第一篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時(shí)間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來(lái)源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局:

為加強(qiáng)門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡(jiǎn)稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策意見(jiàn)的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號(hào)）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅(jiān)持申報(bào)審核、分類管理、定點(diǎn)治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)門慢門特管理工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T從二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

第六條 門慢門特實(shí)行定點(diǎn)管理。市人力資源社會(huì)保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開(kāi)公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點(diǎn)單位(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)單位”)。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強(qiáng)管理。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，每年初對(duì)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和維護(hù)。

第八條 門慢門特用藥和診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動(dòng)終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實(shí)施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費(fèi)用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；居民醫(yī)保費(fèi)用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

第十四條 經(jīng)過(guò)診斷認(rèn)定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個(gè)階段。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報(bào)銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長(zhǎng)治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出延長(zhǎng)治療期申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)10個(gè)工作日內(nèi)審查并作出是否延長(zhǎng)治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動(dòng)終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項(xiàng)待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按年度享受，當(dāng)年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報(bào)及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個(gè)月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源社會(huì)保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請(qǐng)。門特鑒定申請(qǐng)不受時(shí)間限制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理門慢門特申請(qǐng)之日起3個(gè)月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請(qǐng)之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)享受門慢門特待遇人員進(jìn)行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報(bào)送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請(qǐng)應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復(fù)印件1張；

2、近兩年申報(bào)病種二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無(wú)住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別或異地三級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報(bào)告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無(wú)住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別或異地三級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告單）等。

申報(bào)資料已歸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件。第十九條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按下列程序進(jìn)行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)申報(bào)人員診治資料進(jìn)行初審；

2、對(duì)初審合格人員，填寫(xiě)《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定申請(qǐng)表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成鑒定小組，進(jìn)行鑒定；

4、對(duì)鑒定符合享受門慢門特待遇人員進(jìn)行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種就診證》作為就診、購(gòu)藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補(bǔ)充。申報(bào)人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見(jiàn)；無(wú)法確定的，申報(bào)人員應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見(jiàn)。特定檢查所需費(fèi)用由申報(bào)人員承擔(dān)。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門慢門特資料實(shí)行建檔管理。將申報(bào)資料、特定檢查報(bào)告單、鑒定意見(jiàn)等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項(xiàng)目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》以外藥品和診療項(xiàng)目的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項(xiàng)目與病種不符的費(fèi)用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點(diǎn)單位刷卡就診購(gòu)藥，需要變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點(diǎn)單位刷卡就診購(gòu)藥，本人按規(guī)定只支付個(gè)人自付費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點(diǎn)單位就診購(gòu)藥的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，其發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。逾期未報(bào)銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供就診證、社會(huì)保障卡、居民身份證、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、清單、處方、門診檢查報(bào)告單和病歷等復(fù)印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實(shí)行定量管理。門慢門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號(hào)令)的規(guī)定開(kāi)具處方，每次處方藥品劑量以1個(gè)月為限。凡因故外出、探親或在市外長(zhǎng)期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。住院治療期間在門慢門特定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點(diǎn)單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個(gè)月;情節(jié)嚴(yán)重的，取消門慢門特定點(diǎn)資格;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費(fèi)用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或?yàn)樽儸F(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價(jià)格、財(cái)務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個(gè)人失信檔案，并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當(dāng)?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請(qǐng)表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請(qǐng)表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請(qǐng)表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請(qǐng)表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫(kù)》

（電子檔查詢：http://004km.cn）

第二篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓病（II 期、III 期）、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管?。毙云凇⒒謴?fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》（見(jiàn)附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項(xiàng)目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實(shí)行“三定”管理，即限定病種申報(bào)數(shù)量、限定定點(diǎn)就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項(xiàng)目，每個(gè)參保人員最多可申報(bào)3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計(jì)算，即每年1月到12月末為一個(gè)參保，實(shí)行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時(shí)可更換定點(diǎn)就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病資格申請(qǐng)程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外），填報(bào)《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，申請(qǐng)表可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?，提供《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗(yàn)報(bào)告和輔助檢查報(bào)告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡，向選定的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請(qǐng)，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補(bǔ)充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請(qǐng)表》上填寫(xiě)意見(jiàn)、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^(guò)的申請(qǐng)材料提交參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實(shí)行按月評(píng)審，從受理之日起30天內(nèi)組織評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，從評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起開(kāi)通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能。不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審未通過(guò)者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說(shuō)明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評(píng)審專家?guī)?。每月由?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審小組對(duì)門診特定慢性病申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，原則上對(duì)經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請(qǐng)人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評(píng)審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過(guò)4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開(kāi)通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過(guò)社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在市外未安裝開(kāi)通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。

（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。3.支付限額。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過(guò)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬(wàn)元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開(kāi)人情方、大處方，不得過(guò)度醫(yī)療。對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評(píng)教育、暫?；蛉∠溟T診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。

第三篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。

一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批(-)申報(bào)資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批

1、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。

2、地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。

3、符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。

4、經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費(fèi)

參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費(fèi)

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗(yàn)費(fèi)

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進(jìn)行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^(guò)15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神??； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.?？瞥饴圆》N:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)?？漆t(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

2、慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明-周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第四篇：《茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》

茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定

病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）高血壓Ⅱ期以上

1.確診為高血壓?。ㄐ栌性\斷證明），需要長(zhǎng)期藥物治療者；

2.提供3次以上不同日期測(cè)血壓≥140/90mmHg及半年內(nèi)的門診或住院診治記錄；

3.有以下條件之一：

（1）心室肥厚：有二級(jí)以上醫(yī)院超聲心動(dòng)圖結(jié)果出現(xiàn)左心室擴(kuò)大≥55mm（舒張期）或室間隔≥12mm以上或1次核素心室顯像結(jié)果左心室擴(kuò)大或心肌增厚；

（2）腎損害或腎功能不全者：提供半年病史記錄，有4次尿蛋白+以上，或3次檢測(cè)血肌酐≥142umol/L者（每次間隔一周以上），并至少有超聲或造影檢查排除其它泌尿系統(tǒng)疾病；

（3）有頸、腎、四肢動(dòng)脈狹窄的彩色B超、CT、MR或血管造影術(shù)檢查結(jié)果報(bào)告；

（4）有腦梗塞或腦出血的CT、MR的結(jié)果；

（5）有符合冠心病享受特定病種條件者（見(jiàn)冠心病條件）；

（6）出現(xiàn)心力衰竭病史、診治經(jīng)過(guò)的病歷記錄資料，X光胸片結(jié)果有典型肺水腫征象、超聲心動(dòng)圖結(jié)果有心肌收縮

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夾層動(dòng)脈瘤的CT或MR或血管造影術(shù)結(jié)果者；（8）有眼底出血或視神經(jīng)乳頭水腫。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上1、2、3項(xiàng)即可。

（二）冠心病

1.心絞痛型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄、既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病病史診療記錄；

（2）無(wú)創(chuàng)檢查：發(fā)作當(dāng)時(shí)及發(fā)作前后12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（或動(dòng)態(tài)心電圖）的典型表現(xiàn)、平板運(yùn)動(dòng)心電圖、核素心臟負(fù)荷試驗(yàn)（ECT）結(jié)果中有2項(xiàng)以上陽(yáng)性者，需提供必要的鑒別診斷檢查資料如胸片、超聲心動(dòng)圖等排除其它心臟病及或其它疾?。?/p>

（3）選擇性冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果顯示：1支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄的程度達(dá)50%以上。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）或（1）+（3）項(xiàng)即可。2.心肌梗死型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄；（2）心電圖檢查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒臵及其動(dòng)態(tài)改變）的心電圖至少2份；

（3）心酶譜檢查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶

同工酶（CK－MB）、肌鈣蛋白I和T等血清酶檢測(cè)結(jié)果符合心梗變化。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）或（1）+（3）項(xiàng)即可。3.缺血性心肌病型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄；（2）伴有①心律失常（頻發(fā)性室性早搏、房顫、2度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室撲、室顫、病竇綜合癥）的表現(xiàn)、心電圖報(bào)告及診治記錄資料；或②心力衰竭的門診或住院治療記錄和X光、超聲心動(dòng)圖的陽(yáng)性報(bào)告；

（3）運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性報(bào)告或核素心肌顯像結(jié)果心肌缺血；

（4）選擇性冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果顯示1支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄至少50%以上。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）項(xiàng)即可。

（三）慢性心功能不全

1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。（1）癥狀：①程度不同的呼吸困難：A.勞力性呼吸困難;B.端坐呼吸;C.夜間陣發(fā)性呼吸困難;D.急性肺水腫。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④少尿及腎

功能損害癥狀。

（2）體征:①肺部濕性啰音。②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

2.右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

（1）癥狀：①消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。②勞力性呼吸困難。

（2）體征：①水腫：其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液更多見(jiàn)于同時(shí)有左、右心衰時(shí)，以雙側(cè)多見(jiàn)，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)。②頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。③肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。④心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

3.全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

4.臨床檢查有下列一項(xiàng)檢查陽(yáng)性者：

（1）X線檢查；（2）超聲心動(dòng)圖：LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低；（3）放射性核素檢查；（4）心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；（5）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時(shí)符合以上1+4、2+4或3+4即可。

（四）肝硬化失代償期

既往有肝硬化失代償期半年以上的病史資料，包括入院記錄或門、急診就診病歷資料，有導(dǎo)致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情況者：

1.門脈高壓

（1）鋇餐或胃鏡下提示食管和/或胃底靜脈曲張（Ⅰ度或以上）

（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚徑分別超過(guò)4cm、3.7cm，或傳統(tǒng)長(zhǎng)徑超過(guò)8cm，最大長(zhǎng)徑超過(guò)11cm；在沒(méi)有脾下垂的情況下，脾下極超過(guò)肋下和門靜脈增寬≥14mm）；

（3）二至三系血細(xì)胞減少：白細(xì)胞≤3.5×10/L，血紅

蛋白≤100g/L,血小板≤80×10/L（2次或以上不同日的檢驗(yàn)結(jié)果）；

符合以上任何2條為符合標(biāo)準(zhǔn)1。2.有以下肝功能損害證據(jù)：

（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；（2）總膽紅素（TBIL）≥51umol/L；（3）凝血酶原時(shí)間（PT）≥18S。符合以上任何2條為符合標(biāo)準(zhǔn)2。3.病理檢查：有假小葉形成； 4.出現(xiàn)以下并發(fā)癥之一者：（1）B超、CT、MR等提示有腹水；

（2）上消化道出血：出現(xiàn)嘔血、嘔咖啡樣物、排黑便，總量≥400ml，或出現(xiàn)嘔血排黑便后血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分；

（3）肝性腦病：Ⅰ期以上，出現(xiàn)性格改變和行為失?；蚧杷⒕皴e(cuò)亂甚至昏迷，體查：定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）存在撲翼樣震顫，可引出明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性，查血氨大于正常參考值72umol/L；

（4）肝腎綜合癥：出現(xiàn)自發(fā)性少尿（24小時(shí)尿量≤400ml）或無(wú)尿（24小時(shí)尿量≤100ml）、氨質(zhì)血癥（血肌酐

高于正常但＜450umol/L），低鈉血癥（血清鈉濃度135mmol/L）；

（5）肝肺綜合癥：呼吸＞22次/分，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時(shí)符合以上1+2+4或3+4項(xiàng)即可。

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）

1.慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）

（1）診斷證明、半年以上的門診或住院診療記錄；（2）肝功能檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞80U/L或天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HBV-DNA≥10copy/ml（陽(yáng)性）；

（4）肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級(jí)或G≥2級(jí)；

（5）需長(zhǎng)期藥物治療者。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）項(xiàng)即可。

2.慢性丙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）

（1）診斷證明、半年以上的門診或住院診療記錄；（2）肝功能檢查：血清丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞80U/L

或天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HCV－RNA≥10copy/ml（陽(yáng)性）或抗－HCV陽(yáng)性；（4）肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級(jí)或G≥2級(jí)；

（5）需長(zhǎng)期藥物治療者。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）項(xiàng)即可。

（六）慢性阻塞性肺氣腫（中度及中度以上）

1.診斷證明、門診或住院診療記錄；

2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，有長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)粉塵、室內(nèi)外空氣污染等危險(xiǎn)因素接觸史；

3.X線檢查可伴或不伴肺氣腫，同時(shí)符合下列條件之一： ①肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張劑后）FEV1/FVC < 70%； FEV1 < 50%預(yù)計(jì)值；

②既往1年COPD急性加重次數(shù)（需住院治療）> 2 次； ③伴慢性呼吸衰竭：PaO2 < 60mmHg(8 kpa)，PaCO2 > 50mmHg(6.67 kpa)；

④伴肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病或有右心功能不全（符合下列條件之一）：

A.X線檢查:a.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑>15mm或右下肺

動(dòng)脈橫徑與支氣管橫徑比值>1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上;b.肺動(dòng)脈段凸出高度>3mm;c.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者成鮮明對(duì)比;d.圓錐部突出顯著或錐高>7mm;e.右心室增大。

具有上述a—d項(xiàng)中的二項(xiàng)以上或e為符合條件A。B.心電圖檢查:a.額面平均電軸 > +90度;b.V1 R/S >1;c.重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 R/S< 1）;d.R V1+S V5>1.2mv;e.avR R/S或 R/Q >1;f.V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）;g.肺性P波,P電壓>0.22mv或P電壓>0.2mv呈尖峰型，結(jié)合電軸>-80度；當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，電軸> +80度。

具有上述a—g項(xiàng)中的一項(xiàng)以上為符合條件B。C.超聲心動(dòng)圖檢查:a.右室流出道 > 30mm;b.右心室內(nèi)徑>20mm;c.右心室前壁厚度> 5mm，或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者;d.左/右室內(nèi)徑比值< 2;e.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑>18mm，或肺動(dòng)脈干>20mm;f.右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值>1.4;g.肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象。

具有上述a—g項(xiàng)中的二項(xiàng)以上為符合條件C。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）

1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，不需透析治療）

（1）有導(dǎo)致慢性腎功能不全的基礎(chǔ)疾病的入院記錄，提供二、三級(jí)醫(yī)院相關(guān)疾病三個(gè)月以上門診或住院診療記錄及疾病診斷證明；

（2）提供在二、三級(jí)醫(yī)院不同日期二次門診血肌酐（Scr≥178μmol/L）檢測(cè)報(bào)告；

（3）腎小球?yàn)V過(guò)率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）或（1）+（3）即可。2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，需透析治療）（1）有導(dǎo)致慢性腎功能不全的基礎(chǔ)疾病的入院記錄，提供二、三級(jí)醫(yī)院相關(guān)疾病三個(gè)月以上的門診或住院診療記錄及疾病診斷證明；

（2）提供在二、三級(jí)醫(yī)院不同日期二次門診血肌酐（Scr≥178μmol/L）檢測(cè)報(bào)告；

（3）腎小球?yàn)V過(guò)率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

（4）血液透析病人提供最近一個(gè)月內(nèi)三次及以上血液透析記錄資料；

（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析臵管術(shù)后腹部平片診斷資料和最近一個(gè)月內(nèi)10次及以上腹膜透析記錄資料。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備（1）+（2）+（4）、（1）+（2）+（5）（1）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。

（八）器官（肝臟、腎臟、心臟）移植后抗排異反應(yīng)治療

1.器官移植前的相關(guān)病史資料；

2.國(guó)家衛(wèi)生部認(rèn)定的具有器官移植手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)院進(jìn)行器官移植的手術(shù)記錄、入院記錄、診斷證明書(shū)、出院小結(jié);3.器官移植后抗排斥治療的門診就診記錄。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1.晨僵至少1小時(shí)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周；

2.3個(gè)或以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（紅、腫、熱、痛）且持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周（相關(guān)的關(guān)節(jié)區(qū)指：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）；

3.手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)區(qū)域腫脹，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周；

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周；

5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

6.血清類風(fēng)濕因子（RF）高滴度陽(yáng)性（大于1：32）或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽(yáng)性；

7.影像學(xué)改變：手和腕關(guān)節(jié)X線、CT或MRI有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變（必須包括骨侵蝕或關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)）。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時(shí)符合上述7項(xiàng)中4項(xiàng)以上，且排除其它骨關(guān)節(jié)病變?nèi)绻顷P(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等即可。如有條件醫(yī)院可參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（十）糖尿病

1.有明顯的臨床癥狀；如多尿、多飲、多食和消瘦、多種感染等，非同一天在我市二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院檢測(cè)2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖（OGTT）≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖11.1 mmol/L的檢驗(yàn)報(bào)告；

2.提供診斷證明、3年以上糖尿病門診或住院診療記錄； 3.合并有糖尿病性視網(wǎng)膜病變或糖尿病足的其中一種并發(fā)癥；

4.合并有糖尿病性心臟病、腦梗塞、腦出血、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變的其中兩種并發(fā)癥。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備1+2+3或1+2+4項(xiàng)即可。備注：①血糖是指靜脈血漿或血清葡萄糖； ②以上條件不包括應(yīng)激狀態(tài)下的一次性血糖升高； ③妊娠期糖尿病或妊娠期間發(fā)現(xiàn)的血糖升高須待產(chǎn)后6周以后作檢查才能認(rèn)定。

（十一）惡性腫瘤

1.惡性腫瘤（放、化療）

不同部位惡性腫瘤有不同的癥狀，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像、內(nèi)窺鏡、細(xì)胞學(xué)或病理活檢確診。

（1）出具二、三級(jí)醫(yī)院相關(guān)專科醫(yī)師出具的惡性腫瘤診斷證明書(shū)；

（2）出具相關(guān)的病理、實(shí)驗(yàn)室或者影像學(xué)等檢查結(jié)果；（3）提供入院記錄、放療或化療的醫(yī)囑記錄。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

2.惡性腫瘤（非放、化療）

（1）出具二、三級(jí)醫(yī)院相關(guān)專科主治或以上醫(yī)師出具的惡性腫瘤診斷證明書(shū)；

（2）出具相關(guān)的病理、實(shí)驗(yàn)室或者影像學(xué)等檢查結(jié)果；（3）提供入院記錄。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（十二）地中海貧血

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（1）臨床表現(xiàn)具備以下二項(xiàng)者： ①貧血； ②黃疸；

③脾腫大（脾已切除者除外）。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)： ①Hb＜80g/L，呈小細(xì)胞低血色素性貧血； ②網(wǎng)織紅細(xì)胞增多（＞1.5%）； ③粒/紅比例減少或倒臵；

④血紅蛋白電泳：HbF＞10%或β珠蛋白生成障礙性貧血基因分析（至少1個(gè)基因缺陷）。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合（1）+（2）項(xiàng)并提供診斷證明、門診或住院治療記錄、上述檢查檢驗(yàn)報(bào)告即可。

2.α珠蛋白生成障礙性貧血（1）臨床表現(xiàn)具備以下二項(xiàng)： ①貧血； ②黃疸；

③脾腫大（脾已切除者除外）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)： ①Hb＜80g/L，呈小細(xì)胞低血色素性貧血； ②網(wǎng)織紅細(xì)胞增多（＞1.5%）； ③粒/紅比例減少或倒臵；

④α（表現(xiàn)型為2個(gè)以上肽鏈缺陷）或既有α肽鏈缺陷又有β珠蛋白生成障礙性基因缺陷。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合（1）+（2）項(xiàng)并提供診斷證明、門診或住院治療記錄、上述檢查檢驗(yàn)報(bào)告即可。

（十三）再生障礙性貧血

1.提供二、三級(jí)醫(yī)院入院記錄及疾病診斷證明； 2.一系至三系血細(xì)胞減少（WBC＜4.0×10/L、Hb＜120g/L（男）、Hb＜110g/L（女）、Plt＜100×10/L）；

3.網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少Ret＜75×10/L;4.無(wú)明顯肝、脾、淋巴結(jié)腫大； 5.骨髓檢查需符合以下條件之一：（1）兩個(gè)部位骨穿示骨髓增生低下；

（2）一個(gè)部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血細(xì)胞減少，骨髓小粒非造血細(xì)胞比例＞50%；

（3）骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓活檢均提示巨核細(xì)胞缺如；

（4）骨髓活檢提示骨髓脂肪化。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備第1、5項(xiàng)和第2～4項(xiàng)中的任何2項(xiàng)即可。

（十四）血友病

1.提供二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院診斷證明、入院記錄； 2.簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）、血漿凝血因子(Ⅷ)活性測(cè)定、血漿凝血因子(Ⅸ)活性測(cè)定、凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)等檢查結(jié)果報(bào)告；

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除獲得性血友病、血管性血友病和中毒

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等原因引起的凝血因子缺乏出血。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（十五）帕金森病

1.運(yùn)動(dòng)減少:啟動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。

2.至少存在下列 1項(xiàng)特征:(1)肌肉僵直;(2)靜止性震顫;(3)姿勢(shì)不穩(wěn)。.必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征：（1）單側(cè)起病;（2）靜止性震顫;（3）逐漸進(jìn)展;（4）發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累;（5）對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好(70%～100%);（6）左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥;（7）左旋多巴的治療效果持續(xù) 5年或 5年以上;（8）臨床病程 10年或 10年以上。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除帕金森疊加癥、帕金森綜合征、腦腫瘤、甲狀腺功能減退癥等疾病。

5.需要藥物干預(yù)治療者。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時(shí)符合上述5項(xiàng)即可。

（十六）重性精神病

1.精神分裂癥

本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：

（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；

（2）明顯的思維松馳、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；

（4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；

（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其他荒謬的妄想；

（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；（7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；（8）緊張綜合癥、怪異行為，或愚蠢行為；（9）明顯的意志減退或缺乏。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。

（2）若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮特所致精神障礙。

2.雙相情感障礙

目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。

（1）雙相障礙，目前為輕躁狂。

目前發(fā)作符合輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。

（2）雙相障礙，目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂。

目前發(fā)作符合無(wú)精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。

（3）雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂。目前發(fā)作符合有精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。

（4）雙相障礙，目前為輕抑郁。

目前發(fā)作符合輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

（5）雙相障礙，目前為無(wú)精神病性癥狀的抑郁。目前發(fā)作符合無(wú)精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

（6）雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁。

目前發(fā)作符合有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

（7）雙相障礙，目前為混合性發(fā)作?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周躁狂和抑郁癥狀均很突出；

(2)以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

（8）其他或待分類的雙相障礙。

雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作。

在過(guò)去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合輕躁狂或躁狂發(fā)作、輕抑郁或抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。

3.偏執(zhí)性精神障礙

偏執(zhí)性精神障礙指一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺(jué)則歷時(shí)短暫且不突出。在不涉及

妄想的情況下，無(wú)明顯的其他心理方面異常。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實(shí)性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能嚴(yán)重受損和自知力障礙?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個(gè)月。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮特所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述精神障礙性病癥中的其中一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)），由?？漆t(yī)院出具的診斷證明書(shū)、入院記錄及半年以上的治療史即可。

4.分裂情感性精神?。鄯至亚楦行跃裾系K］ 指一組分裂癥狀和情感癥狀同時(shí)存在又同樣突出，常有反復(fù)發(fā)作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺(jué)，及思維障礙等陽(yáng)性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作癥狀。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能嚴(yán)重受損和自知力不全或缺乏?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的分裂癥狀與情感癥狀在整

個(gè)病程中同時(shí)存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時(shí)間較接近。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

【說(shuō)明】 如在不同發(fā)作中分別表現(xiàn)以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發(fā)作的主要臨床相作出各自的診斷。

分裂情感性精神病分型：

（1）分裂情感性精神病，躁狂型；（2）分裂情感性精神病，抑郁型；（3）分裂情感性精神病，混合型。5.嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯

精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟以前（18歲以前）。本癥可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平（按標(biāo)化的智力測(cè)評(píng)方法得出）低于正常。智商在70～86為邊緣智力。精神發(fā)育遲滯如能查明病因，則應(yīng)與原發(fā)疾病的診斷并列。

【說(shuō)明】我國(guó)常用Wechsler智力測(cè)驗(yàn)測(cè)評(píng)智商，并建議用兒童社會(huì)適應(yīng)行為量表測(cè)評(píng)社會(huì)功能。

（1）重度精神發(fā)育遲滯?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

①智商在20～34之間，心理年齡約3～6歲； ②表現(xiàn)顯著的運(yùn)動(dòng)損害或其他相關(guān)的缺陷，不能學(xué)習(xí)和勞動(dòng)；

③生活不能自理；

④言語(yǔ)功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語(yǔ)言交流。（2）極重度精神發(fā)育遲滯?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

①智商在20以下，心理年齡約在3歲以下； ②社會(huì)功能完全喪失，不會(huì)逃避危險(xiǎn)； ③生活完全不能自理，大小便失禁； ④言語(yǔ)功能喪失。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合上述重癥精神病中的其中一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)），由?？漆t(yī)院出具的診斷證明書(shū)、入院記錄及半年以上的治療史即可。

（十七）癲癇（需長(zhǎng)期服藥的）

1.提供二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院診斷證明、近半年的住院或門診診療記錄；

2.經(jīng)CT、MRI或腦電圖等輔助檢查證實(shí)； 3.需要長(zhǎng)期藥物治療者。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（十八）腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）

1.提供既往急性腦血管病（如：腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)脈炎等）病史資料、診斷證明、半年以上的門診或住院診治記錄；

2.經(jīng)CT、MRI或血管造影等輔助檢查證實(shí)；

3.經(jīng)過(guò)門診、住院治療后仍遺留以下一種或多種肢體功能障礙者。

（1）運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、單肢癱、吞咽困難、眼球活動(dòng)障礙、肌肉攣縮、共濟(jì)推敲、行走不穩(wěn)；

（2）大、小便功能障礙：大、小便失禁；

（3）智能障礙：血管性癡呆、言語(yǔ)障礙、行為障礙、定向力障礙等；

（4）意識(shí)障礙；

（5）繼發(fā)性癲癇（腦血管意外后引起的肢體抽搐）。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

（十九）造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）

1.造血干細(xì)胞移植前的相關(guān)病史資料；

2.國(guó)家衛(wèi)生部認(rèn)定的具有造血干細(xì)胞手術(shù)準(zhǔn)入資格的

醫(yī)院進(jìn)行造血干細(xì)胞的手術(shù)記錄、入院記錄、診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告;3.造血干細(xì)胞移植后抗宿主病及感染的住院或門診治療記錄。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)即可。

(二十)白內(nèi)障（手術(shù)）

1.凡是各種原因如老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障。此時(shí)光線被混濁晶狀體阻擾無(wú)法投射在視網(wǎng)膜上，就不能看清物體。世界衛(wèi)生組織對(duì)晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內(nèi)障診斷范圍。

2.眼底檢查符合白內(nèi)障的眼底病變。3.行白內(nèi)障手術(shù)治療。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上3項(xiàng)，由醫(yī)院出具診斷證明書(shū)、白內(nèi)障手術(shù)記錄、術(shù)前眼底檢查報(bào)告即可。

(二十一)泌尿系結(jié)石（體外碎石）

1.泌尿系結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石的總稱。以突然發(fā)生的劇烈腰痛、牽引少腹，尿頻、尿急、尿痛、尿

色混濁，甚至尿中有血或砂石為主要臨床表現(xiàn)。

2.腹部 X線平片可見(jiàn)結(jié)石陰影或B型超聲波檢查可見(jiàn)結(jié)石光團(tuán)。

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以上2項(xiàng)，由醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、體外碎石記錄、術(shù)前腹部 X線平片或B超檢查報(bào)告即可。

第五篇：門診慢性病管理辦法

門診慢性病管理辦法

第一章

總

則

第一條

為繼續(xù)深入推行精細(xì)化管理模式，完善慢性病管理流程，切實(shí)做好門診慢性病患者的服務(wù)工作，實(shí)施規(guī)范化管理，結(jié)合我科實(shí)際情況，特制定本辦法。

第二條

本管理辦法適用于桓臺(tái)縣婦幼保健院內(nèi)科全體工作人員。

第三條

本管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第二章

相關(guān)要求

第一條

主任

1．負(fù)責(zé)制定《內(nèi)科門診慢性病管理辦法》；

2．負(fù)責(zé)督導(dǎo)所有內(nèi)科慢性病管理工作；

3．負(fù)責(zé)與相關(guān)科室協(xié)調(diào)慢性病管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。

第二條

護(hù)士長(zhǎng)

1．負(fù)責(zé)內(nèi)科門診慢性病病人的統(tǒng)計(jì)、記錄、存檔工作；

2．負(fù)責(zé)內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作；

3．負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)內(nèi)科門診慢性病病人的即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作；

4．負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過(guò)程中出現(xiàn)的其它問(wèn)題。

第三條

主任助理

1．負(fù)責(zé)內(nèi)科門診慢性病患者《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的簽訂；

2．負(fù)責(zé)內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況的統(tǒng)計(jì)。

第四條

內(nèi)科工作人員

1．負(fù)責(zé)內(nèi)科住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作；

2．負(fù)責(zé)為內(nèi)科病人中符合條件的患者辦理慢性病申請(qǐng)的工作；

3．負(fù)責(zé)為簽約的慢性病患者建立慢性病病歷檔案；

4．負(fù)責(zé)為內(nèi)科慢性病就診病人提供購(gòu)藥、就診、健康指導(dǎo)等服務(wù)；

5．負(fù)責(zé)慢性病患者就診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題的上報(bào)工作。

第三章

相關(guān)規(guī)定

第一條

成立內(nèi)科慢性病管理小組

組長(zhǎng)：于光祿

組員：王園園，許愛(ài)華，沈威海

第二條

門診慢性病簽約時(shí)間

1．持有慢性病證，并且證件在有效期內(nèi)的患者，在2012年8月1日至9月30日在縣醫(yī)院醫(yī)保處服務(wù)大廳進(jìn)行信息登記并與選擇的協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；

2．2012年新申請(qǐng)慢性病的患者，在本10月15日至縣醫(yī)院急診室領(lǐng)取《桓臺(tái)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定申請(qǐng)表》并按要求填寫(xiě)，選擇協(xié)議醫(yī)院，在10月19、20日醫(yī)療專家組鑒定通過(guò)后，于2012年12月31日前與協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第三條

簽約注意事項(xiàng)

1．縣醫(yī)保處每年4月19日、20日及10月19日、20日進(jìn)行兩次門診慢性病鑒定；

2.縣醫(yī)保處僅在每年4月19日、20日這兩天對(duì)《慢性病證》進(jìn)行復(fù)審，逾期不予辦理；

3．申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)居民慢性病種（9類9種）》的相關(guān)規(guī)定；

4．申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)職工慢性病種（19類35種）》的相關(guān)規(guī)定。

第四條

其他需注意的事項(xiàng)

1．慢性病簽約患者就診除內(nèi)科外，還關(guān)系到收款處、藥房、輔助檢查科室及醫(yī)?？?，要協(xié)調(diào)好相關(guān)科室，以更好的做好配合工作；

2．對(duì)符合慢性病條件的患者要盡量為其辦理慢性病證，與患者建立長(zhǎng)期診療合作關(guān)系；

3．對(duì)慢性病管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人，保證工作順利開(kāi)展，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第四章

相關(guān)獎(jiǎng)懲

第一條

1．主任未及時(shí)對(duì)慢性病管理的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，在慢性病管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

2．主任未及時(shí)上報(bào)慢性病管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第二條

1．護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)對(duì)內(nèi)科門診慢性病病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄、存檔，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次；

2．護(hù)士長(zhǎng)未做好內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作，產(chǎn)生不良影響的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；

3．護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過(guò)程中出現(xiàn)的其它問(wèn)題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第三條

1.主任助理未及時(shí)與選擇我院的慢性病患者簽訂《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的，扣50元/次；

2．主任助理未及時(shí)上報(bào)內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況，扣績(jī)效考核2分。

第四條

1．內(nèi)科值班醫(yī)護(hù)人員未做住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作，扣當(dāng)月績(jī)效考核2分；

2．內(nèi)科醫(yī)生未對(duì)所分管的病人中符合條件的患者辦理慢性病申請(qǐng)的扣績(jī)效考核2分/人；

3．值班醫(yī)師未為就診的慢性病患者建立慢性病病歷檔案的，扣當(dāng)月績(jī)效考核2分/次；

4．值班醫(yī)護(hù)人員未對(duì)慢性病就診病人提供購(gòu)藥、就診、健康指導(dǎo)等服務(wù)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣當(dāng)月績(jī)效考核2分/次；

5．值班醫(yī)護(hù)人員未對(duì)慢性病患者就診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，影響慢性病患者診治的，扣當(dāng)月績(jī)效考核2分/次。

第五章

附

則

第一條

本管理辦法由內(nèi)科負(fù)責(zé)解釋、補(bǔ)充。

第二條

本管理辦法可根據(jù)婦保院內(nèi)科實(shí)際情況的變動(dòng)進(jìn)行修訂。

附件：

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

常用藥

備注

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

就診日期

備注

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）

肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺氣腫

慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）

消化性潰瘍、肝硬化

慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭

再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜

甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥

多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

精神分裂癥

結(jié)核

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）

肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期

慢性病毒性肝炎