第一篇：2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定項目工作總結(jié)

2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 門診特定項目鑒定工作總結(jié)

今年是我市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定項目鑒定工作的第一年，為加強門診特定項目的管理，規(guī)范就醫(yī)行為，為門診大病和門診慢性病患者提供快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在確保收支平衡的基礎(chǔ)上滿足參保人基本醫(yī)療需求，我局高度重視，嚴密部署，做了大量細致工作，取得了一定成果?，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

一、基本情況

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定項目申報鑒定工作于5月16日正式啟動。經(jīng)過個人申報、醫(yī)療保險中心初審、到指定定點醫(yī)院體檢鑒定、鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查檢查報告單和鑒定結(jié)論、審批發(fā)放鑒定證等環(huán)節(jié)，歷時2個半月，共為2747人辦理了申報登記體檢鑒定等工作。在申報初審過程中，工作人員采集信息登記匯總，進行病種分類和編號，節(jié)假日不休連續(xù)工作16天。在體檢過程中，工作人員在指定定點醫(yī)院及時進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為使門診特定項目患者下半年能夠及時享受待遇，工作人員周六、日不休及晚間加班進行檔案分類匯總制證等工作。

二、采取的措施

一是加強領(lǐng)導(dǎo)、制定下發(fā)文件。為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由人力資源和社會保障部門、財政部門、監(jiān)察部門、醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點醫(yī)院組成的北票市基本醫(yī)療保險門診特定項目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組。制定并下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)門診特定項目鑒定實施方案的通知》、《關(guān)于規(guī)范門診特定項目管理工作的通知》。

二是強化宣傳。為擴大門診特定項目鑒定工作覆蓋面，提高 政策知曉率，連續(xù)在北票電視臺打滾動播放字幕2周，每天8次，通過40個社區(qū)發(fā)放鑒定政策宣傳單10000份，答復(fù)現(xiàn)場及電話政策咨詢近5000人次。

三是精心準備，加強監(jiān)督。為確保鑒定工作公平、公正、公開的進行，2家定點醫(yī)院做了精心準備和安排，市基本醫(yī)療保險門診特定項目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組隨機抽取各定點醫(yī)院專家參加鑒定工作，并實行回避制度，紀檢監(jiān)察部門抽調(diào)專業(yè)人員對體檢過程進行了全程監(jiān)督，體檢過程共持續(xù)了45天，沒有違規(guī)違紀現(xiàn)象的發(fā)生。

北票市人力資源和社會保障局

二〇一一年七月二十二日

第二篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號）有關(guān)規(guī)定，為進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓?。↖I 期、III 期）、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云凇⒒謴?fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病的診斷標準和用藥目錄及診療項目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實行“三定”管理，即限定病種申報數(shù)量、限定定點就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項目，每個參保人員最多可申報3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病定點就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計算，即每年1月到12月末為一個參保，實行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時可更換定點就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病資格申請程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險個人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險參保人員除外），填報《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點醫(yī)療機構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)?。峁栋偕谢踞t(yī)療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗報告和輔助檢查報告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險證、社會保障卡，向選定的慢性病定點就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫(yī)保辦進行資格初審，不符合診斷標準或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補充相關(guān)材料，符合診斷標準且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^的申請材料提交參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實行按月評審，從受理之日起30天內(nèi)組織評審，評審?fù)ㄟ^的，從評審?fù)ㄟ^之日起開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能。不達到標準、評審未通過者，由經(jīng)辦機構(gòu)通知其領(lǐng)回申報材料，并說明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立由二級以上（含二級）定點醫(yī)院相關(guān)學科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機構(gòu)組織評審小組對門診特定慢性病申請材料進行評審，原則上對經(jīng)復(fù)核達到診斷標準要求、材料真實齊全的，即確認申請人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學科的專家進行評審。評審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時用社會保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認的參保人員，自醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能之日起，其在定點就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費用，享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請費用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，診療與用藥嚴格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費用外，一個參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)終端的慢性病定點就診醫(yī)院門診就診時，如個人賬戶有余額的，先從個人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會保障卡記賬，由醫(yī)療機構(gòu)于次月按要求向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)終端的慢性病定點醫(yī)院發(fā)生的費用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險證、社會保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費收據(jù)、門診醫(yī)療費用清單或門診病歷，在規(guī)定的時間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報支付。

（四）居民醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標準。居民基本醫(yī)療保險門診大病實行內(nèi)一次性起付標準，成年居民的起付標準為300元，未成年居民的起付標準為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。3.支付限額。一個參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金實際支付額，與住院費用統(tǒng)籌基金實際支付額合計不得超過居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。對違反管理規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評教育、暫?；蛉∠溟T診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報人力資源和社會保障行政管理部門、司法機關(guān)依法追究相關(guān)人員責任。

五、本辦法從2014年1月1日起實施。

第三篇：日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法

為鞏固醫(yī)療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫(yī),根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)<西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發(fā)[2001]24號)、《關(guān)于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》(藏人社廳發(fā)[2011]18號)、《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》(日署辦發(fā)[2006]86號)精神，結(jié)合地區(qū)實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經(jīng)化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)的治療(基本條件：有手術(shù)簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經(jīng)三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發(fā)癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟?。ɑ緱l件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復(fù)期的治療（基本條件：偏癱恢復(fù)期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關(guān)節(jié)炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù),FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現(xiàn)局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經(jīng)在二級及其以上醫(yī)院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現(xiàn)。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療（基本條件：有手術(shù)簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫(yī)院填寫《日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統(tǒng)一向日喀則地區(qū)醫(yī)療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區(qū)醫(yī)療保險中心接到申報后,組織日喀則地區(qū)醫(yī)療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權(quán)要求參保人員醫(yī)療復(fù)查。

對參保人員的相關(guān)材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區(qū)醫(yī)療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區(qū)醫(yī)療保險中心領(lǐng)取《日喀則地區(qū)門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

三、門診特殊病種的就醫(yī)管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定?；奸T診特殊病的參保人員只能在定點醫(yī)院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)證明,經(jīng)地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后,可適當延期。

3、到非指定醫(yī)療機構(gòu)就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復(fù)查而產(chǎn)生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立門診特殊病種醫(yī)療費用結(jié)算窗口,對參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用逐項登錄,診治須由主治醫(yī)師簽名,用藥須符合特殊門診規(guī)定,診治處方要加蓋地區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一配發(fā)的“特殊門診章”,與普通門診區(qū)分。

6、門診特殊病種醫(yī)療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業(yè)服務(wù)中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內(nèi)個人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當?shù)厣掀骄べY的4倍,超出部分不予支付；城鎮(zhèn)居民特殊門診報銷比例為75％,統(tǒng)籌支付金額合并計入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)。

7、應(yīng)由個人自付的門診特殊病種醫(yī)療費用,可從個人帳戶支付或現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)按月向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫(yī)院開具證明,并報地區(qū)醫(yī)保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規(guī)范診治所發(fā)生的費用,醫(yī)保中心一律不予支付。若患者強行要求醫(yī)生開與特殊門診病無關(guān)的藥品、診治項目或處方時,醫(yī)生可向地區(qū)醫(yī)保中心舉報。對于不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)生,將追查相關(guān)責任,情節(jié)嚴重的追求醫(yī)院責任,年低罰扣醫(yī)院保證金5％。

4、凡在我地區(qū)特殊門診用藥和診治檢查的,所發(fā)生的醫(yī)療費用全部刷卡處理,手工發(fā)票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區(qū)醫(yī)院沒有的,參保人員可向醫(yī)院醫(yī)保辦或地區(qū)醫(yī)保中心申請?；驹瓌t是：就近就醫(yī),以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區(qū)外就醫(yī)只能在定點醫(yī)療機構(gòu)診治,醫(yī)療費用以各地方財政或稅務(wù)監(jiān)制的統(tǒng)一電子發(fā)票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫(yī)療費用結(jié)算按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院后如需繼續(xù)按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

8、在異地所發(fā)生的門診特殊病就診醫(yī)療費用手工發(fā)票,地區(qū)醫(yī)保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執(zhí)行,原《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》（日署辦發(fā)[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)療保險中心負責解釋。

第四篇：蘇州市居民醫(yī)療保險門診特定項目待遇

蘇州市居民醫(yī)療保險門診特定項目待遇

一、門診特定項目

居民醫(yī)療保險門診特定項目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)。

二、診斷認定及登記確認

1．居民醫(yī)療保險參保人員需在門診進行上述特定項目治療的，須持本人《社會醫(yī)療保險證》、《社會醫(yī)療保險病歷》、社會保障卡（以下統(tǒng)稱就醫(yī)證卡）及相關(guān)診斷資料，先到指定診斷認定醫(yī)院辦理門診特定項目診斷認定手續(xù)，由主治以上醫(yī)師在《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員門診特定項目登記表》上填寫診斷依據(jù)，并加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特定項目登記確認手續(xù)。其中重癥精神病患者的登記確認手續(xù)，由醫(yī)院統(tǒng)一辦理。

三、結(jié)付標準

辦妥門診特定項目診斷認定及登記確認手續(xù)的參保人員，持本人就醫(yī)證卡在市區(qū)B級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店（學生及少年兒童僅限在定點醫(yī)療機構(gòu)，下同）就醫(yī)配藥發(fā)生的符合醫(yī)保結(jié)付規(guī)定的相應(yīng)門診特定項目醫(yī)療費用，按以下標準結(jié)付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續(xù)之日至下一結(jié)算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付；在康復(fù)期（治療期結(jié)束后4個結(jié)算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發(fā)生的費用，每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鹑~結(jié)付。

4．血友病患者使用治療藥物所發(fā)生的費用，每一結(jié)算在6萬元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發(fā)生的費用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

6．白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)實行限額管理，其中白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)費用（含除晶體外的所用費用）限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫(yī)療機構(gòu)眼科門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)時，在上述費用限額內(nèi)，由居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付；低于限額的，按實際發(fā)生費用的90%結(jié)付。

四、結(jié)付辦法

1．參保人員發(fā)生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費用，以及白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)費用，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店劃社會保障卡結(jié)付。個人只需支付自負部分和自費部分費用，其余費用由市社保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。

2．參保人員發(fā)生的器官移植后抗排異藥物治療費用，由個人墊付后，于結(jié)算內(nèi)持本人就醫(yī)證卡、費用發(fā)票、正規(guī)處方（復(fù)印件）、病歷資料等到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

五、注意事項

1．在規(guī)定時間內(nèi)辦妥居民醫(yī)療保險申報繳費手續(xù)的參保人員，方可享受相應(yīng)結(jié)算的居民醫(yī)療保險待遇。

2．參保人員在一個結(jié)算內(nèi)累計住院和門診特定項目醫(yī)療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

3．對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定項目醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負部分每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)（含普通門診自負費用累計，下同）由醫(yī)療救助資金按85%的比例補助；對經(jīng)批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫(yī)療待遇的參保人員，其門診醫(yī)療費用自負部分不受2000元限額限制，分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助；每一結(jié)算住院和門診特定項目醫(yī)療費用超出20萬元封頂線后，再發(fā)生的門診特定項目醫(yī)療費用自負部分，還可由醫(yī)療救助資金按95%的比例予以補助。

4．對重癥尿毒癥透析患者實行“約定管理”，其在辦理門診特定項目登記手續(xù)時，應(yīng)選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫(yī)院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫(yī)院的，應(yīng)重新辦理門診特定項目登記確認手續(xù)。

5．門診特定項目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點醫(yī)院配售，用于腫瘤調(diào)理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復(fù)期滿后自動終止享受門診特定項目待遇，如康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期結(jié)束后因病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)需再次治療的，憑醫(yī)院診斷報告重新辦理門診特定項目登記確認手續(xù)后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關(guān)待遇，并重新計算治療期及康復(fù)期。

6．享受重癥精神病門診特定項目待遇的參保人員，可持本人就醫(yī)證卡，在蘇州市廣濟醫(yī)院進行服藥后免費安全檢測，其中：血細胞分析和心電圖檢查每季度進行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。

第五篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號)等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發(fā)病、慢性??；

(二)實行社會共濟,通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門診統(tǒng)籌通過個人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門診統(tǒng)籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱居民門診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。縣市區(qū)人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務(wù)平臺負責轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負責做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目。

第八條

門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內(nèi)及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(三)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(五)其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費用結(jié)算

第十條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區(qū)人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行公示或征求社區(qū)群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會保障部門統(tǒng)一向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十二條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費用結(jié)算方式、獎懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門診統(tǒng)籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔部分,應(yīng)當由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制,隨著本市分級醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門診統(tǒng)籌費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時,門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結(jié)余部分定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的支出計劃,各級財政部門在復(fù)核審批后將資金及時劃撥到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“社會醫(yī)療保險基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫(yī)療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費用的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規(guī)定嚴肅處理,追究責任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統(tǒng)籌籌資標準、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入比例需要調(diào)整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據(jù)需要適時調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。