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      武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      時(shí)間:2019-05-14 10:57:45下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(武漢市人民政府令第126號(hào))

      武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 武漢市人民政府令第126號(hào)

      第一章 總 則

      第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)),結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

      第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工和退休人員(不含聘用的外籍人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)事項(xiàng)的管理,適用本辦法。

      第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,以收定支,收支平衡;基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

      第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌,屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理,具備條件后,納入全市統(tǒng)籌管理。

      第五條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法;下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)工作。

      財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計(jì)、物價(jià)等部門按照各自職責(zé),協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

      第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上,建立與之配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

      第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

      第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月繳納。

      第八條 職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),并按2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

      職工沒(méi)有上年度月平均工資的,以本年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù);沒(méi)有本年度月平均工資的,以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

      職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60%的,以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù);超過(guò)上年度全市職工月平均工資300%的,以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。

      已按國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員,個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第九條 用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù),并按8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50%為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

      第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平的需要,可對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例提出調(diào)整意見(jiàn),報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

      第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

      對(duì)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅。

      第十二條 用人單位應(yīng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的30日內(nèi),到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)登記手續(xù);新成立的用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。

      用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記或注銷登記手續(xù)。

      第十三條 地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并將征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

      第十四條 用人單位應(yīng)按時(shí)、足額向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拖欠。

      第十五條 經(jīng)確認(rèn)的特困國(guó)有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國(guó)有企業(yè)解除勞動(dòng)合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動(dòng)合同的職工,可適當(dāng)降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例;國(guó)有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工,其個(gè)人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)可適當(dāng)降低,并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

      第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

      第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成:

      (一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

      (二)職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

      (三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息;

      (四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

      (五)依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

      第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、退休人員建立個(gè)人賬戶,實(shí)行社會(huì)保障卡(IC卡)管理。個(gè)人賬戶資金由下列資金構(gòu)成:

      (一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

      (二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分;

      (三)個(gè)人賬戶資金的利息;

      (四)依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。

      第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按下列比例劃入個(gè)人賬戶:

      (一)職工年齡在35歲(含35歲)以下的,按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.1%劃入;

      (二)職工年齡在35歲至45歲(含45歲)的,按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4%劃入;

      (三)職工年齡在45歲以上的,按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入;

      (四)退休人員年齡在70歲(含70歲)以下的,以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù),按4.8%劃入;

      (五)退休人員年齡在70歲以上的,以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù),按5.1%劃入。

      退休人員沒(méi)有上年度月平均退休費(fèi)的,以本人本年度月平均退休費(fèi)為基數(shù);沒(méi)有本年度月平均退休費(fèi)的,以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù);退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80%的,以上年度全市職工月平均工資的80%為基數(shù)。

      第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶金額后的部分,作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)。下列資金納入統(tǒng)籌基金:

      (一)統(tǒng)籌基金的利息;

      (二)統(tǒng)籌基金的滯納金;

      (三)依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

      第二十條 個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有,專門用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付項(xiàng)目,不得提取現(xiàn)金,但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

      職工和退休人員死亡的,將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金劃入其繼承人個(gè)人賬戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金一次性支付其繼承人;沒(méi)有繼承人的,將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金納入統(tǒng)籌基金。

      職工調(diào)出、調(diào)入本市的,其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

      第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,??顚S?,不得擠占挪用。

      第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分,按銀行活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取銀行儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。

      第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度,編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告。

      第二十四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。

      第二十五條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、工會(huì)、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

      第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

      第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1個(gè)月后,職工和退休人員開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限(含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)男性累計(jì)滿30年、女性累計(jì)滿25年的,按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿本條規(guī)定年限的,退休時(shí)由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限的計(jì)算辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

      第二十八條 對(duì)職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按下列規(guī)定支付:

      (一)醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。

      (二)醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí),由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按下列比例支付,退休人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個(gè)人自付比例的80%:

      1、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%,職工個(gè)人自付12%;

      2、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%,職工個(gè)人自付15%;

      3、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82%,職工個(gè)人自付18%。

      (三)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額,按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。

      統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),按上年度全市職工平均工資的10%左右并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定;同一年度內(nèi)2次以上住院的減半。

      統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見(jiàn),報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后,向社會(huì)公布。

      第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),由統(tǒng)籌基金對(duì)職工按80%的比例支付,對(duì)退休人員按85%的比例支付。

      門診治療部分重癥疾病的規(guī)定,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生行政管理部門制定。

      第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病,屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)先由個(gè)人自付20%,余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。

      第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的,按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

      經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的,其住院費(fèi)用先由個(gè)人自付10%,余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

      第三十二條 職工長(zhǎng)駐外地和退休人員易地安置的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同用人單位指定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷,具體辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

      第三十三條 職工有下列情形之一的,其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理:

      (一)因公外出;

      (二)探親假期間外出;

      (三)法定假期間外出。

      第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)市人民政府協(xié)調(diào)解決。

      第三十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶資金不予支付:

      (一)除本辦法有規(guī)定的外,在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (二)就醫(yī)或購(gòu)藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;

      (三)因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (四)應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用。

      第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

      第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,均可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格;經(jīng)審查合格,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格證書。

      第三十七條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉,基層、??坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,方便職工、退休人員就醫(yī)和購(gòu)藥的原則,統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

      職工、退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

      第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。

      第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專職人員,負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定,不得擅自擴(kuò)大服務(wù)范圍和通過(guò)偽造資料、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

      基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

      第四十條 定點(diǎn)零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量,必須向持有藥品經(jīng)營(yíng)許可證的單位采購(gòu)經(jīng)藥檢部門檢驗(yàn)合格的藥品,并執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

      第四十一條職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件;在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買門診用藥,可自主決定。

      定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件進(jìn)行核驗(yàn)。

      基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件不得冒用、偽造、出借。

      第四十二條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,由個(gè)人賬戶支付,超支的自理。

      第四十三條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政部門制定。

      第四十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核,對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度資格審核;考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦?,取消其定點(diǎn)資格。

      第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)行政管理部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度,調(diào)整藥品價(jià)格,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

      第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

      第四十六條 建立大額醫(yī)療保險(xiǎn),幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

      大額醫(yī)療保險(xiǎn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保,并與之簽訂協(xié)議,明確投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人的權(quán)利、義務(wù)。

      第四十七條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn),在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納,其中退休人員由發(fā)放退休費(fèi)的單位代扣代繳;終止解除勞動(dòng)合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

      參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員投保1個(gè)月后,開(kāi)始享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,不得享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第四十八條 職工、退休人員在1個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定限額的部分,由商業(yè)保險(xiǎn)公司和個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān),商業(yè)保險(xiǎn)公司累計(jì)賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為30萬(wàn)元。

      大額醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門擬訂,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

      第四十九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè),可根據(jù)實(shí)際情況建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本單位職工工資總額4%以內(nèi)的部分,可列入成本。

      企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn),由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

      第五十條 國(guó)家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市、區(qū)兩級(jí)管理,醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政管理體制分級(jí)負(fù)擔(dān)。市直機(jī)關(guān)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

      國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍,按《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2000〕37號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

      第五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險(xiǎn),用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。

      職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn),由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市總工會(huì)制定。

      第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度,幫助特困人員減輕個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

      具體辦法,由市民政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。

      第七章 法律責(zé)任

      第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定,未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的,勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門可責(zé)令其限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,可處5000元以上10000元以下的罰款。

      第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定,拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門或地方稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納,從欠繳之日起,每日按欠繳金額的2‰加收滯納金,并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款;逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的,可依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳;拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失,由用人單位賠償。

      第五十五條 用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門責(zé)令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失,由用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位賠償。

      第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,應(yīng)當(dāng)賠償損失,并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

      第五十七條 個(gè)人違反本辦法第四十一條的規(guī)定,冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證件,獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

      第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)管理等規(guī)定的,由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

      第五十九條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時(shí)上繳國(guó)庫(kù),將收繳的滯納金及時(shí)并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

      第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不履行職責(zé)、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門予以批評(píng),責(zé)令改正;造成嚴(yán)重后果的,依法給予行政處分。

      第六十一條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定,濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門追回?fù)p失,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

      第六十二條 單位和個(gè)人可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門舉報(bào)投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為:

      (一)用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

      (二)用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

      (三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的;

      (四)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

      (五)其他違反本辦法規(guī)定的行為。

      勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門接到舉報(bào)投訴后,應(yīng)及時(shí)予以查處。

      第六十三條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生爭(zhēng)議的,可依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;不服仲裁決定的,可依法提起訴訟。

      第六十四條 不服勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門所作行政處罰決定的,可按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的規(guī)定,申請(qǐng)行政復(fù)議、提起行政訴訟。

      第八章 附則

      第六十五條 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動(dòng)合同人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

      離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

      參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用,由原資金渠道列支。

      第六十六條 本辦法實(shí)施中的具體問(wèn)題,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。

      第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實(shí)施方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

      第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施,具體實(shí)施步驟,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門安排。

      第二篇:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      **市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      第一章 總 則

      第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)》,結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際,制定本辦法。

      第二條 遵循以下原則:

      (一)保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

      (二)基金管理以收定支,收支平衡,略有節(jié)余;

      (三)效率與公平相統(tǒng)一。

      (四)全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

      第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作??h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

      市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

      第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員,應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):

      (一)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員;

      (二)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員);

      (三)法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

      第二章 基金管理

      第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

      人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理;審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

      第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成,分別核算、互不擠占。

      個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成,單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

      第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支,各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告,由政府采取措施予以解決。

      第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息,利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

      第三章 基金征繳

      第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資(以下簡(jiǎn)稱上上年市平工資)為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納,單位繳費(fèi)率為7%;職工繳費(fèi)率為2%,由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)率為9%。

      第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年,辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

      辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員,以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn),由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的,經(jīng)本人申請(qǐng),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,不繳納一次性躉繳費(fèi)用,終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

      第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的,退還其多繳費(fèi)用。

      第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

      第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí),只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶,繳費(fèi)年限互認(rèn)。

      從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員,只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶,其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù),在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年,辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的,按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

      第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

      第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

      第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷,基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限:

      (一)參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月;

      (二)個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十七條參保單位已申報(bào)參保,未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按下列規(guī)定處理:

      (一)欠費(fèi) 3 個(gè)月,基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      (二)當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的,基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      (三)在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的,只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶,統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

      第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員,自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的,視為參保中斷。

      第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的,自在我市辦理參(續(xù))保和繳費(fèi)手續(xù)之日起,滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付,個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

      第五章 個(gè)人帳戶

      第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部劃入職工個(gè)人帳戶,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

      未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

      已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%(80 周歲及以上4.5%)的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

      第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有,可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承,原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為:

      (一)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品發(fā)生的費(fèi)用;

      (二)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

      (三)住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

      第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

      第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員(門診慢性病患者除外),個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

      第六章 統(tǒng)籌基金支付

      第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用:

      (一)住院醫(yī)療費(fèi)用;

      (二)因患門診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療,個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用;

      (三)門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用;

      (四)住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

      第二十六條 參保人員因病住院,達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定,一級(jí)醫(yī)院500元,二級(jí)醫(yī)院600 元,三級(jí)醫(yī)院700 元,與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元,無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn):

      (一)參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

      (二)100 周歲以上的參保人員,在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

      (三)已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

      (四)參保人員因精神病,惡性腫瘤手術(shù)及放化療,腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù),肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院,經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

      (五)參保人員在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

      第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額,為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

      第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用,其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后,由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付:三級(jí)醫(yī)院88%(已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付),二級(jí)醫(yī)院92%,一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%,無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

      第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后,再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付:

      (一)使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15%的費(fèi)用;

      (二)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用(進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%);

      (三)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用;

      (四)市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

      第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算:

      (一)參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥,屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi),憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;

      (二)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中,統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

      第三十一條 參保人員患門診慢性病,個(gè)人帳戶不夠支付的,門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

      第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病,個(gè)人賬戶不夠支付的,門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付,不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

      第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法,由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

      第七章 監(jiān)管和服務(wù)

      第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定,具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

      第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問(wèn)題的,依法作出行政處理決定。

      第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括:服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

      醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

      第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員,與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬,并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

      第八章 支付范圍

      第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品,按規(guī)定由基金支付或部分支付。

      第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

      第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍:

      (一)除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (二)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (三)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (四)因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (五)因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (六)在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (七)由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

      第九章 附 則

      第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

      第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

      第四十三條 本辦法實(shí)施期間,國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的,按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

      城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

      第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

      第四十五條 本辦法有效期三年,自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》(綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào))和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

      信息公開(kāi)選項(xiàng):主動(dòng)公開(kāi)

      抄送:市委辦公室,市人大常委會(huì)辦公室,市政協(xié)辦公室。

      綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

      第三篇:綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      綿陽(yáng)市人民政府令 第 1 號(hào)

      《綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò),現(xiàn)予以公布,自2011年1月1日起施行。

      市 長(zhǎng):

      二○一一年一月十日

      綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

      第一章 總 則

      第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)的通知》,結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際,制定本辦法。

      第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則

      (一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

      (二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率與公平相統(tǒng)一;

      (三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)以收定支,收支平衡,略有節(jié)余。

      第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及行政管理工作??h(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

      市和縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

      第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

      第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員,應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):

      (一)企業(yè)(包括各種所有制企業(yè))及其職工;

      (二)國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員;

      (三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

      (四)城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員);

      (五)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及各類企業(yè)退休、退職人員;

      (六)法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

      第二章 基金征繳管理

      第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶)兩部分組成?;踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納;統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算,互不擠占。

      第七條 單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納,單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為7%;職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為2%,由所在單位代扣代繳。

      第八條 個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù),繳納費(fèi)率為9%。

      第九條 參保人員必須達(dá)到一定繳費(fèi)年限方能享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,具體規(guī)定如下:

      (一)累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年,達(dá)到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立個(gè)人賬戶,享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      (二)達(dá)到法定退休年齡,但繳費(fèi)不足20年的參保人員,以清償當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),按7%的繳費(fèi)比例,由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20年后,不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立個(gè)人賬戶,享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí),只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶資金,統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移,交費(fèi)年限互認(rèn);從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員,其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù),在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年,達(dá)到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時(shí),按下列規(guī)定處理:

      (一)欠費(fèi)3個(gè)月后,暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      (二)當(dāng)年繳清欠費(fèi)的,可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。跨補(bǔ)繳,只計(jì)繳費(fèi)年限,不享受欠費(fèi)當(dāng)年的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      (三)經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后的特殊情況欠費(fèi),并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息后,可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

      (四)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的,自參保繳費(fèi)之日起,滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付,個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入(成建制參保除外)。

      第十三條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員,應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)一年接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的,視為參保中斷。

      第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,專款專用,任何單位和個(gè)人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國(guó)家、省的規(guī)定計(jì)息,利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

      醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況按同級(jí)財(cái)政和上級(jí)社保部門規(guī)定的時(shí)限報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理;審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

      第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí),縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告,由政府采取措施予以解決。

      第三章 個(gè)人帳戶管理

      第十七條 參保人員個(gè)人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%建立個(gè)人賬戶;45周歲以上(不含45周歲)的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%建立個(gè)人賬戶;已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員,以本人上年基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))為基數(shù),按4%的比例建立個(gè)人賬戶。

      第十八條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承,個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個(gè)人賬戶支付范圍為:

      (一)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用;

      (二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

      (三)異地出差、探親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

      (四)住院醫(yī)療費(fèi)用中起付線及按比例支付的費(fèi)用。第十九條 個(gè)人賬戶基金利息按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員,個(gè)人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員,第二十一條 個(gè)人賬戶基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。

      第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

      第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門診醫(yī)療費(fèi)主要由個(gè)人賬戶支付,住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。

      第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用:

      (一)住院醫(yī)療費(fèi)用;

      (二)因患特殊疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

      (三)因病喪失全部或部分行動(dòng)能力,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (四)門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用;

      (五)住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用;

      (六)因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

      第二十四條 參保人員因病住院,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定,一級(jí)醫(yī)院500元,二級(jí)醫(yī)院600元,三級(jí)醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無(wú)等級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,下同)200元,市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。

      (一)參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

      (二)年滿100周歲以上的參保人員,因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

      (三)參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

      (四)參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療,腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù),肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療,慢性白血病,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級(jí)別確定。

      (五)參保人員因病情需要,在統(tǒng)籌區(qū)域由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院,只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級(jí)別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

      已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí),應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

      第二十五條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額,應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付,應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的6倍。

      第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用,其費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,扣除個(gè)人自付的費(fèi)用后,由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付:三級(jí)醫(yī)院88%(其中參保退休人員按92%比例支付),二級(jí)醫(yī)院92%,一級(jí)醫(yī)院95%(含與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)。

      第二十七條 下列費(fèi)用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后,再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付:

      (一)使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)15%的費(fèi)用;

      (二)住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料,個(gè)人先自付一定比例的費(fèi)用(進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%)。

      第二十八條 住院期間的特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用,個(gè)人先自付15%后,再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

      特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別和物價(jià)部門的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。

      第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算:

      (一)參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥,屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi),憑社會(huì)保險(xiǎn)卡(或?qū)S冕t(yī)保卡)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;

      (二)參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

      第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定,對(duì)參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法,由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

      第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

      第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門,根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

      第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù),參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時(shí)結(jié)算。

      第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括:服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

      第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員,與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬,并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

      第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,做到合理檢查,合理治療,努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平。

      第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

      第三十八條 因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制,參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的,須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會(huì)診診斷后,醫(yī)院主管院長(zhǎng)或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意,院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

      第三十九條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法,明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費(fèi)在個(gè)人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)在統(tǒng)籌基金中列支,個(gè)人先自付符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的10%后,再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

      第六章 報(bào)銷范圍

      第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)藥品,按規(guī)定享受報(bào)銷或部分報(bào)銷。

      第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用按人力資源和社會(huì)保障部門制定的相關(guān)報(bào)銷目錄享受全部報(bào)銷或部分報(bào)銷。

      第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

      (一)除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (二)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (三)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (四)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (五)第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用;

      (六)在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (七)工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

      (八)因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用。

      交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無(wú)第三方責(zé)任人的相關(guān)證明,且沒(méi)有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

      第七章 附 則

      第四十四條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體管理辦法另行制定。

      第四十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。

      第四十六條 本辦法實(shí)施期間,國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí),按國(guó)家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

      城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

      第四十七條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

      第四十八條 本辦法有效期三年,自2011年1 月1 日起施行,綿陽(yáng)市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇的通知》(綿府函〔2009〕206號(hào))和綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(綿府辦發(fā)〔2004〕64號(hào))同時(shí)廢止。

      主題詞:社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 令

      分送:市委辦公室,市人大常委會(huì)辦公室,市政協(xié)辦公室,市

      法院,市檢察院,綿陽(yáng)軍分區(qū)。

      綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2011年1月12日印

      第四篇:上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

      【發(fā)布單位】80903

      【發(fā)布文號(hào)】滬醫(yī)保[2000]46號(hào) 【發(fā)布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來(lái)源】中國(guó)法院網(wǎng)

      上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

      (滬醫(yī)?!?000〕46號(hào))

      為了保證本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》),制定本細(xì)則。

      一、一、適用范圍

      (一)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的用人單位,包括國(guó)家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

      (二)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的職工包括:

      1.在職職工按國(guó)家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員;

      2.受長(zhǎng)期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人;榮軍院的革命傷殘軍人;退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員;在軍隊(duì)工作但是沒(méi)有軍籍的退休人員;軍隊(duì)退休回滬安置人員。

      3.用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡(jiǎn)回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺(tái)人員等。

      二、二、醫(yī)療保險(xiǎn)的登記

      (一)用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的要求,會(huì)同市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

      (二)用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)時(shí),參加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)算戶一致。

      (三)區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷手續(xù)的情況,每月告知市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)。

      (四)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)、門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)以及退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)和享受公費(fèi)醫(yī)療的用人單位,《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施時(shí)無(wú)需重新辦理登記手續(xù),其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)確立。

      三、三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受

      (一)用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi),到區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)),繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一致。

      (二)從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起,職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后,可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱附加基金)支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)待遇),以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。

      (三)應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工,未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的,自次月起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月,職工恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位負(fù)擔(dān)。

      四、四、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算

      《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限,計(jì)算辦法如下:

      (一)實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

      (二)視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

      五、五、職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

      (一)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保辦)通過(guò)用人單位向職工發(fā)放;無(wú)用人單位的退休人員,可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。

      (二)職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金也不予結(jié)算。

      (三)職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞的,應(yīng)持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理?yè)Q證手續(xù)。

      (四)職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞、遺失的,應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明,向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報(bào)損、報(bào)失手續(xù),也可先進(jìn)行電話報(bào)失,并在48小時(shí)內(nèi)再辦理書面報(bào)失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報(bào)失后1小時(shí)內(nèi),即停止該醫(yī)療保險(xiǎn)憑證此后的使用。電話報(bào)失后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理書面報(bào)失手續(xù)的,由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的使用。

      六、六、職工就醫(yī)

      (一)職工需門診大病醫(yī)療的,應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的有關(guān)醫(yī)療證明,到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個(gè)月,超過(guò)6個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

      (二)居住地或就業(yè)地在外省市的職工,經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后,應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的,可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的,依照上述規(guī)定執(zhí)行。

      (三)職工因工傷、職業(yè)病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明。

      七、七、醫(yī)療保險(xiǎn)

      (一)本市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保),醫(yī)保為每年的1月1日至12月31日。個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額)、附加基金的支付以及由附加基金支付前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用段標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn))等,均按一個(gè)醫(yī)保計(jì)算。

      (二)在同一醫(yī)保中,職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。

      (三)在同一醫(yī)保中,職工住院或者急診觀察室留院觀察時(shí)由在職轉(zhuǎn)為退休的,在實(shí)際結(jié)算時(shí)按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

      (四)職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保的,按實(shí)際結(jié)算時(shí)醫(yī)保的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

      (五)在同一醫(yī)保中,職工由在職轉(zhuǎn)為退休的,其門急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額,在職時(shí)按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,退休時(shí)按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

      八、八、醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷

      (一)職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險(xiǎn)憑證報(bào)損、報(bào)失期間急診的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付,事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

      (二)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí),個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),按照職工申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)醫(yī)保的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

      (三)職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷,應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的,可以參照?qǐng)?zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定,但申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定。

      (四)職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi),提出零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)。

      九、九、其他

      (一)本市老紅軍、離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人,不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,不實(shí)行個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理。

      (二)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),由市醫(yī)療保險(xiǎn)局在每一醫(yī)保開(kāi)始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

      (三)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所需的名冊(cè)、目錄、表格、協(xié)議等,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一制作。

      (四)個(gè)人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算以及定點(diǎn)零售藥店管理辦法,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

      (五)本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

      (六)本實(shí)施細(xì)則與《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)施行。

      二000年十一月十五日

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      第五篇:長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

      長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

      長(zhǎng)政發(fā)〔2000〕3號(hào)

      目錄

      第一章 總則

      第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

      第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第六章 醫(yī)療服務(wù)管理第七章 法律責(zé)任第八章

      附則

      第一章 總則

      第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障職工基本醫(yī)療

      需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》等規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

      第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

      第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下,參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。

      第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定,對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為,有權(quán)檢舉和控告。

      第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

      第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,由市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保

      障行政部門管理。市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位(含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位)和市以上有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

      區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位(含區(qū)有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

      縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣(市)屬用人單位(含縣有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

      第六條 勞動(dòng)保障行政部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要職責(zé):

      (一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃;

      (二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章,制定有關(guān)配套辦法;

      (三)會(huì)同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行監(jiān)督;

      (四)對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;

      (五)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審;

      (六)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

      第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):

      (一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理;

      (二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

      (三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;

      (四)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

      (五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢、查詢等服務(wù)工作;(六)審查用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。

      第八條市、區(qū)、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

      第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。

      醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中全額安排。

      第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料;有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。

      第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)配

      合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

      第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

      第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納

      基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),職工個(gè)人接上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要,用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率經(jīng)上一級(jí)人民政府批準(zhǔn),可作相應(yīng)調(diào)整。

      第十三條 職工個(gè)人上工資收入超過(guò)上全市職工平均

      工資300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù);低于60%的,按60%為基數(shù)繳納。

      進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳納和個(gè)人繳納部分),由再就業(yè)服務(wù)中心按上全市職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

      新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

      第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納,用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。第十五條 用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳

      納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開(kāi)戶銀行代扣,也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個(gè)人繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳?;踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

      第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動(dòng)關(guān)系或用人單位發(fā)

      生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的,應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。

      第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí),應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

      第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下渠道列支:

      (一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算,在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支;

      (二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支;

      (三)企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。

      第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全

      年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況,接受參保人員監(jiān)督。

      醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和使用情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

      第二十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,支持發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

      第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

      構(gòu)成,統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開(kāi)運(yùn)行,分別核算,不得互相擠占。第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)

      個(gè)人帳戶,并實(shí)行IC卡管理。個(gè)人帳戶由以下三部分組成:(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

      (二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同年齡段劃入的部分:45周歲以下(含本數(shù),下同)的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0.7%劃入;45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1.2%劃入;退休人員按用人單位上職工平均工資的3.4%劃入,但本人養(yǎng)老金高于用人單位上職工平均工資的,按本人上養(yǎng)老金的3.4%劃入;

      (三)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額的利息收入。

      個(gè)人帳戶劃入比例,隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。第二十三條 個(gè)人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,但不得提取現(xiàn)金。第二十四條 職工工作異動(dòng)時(shí),在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的,個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額不轉(zhuǎn)移;在本級(jí)統(tǒng)籌范圍以外的,個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移。

      第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),扣除劃入個(gè)人

      帳戶的部分,構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。

      第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分,按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按城鄉(xiāng)居民三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的積累基金,比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。

      第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

      基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi),個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

      第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度,統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告,必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整政策。

      第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

      第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定每年4月1日至次年3月31日

      為一個(gè)結(jié)算。

      第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;重新繳費(fèi)時(shí),應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按日繳納千分之二的滯納金,方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

      第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診(不含特殊病種門診)基本醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付,超支自負(fù)。

      第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市職工平均工資的10%,最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動(dòng)保 障行政部門每年公布。

      第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付:

      (一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù);

      (二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算:3000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;3000元以上,10000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上,最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)6%;退休人員按以上自負(fù)比例的65%負(fù)擔(dān)。

      (三)住部、省級(jí)醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的130%計(jì)算;住街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的80%計(jì)算。第三十四條 超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)大病醫(yī)療互助辦法解決,具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。

      第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不列

      入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

      (一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;(二)交通、醫(yī)療事故;

      (三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);(四)出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間;

      (五)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥的;

      (六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的;

      (七)其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

      第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級(jí)人民政府幫助解

      決。

      二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,醫(yī)療費(fèi)支付不足部分,由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三十七條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,有條件的企業(yè)可

      建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分,從職工福利費(fèi)中列支;福利費(fèi)不足列支的部分,經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

      第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

      第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門,要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制

      改革,建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善。

      第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法,頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

      第四十二條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

      第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探

      親期間患病在外地就醫(yī);因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。第七章 法律責(zé)任

      第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更

      登記、注銷登記,或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定,偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料,或者不設(shè)帳冊(cè),致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定或基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的,依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的,由勞動(dòng)保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金,并可處1000元以下的罰款。

      第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失,對(duì)單位處以500元以上1000元以下的罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)資格。

      (一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

      (二)將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

      (三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的;(四)不按處方司藥的;

      (五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。

      第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法,克扣、無(wú)故中斷參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,依法給予行政處分。

      第五十條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)

      保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,有違法所得的,沒(méi)收違法所得,并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。

      第五十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)

      議或者提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議,不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的,作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。第八章 附則

      第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其

      從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn),參照本辦法執(zhí)行。

      第五十三條 參保人員發(fā)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用,按國(guó)家和省

      有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。

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