第一篇：單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

【摘要】單克隆抗體在一段相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個(gè)用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應(yīng)的功能的強(qiáng)大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來將有可能看到持續(xù)增長治療性抗體和它們的衍生物的發(fā)展。

由于單克隆抗體藥物專一性強(qiáng)、療效顯著，為抗腫瘤治療開辟了一條新的途徑，因此成為近年來研究的熱點(diǎn)藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的漿細(xì)胞分泌的，每個(gè)B淋巴細(xì)胞株只能產(chǎn)生一種它專有的、針對一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細(xì)胞系產(chǎn)生的抗體就叫單克隆抗體，簡稱單抗。這些抗體具有相同的結(jié)構(gòu)和特性。抗體與特異性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合，從而阻礙蛋白質(zhì)的表達(dá)，起到抗腫瘤作用。抗體還可使B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統(tǒng)識別，應(yīng)用受到限制。后來采用基因工程的方法生產(chǎn)人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應(yīng)用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來干預(yù)腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的各個(gè)通路，或是激活宿主對腫瘤的免疫等。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，一定會出現(xiàn)具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問題，最突出的問題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應(yīng)，不但降低了單抗的效價(jià)，而且會給患者帶來嚴(yán)重的后果。因此，對異源性單抗進(jìn)行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長因子受體EGFR是一種細(xì)胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關(guān)，也是癌癥治療的主要靶標(biāo)?；蚓幋a信息被翻譯為特定蛋白，不過，許多蛋白必須經(jīng)由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細(xì)胞過程，包括細(xì)胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現(xiàn)故障使這些過程脫離控制，就會導(dǎo)致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關(guān)聯(lián)，人們對EGFR的激活機(jī)制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個(gè)細(xì)胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個(gè)細(xì)胞外的配體結(jié)合域，和一個(gè)細(xì)胞內(nèi)的激酶區(qū)域。EGFR激活是其配體EGF結(jié)合到配體結(jié)合域，誘導(dǎo)受體二聚化，隨后二聚體的兩個(gè)激酶區(qū)域相互磷酸化。因?yàn)樵谙鄬^低的濃度下，即使沒有EGF誘導(dǎo)的二聚化，單獨(dú)的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個(gè)同樣的分子聚合形成單個(gè)化合物。研究發(fā)現(xiàn)，除了配體EGF結(jié)合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細(xì)胞膜附近區(qū)域發(fā)生結(jié)構(gòu)偶聯(lián)。正是這種結(jié)構(gòu)偶聯(lián)，允許配體存在時(shí)EGFR發(fā)生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機(jī)制對抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個(gè)方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)顯示單抗藥物對于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細(xì)胞表面受體結(jié)合，引發(fā)免疫系統(tǒng)生成對應(yīng)的抗體，從而靶向和殺死細(xì)胞，因此靶向癌細(xì)胞中某個(gè)受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細(xì)胞，同時(shí)激活免疫應(yīng)答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過設(shè)計(jì)可以結(jié)合到某個(gè)特異性癌癥抗原上，目前癌癥領(lǐng)域已經(jīng)有11種單克隆抗體得到了批準(zhǔn)，大部分都是過去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個(gè)也是唯一一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應(yīng)用于各期HER2陽性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細(xì)胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發(fā)病率及死亡率中，高居第五位，而且在過去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國第一個(gè)被允許用來治療癌癥的單株抗體，它可以強(qiáng)化病人的免疫機(jī)能，來鎖定及摧毀癌細(xì)胞。

3.新型抗體技術(shù) 3.1雙特異性抗體

目前已經(jīng)采用了越來越先進(jìn)的抗體工程技術(shù)，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發(fā)現(xiàn)了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結(jié)合兩個(gè)不同的腫瘤抗原，或者一個(gè)腫瘤抗原和腫瘤微環(huán)境中的另外一個(gè)靶標(biāo)上，譬如免疫系統(tǒng)殺傷細(xì)胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價(jià)的，化學(xué)結(jié)構(gòu)上是雙價(jià)的，優(yōu)于傳統(tǒng)的單克隆抗體。

目前FDA批準(zhǔn)上市的首個(gè)雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細(xì)胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時(shí)針對腫瘤細(xì)胞表面的CD19抗原和T細(xì)胞表面的CD13抗原。用于治療費(fèi)城染色體陰性（Ph-）復(fù)發(fā)性/難治性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準(zhǔn)的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對癌細(xì)胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細(xì)胞吸收，從而結(jié)合在細(xì)胞內(nèi)的抗原上，而不僅僅是細(xì)胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯(lián)物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過抗體特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原 ,將產(chǎn)生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細(xì)胞 ,實(shí)現(xiàn)對腫瘤的近距離內(nèi)照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結(jié)合到病灶部位 ,減少了對正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個(gè)被 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者或?qū)为?dú)應(yīng)用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學(xué)方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經(jīng)修飾的多肽毒素共價(jià)連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細(xì)胞表面受體或與細(xì)胞表面的靶抗原相結(jié)合后內(nèi)化 ,繼而在胞內(nèi)抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成 ,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細(xì)菌毒素、動物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國 FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了白喉毒素與白細(xì)胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學(xué)免疫偶聯(lián)物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過藥物分子上特殊的功能基團(tuán)如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學(xué)免疫偶聯(lián)物 ,避免了藥物對其他正常組織的毒害作用,選擇性地發(fā)揮治療作用。常與單抗進(jìn)行偶聯(lián)的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第二篇：腫瘤治療協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和全國人民代表大會《關(guān)于懲治生產(chǎn)、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確保患者用藥安全有效，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時(shí)間，經(jīng)濟(jì)上受損失，現(xiàn)有甲乙雙方簽定以下協(xié)議：

1．甲方醫(yī)師根據(jù)乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情；結(jié)合臨床癥狀，并說明理由，有權(quán)制定最佳治療方案。

2．甲方根據(jù)乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥。并開出確切有效的抗癌驗(yàn)方_________等藥物，隨癥加減；辨證論治，抗癌中草藥驗(yàn)方不少于_________種，中期費(fèi)用為_________元，晚期費(fèi)用為_________元（擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者例外），一個(gè)療程為_________天（特快郵寄另加_________元）。確保無假藥、劣藥出現(xiàn)。

3．經(jīng)甲方醫(yī)師開出的抗癌中藥驗(yàn)方，對食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評價(jià)）。見效后可連續(xù)用藥3-5個(gè)療程，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數(shù)月至數(shù)年。無效者不需任何理由和解釋憑收據(jù)10日內(nèi)免費(fèi)凋方或按余藥退款。對藥物保存不妥致使藥物霉?fàn)€變質(zhì)、拆開藥品包裝者、無收據(jù)或超期用完者不再退款。

4．對購藥時(shí)間太晚，乙方未能用上藥或在用藥期間突發(fā)意外，甲方可按余藥（自服藥之日起_________日內(nèi)）退款，雙方?jīng)Q不以其他借口糾纏。

5．凡我科治愈的患者，我科有權(quán)舉例宣傳。

6．本協(xié)議以購藥收據(jù)日期為準(zhǔn)，雙方簽字生效，具有法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第三篇：腫瘤治療評價(jià)

癌癥化療新的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 馮奉儀

一.實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)細(xì)胞毒化療藥是通過腫瘤縮小量耒評價(jià)其抗腫瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)確定了實(shí)體瘤雙徑測量的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。20多年來，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被國內(nèi)外的研究者和研究組普遍采用，但WHO的標(biāo)準(zhǔn)存在如下問題：(1)由WHO確定可評價(jià)的和可測量大小病灶的改變混為一體，來判斷療效在各研究組間各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的數(shù)量亦無明確的規(guī)定。(3)PD的定義在涉及單個(gè)病灶還是全部腫瘤(可測量腫瘤病灶的總和)不明確。(4)新的診斷病變范圍的影像學(xué)方法，如CT和MRI己被廣泛的應(yīng)用。因此，多年來造成了對于單個(gè)藥物、聯(lián)合化療方案及治療方法各研究組之間療效評價(jià)存在差異而難以比較，往往導(dǎo)致不正確的結(jié)論。

針對以上問題，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美國NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顧普遍使用的WHO療效評價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了充分的交流和討論，以后又相繼的召開了多次會議，討論和完成尚未解決的問題，直至1998年10月在包括學(xué)術(shù)界、企業(yè)、官方當(dāng)局的會議上取得了一致的意見。在WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法，保留了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI雜志上正式發(fā)表。

抗癌藥物的療效評價(jià)至少包括三個(gè)不同的目的：(1)在早期臨床試驗(yàn)中，客觀腫瘤療效是試驗(yàn)藥物或方案的預(yù)期目的，其結(jié)果是決定該藥物或方案是否值得進(jìn)一步研究的依據(jù)，體現(xiàn)在II期臨床研究中。(2)在許多臨床試驗(yàn)中，對于某一病種的特殊病人群體，是否獲益是該試驗(yàn)的預(yù)期目的，這些臨床試驗(yàn)常常需要隨機(jī)對照或歷史對照。在這種情況下，預(yù)期客觀腫瘤療效常用臨床獲益的其它方法代替最終研究目的(End points)如到死亡時(shí)間(Time to death、TTD)、到進(jìn)展時(shí)間(Time to progression、TTP)、生存、無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存質(zhì)量(Quality of life)的癥狀控制。由于隨機(jī)變量和選擇的偏差、已知和未知因素的影響、在小樣本和非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中是難而不受影響的，以致提供假陽性的結(jié)果。一個(gè)新藥或方案的最初評價(jià)最有效和經(jīng)濟(jì)的方法是在充足樣本大規(guī)模的III期臨床研究前先進(jìn)行小規(guī)模的試驗(yàn)。(3)腫瘤療效是臨床醫(yī)生、病人繼續(xù)治療和研究項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行的依據(jù)。1.腫瘤病灶的測量

(1)腫瘤病灶基線的定義 腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個(gè)可測量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精確測量的病灶。不可測量病灶：所有其它病變(包括小病灶即常規(guī)技術(shù)長徑 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。

(2)測量方法 基線和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法評估病灶。(a)臨床表淺病灶如可捫及的淋巴結(jié) 或皮膚結(jié)節(jié)可作為可測量病灶，皮膚病灶應(yīng)用有標(biāo)尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但最好用CT掃描。(c)CT和MRI：對于判斷可 測量的目標(biāo)病灶評價(jià)療效，CT和MRI是目前最好的并可重復(fù)隨診的方法。對于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的層面掃描，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描，而頭頸部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超聲撿查：當(dāng)研究的End poinst是客觀腫瘤療 效時(shí)，超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和 甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。(e)內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作 為客觀腫瘤療效評價(jià)至今尚未廣泛充分的應(yīng)用，僅在有爭議的病灶或有明確驗(yàn)證目的高 水平的研究中心中應(yīng)用。這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。(f)腫瘤 標(biāo)志物：不能單獨(dú)應(yīng)用判斷療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，臨床評價(jià)CR 時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。疾病進(jìn)展的要求是腫瘤標(biāo)志物的增加必須伴有可見病灶 進(jìn)展。(g)細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR 和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。治療中出現(xiàn)的任何滲出，需細(xì)胞 學(xué)區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進(jìn)展。2.腫瘤緩解的評價(jià)

(1)腫瘤病灶基線的評價(jià) 要確立基線的全部腫瘤負(fù)荷，對此在其后的測量中進(jìn)行比較，可測量的目標(biāo)病灶至 少有一個(gè)，如是有限的弧立的病灶需組織病理學(xué)證實(shí)。(a)可測量的目標(biāo)病灶：應(yīng)代表 所有累及的器官，每個(gè)臟器最多5個(gè)病灶，全部病灶總數(shù)最多10個(gè)作為目標(biāo)病灶，并 在基線時(shí)測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)病灶長徑大小和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有 目標(biāo)病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。(b)非目標(biāo)病灶：所有其它病灶 應(yīng)作為非目標(biāo)病灶并在基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。

(2)緩解的標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)病灶的評價(jià) CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%。PD ：基線病灶長徑總和增加 ≥ 20%或出現(xiàn)新病灶。SD ：基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。非目標(biāo)病灶的評價(jià) CR ：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。SD ：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。PD ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展。3.總的療效評價(jià)(見表1)(1)最佳緩解評估 最佳緩解評估是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)(最小測量記錄作 為進(jìn)展的參考)；雖然沒有PD證據(jù)，但因全身情況惡化而停止治療者應(yīng)為“癥狀 惡化”并在停止治療后詳細(xì)記錄腫瘤客觀進(jìn)展情況。要明確早期進(jìn)展、早期死亡及不能 評價(jià)的病人。在某些情況下，很難辨別殘存腫瘤病灶和正常組織，評價(jià)CR時(shí)，在 4周后確認(rèn)前，應(yīng)使用細(xì)針穿刺或活檢檢查殘存病灶。

(2)腫瘤重新評價(jià)的頻率 腫瘤重新評價(jià)的頻率決定于治療方案，實(shí)際上治療的獲益時(shí)間是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新評價(jià)是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長的時(shí)間。治療 結(jié)束后，需重新評價(jià)腫瘤決定于臨床試驗(yàn)的end points，是緩解率還是到出現(xiàn)事件時(shí)間(Time to event、TTE)即到進(jìn)展/死亡時(shí)間(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如為TTP / TTD那需要常規(guī)重復(fù)的評估，二次評估間隔時(shí)間沒有嚴(yán)格的規(guī)定。

(3)確認(rèn) 客觀療效確認(rèn)的目的是避免RR的偏高，CR、PR腫瘤測量的變化必須反復(fù)判斷證實(shí)，必須在首次評價(jià)至少4周后復(fù)核確認(rèn)，由試驗(yàn)方案決定的更長時(shí)間的確認(rèn)同樣也是合適的。SD病人在治療后最少間隔6~8周，病灶測量至少有一次SD。對于以無進(jìn)展生存(Progression-free survival、PFS)和總生存(Overall survival、OS)為end points的臨床研 究 并不需要反復(fù)的確證腫瘤大小的變化。(4)緩解期 是從首次測量CR或PR時(shí)直到首次疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)。

(5)穩(wěn)定期 是從治療開始到疾病進(jìn)展的時(shí)間，SD期與臨床的相關(guān)性因不同的腫瘤類型、不同的分 化程度而變化。緩解期、穩(wěn)定期以及PFS受基線評價(jià)后隨診頻率的影響，由于受到疾病的類型、分期、治療周期及臨床實(shí)踐等多種因素的影響，至今尚不能確定基本的隨診頻率，這在一定程度 上影響了試驗(yàn)end points的準(zhǔn)確度。

(6)PFS/TTP 在一些情況下(如腦腫瘤或非細(xì)胞毒藥物的研究)PFS/TTP可考慮為作為研究的end points，尤其是非細(xì)胞毒作用機(jī)制的生物藥物的初步評估。

(7)獨(dú)立的專家委員會 對于CR、PR是主要的研究end points，強(qiáng)調(diào)所有緩解都必須被研究外的獨(dú)立專家委 員會檢查。4.結(jié)果報(bào)告

試驗(yàn)中的所有病人包括偏離了治療方案或不合格的病人必須判斷對治療的療效(Intend to treatment、ITT)，每個(gè)病人都必須按如下分類 CR、PR、SD、PD、死于腫瘤、死于毒性、死于其它腫瘤、不明(沒有足夠的資料評估)。所有符合標(biāo)準(zhǔn)合格的病人都應(yīng)包括在RR的分析中，所有PD和死亡都應(yīng)考慮為治療失敗。結(jié)論是基于符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，其后的進(jìn)一步分析可在病人的不同亞群中，并提供95%的可信限間隔。

5.WHO與RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較見表2。表1 總療效評價(jià)

_________________________________________________________________ 目標(biāo)病灶 非目標(biāo)病灶 新病灶 總療效

_________________________________________________________________ CR CR 無 CR

CR 未達(dá)CR/SD 無 PR PR 無PD 無 PR SD 無PD 無 SD PD 任何 有/無 PD 任何 PD 有/無 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________

表2 WHO與RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比

________________________________________________________________ 療效 WHO RECIST(兩個(gè)最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失維持4周 全部病灶消失維持4周 PR 縮小50%維持4周 縮小30%維持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________

二.NHL療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 多年來，NHL的療效評價(jià)借用于實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但這對NHL并不合適，很顯 然NHL不同于其它的實(shí)體瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究協(xié)作組都發(fā)展了各自 判斷RR和有效期的標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)的差別無法具有可比性，為了確保臨床試驗(yàn)間具有 可比性，促進(jìn)研究者之間的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用臨床、實(shí)驗(yàn)室和 影像學(xué)的研究，統(tǒng)一療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)CR率、生存、到治療失敗時(shí)間(Time to treatment failure、TTF)和CR復(fù)發(fā)時(shí)間，但由于始終未能提供幾個(gè)主要end points的準(zhǔn)確 定義，一直未能解決NHL統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1998年5月代表腫瘤/血液內(nèi)科、放射 學(xué)、放射腫瘤學(xué)、病理學(xué)的美國和國際淋巴瘤專家在回顧、復(fù)習(xí)了大量臨床研究的基礎(chǔ)上 進(jìn)行了討論、認(rèn)可，取得了共識，制定了成人惰性和進(jìn)展NHL的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)包 括治療后CT掃描正常淋巴結(jié)最長徑可達(dá)1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)為療后 腫瘤縮小 ≥ 75% 但仍有殘存腫塊。1.診斷、分期和重新分期(1)淋巴結(jié)活檢 對可疑淋巴結(jié)足夠的標(biāo)本的活檢是淋巴瘤最斷所必須的。標(biāo)本不夠充足在區(qū)別惰 性與彌漫性淋巴瘤、纖維化或硬化病變、T細(xì)胞淋巴瘤、富B細(xì)胞的T細(xì)胞淋巴瘤或在淋 巴結(jié)僅是部分淋巴瘤侵及是困難的。(2)骨髓評估 療前骨髓的評估對臨床分期是重要的，采用雙側(cè)髂骨多部位活檢取得骨髓侵犯從10% 提高到20%。在低度惡性淋巴瘤病人中，在鑒別骨髓侵犯與良性淋巴樣增全是困難的，對 于淋巴瘤骨髓報(bào)告不僅僅是陽性或陰性，應(yīng)描繪侵犯的百分比和淋巴瘤的亞型。(3)正常淋巴結(jié)大小 淋巴瘤病人的療效評價(jià)是以增大的淋巴結(jié)及淋巴結(jié)腫塊縮小為基礎(chǔ)，因此多大淋巴結(jié) 屬正常淋巴結(jié)是關(guān)鍵。通過沒有惡性疾病病人的淋巴結(jié)活檢、尸檢和CT掃描大量的研究，一般情況下正常淋巴結(jié)上限考慮為1cm，但在不同的解剖部位如縱隔、腹部、盆腔是有差 別的。在NHL病人治療中，有時(shí)候以淋巴結(jié)大小的變化評價(jià)療效是困難的，淋巴瘤腫塊可存 在正常結(jié)構(gòu)，一個(gè)淋巴結(jié)可部分復(fù)發(fā)或全部復(fù)發(fā)。有效的治療后腫塊可縮小不消失，而是 正常的淋巴結(jié)；亦可因纖維化、壞死、炎癥而導(dǎo)致增大；此外，融合成腫塊的淋巴結(jié)治療 后可變成數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，參考了英國Cotswolds會議確定HD病人正常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)為 ≤ 1.5cm，使用最長橫徑能提供更準(zhǔn)確的療效。在治療后的隨診中，有殘存的腫塊并不總意味著有殘存的腫瘤，尤其是腹部殘存的腫塊物理檢查可以是正常的，但有影像學(xué)的異常，沒有其它臨床和實(shí)驗(yàn)室疾病的證據(jù)，這些病人剖腹探查重新分期僅有部分病人有殘存腫瘤。有研究者曾用“可能CR”的術(shù)語，腹部或縱隔腫塊經(jīng)歷了縮小>50%，穩(wěn)定了2~4月無其它可測量的病變應(yīng)不妨礙其評價(jià)為CR。2.療效評價(jià)(見表3)(1)CR：(a)所有臨床上、影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)的疾病及療前與疾病相關(guān)的癥狀、生化異常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴結(jié)及腫塊必須縮小至正常(療前最大橫徑 > 1.5cm者縮小至 ≤ 1.5cm，療前最大橫徑1.1~1.5cm者縮小至 ≤ 1cm)或兩個(gè)最大垂直徑乘積之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)縮小 > 75%。(c)療前CT掃描脾增大，必須回縮并物理檢查不能捫及。療前其它器官的增大如肝、腎考慮為淋巴瘤侵犯，必須有大小的描述。(d)療前骨髓侵犯，需重復(fù)同樣部位的穿刺或活檢。目前，流式細(xì)胞計(jì)數(shù)、分子學(xué)或細(xì)胞遣傳學(xué)的研究尚不常規(guī)作為疾病存在的依據(jù)。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1個(gè)或2個(gè)特征。(a)殘存淋巴結(jié)腫塊 > 1.5cm但與療前比較SPD縮小 > 75%，單個(gè)淋巴結(jié)與療前融合腫 塊相比SPD縮小>75%。(b)不確定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6個(gè)最大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)腫塊SPD縮小 ≥ 50%。所選擇的淋巴結(jié)應(yīng)該是：二個(gè)垂直 徑能準(zhǔn)確測量；盡可能在身體的不同部位；若縱隔、腹膜后受侵，應(yīng)包括這些部位。(b)其它部位淋巴結(jié)、肝、脾不增大(c)脾、肝結(jié)節(jié)SPD縮小 > 50%。(d)除脾、肝結(jié)節(jié)外，其它器官的侵犯考慮為可評價(jià)但不能測量的病變。(e)骨髓侵犯作為可評價(jià)和不能測量的病變。(f)無新病灶。(4)SD： 縮小未達(dá)PR但不是進(jìn)展。(5)PD：(a)任何療前明確異常淋巴結(jié)在PR或無效時(shí)的SPD最小值基礎(chǔ)上增加 ≥ 50%。(b)治療期間或治療結(jié)束出現(xiàn)新病灶。(6)CR/CRU復(fù)發(fā)：(a)任何新病變的出現(xiàn)或療前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)療前在短軸大于1cm淋巴結(jié)其最長徑增大≥ 50%或超過一個(gè)以上淋巴結(jié)的SPD ≥ 50%。3.最終目的(End points)臨床試驗(yàn)的end point 應(yīng)包括無事件生存(event-free survival、EFS)或到治療失敗時(shí) 間(time to treatment failure、TTF)，是指失敗或任何原因的死亡；無進(jìn)展生存(progression-free survival、PFS)；到進(jìn)展時(shí)間(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的臨床試驗(yàn)?zāi)康倪€有有效率(response rate)、有效期(response duration)、無病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治療時(shí)間(time to next treatment、TTT)、與 疾病相關(guān)死亡(cause-specific death、CSD)。

表3 NHL療效標(biāo)準(zhǔn)

_____________________________________________________________ 療效 物理檢查 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 骨髓

_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不確定

正常 正常 縮小>75% 正?；虿淮_定 PR 正常 正常 正常 陽性

正常 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) 肝/脾縮小 縮小≥50% 縮小≥50% 無關(guān) Relapse/PD 肝/脾增大 新病變或 新病變或 再發(fā) 新病變 增大 增大

_____________________________________________________________

表4 臨床試驗(yàn)?zāi)康?/p>

_____________________________________________________________ 目的 療效范疇 定義 測量點(diǎn)

_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

EFS CR/CRU/PR 失敗或任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

PFS 所有病人 疾病進(jìn)展或NHL相關(guān)死亡 進(jìn)入試驗(yàn)

DFS CR/CRU 到復(fù)發(fā)時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間

TTP CR/CRU/PR/SD 到進(jìn)展時(shí)間 到首次進(jìn)展時(shí)間 RD CR/CRU/PR 到復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間

TTT 所有病人 當(dāng)需要新的治療時(shí)間 進(jìn)入試驗(yàn) CSD 所有病人 與NHL相關(guān)死亡 死亡

_____________________________________________________________

4.隨診 診斷NHL復(fù)發(fā)最敏感的方法是鎵掃描、物理檢查、LDH，隨診的策略基于基本的影像學(xué)方法(X線、CT、MRI)和血液學(xué)檢查。臨術(shù)試驗(yàn)的病人在完成治療后2年內(nèi)，至少每3個(gè)月重新評估，然后每6月評估3年，5年后每年1次至少5年。隨診常規(guī)內(nèi)容包括病史、物理檢查淋巴結(jié)、腹塊、臟器的增大和包括血細(xì)胞量和LDH的血液學(xué)檢查。

5.特殊技術(shù)的應(yīng)用 鎵掃描、單光子發(fā)射斷層掃描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography、PET)等新技術(shù)已用于判斷殘存的腫瘤，但仍需進(jìn)行前瞻性研究。MRI或免疫閃爍圖可提高骨髓侵犯的準(zhǔn)確性。

三、HD疾病的評估和分期

20多年來，國內(nèi)外一直采用的Ann Arbor分期方法，但該方法并沒有包含決定治療方法和影響預(yù)后因素的病變大小、病變淋巴結(jié)部位的多少及新的診斷病變范圍技術(shù)如CT、MRI的廣泛應(yīng)用。1989年在英國的Costwolds會議上病理學(xué)家、放射學(xué)家、腫瘤內(nèi)科學(xué)家重新評價(jià)了Ann Arbor分期，并在此框架上進(jìn)行了修正補(bǔ)充，用“X”代表巨大病變，巨大病變的標(biāo)準(zhǔn)是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)最大直徑 ≥ 10cm，腹部巨大腫塊是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直徑 ≥ 10cm，縱隔巨大腫塊是在后前位X片上，縱隔腫塊的最大直徑 ≥ 胸椎5/6水平胸腔內(nèi)徑的1/3。由有病變的淋巴結(jié)直接有限地播散至橫膈同側(cè)鄰近的淋巴外組織，為結(jié)外病變，局限的結(jié)外病變以“E”表示，廣泛的結(jié)外病變?yōu)镮V期。對Ann Arbor主要的修正是(a)CT掃描在發(fā)現(xiàn)、測量腹內(nèi)及胸內(nèi)病變與淋巴造影有同樣的作用，確立了CT掃描在腹內(nèi)病變的作用。(b)在Ann Arbor分類中，剖腹探查研究已證明肝脾臨床侵犯標(biāo)準(zhǔn)不確切，CT掃描雖不如肝楔形活檢或脾切除，但已增加了準(zhǔn)確臨床分期的可能性，對臨床上肝脾侵犯重新定義。(c)巨塊是預(yù)后不良的因素，確定巨塊腫塊的概念。(d)放、化療后殘存的影像學(xué)異常并不總是意味著有活動的腫瘤，引起了對不明確CR(CRU)的注意。1.療前評估 應(yīng)作全淋巴結(jié)外科活檢病理檢查，如其它部位存在可疑的淋巴結(jié)，盡量不作腹股溝淋巴 結(jié)活檢。詳細(xì)的組織學(xué)資料應(yīng)獲取病人年齡、性別、有否原因不明的發(fā)熱及延續(xù)時(shí)間、原因不明的夜間出汗及其嚴(yán)重性、原因不明的體重減輕、原因不明的皮膚瘙癢及范圍和嚴(yán)重性、一般狀況(PS)、酒精性疼痛及淋巴細(xì)胞增生性疾病家族史等臨床資料。實(shí)驗(yàn)室資料包括有各種細(xì)胞分類和統(tǒng)對數(shù)的血象檢查、肝腎功能及生化檢查、這些檢查雖然不直接影響分期，但它與治療的改變和指導(dǎo)其它可能疾病部位進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查應(yīng)包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增強(qiáng)掃描、兩下肢的淋巴造影。

2.特殊情況下可考慮的評估方法 應(yīng)包括同位素鎵掃描、超聲波檢查、MRI及需要解決臨床癥狀體癥的其它掃描、骨髓檢 查、經(jīng)皮或腹腔鏡的肝活檢、CT指導(dǎo)下骨活檢、經(jīng)皮或開胸肺活檢、任何結(jié)外組織部位的活檢。剖腹探查一般在療后進(jìn)行。

3.臨床分期(1)淋巴結(jié)侵犯：臨床上可疑的淋巴結(jié)增大有理由選擇病理排除；X線、CT、淋巴造影可顯示淋巴結(jié)增大。(2)脾侵犯：與影像學(xué)不一致的肋下捫及或與影像病增大一致的捫及，既不是襄性病變也不是血管病變。(3)肝侵犯：至少二個(gè)成像技術(shù)證實(shí)既不是襄性也不是血管病變。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射學(xué)上實(shí)際侵犯。(5)骨侵犯：有X線改變支持或其它影像學(xué)癥據(jù)(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持發(fā)現(xiàn)腦脊髓膜沉積物；(7)其它部位侵犯：其它結(jié)外部位的臨床侵犯，只有在此部位相鄰或近瑞淋巴結(jié)已知腫瘤侵犯(即E病變)可診斷。E的范疇可包括一個(gè)明顯不連續(xù)，但從侵犯淋巴結(jié)區(qū)域擴(kuò)展的單個(gè)結(jié)外病變，但不包括多個(gè)結(jié)外病變。4.病理分期 病理分期決定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮膚等的組織學(xué)證實(shí)。

5.B癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷前6月內(nèi)原因不明體重下降 > 10%。(2)診斷前1月內(nèi)原因不明反復(fù)發(fā)熱 ≥ 380C。(3)診斷前1月內(nèi)反復(fù)夜間監(jiān)汗。

6.分期標(biāo)志 對于臨床分期(CS)和病理分期(PS)，有癥狀均注明“B”，無癥狀注明“A”。I~III 期為淋巴結(jié)疾病。I期：單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣組織如脾、胸腺、韋氏環(huán)侵犯。II期：膈肌同側(cè)二個(gè)或二個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，侵犯部位的數(shù)目應(yīng)標(biāo)明(如II 3)?？v隔內(nèi)所有的淋巴結(jié)數(shù)目考慮為單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域。III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴結(jié)構(gòu)侵犯，III1為脾、脾門、腹腔及肺門淋巴結(jié)侵犯；III2 為主動脈旁、回腸或腸系膜淋巴結(jié)侵犯?！癤”：代表巨塊疾病?！癊”：代表結(jié)外病變。IV期：廣泛的結(jié)外病變。病理分期：分別用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮膚)標(biāo)明。7.療后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CR：沒有臨床上、影像學(xué)或其它HD的癥據(jù)，需考慮治療的影響，如放射性纖維化。CRU：病人緩解情況不清楚，處于健康的狀況，無臨床上HD癥據(jù)，但存在影像學(xué)異常。PR：所有可測量病變最大垂直徑乘積縮小 ≥ 50%，無法評價(jià)的病變有改善，但臨床上有 惡性病的證據(jù)，“B”癥狀緩解。PD：至少有一個(gè)可測量病變增大 ≥ 25% 或出現(xiàn)新病灶，無法解釋的“B”癥狀重新出現(xiàn)。

8.隨診 完成治療后，第1、2年每3月重新評估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 隨診重新評估，影像學(xué)檢查的方法和部位應(yīng)反映最初疾病的部位，相應(yīng)的檢查應(yīng)包括任何 有關(guān)的癥狀和疾病可能復(fù)發(fā)的體癥及治療后長期并發(fā)癥的判斷。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：PET-CT在常見腫瘤中的應(yīng)用

肺癌與PET/CT顯像： 一． 適應(yīng)癥：

為臨床分期檢查非創(chuàng)傷性檢查方法之一。

1.CT未顯示晚期非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移跡象；

2.臨床可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌，胸部CT發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)最小經(jīng)≥1cm，或PET檢查陽性者；

3.對PET發(fā)現(xiàn)的腎上腺或肝臟孤立病灶者，如肺部有手術(shù)條件須行活檢排除轉(zhuǎn)移；

4.對PET發(fā)現(xiàn)骨骼病變而原發(fā)肺部病變可以手術(shù)，須經(jīng)組織學(xué)或其他影像學(xué)證實(shí)。

PET/CT對病灶可精確定位，在辨別生理攝取和異常攝取上有明顯優(yōu)勢。二． 臨床價(jià)值：

國際上推薦按4級標(biāo)準(zhǔn)劃分其價(jià)值評估：

1a為確定價(jià)值；1b為可能臨床價(jià)值；2為對一些病例有價(jià)值；3為由于臨床資料缺乏或數(shù)據(jù)不完整目前尚未評價(jià)；4為很少有臨床價(jià)值。據(jù)此，目前PET/CT在肺癌中的應(yīng)用價(jià)值為：1a為高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷、非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)分期、胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床分期（腦轉(zhuǎn)移除外）；1b無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷；2為治療的監(jiān)測。

肺單發(fā)結(jié)節(jié)（SPN）的診斷

一． 定義： 為肺內(nèi)單發(fā)、圓形或類圓形、實(shí)質(zhì)性病灶；現(xiàn)在多傾向于其直徑≤3cm。二． SPN的CT鑒別要點(diǎn)：

通常提倡使用薄層動態(tài)掃描或螺旋掃描薄層重建圖像。用肺窗觀察SPN的形態(tài)，用縱膈窗測定SON的密度。1.位置：

惡性：兩肺上葉前段，左上葉后段，右肺中葉。良性：上葉尖后、段，下葉背段及基底段。

2．大小：

結(jié)節(jié)直徑＞3cm惡性比率在93-99%；

結(jié)節(jié)直徑＜2cm良性占44-45%；

結(jié)節(jié)直徑＜1cm多考慮為良性。

3．形態(tài)（邊緣）：

形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，如分葉（特別是淺分葉）、毛刺（尤其是細(xì)、短、密）多為惡性；邊緣光整和粗、長、稀疏的毛刺提示良性。

4．密度：不均勻、小結(jié)節(jié)堆聚、小泡、小管、偏心后壁空洞和含細(xì)小、稀疏鈣化的結(jié)節(jié)惡性多見；薄壁空洞、鈣化灶粗大、量多多為良性。

5．周圍改變：胸膜凹陷征、血管集束征、微血管成像征可見于惡性結(jié)節(jié)；衛(wèi)星病灶和暈影多見于良性。6．強(qiáng)化效應(yīng)：不均勻強(qiáng)化和輕、中度強(qiáng)化常為惡性；不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化、極少數(shù)甚至高度強(qiáng)化及邊緣（包膜）強(qiáng)化多見于良性結(jié)節(jié)。肺癌直接征象：

1實(shí)質(zhì)性腫塊，三維經(jīng)線接近；2形態(tài)不規(guī)則，邊緣見淺分葉和短細(xì)毛刺，胸膜凹陷征；3密度不均可有液化壞死，見小泡征或偏心性厚壁空洞，鈣化少見或細(xì)碎；4強(qiáng)化多不均勻，輕、中度，可見小結(jié)節(jié)堆聚，偶見血管造影征和微血管成象征。肺癌間接征象：

1阻塞性改變2縱膈淋巴結(jié)腫大3鄰近結(jié)構(gòu)受侵犯4遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

三． SPN的PET顯像：體會：

1肺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性鑒別時(shí)，單次影像檢查在很大程度上依賴于形態(tài)學(xué)特征（CT征象）或PET有關(guān)的參數(shù)值；2注意觀察其動態(tài)變化，重視影像學(xué)的隨訪；3 FDG-PET一般做全身顯像，如發(fā)現(xiàn)有肺外轉(zhuǎn)移征象則為重要佐證；4肺結(jié)核鑒別有一定困難，延遲現(xiàn)象SUV有較大意義；5 PET陰性預(yù)測值較高；但在腺癌，特別是細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）或腫瘤代謝活性較低時(shí)易漏診； PET/CT與肺癌分期 一． T分期 二． N分期 三． M分期

PET/CT與肺癌治療 一． 肺癌分期與治療計(jì)劃：

可發(fā)現(xiàn)更廣泛的病灶；PET/CT提高了對肺癌復(fù)發(fā)的檢出率并能對發(fā)現(xiàn)的異常FDG濃聚準(zhǔn)確定性定位，最終確定或改變了部分病人的治療計(jì)劃。二． 放射治療計(jì)劃的優(yōu)化：

PET/CT在一定程度上減少了不同觀察者靶區(qū)勾畫的差異，提高靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性和一致性；已成為三維適形放射治療（3DCRT）和適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）的理想工具。三． 肺癌療效判斷：

PET/CT利用腫瘤組織FDG代謝旺盛，壞死纖維化組織FDG代謝極低甚至沒有的特點(diǎn)，能較好地進(jìn)行鑒別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、調(diào)整治療方案。

不管腫瘤范圍是否縮小，F(xiàn)DG攝取明顯減低即提示治療方案有良好的效果。

PET提示的復(fù)發(fā)灶的存在及其程度對評價(jià)與后也有參考價(jià)值。

一般建議放療后間隔2-3月接受檢查，以便可以正確分析腫瘤活性。四． 預(yù)后評價(jià) PET陰性者無病灶生存時(shí)間較PET陽性者要長。FDG PET陰性與低死亡率和無病灶生存時(shí)間長相關(guān)。

SUV是影響患者生存率的一個(gè)生物學(xué)特異性指標(biāo)。

PET/CT肺癌顯像的注意事項(xiàng)

一． PET顯像的假陰性和假陽性結(jié)果

FDG PET對肺癌的診斷陽性預(yù)測值相對較低，這是因?yàn)槠浼訇栃源嬖?。以下幾種方法有助于肺結(jié)核與肺癌的鑒別診斷：1.PPD試驗(yàn)；2.腫瘤標(biāo)志物測定；3.雙時(shí)相顯像；4.其他示蹤劑，如11C-醋酸、11C-choline顯像。二． PET/CT顯像程序

1.顯像前準(zhǔn)備 2.示蹤劑和造影劑 3.顯像條件 三． 診斷性CT 多期增強(qiáng)CT研究將有助于病變解剖結(jié)構(gòu)的精確定位，對FDG PET陰性腫瘤的診斷價(jià)值尤為明顯。一般認(rèn)為需要對病變精確定位，如制定放療計(jì)劃、穿刺活檢及腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶18F-FDG呈陰性時(shí)，主張完成常規(guī)PET/CT采集后再進(jìn)行CT的增強(qiáng)掃描，以便獲得診斷意義的CT圖像。四． PET/CT的融合精確度 五． 衰減校正 六． CT造影劑所致的偽影 七． 呼吸運(yùn)動的影響與呼吸門控 八． 新型PET腫瘤顯像劑。

PET對淋巴瘤的價(jià)值：

一． 診斷淋巴瘤

淋巴瘤的診斷主要靠活檢，主要用于避免一些不必要的有創(chuàng)診斷過程，或?yàn)橛袆?chuàng)診斷選擇最佳位置。在實(shí)際應(yīng)用中往往能發(fā)現(xiàn)一些早期微小病灶，以利于及時(shí)活檢診斷。

1提示臨床選擇最方便部位進(jìn)行活檢，2提示壞死病灶，從而避免因取到壞死組織而使活檢失敗。3有利于判斷淋巴瘤的惡性程度。

二． 協(xié)助淋巴瘤分期

目前CT是淋巴瘤分期的主要手段，對于大于1cm的淋巴結(jié)和大腫塊具有較好的診斷價(jià)值；對于體積較小（小于1cm）或無明顯增大的含瘤淋巴結(jié)無法鑒別，對于實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)亞臨床轉(zhuǎn)移灶診斷效果也較差。根據(jù)代謝活性的不同，PET可以較好地鑒別良、惡性，進(jìn)一步明確一些CT所發(fā)現(xiàn)的病灶的性質(zhì)。

FDG-PET/CT對病變的檢出能力與病變部位和病理類型有關(guān)：對生理分布較高的部位如腦、心、泌尿系和腸道不易檢出；惡性度不高的非霍奇金淋巴瘤對FDG攝取不高，也不易檢出。三． 治療效果評估：

如果腫瘤對化療有效，其葡萄糖代謝可以在6-72h內(nèi)明顯減低，可于早期反映治療效果。利用18F-FDG進(jìn)行療效判斷可能還會更準(zhǔn)確。早期評估比治療后評估具有更好的預(yù)后價(jià)值。

PET對霍奇金病的陰性預(yù)測值很高；對陽性病灶須謹(jǐn)慎對待，因其易出現(xiàn)各種炎癥并導(dǎo)致假陽性。PET對侵襲性非霍奇金病陽性預(yù)測值很高，很少出現(xiàn)假陽性；但假陰性較常見，既是陰性仍有可能有微小病灶存在，須謹(jǐn)慎隨訪！對組織分型中比較惰性的非霍奇金淋巴瘤，F(xiàn)DG攝取可能不高，其可靠性也相應(yīng)降低。四． 殘存病灶判斷

淋巴瘤治療后的殘留灶很大一部分是纖維化灶并不存在有活性的腫瘤細(xì)胞。PET對于殘留灶的判斷比較明確。少數(shù)假陽性主要來自放射性炎癥、非特異性炎癥、胸腺增生和一些肌肉攝取。也有少量假陰性病例。五． 監(jiān)測淋巴瘤復(fù)發(fā)

PET可以較其他方法更早期、更準(zhǔn)確地提示淋巴瘤的復(fù)發(fā)。應(yīng)了解并注意分辨PET常見的假陽性，如化療后的胸腺、骨髓攝取和放療后的肺、胸膜攝?。煌瑫r(shí)在確定復(fù)發(fā)并開始治療之前，可能還需要尋求活檢或其他復(fù)發(fā)的證據(jù)，必要時(shí)也可4-6周后復(fù)查PET，真陽性病灶可能會有進(jìn)展。六．FDG PET對于臨床治療的指導(dǎo)意義

P350 七． 其他PET藥物的應(yīng)用。PET/CT對淋巴瘤的價(jià)值

1.可大大減少由于移動或生理運(yùn)動等引起的誤差； 2.精確的病灶定位可以減少PET檢查的假陽性和假陰性，提高腫瘤診斷、分期和治療評估的準(zhǔn)確性； 3.可以大大縮短檢查時(shí)間； 4.指導(dǎo)放療計(jì)劃的制定。

乳腺癌與PET/CT 一．FDG PET與乳腺癌

18F-FDG PET成像對乳癌原發(fā)灶、局部和全身轉(zhuǎn)移灶均有較高的敏感性和準(zhǔn)確性。雙時(shí)相18F-FDG PET對鑒別原發(fā)乳腺癌病變和局部組織活檢導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、良性病變有一定價(jià)值。

三． 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PET/CT檢查

乳腺淋巴結(jié)群可分為三組：胸小肌外側(cè)、后方和內(nèi)測淋巴結(jié)群。對乳腺癌的病人，要求在患病乳腺對側(cè)上肢注射示蹤劑，這是因?yàn)樵谧⑸涫聚檮┩瑐?cè)正常的腋窩淋巴結(jié)也有部分生理性的18F FDG攝取現(xiàn)象。四． 乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PET/CT顯像 最常見轉(zhuǎn)移部位是骨骼系統(tǒng)。

婦科腫瘤與PET/CT 一． 宮頸癌

常規(guī)顯像之外，注射后3h加做延時(shí)相對提高診斷有幫助。

1.原發(fā)性宮頸癌：協(xié)助正確分期，確認(rèn)是否有主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.宮頸癌復(fù)發(fā)：協(xié)助尋找轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶；對疑是復(fù)發(fā)者尋找復(fù)發(fā)灶。3.預(yù)后評估： 二． 卵巢癌

原發(fā)灶PET顯像：攝取18F-FDG的程度高；巨大腫瘤內(nèi)部可能呈低代謝。

FDG的攝取狀態(tài)，包括SUV，不宜用于早期卵巢癌原發(fā)灶的監(jiān)測與鑒別。

PET發(fā)現(xiàn)CT未發(fā)現(xiàn)的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對術(shù)后CA125升高，臨床懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，而B超、CT檢查陰性者，PET/CT顯像可為臨床醫(yī)生提供患者全面病情，從而部分避免不必要的剖腹探查和不適宜的治療。在CA125陽性的病例PET發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的時(shí)間早于常規(guī)技術(shù)6個(gè)月。

療效監(jiān)測：

部分良性病變可以攝取18F-FDG：卵巢-輸卵管膿腫、輸卵管炎、卵巢結(jié)核、良性畸胎瘤、良性腺瘤、出血性濾泡囊腫、子宮內(nèi)膜瘤最為常見。

部分黏液含量高、生長相對緩慢的卵巢癌的FDG PET 假陰性率高。部分轉(zhuǎn)移病灶，特別是盆腔內(nèi)播散者，或是治療后一段時(shí)間內(nèi)也易表現(xiàn)為假陰性結(jié)果；結(jié)核CT、B超檢查有一定幫助。三． 子宮內(nèi)膜癌

甲狀腺癌與PET/CT 甲狀腺癌18F-FDG PET/CT顯像良惡性鑒別困難，易出現(xiàn)較多假陽性和假陰性；故對于已明確病理類型的甲狀腺髓樣癌、未分化癌，可用于手術(shù)前了解全身轉(zhuǎn)移情況，以及評價(jià)療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；對于其他病理類型的甲狀腺癌，18F-FDG PET/CT目前一般只用于腫瘤根治術(shù)后，甲狀腺球蛋白水平升高而全身131I顯像陰性者。

涎腺惡性腫瘤

涎腺腫瘤發(fā)病率以腮腺最多，小涎腺次之，頜下腺較少，舌下腺最少。但惡性腫瘤占所生腫瘤的百分比，則頜下腺、舌下腺的惡性病灶可高達(dá)50%-90%，而腮腺腫瘤中惡性病灶僅占10%左右。18F-FDG PET/CT 顯像一般表現(xiàn)為高代謝病灶，但部分腮腺良性腫瘤病變，如腮腺混合瘤等可以出現(xiàn)明顯的攝取，出現(xiàn)假陽性。故18F-FDG PET/CT 對于涎腺腫瘤的良、惡性鑒別價(jià)值有限；但對于病理診斷明確的涎腺腫瘤可用于臨床分期。

肝細(xì)胞癌與PET/CT 在高危人群中，常用的普查方法是每3-6個(gè)月查一次AFP,每6個(gè)月查一次肝臟超聲。1.AFP及其他腫瘤標(biāo)志物 2.超聲檢查

3.CT：多時(shí)相造影時(shí)的典型表現(xiàn)：動脈期早期增強(qiáng)門靜脈期轉(zhuǎn)為等密度或低密度，并持續(xù)到延遲相。

肝硬化常造成CT造影增強(qiáng)程度變化，主要是再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)，通常與癌前性細(xì)胞分化共存。4.MRI：與CT類似，動脈相的造影劑強(qiáng)化。

5.PET：肝癌可能并不依賴糖的無氧酵解，其“凈酵解”可能比正常肝細(xì)胞更低，因此18F-FDG PET/CT顯像可能檢測不到。

肝局灶性結(jié)節(jié)增生

是一種良性、多結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞增生，典型者伴中心星形纖維瘢痕和變形的小動脈，通常無門脈分支。常有不典型表現(xiàn)：包括中心瘢痕缺如、毛細(xì)血管擴(kuò)張或其他血管改變（增生不良結(jié)節(jié)）、結(jié)締組織基質(zhì)或血管成分減少（腺瘤和小灶局灶性結(jié)節(jié)增生）、出現(xiàn)門脈及脂肪變性成分等。

典型的局灶性結(jié)節(jié)增生沒有異常FDG攝取 有時(shí)病理學(xué)也不能完全鑒別肝細(xì)胞腺瘤、高分化肝細(xì)胞癌和非典型局灶性結(jié)節(jié)增生。

膽管癌與PET/CT 邊緣性膽管癌的18F-FDG PET/CT 顯像效果很好，多項(xiàng)臨床研究報(bào)道診斷陽性率和特異性均在90%以上，并可鑒別膽管癌和良性病變，如硬化性膽管炎，前提是不并發(fā)感染。

肝門型膽管癌波及左右肝膽管分叉，18F-FDG PET/CT診斷準(zhǔn)確率低。

需要注意的病理類型是黏液分泌性腺癌，其診斷準(zhǔn)確率也較低。

膽管肝細(xì)胞癌是一種混合性腫瘤，F(xiàn)DG顯像為陽性。

胰腺腫瘤與PET/CT

通常被分為內(nèi)分泌和外分泌兩類細(xì)胞起源。一． 胰腺外分泌腫瘤的影像診斷 大多數(shù)胰腺癌為腺癌，臨床多依靠CT診斷胰腺癌，目前是懷疑胰腺癌患者的首選檢查方法。診斷依據(jù)是胰腺腫塊，增強(qiáng)時(shí)比胰腺組織密度低，繼發(fā)表現(xiàn)、特別是腫瘤對周圍組織的侵犯也比較多見。部分急性、慢性胰腺炎病例的CT表現(xiàn)與胰腺癌十分相似。

MRI增強(qiáng)掃描和MRS（磁共振頻譜）可根據(jù)內(nèi)部脂肪含量低的特點(diǎn)區(qū)分胰腺炎和癌灶，但仍未能明顯改善診斷特異性。二． 胰腺PET顯像：

FDG PET顯像在診斷胰腺癌時(shí)靈敏度很高。大多數(shù)情況下FDG PET可以準(zhǔn)確鑒別炎癥和腫瘤，但部分局限性胰腺炎或其他良性病變也可以造成類似腫瘤的FDG高攝取，雙時(shí)相檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

自身免疫性胰腺炎是一種特殊的局灶性胰腺炎，可以引起很高的FDG濃聚（SUVmax＞6）。其他可能導(dǎo)致假陽性的原因包括囊腺瘤、腹膜后纖維化、淋巴樣組織層等；假陰性結(jié)果見于血糖水平高和黏液樣腺癌病例。

PET 在轉(zhuǎn)移灶搜尋、分期、評價(jià)復(fù)發(fā)腫瘤和治療響應(yīng)評估方面也有較大價(jià)值。

胰腺病灶的SUV值有獨(dú)立的預(yù)后提示價(jià)值。

三． 胰腺內(nèi)分泌腫瘤

對部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胸腺類癌、胰島細(xì)胞癌、惡性嗜鉻細(xì)胞癌等，也有較高的診斷價(jià)值。但在一些胃-胰腺內(nèi)分泌腫瘤的效果卻不理想，特別是那些分化相對較好或無功能的腫瘤類型。

腫瘤18

FDG顯像血糖調(diào)節(jié)

口服葡萄糖升血糖：

血糖2.8 ~ 3.9 mmol/L（~

mg/dl), 口服葡萄糖 50~70 g ； 血糖4.0 ~ 6.0 mmol/L(70~ 109 mg/dl), 口服葡萄糖 40~50 g ； 血糖6.1 ~ 6.6 mmol/L(110~119mg/dl), 口服葡萄糖 25~40 g ； 血糖6.7 ~ 7.1 mmol/L(121~129mg/dl), 口服葡萄糖 15~25 g ； 血糖7.2 ~ 7.7 mmol/L(130 ~139mg/dl), 口服葡萄糖 5 ~15 g ；

血糖在7.8 ~ 8.9 mmol/L(140 ~ 160 mg/dl), 為靜脈注射FDG的最佳時(shí)機(jī)，血糖 〉9.0 mmol/L，酌情注射胰島素。

胰島素注射降血糖：

血糖9.0 ~ 11.0 mmol/L

(161 ~ 199 mg/dl), 注射胰島素 4~8

IU ； 血糖11.1 ~ 13.8 mmol/L(200 ~ 249 mg/dl), 注射胰島素 8~12

IU ； 血糖13.9 ~ 16.6 mmol/L(250 ~ 299 mg/dl), 注射胰島素 12~16 IU ； 血糖16.7 ~

mmol/L(300 ~

mg/dl), 注射胰島素 20 ~24 IU ； mmol/L = 18mg/dL

第五篇：腫瘤治療協(xié)議書

腫瘤治療協(xié)議書

甲方：腫瘤治療康復(fù)中心

乙方：患者姓名：性別：年齡：檢查結(jié)論：

依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和全國人民代表大會《關(guān)于懲治生產(chǎn)、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確?；颊甙踩行?，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時(shí)間，經(jīng)濟(jì)上不受損失，現(xiàn)有甲乙雙方簽訂以下協(xié)議：

1、甲方醫(yī)師根據(jù)乙方提供的病歷，資料和確診證明或口述病情，結(jié)合臨床癥狀，并說明理由有權(quán)制訂最佳治療方案。

2、甲方根據(jù)乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥，并開出確有抗癌功能系列的藥物，國家標(biāo)準(zhǔn)合格藥品，抗癌系列抗癌純中藥，隨癥加減，辯證論治，（經(jīng)河北物價(jià)局冀費(fèi)批準(zhǔn)，確保無假藥、劣藥）。

3、經(jīng)甲方醫(yī)師開出的中藥藥方，對各種早、中、晚期癌瘤、肝硬化（腹水）、白血病，無論病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評價(jià)）。見效后可連續(xù)用藥3-5個(gè)月，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失、延長壽命、臨床治愈。因我院是石家莊市惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為弘揚(yáng)我院聲譽(yù)，無效者不需任何理由和解釋，憑收據(jù)和協(xié)議書10日內(nèi)免費(fèi)調(diào)方或按余藥退款。半年不愈免費(fèi)用藥治療終身。

4、對購藥太晚，乙方未能用上藥或用藥期間突然發(fā)生意外，甲方可按余藥（自購藥之日起10天內(nèi)）退款。對藥物保存不妥致使藥物霉?fàn)€變質(zhì)、拆封、開瓶、無收據(jù)或超期用完者不再退款。

5、凡經(jīng)我科研中心治愈的患者，我中心有權(quán)舉例宣傳。

6、本協(xié)議以購藥收據(jù)日期為準(zhǔn)，雙方簽字生效，具有法律效益。

患者住址：主治醫(yī)師簽名：

患者聯(lián)系電話：