第一篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實施辦法的通知

張政?2014?2號

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實行政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)?；饘嵭猩鐣y(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

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（四）職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保組織實施和管理工作；縣人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦市本級職工醫(yī)保業(yè)務(wù)，并對縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第二章 職工醫(yī)保費的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個人繳費方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上年度工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費，但對單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費。

工資總額或退休金總額低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費基數(shù)。繳費基數(shù)最高為上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計局規(guī)定的項目為準(zhǔn)。

第八條 按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險，用于對職工醫(yī)保支付以外的由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用的適當(dāng)補助，減輕參保職工的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。

企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費補助，不得劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

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企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險管理辦法要報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案，財政部門和人力資源和社會保障部門要加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)保費。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費，并為退休人員以我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應(yīng)從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動的，應(yīng)自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 有部分繳費能力的困難企業(yè)可按本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費，個人不繳費，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費，不得拖欠和拒付。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費用的，由征費機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時發(fā)生困難，確實無法按時足額繳納職工醫(yī)保費的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報告經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準(zhǔn)并與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個月。緩繳期滿后用人單位及職工應(yīng)如數(shù)補繳職工醫(yī)保費及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市級人民政府醫(yī)療保險行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費，期限一般不超過半年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費。

第十五條 用人單位和職工按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負(fù)責(zé)。

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已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參?；蚶m(xù)保時，從連續(xù)繳費的第7個月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）都必須同時參加職工大額醫(yī)療保險。繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)?；鸬呐渲煤凸芾?/p>

第十七條 職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個人賬戶的配臵

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上年度12月31 日年齡計算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶記入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費。

5.個人賬戶實行獨立核算。個人賬戶的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個人賬戶超支不補，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

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6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制。職工醫(yī)?；鸬氖罩Ы邮芡壺斦?、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)保基金收支運行及管理情況的匯報，實施社會監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院的個人自付部分費用；允許參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號?、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院費和門診特殊病種的醫(yī)療費。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級

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醫(yī)療機構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費用和門診特殊病種的醫(yī)療費，按就診醫(yī)療機構(gòu)等級確定支付比例。具體為：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)85%，三級醫(yī)療機構(gòu)80%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的年限計算為實際繳費年限。

2.繳納職工醫(yī)保費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊?。?萬元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機構(gòu)比照在職職工增加3個百分點。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進(jìn)口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀

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費用與住院費用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個年度最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險基金支付的；

（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗收合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要嚴(yán)格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新項目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡（醫(yī)保卡）到我市任何一家與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機構(gòu)（含二級以上?？漆t(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費用自理。

第六章 費用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的費用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算費用時，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實際，會同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動關(guān)系證明的；未按時足額繳納職工醫(yī)保費的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從職工醫(yī)?；鹬蝎@取的費用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)保基金管理規(guī)定，給職工醫(yī)保基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\行情況及國家、省有關(guān)政策適時提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法?等五個文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補充醫(yī)療保險暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關(guān)于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財政局?關(guān)于市本級醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號）同時廢止。

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第二篇：普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實施辦法(試行)

第一章 總 則

第一條 為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基金調(diào)節(jié)共濟(jì)功能和抗風(fēng)險能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號）、《云南省社會保險費征繳暫行條例》（云南省第十屆人民代表大會常務(wù)委員會公告第42號）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)〔2009〕148號）、《云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的通知》（云人社發(fā)〔2009〕172號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合普洱市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行單基數(shù)繳費、市級統(tǒng)籌，在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費基數(shù)和繳費比例、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌堅持基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條 職能部門工作職責(zé)

（一）勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保險政策并組織實施和監(jiān)督指導(dǎo)。

醫(yī)療保險基金管理中心是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，具體承辦各項城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

（二）稅務(wù)機關(guān)根據(jù)勞動保障部門的征繳通知單負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的征繳、清欠工作，并協(xié)助勞動保障行政部門及醫(yī)療保險基金管理中心開展醫(yī)療保險擴面工作。

（三）財政部門負(fù)責(zé)將財政應(yīng)負(fù)擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費納入財政預(yù)算，承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專儲、劃撥工作。

（四）衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合勞動保障部門做好定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理工作。

（五）審計機關(guān)依法對醫(yī)療保險基金的征繳和收支管理情況進(jìn)行審計。

（六）監(jiān)察機關(guān)對醫(yī)療保險費的征繳和基金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實施行政監(jiān)察。

第五條 各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，要成立醫(yī)療保險工作管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理相應(yīng)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 實施范圍

第六條 普洱市轄區(qū)內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第七條 被征地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第八條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險，具體辦法按照大病補充醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行屬地參保。

（一）普洱市駐思茅城區(qū)的市直機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員；駐思茅城區(qū)的中央、省屬機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員，由市醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)實施和管理。

（二）其他用人單位及其職工、退休人員和個體身份參保人由所在地醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)實施和管理。

第三章 基金籌集

第十條 以單位參保的，基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個人繳費部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以個體身份參保的，基本醫(yī)療保險費由個人籌資繳納。

第十一條 單位繳費的來源

（一）國家機關(guān)、財政全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按單位財政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金中籌集繳納。

（二）財政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按照單位財政體制關(guān)系由財政按比例給予補助，其余部分由單位籌集繳納。

（三）企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的社會保險費或福利費（醫(yī)療基金）中列支。

第十二條 醫(yī)療保險繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算，每年核定一次。各參保單位（含個體身份參保人）于每年2月底前，向醫(yī)療保險基金管理中心如實申報工資（收入）總額，提供上年職工工資發(fā)放表、財務(wù)報表及勞動工資統(tǒng)計年報等資

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分縣（區(qū)）當(dāng)年支出超過當(dāng)年上解數(shù)的根據(jù)醫(yī)療保險指標(biāo)綜合考核情況按比例進(jìn)行調(diào)劑（見《普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》）。

需要動用歷年結(jié)余基金的縣（區(qū)），由縣（區(qū)）勞動和社會保障局報請市勞動和社會保障局審批、市財政局復(fù)核后，用本縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金彌補，結(jié)余基金不足的，由當(dāng)?shù)刎斦孕薪鉀Q。

第十九條 實行市級統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險基金管理中心必須于每年12月31日前編制出本縣（區(qū)）次年基本醫(yī)療保險基金收支計劃（年中根據(jù)批復(fù)的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整），經(jīng)縣（區(qū)）勞動和社會保障、財政部門審核，報市勞動和社會保障局審批、財政局復(fù)核后，通過市財政基金專戶向縣財政基金專戶預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，末按實際應(yīng)劃撥數(shù)進(jìn)行結(jié)算。

第五章 參保管理和待遇享受

第二十條 用人單位和個體身份參保人按《云南省社會保險費征繳條例》相關(guān)規(guī)定辦理參保、變更、注銷等手續(xù)。

第二十一條 新參保的用人單位職工從參保當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇；新參保的個體身份參保人繳納醫(yī)療保險費滿一年后，方可享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。凡未按本辦法繳納基本醫(yī)療保險費的，欠費期間不得享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

第二十二條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，確因無力繳費，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受居民醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險；已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，如經(jīng)濟(jì)情況允許，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。每三年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第二十三條 本辦法實施后，符合國家、省規(guī)定條件，經(jīng)勞動保障、人事部門批準(zhǔn)辦理退休手續(xù)和以個體身份參保達(dá)到法定退休年齡的參保人，符合以下條件的，單位和個人不繳費，享受醫(yī)療保險待遇。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男滿三十年，女滿二十五年。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）達(dá)不到男滿三十年，女滿二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或達(dá)到退休年齡的參保人實際繳費年限必須滿十年，2013年以后退休或達(dá)到退休年齡的參保人實際繳費年限必須滿十五年。

（三）參保人退休時繳費年限未達(dá)到上述規(guī)定的，以本人退休（達(dá)到退休年齡）前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費費率，一次性補繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限必須滿十五年。

參保人退休前一次性補繳的醫(yī)療保險費全額劃入統(tǒng)籌基金。

休年齡但無退休金的參保人以上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的3.8%計入個人賬戶。

4.個人賬戶的使用情況和結(jié)余資金的本息。

5.國家公務(wù)員醫(yī)療補助金額及其他國家政策性補助金額。

（二）單位和個人按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后，個人賬戶每月記入一次。

（三）個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承：

1.職工在統(tǒng)籌地范圍內(nèi)工作調(diào)動、轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)關(guān)系；調(diào)出本統(tǒng)籌地的，個人賬戶余額隨工作關(guān)系轉(zhuǎn)到調(diào)入地區(qū)。

2.參保人員死亡后,其個人賬戶結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人;沒有合法繼承人的, 其結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金賬戶。

第三十一條 醫(yī)療保險個人賬戶實行定向使用，結(jié)余歸己，超支不補，其使用范圍如下：

（一）在定點醫(yī)院門診看病、治療，定點藥店購藥等小額醫(yī)療費用支付。

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下住院醫(yī)療費用的個人自付部分。

（三）統(tǒng)籌基金支付以外的住院醫(yī)療費用個人自付部分的支付。個人賬戶IC卡資金不夠支付時，由個人用現(xiàn)金付費結(jié)算。

第三十二條 統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分建立統(tǒng)籌基金。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和門診緊急搶救醫(yī)療費用。

（三）經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病、慢性疾病，具體病種和管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病、慢性病門診治療管理及統(tǒng)籌補助規(guī)定執(zhí)行。

第七章 基金支出

第三十三條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保職工個人按比例共付。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同，分段個人自付比例比在職職工低4%。

（一）執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，在職職工分段個人自付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20000元的部分，個人自付12%；20001元以上的部分，個人自付10%。

（二）執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。分段個人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)分別降低1%。

（三）執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；分段個人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)分別降低3%。

（四）轉(zhuǎn)往省城駐地昆明市或省外醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。分段個人自付比率比本地同級別醫(yī)院分別提高3%；轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他州（市）醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)和分段個人自付比例按普洱市同類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。

（五）門診緊急搶救視同一次住院，按住院費用報銷，但醫(yī)療費用不設(shè)起付線。門診緊急搶救病種：1.急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷（酗酒、自傷自殘、自殺、打架斗毆、交通肇事等所造成的中毒、傷殘除外）;2.嚴(yán)重心腦血管病搶救（如急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常等）。

（六）統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

（七）以住院醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，年內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院的基礎(chǔ)上降低200元。住院費用達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)的不計住院次數(shù)。

最高支付限額按累加計算。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，按大病補充醫(yī)療保險規(guī)定支付。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由勞動保障行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的變化適時調(diào)整。

第三十四條 參保人員門診緊急搶救或住院醫(yī)療發(fā)生下列情況時，在職人員醫(yī)療費用按以下比例自付（退休人員減半）：

（一）使用乙類藥品所發(fā)生的費用，個人自付10%。

（二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時進(jìn)行X線電子計算體層攝影（CT）、發(fā)射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，進(jìn)行體外震波碎石、血液透析、高壓氧艙治療、射頻治療費用個人自負(fù)20%。

（三）參保人員安裝國產(chǎn)人工器官（如心臟起博器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等）、國產(chǎn)特殊材料以及施行器官移植的單項醫(yī)療費用，由個人自付20%；安裝中外合資、進(jìn)口人工器官的，個人自付30％。

（四）其他在基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)允許收費的材料費用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十五條 參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險用藥范圍暫行管理辦法》，超出國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 除國家、省規(guī)定外，下列情形基本醫(yī)療保險也不予支付：

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)、購藥的。

（二）未經(jīng)醫(yī)療保險基金管理中心批準(zhǔn)自行到本地區(qū)以外就醫(yī)的和不遵醫(yī)囑拒不出院或掛名住院的。

（三）屬于工傷保險的醫(yī)療費用。

（四）女職工生育醫(yī)療費用。

（五）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態(tài)下的自傷自殘行為）造成的醫(yī)療費用。

第九章 基金管理監(jiān)督

第四十七條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶存儲，收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第四十八條 各級醫(yī)療保險基金管理中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)控制度，切實加強醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，確保基金安全。

第四十九條 各級勞動和社會保障部門、財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第五十條 參保單位和個體身份參保人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門按《云南省社會保險費征繳暫行條例》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。

第十章 醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理

第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理。第五十三條 勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認(rèn)證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可按屬地原則向勞動和社會保障行政部門申請開展基本醫(yī)療保險的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點資格認(rèn)定，被確定為定點單位的，由市勞動和社會保障局發(fā)給定點單位資格證書和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店標(biāo)志牌。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。凡未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，不得開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。

第五十四條 各級醫(yī)療保險基金管理中心要與轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前30日通知對方和參保人，并報當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T備案。

第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)藥分開、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)要向社會公開，接受監(jiān)督。對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，外配處方要留存?zhèn)洳?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險基金管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理。

第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行本市制定的費用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險基金管理中心要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查、審核和對定點藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費用審核。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店

第十一章 附 則

第六十一條 參保人員在定點醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十二條 對突發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人按現(xiàn)行的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條 本辦法實施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（思署發(fā)〔2001〕5號）同時廢止，相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第六十五條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第六十六條 本辦法從2010年4月1日起實施。

第三篇：臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

登記編號：云府登773號

臨滄市人民政府公告

第一號

《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)2010年11月4日臨滄市人民政府2010第10次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌質(zhì)量，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》（國發(fā)?2009?12號）、《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（省政府令第86號）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)?2009?148號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點工作的指導(dǎo)意見》（云政辦發(fā)?2009?127號）以及《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》（云府登423號）等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其人員，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、2 機關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機關(guān)事業(yè)單位系指由財政供養(yǎng)的黨的機關(guān)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體等單位（下同）；企業(yè)單位系指非財政供養(yǎng)的企業(yè)化管理事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持單基數(shù)繳費和單一繳費主體的保障水平與本市財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)的原則，達(dá)到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的總體目標(biāo)。

第四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費費率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點管理、兩級經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由未達(dá)到退休條件的參保人員個人（以下簡稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個人不再繳費。

第六條

繳費基數(shù)。

（一）個人月繳費工資基數(shù)：機關(guān)事業(yè)單位在職人員為保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）；企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員為保險向前推兩年的全市企業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費工資基數(shù)：本單位在職人員總?cè)藬?shù)乘以在職人員個人月繳費工資基數(shù)之積。

第七條

繳費比例。

（一）個人繳費比例為個人月繳費工資基數(shù)的2%。

（二）單位繳費比例為浮動費率，2011年為單位月繳費工資基數(shù)的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會保障局在每年的12月份根據(jù)上統(tǒng)籌基金收支情況，按以下規(guī)定公布次的單位繳費比例：

1.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（不含15%）以內(nèi)的，維持上的繳費比例；如連續(xù)三年結(jié)余（或者虧損）都在15%以內(nèi)，但三年累計結(jié)余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

2.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內(nèi)的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）0.5%。

3.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

（三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員按以下規(guī)定辦理：

1.本辦法實施后，新參保的，只參加住院醫(yī)療保險，不建立個人帳戶，個人繳費比例為5%。

2.本辦法實施前已經(jīng)參保且建立了個人帳戶的，在本辦法實施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇是否建立個人帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。建立個人帳戶的，個人繳費比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個人帳戶的，個人繳費比例為5%。

3.本辦法實施前已經(jīng)參保但未建立個人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險，個人繳費比例為5%。

4.建立個人帳戶的，個人繳費比例中的6.5%部分為浮動費率；未建立個人帳戶的，個人繳費比例5%為固定費率。

第八條

參保人員退休時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限，下同）達(dá)到規(guī)定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位參保人員退休時繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限的，以本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費比例，由用人單位一次性補繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員達(dá)到退休條件時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限未達(dá)到規(guī)定年限的，由本人一次性補繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費不劃入個人帳戶。

本辦法實施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員待遇的人員，不受此繳費年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險費的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可作為基本醫(yī)療保險的繳費年限；其他視同繳費年限的認(rèn)定以個人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時間為準(zhǔn)。

第十條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費年限按每3年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限計算。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

第十一條

用人單位按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動實施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性補繳基本醫(yī)療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶），其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（補繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)按單位欠繳的年限一次性補繳基本醫(yī)療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶）后, 其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參?；螂m已參保但未足額繳費, 在退休時還不能享受基本醫(yī)療保險待遇的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，由用人單位按上述規(guī)定的繳費年限辦理補繳（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶；補繳保費之前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）手續(xù)后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。如該單位尚有其他未參保或雖已參保但未足額繳費的人員，該單位應(yīng)當(dāng)同時辦理參?；蜓a繳手續(xù)。

第十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納實行單一的繳費主體，由機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位在每月的15日前向地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，并按月代扣代繳參保人員個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級參保單位繳費額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊給同級地稅部門，地稅部門依據(jù)同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征繳清冊，實施本級參保單位基本醫(yī)療保險費的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級財政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月20日前提供給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由其編制會計憑證，記錄參保單位繳費情況。

第十五條

用人單位及參保人員個人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險個人帳戶資金（以下簡稱個人帳戶資金）構(gòu)成。

第十八條

個人帳戶資金由下列各項構(gòu)成：

（一）在職人員個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫(yī)療保險費中，區(qū)分參保人員不同年齡段，按以下規(guī)定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費工資基數(shù)的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入。

2.退休人員：機關(guān)事業(yè)單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入。

（三）個人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。個人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動（醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移）而轉(zhuǎn)移。

第二十條

參保人員死亡后，其個人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。無法定繼承人或無指定受益人的，個人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

第二十一條 醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）。

參保人員的社會保障卡應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞，本人應(yīng)當(dāng)及時到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等要為參保人員查詢個人帳戶情況提供免費服務(wù)。

第二十二條

統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補助資金。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入相應(yīng)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶、實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。第二十五條 建立基金收支預(yù)決算制度、基金預(yù)算執(zhí)行情況報告制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》的相關(guān)要求，每第一個月內(nèi)，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定程序和要求及時編制上一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支決算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算15天內(nèi)，編制上一全市基本醫(yī)療保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。決算編制完成后，報市人力資源和社會保障局審核后送市財政局復(fù)核，報市人民政府批準(zhǔn)后，再報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

每年2月15日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險基金預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制本縣（區(qū)）下一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。2月28日前，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制下一全市基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核、市財政局復(fù)核后，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

第二十六條 建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級調(diào)劑基金。

縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上報待遇支付情況統(tǒng)計表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險基金使用計劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報市人力資源和社會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進(jìn)行調(diào)劑。

本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級個人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額的20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險費加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金財務(wù)制度對基金的管理嚴(yán)格實行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會計科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三十條

鼓勵社會各界對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》給予獎勵。

第三十一條

人力資源和社會保障部門、財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計；建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第三十二條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。

參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個自然保險費用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中一個統(tǒng)籌區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第四章

醫(yī)療保險待遇

第三十三條

本辦法實施后，新成立的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條

機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿12個月后，從第13個月起享受醫(yī)療保險待遇。已參保的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進(jìn)行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。

參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

在一個保險內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第三十七條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等）300元。

在一個醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實行補差。

第三十八條

統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。

第三十九條

統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。

最高支付限額按累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）?？缱≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院的限額為限累加計算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。

第四十條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進(jìn)行調(diào)整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條

在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以外其他省（自治區(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機構(gòu)工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十三條

進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天30元、住二級醫(yī)療機構(gòu)每人每天28元、住一級醫(yī)療機構(gòu)每人每天26元。參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個人自費。

參保人員因患特殊疾?。ㄈ绱竺娣eⅡ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)由個人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個人先自付該藥品費用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 21 費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫(yī)用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十七條

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市精神病?？漆t(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格調(diào)整情況、醫(yī)療保險基金承受能力，與臨滄市精神病?？漆t(yī)院協(xié)商后確定。

第四十八條

參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項目的費用；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進(jìn)行治療的費用；

（四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；

（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用；

（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；

（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；

（九）因工（公）負(fù)傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）已由其他社會保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用；

（十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；

（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療機構(gòu)憑參保人員的社會保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。

參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費用收據(jù)、出院證、費用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算前，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算后，按照全省異地持卡就醫(yī)的相關(guān)管理規(guī)定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第五十二條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。

（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進(jìn)行救治的；

（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療的。

第五十三條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理程序。

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，持本人的社會保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點的二級及二級以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批）。原則上轉(zhuǎn)往云南省第一人 26 民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明市中醫(yī)院、云南圣約翰醫(yī)院等三級醫(yī)療機構(gòu)。緊急情況，可先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)；

（三）參保人員如確因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，治療終結(jié)后回參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)時，需提供上述省級三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。

第五十四條 參保人員轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就治所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員使用實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（單價在100元以上）或使用實施自費藥品和自費診療項目時，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)參保人員或其家屬同意的，其相關(guān)費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫(yī)療機構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費由定點醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

第五十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員。參保人員根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費用均由參保人員個人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，新增費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作，確保藥械質(zhì)量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實施的治療項目。

第六十一條 建立全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機制和引入準(zhǔn)入、退出競爭機制。持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門進(jìn)行初審后，報市人力資源和社會保障局審定其資格，并實行準(zhǔn)入競爭機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行年終考評，考評合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店可以續(xù)簽基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點資格。

第六十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范診療行為，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。

第六十三條

對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門進(jìn)行查處。人力資源和社會保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保人員的處方、病歷、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六章 費用結(jié)算

第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，每個定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店原則上只對應(yīng)一個醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算工作。各定點服務(wù)機構(gòu)每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的90%，預(yù)留10%作為定點服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量考核保證金，定點服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量考核保證金根據(jù)人力資源和社會保障行政部門考評情況返還。經(jīng)考評達(dá)合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全 30 額返還定點服務(wù)機構(gòu)；考評為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全額不予支付。不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中列支。

第六十五條 實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接支付，屬個人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先墊付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財政申請市級個人帳戶資金清算金用款計劃，市財政專戶劃款至縣（區(qū)）財政專戶、市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。對各縣（區(qū)）上劃的個人帳戶資金清算金，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（市級結(jié)算中心）按年清算后，實行多退少補。

第六十六條 在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗報告單、門診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第六十七條 參保人員在內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在下一6月30日前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章

部門職責(zé)

第六十八條

各級人民政府應(yīng)加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會保障局、財政、地稅、衛(wèi)生、物價、公安、工商、審計、統(tǒng)計、民政、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。

第六十九條

人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴面、費用核定、32 費用結(jié)算等工作，對參保單位繳費情況，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。

財政部門會同人力資源和社會保障行政部門審核下達(dá)醫(yī)療保險費征繳、清欠、支出計劃。

地稅部門負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險費，并按規(guī)定納入同級財政專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)和藥店的管理。

第八章 法律責(zé)任

第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省社會保險費征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；

（四）其他違反勞動保障醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

（三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單，授意定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫(yī)療保險基金在定點服務(wù)機構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；

（六）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第七十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費的醫(yī)療費用申報統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；

（四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（九）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險基金的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第七十四條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點零售藥店，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現(xiàn)社會保障卡內(nèi)個人帳戶資金的；

（三）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷社會保障卡的；

（四）允許用社會保障卡購買“國藥準(zhǔn)字號”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價格高于價格主管部門定價或?qū)⒈Ｈ藛T用社會保障卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；

（七）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門會同相關(guān)單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實際工作需要，解決醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費補助。補助經(jīng)費列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算。

在市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第七十七條

本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會保障局會同市財政局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。

主題詞：勞動保障

醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工△ 市級統(tǒng)籌△

辦法

公告

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抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

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臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發(fā) ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對：張朝恒

第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細(xì)帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應(yīng)付費用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團(tuán)體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由職工個人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。