第一篇：遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診管理實施細則

遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診管理

實施細則

為貫徹落實《遵義市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》（遵府辦發(fā)?2013?130號）文件，切實保障基本醫(yī)療保險慢性特殊?。ㄒ韵潞喎Q“慢特病”）參保人員的門診用藥安全，規(guī)范就醫(yī)用藥行為，不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，更好地服務(wù)于參保人員，根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（遵府發(fā)?2010?28號）、《關(guān)于調(diào)整全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（遵府辦發(fā)?2009?24號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第一條 凡參加我市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費的參保人員（含職工和居民，下同），患有《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》規(guī)定的慢特病病種，需要長期門診服藥治療的，可申請慢特病門診醫(yī)療待遇。

第二條 參保人員申請認定慢特病，提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病申辦標準》的規(guī)定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛(wèi)生行政部門確定的具備基本醫(yī)療保險慢特病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。異地安置人員提供的認定材料中，診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫(yī)院出具。第三條 申辦慢特病的參保人員，須提供完整資料，包括：出院記錄（門診病歷）、疾病證明書及檢驗、檢查報告單（其中精神病需出具精神病?？漆t(yī)院的疾病證明書及相關(guān)診斷依據(jù)），填寫《遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的，社保局應(yīng)當即時辦理。

第四條 政府主辦（含民辦公助）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級（縣級）及二級以上的醫(yī)療機構(gòu)為我市基本醫(yī)療保險慢特病門診的定點服務(wù)管理機構(gòu)（以下簡稱“定點機構(gòu)”），名單見附件一。被確定為定點的醫(yī)療機構(gòu)，需與社保局聯(lián)網(wǎng)運行。尚未聯(lián)網(wǎng)的定點機構(gòu)，要于2013年12月31日前完成聯(lián)網(wǎng)工作。

第五條 慢特病門診購藥實行定點就醫(yī)管理。辦理了慢特病認定的參保人員，按照居住地就近的原則，在確定的定點機構(gòu)中，必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人慢特病門診定點就醫(yī)、購藥機構(gòu)；確因病情需要或地理條件限制，可在二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)中另選一家。選擇定點機構(gòu)時，需填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》（樣表見附件二），本人簽字確認后，可以在定點機構(gòu)登記，也可在社保局登記。選定的定點機構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更，確因情況特殊需要變更的，應(yīng)重新填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》，經(jīng)社保局變更后生效。

2013年9月1日起，慢特病門診購藥全部納入定點機構(gòu) 刷卡結(jié)算，定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業(yè)務(wù)。

慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間，完成本人慢特病門診定點機構(gòu)的選擇工作。選定了定點機構(gòu)的慢特病參保人員，從選定之日起，須到選定的定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，在非定點機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

2014年1月1日起，慢特病參保人員未選擇本人定點機構(gòu)的，慢特病門診購藥將不能刷卡結(jié)算，購藥所需的費用，由個人承擔，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

第六條 遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局聯(lián)合確定慢特病門診定點機構(gòu)的處方醫(yī)師，建立處方醫(yī)師庫。慢特病門診處方，必須由處方醫(yī)師庫中的醫(yī)師開具。

定點機構(gòu)須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程，開具的慢特病門診處方，需加蓋“遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病處方專用章”，并按月單獨整理成冊，單獨建檔管理。

定點機構(gòu)要根據(jù)參保人員已經(jīng)認定的慢特病病種，在《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)，合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥（糖尿病人使用胰島素針劑除外）。定點機構(gòu)的處方醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，處方必須使用藥品通用名稱（可括號加注商品名稱）。重復開藥、非慢特病開藥 的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第七條 慢特病門診購藥實行刷卡（新型社會保障卡或遵義市醫(yī)療保險IC卡）管理。認定了多個慢特病病種的，病種定額可合并使用。當月定額，當月有效。定額內(nèi)的費用，按相關(guān)政策規(guī)定的比例報銷。由個人承擔的費用，可用醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金支付；由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，社保局按月和定點機構(gòu)結(jié)算。未刷卡產(chǎn)生的慢特病購藥費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。

辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員，應(yīng)當在選定的定點醫(yī)院就醫(yī)購藥。所需費用由本人先行墊付，原則上每半年憑發(fā)票、處方（附方）及費用明細到所屬社保局按規(guī)定審核報銷。

第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要按照便民的原則，應(yīng)為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診，方便慢特病參保人員就醫(yī)購藥。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行縣級公立醫(yī)院綜合改革的定點機構(gòu)，慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網(wǎng)上采購，一律實行藥品零加成；其他定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家現(xiàn)行的藥品購銷政策。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院須設(shè)立慢特病藥品專柜，單獨建賬管理。慢特病門診用藥中，屬于非國家基本藥物的，按照實際發(fā)生金額的15%補償給定點機構(gòu)；屬于國家基本藥物的，不再給予補償。為慢特病參保人員提供就 醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。

二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)，建立了便民門診、綠色通道，為慢特病參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。未建立便民門診、綠色通道的，不予獎勵。

二級（縣級）及二級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)具備慢特病診斷資格的醫(yī)師，出具的診斷證明材料經(jīng)社保局認定為慢特病的，每認定一人按10元的標準予以獎勵。

補償和獎勵的費用，按自然年度計算后分別由職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，由定點機構(gòu)進行管理分配。

第九條 享受慢特病門診待遇的參保人員，符合基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的病種統(tǒng)一納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理體系。慢特病參保人員應(yīng)當主動配合所選的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務(wù)管理工作。

定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建立完整的健康檔案，按規(guī)定進行隨訪服務(wù)管理。每年向社保局出具本轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料，提出慢特病是否延期的初步建議。

第十條 社保局對已經(jīng)認定的慢特病參保人員，可定期或不定期組織核查，核查所需的費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支 付。對拒絕核查或核查結(jié)果不再符合慢特病申辦標準的，社保局停止其慢特病門診待遇。

第十一條 各級人力資源和社會保障部門、各級衛(wèi)生行政部門要加強對遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診的管理，按照各自的職能對社保局、定點機構(gòu)及參保人員進行服務(wù)管理。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)的慢特病門診服務(wù)，納入?yún)f(xié)議管理，統(tǒng)一考核。

第十三條 本實施細則自2013年9月1日起施行。第十四條 本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局負責解釋。

附件一

遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病門診診斷資格醫(yī)療

機構(gòu)和定點管理服務(wù)機構(gòu)名單

一、具有慢特病診斷資格醫(yī)療機構(gòu)

1、市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院（原遵義醫(yī)院）、遵義市第三人民醫(yī)院（遵義市中醫(yī)院）、遵義市第五人民醫(yī)院（遵義高等醫(yī)藥?？茖W校附屬醫(yī)院）、貴州航天醫(yī)院（原3417醫(yī)院）、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院（原遵義市人民醫(yī)院）、遵義縣人民醫(yī)院、遵義縣中醫(yī)院、綏陽縣人民醫(yī)院、綏陽縣中醫(yī)院、正安縣人民醫(yī)院、道真縣人民醫(yī)院、道真縣中醫(yī)院、桐梓縣人民醫(yī)院、仁懷市人民醫(yī)院、仁懷市中醫(yī)院、赤水市人民醫(yī)院、習水縣人民醫(yī)院、習水縣中醫(yī)院、湄潭縣人民醫(yī)院、湄潭縣中醫(yī)院、風岡縣人民醫(yī)院、鳳岡縣中醫(yī)院、余慶縣人民醫(yī)院、余慶縣中醫(yī)院、務(wù)川縣人民醫(yī)院。

2、市外醫(yī)療機構(gòu)：第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院。

3、全市范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點精神病專科醫(yī)院。

二、具有慢特病門診刷卡就醫(yī)購藥服務(wù)資格醫(yī)療機構(gòu)

（一）中心城區(qū)

1、實行藥品零加成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

紅花崗區(qū)舟水橋街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)舟水橋）、紅花崗區(qū)南門關(guān)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：原貴州省冶金建設(shè)公司職工醫(yī)院）、紅花崗區(qū)萬里路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)中華路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市婦幼保健院內(nèi)）、紅花崗區(qū)延安路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和 紅花崗區(qū)北京路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)骨科醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)老城街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市紅花崗區(qū)口腔醫(yī)院內(nèi)）、紅花崗區(qū)中山路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)丁字口中山醫(yī)院）、遵義市紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、遵義市匯川區(qū)上海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)上海路派出所旁）、匯川區(qū)第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)深圳路豐盛苑201號）、匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（地址：遵義市匯川區(qū)長沙路15號）、匯川區(qū)洗馬路街道辦事處仁和苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（地址：市政府一區(qū)內(nèi)）。

2、實行藥品零加成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

紅花崗區(qū)南關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)長征鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)深溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)海龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)金鼎山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)新蒲鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)忠莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紅花崗區(qū)巷口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)高坪中心衛(wèi)生院、匯川區(qū)泗渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)團澤鎮(zhèn)衛(wèi)生院、匯川區(qū)板橋中心衛(wèi)生院、匯川區(qū)董公寺鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3、二級（縣級）以上定點管理服務(wù)機構(gòu)：

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、遵義市第二人民醫(yī)院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫(yī)院、遵義市第四人民醫(yī)院（原八五廠職工醫(yī)院）、遵義市第五人民醫(yī)院、貴州航天醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院、匯川區(qū)人民醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)骨科醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)口腔醫(yī)院、貴州省遵義榮譽軍人康復醫(yī)院。

4、職工醫(yī)院：

遵義鈦廠職工醫(yī)院、貴州開磷集團遵義堿廠職工醫(yī)院、貴州鋼繩集團有限責任公司職工醫(yī)院、遵義錳礦有限責任公司職工醫(yī) 院。

5、精神病?？漆t(yī)院：

遵義市精神病院（地址：遵義縣南白鎮(zhèn)）、遵義市精神科?？漆t(yī)院（地址：原南宮山鐵路醫(yī)院）、貴州省遵義康復醫(yī)院精神科（地址：紅花崗萬里路養(yǎng)魚池76號）、紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院（地址：紅花崗區(qū)海龍鎮(zhèn)棟青園一組）、遵義春暉家園精神病?？漆t(yī)院（地址：高坪534廠內(nèi)）。

（二）各縣（市）

1、各縣（市）實行藥品零加成的政府主辦（含民辦公助）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、各縣（市）人民醫(yī)院（含茅臺酒廠職工醫(yī)院、赤天化集團醫(yī)院、貴州省華一造紙廠職工醫(yī)院）、中醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)精神病?？漆t(yī)院。附件二

遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診定點管理服務(wù)機構(gòu)選擇登記表姓 名聯(lián)系電話居住地服務(wù)機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務(wù)機構(gòu)本人簽字經(jīng)辦人員簽字遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診定點管理服務(wù)機構(gòu)選擇登記表姓 名聯(lián)系電話居住地服務(wù)機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務(wù)機構(gòu)本人簽字

經(jīng)辦人員簽字

第二篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫(yī)療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T從二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)具有高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強管理。第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標準》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統(tǒng)一調(diào)整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應(yīng)當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫(yī)保費用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經(jīng)過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復期2個階段。治療期和康復期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)10個工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動轉(zhuǎn)入康復期，康復期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項待遇；在康復期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個月向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或人力資源社會保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫(yī)療機構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)印章的復印件。第十九條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應(yīng)到指定醫(yī)療機構(gòu)進行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應(yīng)當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由定點單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。逾期未報銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報銷時應(yīng)提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步，基本醫(yī)療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個月;情節(jié)嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管;造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://004km.cn）

第三篇：泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病管理有關(guān)問題的通知（本站推薦）

關(guān)于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病

管理有關(guān)問題的通知

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，市直各部門、市屬以上各單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病管理，促進我市門診慢性大病制度健康發(fā)展，根據(jù)市政府《關(guān)于實行社會保險市級統(tǒng)籌的意見》（泰政發(fā)〔2010〕77號）、市人力資源社會保障局、財政局《關(guān)于統(tǒng)一完善全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》（泰人社發(fā)〔2011〕231號）及《關(guān)于統(tǒng)一完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》（泰人社發(fā)〔2011〕201號）等規(guī)定，經(jīng)研究決定，對全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病進行統(tǒng)一管理。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、統(tǒng)一門診慢性大病補助申報程序

申請門診慢性大病待遇的參保人員，須攜帶《社會保障卡》、《門診慢性大病補助申請表》一式兩份、參保人員一年內(nèi)在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院病歷復印件（須由醫(yī)院病歷主管科室負責人簽字并加蓋醫(yī)院印章）及能夠證明所報病種程度的各項檢查及化驗報告單等材料，到參保地指定的門診慢性大病定點醫(yī)院（精神病種到?？漆t(yī)院）相關(guān)臨床科室，由具備門診慢性大病診療資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照門診慢性大病鑒定標準（鑒定標準見附件2）進行審核，填寫診斷結(jié)果，科主任簽字確認。經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保科室審核同意后，于每個季度第一個月1—10日（節(jié)假日順延），由參保單位經(jīng)辦人員將上述材料報送參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評審委員會定期審核鑒定。經(jīng)審核鑒定符合條件的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放《基本醫(yī)療保險門診慢性大病醫(yī)療證》（以下簡稱《門診慢性大病醫(yī)療證》），參保人員從發(fā)證之日起享受門診慢性大病補助待遇。

二、統(tǒng)一門診慢性大病就醫(yī)管理

門診慢性大病實行定點管理。經(jīng)鑒定符合門診慢性大病補助的參保人員，按參保地就近選擇一家門診慢性大病定點醫(yī)院作為本人定點醫(yī)院。定點醫(yī)院原則上醫(yī)療內(nèi)不變更，如需更改，參保職工可于每年3月、參保居民于每年12月向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。參保人員未在選定的門診慢性大病定點醫(yī)院發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

《門診慢性大病醫(yī)療證》由定點醫(yī)院門診結(jié)算窗口負責管理，參保人員每次就診時憑本人《社會保障卡》從醫(yī)院門診結(jié)算窗口領(lǐng)取《門診慢性大病醫(yī)療證》，結(jié)算時在醫(yī)院門診收費處專設(shè)的結(jié)算窗口辦理，只需繳納應(yīng)由個人負擔的費用，每次就診結(jié)算后將《門診慢性大病醫(yī)療證》交存醫(yī)院結(jié)算窗口。定點醫(yī)院要安排專人管理《門診慢性大病醫(yī)療證》，確保參保人員隨時使用。

參保人員門診就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)師要認真審驗《門診慢性大病醫(yī)療證》，經(jīng)審查人、證相符后，按慢性大病門診補助用藥、診療范圍合理開具處方，一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，特殊情況可適當延長，但最長不得超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況，由經(jīng)治醫(yī)師在《門診慢性大病醫(yī)療證》上做詳細記載并由參保人員簽字認可。對參保人員使用統(tǒng)籌外藥品、診療項目，要由本人在《門診慢性大病醫(yī)療證》上簽字同意。參保人員因病情需住院治療的，住院期間不得同時發(fā)生該病種的門診治療費用。辦理了異地居住手續(xù)的參保人員，符合門診慢性大病補助條件的，可按本地參保人員的申報辦法申請，鑒定合格的發(fā)放《門診慢性大病醫(yī)療證》，在本人選擇的異地定點醫(yī)院中選擇一家作為本人門診慢性大病定點醫(yī)院。發(fā)生的門診慢性大病費用，由所在單位攜帶收費憑據(jù)、費用明細清單、《門診慢性大病醫(yī)療證》等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

三、統(tǒng)一門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準

享受門診慢性大病補助的參保人員，實行分病種補助，并按病種設(shè)定統(tǒng)籌基金支付最高限額，限額結(jié)算。醫(yī)療內(nèi)，患者發(fā)生住院和門診慢性大病治療兩種情況的，其費用合并計算。

（一）職工門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準。惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、組織器官移植抗排異治療、血友病為甲類病種，暫不實行限額管理；其它21種慢性大病為乙類病種，實行限額管理（各病種名稱及限額標準見附件1）?；颊咭粋€醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用，600元以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額以下部分，甲類病種在職職工、退休人員分別按85%、90%的比例給予補助；乙類病種分別按80%、85%的比例給予補助。進入大額醫(yī)療救助范圍的費用按大額醫(yī)療救助的相應(yīng)比例補助。

限額標準是指一個醫(yī)療內(nèi)統(tǒng)籌基金（基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助基金）支付的最高數(shù)額。同時患有甲類和乙類門診慢性病的患者暫不實行限額管理。同時患有兩種及以上乙類病種患者的限額核定，按下列公式計算：多病種限額=基礎(chǔ)限額+增加限額；基礎(chǔ)限額按照就高的原則取各病種限額高值；增加限額按其余病種限額相加后的增加額計算，2000元以下（含2000元）的增加限額600元，2000元至3000元（含3000元）的增加限額1000元，3000元以上的增加限額1400元。醫(yī)療內(nèi)新納入補助范圍參保人員的限額計算標準為：全年應(yīng)確定限額標準÷12個月×實際享受月數(shù)。

（二）居民門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病等5種病種為甲類病種；其他12種門診慢性大病為乙類病種（各病種名稱及限額標準見附件1）。甲乙類門診慢性大病起付標準均為600元。甲類病種患者按相應(yīng)定點醫(yī)院住院報銷的比例支付，統(tǒng)籌金補助限額為每人每年3萬元；乙類病種患者按60%的比例報銷，統(tǒng)籌基金補助限額為每人每年2500元，患兩種以上慢性大病的最高補助限額3000元。

四、統(tǒng)一資格年審及違規(guī)行為處理辦法

（一）《門診慢性大病醫(yī)療證》實行年審制度，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每個醫(yī)療末統(tǒng)一辦理。參保人員有以下情況的，暫停其門診慢性大病補助資格，因病情需要申請補助的，應(yīng)按有關(guān)程序重新辦理：

1、《門診慢性大病醫(yī)療證》未按規(guī)定在定點醫(yī)院管理的；

2、連續(xù)兩個醫(yī)療發(fā)生醫(yī)療費用低于起付標準的；

3、未參加年審的；

4、弄虛作假、套取醫(yī)療費用的;

5、經(jīng)鑒定不再符合門診慢性大病補助條件的。

（二）參保人員將本人的《門診慢性大病醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人的《門診慢性大病醫(yī)療證》，套取醫(yī)療費用的，追回經(jīng)濟損失，取消其門診慢性大病補助資格，情節(jié)嚴重的，移交有關(guān)部門處理。

（三）醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師在對參保人員申報材料審核、出具診斷結(jié)論以及在對門診慢性大病患者身份核對、開具處方等方面弄虛作假，違反規(guī)定的，對醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師及定點醫(yī)院按協(xié)議及有關(guān)規(guī)定予以處理，并記入信用檔案。

以前文件與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附：

1、泰安市醫(yī)療保險門診慢性大病統(tǒng)籌基金支付限額標準

2、泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病鑒定標準及費用補助范圍

3、泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病補助申請表

二O一二年三月二十六日

第四篇：基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經(jīng)參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關(guān)節(jié)炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿??；高血壓；心臟?。L心病、高心病、冠心病、肺心?。?；肺結(jié)核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結(jié)時限：申請手續(xù)完備當日辦結(jié)審批，醫(yī)療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫(yī)院門診辦公室領(lǐng)取《門診特殊疾病審核表》→醫(yī)生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結(jié)束后攜資料到醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內(nèi)）→根據(jù)病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區(qū)醫(yī)保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院不同等級劃分，（一級醫(yī)院）360.00元、（二級醫(yī)院）580.00元、（三級醫(yī)院）970.00元。在二、三級醫(yī)院一個自然內(nèi)多次結(jié)算門診特殊疾病的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫(yī)療費與住院醫(yī)療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規(guī)定同住院醫(yī)療保險待遇。

注意事項：

1、統(tǒng)籌基金支付時間從醫(yī)保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付結(jié)算表（復印件）一并交回。

3、醫(yī)保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經(jīng)審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫(yī)療費自審批之日起3個月結(jié)算一次，若需要繼續(xù)治療需重新辦理申報和審批手續(xù)。結(jié)算手續(xù)應(yīng)在審批期滿之后3個月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結(jié)算一次，若需繼續(xù)治療的，重新辦理申報和審批手續(xù)，結(jié)算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏接昧孔铋L不得超過15天。病員可持定點醫(yī)院開具并由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結(jié)算處方外配的藥品費用時，應(yīng)提供定點零售藥店的零售發(fā)票，并注明所購藥品的詳細名稱和規(guī)格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的藥品費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、對病情較穩(wěn)定的患者，可以6個月辦一次審批，但結(jié)算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章。然后由醫(yī)保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本專科疾?。┑臋z查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結(jié)算醫(yī)療費用時提交：

經(jīng)醫(yī)保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社?？ā⑸矸葑C等資料。

法律依據(jù)：成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第五篇：居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?、風濕性心臟病、原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風濕關(guān)節(jié)炎、重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心?。ü跔顒用}狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心?。ㄏ薹蝿用}高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內(nèi)二級甲等及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應(yīng)的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？◤陀〖?；無身份證、社?？ň用駪?yīng)提供參保繳費憑證和社區(qū)（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規(guī)定的三所門診特殊疾病治療醫(yī)院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫(yī)療機構(gòu)申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認定；

宜賓市第一、第二人民醫(yī)院無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請人憑市外三級醫(yī)療機構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫(yī)院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認定流程，依據(jù)《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內(nèi)作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執(zhí)行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內(nèi)，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報銷費用與支付的居民基本醫(yī)療保險其他醫(yī)療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結(jié)束時清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用：

（一）未通過申報認定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；

（二）未在所選定的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內(nèi)的費用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結(jié)算

第十二條

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診

特殊疾病報銷的醫(yī)療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第十三條

定點醫(yī)療機構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據(jù)。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該的特殊病待遇期內(nèi)）。

（二）醫(yī)生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉(zhuǎn)診證明。

第六章 就醫(yī)管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定報銷范圍管理。

參保居民可根據(jù)本人實際情況，選擇我市三所以內(nèi)一級及以上定點（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機構(gòu)進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫(yī)療機構(gòu)等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》的規(guī)定，并符合《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷范圍》（見附件4）規(guī)定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫(yī)療機構(gòu)持社?？ɑ蛏矸葑C就醫(yī)和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區(qū)）證明以及參保編碼就醫(yī)和報銷。

第十七條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)參保居民病情需要，優(yōu)先選用《宜賓市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷范圍》內(nèi)的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。