第一篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
第一章 總則
第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施意見(jiàn)》(魯政發(fā)〔1999〕94號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個(gè)人帳戶記入比例。具體實(shí)施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時(shí)過(guò)渡到以市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。
第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第五條 各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率，用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納；職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
職工繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按全市上年度職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。
進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，其單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
用人單位在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)，必須如實(shí)申報(bào)有關(guān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，做到各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)相一致。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)申報(bào)后的3 個(gè)工作日內(nèi)按即定繳費(fèi)方式繳費(fèi)。
用人單位不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)和主要由財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體從社會(huì)保障費(fèi)中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付福利費(fèi)中列支。
第九條 用人單位按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，變更登記后的法人代表或負(fù)責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療
保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立與使用
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金兩部分構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，包括職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按照下列規(guī)定記入：
(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上年度工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。
(二)退休人員的個(gè)人帳戶按本人上年度養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣?huì)平均工資的，按當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣?huì)平均工資為記入基數(shù)。
用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。
第十二條 個(gè)人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)時(shí)由個(gè)人全額結(jié)算。
第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費(fèi)。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。
第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%左右，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍左右。超過(guò)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。
第十五條 職工和退休人員住院先由個(gè)人自付相當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，其后發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算、累計(jì)支付、分別負(fù)擔(dān)的辦法進(jìn)行結(jié)算，其各自負(fù)擔(dān)比例如下：(一)職工
1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
(二)退休人員
1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別確定后向社會(huì)公布。
第十七條 特殊醫(yī)療費(fèi)用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人都不得擠占或挪用。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得減免，不計(jì)征各種稅費(fèi)。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額征繳到位。
第二十二條 根據(jù)國(guó)家規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按下列辦法進(jìn)行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；
(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；(三)存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十四條 個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療年度末向本單位職工和退休人員公布本單位該年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，并接受其監(jiān)督。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，接受同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。
第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十七條 離休人員(含建國(guó)前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。其醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)、個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等。
第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保
險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會(huì)研究通過(guò)后實(shí)施。
第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按工(公)傷、生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十一條 市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的3-5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療費(fèi)用審核和費(fèi)用結(jié)算等工作。
第七章 法律責(zé)任
第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正。并依照國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。
第三十六條 用人單位和職工個(gè)人違反本規(guī)定，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)追回全部虛報(bào)冒領(lǐng)金額，并由勞動(dòng)保障行政部門按規(guī)定給予處罰。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點(diǎn)藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)，或擅自提高收費(fèi)價(jià)格、任意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目等造成不合理醫(yī)療費(fèi)支出的，對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第三十九條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。
第八章 附則
第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四十一條 本規(guī)定實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原渠道解決。
第四十二條 本規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
二OO一年一月十六日
第二篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
第一章 總則
第一條 為穩(wěn)步推進(jìn)銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔98〕44號(hào)）、《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見(jiàn)》（寧政發(fā)〔99〕90號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。銀川市城區(qū)、新城區(qū)、郊區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，待條件具備時(shí)逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級(jí)財(cái)政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)?；鹬行模┚唧w經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第五條 參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)按自治區(qū)人勞廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法〉和〈社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險(xiǎn)）字〔99〕123號(hào)）規(guī)定，向市醫(yī)保基金中心申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新建單位應(yīng)在批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
登記事項(xiàng)包括：?jiǎn)挝幻Q、住所、經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)、單位類型、法定代表人或者負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行帳號(hào)以及國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他事項(xiàng)。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向市醫(yī)?；鹬行纳陥?bào)應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)市醫(yī)?；鹬行暮硕ê?，于3日內(nèi)繳納本月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由市醫(yī)療基金中心按該單位上月繳費(fèi)基數(shù)確定應(yīng)繳數(shù)額并按規(guī)定征繳，用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后相應(yīng)調(diào)整。第七條 用人單位和職工應(yīng)按下列規(guī)定以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算）：
（一）用人單位按本單位上職工月工資總額的6％繳納；
（二）在職職工按本人上月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區(qū)上職工平均工資300％的，按300％核定繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，按60％核定繳費(fèi)基數(shù)。
（三）退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 實(shí)行退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限辦法。符合國(guó)家規(guī)定退休條件的職工在辦理退休手續(xù)時(shí)，必須足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，方可享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法另行制定。
第九條 用人單位繳費(fèi)的列支渠道：
（一）行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”和“社會(huì)保障費(fèi)”支出；
（二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”和“社會(huì)保障費(fèi)”（專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”）；
（三）企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費(fèi)”。第十條 在職職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內(nèi)部離崗?fù)损B(yǎng)人員、請(qǐng)長(zhǎng)假人員及長(zhǎng)期病休人員由用人單位代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；人事勞動(dòng)部門所屬的人才勞動(dòng)力市場(chǎng)管理的流動(dòng)人員，由代理單位以自治區(qū)上職工平均工資為基數(shù)，按8％比例代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心按照自治區(qū)上職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市醫(yī)?；鹬行囊罁?jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過(guò)瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金；無(wú)故逾期三個(gè)月未繳納的，市醫(yī)保基金中心可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)行劃撥。
第十四條 用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理變更手續(xù)。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續(xù)時(shí)，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位補(bǔ)繳。
第十六條 用人單位分立、合并的，應(yīng)在分立、合并后30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變更登記手續(xù)，并繳清用人單位和職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 用人單位經(jīng)批準(zhǔn)破產(chǎn)、拍賣、撤銷的，應(yīng)到市醫(yī)?；鹬行霓k理單位注銷手續(xù)；在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并以銀川市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為繳納標(biāo)準(zhǔn)，繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系（解除、終止勞動(dòng)合同、辭職、辭退、除名、開(kāi)除、自動(dòng)離職、入伍參軍等）之日起30日內(nèi)，由原用人單位繳清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)。
第十九條 市醫(yī)保基金中心應(yīng)當(dāng)建立繳費(fèi)記錄，并按照規(guī)定記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶，負(fù)責(zé)保存繳費(fèi)記錄，并保證其完整、安全。應(yīng)當(dāng)至少每年向繳費(fèi)個(gè)人發(fā)送一次基金醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶通知單。
第二十條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十一條 市勞動(dòng)保障行政部門依法對(duì)用人單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查的單位應(yīng)當(dāng)提供與繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，如實(shí)反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報(bào)瞞報(bào)?？梢杂涗?、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但要為用人單位保密。
第三章 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金兩部分。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：
（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）基金的利息收入；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）財(cái)政補(bǔ)貼；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第二十四條 職工按本人上月平均工資收入2％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位按本單位職工上月工資總額6％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以職工本人上月平均工資收入為計(jì)算基數(shù)，由市醫(yī)?；鹬行姆帜挲g段按不同的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶：
（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；
（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；
（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區(qū)上職工月平均工資的，以上職工月平均工資為基數(shù)劃入；高于的，以本人退休金為基數(shù)劃入。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后的其余部分建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種的補(bǔ)助及部分診療項(xiàng)目的費(fèi)用。不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，基金專款專用，不得挪作他用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第二十七條 市醫(yī)?；鸹鹬行囊⒔∪踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度及統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
第二十八條 完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)，定期聽(tīng)取市醫(yī)?；鹬行年P(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營(yíng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。
審計(jì)部門要定期對(duì)市醫(yī)?；鹬行牡幕鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)。第二十九條 當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活動(dòng)活期存款利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。
第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶
第三十條 市醫(yī)?；鹬行臑閰⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，并制發(fā)《銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第三十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用及住院個(gè)人自付的費(fèi)用。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金及其利息歸個(gè)人所有，利息計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。第三十二條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用由職工現(xiàn)金支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金補(bǔ)足后，ＩＣ卡恢復(fù)正常使用。
第三十三條 用人單位和職工停止醫(yī)療保險(xiǎn)后，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額可繼續(xù)使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，ＩＣ卡恢復(fù)使用。
第三十四條 職工調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移至調(diào)入地的職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)使用，ＩＣ卡收回注銷。調(diào)入地未開(kāi)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額發(fā)給個(gè)人。
第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續(xù)的次月起個(gè)人不再繳納2％的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位在職工辦理退休手續(xù)后的當(dāng)月到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。
第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可以依法繼承。
第三十七條 職工應(yīng)妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時(shí)到市醫(yī)?；鹬行霓k理補(bǔ)領(lǐng)新卡手續(xù)，原卡注銷。市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在接到職工補(bǔ)領(lǐng)新卡申請(qǐng)后一周內(nèi)為其制發(fā)新卡。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付。未及時(shí)補(bǔ)辦的，造成損失后果自負(fù)。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用支付 第三十八條 內(nèi)職工就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內(nèi)疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助，具體辦法另行制定。
第三十九條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，先自付住院起付額，再進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共付段。起付額收取標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在銀川市上職工平均工資的10％左右，一級(jí)醫(yī)院為6％左右，二級(jí)醫(yī)院為8％左右，三級(jí)醫(yī)院為10％左右（具體數(shù)額另行發(fā)布，企業(yè)醫(yī)院適當(dāng)降低）。內(nèi)住院兩次以上的職工，個(gè)人自付的起付額降低20％。進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共付段后，個(gè)人須按醫(yī)療費(fèi)用（不含起付額）分段累加計(jì)算負(fù)擔(dān)一定比例，各段自付計(jì)算比例為：
（一）醫(yī)療費(fèi)用在5000元（含本數(shù)）以內(nèi)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；
（二）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上至10000元（含本數(shù)）的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；
（三）10000元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)5％。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的70％。
當(dāng)次住院跨的，按出院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。第四十條 確定統(tǒng)籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個(gè)內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費(fèi)用的總額。最高支付限額為銀川市上職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門于統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布銀川市上職工平均工資后的次月公布。
第四十一條 超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)大病醫(yī)療救助基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。
第四十二條 屬于國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的住院診療項(xiàng)目及住院使用乙類目錄藥品的費(fèi)用和職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院進(jìn)行診療，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，具體辦法另行制定。
第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
（一）參加銀川市工傷、生育保險(xiǎn)的企業(yè)職工，其醫(yī)療費(fèi)按《銀川市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)暫行辦法》和《銀川市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》支付；
（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但未參加生育保險(xiǎn)的用人單位，其職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；
（三）經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于職工計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（四）未參加工傷、生育保險(xiǎn)的職工，其工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用按國(guó)家有關(guān)規(guī)定由原渠道列支。
第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。
第四十五條 市醫(yī)保基金中心應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算辦法另行規(guī)定。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》及《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。審查合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書。
第四十七條 市醫(yī)?；鹬行母鶕?jù)綜合與專科醫(yī)院兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，在已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)行規(guī)范管理。第四十八條 職工應(yīng)在市醫(yī)保基金中心確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（本目錄未出臺(tái)前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患病職工診治所開(kāi)具的藥品須在本藥品目錄范圍之內(nèi)，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費(fèi)用個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，為患病職工提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要積極配合市醫(yī)?；鹬行膶?duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查審核，并提供職工醫(yī)療診治資料及帳目清單。要向社會(huì)和職工公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。
第五十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以根據(jù)需要納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
第五十三條 市勞動(dòng)保障行政部門組織衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，市勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)其主管部門給予批評(píng)，或取消其定點(diǎn)資格。
第七章 罰則
第五十四條 用人單位有《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第3號(hào)）第十二條至第十五條所列違規(guī)行為的，從其規(guī)定，予以處罰。
第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工有下列違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費(fèi)用外，并予以通報(bào)批評(píng)，處以以上費(fèi)用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點(diǎn)資格：
（一）診治、記帳不驗(yàn)卡或弄虛作假，將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的醫(yī)療費(fèi)用或自費(fèi)范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方或同次門診開(kāi)二張以上相類似藥物處方，開(kāi)超前或過(guò)時(shí)日期處方，開(kāi)非治療性藥品處方，分解處方，虛報(bào)門診，住院人次的；
（三）醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職權(quán)之便搭車開(kāi)藥、串換藥品的；明顯重復(fù)檢查的；
（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（五）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；
（六）以醫(yī)謀私，損害職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。
第五十六條 定點(diǎn)零售藥店及其職工經(jīng)查實(shí)有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費(fèi)用外。并視情節(jié)輕重，處以以上費(fèi)用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點(diǎn)資格：
（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量的；
（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費(fèi)藥品、生活用品等給患者的；
（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)格及零售差價(jià)的。第五十七條 市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)?；鹬行牡墓ぷ魅藛T濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市勞動(dòng)保障行政部門或市醫(yī)?；鹬行淖坊亓魇У幕踞t(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十八條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第五十九條 本章所列各種處罰，經(jīng)查實(shí)屬于個(gè)人責(zé)任的，由個(gè)人承擔(dān)，并由其單位代扣罰款；屬于單位責(zé)任的，由單位負(fù)責(zé)承擔(dān)罰款。
第六十條 本規(guī)定所列的行政處罰，由市勞動(dòng)保障行政部門作出。第六十一條 當(dāng)事人對(duì)市勞動(dòng)保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議，對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。
第八章 附則
第六十二條 本規(guī)定由銀川市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第六十三條 本規(guī)定自2000年7月1日起施行。
第三篇：聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（聊政發(fā)[2000]88號(hào)二OOO年八月十六日）關(guān)鍵詞：社會(huì)保障 醫(yī)療 規(guī)定 第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（魯政發(fā)[1999]94號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。
國(guó)家、省駐聊單位及其職工和退休人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者可逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，具體辦法另行制定。
第三條 建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）制度的原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第五條 聊城市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、工商、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)協(xié)同勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門做好本規(guī)定的實(shí)施工作。第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳
第六條 用人單位必須按月向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位以本單位職工的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個(gè)人以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。
為確保醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支平衡，用人單位參保3年內(nèi)須按其退休人員養(yǎng)老金總額的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由聊城市人民政府批準(zhǔn)后公布。
第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從“應(yīng)付福利費(fèi)”和“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從“社會(huì)保障費(fèi)”中列支。
職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第九條 繳費(fèi)單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T上人均醫(yī)療費(fèi)一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條 醫(yī)改啟動(dòng)，同級(jí)財(cái)政部門需墊支一個(gè)月的周轉(zhuǎn)金。用人單位首次繳費(fèi)需一次性預(yù)繳兩個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，作為啟動(dòng)資金，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為職工記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。第十一條 用人單位應(yīng)在本規(guī)定實(shí)施30日內(nèi)，新建單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證照，到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位須在每月5日前，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)其繳費(fèi)申報(bào)后，用人單位必須在3日內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第十二條 用人單位確因不可抗力因素一時(shí)不能按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，要及時(shí)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出緩繳申請(qǐng)，由所在地勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后可以緩繳，但緩繳時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)2個(gè)月。緩繳期滿后要如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息，緩繳期內(nèi)免繳滯納金。緩繳期內(nèi)職工仍按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三章 社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十三條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按照下列規(guī)定計(jì)入：
（一）在職職工45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的3%計(jì)入；
（二）在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；
（三）退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。本人養(yǎng)老金低于社會(huì)平均工資的，以社會(huì)平均工資為基數(shù)記入。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除計(jì)入個(gè)人帳戶部分后，全部劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第十四條 個(gè)人帳戶金用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)的部分，社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)和符合規(guī)定的長(zhǎng)期慢性病及特殊病癥在門診治療的部分費(fèi)用。統(tǒng)籌金和個(gè)人帳戶金分別支付、分別核算，不得互相透支、擠占。
第十五條 記入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托承辦金融機(jī)構(gòu)按月劃入。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在本市內(nèi)調(diào)動(dòng)工作要辦理醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)轉(zhuǎn)手續(xù)，職工調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人帳戶金隨同轉(zhuǎn)移或一次性退還本人。
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：
（一）當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；
（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；
（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十七條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)的，職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條 參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付，超支自負(fù)。
第十九條 統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，稱為住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付。
內(nèi)首次住院，一級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市社會(huì)平均工資（以統(tǒng)計(jì)局公布的為準(zhǔn)，下同）的7%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用參保人員自負(fù)16%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負(fù)14%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負(fù)12%；
二級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市社會(huì)平均工資的9%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的參保人員自負(fù)18%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負(fù)16%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負(fù)14%；
三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市社會(huì)平均工資的11%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的參保人員自負(fù)20%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負(fù)18%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內(nèi)的參保人員自負(fù)16%。
參保人員住院，其中草藥費(fèi)用的自負(fù)比例在同等級(jí)別上降低兩個(gè)百分點(diǎn)。
在一個(gè)參保內(nèi)第二次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，進(jìn)入統(tǒng)籌后自負(fù)比例不變；第三次住院起，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。
用人單位自參保之月起，向下順延12個(gè)月為一個(gè)參保。
第二十條 社會(huì)統(tǒng)籌基金在一個(gè)參保內(nèi)最高支付限額為上全市社會(huì)平均工資的4倍。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金等方式解決，具體辦法另行制定。
第二十一條 特殊疾?。ㄈ缒蚨景Y的腎透析、惡性腫瘤放化療等）門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人自負(fù)部分按一級(jí)醫(yī)院自負(fù)比例結(jié)算（不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)），其余部分由統(tǒng)籌基金支付。具體辦法另行制定。
第二十二條 退休人員的住院和特殊疾病門診治療費(fèi)的自負(fù)比例，在以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別降5%。
第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)市行政區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，其起付標(biāo)準(zhǔn)與本市三級(jí)醫(yī)院相同，個(gè)人自負(fù)比例比在本市就診提高8%。具體辦法另行制定。
第二十四條 因公（工）出差、探親或準(zhǔn)假外出的參保人員因急、危、重病在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本市三級(jí)醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)辦理。具體辦法另行制定。
第二十五條 爆發(fā)性、流行性傳染病等特殊病種以及自然災(zāi)害形成的大范圍急、危、重病搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由同級(jí)人民政府確認(rèn)，財(cái)政部門撥?？罱鉀Q。
第二十六條 有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）因工（公）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間的境外醫(yī)療費(fèi)用；
（二）未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非約定醫(yī)療單位就診、購(gòu)藥的；
（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療等費(fèi)用；
（六）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，按照國(guó)家、省和我市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十八條 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)不足支付時(shí)，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體辦法另行制定。
第二十九條 國(guó)家公務(wù)員（含參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的單位工作人員和退休人員）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法根據(jù)國(guó)家及省有關(guān)文件另行制定。
第三十條 有條件的企業(yè)（含不參照公務(wù)員制度管理的的事業(yè)單位）應(yīng)當(dāng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從企業(yè)“應(yīng)付福利費(fèi)”中列支；“應(yīng)付福利費(fèi)”不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按50%的比例交社會(huì)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工個(gè)人帳戶（包括退休人員），具體辦法另行制定。
第三十一條 國(guó)有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為下崗職工建立個(gè)人帳戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十二條 失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，但不再享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金。
第三十三條 職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，凡參加了工傷、生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道解決。
第三十四條 原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校管理。
第三十五條 職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定審定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照中西醫(yī)和基層、專科、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員診療時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公布于眾。
勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)超出規(guī)定的治療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第三十八條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員持個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，可以到本市任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
第三十九條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員患病需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)專科醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
第四十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，采取定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤為主，并與項(xiàng)目審核相結(jié)合的方式。
第四十一條 醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價(jià)、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政部門制定。第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第四十三條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基金節(jié)余額的存期安排；負(fù)責(zé)醫(yī)療個(gè)人帳戶的記錄、管理等工作。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行檢查，并接受勞動(dòng)和社會(huì)保障、審計(jì)、財(cái)政等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第四十四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第四十五條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)有關(guān)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的制定及監(jiān)督檢查、社會(huì)保障基金財(cái)政專戶核算、審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)決算并報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。
第四十六條 審計(jì)部門依法對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶、支出帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶收支情況進(jìn)行審計(jì)，行使審計(jì)監(jiān)督的職責(zé)。
第四十七條 銀行負(fù)責(zé)按照經(jīng)財(cái)政部門審核同意的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃及時(shí)劃款，對(duì)存入銀行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照不低于國(guó)家規(guī)定的利率計(jì)息。
第四十八條 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理以及上述各部門履行職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督。第八章 監(jiān)督與處罰
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年檢制度，納入勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的年檢范圍，年檢合格的發(fā)給勞動(dòng)保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動(dòng)用工、職工調(diào)動(dòng)手續(xù)和在工商行政部門辦理工商年檢手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)保障年檢合格證；用人單位依法終止辦理有關(guān)注銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記證書。
第五十條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用撥付掛鉤。
第五十一條 用人單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)等有關(guān)法律規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照相應(yīng)法律規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十二條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記，或未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以處罰。
第五十三條 用人單位未按本規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期繳納，遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以處罰。
滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十四條 參保人員有下列行為之一者，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上10000元以下的罰款，責(zé)成所在單位給予行政處分；違法者，依法追究刑事責(zé)任。
（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；
（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查，先診治后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；
（五）其他違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和直接責(zé)任人處以2000元以上20000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（二）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開(kāi)藥或搭車開(kāi)藥、串換藥品的；
（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的；
（五）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不遵守出入院標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；
（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（七）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的其他行為。
第五十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支付的費(fèi)用，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)藥店和直接責(zé)任人處以2000元以上20000元以下的罰款，責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消其定點(diǎn)藥品供應(yīng)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）不按處方劑量和配伍配藥的；
（二）將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；
（三）將處方藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品發(fā)給患者的；
（四）不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；
（五）向病人提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的；
（六）違反市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的其他行為。
第五十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
（四）減免用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（五）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（六）徇私舞弊、索賄受賄的。
第五十八條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。凡對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按罰款額20%的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。
舉報(bào)受理機(jī)關(guān)應(yīng)為舉報(bào)人保密。
第五十九條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可依法申請(qǐng)復(fù)議或向人民法院起訴。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。第九章 附則
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。市直和開(kāi)發(fā)區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)籌集和管理；其他縣（市區(qū)）由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。
實(shí)行本級(jí)統(tǒng)籌的各縣（市區(qū)）應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)定結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)聊城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室批準(zhǔn)后實(shí)施。
第六十一條 本規(guī)定實(shí)施前，職工享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫(yī)療費(fèi)一律由原單位按原渠道解決。本規(guī)定實(shí)施后，凡與本規(guī)定不一致的公費(fèi)、勞保醫(yī)療管理辦法以本規(guī)定為準(zhǔn)。本規(guī)定由聊城市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第六十二條 本規(guī)定自2000年10月1日起施行。
第四篇：湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 湛府［1999］51號(hào) 1999年11月9日
第一章 總則
第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))和省人民政府《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的規(guī)劃方案》(粵府[1999]31號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。
第二條湛江市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱單位)及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則。中央、省及部隊(duì)所屬的駐湛企、事業(yè)單位以及參加省屬養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的行業(yè)，都必須參加所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本醫(yī)療待遇水平。
建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第五條，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其費(fèi)用由個(gè)人與單位共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的制度。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。
第六條全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)(包括赤坎區(qū)、霞山區(qū)、坡頭區(qū)、麻章區(qū)、湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)和東海島經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)試驗(yàn)區(qū))統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一核算，分級(jí)管理；各縣(市)實(shí)行單獨(dú)核算和管理。
原享受公費(fèi)醫(yī)療的人員與其他人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行分帳核算，分別管理，各自平衡。
第七條政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付。
第八條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集
第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，具體標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)在職職工和個(gè)體從業(yè)人員，分別以上本人月平均工資總額(統(tǒng)計(jì)口徑)或月平均收入為繳費(fèi)基數(shù)。其基數(shù)低于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的上職工月平均工資(以下簡(jiǎn)稱上年月平均工資)的，按上年月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，超過(guò)上年月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。
(二)單位按在職職工或從業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的(6．2％繳納；在職職工和從業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納。
第十條在職職工和個(gè)體從業(yè)人員退休后，從領(lǐng)取養(yǎng)老金的第一個(gè)月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳。單位和個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由開(kāi)戶銀行憑社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)具的托收單統(tǒng)一向單位扣繳，任何單位不得拒付。
個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織可委托銀行、辦理代繳，也可直接到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。
個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位在工資(收入)中代扣代繳。
第十二條單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按財(cái)稅規(guī)定列支。
個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在征牧個(gè)人所得稅前扣繳。
第十三條用人單位必須按期向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提前一個(gè)月征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為周轉(zhuǎn)金，從第二個(gè)月起支付保險(xiǎn)待遇。
第十四條單位因宣告破產(chǎn)、撤消、解散或其它原因終止的，應(yīng)依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金，其標(biāo)準(zhǔn)為：統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員上人均基本醫(yī)療費(fèi)乘以10年。
單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理
第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。
第十六條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門在預(yù)算中解決。
第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息。
第十八條由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組匯報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況，并于每年7月將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、結(jié)存等情況向參保單位和個(gè)人公布。
第四章 個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；全部劃入個(gè)人帳戶，參保的所有單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額分為兩部分，25％劃入個(gè)人帳戶，75％用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條在職職工和從業(yè)人員的個(gè)人帳戶，由個(gè)人全部繳費(fèi)額、在單位繳費(fèi)中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成；退休人員的個(gè)人帳戶，由單位繳費(fèi)中劃入的資金和本帳戶利息構(gòu)成。
個(gè)人帳戶的具體劃入比例(含個(gè)人繳費(fèi))為：
(一)在職職工和個(gè)體從業(yè)人員，35周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)2．4％劃入；36周歲至45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的2．6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2．8％劃入。
(二)退休人員的個(gè)人帳戶，以上年萬(wàn)平均工資為基數(shù)，按3％劃入。
個(gè)帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)金專款用于門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中需自付的費(fèi)用。
個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月劃入，歸個(gè)人所有，可以逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得透支。參保的在職職工或從業(yè)人員、退休人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時(shí)，視遷入所在地實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)情況，確定個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移或個(gè)人帳戶余額退還本人。參保人死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶的余額(含利息)退還法定繼承人。
第二十一條單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除劃入個(gè)人帳戶部分后，余額劃入統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金?？钣糜谧≡横t(yī)療費(fèi)用。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其所屬的參保人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)保障職工基本醫(yī)療?；踞t(yī)療范圍按國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。
第二十四條參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自付。
第二十五條參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同支付。統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，參保人按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工年平均工資的4倍。
個(gè)人和統(tǒng)籌基金具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支什時(shí)，由個(gè)人自付。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)(類)別確定：三級(jí)(類)醫(yī)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年平均工資(下同)的12％；二級(jí)(類)醫(yī)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為10％；一級(jí)(類)；醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。當(dāng)多次住院的，依次遞減2個(gè)百分點(diǎn)，遞減最多不超過(guò)4個(gè)百分點(diǎn)。
(二)參保人一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付為上年平均工資4倍以下的，按人員類別和就診醫(yī)院的級(jí)(類)別，確定支付比例。在二級(jí)(類)醫(yī)院住院的，在職人員個(gè)人支付33％，統(tǒng)籌基金支付67％；退休人員個(gè)人支付26％，統(tǒng)籌基金支付74％。在三級(jí)(類)醫(yī)院住院的統(tǒng)籌資金相應(yīng)減少，支付5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人增加支付5個(gè)百分點(diǎn)；在一級(jí)(類)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金相應(yīng)增加支付5個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人減少支付5個(gè)百分點(diǎn)。
(三)參保人累計(jì)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分，累計(jì)超過(guò)上年平均工資4倍以上部分的，統(tǒng)籌基金不予支什，可以通過(guò)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
第二十六條辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，不視為住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條參加醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十八條參保人有下列情況之一的，不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
(一)基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；
(二)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定擅自轉(zhuǎn)院，以及用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定之外的藥品等不符合本暫行．規(guī)定的就醫(yī)行為；
(三)按法律、法規(guī)規(guī)定屬責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；
(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
(五)施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的；
(六)國(guó)家和省、市人民政府規(guī)定的其他不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任的。
第二十九條突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣从嘘P(guān)規(guī)定解決。
第三十條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其費(fèi)用由原渠道按社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定的標(biāo)準(zhǔn)，按季轉(zhuǎn)入社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為此類人員設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，單獨(dú)列帳管理，實(shí)行?？?，專用，可逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用。醫(yī)療費(fèi)用不敷使用時(shí)，由當(dāng)?shù)卣鉀Q。
第三十一條 進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心并簽訂協(xié)議的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)計(jì)局公布的上年月平均工資60％為繳費(fèi)基數(shù)，按8．2％(個(gè)人與單位繳費(fèi)比例之和)繳納，費(fèi)用來(lái)源按規(guī)定的渠道解決。職工個(gè)人不繳費(fèi)。
第三十二條按國(guó)家原規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡不足一年或參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)不足一年的人員，必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年后，才能享受統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。
第三十三條參保人生育、節(jié)育的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。在生育保險(xiǎn)實(shí)施前，由單位在原渠道按原標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十四條本暫行規(guī)定實(shí)施前的破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，待退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶后，納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受退休人員相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十五條拖欠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的單位及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員，應(yīng)分期分批納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌；統(tǒng)籌前的醫(yī)療費(fèi)用，由單位按原渠道解決。
已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，其所屬的在職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費(fèi)期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第三十六條國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按省人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在工資總額4％以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)用中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十七條本暫行規(guī)定確定的參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，視醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平
和醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)水平的變化，由市人民政府適時(shí)調(diào)整。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
第三十八條，參保人就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，取得有關(guān)證、照。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定由國(guó)家規(guī)定的有關(guān)部門負(fù)責(zé)。
第三十九條凡具有合法資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，均可向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，并每年向社會(huì)公布一次。
第四十條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，實(shí)行合同管理。
第四十一條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門依據(jù)國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，制定具體實(shí)施辦法。
第四十二條參保人患病治療不需住院的，憑醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第四十三條參保人患病需住院治療的，必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(危、急病人除外)，其費(fèi)用由參保人與統(tǒng)籌基金按本暫行規(guī)定第二十五條第二款規(guī)定共同負(fù)擔(dān)。
第四十四條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，確因病情需要轉(zhuǎn)到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)(類)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第四十五條參保人因公出差或因私事(如探親、休假、旅游、退休后異地居住)在市外住院(限于公立醫(yī)院)的，其醫(yī)療費(fèi)用先由單位或個(gè)人墊付，出院后，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，達(dá)不到人平／次定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。因私事的參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)(類)別相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第四十六條參保人因公出國(guó)或赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間的住院醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑單位提供的病情資料按本市二級(jí)(類)定點(diǎn)醫(yī)院人平／次的定額標(biāo)準(zhǔn)，與單位結(jié)算。
第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店要嚴(yán)格按照基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和用藥，原則上不能超出基本醫(yī)療的范圍，如確需超出基本醫(yī)療范圍的，要先向參保人說(shuō)明其費(fèi)用自付，并辦理有關(guān)自付手續(xù)。
第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店要配備醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，制定相應(yīng)的管理措施和制度，與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作和交流，做好有關(guān)的審核、結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。
第四十九條建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額的5％作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付預(yù)留的醫(yī)療費(fèi)用；考核不合格的，則不予支付。
第五十條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況進(jìn)行檢查，對(duì)不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，按檢查比例從結(jié)算費(fèi)中相應(yīng)扣減，扣減的費(fèi)用轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督與處罰
第五十二條單位拒不參加醫(yī)療保險(xiǎn)或不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào))進(jìn)行處罰，罰款并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第五十二條參保人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的費(fèi)用，并在統(tǒng)籌基金中停止支付1年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用：
(一)將本人的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；
(二)持他人《職工基本療保險(xiǎn)證》就醫(yī)的；
(三)私自偽造涂改處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)資料的；
(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第五十三條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個(gè)參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)檔案。單位和參保人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢本單位和個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇支付情況，監(jiān)督本暫行規(guī)定的實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的咨詢、查詢服務(wù)。
第五十四條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責(zé)任：
(一)未按本暫行規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶的；
(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；
(三)貪污挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(四)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
(五)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第五十五條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)核查單位職工名冊(cè)工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療處方、診療報(bào)告單、費(fèi)用收據(jù)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料。
第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店及其工作人員有下列行為之一的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，可取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店資格：
(一)違反基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療范圍的；
(二)將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳內(nèi)的；
(三)利用各種手段非法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
(四)有條件收治病人而拒收的；
(五)不提供或減少提供參保病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；
(六)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；
(七)拒絕、阻撓社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況的；
(八)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第 八章附 則
第五十七條本暫行規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺(tái)地區(qū)的人員，所稱的退休人員是指由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員以及機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位的退休人員。
第五十八條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可根據(jù)本暫行規(guī)定制定配套管理辦法。
第五十九條各縣(市)在調(diào)查測(cè)算的基礎(chǔ)上，確定參保人醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人帳戶劃入比例、住院醫(yī)療費(fèi)用的起付線和自付比例?？h(市)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可根據(jù)本暫行規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第六十條本暫行規(guī)定由湛江市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。
第六十一條本暫行規(guī)定自1999年12月1日起施行。
第五篇：青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
青島市人民政府令
（第１０４號(hào)）
《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》已于１９９９年１０月１０日經(jīng)市人民政府第１３次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自２０００年７月１日起施行。
市長(zhǎng) 王家瑞
二０００年六月五日
青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。
國(guó)家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、非本市常住戶口的外來(lái)從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。
第三條 建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與社會(huì)醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第五條 青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、稅務(wù)、審計(jì)、工商等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)協(xié)同勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳
第六條 用人單位必須按月向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數(shù)，暫按照８％的比例繳納，用兩年時(shí)間過(guò)渡到７％。職工個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按２％的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由青島市人民政府公布。第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì)保障費(fèi)中列支。
職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第九條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十條 用人單位和職工個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為啟動(dòng)資金，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為職工記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。
第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行后３０日內(nèi)，新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立后的３０日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證照，到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的３０日內(nèi)，到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第三章 個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金
第十二條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按照下列規(guī)定記入：
（一）在職職工４５周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的２．７％記入；
（二）在職職工４５周歲及其以上的，按照本人繳費(fèi)工資的３．５％記入；
（三）退休人員按照本人養(yǎng)老金的５％記入。本人養(yǎng)老金低于社會(huì)平均工資的，以社會(huì)平均工資為基數(shù)記入。
單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除記入個(gè)人賬戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
第十三條 個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分。社會(huì)統(tǒng)籌金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。部分更適合門診治療的特殊疾病的大額醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入社會(huì)統(tǒng)籌金的支付范圍。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行取部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。
記入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托金融機(jī)構(gòu)按月劃入。
參保人死亡，個(gè)人賬戶仍有余額的可以按規(guī)定繼承。
第十五條 參保人在本市范圍內(nèi)跨區(qū)（市）流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開(kāi)本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)給本人。第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十七條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)的，職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條 用社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，以一個(gè)醫(yī)療為基期、以上全市社會(huì)平均工資為基數(shù)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)確定：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)６％、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)８％、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)１０％。
在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人從個(gè)人帳戶支付或自負(fù)。
從由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的第一次住院之日起滿１２個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療。
第十九條 社會(huì)統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)的最高支付限額為全市上社會(huì)平均工資的４倍。超過(guò)限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金解決。具體辦法另行規(guī)定。
第二十條 參保人住院治療或患規(guī)定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計(jì)算累加的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌金和個(gè)人按一定比例分別負(fù)擔(dān)；５０００元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)１８％；５０００元至１００００元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)１５％；１００００元至２００００元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)１０％；２００００元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)５％。
退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)自負(fù)比例減半執(zhí)行。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，按照國(guó)家、省、本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 因負(fù)工傷及生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按照工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十三條 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體辦法另行規(guī)定。
第二十四條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法根據(jù)國(guó)家及省的規(guī)定另行制定。
第二十五條 有條件的企業(yè)（含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位）應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從企業(yè)應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位或行業(yè)管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。
第二十六條 國(guó)有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的６０％為基數(shù)繳納，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為職工建立個(gè)人帳戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條 失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，但不再享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間，患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申領(lǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金。
第二十八條 原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定審定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照中西醫(yī)和基層、?？?、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員診療時(shí)：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公布于眾。
勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單，收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)超出規(guī)定的治療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第三十一條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員持個(gè)人醫(yī)療帳戶卡，可以到本市任何一個(gè)取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
第三十二條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員患病需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
第三十三條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，采取以總量控制、總額預(yù)付為主，定額結(jié)算與質(zhì)量掛鉤、項(xiàng)目審核相結(jié)合的方式。
第三十四條 醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價(jià)、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政部門制定。
第七章
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第三十六條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算的編制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基金結(jié)余額的存期安排和個(gè)人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期地對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行檢查，并接受勞動(dòng)和社會(huì)保障、審計(jì)、財(cái)政等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第三十七條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。
第三十八條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)有關(guān)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的制定及監(jiān)督檢查、社會(huì)保障基金財(cái)政專戶核算、審核匯總社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)決算和按時(shí)撥付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)。
第三十九條 審計(jì)部門依法對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶、支出帳戶和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收支情況進(jìn)行審計(jì)，行使審計(jì)監(jiān)督的職責(zé)。
第四十條 銀行負(fù)責(zé)按照經(jīng)財(cái)政部門審核同意的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃及時(shí)劃款，對(duì)存入銀行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照不低于國(guó)家規(guī)定的利率計(jì)息。
第四十一條 青島市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理以及有關(guān)部門履行職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督。
第八章 監(jiān)督與處罰
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年檢制度，納入勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的年檢范圍。對(duì)年檢合格的，發(fā)給勞動(dòng)保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動(dòng)用工、職工調(diào)動(dòng)手續(xù)和在工商行政部門辦理工商年檢手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關(guān)注銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記證書。
第四十三條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、向參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用撥付掛鉤。
第四十四條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十五條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任。人員可處以１０００元以上５０００元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以５０００元以上１００００元以下的罰款。
第四十六條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處５０００元以上２００００元以下的罰款。
滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十七條 對(duì)冒名就醫(yī)或者醫(yī)務(wù)人員故意給冒名就醫(yī)者開(kāi)處方、診療的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如數(shù)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療費(fèi)，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)直接責(zé)任人處以５０００元以上１００００元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以５０００元以上之２００００元以下罰款；對(duì)直接責(zé)任人可處以５００元以上１０００元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分：情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（二）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開(kāi)藥或搭車開(kāi)藥、串換藥品的；
（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：增加收費(fèi)項(xiàng)目、不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的：
（五）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不遵守出入院標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；
（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（七）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)藥店處以 ５０００元以上２００００元以下罰款；對(duì)直接責(zé)任人處以５００元以上
１０００元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）不按照處方劑量和配伍配藥的；
（二）將自費(fèi)藥品與基本-醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；
（三）將處方藥品變?yōu)槠渌幤贰⑸钣闷?、保健用品發(fā)給患者的；
（四）不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；
（五）向病人提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的；
（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第五十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
（四）減免用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（五）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（六）徇私舞弊、索賄受賄的。
第五十一條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。凡對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按罰款額２０％的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。
舉報(bào)受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。
第五十二條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可依法申請(qǐng)復(fù)議或向人民法院起訴。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第九章 附則
第五十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)籌集和管理；其他區(qū)（市），由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。
實(shí)行本級(jí)統(tǒng)籌的區(qū)（市），應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)定結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)改革辦公室批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五十四條 本規(guī)定具體執(zhí)行中的問(wèn)題，由青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第五十五條 本規(guī)定自二０００年七月一日起施行。本規(guī)定實(shí)施前本市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的規(guī)定同本規(guī)定相抵觸的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
發(fā)布部門：青島市政府 發(fā)布日期：2000年06月05日 實(shí)施日期：2000年07月01日(地方法規(guī))
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