第一篇：常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

常州市人民政府

關(guān)于頒發(fā)《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

常政規(guī)?2011?9號

各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

—1—

常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)?2009?7號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含院前急救醫(yī)療費(fèi)用，下同），由職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補(bǔ)貼的制度。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；

（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌服務(wù)主體，積極引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)一步合理配臵；

（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系；

（四）多渠道籌集資金，擴(kuò)大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。

第四條 納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務(wù)項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目費(fèi)用；

（二）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)由個人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費(fèi)用。

第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金實(shí)行年度預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?、參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生狀況等因素，每年安排預(yù)算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。

第六條普通門診統(tǒng)籌實(shí)行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

第七條首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整。

積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，落實(shí)和完善首診、轉(zhuǎn)診制。

第八條普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼70%，在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼

50%。

參保人員急診搶救或在市區(qū)指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例在前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。

普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)保基金支付能力等因素適時調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

第十條在實(shí)行年度預(yù)算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，認(rèn)真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費(fèi)用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確和規(guī)范。第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過實(shí)時監(jiān)控、實(shí)地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

第十三條參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時

結(jié)付改為憑發(fā)票報銷，但應(yīng)當(dāng)依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個工作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可延長30個工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)即時恢復(fù)實(shí)時結(jié)付。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機(jī)體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整并向社會公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第二篇：溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法范文

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

溫政令第115號

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌（以下簡稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實(shí)施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條 本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條 本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計算。

第八條 本辦法實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 本辦法實(shí)施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費(fèi)，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再計提發(fā)放。

第十一條 本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)

籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)際年齡計算至法定退休年齡；繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計提發(fā)放。

第十二條 本辦法實(shí)施后企（事）業(yè)單位改制時解除勞動關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)和門診醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)和門診醫(yī)療保險費(fèi)，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條 本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 門診醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。門診醫(yī)療保險費(fèi)征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶實(shí)行單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不足支付時，按照現(xiàn)行財政體制予以解決，由市財政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十五條 個人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險費(fèi)全部按實(shí)計入個人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險費(fèi)中劃入個人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 個人帳戶用于下列門診醫(yī)療費(fèi)：

（一）個人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。

（二）個人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條 個人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本（醫(yī)療保險，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)個人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人帳戶。

（七）參保人員個人帳戶中當(dāng)年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每計息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條 參保人員個人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一起予以調(diào)整。

第二十一條 醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，個人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負(fù)。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負(fù)擔(dān)：

1.在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%；

2.在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負(fù)40%；

3.在一級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負(fù)30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級（A級、B級、C級）評定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店被評定為A級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評定為C級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格。

溫州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位按溫政發(fā)[2004]49號文件規(guī)定給予補(bǔ)助；但改制企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政發(fā)[2004]49號文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位予以補(bǔ)助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政辦發(fā)[2001]30號文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。

第二十四條 用人單位不按規(guī)定參保或者繳納門診醫(yī)療保險費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條 參保人員可在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會保障卡選擇就醫(yī)。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個

人承擔(dān)的部分直接向門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

第三十條 門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

第三十一條 市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。

第三篇：東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營市人力資源和社會保障局

東營市財政局 東營市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局東營市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用的社會統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、互助共濟(jì)的原則。

第五條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人賬戶比例確定為：以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。

第九條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在簽約一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時進(jìn)行調(diào)整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調(diào)整意見。

第十二條 普通門診費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計算，不得超出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）其他不符合普通門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個人自付的，由個人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬、核算。

第十六條 長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出具社會保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認(rèn)真填寫就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費(fèi)用。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保職工門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實(shí)際就診職工人數(shù)和費(fèi)用發(fā)生情況對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行年終決算。年終決算時，當(dāng)年普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際應(yīng)報銷費(fèi)用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際應(yīng)報銷費(fèi)用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實(shí)行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門診費(fèi)用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費(fèi)用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會保障部門、財政部門審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時應(yīng)提供本人社會保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒有提出變更申請的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂茫刂朴啽巨k法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫(yī)時，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報銷；待內(nèi)報銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費(fèi)或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。

（4）其它醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法.txt老公如果你只能在活一天，我愿用我的生命來延續(xù)你的生命，你要快樂的生活在提出分手的時候請不要說還愛我。關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知

各區(qū)人民政府，經(jīng)濟(jì)功能區(qū)管委會，市府直屬各單位：

市人民政府同意市勞動和社會保障局?jǐn)M訂的《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

珠海市人民政府

二○○九年六月二十二日

珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高社會基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市社會基本醫(yī)療保險參保人適用本辦法。

離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。

第三條 社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)建賬，納入財政專戶管理。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時，采取動用門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金、調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。

第五條 市、區(qū)人民政府應(yīng)保證門診統(tǒng)籌基金的籌集，并按本辦法規(guī)定將應(yīng)由財政補(bǔ)貼的門診統(tǒng)籌費(fèi)用列入財政預(yù)算。第六條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。

區(qū)勞動保障行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。

市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費(fèi)用籌集、待遇給付、財務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

市勞動保障信息中心負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的信息化建設(shè)工作。

市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

市審計部門按規(guī)定對門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行社會監(jiān)督。

市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。

第二章 基金籌集

第七條 門診統(tǒng)籌基金由以下來源構(gòu)成：

（一）職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金安排的資金。

（二）市、區(qū)兩級財政補(bǔ)貼。

（三）個人繳費(fèi)。

（四）社會捐贈。

（五）其它收入。

第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會保險（下稱社保）定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。

（一）職工醫(yī)療保險參保人的費(fèi)用籌集。

1.職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金安排50元。

2.職工醫(yī)療保險個人賬戶基金安排50元，其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費(fèi)用從失業(yè)保險基金中安排。

（二）外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險參保人的費(fèi)用由大病醫(yī)療保險基金安排。

（三）未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的費(fèi)用籌集。

1.未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金各安排50元。

2.財政補(bǔ)貼25元。

3.個人繳納25元。

其中財政補(bǔ)貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費(fèi)部分，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。

第九條

門診統(tǒng)籌基金的征收。

（一）各項基金（含職工醫(yī)療保險個人賬戶基金）安排的資金，由市財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（二）財政補(bǔ)貼由市、區(qū)財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（三）個人繳納的費(fèi)用與未成年人醫(yī)療保險費(fèi)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)合并征收。

第十條 市勞動保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市勞動保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費(fèi)列入市財政預(yù)算；各區(qū)勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費(fèi)列入各區(qū)財政預(yù)算。

第三章 醫(yī)療待遇

第十一條 社會基本醫(yī)療保險在保參保人直接納入門診統(tǒng)籌，新參保人員自參保繳費(fèi)之日起納入門診統(tǒng)籌。

第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）普通門診診查費(fèi)。

（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

（三）三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費(fèi)用。

第十三條 經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費(fèi)及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第十四條 參保人社保內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保末。

第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費(fèi)的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可予以支付。

第十六條 社保內(nèi)參保人在社會基本醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。

第十七條 門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費(fèi)用：

（一）非治療性費(fèi)用：掛號費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、會診交通費(fèi)等。

（二）各種按摩保健用品費(fèi)用。

（三）手法推拿費(fèi)用。

（四）殘疾康復(fù)費(fèi)用、麻風(fēng)病治療費(fèi)用。

（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費(fèi)用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準(zhǔn)分子激光治療等費(fèi)用。

（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（無民事行為能力的人除外）。

（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用。

第四章 醫(yī)療管理

第十八條 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。市勞動保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其實(shí)行協(xié)議管理。

門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

第十九條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。

第二十條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項目的總費(fèi)用不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的20%。

第二十一條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。

第二十二條 參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，社保內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動或住址變動除外。

第二十三條 參保人下一社保需重新選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于下一社保開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

第二十四條 參保人因工作調(diào)動或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點(diǎn)的市級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

第二十六條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，清算。

第二十八條 參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費(fèi)補(bǔ)繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十九條 參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用。

第三十條 門診統(tǒng)籌按基金籌資總額的4%建立調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)人群年齡、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補(bǔ)償。補(bǔ)償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額。

第三十一條 建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘９芾砗湍杲K檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎懲掛鉤。對實(shí)行收支兩條線的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核結(jié)果同時與財政經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。第五章 監(jiān)督和法律責(zé)任

第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 附則

第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫(yī)療保險”包括本市職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。

本辦法所稱“社?！敝该磕?月1日至次年6月30日。

第三十四條 社保內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還。

第三十五條 建立門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金，用于在不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)期間，化解門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險及逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平等。風(fēng)險儲備金于門診統(tǒng)籌制度實(shí)施當(dāng)年按社會基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。

第三十六條 對門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十七條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。