第一篇：十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理實(shí)施辦法

十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理實(shí)施辦

法

第一條 為了統(tǒng)一和規(guī)范全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病（以下簡稱慢性?。┕芾矸?wù)，進(jìn)一步提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)湖北省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見》（鄂人社發(fā)[2012]60號）文件精神，結(jié)合我市門診慢性病管理工作實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。第三條 慢性病是指特定的一些需長期門診治療、費(fèi)用較高而不需住院治療的慢性疾病。下列17種疾病病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（見附件一）的可納入門診特殊慢性病管理范圍：惡性腫瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭透析；器官移植術(shù)后門診抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；糖尿??；再生障礙性貧血；高血壓（極高危）；重性精神?。宦灾匦透窝卓共《局委?；肝硬化；血友??；帕金森?。慌两鹕C合癥；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；結(jié)核?。恢酗L(fēng)后遺癥；冠心病。第四條 成立十堰市門診特殊慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組成人員包括市縣人力資源保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員，辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療與生育保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)慢性病相關(guān)政策制定、調(diào)整，指導(dǎo)全市慢性病鑒定工作。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織慢性病日常鑒定工作。建立全市慢性病鑒定專家?guī)?，專家?guī)斓膶＜覐氖锌h二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有與慢性病種相關(guān)臨床?？浦屑壱陨霞夹g(shù)職稱的專家中選定?；疾∪藬?shù)較多的慢性病種適當(dāng)增加鑒定專家數(shù)量。第五條 慢性病申請。參加十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年以上的慢性病患者，可于每年元月向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請慢性病鑒定，并提交以下資料：

（一）身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件；

（二）慢性病鑒定申請表；

（三）近一年來與所申報(bào)慢性病病種有關(guān)的三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（各縣市可提供當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治資料）的診斷依據(jù)，包括相關(guān)的各種檢查報(bào)告單、住院病歷首頁、出院小結(jié)、病歷等。申報(bào)資料已歸入醫(yī)院病案管理的，可提供復(fù)印件，但必須標(biāo)明病案號并加蓋經(jīng)治醫(yī)院病情證明章。第六條 慢性病鑒定。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到慢性病申請后，于三月底前完成錄入、病種分類、初審等工作，四月份組織召開鑒定會(huì)，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家對參保人員申請病種的病情資料進(jìn)行鑒定（各病種隨機(jī)抽取3名專家）。對鑒定符合準(zhǔn)入條件的，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，于5月上旬公示，公示后無異議的，從 5月10日起納入當(dāng)?shù)芈圆」芾矸秶硎芟嚓P(guān)待遇。慢性病的鑒定采用資料審查與特殊檢查鑒定相結(jié)合的方式進(jìn)行。鑒定專家對照準(zhǔn)入條件審核申請人提交的資料后，能直接鑒定為特殊慢性病的，直接簽署意見。需進(jìn)行特殊檢查才能鑒定的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織安排特殊檢查，費(fèi)用由申請人自理。為保證鑒定工作客觀公正，在十堰市門診特殊慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的協(xié)調(diào)下，各市縣之間可采取相互委托或交叉鑒定的方式組織鑒定。慢性病患者提交的申請資料不退還本人。申請資料及鑒定檢查報(bào)告單、鑒定意見等純紙質(zhì)資料存檔于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相關(guān)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)慢性病數(shù)據(jù)庫。第七條 慢性病復(fù)審。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合特殊慢性病病種特點(diǎn)和治療規(guī)律，定期對已辦理門診特殊慢性病治療的人員進(jìn)行病情復(fù)審，對治療后病情明顯變化或治療方案重大調(diào)整的，可重新鑒定。經(jīng)復(fù)審，慢性病患者病情仍達(dá)到慢性病管理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)享受慢性病待遇；病情好轉(zhuǎn)、康復(fù)的停止享受慢性病待遇。不按規(guī)定參加復(fù)審的，視為自動(dòng)放棄慢性病待遇。第八條 慢性病實(shí)行五定管理：

（一）定點(diǎn)。根據(jù)慢性病治療的特殊要求并兼顧方便就醫(yī)配藥，人力資源和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定一定數(shù)量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和少量定點(diǎn)藥店，參與慢性病門診治療和處方外配服務(wù)。納入慢性病管理的參保人員到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診和配藥，方可享受慢性病待遇；

（二）定藥。慢性治療只能在指定的專科藥品范圍內(nèi)用藥；

（三）定量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量；

（四）定時(shí)。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和病情，確定治療時(shí)間和療程。其中結(jié)核病參?；颊叱踉\享受9個(gè)月門診抗癆治療和胸部X光檢查的慢性病待遇，復(fù)診（復(fù)發(fā)的）享受9至18個(gè)月。

（五）定額。慢性病費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助，在限額內(nèi)按一定比例報(bào)銷，超過限額以上部分由個(gè)人自付（各病種限額及報(bào)銷比例見附件二）。定額當(dāng)月有效，余額不累計(jì)。第九條 慢性病患者只能按照一種慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，但符合兩種以上的慢性病患者，經(jīng)批準(zhǔn)可在其中最高一種慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)調(diào)劑用藥。享受門診慢性病待遇的參保人員因病住院治療的，自入院之日起門診慢性病待遇中止，出院結(jié)算次日恢復(fù)。第十條 慢性病患者在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行慢性病治療或外配處方藥時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，由慢性病患者直接持卡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店結(jié)算，慢性病患者只支付按規(guī)定應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行結(jié)算。單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，可先由慢性病患者現(xiàn)金墊付，按月取藥，當(dāng)年12月份待單位繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，憑單位情況說明、慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。個(gè)人欠繳期間和醫(yī)療等待期內(nèi)不享受慢性病待遇。職工醫(yī)保異地安置慢性病參保人員在異地發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用，需提供異地安置審核表復(fù)印件、按月在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥的發(fā)票原件、復(fù)式處方副方或用藥明細(xì)等相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。當(dāng)年發(fā)生的費(fèi)用參保人員應(yīng)在當(dāng)年12月份申請辦理報(bào)銷，逾期未報(bào)影響其待遇的，由參保人員自行承擔(dān)。第十一條 市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)慢性病種治療和結(jié)算的實(shí)際情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過競爭談判確定病種（如慢性腎功能衰竭透析等）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。第十二條 參保人員申請慢性病時(shí)提交虛假病情資料的，一經(jīng)查實(shí)，取消其慢性病鑒定資格，已通過鑒定享受慢性病的待遇予以追回，并在兩年內(nèi)不得再次申請慢性病鑒定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供虛假診斷材料鑒定慢性病的，給予通報(bào)批評、暫停相關(guān)人員醫(yī)保處方權(quán)，并對其診治的醫(yī)保患者所發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行重點(diǎn)審核。情節(jié)嚴(yán)重的暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)，直至取消其定點(diǎn)服務(wù)資格。參與慢性病鑒定的專家成員，如果存在弄虛作假行為的，一經(jīng)查實(shí)，取消其鑒定專家資格，并通報(bào)其所在醫(yī)院進(jìn)行處理。第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店違反規(guī)定，利用虛開藥品、慢性病診療服務(wù)項(xiàng)目、發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；鸬?，或串換藥品、診療服務(wù)內(nèi)容，其發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算，已結(jié)算的費(fèi)用追回，并視情節(jié)輕重，暫停定點(diǎn)服務(wù)，直至取消定點(diǎn)服務(wù)資格。第十四條 本辦法自2014年1月1日起實(shí)施。原《十堰市城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》（十勞社發(fā)[2009]19號）以及各縣市原慢性病管理辦法同時(shí)廢止。附件一十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部門規(guī)劃教材和中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療規(guī)范要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已確診的基礎(chǔ)上，鑒定人員和人力資源社會(huì)保障部門按照下列標(biāo)準(zhǔn)對門診特殊慢性病進(jìn)行鑒定、評審。

一、惡性腫瘤門診放化療有明確的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理診斷；或由市州統(tǒng)籌區(qū)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。

二、慢性腎功能衰竭透析符合慢性腎臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)，具備下列情況之一者：

1、腎小球?yàn)V過率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超過451umol/L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、腎功能衰竭伴有水、電解質(zhì)及酸堿失衡，須透析治療。

三、器官移植術(shù)后門診抗排異治療有器官移植手術(shù)史，術(shù)后需門診繼續(xù)使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的抗排斥藥物治療。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以下11條診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上者：

1、頰部紅斑

固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位。

2、盤狀紅斑

片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。

3、光過敏

對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。

4、口腔潰瘍

經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。

5、關(guān)節(jié)炎

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累計(jì)2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。

6、漿膜炎

胸膜炎或心包炎。

7、腎臟病變

尿蛋白＞0.5g/24小時(shí)或，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）。

8、神經(jīng)病變

癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。

9、血液學(xué)疾病

溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。

10、免疫學(xué)異常

抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽性的三者中具備一項(xiàng)陽性）。

11、抗核抗體

在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度＞1:320。

五、糖尿病糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現(xiàn)以下一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者：

1、腎臟并發(fā)癥須具備四條：①慢性腎功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并發(fā)癥須具備兩條：①眼底檢查：出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和（或）小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變，②眼底熒光血管造影檢查證實(shí)。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并發(fā)腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

六、再生障礙性貧血有貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱等癥狀，同時(shí)具備以下四項(xiàng)條件者：

1、血象檢查全血細(xì)胞減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高。

2、骨髓象檢查多部位穿刺涂片呈現(xiàn)增生減低，粒系及紅系減少，巨核細(xì)胞很難找到或缺如。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。

4、提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果處于治療期。

七、高血壓（極高危）具備以下三項(xiàng)條件其中之一者：

1、收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg，合并有并發(fā)癥。

2、收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg，合并有并發(fā)癥。

3、收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官損害，或有并發(fā)癥。備注：

1、用于分層的靶器官損害：①心電圖或超聲心動(dòng)圖結(jié)果證實(shí)左心室肥厚；②頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm；③血肌酐輕度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg /g，女性≥31mg/g。

2、用于分層的并發(fā)癥：①心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心力衰竭）；②腦血管疾?。X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；③腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,臨床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；⑤高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

八、重性精神病同時(shí)具備以下三項(xiàng)條件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件。

3、經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副高級別以上醫(yī)師）確診，病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治療慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治療條件，需要在門診繼續(xù)治療。

十、肝硬化根據(jù)肝功能Child-pugh改良分級法，達(dá)到B、C兩級者。

十一、血友病同時(shí)具備以下三項(xiàng)條件者：

1、關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度外傷、小手術(shù)后，易引起血腫及關(guān)節(jié)畸形。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：①CT正?；蜓娱L；②APTT延長，PCT正?；蚩s短，STGT多異常；③TGT異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三個(gè)月內(nèi)兩次以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

十二、帕金森病同時(shí)具備以下二項(xiàng)條件者：

1、有震顫（常為首發(fā)癥狀）、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)異常、口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。

2、排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發(fā)的帕金森綜合癥，并與癔癥性、緊張性、老年性震顫相鑒別。

十三、帕金森綜合癥同時(shí)具備以下二項(xiàng)條件者：

1、有明確的感染（如腦炎）、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化和外傷等明確誘因或有彌散性路易體?。―LBD）、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）等其它神經(jīng)變性疾病。

2、有類似的帕金森病臨床表現(xiàn)。

十四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎符合以下七項(xiàng)臨床表現(xiàn)中四項(xiàng)者：

1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（至少持續(xù)六周）。

2、關(guān)節(jié)腫痛，至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液。

3、腕、掌指、近端指尖關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹。

4、對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)炎（至少持續(xù)六周）。

5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的臨床表現(xiàn)。

6、血清學(xué)檢查至少具備一項(xiàng)：①血清RF陽性；②抗CCP抗體呈陽性指標(biāo)；③C反應(yīng)蛋白增高、血沉增快。

7、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄。

十五、結(jié)核病臨床診斷明確，有X線報(bào)告或痰涂等理化檢查資料。

十六、中風(fēng)后遺癥

1、有明確的腦梗塞（腔梗塞除外）腦出血及腦出血手術(shù)史；

2、有腦CT、腦MRI證實(shí)病灶；

3、遺留有智能障礙，球麻痹者；

4、恢復(fù)期有肢體功能障礙者（肢體肌力≤Ⅲ級）

十七、冠心病

1、有高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病危險(xiǎn)因素；

2、具有心絞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心電圖或長程心電圖提示心肌缺血或心律失常；

4、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)陽性或冠脈造影證實(shí)者。附件二十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)病種職工醫(yī)保居民醫(yī)保限額（元/月）報(bào)銷比例（%）限額（元/月）報(bào)銷比例（%）惡性腫瘤門診放化療4008530070慢性腎功能衰竭透析500元/次90350元/次80器官移植術(shù)后門診抗排異治療視病情確定90視病情確定80系統(tǒng)性紅斑狼瘡4008530070糖尿病2008520070再生障礙性貧血4008530070高血壓（極高危）2008520070重性精神病2008520070慢性重型肝炎抗病毒治療3008520070肝硬化3008520070血友病4008530070帕金森病2008520070帕金森綜合癥2008520070類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2008520070結(jié)核病2008520070中風(fēng)后遺癥2008520070冠心病2008520070

第二篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾??；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心?。?/p>

（十）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動(dòng)期；

（十二）血友病；

（十三）銀屑??；

（十四）高血壓?。á蚱谝陨希?；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報(bào)及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請審批表》，并附二級或二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個(gè)人病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告單，交參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

（二）市人力資源和社會(huì)保障局建立由三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評審專家?guī)?，根?jù)申報(bào)材料定期組織專家召開評審會(huì)進(jìn)行評審，市人力資源和社會(huì)保障局設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于門診慢性病評審及相關(guān)工作的開展，參保人個(gè)人不需繳納評審費(fèi)。

（三）評審?fù)ㄟ^的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付的，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付（含住院、門診慢性?。┳罡呦揞~為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報(bào)銷

（一）經(jīng)評審?fù)ㄟ^后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇的參保人，每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）報(bào)銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個(gè)人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實(shí)行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個(gè)人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評審?fù)ㄟ^后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每兩年須到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時(shí)間為每年的第四季度。

經(jīng)評審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時(shí)做好住院費(fèi)用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病探索實(shí)行按病種付費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門；人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號）同時(shí)廢止。

第三篇：南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法

關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦

法》的通知

時(shí)間 : 2009-03-13 來源：

字號: 【大】 【中】 【小】 【打印】【關(guān)閉】

南勞社醫(yī)療險(xiǎn)字[2008]8號

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各用人單位：

為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，降低患嚴(yán)重慢性病參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，經(jīng)市人民政府同意，對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)門診嚴(yán)重慢性病患者的醫(yī)療待遇進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)市人民政府的指示精神，我局制定了《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行并向參保人員宣傳。

二〇〇八年十月二十四日

南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法

為保障我市患嚴(yán)重慢性病參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(南府發(fā)[2001]26號)，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診嚴(yán)重慢性病病種范圍

參保人員患下列嚴(yán)重慢性病，在門診就診的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按比例支付：

1、冠心?。?/p>

2、高血壓?。ǜ呶＝M）；

3、糖尿??；

4、甲亢；

5、慢性肝炎治療鞏固期；

6、慢性阻塞性肺氣腫；

7、銀屑病；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

9、腦卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期；

10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

11、帕金森氏綜合征；

12、慢性充血性心衰；

13、肝硬化；

14、再生障礙性貧血；

15、慢性腎功能不全；

16、各種惡性腫瘤（非放、化療患者）。

二、門診嚴(yán)重慢性病的申請審批程序

（一）患有以上門診嚴(yán)重慢性病的參保人員，須先到本人所選定的一家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，填寫《門診嚴(yán)重慢性病申請審批表》，并提供醫(yī)院疾病診斷證明書，本人近期有關(guān)病史的小結(jié)性資料（包括習(xí)慣用藥及用量）或復(fù)印件，有關(guān)臨床化驗(yàn)單和輔助檢查單等申請材料。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將申請材料送交市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織門診嚴(yán)重慢性病鑒定專家對申請材料進(jìn)行評審認(rèn)定。

（三）經(jīng)評審認(rèn)定后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》(申請人到所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取)。

申辦《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》原則上只能申請3個(gè)（含3個(gè)）以下病種，申請超過3個(gè)以上病種的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政主管部門審批。

三、醫(yī)療費(fèi)用支付辦法

（一）凡符合門診嚴(yán)重慢性病條件、已辦理《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》的參保人員，在一個(gè)月內(nèi)所用限定藥品累計(jì)費(fèi)用超過300元/月以上的部分，在職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

（二）在一個(gè)內(nèi)，同時(shí)患有3個(gè)以下門診慢性?。ê?個(gè)病種），個(gè)人每月只承擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）異地居住的參保人員申請《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》，由本人向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。發(fā)生費(fèi)用后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為門診嚴(yán)重慢性病參保人員診治時(shí)，必須書寫門診病歷，使用有“門診嚴(yán)重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得使用《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》。

五、《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。

六、門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍嚴(yán)格按《門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍》的規(guī)定執(zhí)行。

七、參保人員住院期間以及參保人員當(dāng)年發(fā)生的屬統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用已超過內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額的不執(zhí)行本辦法。

八、自本辦法公布之日起，《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（南府發(fā)[2001]26號）中有關(guān)門診嚴(yán)重慢性病的規(guī)定改按本辦法執(zhí)行。

第四篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會(huì)，成員由地直及專科醫(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評審會(huì)，同時(shí)邀請紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會(huì)評審專家核定后簽字。

3、符合評審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊登記，確認(rèn)的花名冊一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神?。?地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓?。↖I 期、III 期）、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云?、恢復(fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項(xiàng)目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實(shí)行“三定”管理，即限定病種申報(bào)數(shù)量、限定定點(diǎn)就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項(xiàng)目，每個(gè)參保人員最多可申報(bào)3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計(jì)算，即每年1月到12月末為一個(gè)參保，實(shí)行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時(shí)可更換定點(diǎn)就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病資格申請程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外），填報(bào)《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?，提供《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗(yàn)報(bào)告和輔助檢查報(bào)告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡，向選定的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補(bǔ)充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^的申請材料提交參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實(shí)行按月評審，從受理之日起30天內(nèi)組織評審，評審?fù)ㄟ^的，從評審?fù)ㄟ^之日起開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能。不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、評審未通過者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評審小組對門診特定慢性病申請材料進(jìn)行評審，原則上對經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評審。評審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。

（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。3.支付限額。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。對違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評教育、暫?；蛉∠溟T診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。