第一篇：固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法

固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法（試行）

為提高醫(yī)療保險基金的使用效率，解決部分長期患慢性疾病或需在門診治療但治療費用過高的參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)過重問題,根據(jù)區(qū)、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，依據(jù)《固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實｛｝施辦法》（固政發(fā)[2010]92號）、《固原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（固政發(fā)[2010]138號）精神，制定固原市醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌管理辦法。

一、門診大病統(tǒng)籌原則

堅持門診大病病種費用支出與醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承受能力相適應(yīng)，與滿足患者基本需求相一致；堅持合理確定門診大病病種范圍，嚴(yán)格門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定用藥范圍、定用藥量、定最高限額的“四定”就醫(yī)管理機制；堅持門診大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原則。

二、門診大病統(tǒng)籌適用范圍

醫(yī)療保險門診大病適用于固原市轄區(qū)內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險且足額繳費的參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病待遇。

三、門診大病病種

醫(yī)療保險門診大病病種根據(jù)我市慢性病發(fā)病實際情況確定，共三類、16種。

一類門診大病病種為：高血壓病合并并發(fā)癥、冠心病、糖尿病慢性并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂癥(慢性期)。

二類門診大病病種為：心臟支架植入術(shù)后（抗血小板凝聚治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、股骨頭壞死。

三類門診大病病種為：惡性腫瘤、器官移植后抗排免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的藥物和透析治療。

醫(yī)療保險門診大病病種和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見《固原市基本醫(yī)療保險門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄》（附后）。在實施過程中，根據(jù)疾病發(fā)病情況，可對門診大病病種予以調(diào)整，調(diào)整后向社會公布。

四、門診大病申請和認定程序

（一）為確保醫(yī)療保險門診大病認定準(zhǔn)確，具有門診大病認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)要成立門診大病病種認定工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同負責(zé)門診大病認定工作。專家組成員一般應(yīng)由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員擔(dān)任。

（二）對申請認定門診大病的參保人員，領(lǐng)導(dǎo)小組會同醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員組織參保人員在本醫(yī)療機構(gòu)做相應(yīng)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果和參保人員提供的病史資料對照門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專家組提 出認定意見，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)；有住院病史且病歷資料詳情和診斷報告符合所申請門診大病病種診斷指標(biāo)的，以住院病歷復(fù)印件為依據(jù)，可由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理審批手續(xù)。從認定次年1月1日起享受醫(yī)療待遇。具體組織工作市級及原州區(qū)境內(nèi)的由市醫(yī)保中心與原州區(qū)新農(nóng)合中心負責(zé)，各縣的由各縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

（三）每年9－11月為次年醫(yī)療保險門診大病集中申請認定期，城鄉(xiāng)居民在認定期內(nèi)未繳納下年度醫(yī)療保險費的不予認定。在集中申請認定期內(nèi)，每逢星期六由參保人員向參保地具有門診大病認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理科室申請。申請時應(yīng)持身份證（戶口簿）、IC卡（農(nóng)村居民下年度參保繳費票據(jù)）、《醫(yī)療保險證》，填寫《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》（一式三聯(lián)，第一聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存，第二聯(lián)參保人員持有做為報銷依據(jù)，第三聯(lián)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算依據(jù)）。

（四）當(dāng)年新發(fā)生符合二、三類門診大病條件的，憑住院病歷資料和診斷報告可臨時申請，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理當(dāng)年門診大病審批手續(xù)，待遇享受截至當(dāng)年12月31日，下年度門診大病隨集中申請認定程序辦理。

（五）經(jīng)審核認定符合享受門診大病醫(yī)療待遇條件的發(fā)放經(jīng)審批的《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，參保人員自愿選擇確定門診大病就診定點醫(yī)療機構(gòu)，享受門診大病待遇，所選定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)不能更改?！豆淘嗅t(yī)療保險門診大病處方本》由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制，分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放，加蓋發(fā)放機構(gòu)鋼印后有效。

（六）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員因病情發(fā)生變化需重新認定的，由本人申請診治定點醫(yī)療機構(gòu)在做必要檢查后重新認定。

（七）門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點醫(yī)療機構(gòu)診治條件限制需更換診治醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)本人申請，該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？剖姨岢鲆庖姡瑓⒈５蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

（八）三類門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點醫(yī)療機構(gòu)暫無參保人員所需藥品，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后可從指定的定點零售藥店定量購藥，所發(fā)生的藥品費納入門診大病報銷范圍。

（九）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員住院治療期間，暫停門診大病享受。

（十）第一批確定的門診大病認定的定點醫(yī)療機構(gòu)為市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）人民醫(yī)院。

五、門診大病支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險門診大病待遇享受年度。一個待遇享受年度內(nèi)門診大病只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（二）實行門診大病藥品和診治“小目錄”制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同專家組研究制定，在全市范圍內(nèi)執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌 基金按65%報銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按繳費享受檔次一、二、三檔分別按35%、45%、50%報銷。

（三）一個待遇享受年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付30000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付12000元。一個待遇享受年度內(nèi)門診大病統(tǒng)籌基金支付額與住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付額合并計算，按職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各繳費檔最高支付限額封頂，超過封頂線的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）患兩種或兩種以上門診大病的，可同時申請認定，經(jīng)認定符合門診大病享受條件的，按支付限額最高的門診大病病種進行核算。

六、門診大病就醫(yī)管理和醫(yī)療費用結(jié)算

（一）經(jīng)審批符合門診大病享受條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，持《醫(yī)療保險證》、IC卡、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，到選定的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用通過網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。屬個人應(yīng)承擔(dān)的門診醫(yī)療費用由參保人員用現(xiàn)金支付，屬統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)直接與參保人員結(jié)算后，定期與所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)化管理未實現(xiàn)之前，符合門診大病享受的農(nóng)村參保居民，持身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險證》、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，到市內(nèi)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)使用《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》就醫(yī)購藥；發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用先由本人墊付，在規(guī)定的結(jié)算期內(nèi)憑身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險證》、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》和門診票據(jù)，到診治定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算中心按固人社發(fā)［2010］460號文件規(guī)定通過手工結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)定期憑門診票據(jù)、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》與所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病結(jié)算期為：一類門診大病每年結(jié)算一次，二類門診大病可半年結(jié)算一次，三類門診大病可每季度結(jié)算一次。實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理后，通過網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。

（三）患二類和三類門診大病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)無法診治的，按住院轉(zhuǎn)診程序轉(zhuǎn)往市外三級醫(yī)療機構(gòu)診治。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由參保人員墊付，后持《醫(yī)療保險證》、IC卡（農(nóng)村居民同時持繳費票據(jù)、身份證（戶口簿））、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院回執(zhí)單、門診票據(jù)（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）、門診費用清單（無清單的提供加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的處方）、《固原市醫(yī)療保險門診大病審批表》，參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民到參保地醫(yī)保中心審核結(jié)算，參保農(nóng)村居民到辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算中心審核結(jié)算。

（四）參保人員發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用須在次年2月15日前申請結(jié)算，逾期不予結(jié)算。

七、門診大病統(tǒng)籌管理

（一）除異地居住人員外，一類門診大病全部在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治，在市外發(fā)生的用于診治一類門診大病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）承擔(dān)門診大病審批的定點醫(yī)療機構(gòu)及專家組成員須按診斷標(biāo)準(zhǔn)審批，不得放寬標(biāo)準(zhǔn)或冒名項替將不符合病癥指征的人員納入享受范圍，對弄虛作假或私自放寬標(biāo)準(zhǔn)的，取消門診大病專家認定專家資格，造成基金損失的應(yīng)賠償損失。

（三）醫(yī)療保險門診大病就醫(yī)實行實名制，接診大夫要查驗參保人員的身份證和《醫(yī)療保險證》，以確保人證相符。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按門診大病藥品和診治“小目錄”，合理用藥，不得超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍用藥，不得搭車開藥、串換藥品，不得使用專用處方開與審批的門診大病無關(guān)的藥品，不得將不符合支付范圍的納入支付范圍。各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算中心要嚴(yán)把審批手續(xù)、嚴(yán)把待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)把診療規(guī)范、嚴(yán)防基金損失。城鎮(zhèn)職工和居民每次開藥量不得超過2個月，農(nóng)村居民每次開藥量不得超過3個月。對超出病癥范圍、超出規(guī)定劑量、超出目錄規(guī)定發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）做好門診大?。ㄩT診特定病種）新舊制度平穩(wěn)過渡。1、2010年12月31日前，市、縣已按原制度審批發(fā)生的門診大病（門診特定病種）醫(yī)療費用尚未結(jié)算的，已滿一個待遇享受年度的按本《通知》規(guī)定予以結(jié)算；2010年結(jié)算期至2010年12月31日期間、2010年12月31日前不滿一個待遇享受年度和2011年度新審批至更換新處方本期間已發(fā)生符合門診大病政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)按本《通知》規(guī)定比例結(jié)算。同時，更換原門診大?。ㄩT診特定病種）處方本，發(fā)放新的《固原市醫(yī)療保險門診大病處方本》，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民實行網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算。2、2011年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病申請認定程序按原規(guī)定程序執(zhí)行，2011年12月底按一個待遇享受年度結(jié)算。3、2011年2月15日－4月30日集中辦理2011年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病申請認定手續(xù)。4、2011年9－11月集中辦理2012年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診大病申請認定手續(xù)。

咨詢電話：2075951，社保局三樓計核科

第二篇：深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法

深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法

（2008年4月2日 深勞社規(guī)〔2008〕11號）

第一條 為保障我市社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）患門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病如下：

第一類包括：高血壓?。á蚱诩阿笃冢⒐谛牟?、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補充醫(yī)療保險參保人。

市勞動保障行政部門根據(jù)基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

第三條 本辦法第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人。

第四條 參保人患門診大病，應(yīng)在市勞動保障行政部門指定的診斷醫(yī)院（詳細名單見附件1）按以下程序辦理確診審核手續(xù)：

（一）?？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經(jīng)相應(yīng)?？圃\斷小組2名醫(yī)師審核簽名（其中1名為該診斷小組組長），醫(yī)保辦確認蓋章后，由定點醫(yī)療機構(gòu)將《證明書》內(nèi)容錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，傳遞到市社會保險機構(gòu)審核確認，《證明書》原件及相關(guān)疾病證明材料復(fù)印件由診斷醫(yī)院按月報市社會保險機構(gòu)建檔保管。

參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關(guān)資料（驗原件，留復(fù)印件），再按以上程序辦理。診斷醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照門診大病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為參保人提供《證明書》。

（二）符合條件辦理異地就醫(yī)的參保人，應(yīng)當(dāng)由本市診斷醫(yī)院或本人在市社會保險機構(gòu)備案的當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)療機構(gòu)出具《證明書》，報市社會保險機構(gòu)審核確認。

診斷醫(yī)院應(yīng)將門診大病相關(guān)的?？圃\斷小組及醫(yī)生名單報市社會保險機構(gòu)，診斷小組組長及成員應(yīng)為具有本?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫(yī)院應(yīng)及時將變動情況報市社會保險機構(gòu)。

第五條

參保人患門診大病、經(jīng)市社會保險機構(gòu)審核確認后，應(yīng)持本人社會保障卡、《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，未在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的；

（二）在本市社會保險機構(gòu)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他地區(qū)長期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機構(gòu)，并已經(jīng)向市社會保險機構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

（三）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機構(gòu)，并已經(jīng)向市社會保險機構(gòu)備案的。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進行門診血液透析的，應(yīng)在我市指定定點醫(yī)療機構(gòu)（具體名單見附件2）進行血液透析。

參保人就醫(yī)時應(yīng)使用《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結(jié)果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領(lǐng)取《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》。

《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構(gòu)或本市診斷醫(yī)院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領(lǐng)取，更換時應(yīng)提供舊的《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》的，應(yīng)憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫(yī)院醫(yī)保辦或市社會保險機構(gòu)申請補辦（領(lǐng)）。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將參保人更換的病歷統(tǒng)一交社會保險機構(gòu)存檔。

第六條 綜合醫(yī)療保險參保人患門診大病（第一類）、經(jīng)市社會保險機構(gòu)審核確認后，享受以下門診醫(yī)療保險待遇： 綜合醫(yī)療保險參保人患門診大?。ǖ谝活悾┰陂T診發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費用、診療項目目錄內(nèi)的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫(yī)療保險內(nèi)超過市上在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險費用和地方補充醫(yī)療保險費用，屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍。門診大型設(shè)備檢查和治療項目不列入本條規(guī)定的記賬范圍。

第七條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因門診大?。ǖ诙悾?，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用按90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。

第八條

參保人發(fā)生的門診大?。ǖ谝活悾┽t(yī)療費用按醫(yī)療保險進行審核報銷，逐步實行記賬。

第九條 綜合醫(yī)療保險參保人因門診大?。ǖ谝活悾┰诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診專科醫(yī)療費，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，屬于個人支付的部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現(xiàn)金也應(yīng)記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進行血液透析的透析費用，屬于基本醫(yī)療保險費用和地方補充醫(yī)療保險費用的，由指定定點醫(yī)療機構(gòu)按刷卡記賬。

第十條 參保人有以下情形之一的，可按規(guī)定到市社會保險機構(gòu)辦理審核報銷：

（一）在我市定點醫(yī)療機構(gòu)因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

（二）本辦法第五條第一款規(guī)定的三種情形。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)將門診大病的費用情況每月匯總后向市社會保險機構(gòu)申請結(jié)算。

第十二條 參保人被認定患門診大?。ǖ谝活悾?，享受本辦法所規(guī)定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個月內(nèi)重新辦理認定手續(xù)。

第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫(yī)院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應(yīng)重新進行門診大病的認定。

第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

附件：1．深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院名單 2．深圳市社會醫(yī)療保險指定門診血液透析醫(yī)院名單

附件1 深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。

附件2 深圳市社會醫(yī)療保險指定門診血液透析醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。

第三篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號：廊政辦[[2009]90號 頒布機關(guān)：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血?。?、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：

（一）惡性腫瘤（含白血?。褐?、晚期癌癥，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達到其中一項者，即內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個人提出申請，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗、化驗報告，經(jīng)勞動保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時辦理門診大病證注銷手續(xù)。

第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個參保內(nèi)門診大病費用超1200元后開始報銷，報銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔(dān)40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費用報銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執(zhí)行。

第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：

（一）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費、結(jié)算在醫(yī)療保險門診大病窗口完成，交費時需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診大病專用病歷和相關(guān)化驗檢查結(jié)果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費最長不得超過1個月。

第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時，需由指定定點醫(yī)療機構(gòu)開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可到其它定點醫(yī)療機構(gòu)外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。審核報銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊和有關(guān)查驗結(jié)果。報銷比例與在指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相同。

第十二條 門診大病實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查各醫(yī)療機構(gòu)報送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構(gòu)、科室分類登記后進行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時應(yīng)當(dāng)認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號并簽字蓋章。2.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)范：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨開具處方。

（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進行處理。

（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認的提出警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費用并提出警告。

（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。

（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關(guān)費用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。

（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實，均扣減醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會保障部門負責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第四篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局，開發(fā)區(qū)勞動保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險參保單位：

為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

濱州市人力資源和社會保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血??；尿毒癥透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；再生障礙性貧血；原發(fā)性神經(jīng)性肌萎縮；結(jié)核?。还晒穷^缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心??；哮喘；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏病；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎病；心肌病合并心衰；先天性心臟病心功能Ⅳ級；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請：

1、填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》

報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。沒有經(jīng)過住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將受理的申請材料，按要求整理、單獨建檔，于每年1月、7月的5號前將花名冊及申請材料報市醫(yī)保處審核；

2、市醫(yī)保處以縣區(qū)為單位，組織體檢。申請人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請；體檢費用自理。

3、市醫(yī)保處組織醫(yī)療專家鑒定，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請人（或代辦人）持申請人身份證、社保卡、近期免冠一寸彩照到本縣區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》。

5、下列病種可以即時辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療。

申請人按要求提供材料，經(jīng)認定合格，10個工作日內(nèi)予以辦理《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，應(yīng)持本人社會保障卡、《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》在我市各特殊疾病門診定點就醫(yī)，未在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金不予支付其相應(yīng)的醫(yī)療費用，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的、并在3日內(nèi)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的；

（二）經(jīng)審批，到手術(shù)醫(yī)院復(fù)查的；

（三）經(jīng)審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認定病種，一次限購一個月的用量。

有并發(fā)癥的，可按認定的并發(fā)癥購藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。

第八條 參保人員就醫(yī)購藥時使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。更換時應(yīng)提供舊證備查；遺失的，應(yīng)憑本人社會保障卡和身份證到醫(yī)療保險機構(gòu)申請補辦（領(lǐng)）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫(yī)療費用首先由個人賬戶支付；

第十條 參保人員被認定患門診大病，享受本辦法所規(guī)定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認定。

如所患疾病需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個月內(nèi)重新辦理認定手續(xù)。

第十二條 門診大病患者6個月未發(fā)生醫(yī)療費，其門診大病資格自動終止。

第十三條 門診大病認定不合格的，本不得再次申請；認定過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內(nèi)不得重新申請。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險定崗責(zé)任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險規(guī)定。

（1）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。（2）對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機理的藥品重復(fù)應(yīng)用并存在過度醫(yī)療的行為，給予警告。

（3）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。

（4）對于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，相關(guān)費用由其本人負擔(dān)，性質(zhì)嚴(yán)重的移交司法機關(guān)

（5）連續(xù)兩次受到警告的，暫停其醫(yī)療保險定崗責(zé)任醫(yī)師資格六個月；取消其醫(yī)療保險定崗責(zé)任醫(yī)師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫(yī)療保險管理規(guī)定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。

暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消其門診大病待遇，兩年內(nèi)不得再次申請。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實行。

二〇一一年十一月十一日

第五篇：社會醫(yī)療保險門診大病認定

社會醫(yī)療保險門診大病認定 網(wǎng)上辦事分類 個人辦事

社會醫(yī)療保險門診大病認定：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析;器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）;惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療;再生障礙性貧血（少兒及大學(xué)生專用）治療費用；血友病（少兒及大學(xué)生專用）治療費用。

深圳市社會醫(yī)療保險辦法

深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法

醫(yī)療保險

無數(shù)量限制，符合條件者即予登記。

（一）《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》原件一份；

（二）申請人社會保障卡或職工社會保險證（復(fù)印件一份，驗原件）；

（三）申請人身份證（復(fù)印件一份，驗原件）；委托他人代為辦理的，還應(yīng)當(dāng)提供參保人、受托人身份證（復(fù)印件一各份，驗原件）和委托人的授權(quán)委托書（原件一份）；

（四）一寸近期免冠照片4張，門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、輔助檢查結(jié)果（復(fù)印件各一份，驗原件）。

法律依據(jù)：《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(深府第180號令)第四十一條、《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》(深勞社規(guī)[2008]11號)第四條。門診大病診斷定點醫(yī)院和深圳市社會保險基金管理局。

深圳市社會保險基金管理局。

（一）到指定的門診大病診斷醫(yī)院相應(yīng)?？铺岢錾暾?；

（二）?？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領(lǐng)取回執(zhí)（證明書第四聯(lián)）；

（三）參保人憑從主診醫(yī)生領(lǐng)取的證明書回執(zhí)，在15個工作日后到診斷醫(yī)院醫(yī)保辦查詢診斷結(jié)果，若確認為門診大病，則領(lǐng)取《證明書》及《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》。

受理之日起20個工作日內(nèi)。

《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》自申請人收到之日起有效。不規(guī)定有效期限。

無收費。

無

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

事項內(nèi)容 法律依據(jù) 快速通道分類 數(shù)量及方式 申請材料 申請受理機關(guān) 決定機關(guān) 辦事程序 辦理時限 溫馨提示 證件名稱及有效期限 事項收費 年審或年檢 網(wǎng)上受理 狀態(tài)查詢 辦理結(jié)果 相關(guān)表格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：

深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院可診斷病種（2011年12月調(diào)整）名單名錄：

公開類型：主動公開 生成日期：2008-11-25