第一篇：肺部腫瘤治療技術(shù)介紹

肺部腫瘤治療技術(shù)介紹

隨著肺癌成為人類健康的一大威脅，對于肺部腫瘤的治療采用什么樣的技術(shù)也引起人們的關(guān)心，以及肺部腫瘤需要多少錢也是大家關(guān)注的重點(diǎn)？我們先來看看肺癌的治療手段具體有哪些？

1.手術(shù)治療

手術(shù)治療一般被認(rèn)為是肺癌治療的首選，具有直接，有效的優(yōu)點(diǎn)。肺切手術(shù)的范圍，決定于病變的部位和大小。對于周圍型肺癌，一般施行解剖性肺葉切除術(shù)；對中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。部分患者，癌變位于一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為了保留鄰近的正常肺葉，避免做一側(cè)全肺切除術(shù)，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下兩端，稱為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。手術(shù)雖然具有直接有效的優(yōu)點(diǎn)，但是其造成的傷害也是不必言說的，且同時(shí)具有易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移的缺點(diǎn)。

2.放化療

化療根據(jù)抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細(xì)胞和血小板的下降，從而抑制癌細(xì)胞無限量增殖、轉(zhuǎn)移等可怕病變。放射治療對小細(xì)胞肺癌最佳，但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位。放化療是把雙刃劍，對機(jī)體的傷害相信大家都有了解，且其治療對象有一些禁忌，并發(fā)癥多，易導(dǎo)致正常部分功能喪失。

3.中藥中醫(yī)療法

中醫(yī)中藥療法按病人臨床癥狀，脈象、舌苔等應(yīng)用辨證論治法則治療肺癌，可使一部分病人的癥狀得到改善，壽命延長，其毒副作用較小，但是這中療法同時(shí)也伴有效果不明顯的缺點(diǎn)。

4生物細(xì)胞免疫療法

國內(nèi)外新興的生物免疫治療技術(shù)是利用樹突狀細(xì)胞(DC細(xì)胞)和細(xì)胞因子誘

湛江四二二腫瘤生物治療中心

導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK細(xì)胞)兩種細(xì)胞聯(lián)合治療腫瘤。DC細(xì)胞具有強(qiáng)大的抗原提呈功能，能激活、調(diào)動(dòng)人體的免疫反應(yīng)，長時(shí)間監(jiān)視、殺傷腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。CIK細(xì)胞能直接精確地殺傷腫瘤細(xì)胞，而不損傷任何正常組織。將DC和CIK細(xì)胞結(jié)合起來，培養(yǎng)雙克隆免疫細(xì)胞，具備更強(qiáng)大的抗腫瘤特性，取得了顯著的臨床療效。

肺癌在治療方法上都可能存在著一些缺陷，生物細(xì)胞免疫療法可以結(jié)合手術(shù)或放化療進(jìn)行綜合治療，可達(dá)到更好的效果。

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第二篇：腫瘤放射治療技術(shù)簡介

惡性腫瘤是當(dāng)今對人類健康威脅最嚴(yán)重的疾病之一。在全國范圍內(nèi)惡性腫瘤已占疾病死因的第二位，在部分地區(qū)則高居疾病死因首位。目前，惡性腫瘤的治療以綜合治療為主，手術(shù)、放射治療（簡稱放療，俗稱烤電、照光）、化療是主要的治療手段。世界衛(wèi)生組織于1998年報(bào)告，目前大約有45％的惡性腫瘤可以治愈，其中貢獻(xiàn)構(gòu)成為手術(shù)22％，放療18％，化療5％。資料顯示約有65-75%的惡性腫瘤患者在其整個(gè)治療的不同階段需要接受放療，由此可見放療在腫瘤治療中的重要性。下面我們從以下幾個(gè)方面來介紹放療的基本知識。

一．放射生物學(xué)

放療之所以能發(fā)揮抗癌作用，是因?yàn)榉派渚€承載著一種特殊能量，稱為輻射。當(dāng)一個(gè)細(xì)胞吸收任何形式的輻射線后，射線都可能直接或間接地?fù)p傷細(xì)胞的DNA，從而導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。雖然輻射對正常組織和腫瘤組織都有損傷，但是腫瘤細(xì)胞因其修復(fù)機(jī)制殘缺，損傷較正常組織嚴(yán)重。臨床常常采用分次放療，目的在于使正常組織在分次照射期間得到修復(fù)，而腫瘤細(xì)胞逐漸被殺滅。常規(guī)分次放療是最經(jīng)典、最普遍的照射方式，其照射模式是每周照射5天，每天照射一次，每次的照射劑量為1．8～2．0Gy（Gray 戈瑞，放療的劑量單位。1Gy=1焦耳/千克）。放療不可避免地要照射到腫瘤周圍的正常組織或器官，使這些組織和器官受到一定的損害，如放療多年后皮膚變薄呈花斑樣，皮下組織和肺纖維化，腹部照射后輕度腹瀉，腦照射后記憶力減退以及頭頸部照射后口干等，這種損害對病人的功能影響不大，屬于沒有超過該組織或器官的耐受劑量時(shí)出現(xiàn)的放射反應(yīng)，臨床上這種放射反應(yīng)是不可避免的，也是允許的，當(dāng)然放射治療醫(yī)生也會(huì)在治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施中盡量保護(hù)腫瘤周圍的正常組織和器官。因此貫穿于放射腫瘤學(xué)科研和臨床治療的兩個(gè)基本原則是最大限度地提高腫瘤局部控制的劑量，以求消滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)最大限度地保護(hù)正常組織和臨近重要器官，防止嚴(yán)重放療并發(fā)癥的發(fā)生。

二．放療設(shè)備及治療方式

1、放射線

放射線分為低LET射線和高LET射線。低LET射線指能量較低的射線（0-100KeV/um），包括普通X線、Co60γ射線、高能X線、高能電子束。目前治療腫瘤所用的射線主要是低LET射線。高LET射線（﹥100KeV/um）包括快中子、質(zhì)子束、重粒子束等。高LET射線在治療腫瘤上具有比低LET射線更好的生物學(xué)和物理學(xué)特性，但由于產(chǎn)生高LET射線需要的設(shè)備昂貴，一般用于科學(xué)研究。

2、放療設(shè)備

用于放射治療的設(shè)備主要分為外照射治療機(jī)和近距離治療機(jī)。

用于外照射的機(jī)器有：⑴ X線治療機(jī)主要用于表淺病灶的放射治療。目前已經(jīng)少用。⑵ Co60治療機(jī)用放射性核素60Co進(jìn)行治療，60Co在衰變過程中產(chǎn)生γ射線。γ射線的穿透力大于深部X射線，皮膚劑量低，皮膚反應(yīng)輕，深部組織劑量較高，劑量分布較均勻，骨損傷比X線低。60Co治療機(jī)是最常用的體外照射設(shè)備之一，價(jià)格便宜，維護(hù)方便。⑶ 醫(yī)用加速器加速器的種類較多，目前最常用的加速器是直線加速器。直線加速器可以產(chǎn)生X線和電子線，可通過調(diào)節(jié)射線的能量來調(diào)整X線、電子線射入人體組織的深度。直線加速器近年已逐漸在臨床放射治療中占主導(dǎo)地位。與60Co治療機(jī)相比較，直線加速器產(chǎn)生的高能X線可替代60Coγ射線，且操作方便，劑量率高，能量可調(diào)控，克服了60Co治療機(jī)在放射防護(hù)等方面的缺點(diǎn)。在臨床上可以根據(jù)腫瘤所在位置的深淺，選擇能量及穿透深度適宜的射線。如電子線主要治療表淺的腫瘤，高能X線可以治療深部的病灶。

用于近距離照射的機(jī)器又叫后裝治療機(jī)。這種治療機(jī)是將高強(qiáng)度的微型放射源送入人體腔內(nèi)或配合手術(shù)插入腫瘤組織內(nèi)，進(jìn)行近距離照射，從而有效地殺傷腫瘤組織。

3、放射治療方式

放射治療方式有兩種：體外遠(yuǎn)距離照射（也稱外照射）和近距離照射。體外遠(yuǎn)距離照射技術(shù)是最常用的方式，治療時(shí)將高能射線或粒子正對著腫瘤病灶從體外進(jìn)行治療。用于體外照射的放射治療設(shè)備有X線治療機(jī)、60Co治療機(jī)和直線加速器等。近距離照射是指把高強(qiáng)度的微型放射源送入人體腔內(nèi)或配合手術(shù)插入腫瘤組織內(nèi)，進(jìn)行近距離照射。

4、放射治療的輔助設(shè)施

⑴影像設(shè)施，如CT、模擬定位機(jī)等。放射治療科的醫(yī)師在制定放療方案前，均要參考普通X線片、CT、MRI、PET等影像學(xué)資料，了解腫瘤的大小、位置、與周圍組織器官的關(guān)系等，從而制定個(gè)體化的治療方案，使腫瘤病灶及亞臨床病灶（肉眼看不見的微小病灶）得到足夠劑量的照射，同時(shí)盡可能減少對正常組織的照射。因此影像學(xué)對于放射治療具有非常重要的意義。

⑵放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）放射治療計(jì)劃就是在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的幫助下確定照射方式。治療計(jì)劃是放療尤其是精確放療技術(shù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療計(jì)劃需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的、具有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的物理師和醫(yī)師共同完成，其中醫(yī)師確定腫瘤靶區(qū)和危及器官、臨床劑量要求、評價(jià)治療方案，物理師則負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并修改照射方案、從劑量學(xué)角度協(xié)助醫(yī)師評價(jià)計(jì)劃的結(jié)果、輸出各種治療所需資料等其它工作。

⑶輔助擺位及體位固定裝置患者在治療過程中需要固定體位，以保證每次照射的重復(fù)性。如頭頸部腫瘤放療時(shí)用的面罩、頭枕，乳腺癌放療時(shí)使用的特制乳腺托架，三維適形調(diào)強(qiáng)放療用的體膜等。

⑷模室工作在放射治療時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，做出不同形狀的鉛擋塊，把不必要的射線擋掉。這些工作由模室的技師來完成。

三．綜合治療中的放射治療

目前惡性腫瘤的治愈率約為45％，較前有了很大的提高。重要的原因之一就是綜合治療的合理和廣泛應(yīng)用。綜合治療不是簡單的先手術(shù)，手術(shù)失敗后再放療，放療失敗后化療，而是目的明確，有根據(jù)、有計(jì)劃且合理地應(yīng)用各種治療手段，以更好地治療腫瘤，并提高生存質(zhì)量。在綜合治療中放療占有十分重要的地位。雖然有些腫瘤可以靠單純放療治愈，如鼻咽癌，早期喉癌等，但大部分腫瘤需要放療、手術(shù)、化療等多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用才能取得最佳療效。

常用的放療與其它治療手段綜合應(yīng)用的模式有：

1.術(shù)前放療即在手術(shù)前給予一定劑量的放療，其目的為降低腫瘤活性，減少手術(shù)所致播散；縮小腫瘤體積，減少手術(shù)切除范圍，最大限度地保護(hù)重要臟器功能；控制腫瘤周邊亞臨床病灶；減輕癌與周邊重要臟器粘連，提高腫瘤切除率。常用術(shù)前放療的腫瘤有食管癌、直腸癌、上頜竇癌等。

2.術(shù)后放療能消滅手術(shù)野內(nèi)和野外殘留病灶和亞臨床病灶。常用術(shù)后放療的腫瘤有肺癌、直腸癌、頭頸腫瘤、軟組織肉瘤、乳腺癌等。術(shù)后放療的缺點(diǎn)是可能因?yàn)槭中g(shù)所致瘤床破壞和血供的改變導(dǎo)致腫瘤對放療的敏感性降低。

3.術(shù)中放療 在術(shù)中，切除了大塊腫瘤后，對瘤床和（或）周邊的淋巴引流區(qū)域進(jìn)行照射。此方法優(yōu)點(diǎn)是能在直視下將重要臟器移出放射野外而得到保護(hù)，腫瘤靶區(qū)能得到一個(gè)高劑量的照射。

4.放療和化療的綜合應(yīng)用

由于放療和化療的作用環(huán)節(jié)不同，兩者聯(lián)合應(yīng)用既可控制局部腫瘤又能消滅放射野外其它部位的病灶；由于腫瘤細(xì)胞對放療和化療產(chǎn)生的耐受機(jī)制不完全一致，兩者同時(shí)應(yīng)用有助于減少腫瘤細(xì)胞對某一治療的耐受性；某些化療藥物可提高腫瘤對放射的敏感性。

5.放療在器官功能保護(hù)方面的作用

放療在腫瘤患者保持形體完整和功能保護(hù)方面起到了非常重要的作用，如乳腺癌的保乳手術(shù)加術(shù)后放療，使病人免遭失去乳房的痛苦；早期聲門癌的根治性放療，保留了發(fā)聲功能，而生存率與手術(shù)相當(dāng)；下段直腸癌術(shù)前放療后保留肛門的手術(shù)，改善了病人的生存質(zhì)量等。

6．放療在晚期腫瘤患者改善生活質(zhì)量方面也發(fā)揮了重要的作用，如椎體轉(zhuǎn)移止痛性放療，腦轉(zhuǎn)移的減癥性放療等。

四．放射治療的新技術(shù)

適形調(diào)強(qiáng)放療是一種最先進(jìn)的放療手段之一，通過這種技術(shù)可以使放療的高劑量區(qū)在三維方向上與腫瘤形狀保持一致，這樣就可以在充分保護(hù)腫瘤周圍正常組織器官的同時(shí)提高腫瘤的放療劑量，從而提高療效，減少放療引起的并發(fā)癥，因此該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、直腸癌以及前列腺癌等的治療。

綜上所述，放射治療在腫瘤治療中扮演著非常重要的角色。近年來，放射腫瘤事業(yè)得到了長足的進(jìn)步和發(fā)展，全國放射治療設(shè)備的擁有量及放射腫瘤醫(yī)師、物理師數(shù)量均有了大幅度的增長。

第三篇：影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識節(jié)選 (2018年版)

影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識節(jié)選（2018年版）

射頻消融的原理應(yīng)用頻率<30 mHz（通常在460kHz-480 kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60 oC-100 oC時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。凝固性壞死程度有賴于達(dá)到的溫度和持續(xù)時(shí)間，影響因素包括熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流。

肺部腫瘤射頻消融的特點(diǎn)由于肺存在自主呼吸運(yùn)動(dòng)；肺屬于含氣器官、同時(shí)肺組織血運(yùn)豐富，存在熱沉降效應(yīng)和阻抗高等特點(diǎn)；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應(yīng)；消融后腫瘤周圍存在磨玻璃樣陰影改變，與腫瘤實(shí)際凝固性壞死區(qū)不一致。導(dǎo)致了肺部腫瘤射頻消融具有穿刺定位困難、局部進(jìn)展率高、療效評價(jià)特殊和操作并發(fā)癥多等特點(diǎn)。

射頻消融的適應(yīng)癥治愈性消融：1 原發(fā)性肺癌： I期周圍型早期非小細(xì)胞 肺癌（腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），合并心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的患者。包括多原發(fā)肺癌（MPLC）。2 肺轉(zhuǎn)移瘤： 原發(fā)灶得到有效控制者，同時(shí)單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個(gè)，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個(gè)，腫瘤最大徑≤3 cm。

姑息性消融： 1 原發(fā)性肺癌： 腫瘤最大徑>3 cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。（1）原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)。（2）周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。（3）周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。（4）合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后。腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。2 肺轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。

射頻消融禁忌證 絕對禁忌證 有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時(shí)間>18 s，凝血酶原活動(dòng)度<40%）?？鼓委熀?或抗血小板藥物在消融前停用未超過5 d-7 d。

相對禁忌證有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個(gè)月。有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者。心臟起搏器植入、金屬物植入者。美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)評分>3分。術(shù)前準(zhǔn)備 制定計(jì)劃： 確定體位和穿刺通路。儀器設(shè)備： CT、射頻消融治療儀、射頻電極、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、搶救車等相關(guān)設(shè)備。藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)冠、降壓等藥物?；颊邷?zhǔn)備 ①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；②術(shù)前4 h禁食水；③必要時(shí)備皮；④常規(guī)建立靜脈通道；⑤必要時(shí)術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；⑥術(shù)前教育。操作步驟體位：體位選擇的原則是患者易于固定和相對舒適、并兼顧穿刺通路。

監(jiān)測生命體征。

消毒與麻醉碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點(diǎn)處用1%-2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。

定位與穿刺：每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。將射頻電極在CT引導(dǎo)下通過穿刺點(diǎn)刺入靶腫瘤。通過CT影像確認(rèn)射頻電極處于預(yù)定位置后，進(jìn)行消融。為確保完全消融靶腫瘤，在安全的前提下，射頻電極的覆蓋范圍應(yīng)包括靶腫瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺組織，即所謂的“消融區(qū)”。消融：小腫瘤：直徑≤3 cm者，可以單次射頻消融。中腫瘤：直徑3 cm-5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融。大腫瘤：直徑>5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融治療，必要時(shí)輔助放療或再次射頻消融治療。特殊部位腫瘤：如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單電極，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保證距離在0.5 cm以上。

術(shù)后掃描： 立即進(jìn)行再次CT全胸腔掃描，評價(jià)技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后處理：術(shù)后平臥2h-4 h，并監(jiān)測生命體征。24h-48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。并發(fā)癥及處理 按照發(fā)生時(shí)間分為：即刻并發(fā)癥（射頻消融后≤24 h）圍手術(shù)期并發(fā)癥（射頻消融后24 h-30 d）遲發(fā)并發(fā)癥（射頻消融后>30d）。

射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等）消融相關(guān)并發(fā)癥（如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等）。1.疼痛0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日常活動(dòng)；3級，嚴(yán)重疼痛，需要止痛藥，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)；4級，傷殘性疼痛。

術(shù)中疼痛原因：可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1 cm以內(nèi)顯著相關(guān)。治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70 oC，幾分鐘后，再逐漸升高到靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無電極針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)電極針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推電極針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸。術(shù)后疼痛：一般為1級-2級疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。

2消融后綜合征發(fā)生率為6.6%-22.2%（18%）。是一過性自限性綜合征，表現(xiàn)為低熱及其他不適等。（1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及病人的總體情況，大部分患者癥狀持續(xù)2 d-7 d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。（2）治療：大多數(shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數(shù)患者需要給予非甾體類藥物，必要時(shí)可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。

3氣胸 發(fā)生率為5%-63%。0級，沒有氣胸；1級，不需要干預(yù)；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術(shù)治療；4級，威脅生命。Nour-Eldin等根據(jù)壓縮的肺表面到胸膜的距離分為少量氣胸（≤2 cm）、中量氣胸（2 cm-4 cm）和大量氣胸（>4 cm）。術(shù)中氣胸（1）原因：總之氣胸的發(fā)生率與高齡、合并肺氣腫、多次進(jìn)針、粗針、病變深、穿刺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。上葉肺腫瘤射頻消融時(shí)，由于肺泡胸膜壓力梯度高，氣胸的發(fā)生率較高。（2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。氣胸發(fā)生后，是否終止還是繼續(xù)射頻電極的定位操作，取決于抽氣后氣胸是否有改善、射頻電極能否準(zhǔn)確定位以及患者的臨床癥狀等。如果經(jīng)過處理后氣胸量減少、患者沒有癥狀，射頻電極可以準(zhǔn)確定位，建議繼續(xù)操作；否則可能需要放置胸腔閉式引流，待氣胸好轉(zhuǎn)、患者癥狀改善后再操作。如果患者經(jīng)過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門等。（3）預(yù)防：一般來說，穿刺針：①通過葉間裂，氣胸的發(fā)生率增加3倍；②通過肺大皰；③與胸膜成斜面時(shí)氣胸的發(fā)生率高。為減少氣胸的發(fā)生，關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)要熟練，進(jìn)針?biāo)俣瓤旌痛┐虦?zhǔn)確避免多次穿刺十分重要。拔出射頻電極針后患者取穿刺側(cè)在下臥位，吸氧可降低氣胸發(fā)生率。

遲發(fā)性氣胸：發(fā)生率約10%。一般認(rèn)為消融后72 h發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸，處理同前。有研究者[53]提出無同側(cè)肺部手術(shù)史、病灶深在和射頻消融后靶腫瘤的GGO緊鄰胸膜是發(fā)生遲發(fā)性氣胸或復(fù)發(fā)性氣胸的高危因素。針道消融后胸膜周圍組織干燥，不利于彈性回縮封閉針孔，可能發(fā)生支氣管胸膜瘺，甚至發(fā)展成張力性氣胸，需要特別關(guān)注。皮下氣腫 發(fā)生率0.2%。在射頻消融過程中，發(fā)生氣胸時(shí)，如果胸膜腔粘連，氣體沿穿刺針道進(jìn)入皮下而形成皮下氣腫。如果氣胸量不大或者經(jīng)過處理，皮下氣腫可逐漸吸收。

4胸腔積液 發(fā)生率1.3%-60%0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預(yù)；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要?dú)夤懿骞埽?。?）原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多個(gè)病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融時(shí)間長等。（2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。（3）預(yù)防：消融時(shí)盡量遠(yuǎn)離胸膜。5出血 術(shù)中咯血發(fā)生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發(fā)生率極低。肺內(nèi)出血發(fā)生率0-11%（7.1%）與咯血和術(shù)后血痰并不一致。血胸發(fā)生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：沒有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素[50]。但也有人認(rèn)為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。（2）治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融有利于止血。肺內(nèi)出血可自動(dòng)吸收。術(shù)后血痰多具有自限性，可持續(xù)3 d-5 d。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，說明有活動(dòng)出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻(xiàn)報(bào)道約10%左右需要胸腔閉式引流，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。（3）預(yù)防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進(jìn)行出血會(huì)逐漸停止，故在消融過程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時(shí)避開血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計(jì)數(shù)、凝血功能和抗凝藥的應(yīng)用等。

6咳嗽 0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預(yù)可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴(yán)重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。（1）原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度升高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是消融后局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。（2）治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過射頻電極注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽才停止。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。（3）預(yù)防：消融前半小時(shí)含服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。

7胸膜反應(yīng)（1）原因：①消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者對疾病不了解，對治療手段恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)；病變距離胸膜在1 cm以內(nèi)。（2）治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。（3）預(yù)防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。

8肺部炎癥 肺炎發(fā)生率6%-12%（9.5%）、肺膿腫為1.9%-6.6%（6.4%）。更少見的是閉塞性細(xì)支氣管炎（BOOP），它是一種射頻消融術(shù)后的反應(yīng)性肺炎，可能是肉芽組織增生引起的支氣管狹窄和阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端阻塞性肺炎。發(fā)生率0.4%（3/840），表現(xiàn)為非特異性癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難），CT表現(xiàn)為肺周圍結(jié)節(jié)樣或G G O，或斑片狀含氣陰影，對抗生素?zé)o效，但是對類固醇激素沖擊療法有效。（1）原因：發(fā)生的高危因素有年齡>70歲、免疫力低下或放療后的老年患者，合并慢阻肺、間質(zhì)性肺炎和糖尿病，腫瘤>4 cm。（2）治療：若術(shù)后5 d體溫仍>38.5 oC，首先考慮肺部感染，應(yīng)攝胸部平片或行胸部CT掃描（推薦）予以確認(rèn)，并根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；如胸片或胸部CT掃描提示肺內(nèi)/胸腔膿腫應(yīng)置管引流。感染的最壞結(jié)果是可能發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至死亡。（3）預(yù)防：術(shù)前充分評價(jià)肺功能，并對肺部合并疾病進(jìn)行處理。

9少見并發(fā)癥 其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和心包填塞。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對熱敏感）、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等

本文參考文獻(xiàn)：影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識（2018年版）。來源于中國肺科雜志。作者：劉寶東 葉欣 范衛(wèi)君 李曉光 馮威建 盧強(qiáng) 毛宇 林征宇 李魯 莊一平倪旭東 沈加林 傅毅立 韓建軍 李忱瑞 柳晨 楊武威 蘇志勇 吳志遠(yuǎn) 劉磊

第四篇：腫瘤治療協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和全國人民代表大會(huì)《關(guān)于懲治生產(chǎn)、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確保患者用藥安全有效，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時(shí)間，經(jīng)濟(jì)上受損失，現(xiàn)有甲乙雙方簽定以下協(xié)議：

1．甲方醫(yī)師根據(jù)乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情；結(jié)合臨床癥狀，并說明理由，有權(quán)制定最佳治療方案。

2．甲方根據(jù)乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥。并開出確切有效的抗癌驗(yàn)方_________等藥物，隨癥加減；辨證論治，抗癌中草藥驗(yàn)方不少于_________種，中期費(fèi)用為_________元，晚期費(fèi)用為_________元（擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者例外），一個(gè)療程為_________天（特快郵寄另加_________元）。確保無假藥、劣藥出現(xiàn)。

3．經(jīng)甲方醫(yī)師開出的抗癌中藥驗(yàn)方，對食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評價(jià)）。見效后可連續(xù)用藥3-5個(gè)療程，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數(shù)月至數(shù)年。無效者不需任何理由和解釋憑收據(jù)10日內(nèi)免費(fèi)凋方或按余藥退款。對藥物保存不妥致使藥物霉?fàn)€變質(zhì)、拆開藥品包裝者、無收據(jù)或超期用完者不再退款。

4．對購藥時(shí)間太晚，乙方未能用上藥或在用藥期間突發(fā)意外，甲方可按余藥（自服藥之日起_________日內(nèi)）退款，雙方?jīng)Q不以其他借口糾纏。

5．凡我科治愈的患者，我科有權(quán)舉例宣傳。

6．本協(xié)議以購藥收據(jù)日期為準(zhǔn)，雙方簽字生效，具有法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第五篇：腫瘤治療評價(jià)

癌癥化療新的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 馮奉儀

一.實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)細(xì)胞毒化療藥是通過腫瘤縮小量耒評價(jià)其抗腫瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)確定了實(shí)體瘤雙徑測量的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。20多年來，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被國內(nèi)外的研究者和研究組普遍采用，但WHO的標(biāo)準(zhǔn)存在如下問題：(1)由WHO確定可評價(jià)的和可測量大小病灶的改變混為一體，來判斷療效在各研究組間各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的數(shù)量亦無明確的規(guī)定。(3)PD的定義在涉及單個(gè)病灶還是全部腫瘤(可測量腫瘤病灶的總和)不明確。(4)新的診斷病變范圍的影像學(xué)方法，如CT和MRI己被廣泛的應(yīng)用。因此，多年來造成了對于單個(gè)藥物、聯(lián)合化療方案及治療方法各研究組之間療效評價(jià)存在差異而難以比較，往往導(dǎo)致不正確的結(jié)論。

針對以上問題，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美國NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顧普遍使用的WHO療效評價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了充分的交流和討論，以后又相繼的召開了多次會(huì)議，討論和完成尚未解決的問題，直至1998年10月在包括學(xué)術(shù)界、企業(yè)、官方當(dāng)局的會(huì)議上取得了一致的意見。在WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法，保留了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美國的ASCO會(huì)議上介紹，并于同年的JNCI雜志上正式發(fā)表。

抗癌藥物的療效評價(jià)至少包括三個(gè)不同的目的：(1)在早期臨床試驗(yàn)中，客觀腫瘤療效是試驗(yàn)藥物或方案的預(yù)期目的，其結(jié)果是決定該藥物或方案是否值得進(jìn)一步研究的依據(jù)，體現(xiàn)在II期臨床研究中。(2)在許多臨床試驗(yàn)中，對于某一病種的特殊病人群體，是否獲益是該試驗(yàn)的預(yù)期目的，這些臨床試驗(yàn)常常需要隨機(jī)對照或歷史對照。在這種情況下，預(yù)期客觀腫瘤療效常用臨床獲益的其它方法代替最終研究目的(End points)如到死亡時(shí)間(Time to death、TTD)、到進(jìn)展時(shí)間(Time to progression、TTP)、生存、無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存質(zhì)量(Quality of life)的癥狀控制。由于隨機(jī)變量和選擇的偏差、已知和未知因素的影響、在小樣本和非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中是難而不受影響的，以致提供假陽性的結(jié)果。一個(gè)新藥或方案的最初評價(jià)最有效和經(jīng)濟(jì)的方法是在充足樣本大規(guī)模的III期臨床研究前先進(jìn)行小規(guī)模的試驗(yàn)。(3)腫瘤療效是臨床醫(yī)生、病人繼續(xù)治療和研究項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行的依據(jù)。1.腫瘤病灶的測量

(1)腫瘤病灶基線的定義 腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個(gè)可測量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶：所有其它病變(包括小病灶即常規(guī)技術(shù)長徑 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。

(2)測量方法 基線和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法評估病灶。(a)臨床表淺病灶如可捫及的淋巴結(jié) 或皮膚結(jié)節(jié)可作為可測量病灶，皮膚病灶應(yīng)用有標(biāo)尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但最好用CT掃描。(c)CT和MRI：對于判斷可 測量的目標(biāo)病灶評價(jià)療效，CT和MRI是目前最好的并可重復(fù)隨診的方法。對于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的層面掃描，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描，而頭頸部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超聲撿查：當(dāng)研究的End poinst是客觀腫瘤療 效時(shí)，超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和 甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。(e)內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作 為客觀腫瘤療效評價(jià)至今尚未廣泛充分的應(yīng)用，僅在有爭議的病灶或有明確驗(yàn)證目的高 水平的研究中心中應(yīng)用。這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。(f)腫瘤 標(biāo)志物：不能單獨(dú)應(yīng)用判斷療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，臨床評價(jià)CR 時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。疾病進(jìn)展的要求是腫瘤標(biāo)志物的增加必須伴有可見病灶 進(jìn)展。(g)細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR 和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。治療中出現(xiàn)的任何滲出，需細(xì)胞 學(xué)區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進(jìn)展。2.腫瘤緩解的評價(jià)

(1)腫瘤病灶基線的評價(jià) 要確立基線的全部腫瘤負(fù)荷，對此在其后的測量中進(jìn)行比較，可測量的目標(biāo)病灶至 少有一個(gè)，如是有限的弧立的病灶需組織病理學(xué)證實(shí)。(a)可測量的目標(biāo)病灶：應(yīng)代表 所有累及的器官，每個(gè)臟器最多5個(gè)病灶，全部病灶總數(shù)最多10個(gè)作為目標(biāo)病灶，并 在基線時(shí)測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)病灶長徑大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有 目標(biāo)病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。(b)非目標(biāo)病灶：所有其它病灶 應(yīng)作為非目標(biāo)病灶并在基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。

(2)緩解的標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)病灶的評價(jià) CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%。PD ：基線病灶長徑總和增加 ≥ 20%或出現(xiàn)新病灶。SD ：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。非目標(biāo)病灶的評價(jià) CR ：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。SD ：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。PD ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展。3.總的療效評價(jià)(見表1)(1)最佳緩解評估 最佳緩解評估是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)(最小測量記錄作 為進(jìn)展的參考)；雖然沒有PD證據(jù)，但因全身情況惡化而停止治療者應(yīng)為“癥狀 惡化”并在停止治療后詳細(xì)記錄腫瘤客觀進(jìn)展情況。要明確早期進(jìn)展、早期死亡及不能 評價(jià)的病人。在某些情況下，很難辨別殘存腫瘤病灶和正常組織，評價(jià)CR時(shí)，在 4周后確認(rèn)前，應(yīng)使用細(xì)針穿刺或活檢檢查殘存病灶。

(2)腫瘤重新評價(jià)的頻率 腫瘤重新評價(jià)的頻率決定于治療方案，實(shí)際上治療的獲益時(shí)間是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新評價(jià)是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長的時(shí)間。治療 結(jié)束后，需重新評價(jià)腫瘤決定于臨床試驗(yàn)的end points，是緩解率還是到出現(xiàn)事件時(shí)間(Time to event、TTE)即到進(jìn)展/死亡時(shí)間(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如為TTP / TTD那需要常規(guī)重復(fù)的評估，二次評估間隔時(shí)間沒有嚴(yán)格的規(guī)定。

(3)確認(rèn) 客觀療效確認(rèn)的目的是避免RR的偏高，CR、PR腫瘤測量的變化必須反復(fù)判斷證實(shí)，必須在首次評價(jià)至少4周后復(fù)核確認(rèn)，由試驗(yàn)方案決定的更長時(shí)間的確認(rèn)同樣也是合適的。SD病人在治療后最少間隔6~8周，病灶測量至少有一次SD。對于以無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和總生存(Overall survival、OS)為end points的臨床研 究 并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變化。(4)緩解期 是從首次測量CR或PR時(shí)直到首次疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)。

(5)穩(wěn)定期 是從治療開始到疾病進(jìn)展的時(shí)間，SD期與臨床的相關(guān)性因不同的腫瘤類型、不同的分 化程度而變化。緩解期、穩(wěn)定期以及PFS受基線評價(jià)后隨診頻率的影響，由于受到疾病的類型、分期、治療周期及臨床實(shí)踐等多種因素的影響，至今尚不能確定基本的隨診頻率，這在一定程度 上影響了試驗(yàn)end points的準(zhǔn)確度。

(6)PFS/TTP 在一些情況下(如腦腫瘤或非細(xì)胞毒藥物的研究)PFS/TTP可考慮為作為研究的end points，尤其是非細(xì)胞毒作用機(jī)制的生物藥物的初步評估。

(7)獨(dú)立的專家委員會(huì) 對于CR、PR是主要的研究end points，強(qiáng)調(diào)所有緩解都必須被研究外的獨(dú)立專家委 員會(huì)檢查。4.結(jié)果報(bào)告

試驗(yàn)中的所有病人包括偏離了治療方案或不合格的病人必須判斷對治療的療效(Intend to treatment、ITT)，每個(gè)病人都必須按如下分類 CR、PR、SD、PD、死于腫瘤、死于毒性、死于其它腫瘤、不明(沒有足夠的資料評估)。所有符合標(biāo)準(zhǔn)合格的病人都應(yīng)包括在RR的分析中，所有PD和死亡都應(yīng)考慮為治療失敗。結(jié)論是基于符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，其后的進(jìn)一步分析可在病人的不同亞群中，并提供95%的可信限間隔。

5.WHO與RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較見表2。表1 總療效評價(jià)

_________________________________________________________________ 目標(biāo)病灶 非目標(biāo)病灶 新病灶 總療效

_________________________________________________________________ CR CR 無 CR

CR 未達(dá)CR/SD 無 PR PR 無PD 無 PR SD 無PD 無 SD PD 任何 有/無 PD 任何 PD 有/無 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________

表2 WHO與RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比

________________________________________________________________ 療效 WHO RECIST(兩個(gè)最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失維持4周 全部病灶消失維持4周 PR 縮小50%維持4周 縮小30%維持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________

二.NHL療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 多年來，NHL的療效評價(jià)借用于實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但這對NHL并不合適，很顯 然NHL不同于其它的實(shí)體瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究協(xié)作組都發(fā)展了各自 判斷RR和有效期的標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)的差別無法具有可比性，為了確保臨床試驗(yàn)間具有 可比性，促進(jìn)研究者之間的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用臨床、實(shí)驗(yàn)室和 影像學(xué)的研究，統(tǒng)一療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)CR率、生存、到治療失敗時(shí)間(Time to treatment failure、TTF)和CR復(fù)發(fā)時(shí)間，但由于始終未能提供幾個(gè)主要end points的準(zhǔn)確 定義，一直未能解決NHL統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1998年5月代表腫瘤/血液內(nèi)科、放射 學(xué)、放射腫瘤學(xué)、病理學(xué)的美國和國際淋巴瘤專家在回顧、復(fù)習(xí)了大量臨床研究的基礎(chǔ)上 進(jìn)行了討論、認(rèn)可，取得了共識，制定了成人惰性和進(jìn)展NHL的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)包 括治療后CT掃描正常淋巴結(jié)最長徑可達(dá)1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)為療后 腫瘤縮小 ≥ 75% 但仍有殘存腫塊。1.診斷、分期和重新分期(1)淋巴結(jié)活檢 對可疑淋巴結(jié)足夠的標(biāo)本的活檢是淋巴瘤最斷所必須的。標(biāo)本不夠充足在區(qū)別惰 性與彌漫性淋巴瘤、纖維化或硬化病變、T細(xì)胞淋巴瘤、富B細(xì)胞的T細(xì)胞淋巴瘤或在淋 巴結(jié)僅是部分淋巴瘤侵及是困難的。(2)骨髓評估 療前骨髓的評估對臨床分期是重要的，采用雙側(cè)髂骨多部位活檢取得骨髓侵犯從10% 提高到20%。在低度惡性淋巴瘤病人中，在鑒別骨髓侵犯與良性淋巴樣增全是困難的，對 于淋巴瘤骨髓報(bào)告不僅僅是陽性或陰性，應(yīng)描繪侵犯的百分比和淋巴瘤的亞型。(3)正常淋巴結(jié)大小 淋巴瘤病人的療效評價(jià)是以增大的淋巴結(jié)及淋巴結(jié)腫塊縮小為基礎(chǔ)，因此多大淋巴結(jié) 屬正常淋巴結(jié)是關(guān)鍵。通過沒有惡性疾病病人的淋巴結(jié)活檢、尸檢和CT掃描大量的研究，一般情況下正常淋巴結(jié)上限考慮為1cm，但在不同的解剖部位如縱隔、腹部、盆腔是有差 別的。在NHL病人治療中，有時(shí)候以淋巴結(jié)大小的變化評價(jià)療效是困難的，淋巴瘤腫塊可存 在正常結(jié)構(gòu)，一個(gè)淋巴結(jié)可部分復(fù)發(fā)或全部復(fù)發(fā)。有效的治療后腫塊可縮小不消失，而是 正常的淋巴結(jié)；亦可因纖維化、壞死、炎癥而導(dǎo)致增大；此外，融合成腫塊的淋巴結(jié)治療 后可變成數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，參考了英國Cotswolds會(huì)議確定HD病人正常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)為 ≤ 1.5cm，使用最長橫徑能提供更準(zhǔn)確的療效。在治療后的隨診中，有殘存的腫塊并不總意味著有殘存的腫瘤，尤其是腹部殘存的腫塊物理檢查可以是正常的，但有影像學(xué)的異常，沒有其它臨床和實(shí)驗(yàn)室疾病的證據(jù)，這些病人剖腹探查重新分期僅有部分病人有殘存腫瘤。有研究者曾用“可能CR”的術(shù)語，腹部或縱隔腫塊經(jīng)歷了縮小>50%，穩(wěn)定了2~4月無其它可測量的病變應(yīng)不妨礙其評價(jià)為CR。2.療效評價(jià)(見表3)(1)CR：(a)所有臨床上、影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)的疾病及療前與疾病相關(guān)的癥狀、生化異常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴結(jié)及腫塊必須縮小至正常(療前最大橫徑 > 1.5cm者縮小至 ≤ 1.5cm，療前最大橫徑1.1~1.5cm者縮小至 ≤ 1cm)或兩個(gè)最大垂直徑乘積之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)縮小 > 75%。(c)療前CT掃描脾增大，必須回縮并物理檢查不能捫及。療前其它器官的增大如肝、腎考慮為淋巴瘤侵犯，必須有大小的描述。(d)療前骨髓侵犯，需重復(fù)同樣部位的穿刺或活檢。目前，流式細(xì)胞計(jì)數(shù)、分子學(xué)或細(xì)胞遣傳學(xué)的研究尚不常規(guī)作為疾病存在的依據(jù)。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1個(gè)或2個(gè)特征。(a)殘存淋巴結(jié)腫塊 > 1.5cm但與療前比較SPD縮小 > 75%，單個(gè)淋巴結(jié)與療前融合腫 塊相比SPD縮小>75%。(b)不確定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6個(gè)最大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)腫塊SPD縮小 ≥ 50%。所選擇的淋巴結(jié)應(yīng)該是：二個(gè)垂直 徑能準(zhǔn)確測量；盡可能在身體的不同部位；若縱隔、腹膜后受侵，應(yīng)包括這些部位。(b)其它部位淋巴結(jié)、肝、脾不增大(c)脾、肝結(jié)節(jié)SPD縮小 > 50%。(d)除脾、肝結(jié)節(jié)外，其它器官的侵犯考慮為可評價(jià)但不能測量的病變。(e)骨髓侵犯作為可評價(jià)和不能測量的病變。(f)無新病灶。(4)SD： 縮小未達(dá)PR但不是進(jìn)展。(5)PD：(a)任何療前明確異常淋巴結(jié)在PR或無效時(shí)的SPD最小值基礎(chǔ)上增加 ≥ 50%。(b)治療期間或治療結(jié)束出現(xiàn)新病灶。(6)CR/CRU復(fù)發(fā)：(a)任何新病變的出現(xiàn)或療前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)療前在短軸大于1cm淋巴結(jié)其最長徑增大≥ 50%或超過一個(gè)以上淋巴結(jié)的SPD ≥ 50%。3.最終目的(End points)臨床試驗(yàn)的end point 應(yīng)包括無事件生存(event-free survival、EFS)或到治療失敗時(shí) 間(time to treatment failure、TTF)，是指失敗或任何原因的死亡；無進(jìn)展生存(progression-free survival、PFS)；到進(jìn)展時(shí)間(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的臨床試驗(yàn)?zāi)康倪€有有效率(response rate)、有效期(response duration)、無病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治療時(shí)間(time to next treatment、TTT)、與 疾病相關(guān)死亡(cause-specific death、CSD)。

表3 NHL療效標(biāo)準(zhǔn)

_____________________________________________________________ 療效 物理檢查 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 骨髓

_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不確定

正常 正常 縮小>75% 正?；虿淮_定 PR 正常 正常 正常 陽性

正常 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) 肝/脾縮小 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) Relapse/PD 肝/脾增大 新病變或 新病變或 再發(fā) 新病變 增大 增大

_____________________________________________________________

表4 臨床試驗(yàn)?zāi)康?/p>

_____________________________________________________________ 目的 療效范疇 定義 測量點(diǎn)

_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

EFS CR/CRU/PR 失敗或任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

PFS 所有病人 疾病進(jìn)展或NHL相關(guān)死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

DFS CR/CRU 到復(fù)發(fā)時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間

TTP CR/CRU/PR/SD 到進(jìn)展時(shí)間 到首次進(jìn)展時(shí)間 RD CR/CRU/PR 到復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間

TTT 所有病人 當(dāng)需要新的治療時(shí)間 進(jìn)入試驗(yàn) CSD 所有病人 與NHL相關(guān)死亡 死亡

_____________________________________________________________

4.隨診 診斷NHL復(fù)發(fā)最敏感的方法是鎵掃描、物理檢查、LDH，隨診的策略基于基本的影像學(xué)方法(X線、CT、MRI)和血液學(xué)檢查。臨術(shù)試驗(yàn)的病人在完成治療后2年內(nèi)，至少每3個(gè)月重新評估，然后每6月評估3年，5年后每年1次至少5年。隨診常規(guī)內(nèi)容包括病史、物理檢查淋巴結(jié)、腹塊、臟器的增大和包括血細(xì)胞量和LDH的血液學(xué)檢查。

5.特殊技術(shù)的應(yīng)用 鎵掃描、單光子發(fā)射斷層掃描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography、PET)等新技術(shù)已用于判斷殘存的腫瘤，但仍需進(jìn)行前瞻性研究。MRI或免疫閃爍圖可提高骨髓侵犯的準(zhǔn)確性。

三、HD疾病的評估和分期

20多年來，國內(nèi)外一直采用的Ann Arbor分期方法，但該方法并沒有包含決定治療方法和影響預(yù)后因素的病變大小、病變淋巴結(jié)部位的多少及新的診斷病變范圍技術(shù)如CT、MRI的廣泛應(yīng)用。1989年在英國的Costwolds會(huì)議上病理學(xué)家、放射學(xué)家、腫瘤內(nèi)科學(xué)家重新評價(jià)了Ann Arbor分期，并在此框架上進(jìn)行了修正補(bǔ)充，用“X”代表巨大病變，巨大病變的標(biāo)準(zhǔn)是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)最大直徑 ≥ 10cm，腹部巨大腫塊是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直徑 ≥ 10cm，縱隔巨大腫塊是在后前位X片上，縱隔腫塊的最大直徑 ≥ 胸椎5/6水平胸腔內(nèi)徑的1/3。由有病變的淋巴結(jié)直接有限地播散至橫膈同側(cè)鄰近的淋巴外組織，為結(jié)外病變，局限的結(jié)外病變以“E”表示，廣泛的結(jié)外病變?yōu)镮V期。對Ann Arbor主要的修正是(a)CT掃描在發(fā)現(xiàn)、測量腹內(nèi)及胸內(nèi)病變與淋巴造影有同樣的作用，確立了CT掃描在腹內(nèi)病變的作用。(b)在Ann Arbor分類中，剖腹探查研究已證明肝脾臨床侵犯標(biāo)準(zhǔn)不確切，CT掃描雖不如肝楔形活檢或脾切除，但已增加了準(zhǔn)確臨床分期的可能性，對臨床上肝脾侵犯重新定義。(c)巨塊是預(yù)后不良的因素，確定巨塊腫塊的概念。(d)放、化療后殘存的影像學(xué)異常并不總是意味著有活動(dòng)的腫瘤，引起了對不明確CR(CRU)的注意。1.療前評估 應(yīng)作全淋巴結(jié)外科活檢病理檢查，如其它部位存在可疑的淋巴結(jié)，盡量不作腹股溝淋巴 結(jié)活檢。詳細(xì)的組織學(xué)資料應(yīng)獲取病人年齡、性別、有否原因不明的發(fā)熱及延續(xù)時(shí)間、原因不明的夜間出汗及其嚴(yán)重性、原因不明的體重減輕、原因不明的皮膚瘙癢及范圍和嚴(yán)重性、一般狀況(PS)、酒精性疼痛及淋巴細(xì)胞增生性疾病家族史等臨床資料。實(shí)驗(yàn)室資料包括有各種細(xì)胞分類和統(tǒng)對數(shù)的血象檢查、肝腎功能及生化檢查、這些檢查雖然不直接影響分期，但它與治療的改變和指導(dǎo)其它可能疾病部位進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查應(yīng)包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增強(qiáng)掃描、兩下肢的淋巴造影。

2.特殊情況下可考慮的評估方法 應(yīng)包括同位素鎵掃描、超聲波檢查、MRI及需要解決臨床癥狀體癥的其它掃描、骨髓檢 查、經(jīng)皮或腹腔鏡的肝活檢、CT指導(dǎo)下骨活檢、經(jīng)皮或開胸肺活檢、任何結(jié)外組織部位的活檢。剖腹探查一般在療后進(jìn)行。

3.臨床分期(1)淋巴結(jié)侵犯：臨床上可疑的淋巴結(jié)增大有理由選擇病理排除；X線、CT、淋巴造影可顯示淋巴結(jié)增大。(2)脾侵犯：與影像學(xué)不一致的肋下捫及或與影像病增大一致的捫及，既不是襄性病變也不是血管病變。(3)肝侵犯：至少二個(gè)成像技術(shù)證實(shí)既不是襄性也不是血管病變。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射學(xué)上實(shí)際侵犯。(5)骨侵犯：有X線改變支持或其它影像學(xué)癥據(jù)(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持發(fā)現(xiàn)腦脊髓膜沉積物；(7)其它部位侵犯：其它結(jié)外部位的臨床侵犯，只有在此部位相鄰或近瑞淋巴結(jié)已知腫瘤侵犯(即E病變)可診斷。E的范疇可包括一個(gè)明顯不連續(xù)，但從侵犯淋巴結(jié)區(qū)域擴(kuò)展的單個(gè)結(jié)外病變，但不包括多個(gè)結(jié)外病變。4.病理分期 病理分期決定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮膚等的組織學(xué)證實(shí)。

5.B癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷前6月內(nèi)原因不明體重下降 > 10%。(2)診斷前1月內(nèi)原因不明反復(fù)發(fā)熱 ≥ 380C。(3)診斷前1月內(nèi)反復(fù)夜間監(jiān)汗。

6.分期標(biāo)志 對于臨床分期(CS)和病理分期(PS)，有癥狀均注明“B”，無癥狀注明“A”。I~III 期為淋巴結(jié)疾病。I期：單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣組織如脾、胸腺、韋氏環(huán)侵犯。II期：膈肌同側(cè)二個(gè)或二個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，侵犯部位的數(shù)目應(yīng)標(biāo)明(如II 3)?？v隔內(nèi)所有的淋巴結(jié)數(shù)目考慮為單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域。III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，III1為脾、脾門、腹腔及肺門淋巴結(jié)侵犯；III2 為主動(dòng)脈旁、回腸或腸系膜淋巴結(jié)侵犯?！癤”：代表巨塊疾病。“E”：代表結(jié)外病變。IV期：廣泛的結(jié)外病變。病理分期：分別用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮膚)標(biāo)明。7.療后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CR：沒有臨床上、影像學(xué)或其它HD的癥據(jù)，需考慮治療的影響，如放射性纖維化。CRU：病人緩解情況不清楚，處于健康的狀況，無臨床上HD癥據(jù)，但存在影像學(xué)異常。PR：所有可測量病變最大垂直徑乘積縮小 ≥ 50%，無法評價(jià)的病變有改善，但臨床上有 惡性病的證據(jù)，“B”癥狀緩解。PD：至少有一個(gè)可測量病變增大 ≥ 25% 或出現(xiàn)新病灶，無法解釋的“B”癥狀重新出現(xiàn)。

8.隨診 完成治療后，第1、2年每3月重新評估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 隨診重新評估，影像學(xué)檢查的方法和部位應(yīng)反映最初疾病的部位，相應(yīng)的檢查應(yīng)包括任何 有關(guān)的癥狀和疾病可能復(fù)發(fā)的體癥及治療后長期并發(fā)癥的判斷。

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