費(fèi)目錄。

（二）效益分析

TPS計劃收費(fèi)800—1500元，術(shù)中放療1200元/次。每個病人約需粒子40粒，粒子進(jìn)醫(yī)院435元/粒，收500元/粒。每位病人純利潤不低于5000元，如每月平均20例，月收益十萬以上（注，各省市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，收益會略有出入）。同時還會帶來影像等相關(guān)性收益的增加。

第五章 結(jié)論與建議

平時操作應(yīng)遵照放射性同位素使用和防護(hù)條例建立規(guī)章制度進(jìn)行管理（我公司有相關(guān)材料供參考）。不存在環(huán)境污染問題，因為選用是封閉性弱放射源不存在放射性同位素泄露，也不用特殊防護(hù)和廢料處理。

項目啟動所需時間：硬件條件具備后，2個工作日內(nèi)即可開展治療工作。然后在學(xué)科代頭人指導(dǎo)下，邊工作邊培養(yǎng)技術(shù)隊伍，逐步完善,提高水平。結(jié)論：

低劑量率放射性粒子永久性植入治療惡性腫瘤，是在計算機(jī)技術(shù)輔助下的精確放射治療技術(shù)，屬于高科技微創(chuàng)放射治療，并且是一種成熟的技術(shù)，已顯示出強(qiáng)大的治療優(yōu)勢，為中晚期癌癥患者延長生命，提高生存質(zhì)量帶來了新希望。配合手術(shù)和外照射、化療對提高腫瘤局部控制率，進(jìn)而提高癌癥病人的五年成活率具有重要、不可替代的作用。隨著今后多種核素藥品的開發(fā)、生產(chǎn)，及操作上日趨方便，必將給病人帶來更多的福音?？捎^的經(jīng)濟(jì)效益也是令國內(nèi)爭相開展此項目的重要原因。

第二篇：腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會粒子治療分會委員

腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會粒子治療分會委員

影像引導(dǎo)放射性粒子植入治療腫瘤已有100多年的歷史。但隨著低能核素，碘-125和鈀-103兩個新型放射性核素研制成功，特別是在數(shù)字影像的發(fā)展及伴隨計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)技術(shù)的進(jìn)步，形成了現(xiàn)代腫瘤微創(chuàng)治療的新技術(shù)。

放射性粒子治療屬于腫瘤微創(chuàng)治療范疇，通過影像引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)腫瘤局部內(nèi)照射，具有局部劑量高和對周圍正常組織損傷小的優(yōu)勢，在許多西方國家已經(jīng)成為早期前列腺癌的規(guī)范化治療手段之一。放射性粒子引進(jìn)中國已經(jīng)有十年的歷程，2001年我國企業(yè)自主研制成功碘-125粒子、粒子治療計劃系統(tǒng)和植入器等，中國學(xué)者在引進(jìn)、消化、吸收的基礎(chǔ)上，積極探索、不斷嘗試、在顱內(nèi)腫瘤、頭頸部腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、食管癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、胰腺癌、復(fù)發(fā)直腸癌和椎體腫瘤等方面進(jìn)行了大膽的嘗試，收到了較好的臨床療效。但是隨著臨床工作的廣泛開展，也出現(xiàn)了許多困難及問題，2009年中國衛(wèi)生部組織專家制定了粒子治療的管理規(guī)范，把粒子治療列為三類醫(yī)療項目，理由是安全性及有效性尚需規(guī)范的臨床研究證明。因此我們在改革開放的前沿、美麗的廣東東莞凱景酒店召開《首屆中國粒子高峰論壇》，召集全國的粒子治療專家一起啟動一些病種的多中心隨機(jī)臨床研究，為粒子治療尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這樣可以大大提升了我國放射性粒子治療領(lǐng)域在國際腫瘤學(xué)界的地位和學(xué)術(shù)水平。使粒子治療早日進(jìn)入腫瘤治療的指引，進(jìn)入腫瘤治療的主流手段，為粒子治療今后的健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

另外首屆中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會粒子治療分會已按章程完成了本屆委員會的任務(wù)，已屆滿，根據(jù)總會的要求進(jìn)行換屆選舉，在本次會議上進(jìn)行。望所有委員參加，另外新的有意愿為粒子治療工作盡力的專家也可以參加。我們會根據(jù)您在粒子治療工作中的貢獻(xiàn)增補(bǔ)一部分委員。為了培養(yǎng)粒子治療的新生力量，這次會議補(bǔ)充一部分的青年委員，40歲以下的學(xué)者，經(jīng)粒子治療分會推薦，專業(yè)委員會批準(zhǔn)授予。

本次會議還有精彩主題和大會報告，介紹當(dāng)前國內(nèi)外腫瘤粒子治療領(lǐng)域最前沿、最有價值的學(xué)術(shù)研究。

歡迎開展放射性粒子治療腫瘤外科、放療科、介入治療科、內(nèi)科、影像科和核醫(yī)學(xué)科等積極參加。

大會執(zhí)行主席 張福君 王俊杰

大會名譽(yù)主席（Advisory Committee）吳沛宏

大會主席(Chairman)張福君 王俊杰

組織委員會(Organizing Committee)主任(Chairman)陸驪工、朱康順、黃金華、聶大紅、柴樹德、蓋寶東、牛立志、肖躍勇、姚 波、胡效坤 委員（Member）

張福君、史季桐、鄭廣君、王若雨、王娟、李慶霞、柳力軍、戴浩潔、李家開、黃明、林延鵬、顧玉明、王榮福、李玉寶、崔雅麗、孫新臣、劉冰熔、安虎杰、張大析、胡江、周志剛、李偉明、李玉、秦慶亮、劉元偉、王閣、楊瑞民、朱麗紅、張宗春、李成利、陳高峰、丁學(xué)強(qiáng)、安永恒、高萬勤、徐浩、梁克明、姜平、伍伯聰、江新青、孫研、王曉波、何報寧、程敬亮、劉增義、畢晾佳、程紅巖、江瀾、鄒衛(wèi)、程玉峰、張元生、曲興龍、穆永旭、高劍波、張洪亮、靳風(fēng)爍、李祀松、趙斗貴、李俊龍、李新民、陳云海、郭金和、夏建國、金震東、孫自勤、茅乃權(quán)、孫貴銀、孫繼澤、王大偉、王輝、馮華松、馬慶杰、孫繼澤、王文輝、汪步海、楊志杰、余建軍、付少兵、羅植權(quán)、徐輝雄、王波、唐程福、鄧運(yùn)宗、吳軒、覃謙、彭齊榮

學(xué)術(shù)委員會(Scientific Committee)主任(Chairman)王俊杰、張福君、張建國、范衛(wèi)君、張紅志、修典榮、黃毅、向華、周偉生、陳俊輝 委員（Member）

馬學(xué)真、高劍波、馮威健、曲興龍、王文輝、徐浩、秦慶亮、程敬亮、孫堯、高萬勤、張杰、冉維強(qiáng)、袁慧書、楊瑞杰、布靜秋、楊勇、許勇、張海鐘、張汝森、李挺、付改發(fā)、雷光焰、黃學(xué)全、王振豫、柯明耀、馬慶軍、郭廷

九、李險峰、馮貴生、鄒德環(huán)、王耀明、武云、白靜、甄鵬、吳錦昌、周正、王繼英、洛小林、朱京麗、俞炎平、曹秀峰、馬旺扣、王洪武、劉瑞寶、王昆、孫峰、張陽、葉鑫、馬勝利、謝建平、周芳堅、李家開、白海山、王彥斌、劉勇謀、馮威健、張志民、許明、李鏑、朱勇、李輝、汪步海、劉慶濤、廖旺軍、羅丁、徐鵬遠(yuǎn)、肖越勇、趙洪、王希成、湯日杰、林華明、陳漢威、謝宗貴、肖承江、徐銳、左建生、張燕燕、張阿

七、謝強(qiáng)、毛宇、丁月云、王彥華、謝曉燕

秘書處（Secretariat）

秘書長（Secretary-General）：周 棱 秘書（Secretary）：王云燕、葉 景、趙成杰

第三篇：放射性粒子的保管使用制度

放射性粒子的保管使用制度

根據(jù)《放射性粒子組織間近距離治療腫瘤規(guī)范》制定本制度。

一、請領(lǐng)手續(xù)：

（一）由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)病人治療計劃，提前三天向采購部門提出購進(jìn)粒子的種類、活度和粒子數(shù)量的計劃。

（二）臨床醫(yī)生憑科室負(fù)責(zé)人簽單請領(lǐng)粒子，并辦理書面出入庫手續(xù)，認(rèn)真核對粒子數(shù)目和檢驗標(biāo)簽說明書。

（三）臨床使用醫(yī)生在核對治療計劃后，按治療登記冊要求逐項填寫使用登記冊內(nèi)容并報科室負(fù)責(zé)人共同簽名。

二、保管使用手續(xù)：

（一）放射性粒子和使用登記冊由專人、設(shè)專柜雙人雙鎖保管，并有明顯放射性標(biāo)志，使用前后要填寫使用記錄并簽名，科室負(fù)責(zé)人要核查，保險柜外的劑量率不應(yīng)超過2.5μSv/h。

（二）放射性粒子出庫后，要立即裝入帶有屏蔽的植入裝置內(nèi)，余下粒子放入鉛罐內(nèi)，抽查總數(shù)的10％活度,偏差＞5％時及時上報科主任。

（三）裝有粒子的植入裝置在消毒前要貼標(biāo)識，并與護(hù)士辦理交接手續(xù)。

（四）按消毒條件要求進(jìn)行消毒，消毒后放專柜保管，不準(zhǔn)裸露放置在科室內(nèi)。

（五）任何人不準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)借，購進(jìn)放射性粒子，絕不允許把粒子私自帶離保管場所和治療場所以外的任何地方。

（六）每次治療前后要認(rèn)真核對粒子使用數(shù)量，及時清理植入裝置，如有遺失要仔細(xì)查找，并登記。

（七）如發(fā)現(xiàn)粒子源有破損，要停止使用，并密封包裝后放入專用鉛罐內(nèi)，與供應(yīng)商及時聯(lián)系，并報上級部門。

（八）應(yīng)配備必要的輻射劑量和表面污染檢測儀器，有條件的單位應(yīng)添置經(jīng)校正過的放射性活度測量儀器。

放射性粒子臨床應(yīng)用技術(shù)流程

根據(jù)《放射性粒子組織間近距離治療腫瘤規(guī)范》制定本流程。

一、接受放射性粒子植入的病人，應(yīng)有明確的診斷材料，完備的病案記錄，一般要求住院實(shí)施。

二、制定治療計劃(TPS)前，要認(rèn)真核對病人的醫(yī)療擋案，如果發(fā)現(xiàn)臨床檢查與近期影像學(xué)檢查結(jié)果不符合，要及時重復(fù)影像學(xué)檢查糾正。

三、制定TPS時，臨床靶區(qū)由治療醫(yī)生和物理師確定并報上級醫(yī)師核準(zhǔn)。

四、處方劑量由臨床醫(yī)生確定并報上級醫(yī)生審核，使用粒子當(dāng)初活度必須進(jìn)行衰變校正。

五、TPS計劃要進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，并確定實(shí)際可施行性。

六、圖象采集以不小于3mm/每層為準(zhǔn)，在臨床靶區(qū)內(nèi)逐層輸入三維重建。

七、治療計劃制訂后要請示上級醫(yī)師簽名后方可與病人溝通。

八、治療前先與影像科溝通、商確植入途徑和方法及治療體位和擺位，共同確定植入點(diǎn)。

九、實(shí)際操作過程中要密切監(jiān)護(hù)病人病情變化并及時處理。

十、治療結(jié)束后，要仔細(xì)核對粒子植入數(shù)量，清點(diǎn)手術(shù)器具。

十一、術(shù)后三天內(nèi)進(jìn)行計劃驗證，發(fā)現(xiàn)“冷區(qū)”及時補(bǔ)充植入。

十二、及時處理術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后一個月后復(fù)查，并記錄復(fù)查結(jié)果。

十三、治療記錄編號存檔，以備查。

125I密封籽源訂購及使用中的安全制度

一、125I密封籽源訂購：

1、使用125I密封籽源的單位，必須持有許可證件，并只限于 在許可范圍內(nèi)從事該活動。

2、應(yīng)了解籽源生產(chǎn)單位是否有經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品批準(zhǔn)文號，非正規(guī)渠道的籽源不允許訂購。

二、125I密封籽源使用中的安全問題：

1、使用人員上崗前必須體格檢查，并取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門培訓(xùn)合格后發(fā)放上崗證。

2、人員應(yīng)穿合適的工作服等用品。

3、人員應(yīng)在胸前佩帶個人計量計(片)(穿戴鉛圍裙者劑量應(yīng)計置于鉛圍裙與前胸之間)，并按期測量個人累積劑量登記在案。

4、皮膚暴露部份若破裂，應(yīng)包嚴(yán)。

5、與125I籽源接觸的物品，術(shù)后應(yīng)檢查是否被污染，若污染嚴(yán)重，應(yīng)密封包扎后作放射性廢物處理。

6、術(shù)后應(yīng)檢測工作場所輻射水平，以免籽源可能遺忘或環(huán)境污染。

第四篇：腫瘤治療協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和全國人民代表大會《關(guān)于懲治生產(chǎn)、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確?；颊哂盟幇踩行?，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時間，經(jīng)濟(jì)上受損失，現(xiàn)有甲乙雙方簽定以下協(xié)議：

1．甲方醫(yī)師根據(jù)乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情；結(jié)合臨床癥狀，并說明理由，有權(quán)制定最佳治療方案。

2．甲方根據(jù)乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥。并開出確切有效的抗癌驗方_________等藥物，隨癥加減；辨證論治，抗癌中草藥驗方不少于_________種，中期費(fèi)用為_________元，晚期費(fèi)用為_________元（擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者例外），一個療程為_________天（特快郵寄另加_________元）。確保無假藥、劣藥出現(xiàn)。

3．經(jīng)甲方醫(yī)師開出的抗癌中藥驗方，對食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評價）。見效后可連續(xù)用藥3-5個療程，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數(shù)月至數(shù)年。無效者不需任何理由和解釋憑收據(jù)10日內(nèi)免費(fèi)凋方或按余藥退款。對藥物保存不妥致使藥物霉?fàn)€變質(zhì)、拆開藥品包裝者、無收據(jù)或超期用完者不再退款。

4．對購藥時間太晚，乙方未能用上藥或在用藥期間突發(fā)意外，甲方可按余藥（自服藥之日起_________日內(nèi)）退款，雙方?jīng)Q不以其他借口糾纏。

5．凡我科治愈的患者，我科有權(quán)舉例宣傳。

6．本協(xié)議以購藥收據(jù)日期為準(zhǔn)，雙方簽字生效，具有法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第五篇：腫瘤治療評價

癌癥化療新的療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 馮奉儀

一.實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)細(xì)胞毒化療藥是通過腫瘤縮小量耒評價其抗腫瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)確定了實(shí)體瘤雙徑測量的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。20多年來，這個標(biāo)準(zhǔn)被國內(nèi)外的研究者和研究組普遍采用，但WHO的標(biāo)準(zhǔn)存在如下問題：(1)由WHO確定可評價的和可測量大小病灶的改變混為一體，來判斷療效在各研究組間各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的數(shù)量亦無明確的規(guī)定。(3)PD的定義在涉及單個病灶還是全部腫瘤(可測量腫瘤病灶的總和)不明確。(4)新的診斷病變范圍的影像學(xué)方法，如CT和MRI己被廣泛的應(yīng)用。因此，多年來造成了對于單個藥物、聯(lián)合化療方案及治療方法各研究組之間療效評價存在差異而難以比較，往往導(dǎo)致不正確的結(jié)論。

針對以上問題，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美國NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顧普遍使用的WHO療效評價的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了充分的交流和討論，以后又相繼的召開了多次會議，討論和完成尚未解決的問題，直至1998年10月在包括學(xué)術(shù)界、企業(yè)、官方當(dāng)局的會議上取得了一致的意見。在WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法，保留了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI雜志上正式發(fā)表。

抗癌藥物的療效評價至少包括三個不同的目的：(1)在早期臨床試驗中，客觀腫瘤療效是試驗藥物或方案的預(yù)期目的，其結(jié)果是決定該藥物或方案是否值得進(jìn)一步研究的依據(jù)，體現(xiàn)在II期臨床研究中。(2)在許多臨床試驗中，對于某一病種的特殊病人群體，是否獲益是該試驗的預(yù)期目的，這些臨床試驗常常需要隨機(jī)對照或歷史對照。在這種情況下，預(yù)期客觀腫瘤療效常用臨床獲益的其它方法代替最終研究目的(End points)如到死亡時間(Time to death、TTD)、到進(jìn)展時間(Time to progression、TTP)、生存、無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存質(zhì)量(Quality of life)的癥狀控制。由于隨機(jī)變量和選擇的偏差、已知和未知因素的影響、在小樣本和非隨機(jī)對照臨床試驗中是難而不受影響的，以致提供假陽性的結(jié)果。一個新藥或方案的最初評價最有效和經(jīng)濟(jì)的方法是在充足樣本大規(guī)模的III期臨床研究前先進(jìn)行小規(guī)模的試驗。(3)腫瘤療效是臨床醫(yī)生、病人繼續(xù)治療和研究項目是否繼續(xù)進(jìn)行的依據(jù)。1.腫瘤病灶的測量

(1)腫瘤病灶基線的定義 腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個可測量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶：所有其它病變(包括小病灶即常規(guī)技術(shù)長徑 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。

(2)測量方法 基線和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法評估病灶。(a)臨床表淺病灶如可捫及的淋巴結(jié) 或皮膚結(jié)節(jié)可作為可測量病灶，皮膚病灶應(yīng)用有標(biāo)尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但最好用CT掃描。(c)CT和MRI：對于判斷可 測量的目標(biāo)病灶評價療效，CT和MRI是目前最好的并可重復(fù)隨診的方法。對于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的層面掃描，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描，而頭頸部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超聲撿查：當(dāng)研究的End poinst是客觀腫瘤療 效時，超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和 甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。(e)內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作 為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛充分的應(yīng)用，僅在有爭議的病灶或有明確驗證目的高 水平的研究中心中應(yīng)用。這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。(f)腫瘤 標(biāo)志物：不能單獨(dú)應(yīng)用判斷療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時，臨床評價CR 時，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。疾病進(jìn)展的要求是腫瘤標(biāo)志物的增加必須伴有可見病灶 進(jìn)展。(g)細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR 和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。治療中出現(xiàn)的任何滲出，需細(xì)胞 學(xué)區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進(jìn)展。2.腫瘤緩解的評價

(1)腫瘤病灶基線的評價 要確立基線的全部腫瘤負(fù)荷，對此在其后的測量中進(jìn)行比較，可測量的目標(biāo)病灶至 少有一個，如是有限的弧立的病灶需組織病理學(xué)證實(shí)。(a)可測量的目標(biāo)病灶：應(yīng)代表 所有累及的器官，每個臟器最多5個病灶，全部病灶總數(shù)最多10個作為目標(biāo)病灶，并 在基線時測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)病灶長徑大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有 目標(biāo)病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。(b)非目標(biāo)病灶：所有其它病灶 應(yīng)作為非目標(biāo)病灶并在基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。

(2)緩解的標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)病灶的評價 CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%。PD ：基線病灶長徑總和增加 ≥ 20%或出現(xiàn)新病灶。SD ：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。非目標(biāo)病灶的評價 CR ：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。SD ：一個或多個非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。PD ：出現(xiàn)一個或多個新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展。3.總的療效評價(見表1)(1)最佳緩解評估 最佳緩解評估是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)(最小測量記錄作 為進(jìn)展的參考)；雖然沒有PD證據(jù)，但因全身情況惡化而停止治療者應(yīng)為“癥狀 惡化”并在停止治療后詳細(xì)記錄腫瘤客觀進(jìn)展情況。要明確早期進(jìn)展、早期死亡及不能 評價的病人。在某些情況下，很難辨別殘存腫瘤病灶和正常組織，評價CR時，在 4周后確認(rèn)前，應(yīng)使用細(xì)針穿刺或活檢檢查殘存病灶。

(2)腫瘤重新評價的頻率 腫瘤重新評價的頻率決定于治療方案，實(shí)際上治療的獲益時間是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新評價是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長的時間。治療 結(jié)束后，需重新評價腫瘤決定于臨床試驗的end points，是緩解率還是到出現(xiàn)事件時間(Time to event、TTE)即到進(jìn)展/死亡時間(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如為TTP / TTD那需要常規(guī)重復(fù)的評估，二次評估間隔時間沒有嚴(yán)格的規(guī)定。

(3)確認(rèn) 客觀療效確認(rèn)的目的是避免RR的偏高，CR、PR腫瘤測量的變化必須反復(fù)判斷證實(shí)，必須在首次評價至少4周后復(fù)核確認(rèn)，由試驗方案決定的更長時間的確認(rèn)同樣也是合適的。SD病人在治療后最少間隔6~8周，病灶測量至少有一次SD。對于以無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和總生存(Overall survival、OS)為end points的臨床研 究 并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變化。(4)緩解期 是從首次測量CR或PR時直到首次疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展時。

(5)穩(wěn)定期 是從治療開始到疾病進(jìn)展的時間，SD期與臨床的相關(guān)性因不同的腫瘤類型、不同的分 化程度而變化。緩解期、穩(wěn)定期以及PFS受基線評價后隨診頻率的影響，由于受到疾病的類型、分期、治療周期及臨床實(shí)踐等多種因素的影響，至今尚不能確定基本的隨診頻率，這在一定程度 上影響了試驗end points的準(zhǔn)確度。

(6)PFS/TTP 在一些情況下(如腦腫瘤或非細(xì)胞毒藥物的研究)PFS/TTP可考慮為作為研究的end points，尤其是非細(xì)胞毒作用機(jī)制的生物藥物的初步評估。

(7)獨(dú)立的專家委員會 對于CR、PR是主要的研究end points，強(qiáng)調(diào)所有緩解都必須被研究外的獨(dú)立專家委 員會檢查。4.結(jié)果報告

試驗中的所有病人包括偏離了治療方案或不合格的病人必須判斷對治療的療效(Intend to treatment、ITT)，每個病人都必須按如下分類 CR、PR、SD、PD、死于腫瘤、死于毒性、死于其它腫瘤、不明(沒有足夠的資料評估)。所有符合標(biāo)準(zhǔn)合格的病人都應(yīng)包括在RR的分析中，所有PD和死亡都應(yīng)考慮為治療失敗。結(jié)論是基于符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，其后的進(jìn)一步分析可在病人的不同亞群中，并提供95%的可信限間隔。

5.WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較見表2。表1 總療效評價

_________________________________________________________________ 目標(biāo)病灶 非目標(biāo)病灶 新病灶 總療效

_________________________________________________________________ CR CR 無 CR

CR 未達(dá)CR/SD 無 PR PR 無PD 無 PR SD 無PD 無 SD PD 任何 有/無 PD 任何 PD 有/無 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________

表2 WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比

________________________________________________________________ 療效 WHO RECIST(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失維持4周 全部病灶消失維持4周 PR 縮小50%維持4周 縮小30%維持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________

二.NHL療效評價標(biāo)準(zhǔn) 多年來，NHL的療效評價借用于實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，但這對NHL并不合適，很顯 然NHL不同于其它的實(shí)體瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究協(xié)作組都發(fā)展了各自 判斷RR和有效期的標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)的差別無法具有可比性，為了確保臨床試驗間具有 可比性，促進(jìn)研究者之間的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用臨床、實(shí)驗室和 影像學(xué)的研究，統(tǒng)一療效評價標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)CR率、生存、到治療失敗時間(Time to treatment failure、TTF)和CR復(fù)發(fā)時間，但由于始終未能提供幾個主要end points的準(zhǔn)確 定義，一直未能解決NHL統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。1998年5月代表腫瘤/血液內(nèi)科、放射 學(xué)、放射腫瘤學(xué)、病理學(xué)的美國和國際淋巴瘤專家在回顧、復(fù)習(xí)了大量臨床研究的基礎(chǔ)上 進(jìn)行了討論、認(rèn)可，取得了共識，制定了成人惰性和進(jìn)展NHL的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)包 括治療后CT掃描正常淋巴結(jié)最長徑可達(dá)1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)為療后 腫瘤縮小 ≥ 75% 但仍有殘存腫塊。1.診斷、分期和重新分期(1)淋巴結(jié)活檢 對可疑淋巴結(jié)足夠的標(biāo)本的活檢是淋巴瘤最斷所必須的。標(biāo)本不夠充足在區(qū)別惰 性與彌漫性淋巴瘤、纖維化或硬化病變、T細(xì)胞淋巴瘤、富B細(xì)胞的T細(xì)胞淋巴瘤或在淋 巴結(jié)僅是部分淋巴瘤侵及是困難的。(2)骨髓評估 療前骨髓的評估對臨床分期是重要的，采用雙側(cè)髂骨多部位活檢取得骨髓侵犯從10% 提高到20%。在低度惡性淋巴瘤病人中，在鑒別骨髓侵犯與良性淋巴樣增全是困難的，對 于淋巴瘤骨髓報告不僅僅是陽性或陰性，應(yīng)描繪侵犯的百分比和淋巴瘤的亞型。(3)正常淋巴結(jié)大小 淋巴瘤病人的療效評價是以增大的淋巴結(jié)及淋巴結(jié)腫塊縮小為基礎(chǔ)，因此多大淋巴結(jié) 屬正常淋巴結(jié)是關(guān)鍵。通過沒有惡性疾病病人的淋巴結(jié)活檢、尸檢和CT掃描大量的研究，一般情況下正常淋巴結(jié)上限考慮為1cm，但在不同的解剖部位如縱隔、腹部、盆腔是有差 別的。在NHL病人治療中，有時候以淋巴結(jié)大小的變化評價療效是困難的，淋巴瘤腫塊可存 在正常結(jié)構(gòu)，一個淋巴結(jié)可部分復(fù)發(fā)或全部復(fù)發(fā)。有效的治療后腫塊可縮小不消失，而是 正常的淋巴結(jié)；亦可因纖維化、壞死、炎癥而導(dǎo)致增大；此外，融合成腫塊的淋巴結(jié)治療 后可變成數(shù)個小淋巴結(jié)，參考了英國Cotswolds會議確定HD病人正常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)為 ≤ 1.5cm，使用最長橫徑能提供更準(zhǔn)確的療效。在治療后的隨診中，有殘存的腫塊并不總意味著有殘存的腫瘤，尤其是腹部殘存的腫塊物理檢查可以是正常的，但有影像學(xué)的異常，沒有其它臨床和實(shí)驗室疾病的證據(jù)，這些病人剖腹探查重新分期僅有部分病人有殘存腫瘤。有研究者曾用“可能CR”的術(shù)語，腹部或縱隔腫塊經(jīng)歷了縮小>50%，穩(wěn)定了2~4月無其它可測量的病變應(yīng)不妨礙其評價為CR。2.療效評價(見表3)(1)CR：(a)所有臨床上、影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)的疾病及療前與疾病相關(guān)的癥狀、生化異常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴結(jié)及腫塊必須縮小至正常(療前最大橫徑 > 1.5cm者縮小至 ≤ 1.5cm，療前最大橫徑1.1~1.5cm者縮小至 ≤ 1cm)或兩個最大垂直徑乘積之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)縮小 > 75%。(c)療前CT掃描脾增大，必須回縮并物理檢查不能捫及。療前其它器官的增大如肝、腎考慮為淋巴瘤侵犯，必須有大小的描述。(d)療前骨髓侵犯，需重復(fù)同樣部位的穿刺或活檢。目前，流式細(xì)胞計數(shù)、分子學(xué)或細(xì)胞遣傳學(xué)的研究尚不常規(guī)作為疾病存在的依據(jù)。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1個或2個特征。(a)殘存淋巴結(jié)腫塊 > 1.5cm但與療前比較SPD縮小 > 75%，單個淋巴結(jié)與療前融合腫 塊相比SPD縮小>75%。(b)不確定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6個最大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)腫塊SPD縮小 ≥ 50%。所選擇的淋巴結(jié)應(yīng)該是：二個垂直 徑能準(zhǔn)確測量；盡可能在身體的不同部位；若縱隔、腹膜后受侵，應(yīng)包括這些部位。(b)其它部位淋巴結(jié)、肝、脾不增大(c)脾、肝結(jié)節(jié)SPD縮小 > 50%。(d)除脾、肝結(jié)節(jié)外，其它器官的侵犯考慮為可評價但不能測量的病變。(e)骨髓侵犯作為可評價和不能測量的病變。(f)無新病灶。(4)SD： 縮小未達(dá)PR但不是進(jìn)展。(5)PD：(a)任何療前明確異常淋巴結(jié)在PR或無效時的SPD最小值基礎(chǔ)上增加 ≥ 50%。(b)治療期間或治療結(jié)束出現(xiàn)新病灶。(6)CR/CRU復(fù)發(fā)：(a)任何新病變的出現(xiàn)或療前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)療前在短軸大于1cm淋巴結(jié)其最長徑增大≥ 50%或超過一個以上淋巴結(jié)的SPD ≥ 50%。3.最終目的(End points)臨床試驗的end point 應(yīng)包括無事件生存(event-free survival、EFS)或到治療失敗時 間(time to treatment failure、TTF)，是指失敗或任何原因的死亡；無進(jìn)展生存(progression-free survival、PFS)；到進(jìn)展時間(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的臨床試驗?zāi)康倪€有有效率(response rate)、有效期(response duration)、無病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治療時間(time to next treatment、TTT)、與 疾病相關(guān)死亡(cause-specific death、CSD)。

表3 NHL療效標(biāo)準(zhǔn)

_____________________________________________________________ 療效 物理檢查 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 骨髓

_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不確定

正常 正常 縮小>75% 正?；虿淮_定 PR 正常 正常 正常 陽性

正常 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) 肝/脾縮小 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) Relapse/PD 肝/脾增大 新病變或 新病變或 再發(fā) 新病變 增大 增大

_____________________________________________________________

表4 臨床試驗?zāi)康?/p>

_____________________________________________________________ 目的 療效范疇 定義 測量點(diǎn)

_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 進(jìn)入試驗

EFS CR/CRU/PR 失敗或任何原因死亡 進(jìn)入試驗

PFS 所有病人 疾病進(jìn)展或NHL相關(guān)死亡 進(jìn)入試驗

DFS CR/CRU 到復(fù)發(fā)時間 到首次復(fù)發(fā)時間

TTP CR/CRU/PR/SD 到進(jìn)展時間 到首次進(jìn)展時間 RD CR/CRU/PR 到復(fù)發(fā)或進(jìn)展時間 到首次復(fù)發(fā)時間

TTT 所有病人 當(dāng)需要新的治療時間 進(jìn)入試驗 CSD 所有病人 與NHL相關(guān)死亡 死亡

_____________________________________________________________

4.隨診 診斷NHL復(fù)發(fā)最敏感的方法是鎵掃描、物理檢查、LDH，隨診的策略基于基本的影像學(xué)方法(X線、CT、MRI)和血液學(xué)檢查。臨術(shù)試驗的病人在完成治療后2年內(nèi)，至少每3個月重新評估，然后每6月評估3年，5年后每年1次至少5年。隨診常規(guī)內(nèi)容包括病史、物理檢查淋巴結(jié)、腹塊、臟器的增大和包括血細(xì)胞量和LDH的血液學(xué)檢查。

5.特殊技術(shù)的應(yīng)用 鎵掃描、單光子發(fā)射斷層掃描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography、PET)等新技術(shù)已用于判斷殘存的腫瘤，但仍需進(jìn)行前瞻性研究。MRI或免疫閃爍圖可提高骨髓侵犯的準(zhǔn)確性。

三、HD疾病的評估和分期

20多年來，國內(nèi)外一直采用的Ann Arbor分期方法，但該方法并沒有包含決定治療方法和影響預(yù)后因素的病變大小、病變淋巴結(jié)部位的多少及新的診斷病變范圍技術(shù)如CT、MRI的廣泛應(yīng)用。1989年在英國的Costwolds會議上病理學(xué)家、放射學(xué)家、腫瘤內(nèi)科學(xué)家重新評價了Ann Arbor分期，并在此框架上進(jìn)行了修正補(bǔ)充，用“X”代表巨大病變，巨大病變的標(biāo)準(zhǔn)是單個淋巴結(jié)或數(shù)個融合淋巴結(jié)最大直徑 ≥ 10cm，腹部巨大腫塊是單個淋巴結(jié)或數(shù)個融合淋巴結(jié)在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直徑 ≥ 10cm，縱隔巨大腫塊是在后前位X片上，縱隔腫塊的最大直徑 ≥ 胸椎5/6水平胸腔內(nèi)徑的1/3。由有病變的淋巴結(jié)直接有限地播散至橫膈同側(cè)鄰近的淋巴外組織，為結(jié)外病變，局限的結(jié)外病變以“E”表示，廣泛的結(jié)外病變?yōu)镮V期。對Ann Arbor主要的修正是(a)CT掃描在發(fā)現(xiàn)、測量腹內(nèi)及胸內(nèi)病變與淋巴造影有同樣的作用，確立了CT掃描在腹內(nèi)病變的作用。(b)在Ann Arbor分類中，剖腹探查研究已證明肝脾臨床侵犯標(biāo)準(zhǔn)不確切，CT掃描雖不如肝楔形活檢或脾切除，但已增加了準(zhǔn)確臨床分期的可能性，對臨床上肝脾侵犯重新定義。(c)巨塊是預(yù)后不良的因素，確定巨塊腫塊的概念。(d)放、化療后殘存的影像學(xué)異常并不總是意味著有活動的腫瘤，引起了對不明確CR(CRU)的注意。1.療前評估 應(yīng)作全淋巴結(jié)外科活檢病理檢查，如其它部位存在可疑的淋巴結(jié)，盡量不作腹股溝淋巴 結(jié)活檢。詳細(xì)的組織學(xué)資料應(yīng)獲取病人年齡、性別、有否原因不明的發(fā)熱及延續(xù)時間、原因不明的夜間出汗及其嚴(yán)重性、原因不明的體重減輕、原因不明的皮膚瘙癢及范圍和嚴(yán)重性、一般狀況(PS)、酒精性疼痛及淋巴細(xì)胞增生性疾病家族史等臨床資料。實(shí)驗室資料包括有各種細(xì)胞分類和統(tǒng)對數(shù)的血象檢查、肝腎功能及生化檢查、這些檢查雖然不直接影響分期，但它與治療的改變和指導(dǎo)其它可能疾病部位進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查應(yīng)包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增強(qiáng)掃描、兩下肢的淋巴造影。

2.特殊情況下可考慮的評估方法 應(yīng)包括同位素鎵掃描、超聲波檢查、MRI及需要解決臨床癥狀體癥的其它掃描、骨髓檢 查、經(jīng)皮或腹腔鏡的肝活檢、CT指導(dǎo)下骨活檢、經(jīng)皮或開胸肺活檢、任何結(jié)外組織部位的活檢。剖腹探查一般在療后進(jìn)行。

3.臨床分期(1)淋巴結(jié)侵犯：臨床上可疑的淋巴結(jié)增大有理由選擇病理排除；X線、CT、淋巴造影可顯示淋巴結(jié)增大。(2)脾侵犯：與影像學(xué)不一致的肋下捫及或與影像病增大一致的捫及，既不是襄性病變也不是血管病變。(3)肝侵犯：至少二個成像技術(shù)證實(shí)既不是襄性也不是血管病變。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射學(xué)上實(shí)際侵犯。(5)骨侵犯：有X線改變支持或其它影像學(xué)癥據(jù)(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持發(fā)現(xiàn)腦脊髓膜沉積物；(7)其它部位侵犯：其它結(jié)外部位的臨床侵犯，只有在此部位相鄰或近瑞淋巴結(jié)已知腫瘤侵犯(即E病變)可診斷。E的范疇可包括一個明顯不連續(xù)，但從侵犯淋巴結(jié)區(qū)域擴(kuò)展的單個結(jié)外病變，但不包括多個結(jié)外病變。4.病理分期 病理分期決定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮膚等的組織學(xué)證實(shí)。

5.B癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷前6月內(nèi)原因不明體重下降 > 10%。(2)診斷前1月內(nèi)原因不明反復(fù)發(fā)熱 ≥ 380C。(3)診斷前1月內(nèi)反復(fù)夜間監(jiān)汗。

6.分期標(biāo)志 對于臨床分期(CS)和病理分期(PS)，有癥狀均注明“B”，無癥狀注明“A”。I~III 期為淋巴結(jié)疾病。I期：單個淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣組織如脾、胸腺、韋氏環(huán)侵犯。II期：膈肌同側(cè)二個或二個以上淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，侵犯部位的數(shù)目應(yīng)標(biāo)明(如II 3)?？v隔內(nèi)所有的淋巴結(jié)數(shù)目考慮為單個淋巴結(jié)區(qū)域。III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，III1為脾、脾門、腹腔及肺門淋巴結(jié)侵犯；III2 為主動脈旁、回腸或腸系膜淋巴結(jié)侵犯。“X”：代表巨塊疾病?！癊”：代表結(jié)外病變。IV期：廣泛的結(jié)外病變。病理分期：分別用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮膚)標(biāo)明。7.療后評價標(biāo)準(zhǔn) CR：沒有臨床上、影像學(xué)或其它HD的癥據(jù)，需考慮治療的影響，如放射性纖維化。CRU：病人緩解情況不清楚，處于健康的狀況，無臨床上HD癥據(jù)，但存在影像學(xué)異常。PR：所有可測量病變最大垂直徑乘積縮小 ≥ 50%，無法評價的病變有改善，但臨床上有 惡性病的證據(jù)，“B”癥狀緩解。PD：至少有一個可測量病變增大 ≥ 25% 或出現(xiàn)新病灶，無法解釋的“B”癥狀重新出現(xiàn)。

8.隨診 完成治療后，第1、2年每3月重新評估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 隨診重新評估，影像學(xué)檢查的方法和部位應(yīng)反映最初疾病的部位，相應(yīng)的檢查應(yīng)包括任何 有關(guān)的癥狀和疾病可能復(fù)發(fā)的體癥及治療后長期并發(fā)癥的判斷。

參考文獻(xiàn)

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