第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理局工作總結(jié)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理局工作總結(jié)

XX縣醫(yī)療保險管理局以落實“民生工程”為主線，以保穩(wěn)定、促發(fā)展為重點，以全面完成上級下達的目標(biāo)管理任務(wù)為核心，不斷夯實醫(yī)保各項基礎(chǔ)工作，大力提升經(jīng)辦能力，確保了全縣醫(yī)療保險工作健康運行的良好態(tài)勢。

一、任務(wù)完成情況、擴面情況。截止目前，我縣已有71109人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，其中：22093人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，49016人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,分別完成當(dāng)年目標(biāo)任務(wù)的100%。

1、征收情況。截止2012年6月底，征收基本醫(yī)療保險費1948萬元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費985萬元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費963萬元。

二、主要工作措施、強化宣傳，以保障民生為主線，加快全民醫(yī)保步伐。政策宣傳是推動醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭。今年以來，我局以貼近和服務(wù)于群眾為著眼點，充分利用有利條件全方位、立體式的宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，全力推動醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。一是扎實推進職工醫(yī)保工作。我局積極深入到各私人企業(yè)、非公有制經(jīng)濟組織，動員其從業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險。二是強力推進居民醫(yī)保工作。一方面居民醫(yī)保工作得到縣委、縣政府的高度重視，召開了全縣居民醫(yī)保工作會議，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)校負責(zé)人務(wù)必高度重視居民醫(yī)保工作，把這項工作擺在突出位置，列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，全力抓好組織實施工作。同時，居民醫(yī)保工作還列入縣委、縣政府的民生工程進行管理，并將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進行考核。另一方面我局積極制定宣傳方案，充分利用各類媒體和渠道，采取靈活多樣的方式，廣泛深入地宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。建立臺帳與數(shù)據(jù)庫，實行動態(tài)管理，切實做到應(yīng)保對象不掉一戶、不漏一人。對低收入家庭、“三無”人員、低保對象、無工作優(yōu)撫對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人主動與民政或相關(guān)部門聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。同時，還建立了周報告制度，及時掌握各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保進度，對相對落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行重點指導(dǎo)，督促其加快進度，完成目標(biāo)任務(wù)。

1、強化監(jiān)控，以多措并舉為方式，確?；鸢踩\行。醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X”，基金的安全關(guān)乎醫(yī)保制度的健康運行，為此，今年我局多措并舉，嚴防基金流失。一是內(nèi)外雙控。一方面，對機關(guān)各個操作流程，按照社會保險基金管理辦法，建立了基金收支預(yù)算制度、基金運行分析制度、基金預(yù)警制度、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度、股室崗位責(zé)任制、責(zé)任追究制、醫(yī)療保險辦事流程等，做到辦事公開化，接受群眾監(jiān)督，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽光運行;另一方面，對定點醫(yī)療機構(gòu)，始終堅持把好三關(guān)，管好源頭。第一，把好住院關(guān)，杜絕冒名住院。第二，把好治療關(guān)，防止基金流失。第三，把好“三個目錄”執(zhí)行關(guān)，(即“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。)嚴防基金浪費。二是打好“組合拳”。一方面做好各定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，做到網(wǎng)上監(jiān)控、網(wǎng)上跟蹤、網(wǎng)上審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。另一方面建立網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，設(shè)立不同等級醫(yī)院的住院費用指針、用藥指標(biāo)等，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人賬戶大額刷卡等情況，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生。其次，加強醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育，做到警鐘長鳴，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

2、強化政策，以提高待遇為宗旨，逐步滿足群眾需求。提高醫(yī)療待遇是切實解決參保人員看病貴的主要途徑,為此，我局嚴格按照市政府文件規(guī)定，將醫(yī)療保險住院待遇的最高支付限額由原先12萬元、6萬元，分別提高到15萬元、8萬元，同時，城鎮(zhèn)居民個人門診醫(yī)療費用從30元提高到80元和今年的100元。其次，還將一般診療費納入全額報銷范圍，逐步滿足了人民群眾的基本醫(yī)療需求。

3、強化素質(zhì)，以各類活動為載體，全面提升醫(yī)保形象。我局以干部作風(fēng)整頓、爭先創(chuàng)優(yōu)、軟環(huán)境治等活動為載體，進一步密切干群關(guān)系，提升部門形象，提高服務(wù)水平，推動醫(yī)保工作科學(xué)發(fā)展,健康發(fā)展，可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)保的外部形象。一是免費發(fā)放居民醫(yī)?？?。在發(fā)放4萬多張的居民醫(yī)保ic卡中，為避免社區(qū)向群眾收取一定經(jīng)辦費用，我局采取將城區(qū)內(nèi)的居民醫(yī)保ic卡由局內(nèi)發(fā)放，而各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)則是由我們主動將居民ic卡送到鄉(xiāng)政府，方便群眾領(lǐng)取，同時減少鄉(xiāng)政府經(jīng)費開支。二是業(yè)務(wù)經(jīng)辦限時到分。如：參保登記時限由原來的一個小時縮短到15分鐘;變更登記由原來的15分鐘縮短到5分鐘;轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理由原來的15分鐘縮短到5分鐘;信息錄入由原來的10分鐘縮短到3分鐘，將一些業(yè)務(wù)經(jīng)辦能縮短時間的盡量縮短，進一步方便群眾辦事。三是向每位參保群眾發(fā)放個人帳戶對帳單。今年我局將每位參保人員的個人帳戶計入金額、消費明細、當(dāng)期結(jié)余等情況制成一張明細表，通過郵寄的方式，告知每位參保人員，便于他們了解個人帳戶的動向，引導(dǎo)他們更加合理地使用個人帳戶，進一步提高醫(yī)療保險基金管理的透明度。

三、存在的主要問題、部分經(jīng)辦單位工作不主動。首先是宣傳發(fā)動不積極、不主動。政策水平低下，對群眾解釋不夠耐心細致，工作敷衍塞責(zé)，導(dǎo)致部分居民參保積極性不高。其次，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學(xué)校認為醫(yī)保工作屬醫(yī)保局的事，與已沒有多大關(guān)系，導(dǎo)致配合意識差，工作熱情不高，重視程度不夠。

1、醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力削弱。我縣繳費基數(shù)低，沒按照市政府的規(guī)定進行全額預(yù)算，基金結(jié)余少，加之參保對象老齡化程度的加劇，不繳費的人群越來越多，每年個人帳戶的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年遞增，我縣又屬癌癥高發(fā)區(qū)，大額住院費用也日益增大，極大地削弱了基金抗風(fēng)險能力。

2、醫(yī)保制度尚未全面落實。因縣財力不足，導(dǎo)致公務(wù)員醫(yī)療補助制度出臺后一直未落到實處。

3、辦公場地還需擴大。因場地限制，目前我局一個辦公室坐著兩個股室的人員，非常擁擠，給前來辦事的群眾帶來了極大不便。

第二篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責(zé)醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標(biāo)準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應(yīng)付費用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第三篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標(biāo)準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標(biāo)準。起付標(biāo)準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準在上述標(biāo)準基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標(biāo)準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費基數(shù)的7%為標(biāo)準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標(biāo)準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標(biāo)準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標(biāo)準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標(biāo)準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標(biāo)準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標(biāo)準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實施辦法的通知

張政?2014?2號

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實行政策標(biāo)準、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；

（三）職工醫(yī)保基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

—1—

（四）職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市職工醫(yī)保組織實施和管理工作；縣人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦市本級職工醫(yī)保業(yè)務(wù)，并對縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進行指導(dǎo)。縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第二章 職工醫(yī)保費的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個人繳費方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費，但對單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費。

工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費基數(shù)。繳費基數(shù)最高為上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計局規(guī)定的項目為準。

第八條 按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險，用于對職工醫(yī)保支付以外的由職工個人負擔(dān)的醫(yī)藥費用的適當(dāng)補助，減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔(dān)。

企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。

企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個人負擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費補助，不得劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

—2—

企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險管理辦法要報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案，財政部門和人力資源和社會保障部門要加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)保費。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應(yīng)從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動的，應(yīng)自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 有部分繳費能力的困難企業(yè)可按本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費，個人不繳費，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費，不得拖欠和拒付。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費用的，由征費機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時發(fā)生困難，確實無法按時足額繳納職工醫(yī)保費的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報告經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準并與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個月。緩繳期滿后用人單位及職工應(yīng)如數(shù)補繳職工醫(yī)保費及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的，經(jīng)市級人民政府醫(yī)療保險行政部門批準后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費，期限一般不超過半年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費。

第十五條 用人單位和職工按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負責(zé)。

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已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參保或續(xù)保時，從連續(xù)繳費的第7個月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）都必須同時參加職工大額醫(yī)療保險。繳費標(biāo)準為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)?；鸬呐渲煤凸芾?/p>

第十七條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個人賬戶的配臵

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上12月31 日年齡計算值為準，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶記入比例不作變動，在下核定時統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費。

5.個人賬戶實行獨立核算。個人賬戶的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個人賬戶超支不補，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

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6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)保基金監(jiān)督機制。職工醫(yī)?；鸬氖罩Ы邮芡壺斦?、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)保基金收支運行及管理情況的匯報，實施社會監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院的個人自付部分費用；允許參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準字號?、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準以上最高支付限額以下的住院費和門診特殊病種的醫(yī)療費。起付標(biāo)準原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標(biāo)準

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級

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醫(yī)療機構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準以上，最高支付限額以下的費用和門診特殊病種的醫(yī)療費，按就診醫(yī)療機構(gòu)等級確定支付比例。具體為：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)85%，三級醫(yī)療機構(gòu)80%，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，參照標(biāo)準相同的醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的年限計算為實際繳費年限。

2.繳納職工醫(yī)保費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊?。?萬元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金不予支付，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標(biāo)準和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機構(gòu)比照在職職工增加3個百分點。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀

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費用與住院費用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險基金支付的；

（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗收合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要嚴格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項目、標(biāo)準、新技術(shù)、新項目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┑轿沂腥魏我患遗c醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機構(gòu)（含二級以上?？漆t(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從批準之日開始計算，未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)院治療的，費用自理。

第六章 費用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的費用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算費用時，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實際，會同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動關(guān)系證明的；未按時足額繳納職工醫(yī)保費的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從職工醫(yī)保基金中獲取的費用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴重的由人力資源和社會保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；?、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費率及待遇標(biāo)準由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\行情況及國家、省有關(guān)政策適時提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法?等五個文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補充醫(yī)療保險暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關(guān)于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財政局?關(guān)于市本級醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標(biāo)準的通知（政辦字?2008?181號）同時廢止。

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