第一篇：邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

時(shí)間：2014-12-09 信息來源互聯(lián)網(wǎng),僅供參考

我市將建市級(jí)統(tǒng)籌“出院即報(bào)”結(jié)算平臺(tái)

昨日，記者從市人社局獲悉，2015年1月1日起，《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》開始實(shí)施。新政取消醫(yī)保繳費(fèi)終身制，明確了職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，符合繳費(fèi)年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇;建立了參保人員個(gè)人賬戶正常增長(zhǎng)機(jī)制。退休人員按本人上年度基本養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶。市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人詳細(xì)解讀了新政的主要內(nèi)容。

●取消繳費(fèi)終身制明確繳費(fèi)年限

新政中，明確職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。符合繳費(fèi)年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。

需要提醒的是，參保人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前符合國家規(guī)定的工齡。實(shí)際繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。

因我市2001年啟動(dòng)職工醫(yī)保，距現(xiàn)在不足15年，所以同時(shí)規(guī)定自醫(yī)保制度實(shí)行起連續(xù)繳費(fèi)的參保人員，退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保運(yùn)行年限為最低實(shí)際繳費(fèi)年限。

●在職職工繳費(fèi)基數(shù)及比例略有提高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個(gè)人以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

需要提醒的是，職工工資收入高于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

新政中，單位繳費(fèi)基數(shù)最低為全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，繳費(fèi)比例6.5%調(diào)整為7.5%。比之前略有提高。

●簡(jiǎn)化計(jì)算方法提高報(bào)銷比例

參保人員首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

參保人員在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。

政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：一級(jí)及其以下醫(yī)

療機(jī)構(gòu)92%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個(gè)百分點(diǎn)。

●建立參保人員個(gè)人賬戶正常增長(zhǎng)機(jī)制

參保人員的個(gè)人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的比例劃入。45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入;45周歲以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入;退休人員按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休金的4%劃入。

此外，隨著新政的實(shí)施，我市也將建設(shè)市級(jí)統(tǒng)籌“出院即報(bào)”結(jié)算平臺(tái)，通過結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)“即時(shí)結(jié)算”。鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

2016全文

《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府第26次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號(hào))以及市政府《關(guān)于印發(fā)<邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案>的通知》(〔2011〕156號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本市轄區(qū)內(nèi)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)實(shí)施范圍。

第三條

屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員)及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。

第四條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工醫(yī)保實(shí)施對(duì)象。

第二章 參保登記與管理

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，須填報(bào)《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;

(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;

(三)財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資發(fā)放名冊(cè)、退休人員養(yǎng)老金(退休金)發(fā)放名冊(cè)和批準(zhǔn)退休文件;

(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

第六條

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第七條 工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，應(yīng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。

第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第三章 基金征繳與管理

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息;

(五)財(cái)政補(bǔ)貼;

(六)依法納入職工醫(yī)?；鸬钠渌Y金。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。

第十一條 用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個(gè)人以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條

職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

第十三條 職工工資收入高于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十四條 全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資以統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算，下半年調(diào)整為按新公布的上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算。

第十五條

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。

第十六條 市、縣兩級(jí)財(cái)政應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，并按期足額撥付。

第十七條

職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第十八條

新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其單位參保繳費(fèi)人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)予報(bào)銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十條 用人單位因不可抗力因素按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過3個(gè)月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實(shí)行租賃、承包經(jīng)營等事項(xiàng)的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)及滯納金。

第二十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為在職職工繳足1年的職工醫(yī)保費(fèi);按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費(fèi)。

第二篇：邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）和《河北省人民政府關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》（冀政[1999]12號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本方案。

第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與財(cái)政、用人單位和職工的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納，以收定支、收支平衡；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第四條 本方案適用于本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）及其職工和退休人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（市）區(qū)兩級(jí)統(tǒng)籌，縣（市）區(qū)實(shí)施辦法由縣（市）區(qū)制定，報(bào)市人民政府審批。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

第六條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，主要工作職責(zé)是：

（一）貫徹落實(shí)國家和省有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；

（二）擬定本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定；

（三）會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥等部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的資格審定，并對(duì)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)給證書；

（四）根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，組織有關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)配套政策、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理辦法》等；

（五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)；

（六）受理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的爭(zhēng)議；

（七）對(duì)模范遵守或違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的單位和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

（八）其他應(yīng)市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)工作。

第七條 成立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬于市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，具體經(jīng)辦全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付；

（二）負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

（三）負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，并對(duì)其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理；

（四）辦理參保單位和職工參保的有關(guān)手續(xù)。

（五）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢；

（六）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見；

（七）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作；

（八）接受勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政、審計(jì)等部門和參保者的監(jiān)督。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳

第八條 城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按本單位參保人員上職工工資、收入總額的6．5％繳納，職工按本人上工資總額的2％繳納。

退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)省政府規(guī)定及市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長(zhǎng)等因素適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單

位不得擅自提高或降低。

第九條 用人單位必須按月或按季向保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或準(zhǔn)設(shè)立30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，不按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的，用人單位及個(gè)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十一條 用人單位必須按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人數(shù)及其上工資、收入總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后執(zhí)行。若單位不按規(guī)定審報(bào)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按本單位上繳費(fèi)額的110％做為其應(yīng)繳數(shù)額。第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按時(shí)足額繳納，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。職工個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十四條 職工個(gè)人工資總額超過全市上年社會(huì)平均工資300％以上的，按300％作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。參保單位未按規(guī)定繳納或繳足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其單位職工（含退休人員）僅限使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，到用完為止，不享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的有關(guān)待遇，欠繳期間的醫(yī)療費(fèi)仍由職工所在單位負(fù)責(zé)。

第十五條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位上繳和個(gè)人繳費(fèi)，均由行業(yè)或企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

第十六條 依法宣告破產(chǎn)的用人單位，在清償債務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和繳足退休人員以后所需（計(jì)算至70周歲）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條 繳費(fèi)單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納或補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)向職工代表大會(huì)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受用人單位工會(huì)和職工監(jiān)督。

第十九條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位由同級(jí)財(cái)政劃撥。差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足的部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 基金和個(gè)人帳戶的建立

第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

（一）個(gè)人帳戶的設(shè)立

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，并統(tǒng)一進(jìn)行管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)智能卡（IC卡），通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理。

個(gè)人帳戶由兩部分組成：①在職職工個(gè)人按本人工資總額的2％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。②用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％中應(yīng)劃入個(gè)人帳戶的部分；退休人員的個(gè)人帳戶計(jì)入金額高于同等在職職工個(gè)人帳戶計(jì)入金額的20％。

2、在職職工實(shí)足年齡的確定以當(dāng)年7月1日前的實(shí)足年齡為準(zhǔn)，申報(bào)花名冊(cè)時(shí)一次性核定。當(dāng)年個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)，如有變動(dòng)在下核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

3、在職職工到達(dá)法定退休年齡，從正式辦理退休手續(xù)的下月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并相應(yīng)享受退休人員基本醫(yī)療待遇。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按上款規(guī)定的比例劃入職工個(gè)人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條 個(gè)人帳戶的本金和利息為參加保險(xiǎn)人員個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，不得透支，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工調(diào)動(dòng)工作時(shí)，個(gè)人帳戶結(jié)余額隨之轉(zhuǎn)移。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第二十二條 本市所有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)服務(wù)站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；所有國營、集體持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》、《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格零售藥店，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，都可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)堅(jiān)持在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學(xué)配伍”，能用國產(chǎn)藥不用進(jìn)口、合資藥的原則，規(guī)范醫(yī)療、藥品服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

第二十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)申報(bào)單位的申請(qǐng)，對(duì)其資格進(jìn)行審查，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店批準(zhǔn)其成為定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店證書。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預(yù)定金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排住院治療。

享受醫(yī)療保障待遇的人員出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，除自付醫(yī)療費(fèi)外，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí)，必須遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定，超規(guī)定提供醫(yī)療、服務(wù)或者使用范圍以外的檢查及藥品所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付。

第二十九條 參保職工可以選擇3－5個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可自愿選擇按醫(yī)院開據(jù)的處方到定點(diǎn)藥店購藥。第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員住院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用收費(fèi)明細(xì)表。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得拒絕。

第三十一條 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的提供處方外配服務(wù)，要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的簽名處方配購，除處方醫(yī)師外任何人不得更改配處方的配伍和劑量。

第三十二條 定點(diǎn)零售藥店要建立健全處方配藥責(zé)任制。處方配藥要嚴(yán)格按照處方、配藥、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方兩年以上備核查。所配藥品必須經(jīng)藥劑師簽字后方可發(fā)藥。

第六章 個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的支付

第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，做到合理收費(fèi)，項(xiàng)目清楚。第三十四條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)和門診納入統(tǒng)籌基金支付的一些特殊疾病所需醫(yī)藥費(fèi)。

第三十五條 門診醫(yī)療費(fèi)用支付。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。

第三十六條 住院醫(yī)療費(fèi)用支付。參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的住院費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“定額管理、總量控制”的辦法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（具體結(jié)算辦法另文制定），屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。入院時(shí)個(gè)人須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定的自付金，用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，具體金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。

第三十七條 支付辦法：

（1）患者看病須持《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》在定點(diǎn)醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下時(shí)，憑本人IC卡支付。外購藥品憑定點(diǎn)醫(yī)院 開具的處方到定點(diǎn)藥店購買，亦憑本人IC卡結(jié)算。

（2）因病情需轉(zhuǎn)往外地診療的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診確定。其醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，經(jīng)審核后按規(guī)定報(bào)銷。否則，由個(gè)人自付。

（3）因公差及請(qǐng)假赴外地人員患病，應(yīng)到縣以上醫(yī)療診治，治療終結(jié)后，憑醫(yī)院的病歷資料、復(fù)式處方和有效票據(jù)。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，在起付線以上的按規(guī)定比例給予報(bào)銷。

第三十八條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市市區(qū)上職工年平均工資為基數(shù)計(jì)算，各醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同級(jí)別和轉(zhuǎn)

往外地醫(yī)院有所區(qū)別。在職職工在本市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別確定為8％、10％、12％，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為15％。統(tǒng)籌基金內(nèi)支付給個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)最高限額為本市上職工平均工資的4倍。超出最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，通過大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決（大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)辦法和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另文制定）。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高可付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列比例由統(tǒng)籌帳戶和參保人員個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法共同承擔(dān)：

在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)院就醫(yī)為18％，在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為20％，在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為22％；5000元以上至10000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)院就醫(yī)為13％，在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為15％，在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為17％；10000元以上至最高支付限額的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)院就醫(yī)為8％，在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為10％，在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)為12％。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。

第三十九條 參保人員住院治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，因病情確需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或由非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院科室提出書面申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科簽署意見，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診搶救的，可先就近治療，三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療）。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外住院治療的，參保人員個(gè)人自付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第四十條 參保人員在內(nèi)多次住院或緊急搶救，且第一次住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)已進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付階段，從第二次起支付起點(diǎn)依次遞減20％。

第四十一條 參加保險(xiǎn)人員住院期間實(shí)施特殊檢查、特殊治療、特殊手術(shù)和使用“乙類目錄”的藥品（簡(jiǎn)稱貴重藥品）所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％，其余80％面由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

第四十二條 異地安置，長(zhǎng)期異地居住在一年以上的人員，按照屬地由單位和個(gè)人向所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條 個(gè)人帳戶有結(jié)余的，可以用于住院基本醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

第四十四條 黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位職工，“兩院”院士，省管優(yōu)秀專家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受相關(guān)的醫(yī)療補(bǔ)助政策。有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按工傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按原渠道列支。

第四十六條 用人單位和職工必須按規(guī)定不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

第四十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。起步階段，原公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)列帳管理。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按活期存款利息計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存取銀行存款利息計(jì)息。存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。

第五十條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度，當(dāng)統(tǒng)籌基金超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)保障部門，統(tǒng)籌地人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獎(jiǎng)懲管理工作，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門組織財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)等部門，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，并實(shí)施獎(jiǎng)懲。

第八章 附 則

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十三條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)按原資金渠道解決，由所在單位按著本市二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人上醫(yī)療消費(fèi)水平，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分由同級(jí)政府幫助解決。

第五十四條 本方案實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，仍由原資金渠道解決。

第五十五條 對(duì)突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十六條 各縣（市）區(qū)按本方案精神，結(jié)合本地實(shí)際，制定實(shí)施方案并與市醫(yī)療保險(xiǎn)改革同步進(jìn)行。第五十七條 本實(shí)施方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。

第五十八條 本實(shí)施方案從發(fā)布之日 起試行。此前與本實(shí)施方案不一致的文件規(guī)定自行廢止。

第三篇：臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

登記編號(hào)：云府登773號(hào)

臨滄市人民政府公告

第一號(hào)

《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)2010年11月4日臨滄市人民政府2010第10次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌質(zhì)量，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)?1998?44號(hào)）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009年-2011年）》（國發(fā)?2009?12號(hào)）、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（省政府令第86號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)?2009?148號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（云政辦發(fā)?2009?127號(hào)）以及《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（云府登423號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其人員，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、2 機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位系指由財(cái)政供養(yǎng)的黨的機(jī)關(guān)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體等單位（下同）；企業(yè)單位系指非財(cái)政供養(yǎng)的企業(yè)化管理事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持單基數(shù)繳費(fèi)和單一繳費(fèi)主體的保障水平與本市財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)的原則，達(dá)到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的總體目標(biāo)。

第四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、兩級(jí)經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由未達(dá)到退休條件的參保人員個(gè)人（以下簡(jiǎn)稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個(gè)人不再繳費(fèi)。

第六條

繳費(fèi)基數(shù)。

（一）個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職人員為保險(xiǎn)向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位年社會(huì)平均工資除以12（四舍五入到元）；企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員為保險(xiǎn)向前推兩年的全市企業(yè)單位年社會(huì)平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費(fèi)工資基數(shù)：本單位在職人員總?cè)藬?shù)乘以在職人員個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)之積。

第七條

繳費(fèi)比例。

（一）個(gè)人繳費(fèi)比例為個(gè)人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%。

（二）單位繳費(fèi)比例為浮動(dòng)費(fèi)率，2011年為單位月繳費(fèi)工資基數(shù)的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會(huì)保障局在每年的12月份根據(jù)上統(tǒng)籌基金收支情況，按以下規(guī)定公布次的單位繳費(fèi)比例：

1.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（不含15%）以內(nèi)的，維持上的繳費(fèi)比例；如連續(xù)三年結(jié)余（或者虧損）都在15%以內(nèi)，但三年累計(jì)結(jié)余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

2.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內(nèi)的，次年的繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）0.5%。

3.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費(fèi)比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

（三）城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員按以下規(guī)定辦理：

1.本辦法實(shí)施后，新參保的，只參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，不建立個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

2.本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保且建立了個(gè)人帳戶的，在本辦法實(shí)施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇是否建立個(gè)人帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

3.本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保但未建立個(gè)人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)比例為5%。

4.建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例中的6.5%部分為浮動(dòng)費(fèi)率；未建立個(gè)人帳戶的，個(gè)人繳費(fèi)比例5%為固定費(fèi)率。

第八條

參保人員退休時(shí)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）達(dá)到規(guī)定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位參保人員退休時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，以本人退休前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例，由用人單位一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員達(dá)到退休條件時(shí)，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限未達(dá)到規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不劃入個(gè)人帳戶。

本辦法實(shí)施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇的人員，不受此繳費(fèi)年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限；其他視同繳費(fèi)年限的認(rèn)定以個(gè)人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時(shí)間為準(zhǔn)。

第十條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限按每3年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。

第十一條

用人單位按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶），其補(bǔ)繳的年限計(jì)算為參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（補(bǔ)繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)按單位欠繳的年限一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶）后, 其補(bǔ)繳的年限計(jì)算為參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參?；螂m已參保但未足額繳費(fèi), 在退休時(shí)還不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，由用人單位按上述規(guī)定的繳費(fèi)年限辦理補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時(shí)參保人員的繳費(fèi)工資乘以單位繳費(fèi)比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個(gè)人帳戶；補(bǔ)繳保費(fèi)之前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付）手續(xù)后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如該單位尚有其他未參?；螂m已參保但未足額繳費(fèi)的人員，該單位應(yīng)當(dāng)同時(shí)辦理參?；蜓a(bǔ)繳手續(xù)。

第十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納實(shí)行單一的繳費(fèi)主體，由機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位在每月的15日前向地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月代扣代繳參保人員個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級(jí)參保單位繳費(fèi)額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊(cè)給同級(jí)地稅部門，地稅部門依據(jù)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳清冊(cè)，實(shí)施本級(jí)參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級(jí)財(cái)政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月20日前提供給同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其編制會(huì)計(jì)憑證，記錄參保單位繳費(fèi)情況。

第十五條

用人單位及參保人員個(gè)人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶資金）構(gòu)成。

第十八條

個(gè)人帳戶資金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）在職人員個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，區(qū)分參保人員不同年齡段，按以下規(guī)定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%劃入。

2.退休人員：機(jī)關(guān)事業(yè)單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險(xiǎn)向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會(huì)平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險(xiǎn)向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會(huì)平均工資的5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險(xiǎn)向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會(huì)平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險(xiǎn)向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會(huì)平均工資的5%劃入。

（三）個(gè)人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個(gè)人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。個(gè)人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動(dòng)（醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移）而轉(zhuǎn)移。

第二十條

參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。無法定繼承人或無指定受益人的，個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會(huì)保障卡》（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)保障卡）。

參保人員的社會(huì)保障卡應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞，本人應(yīng)當(dāng)及時(shí)到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等要為參保人員查詢個(gè)人帳戶情況提供免費(fèi)服務(wù)。

第二十二條

統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補(bǔ)助資金。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。利息并入相應(yīng)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶、實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。第二十五條 建立基金收支預(yù)決算制度、基金預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告制度。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的相關(guān)要求，每第一個(gè)月內(nèi)，縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序和要求及時(shí)編制上一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局審核、財(cái)政局復(fù)核，報(bào)縣（區(qū)）人民政府同意后，再報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算15天內(nèi)，編制上一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。決算編制完成后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審核后送市財(cái)政局復(fù)核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，再報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳備案。

每年2月15日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制本縣（區(qū)）下一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局審核、財(cái)政局復(fù)核，報(bào)縣（區(qū)）人民政府同意后，再報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2月28日前，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制下一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局審核、市財(cái)政局復(fù)核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳備案。

第二十六條 建立市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財(cái)政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級(jí)調(diào)劑基金。

縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)待遇支付情況統(tǒng)計(jì)表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用計(jì)劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費(fèi)回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門審批后，可動(dòng)用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請(qǐng)市級(jí)調(diào)劑基金進(jìn)行調(diào)劑。

本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級(jí)個(gè)人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個(gè)人帳戶資金額的20%按月上解市級(jí)個(gè)人帳戶資金清算金。市級(jí)個(gè)人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個(gè)人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個(gè)人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度對(duì)基金的管理嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會(huì)計(jì)科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付費(fèi)用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個(gè)人帳戶資金情況，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三十條

鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況實(shí)行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會(huì)保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報(bào)，屬實(shí)的，對(duì)舉報(bào)人按《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十一條

人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)；建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第三十二條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，對(duì)出國定居的參保人員，其個(gè)人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。

參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個(gè)自然保險(xiǎn)費(fèi)用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并自行終止與本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會(huì)保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用），只能選擇其中的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個(gè)或兩個(gè)以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用），只能選擇其中一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第四章

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十三條

本辦法實(shí)施后，新成立的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳費(fèi)，參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條

機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，需補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從停止繳費(fèi)的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動(dòng)合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費(fèi)滿12個(gè)月后，從第13個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已參保的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動(dòng)合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動(dòng)合同手續(xù)的次月底前進(jìn)行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。

參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費(fèi)外，中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費(fèi)超過三個(gè)月（不含三個(gè)月）以上不滿六個(gè)月的續(xù)保，續(xù)保時(shí)不但要補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個(gè)月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月（含六個(gè)月）以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，以后再次申請(qǐng)參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。

在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第三十七條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級(jí)乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級(jí)醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級(jí)醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）300元。

在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員住著不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則以所住最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實(shí)行補(bǔ)差。

第三十八條

統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級(jí)甲等醫(yī)院80%，三級(jí)乙等醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院90%，一級(jí)醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級(jí)甲等醫(yī)院85%，三級(jí)乙等醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院95%，一級(jí)醫(yī)院98%。

第三十九條

統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個(gè)人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等渠道解決。

最高支付限額按累加計(jì)算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用）。跨住院的本次住院費(fèi)用以入院的限額為限累加計(jì)算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費(fèi)用按住院的規(guī)定支付。

第四十條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條

在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級(jí)甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報(bào)銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以外其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級(jí)甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機(jī)構(gòu)工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項(xiàng)目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項(xiàng)目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十三條

進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天30元、住二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天28元、住一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天26元。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個(gè)人自費(fèi)。

參保人員因患特殊疾病（如大面積Ⅱ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個(gè)人先自付該藥品費(fèi)用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項(xiàng)目”費(fèi)用的，在職人員個(gè)人先自付該項(xiàng) 21 費(fèi)用的20%，退休人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價(jià)部門允許另行收費(fèi)的醫(yī)用材料費(fèi)，在職人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的20%，退休人員個(gè)人先自付該項(xiàng)費(fèi)用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十七條

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市精神病專科醫(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格調(diào)整情況、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，與臨滄市精神病?？漆t(yī)院協(xié)商后確定。

第四十八條

參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救費(fèi)用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（四）健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（五）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的費(fèi)用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)交通警察部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；

（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

（九）因工（公）負(fù)傷、生育和實(shí)施計(jì)劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）已由其他社會(huì)保險(xiǎn)、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；

（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用；掛床住院的費(fèi)用；超過規(guī)定出院帶藥量的費(fèi)用；

（十二）未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用；國家定價(jià)的藥品，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；

（十三）中斷繳費(fèi)期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（十四）國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。入院時(shí)，接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參保人員的社會(huì)保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時(shí)，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報(bào)結(jié)算。

參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算前，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料回保險(xiǎn)關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算后，按照全省異地持卡就醫(yī)的相關(guān)管理規(guī)定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第五十二條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。

（一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無法對(duì)急難危重患者進(jìn)行救治的；

（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療的。

第五十三條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理程序。

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，持本人的社會(huì)保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點(diǎn)的二級(jí)及二級(jí)以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批）。原則上轉(zhuǎn)往云南省第一人 26 民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明市中醫(yī)院、云南圣約翰醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。緊急情況，可先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)；

（三）參保人員如確因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，治療終結(jié)后回參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需提供上述省級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

第五十四條 參保人員轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員使用實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目（單價(jià)在100元以上）或使用實(shí)施自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)參保人員或其家屬同意的，其相關(guān)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。不符合檢查指征，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)全部由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時(shí)，應(yīng)將安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員。參保人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費(fèi)用均由參保人員個(gè)人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，新增費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價(jià)。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作，確保藥械質(zhì)量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實(shí)行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的治療項(xiàng)目。

第六十一條 建立全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制和引入準(zhǔn)入、退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門進(jìn)行初審后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審定其資格，并實(shí)行準(zhǔn)入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政等部門每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年終考評(píng)，考評(píng)合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可以續(xù)簽基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療行為，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。

第六十三條

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行查處。人力資源和社會(huì)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保人員的處方、病歷、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店原則上只對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算工作。各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)。實(shí)際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%作為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金根據(jù)人力資源和社會(huì)保障行政部門考評(píng)情況返還。經(jīng)考評(píng)達(dá)合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全 30 額返還定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；考評(píng)為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%不予支付；考評(píng)為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全額不予支付。不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

第六十五條 實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付，屬個(gè)人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財(cái)政申請(qǐng)市級(jí)個(gè)人帳戶資金清算金用款計(jì)劃，市財(cái)政專戶劃款至縣（區(qū)）財(cái)政專戶、市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)各縣（區(qū)）上劃的個(gè)人帳戶資金清算金，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）按年清算后，實(shí)行多退少補(bǔ)。

第六十六條 在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗(yàn)報(bào)告單、門診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第六十七條 參保人員在內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一6月30日前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時(shí)間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七章

部門職責(zé)

第六十八條

各級(jí)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、物價(jià)、公安、工商、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、民政、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理。

第六十九條

人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴(kuò)面、費(fèi)用核定、32 費(fèi)用結(jié)算等工作，對(duì)參保單位繳費(fèi)情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。

財(cái)政部門會(huì)同人力資源和社會(huì)保障行政部門審核下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、清欠、支出計(jì)劃。

地稅部門負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定納入同級(jí)財(cái)政專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理。

第八章 法律責(zé)任

第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，并根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的；

（二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的；

（三）偽造、變?cè)?、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的；

（四）其他違反勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會(huì)保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單，授意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；

（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

第七十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；

（四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（九）將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第七十四條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)零售藥店，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現(xiàn)社會(huì)保障卡內(nèi)個(gè)人帳戶資金的；

（三）為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷社會(huì)保障卡的；

（四）允許用社會(huì)保障卡購買“國藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會(huì)保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價(jià)格高于價(jià)格主管部門定價(jià)或?qū)⒈Ｈ藛T用社會(huì)保障卡購藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格的；

（七）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同相關(guān)單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費(fèi)情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實(shí)際工作需要，解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。

在市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第七十七條

本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。

主題詞：勞動(dòng)保障

醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工△ 市級(jí)統(tǒng)籌△

辦法

公告

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抄送：市委各部門，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級(jí)人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊(duì)。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

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臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發(fā) ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對(duì)：張朝恒

第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長(zhǎng)工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。