第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

一、參保人因病憑醫(yī)?？ǎɑ蜻z失證明、身份證及復(fù)印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失期間，門、急診暫停使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時(shí)補(bǔ)辦。

三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項(xiàng)原則(一)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)。不行無指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進(jìn)行門診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。

四、醫(yī)保病歷保存要求

就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門診、收費(fèi)明細(xì)記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。

四、對(duì)門急診、住院藥品處方的要求

要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認(rèn)可。

處方必須填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收容醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r、注意控制藥品費(fèi)用比例。

五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)職工按80%的比例支付、對(duì)退休人員按85%的比例支付：

⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術(shù)后； ⑹、精神?。?⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達(dá)到政策規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)才能辦理門診重癥。

十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用總額不超過當(dāng)年全市住院醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與當(dāng)年住院門診緊急搶救的費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過部分由大額醫(yī)保基金解決。

十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門診處方藥量。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服藥的不超過30天量。

十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫(yī)保處方不允許同時(shí)使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒有的自制制劑須報(bào)武漢市勞動(dòng)局審批后，方可使用于醫(yī)?；颊?。住院收容管理

十三、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？

嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》)。不收不符合住院條件的人員，嚴(yán)禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。

十四、如何指導(dǎo)醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)？

確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負(fù)責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。

十五、醫(yī)保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？

我院醫(yī)保病人在住院治療過程中，藥品費(fèi)用不得超過住院費(fèi)用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費(fèi)用的70%。請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

十六、手術(shù)中用藥及診療項(xiàng)目有何規(guī)定? 參保人員在手術(shù)中因病情需要使用的乙類藥品、自費(fèi)藥品或目錄外的診療項(xiàng)目，手術(shù)室、麻醉科醫(yī)護(hù)人員必須在術(shù)前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何規(guī)定？

按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費(fèi)；

參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付30%，白蛋白費(fèi)用由個(gè)人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。

十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？

參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說明醫(yī)保政策規(guī)定，國(guó)產(chǎn)材料自付35%，進(jìn)口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目審批表”（一式兩份），報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實(shí)施；患者出院后應(yīng)將材料的進(jìn)價(jià)發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)工作。

十九、怎么區(qū)別自費(fèi)、自付和個(gè)人負(fù)擔(dān)？

自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項(xiàng)目（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過8%；自付費(fèi)用是指在治療過程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目需要病人個(gè)人支付的那部分費(fèi)用包括門檻費(fèi)，我院的自付比例規(guī)定不得超過25%；個(gè)人負(fù)擔(dān)是指病人在治療過程中個(gè)人所承擔(dān)的全部費(fèi)用，即自費(fèi)部分加上自付部分，我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定不得超過33%。

二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。

出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？

轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級(jí)?？漆t(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到可轉(zhuǎn)往二級(jí)或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報(bào)醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)武漢市醫(yī)保中心審核同意確認(rèn)，方可實(shí)施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。

轉(zhuǎn)入條件:

1、我院具備救治該病人條件；

2、原則上不接受同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；

3、下級(jí)醫(yī)院因費(fèi)用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二

十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？

二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。

要求：

1、嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請(qǐng)二次返院；

2、嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請(qǐng)二次返院；

3、住院時(shí)間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。

十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。

辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)?；颊?，報(bào)醫(yī)務(wù)部對(duì)外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細(xì)核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。

二十三、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？

嚴(yán)格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑或病程記錄中詳細(xì)注明有關(guān)情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報(bào)告，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)?；颊哔M(fèi)別為“自費(fèi)”。科室注意催收押金。

結(jié)算管理

二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？

武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

（一）職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。

（二）一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用）低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際住院費(fèi)用總額撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額×月度內(nèi)結(jié)算出院人次來計(jì)算。

（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額，不得超過當(dāng)年全市住院費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：(一)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；(二)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(六)在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(七)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；

二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？

武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費(fèi)平均定額費(fèi)用為每人次3650元。平均費(fèi)用定額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、不含目錄規(guī)定由個(gè)人先自付部分。

平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保年度下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是某一個(gè)參保患者一次住院費(fèi)用的最高限額。

二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？

一般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。

二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？

非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費(fèi)>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？

“非常規(guī)病案”實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。

“非常規(guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付，在兩個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十、如何申報(bào)非常規(guī)病案？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級(jí)醫(yī)院的患者不需再交起付金額。

三

十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費(fèi)一律現(xiàn)金結(jié)算。

（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。

三

十三、目前醫(yī)保對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？

醫(yī)保中心逐步對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。

三

十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？

（一）無正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或藥品情形的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；

（四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；

（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；

（六）對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長(zhǎng)住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。

第二篇：河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》業(yè)經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們。市政府決定市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位從今年5月1日起實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以后再逐步覆蓋到所有企業(yè)。希遵照?qǐng)?zhí)行。

第一章 總則

第一條 為推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)安定，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》)和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體，民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個(gè)體及其職工。

按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據(jù)本規(guī)定執(zhí)行。

第三條 市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)部門主管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本規(guī)定的具體實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照職能分工，協(xié)同做好規(guī)定的實(shí)施工作。

第四條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策、分開核算、分級(jí)管理。

第五條 實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)部門單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

職工直系親屬和大中專院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第六條 國(guó)家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另定。

第七條 企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況，為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般控制在工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。

第八條 事業(yè)單位職工醫(yī)療補(bǔ)助按以下辦法確定：凡比照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策；其它類型事業(yè)單位職工，由單位根據(jù)實(shí)際決定是參加國(guó)家公務(wù)員還是按企業(yè)辦法建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源渠道列支。

第九條 政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征集和給付。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代扣繳。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。

第十一條 用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征。個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按本人月平均收入的2%計(jì)征。

職工月平均工資收入超過當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的部分，不計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，低于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY80%的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的80%計(jì)征。

第十二條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的60%為基數(shù)計(jì)繳。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按《廣東省失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定》第二十二條執(zhí)行，屬于單位繳納的部分，由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，屬于個(gè)人繳納的部分，從本人領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。

第十三條 退休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人個(gè)人免繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)渠道列支。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在個(gè)人所得稅前列支。

第十五條 用人單位和職工必須按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（職工個(gè)人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補(bǔ)足拖欠的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含逾期利息）和滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳期間所發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額，原則上不得超出單位補(bǔ)繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第十六條 單位破產(chǎn)、終止或因其他原因中止經(jīng)營(yíng)進(jìn)行清產(chǎn)核算時(shí)，清算人必須通知當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門，將其欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按工資同等順利一次性清償。

分立、合并（兼并）單位應(yīng)承擔(dān)原單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

第三章 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶

第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。

第十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（下稱統(tǒng)籌基金）屬社會(huì)共濟(jì)基金，是用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入職工個(gè)人賬戶的部分（包括統(tǒng)籌基金的利息收入，收取的滯納金，各方資助和其他合法收入）。

第十九條 個(gè)人賬戶屬職工個(gè)人所有，包括職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和從用人單位繳費(fèi)中按職工不同年齡段劃入的基金。

按職工年齡段劃入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，36周歲至45周歲的職工為本人工資收入的1.2%，46周歲至退休前的職工為本人工資收入的1.5%。退休人員個(gè)人賬戶按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的3.5%，逐月從用人單位繳費(fèi)中劃入。

第二十條 為照顧退休人員和年齡較大的職工，有條件的單位在初次參保時(shí)可為退休人員和45周歲以上的職工提供一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，記入其個(gè)人賬戶。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲至退休前的職工為當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的1%，退休人員為當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的1.5%。

第二十一條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶使用范圍按住院和門診醫(yī)療費(fèi)用劃分。統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下、職工按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例后的住院費(fèi)用；個(gè)人賬戶主要用于職工日常門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付住院費(fèi)用的自付部分。

第二十二條 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分開核算、分開管理，互不擠占。個(gè)人賬戶將統(tǒng)一使用IC卡管理。

第四章 職工患病就醫(yī)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平依據(jù)各地社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力確定。

第二十四條 職工（含退休人員，下同）患病就醫(yī)，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。下列情況之一的，不得享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按本《規(guī)定》要求的就醫(yī)行為，如非急診未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)部門批準(zhǔn)不到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不合符轉(zhuǎn)院規(guī)定等；

（三）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、女工生育等；

（四）屬個(gè)人行為不當(dāng)、違法亂紀(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

第二十五條 職工患病在門診（含掛家庭病床）就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療賬戶基金中支付，個(gè)人賬戶基金用完后，由職工自付。

在急診科（室）急診，不需留院觀察和急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法付費(fèi)。

第二十六條 居住本地的職工患病，確需住院治療的，必須憑定點(diǎn)醫(yī)院開具的入院通知書，用人單位證明，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診的，應(yīng)在住院的三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，遇節(jié)假日順延）。

第二十七條 職工需市（或縣）外轉(zhuǎn)院、或出差、探親、旅游期間在異地住院的，必須按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或?qū)徍?。其醫(yī)療費(fèi)用先由用人單位或由個(gè)人墊付，出院后憑住院證明、住院費(fèi)用清單和有關(guān)資料（臨時(shí)在外就醫(yī)的需有急診證明）到社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。

第二十八條 長(zhǎng)期在外地工作的職工或退休后在異地居住的退休人員，應(yīng)按方便就醫(yī)的原則在當(dāng)?shù)剡x擇二間公辦醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)部門核準(zhǔn)。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行包干使用，住院醫(yī)療費(fèi)用按本市規(guī)定的住地結(jié)算辦法報(bào)銷。

第二十九條 職工患病住院，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)治療項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定和辦法。

第三十條 職工患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按以下辦法確定：

（一）職工本次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院350元，二級(jí)醫(yī)院2000元，三級(jí)醫(yī)院700元（每次住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付）；統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20000元。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，按下述“分段計(jì)算，累進(jìn)相加”的辦法確定：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；20000元以上、00元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；00元以上、20000以下部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。

轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或異地住院的，其個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例在上述基礎(chǔ)上每段相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。

各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動(dòng)。

第三十一條 職工支付醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高限額部分，可以通過用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或其它商業(yè)性保險(xiǎn)途徑解決。

第三十二條 職工內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費(fèi)用巨大，且個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用較多，造成家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

第五章 醫(yī)藥管理

第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)管理部門可根據(jù)需要在市、縣區(qū)確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇就醫(yī)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門簽訂職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算辦法協(xié)議書。對(duì)違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，一經(jīng)查實(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可取消其定點(diǎn)資格。

第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)類別和“平均人次費(fèi)用定額結(jié)算方式輔以其它辦法”確定。定額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。定額標(biāo)準(zhǔn)一般一年核定一次。

第三十六條 特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費(fèi)用定額可按項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)支付。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門確定。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開核算”，由衛(wèi)生部門會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)格按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療。

第三十八條 職工患病在門診就醫(yī)，既可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，具體管理辦法另定。

第三十九條 職工出院時(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同職工結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由社會(huì)保險(xiǎn)部門每月與醫(yī)院結(jié)算一次。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付費(fèi)用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認(rèn)可（對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。職工有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢住院費(fèi)用的詳細(xì)構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人每月向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和職工住院資料。社會(huì)保險(xiǎn)部門對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)部門不予負(fù)責(zé)。

第六章 基金管理與監(jiān)督

第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)拒不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時(shí)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對(duì)用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。

第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當(dāng)手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)追回其所騙取費(fèi)用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)部門可報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝嗣裾o予通報(bào)批準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，并追究有關(guān)當(dāng)事人責(zé)任：

（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（二）不遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批程度的；

（三）不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）推諉病人或選擇病人的；

（五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；

（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；

（七）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)部門要建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級(jí)審計(jì)、財(cái)政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。

第四十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位均不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)部門開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。

第四十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行結(jié)算按《決定》要求執(zhí)行，所得利息分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

第七章 附則

第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時(shí)工，不包括外商投資企業(yè)的外國(guó)籍人員和港、澳、臺(tái)人員。

第四十九條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。

第五十條 本《規(guī)定》由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門制定實(shí)施細(xì)則和管理辦法，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后實(shí)施。

第五十一條 本《規(guī)定》實(shí)施后，若遇國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整或其他特殊情況，須對(duì)本《規(guī)定》內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充的，由市社會(huì)保險(xiǎn)部門會(huì)同有關(guān)部門提出修改或補(bǔ)充意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十二條 本規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。

第五十三條 本規(guī)定從二OO一年五月一日起執(zhí)行。

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 河社保[2001]16號(hào) 2001年3月30日

第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利開展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本細(xì)則適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，各縣區(qū)根據(jù)實(shí)際可采取分步實(shí)施，逐步推進(jìn)的辦法進(jìn)行。

第三條 本《細(xì)則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機(jī)構(gòu)（含參加省級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 退休人員必須是符合國(guó)家規(guī)定退休條件，辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的職工。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)征集標(biāo)準(zhǔn)為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月平均工資總額的2%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，其所在單位必須統(tǒng)一在下列兩種繳費(fèi)方式中選擇一種繳費(fèi)方式，為其繳納過渡性醫(yī)療補(bǔ)償金。

（一）一次性繳納：本《細(xì)則》實(shí)施前已退休的人員，由用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細(xì)則》實(shí)施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間未滿10周年的，用人單位按其退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳滿10周年。

（二）逐月繳納：用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠て骄鹿べY6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。

轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。

第七條 為保障依法轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)、終止單位中距國(guó)家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，用人單位應(yīng)從其有效資產(chǎn)中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人應(yīng)繳部分仍由其本人負(fù)責(zé)。

第八條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工必須同時(shí)按規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)原則上實(shí)行統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一繳費(fèi)、分開核算的辦法。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。單位及其職工必須按時(shí)足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡拒不繳納或逾期繳費(fèi)的單位，依法給予處罰。

第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)支付。

第十一條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門按規(guī)定為參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。為便于操作，在社會(huì)保險(xiǎn)部門實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理前，在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個(gè)人賬戶屬參保個(gè)人所有，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶不足支付的，由本人用現(xiàn)金支付。

第十二條 個(gè)人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個(gè)人賬戶金額由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門統(tǒng)一撥付給參保人所在單位，再由單位負(fù)責(zé)按規(guī)定支付。

職工變換工作單位，必須補(bǔ)繳其個(gè)人所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工出境定居或死亡，個(gè)人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。

第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第十三條執(zhí)行。但單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例可由各縣區(qū)根據(jù)統(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負(fù)擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條第二項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。

第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低，即一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院2000元。

第十五條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，共付段分擔(dān)比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平每?jī)赡暾{(diào)整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。

第十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用采用“項(xiàng)目結(jié)算”辦法，住院醫(yī)療費(fèi)用采用“平均人次費(fèi)用定額結(jié)算”辦法（簡(jiǎn)稱“定額結(jié)算”），具體按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。

參保人在門診治療，可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職工道德規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并根據(jù)就醫(yī)參保人的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保障就醫(yī)參保人的基本醫(yī)療。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自定收費(fèi)項(xiàng)目，不得分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

第十八條 參保人就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須先核實(shí)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，人證一致后，方可使用統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)專用復(fù)式處方。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織及時(shí)報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)部門。

第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，不得將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)購(gòu)藥，不得偽造、涂改處方和票據(jù)，也不得利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥后進(jìn)行非法倒賣。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)部門將依法進(jìn)行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)將所開藥品及所作的各項(xiàng)檢查、治療紀(jì)錄在基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷或住院醫(yī)囑上。

第二十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得用專用復(fù)式處方為參保人開具超出本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，否則按自費(fèi)藥品處理。已開藥品在尚未用完期間，參保人不得要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師重復(fù)開藥。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥房管理，嚴(yán)禁藥品互相串換。

第二十三條 各地要建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。社會(huì)保險(xiǎn)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額5%作為考核資金?？己丝砂窗肽瓿踉u(píng)，年終總評(píng)的辦法進(jìn)行，對(duì)考核合格的，社會(huì)保險(xiǎn)部門應(yīng)全部支付預(yù)留應(yīng)付額；考核不合格的，社會(huì)保險(xiǎn)部門則視其具體情節(jié)罰沒預(yù)留應(yīng)付額，并轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二十四條 本實(shí)施細(xì)則與《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同行施行。

第三篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

（征求意見一稿）

第一章 總則

第一條

為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條

我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則；

（二）職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則；

（三）職工醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；

（四）全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條

市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。

市、縣區(qū)衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要。

縣區(qū)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作。

— １ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、工商等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。

職工醫(yī)保費(fèi)征收部門應(yīng)認(rèn)真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。

第四條

各級(jí)政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)?；鹫骷歪t(yī)療保險(xiǎn)待遇給付，職工醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。

繼續(xù)實(shí)行職工醫(yī)?；鹑笨诜謸?dān)機(jī)制。各縣區(qū)在完成當(dāng)年市下達(dá)的擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)后，當(dāng)年職工醫(yī)?；鹑绯霈F(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。未完成當(dāng)年市下達(dá)擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。

第五條

職工醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第二章 參保范圍與對(duì)象

第六條

職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。

— ２ — 外資企業(yè)員工、無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。

在本市辦理就業(yè)登記的外國(guó)籍和港澳臺(tái)人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第八條

依照有關(guān)規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

第三章 職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理

第九條

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。

本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應(yīng)當(dāng)自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)。

用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向地稅部門申報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)工資。

第十條

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)；職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個(gè)人無權(quán)減免應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。

第十一條

用人單位、參保人員應(yīng)于每月月底前繳納當(dāng)月的

— ３ — 職工醫(yī)保費(fèi)，次月享受職工醫(yī)保待遇。參保情況發(fā)生變動(dòng)時(shí)，須在當(dāng)月25日前到職工醫(yī)保費(fèi)征收部門辦理變動(dòng)手續(xù)。因未及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，造成參保人員無法享受職工醫(yī)保待遇的，由用人單位、參保人員負(fù)責(zé)。

第十二條

停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員可轉(zhuǎn)為按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保或按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，原有繳費(fèi)年限與享受職工醫(yī)保待遇掛鉤。

第十三條

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源：

（一）用人單位（扣除劃入個(gè)人賬戶后資金）和參保人員繳納的職工醫(yī)保費(fèi)；

（二）基金利息收入；

（三）滯納金；

（四）地方財(cái)政補(bǔ)貼；

（五）其他收入。

第十四條

參加職工醫(yī)保應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

（一）用人單位的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無雇工的個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會(huì)申辦退休人員可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)；外資企業(yè)可根據(jù)實(shí)際選擇為單位全部職工整體辦理參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總 — ４ — 額的5.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上在崗職工月平均工資80%的，按全市上在崗職工月平均工資的80%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資基數(shù)。住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為5.5%，全部由個(gè)人繳費(fèi)；外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為1.5%，職工個(gè)人不繳費(fèi)（選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按前款規(guī)定繳費(fèi)）。

（二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間以我市上在崗職工月平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù),單位繳費(fèi)部分按5.5%，個(gè)人繳費(fèi)部分按2％，全部從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。

（三）參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按市社保局與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。

外資企業(yè)員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，外資企業(yè)及員工不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按前款規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，失業(yè)人員個(gè)人在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間不繳納補(bǔ)

— ５ — 充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部由個(gè)人繳納。

（四）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)渠道列支。職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)在個(gè)人所得稅前列支。

（五）參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關(guān)規(guī)定享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另行制定。

（六）其他非參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）和企業(yè)按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。

第十五條

職工醫(yī)保繳費(fèi)年限：

（一）根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡在我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取長(zhǎng)期待遇時(shí)（含不在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體參保人，下同），職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)男職工30年（含30年）、婦女職工25年（含25年）以上（包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的，可以不用繳費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（二）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員達(dá)到法定退休年齡 — ６ — 時(shí)，而職工醫(yī)保累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，用人單位可按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；或由用人單位按我市上在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。

參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外資企業(yè)員工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，由退休時(shí)服務(wù)的用人單位按我市上在崗職工年平均工資的1.5％（參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按前款規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并與服務(wù)年限掛鉤，每工作滿1年補(bǔ)償1年，不足1年的按1年補(bǔ)償，用人單位補(bǔ)償后仍未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，再由職工本人按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或由職工本人按我市上在崗職工月平均工資的1.5％按月繳費(fèi)，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。

（三）參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員以及及社會(huì)申辦退休人員達(dá)到領(lǐng)取養(yǎng)老金條件時(shí)，若基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，須按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或按我市上在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費(fèi)，直至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。

（四）國(guó)有企業(yè)用人單位，經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實(shí)施退出安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保

— ７ — 險(xiǎn)費(fèi)：

1．退休人員由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2.距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先由單位和職工按本人當(dāng)年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達(dá)到法定退休年齡，再由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，并按年遞增10%的幅度一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）上述用人單位或退休人員在躉繳或按月繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，同時(shí)躉繳或按月繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。躉繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按躉繳當(dāng)年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并按年遞增10%的幅度繳交。

由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員也可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

退休人員躉繳的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按支付完畢后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

上述退休人員退休前參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)不到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，必須一次性補(bǔ)繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才可享受退休人員綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按本條第二款規(guī)定執(zhí)行。

參保人員退休后享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)或外資企業(yè)員工住院 — ８ — 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其達(dá)到法定退休年齡前在不同時(shí)段參加不同險(xiǎn)種（綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn))的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限可合并計(jì)算。

第十六條

職工醫(yī)保費(fèi)由社保費(fèi)征收部門按月征收。

第十七條

用人單位、參保人員按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的，經(jīng)縣級(jí)以上社保費(fèi)征收部門批準(zhǔn)，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個(gè)月。

經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，緩繳期滿后補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息的，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；緩繳期滿未補(bǔ)繳或未申請(qǐng)緩繳或申請(qǐng)緩繳未獲批準(zhǔn)的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（含退休人員），欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)；待補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金或利息后，則補(bǔ)記個(gè)人賬戶和補(bǔ)記繳費(fèi)年限；補(bǔ)繳后同時(shí)再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第十八條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以及急診搶救留院觀察醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法另行制定。

第十九條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

— ９ — 起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)醫(yī)院等級(jí)和市外醫(yī)院確定，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院350元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院800元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級(jí)別，下同）1200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)。符合我市分級(jí)診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。

第二十條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)內(nèi)的最高支付限額為30萬(wàn)元（含門診特定病種項(xiàng)目）。

第二十一條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按參保方式不同，享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

（一）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（含6個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院92%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院85%，市外住院80%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槭袃?nèi)一級(jí)醫(yī)院72%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院65%；市外醫(yī)院60%。到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%（不分醫(yī)院級(jí)別）。

（二）參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職 — １０ — 工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）參保人員（含退休人員）在異地長(zhǎng)期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1-3間，并在參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案后，作為其因病住院的定點(diǎn)醫(yī)院。該類參保人員患病需住院，可在其選定的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，并在2個(gè)工作日內(nèi)告知參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，否則，按市外住院處理。

第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。具體辦法另行制定。

第二十三條 參保人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例不足73%的，不足部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)內(nèi)最高支付限額為57萬(wàn)元。

第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，建立個(gè)人賬戶。

（一）個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的0.5%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資的0.7%劃入；45周歲以上至退休前的

— １１ — 職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；退休人員按全市上在崗職工月平均工資的3%劃入。

（二）個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費(fèi)用：

1．在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用；

2．健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）。

（三）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金；參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金；參保人員異地調(diào)動(dòng)工作單位的，其個(gè)人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

第二十五條

參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員，不建立個(gè)人賬戶。

第五章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

第二十六條

職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

— １２ — 第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報(bào)市食品藥品監(jiān)管、物價(jià)部門批準(zhǔn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門同意認(rèn)可后，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場(chǎng)。

第二十八條 加強(qiáng)職工醫(yī)保基金預(yù)算管理，穩(wěn)妥實(shí)施醫(yī)?？傤~控制，系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按平均定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，推進(jìn)支付方式科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)等部門確定。

第二十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”，由衛(wèi)生部門會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)格按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益。

第三十條

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人員結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按廣東省異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。

第三十一條

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人

— １３ — 員，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生、物價(jià)部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第三十二條

市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。

市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金應(yīng)及時(shí)上繳財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財(cái)政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金可用于對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查、考評(píng)的工作經(jīng)費(fèi)等。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息。

第三十三條

參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱社?？ǎＴ谖崔k理社?？ㄇ埃瑓⒈Ｈ司歪t(yī)時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社保卡后，參保人憑社保卡就醫(yī)、購(gòu)藥。

第三十四條

實(shí)施分級(jí)診療制度。參保人需要轉(zhuǎn)院治療的，由各級(jí)各類醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

參保病人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報(bào)銷。

第三十五條

參?；颊邚拈T診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用，不得要求參保患者重復(fù)檢查。

第三十六條

參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院或再冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；?。

— １５ —

第三十七條

參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為。

第三十九條

人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。

第六章 附 則

第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、基金監(jiān)督部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等，違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

第四十一條

探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。

第四十二條

因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。

第四十三條

大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)確定服務(wù)好、信譽(yù)高、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理。

第四十四條

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、審計(jì)等部門和社會(huì)的監(jiān)督。

第四十五條

職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。

第四十六條

職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第四十七條

市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法。

第四十八條

本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。

— １７ —

第四篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定目的為認(rèn)真貫徹職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，方便已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工就醫(yī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作順利開展，特制訂本管理規(guī)定。2 適用范圍

本管理規(guī)定適用于公司所有正式在冊(cè)員工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。職責(zé)

公司組織人事部為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理部門。4 管理規(guī)定

4.1 辦理住院和住院費(fèi)用結(jié)算

4.1.1 公司參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工可在二十二所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自行選擇住院就醫(yī)（附表一），如在該二十二所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外就醫(yī)要提前到社保中心辦理異地居住登記手續(xù)。

4.1.2 公司參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工住院時(shí)，憑社會(huì)保障卡、身份證、病歷、醫(yī)院開具的住院證直接在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡登記，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院記帳，個(gè)人自負(fù)部分（包括起付標(biāo)準(zhǔn)和各段自付部分）由參保人現(xiàn)金支付。

4.1.3 每年4月1日至次年3月31日為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算?？缱≡旱模闯鲈喝盏尼t(yī)保計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用；在年末時(shí)，參保病人可視本人醫(yī)療費(fèi)用支出的實(shí)際情況，選擇跨住院費(fèi)用結(jié)算方法。

4.1.4 定點(diǎn)醫(yī)院若出現(xiàn)通信故障使社會(huì)保障卡不能使用時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用

由參保人現(xiàn)金墊付后，憑社會(huì)保障卡、身份證、病歷、醫(yī)院開具通信故障證明、原始發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單到社保中心申請(qǐng)報(bào)銷。

4.1.5凡符合基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付且單價(jià)在500元（含500元）以上的特殊檢查、治療項(xiàng)目須到社保中心審批。

4.2辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

4.2.1凡符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。

（1）經(jīng)多次檢查會(huì)診，不能確診的疑難病癥。

（2）病情嚴(yán)重而當(dāng)?shù)責(zé)o條件（無設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病人員。

4.2.2辦理程序

由定點(diǎn)醫(yī)院的主診醫(yī)師填寫《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診介紹信》，并經(jīng)主任簽名、醫(yī)院蓋章后，參保人員憑《轉(zhuǎn)診介紹信》、社會(huì)保障卡、身份證及病歷原件，到社保中心辦理核準(zhǔn)、登記手續(xù)。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

4.2.3轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，（主要為上海、杭州）轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須是國(guó)內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診一般只選擇一家醫(yī)院。如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

4.2.4報(bào)銷規(guī)定

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)憑社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)診登記憑證、身份證、病歷證、原始發(fā)票附費(fèi)用明細(xì)清單到社保中心申請(qǐng)報(bào)銷。逾期作自動(dòng)放棄報(bào)銷。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

4.3辦理異地居?。ò仓茫┑怯浖搬t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

4.3.1異地居住（安置）條件

因公需駐外地一年以上的在職職工，長(zhǎng)期異地居住的退休人員。

4.3.2辦理程序

單位經(jīng)辦人員或異地居住人員須到社保中心領(lǐng)取《異地安置（駐外）人員申請(qǐng)表》，同時(shí)提供異地戶口本或單位派駐外地工作學(xué)習(xí)的證明，可在居住地附近選擇三所當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立非營(yíng)利性醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院（附表二）。然后憑申請(qǐng)表、社會(huì)保障卡、身份證到社保中心辦理異地居住登記手續(xù)。

4.3.3異地就醫(yī)規(guī)定

異地居住（安置）的參保人員只能在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)憑社會(huì)保障卡、身份證、病歷證、原始發(fā)票附費(fèi)用明細(xì)清單、異地安置登記憑證，到社保中心申請(qǐng)報(bào)銷。結(jié)算應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷，最遲不得超過結(jié)算后的一個(gè)月時(shí)間，超過時(shí)間作自動(dòng)放棄報(bào)銷。

4.3.4異地居住（安置）的參保人員居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)到社保中心辦理變更登記，否則費(fèi)用自理。

4.3.5異地居住登記每年年審一次，年審時(shí)間為1月1日至3月31日。

4.4申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇

職工發(fā)生生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的（規(guī)定在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算終結(jié)后15日內(nèi)）攜帶參保人身份證原件及復(fù)印件一份；病歷、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)；生殖健康服務(wù)證；嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明；產(chǎn)假證明到公司組織人事部審核并辦理保險(xiǎn)津貼和補(bǔ)貼手續(xù)。

4.5根據(jù)公司《員工醫(yī)療費(fèi)管理暫行辦法（修訂案）》，就醫(yī)定點(diǎn)單位除社保指定的二十二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其他就診醫(yī)療單位必須是縣級(jí)

（含縣級(jí)）以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則門診醫(yī)療超支部分不予報(bào)銷。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合集團(tuán)公司實(shí)際，決定對(duì)違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員處理規(guī)定如下：

一、參保單位有下列行為之一的，將采取強(qiáng)制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。

(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡造成醫(yī)?；饟p失的。

(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當(dāng)利益的。

(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。

（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

二、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡謀取不正當(dāng)利益造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、調(diào)離工作崗位，開除公職等處罰。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)?；鹬С?、不驗(yàn)證導(dǎo)致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人員的相關(guān)責(zé)任。

四、任何單位和個(gè)人均有權(quán)以信函、電話、當(dāng)面陳述等方式對(duì)各種違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)提供線索者，一經(jīng)查實(shí)，予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)電話：

陽(yáng)煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽(yáng)煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽(yáng)煤總院：7073184 陽(yáng)煤二院：7053329 陽(yáng)煤三院：7036070

陽(yáng)煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

陽(yáng)煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）

2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案

為加強(qiáng)我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案。

一、醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 管理小組成員： 組

長(zhǎng)：王衛(wèi)平

副組長(zhǎng)：王文銳

高睿哲

成員：李喜玉

彭惠芳

代林彥

趙新英

胡忠祥

閻桂林

李美珍

周彥梅

李

惠

張素紅

高向軍

劉巧玲

馬

泉

錢海敏

姚金田

李惠民

荊瑞田

二、投訴管理部門職責(zé):

（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內(nèi)容交各相應(yīng)職能部門具體辦理；

（二）調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見，及時(shí)答復(fù)投訴人；

（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；

（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。

三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳

辦公室電話：7022832 手機(jī)：***

四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)人：彭惠芳 具體負(fù)責(zé)工作日期間接待工作。

辦公室電話：7022156 手機(jī)：***

五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報(bào)。辦公室電話：7022239

通知

為維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對(duì)門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：

1、從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊(cè)和處方辦理，如患者本人因病確實(shí)須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。

2、醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員1-3年?？ㄌ幜P，其不合理支出和?？ㄆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律由本人承擔(dān)。

陽(yáng)煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

2013年11月26日