第一篇：醫(yī)保支付

醫(yī)?？ㄍㄟ^手機(jī)、網(wǎng)頁等方式綁定后，將醫(yī)保支付轉(zhuǎn)化互聯(lián)網(wǎng)支付

醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類第三方醫(yī)保認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點(diǎn)，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機(jī)構(gòu)專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調(diào)微信支付、通過app調(diào)支付寶；

實(shí)現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)保卡和當(dāng)前使用人員信息真實(shí)情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機(jī)器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內(nèi)（6小時）可進(jìn)行在線支付，并返回對應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預(yù)約掛號，期間涉及到的自費(fèi)部分費(fèi)用正常通過手機(jī)或網(wǎng)頁進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費(fèi)用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對應(yīng)自費(fèi)費(fèi)用。

住院患者實(shí)現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)?？?，由出入院處通過his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)保卡時間延長至出院結(jié)算

二、通過診間支付方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺處進(jìn)行醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息，開始全自費(fèi)預(yù)約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費(fèi)時，由機(jī)構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費(fèi)方式確認(rèn)，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對應(yīng)費(fèi)用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付

備注：用此方法時可增加掃碼器

三、全自費(fèi)模式，通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

注：所有退費(fèi)需根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行流程制定。建議統(tǒng)一到退費(fèi)窗口進(jìn)行操作。

江蘇省醫(yī)保政策

醫(yī)保種類

新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。資金種類分為統(tǒng)籌資金和醫(yī)?？ㄗ再M(fèi)資金。報銷范圍

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償分為門診定額補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)取?一)門診定額補(bǔ)償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用門診定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。

補(bǔ)償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費(fèi)的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)的40%;區(qū)級?？浦袃嚎啤⑵つw科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費(fèi)的30%、中醫(yī)科中草藥藥費(fèi)的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診藥費(fèi)及婦保所婦女病查治期間藥費(fèi)的30%。上述補(bǔ)償費(fèi)用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;對全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。

家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補(bǔ)償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門診費(fèi)用的補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，比例為30%。

(二)住院補(bǔ)償：可報銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)累計5000元以內(nèi)的部分分級按不同比例給予補(bǔ)償：鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，市級以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。

(三)大病統(tǒng)籌補(bǔ)償：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，年度內(nèi)累計可報銷住院醫(yī)藥費(fèi)用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，其可報銷住院醫(yī)藥費(fèi)用5000元以上的部分以下比例給予補(bǔ)償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補(bǔ)償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規(guī)定的門診費(fèi)用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

參合對象必須在確診后的七日內(nèi)持二級以上(含二級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。

(五)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：慢性病患者當(dāng)年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥費(fèi)累計1000元以上部分按照20%比例補(bǔ)償，每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為1500元，以上補(bǔ)償費(fèi)用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。

(六)單病種定額補(bǔ)償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級及以上補(bǔ)1000元、鎮(zhèn)級補(bǔ)1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)375元。

不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補(bǔ)償及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個百分點(diǎn)補(bǔ)償。

住院一次性檢查、治療及材料費(fèi)用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補(bǔ)償。住院及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償每人每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報銷，不重復(fù)補(bǔ)償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。報銷流程

第十九條合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)某绦颍?/p>

(一)門診報銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療單位?？崎T診正規(guī)收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報銷。

(二)住院報銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報銷，其中可報銷費(fèi)用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補(bǔ)償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報區(qū)合管辦審核累計，納入大病統(tǒng)籌，每季度進(jìn)行一次報銷。(三)特殊病種的補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、用藥清單和二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補(bǔ)償。

(四)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、清單和二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

各地醫(yī)保支付現(xiàn)狀

脫卡支付

醫(yī)保卡認(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類第三方醫(yī)保認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點(diǎn)，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機(jī)構(gòu)專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調(diào)微信支付、通過app調(diào)支付寶；

實(shí)現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)?？ê彤?dāng)前使用人員信息真實(shí)情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機(jī)器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內(nèi)（6小時）可進(jìn)行在線支付，并返回對應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預(yù)約掛號，期間涉及到的自費(fèi)部分費(fèi)用正常通過手機(jī)或網(wǎng)頁進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費(fèi)用），his將已提供的醫(yī)保卡信息傳輸至醫(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對應(yīng)自費(fèi)費(fèi)用。

住院患者實(shí)現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)?？ǎ沙鋈朐禾幫ㄟ^his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)保卡時間延長至出院結(jié)算 刷卡支付

通過診間支付方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺處進(jìn)行醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎(chǔ)信息，開始全自費(fèi)預(yù)約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費(fèi)時，由機(jī)構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費(fèi)方式確認(rèn)，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對應(yīng)費(fèi)用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付 預(yù)交金報銷支付

全自費(fèi)模式，通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

江蘇地區(qū)醫(yī)保支付解決方案 刷卡支付

脫卡支付

第二篇：醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊（定稿）

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

§1.運(yùn)行程序..................................................................................................................................................4

§1.1.程序運(yùn)行......................................................................................................................................4 §1.2.系統(tǒng)初始化設(shè)置...........................................................................................................................5

§1.2.1.中心對碼數(shù)據(jù)下載...............................................................................................................5 §1.2.2.中心編碼對照下載...............................................................................................................6 §1.2.3.醫(yī)生科室維護(hù).......................................................................................................................7 §1.2.4.床區(qū)床位維護(hù).....................................................................................................................10 §2.操作員管理........................................................................................................................................13 §2.1.新增操作員................................................................................................................................13 §2.2.操作員權(quán)限.................................................................................................................................15 §2.3.操作員密碼修改.........................................................................................................................16 §3.門診業(yè)務(wù)............................................................................................................................................17 §3.1.門診收費(fèi)....................................................................................................................................17 §3.2.門診收費(fèi)作廢.............................................................................................................................19 §3.3.門診收費(fèi)補(bǔ)打.............................................................................................................................21 §3.4.門診收費(fèi)查詢.............................................................................................................................23 §4.住院業(yè)務(wù)............................................................................................................................................26 §4.1.入院辦理....................................................................................................................................26 §4.1.1.入院信息錄入.....................................................................................................................26 §4.1.2.入院信息修改.....................................................................................................................28 §4.2.入院辦理撤銷.............................................................................................................................30 §4.3.預(yù)交金管理................................................................................................................................32 §4.4.住院記賬(費(fèi)用明細(xì)記賬)..........................................................................................................32 §4.4.1.費(fèi)用錄取

.........................................................................................34 §4.4.2.費(fèi)用作廢

......................................................................................34 §4.5.出院辦理....................................................................................................................................35 §4.6.在院病人查詢.............................................................................................................................37 §4.7.住院查詢....................................................................................................................................37 §4.8.出院病人查詢.............................................................................................................................38 §5.報表統(tǒng)計............................................................................................................................................40 §5.1.清算申請....................................................................................................................................40 §5.2.清算查詢....................................................................................................................................41 §6.接口管理............................................................................................................................................43 §6.1.中心目錄下載.............................................................................................................................43 §6.2.中心編碼對照下載.....................................................................................................................43 §7.系統(tǒng)管理............................................................................................................................................44 §7.1.科室醫(yī)生管理.............................................................................................................................44 §7.1.1.增加科室.............................................................................................................................45 §7.1.2.增加醫(yī)生.............................................................................................................................45 §7.1.3.修改科室醫(yī)生.....................................................................................................................46 §7.2.病區(qū)床位管理.............................................................................................................................46

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

§7.2.1.新增病區(qū).............................................................................................................................47 §7.2.2.新增床位.............................................................................................................................47 §7.2.3.修改病區(qū)床位.....................................................................................................................47 §7.3.收費(fèi)項目管理.............................................................................................................................47 §7.3.1.收費(fèi)項目管理.....................................................................................................................48 §7.3.2.修改大類項目.....................................................................................................................48 §7.4.收費(fèi)項目查詢.............................................................................................................................49 §7.5.接口聯(lián)機(jī)測試.............................................................................................................................49 §7.6.查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息.....................................................................................................................50 §7.7.本地數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)更新.................................................................................................................50-

新疆維吾爾自治區(qū)金保工程

醫(yī)療保險系統(tǒng) 操作手冊

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

四川久遠(yuǎn)銀海軟件股份有限公司

2009年6月

重要提示:

1、在完成一個業(yè)務(wù).需要辦理其他業(yè)務(wù)時,需要退出當(dāng)前業(yè)務(wù),返回到主界面,重新點(diǎn)擊進(jìn)入相應(yīng)業(yè)務(wù)頁面

2、所有操作最好使用鍵盤操作

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

§1.運(yùn)行程序

§1.1.程序運(yùn)行

1,雙擊桌面上的，彈出窗口點(diǎn)擊確定

2,重新點(diǎn)擊

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

輸入用戶名001.密碼001(系統(tǒng)管理員)§1.2.系統(tǒng)初始化設(shè)置

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊

如果在收費(fèi)項目列表中沒有數(shù)據(jù).首先查看(醫(yī)院項目下載最近時間)如果時間大于2009-01-01 則需要修改該處的時間.修改小于2009-01-01 然后點(diǎn)擊更新本地庫

§1.2.2.中心編碼對照下載

在‘接口管理——》中心編碼對照下載’

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選擇‘下載代碼’，完成后‘保存代碼表’。

§1.2.3.醫(yī)生科室維護(hù)

在‘系統(tǒng)管理——》科室醫(yī)生管理‘中，

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在右邊的科室管理里增加新的科室信息，點(diǎn)擊’新增‘

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新增的科室就會顯示在左邊的科室列表里面。

在醫(yī)生管理里面，填好新增醫(yī)生的編碼、名稱、掛號費(fèi)，通過下拉列表框，選擇該醫(yī)生所屬科室，點(diǎn)擊‘新增‘醫(yī)生新建成功。

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在左邊科室醫(yī)生列表里面皮膚科下，就可以看到我們新增的醫(yī)生。

對科室、醫(yī)生信息的修改，只需要在左邊的科室醫(yī)生列表中，雙擊需要修改的科室、醫(yī)生，在右邊的科室、醫(yī)生管理中修改，最后，點(diǎn)擊‘保存‘，信息修改成功。

§1.2.4.床區(qū)床位維護(hù)

1、點(diǎn)擊系統(tǒng)管理——》床區(qū)床位管理

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錄入新增床區(qū)信息

點(diǎn)擊

2、床位新增，則新增成功。

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首先點(diǎn)擊，床位編碼系統(tǒng)會自動獲取。再填入其他信息，按，則床位新增成功。

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§2.操作員管理

§2.1.新增操作員

1,進(jìn)入系統(tǒng)后點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉菜單.

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2,點(diǎn)擊操作員管理.3,在新增操作員里填入信息.

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4點(diǎn)擊新增,新的操作員添加成功,(注意:新增的操作員是沒有任何權(quán)限的.做不了任何操作,需要給其權(quán)限)§2.2.操作員權(quán)限.1,在操作員管理畫面中.雙擊要給與權(quán)限的操作員.點(diǎn)擊將要給他什么權(quán)限的方框

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3,點(diǎn)擊保存權(quán)限按鈕.該操作員權(quán)限設(shè)置成功

§2.3.操作員密碼修改

1,在操作員管理畫面中，.雙擊需要修改密碼的操作員.如選擇操作員測試1在

中將會出現(xiàn)該操作員的ID及姓名.輸入之前密碼和新密碼.點(diǎn)擊保存密碼.用新密碼.,該操作員密碼修改成功.下一次登錄時就使

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§3.門診業(yè)務(wù)

§3.1.門診收費(fèi)

1,點(diǎn)擊門診業(yè)務(wù),彈出下拉菜單,點(diǎn)擊門診收費(fèi)

或者直接點(diǎn)擊如表導(dǎo)航上的門診收費(fèi)

2,彈出門診收費(fèi)明細(xì)頁面

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3,點(diǎn)擊社保刷卡

插入社?？?輸入密碼,選擇病人所屬科室，必須選擇醫(yī)生，這里的診斷相當(dāng)于備注。

4,點(diǎn)擊明細(xì),輸入明細(xì)項目.價格.5,點(diǎn)擊保存.如果病人是慢性病病人.需要選擇慢性病門診(如果是慢性病門診.選擇后需要點(diǎn)擊預(yù)結(jié)算后在點(diǎn)擊結(jié)算)

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6,點(diǎn)擊正式結(jié)算，會提示下帳成功。同時彈出該打印單據(jù)的對話框。可以進(jìn)行打印。

7,門診收費(fèi)結(jié)束.§3.2.門診收費(fèi)作廢

1,點(diǎn)擊門診業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊門診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打

2,彈出門診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打頁面.

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3,輸入查詢?nèi)掌?點(diǎn)擊查詢按鈕

4,選擇需要作廢的交易,輸入作廢原因，

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5,點(diǎn)擊作廢，6,門診費(fèi)用作廢完成.§3.3.門診收費(fèi)補(bǔ)打

1,點(diǎn)擊門診業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊門診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打

2,彈出門診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打頁面.

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3,輸入查詢?nèi)掌?點(diǎn)擊查詢按鈕

4,選擇需要補(bǔ)打的交易費(fèi)用,點(diǎn)擊補(bǔ)打按鈕.

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5,出現(xiàn)補(bǔ)打頁面,選擇打印機(jī),補(bǔ)打完成.§3.4.門診收費(fèi)查詢

1,點(diǎn)擊門診業(yè)務(wù),彈出下拉單.選擇門診收費(fèi)查詢.2,彈出查詢頁面.，點(diǎn)擊查詢，顯示所有做過的門診業(yè)務(wù)。

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3,選擇查詢起止日期.或者使用組合條件過濾.

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在組合查詢頁面中.可以選擇姓名,性別.門診科室.門診醫(yī)生.現(xiàn)金等方式來進(jìn)行查詢.條件中選擇條件的規(guī)格.在結(jié)果中輸入符合的結(jié)果.點(diǎn)擊添加.這個條件就添加成功可以進(jìn)行和其他條件進(jìn)行組合查詢.點(diǎn)擊確定.將以添加的查詢條件進(jìn)行查詢.是非常精確的查詢方式.在數(shù)據(jù)比較龐大的時候非常有用.

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§4.住院業(yè)務(wù)

§4.1.入院辦理

§4.1.1.入院信息錄入

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊入院辦理.或者點(diǎn)擊圖標(biāo)導(dǎo)航條上的入院辦理.進(jìn)入入院辦理頁面.

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點(diǎn)擊刷新列表.可以顯示出在院病人.可以修改病人入院信息

點(diǎn)擊社保病人,彈出讀卡框.要求病人插入社?？?輸入密碼.點(diǎn)擊確認(rèn).病人基本信息會讀取病人信息.輸入病人詳細(xì)信息

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在入院診斷處,一定要使用鍵盤的回車鍵.(Enter),新增保存功能才能被激活.激活前: 激活后:

這時的病人才能被保存在病區(qū).§4.1.2.入院信息修改

修改病人在院信息.在在院病人列表中選擇病人.

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雙擊病人,在右邊中該病人的入院信息將會被讀取.修改后點(diǎn)擊修改保存.該病人修改成功.

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§4.2.入院辦理撤銷

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊入院辦理撤銷.進(jìn)入入住辦理撤銷頁面.

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在院病人列表中選擇需要撤銷的病人,雙擊該病人.該病人的基本信息,和住院詳細(xì)信息將會被讀取

錄入出院原因后點(diǎn)擊撤銷，

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§4.3.預(yù)交金管理

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,選擇預(yù)交金管理,進(jìn)入預(yù)交金管理頁面.選擇需要收取或者退預(yù)交金的病人.點(diǎn)擊收取或者退還預(yù)交金進(jìn)行相應(yīng)操作.§4.4.住院記賬(費(fèi)用明細(xì)記賬)

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊住院記賬

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進(jìn)入住院記賬頁面(費(fèi)用明細(xì)錄取),選擇病人

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§4.4.1.費(fèi)用錄取

點(diǎn)擊費(fèi)用錄取,或費(fèi)用作廢,逐日清單,詳細(xì)清單,匯總清單,明細(xì)清單(中心)

選擇費(fèi)用錄入后,進(jìn)入明細(xì)錄入(產(chǎn)生的費(fèi)用項目),點(diǎn)擊明細(xì),開始錄入明細(xì)

完成明細(xì)錄入后.點(diǎn)擊保存.該費(fèi)用將保存在醫(yī)院本地數(shù)據(jù)庫.§4.4.2.費(fèi)用作廢

點(diǎn)擊費(fèi)用作廢,進(jìn)入費(fèi)用作廢頁面

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選擇費(fèi)用發(fā)生時間.點(diǎn)擊查詢.選擇需要作廢的明細(xì),狀態(tài)欄中會提示該明細(xì)是否作廢.點(diǎn)擊保存后選擇的明細(xì)作廢成功.§4.5.出院辦理

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊出院辦理,進(jìn)入出院辦理頁面

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在住院人員列表中雙擊需要辦理出院的病人,系統(tǒng)讀取該病人的信息及該病人總消費(fèi)金額.在病人詳細(xì)信息中.輸入出院原因等相關(guān)信息.點(diǎn)擊社保預(yù)結(jié)算.彈出該病人結(jié)算信息,確定無誤后點(diǎn)擊費(fèi)用結(jié)算(如果該病人費(fèi)用明細(xì)已經(jīng)上傳,而無其他錯誤信息.費(fèi)用結(jié)算成功

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§4.6.在院病人查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單.點(diǎn)擊在院病人查詢,此查詢只針對在院未出院的病人有效

點(diǎn)擊查詢可查詢在院人數(shù)及費(fèi)用等相關(guān)信息,點(diǎn)擊醫(yī)保模擬結(jié)算.結(jié)算在院病人發(fā)生的費(fèi)用信息.§4.7.住院查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊住院查詢.此查詢針對在該醫(yī)院住院病人.

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選擇出院經(jīng)辦日期,點(diǎn)擊查詢.查詢出所選擇經(jīng)辦日期內(nèi)的出院病人信息及未出院病人..可進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)入與導(dǎo)出.可查詢中心的出院數(shù)據(jù)

§4.8.出院病人查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊出院病人查詢.此查詢只針對在該醫(yī)院已出院病人.

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選擇出院日期.點(diǎn)擊查詢按鈕,出院病人列表將列出在此期間出院的所有病人.雙擊病人可讀取該病人基本信息與病人詳細(xì)信息.

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點(diǎn)擊結(jié)算單,讀取該病人的住院費(fèi)用

點(diǎn)擊明細(xì)清單.讀取該病人住院發(fā)生的明細(xì)費(fèi)用清單 點(diǎn)擊打印清單,打印該病人在本地數(shù)據(jù)庫的費(fèi)用清單 打印發(fā)票,打印該病人在本地數(shù)據(jù)庫費(fèi)用的發(fā)票.§5.報表統(tǒng)計

輸入需要查詢的時期.點(diǎn)擊確定.進(jìn)入報表頁面.查詢出的數(shù)據(jù)以列表形式顯示出來.可進(jìn)行打印.§5.1.清算申請

點(diǎn)擊報表統(tǒng)計.彈出下拉單.選擇清算申請.進(jìn)入清算申請頁面

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選擇需要清算申請的日期.點(diǎn)擊查詢

然后選擇清算申請.數(shù)據(jù)將會上報給中心.在中心為審批清算之前.如果需要進(jìn)行撤銷等操作.可進(jìn)行清算申請取消.可以打印月報與支付情況

§5.2.清算查詢

點(diǎn)擊報表統(tǒng)計,彈出下拉單.選擇清算查詢.進(jìn)入清算查詢頁面

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輸入需要查詢清算的日期.點(diǎn)擊清算查詢.相關(guān)數(shù)據(jù)的信息將會在下面空白處顯示.

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§6.接口管理

§6.1.中心目錄下載

進(jìn)入中心目錄下載頁面，點(diǎn)擊獲取目錄,系統(tǒng)開始下載上次更新時間以后中心更新的編碼.然后點(diǎn)擊保存目錄.中心目錄下載完成

§6.2.中心編碼對照下載

進(jìn)入中心編碼對照下載頁面

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在代碼名稱過濾可輸入需要過濾的代碼.也可不輸入.點(diǎn)擊下載代碼.開始下載中心代碼.下載完成后.點(diǎn)擊保存代碼表.中心編碼對照下載完成.§7.系統(tǒng)管理

§7.1.科室醫(yī)生管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單.選擇科室醫(yī)生管理.進(jìn)入醫(yī)院科室醫(yī)生管理頁面.

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§7.1.1.增加科室

點(diǎn)擊科室列表.科室管理讀取信息.如要新增科室.在科室管理中輸入新增科室的名稱.社?？剖颐Q,科室編碼,點(diǎn)擊新增.新增科室成功.§7.1.2.增加醫(yī)生

在醫(yī)生管理中輸入醫(yī)生編碼.醫(yī)生名稱.所屬科室(已存在科室),掛號費(fèi).點(diǎn)擊新增醫(yī)生.增加醫(yī)生完成

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§7.1.3.修改科室醫(yī)生

雙擊所要修改的科室或者醫(yī)生.輸入修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改成功

§7.2.病區(qū)床位管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.選擇病區(qū)床位管理.進(jìn)入病區(qū)床位管理

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§7.2.1.新增病區(qū)

輸入病區(qū)編碼.病區(qū)名稱.點(diǎn)擊新增.新增病區(qū)完成

§7.2.2.新增床位

輸入床位編碼,床位名稱.選擇所屬病區(qū).點(diǎn)擊新增.新增床位完成

§7.2.3.修改病區(qū)床位

雙擊所要修改的病區(qū)或者床位.輸入修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改成功

§7.3.收費(fèi)項目管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理,選擇收費(fèi)項目管理.進(jìn)入收費(fèi)項目管理頁面

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§7.3.1.收費(fèi)項目管理

輸入相關(guān)信息.點(diǎn)擊新增.收費(fèi)項目管理完成

§7.3.2.修改大類項目

雙擊需要修改的大類與項目.輸入需要修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改完成

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§7.4.收費(fèi)項目查詢

點(diǎn)擊收費(fèi)項目進(jìn)入收費(fèi)項目查詢頁面

點(diǎn)擊檢索,查詢出該醫(yī)院收費(fèi)項目.也可點(diǎn)擊導(dǎo)入.將外來項目導(dǎo)入進(jìn)系統(tǒng)中.點(diǎn)擊上傳對碼,將該醫(yī)院收費(fèi)項目上傳到中心.點(diǎn)擊修改上傳.修改已上傳中心的收費(fèi)項目.點(diǎn)擊審核查詢.審核該醫(yī)院上傳收費(fèi)項目與中心收費(fèi)項目是否相同

§7.5.接口聯(lián)機(jī)測試

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單,選擇接口聯(lián)機(jī)測試.

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§7.6.查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理,彈出下拉單.選擇查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息.查詢出所有為頂點(diǎn)醫(yī)院的基本信息

§7.7.本地數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)更新

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單.選擇本地數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)更新

第三篇：醫(yī)保支付制度的現(xiàn)狀

廖新波 醫(yī)生的勞動價值沒有通過價格體現(xiàn)出來

來源 新浪博客 有刪節(jié)

醫(yī)生的勞動價值沒有通過價格體現(xiàn)出來，這是一個共識。醫(yī)生抱怨知識價值被低估，收入不合理；社會抱怨醫(yī)生“ 大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么呢？一個不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫(yī)生的勞動價值，基本切斷了醫(yī)生通過知識、經(jīng)驗獲取正當(dāng)?shù)?、合情合理的報酬的途徑，助長了非常不合理的、畸形的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的薪酬制度。

我認(rèn)為，解決這一系列問題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過支付制度的改革，讓醫(yī)生的勞動價值真正從收入上體現(xiàn)出來，從而推動醫(yī)療各個主體、各個環(huán)節(jié)的綜合改革。

具有中國特色的收入結(jié)構(gòu)并沒有反映出醫(yī)生應(yīng)有的價值

中國醫(yī)生目前的收入結(jié)構(gòu)，可以說是世界上獨(dú)一無二的，也頗具中國特色。

它的基本結(jié)構(gòu)是：基本工資、職務(wù)（職稱）工資和獎勵工資?；竟べY非常低，剛畢業(yè)的也就是千把塊錢上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來塊錢，從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生都是如此。獎勵工資，美其名曰“績效工資”，基本以職務(wù)、職稱為基礎(chǔ)，是醫(yī)生收入最關(guān)鍵和最主要的部分。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院的不同，獎勵工資占總收入的60-80%不等。究竟獎勵工資從哪里來？通常是一個科室或者一個醫(yī)院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎勵工資——這是具有中國特色的。

這樣的分配制度可能導(dǎo)致：假如一個科室有30張床位，那么科室會千方百計地想辦法使這30張床住滿，同時在病人住院的時候，盡可能把醫(yī)院所有能做的服務(wù)都做完。只有這樣，才能夠使一個科室、一個自己所管理的“自留地”高產(chǎn)。也許，這是目前醫(yī)生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創(chuàng)收來，年輕醫(yī)生也許比高年資醫(yī)生多。因為經(jīng)驗價值在這種制度下是不值錢的！大家試想一下，如果我作為一名醫(yī)生，不開藥不開單，科室主任會不會罵我，會不會解雇我，因為我沒給科室創(chuàng)收。

可以說，這種種現(xiàn)象是制度使然?？v觀國際，沒有一個制度是這樣讓醫(yī)生去“創(chuàng)收”的！

支付制度何以保證醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院的管理，關(guān)鍵在于質(zhì)量與安全。簡單地說，醫(yī)生不應(yīng)該去過多地思考經(jīng)濟(jì)的和行政的事情，只專注于治病。前面談的是醫(yī)生的勞動價值，那么醫(yī)院的運(yùn)行成本又如何體現(xiàn)和計算呢？目前醫(yī)院服務(wù)的定價是一塌糊涂的?，F(xiàn)在，政府既不提供資金給醫(yī)院，又叫公立醫(yī)院在市場上生存，用計劃經(jīng)濟(jì)的思維在叫醫(yī)院在市場上“賣服務(wù)”，導(dǎo)致現(xiàn)在的公立醫(yī)院“不倫不類”，這本來就不應(yīng)該是政府的意志，政府必須糾偏！

在這種矛盾中，政府要回歸它的責(zé)任，如何為所有的人提供公平有效的醫(yī)療服務(wù)，也就是新醫(yī)改所提出的方向——把基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國人民提供？我估計還有很長的路要走。表面上，我們的醫(yī)保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費(fèi)的比例還是很高，個人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務(wù)的內(nèi)容不同，但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過度醫(yī)療和醫(yī)療不足越來越嚴(yán)重。

綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫(yī)生的工資和醫(yī)院的收入、科室的收入絕對掛鉤，醫(yī)生的行為與“創(chuàng)收”掛鉤，而和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系卻是“盡力而為”。

再看國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從規(guī)模來說，它們并不大，我國縣級醫(yī)院的規(guī)模就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它們，但是它們是以社區(qū)醫(yī)療、門診醫(yī)療為主。為什么？因為在美國，每開一個病床并不意味著一定能賺錢，可能會虧本。因為一個病人住院，醫(yī)院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫(yī)生很有尊嚴(yán)，不可能“薄利多銷”，并且必須花一定的時間在病人身上，這是對醫(yī)學(xué)的尊重，也是對病人的尊重。但是，國外醫(yī)生的價值體現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是像中國的“七塊錢”、“十五塊錢”，而是占了整個醫(yī)院收入的大部分。以門診為例，醫(yī)療費(fèi)用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫(yī)生服務(wù)多少就付醫(yī)生多少；醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院所有的后勤支持系統(tǒng)的總支出）一個病一天是多少，保險公司就和醫(yī)院結(jié)算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。

在美國，藥品不是醫(yī)院的主要收入來源，所以醫(yī)院根本不想“經(jīng)營”藥品。這才是真正意義上的醫(yī)藥分開。在這種情況下，醫(yī)院只有通過創(chuàng)造服務(wù)，開展更多更安全的服務(wù)來獲得更多的收入，維持醫(yī)院的發(fā)展。所以說，制度決定了醫(yī)生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。

支付制度是關(guān)鍵

按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也用在不同的方面。比如說按人頭支付，大多數(shù)國家的社區(qū)醫(yī)療（基本醫(yī)療）是按人頭支付。在美國，醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)、藥品服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫(yī)院提供全額服務(wù)、免費(fèi)服務(wù)，病人花多少錢，醫(yī)生也不關(guān)心，病人也不知道。這些國家的醫(yī)療服務(wù)不用錢，但需要排隊，等很長的時間。我認(rèn)為，這種等候似乎是政府有意設(shè)計的，因為政府不可能無限制地建醫(yī)院，無限制地提供最先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，除非這個政府是非常有錢的。假如病人等不住，就到私立醫(yī)院去了，所以這些國家也有一些高端醫(yī)療，不用排隊，從而引導(dǎo)病人向市場去尋求服務(wù)。

再看看我們的支付制度在分診方面的現(xiàn)狀。醫(yī)療服務(wù)定價基本上是按照醫(yī)院的等級來確定，而不是按醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量來確定；醫(yī)生的價值因醫(yī)院的等級不同而不同；醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入不是跟醫(yī)生走，而是依醫(yī)院的等級來批準(zhǔn)和報銷，基本藥物制度不是用來保證有藥用，而是作為醫(yī)院等級使用的規(guī)定，導(dǎo)致一些適宜技術(shù)難以開展，也迫使病人流向大醫(yī)院。更匪夷所思的是，我們的醫(yī)保不是鼓勵病人利用最簡單的辦法解決大多數(shù)的問題，而是鼓勵病人小病大治，門診可以解決的非要住院才能報銷。支付制度不僅影響了醫(yī)療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導(dǎo)向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。

在美國，醫(yī)保沒有激勵工資付給醫(yī)生，醫(yī)生看一個病癥是多少錢就得多少錢，其它的檢查收費(fèi)與他無關(guān)。一旦醫(yī)生濫做檢查，就會被問責(zé)：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設(shè)備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規(guī)設(shè)備，醫(yī)生可以自己操作，聘不聘用技術(shù)員主要還是看業(yè)務(wù)量和用人成本，而更多的是叫病人到獨(dú)立實(shí)驗室去做。檢查檢驗結(jié)果也不存在不信任的現(xiàn)象，誰出的報告誰負(fù)責(zé)，而沒有把檢查當(dāng)做醫(yī)生收入的一部分，只是當(dāng)做診斷參考。

“支付制度決定了醫(yī)生的行為”，這是我一直在堅持的觀點(diǎn)。我希望政府與市場各司其職，也許今后的醫(yī)改會慢慢步入一種正常狀態(tài)。

給你不夠方便

第四篇：江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

（2018年2月）

黨的十九大報告指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。近日，省政府辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實(shí)施意見》，對深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署。現(xiàn)就有關(guān)政策作一簡明問答。

一、基本醫(yī)療保險分哪幾種類型？

目前，基本醫(yī)療保險主要包括兩類：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費(fèi)，在職職工繳費(fèi)全部進(jìn)入個人賬戶，用于支付門診和住院費(fèi)用中個人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用；單位繳費(fèi)除一部分進(jìn)入個人賬戶外，大部分注入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于保障住院醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)80%以上。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助相結(jié)合的方式，建立醫(yī)保基金，其中個人繳費(fèi)約占30%，財政補(bǔ)助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)立個人賬戶，通過建立門診統(tǒng)籌，用于保障參保居民門診費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民

— 1 — 醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？

為提高門診保障待遇，保障參保人員權(quán)益，我省將逐步擴(kuò)大門診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重點(diǎn)保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例在50%以上。為促進(jìn)門診保障待遇落實(shí)，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門診保障的統(tǒng)籌基金達(dá)到當(dāng)年居民醫(yī)保基金收入的30%左右。職工醫(yī)保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術(shù)后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇政策規(guī)定進(jìn)行報銷。

三、住院按病種付費(fèi)具體是指什么？

按病種付費(fèi)主要是對臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內(nèi)障等，由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙凑占榷?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保患者負(fù)擔(dān)。其中，職工醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)30%左右。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于病種既定標(biāo)準(zhǔn)的，參?；颊呷园磳?shí)際費(fèi)用的上述比例支付。從已開展按病種付費(fèi)的地區(qū)看，與之前按項目付費(fèi)相比，患者醫(yī)療費(fèi)用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍，并逐步將日間手術(shù)等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)達(dá)到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？

參保人員患重特大疾病，往往產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，通過基本醫(yī)保報銷后，個人需承擔(dān)的費(fèi)用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度和醫(yī)療救助制度。

大病保險在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，大病保險報銷設(shè)有起付線，也稱“門檻費(fèi)”，一般為上城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)民人均純收入的50%左右，具體額度由當(dāng)?shù)厝松绮块T確定。對基本醫(yī)保報銷后合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出“門檻費(fèi)”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫(yī)保基金中劃撥，個人不需額外繳費(fèi)。

在普惠的基礎(chǔ)上，為實(shí)施精準(zhǔn)保障，助力精準(zhǔn)扶貧，對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應(yīng)提高5至10個百分點(diǎn)。

五、在助推小病進(jìn)社區(qū)上將采取哪些措施？

我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導(dǎo)作用，推進(jìn)小病進(jìn)社區(qū)，著力形成合理的分級診療秩序。實(shí)行差別化醫(yī)保支付政策，參保人

— 3 — 員首診選擇在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報銷比例比在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高15和25個百分點(diǎn)。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的患者，由上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為零，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按規(guī)定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務(wù)，并將合規(guī)的診療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。

六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費(fèi)措施？ 此次改革改變以往按項目付費(fèi)方式，對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，實(shí)行按床日付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

七、如何實(shí)行醫(yī)?？傤~控制？

總額控制是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，通過集體談判協(xié)商，確定支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~。對總額控制建立激勵約束機(jī)制，凡低于總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超過總額控制指標(biāo)約定比例以上部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，具體比例由各地確定。為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對超過總額控制指標(biāo)的合理部分，按照協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)分擔(dān)，以切實(shí)保障人民群眾醫(yī)療權(quán)益。

第五篇：完善醫(yī)保支付制度需要公立醫(yī)院配套改革

完善醫(yī)保支付制度需要公立醫(yī)院配套改革

公立醫(yī)院在新一輪改革中的意義重大，它關(guān)系到百姓的醫(yī)療、健康權(quán)益，也直接影響醫(yī)改的成敗，對醫(yī)保、藥品等其他改革任務(wù)，有重要的制約和支撐作用。目前醫(yī)保、醫(yī)藥及基層機(jī)構(gòu)改革的成果，已為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了有利條件，只有加快改革的步伐，其他幾項改革的成果才能得到鞏固和發(fā)展。敦促衛(wèi)生部門加快縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套內(nèi)容;反之，系統(tǒng)性支付制度的完善與規(guī)范，也將對公立醫(yī)院的深化改革形成倒逼與促進(jìn)。

一、公立醫(yī)院改革明顯滯后

醫(yī)保制度實(shí)施的載體是公立醫(yī)院，它所提供的診療和住院服務(wù)占全國醫(yī)院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關(guān)系到參保者的權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保功能的實(shí)現(xiàn)和成效。公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)方案也早已確定，但其改革的成效還有待評估與實(shí)踐檢驗。而人們更關(guān)心與全民醫(yī)保息息相關(guān)的城市公立大醫(yī)院改革，因為醫(yī)保參保人群的住院大多流向了城市大醫(yī)院，與其密切相關(guān)。城市公立醫(yī)院改革雖正在進(jìn)行之中，但目前改革的內(nèi)容大多屬于業(yè)務(wù)性或行業(yè)性的外圍項目。對“倒三角”形的城市醫(yī)療資源配置等結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，對醫(yī)藥、政事、管辦、營利性與非營利性等“四分開”的體制性核心內(nèi)容，對醫(yī)院治理、運(yùn)行機(jī)制等深層次問題，雖有所觸及但不盡深入，對城鄉(xiāng)居民看病貴等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫(yī)院改革嚴(yán)重滯后于醫(yī)保制度和全民醫(yī)保的要求，距離社會各界的期待還有較大差距。

二、嚴(yán)格控制上升過快的醫(yī)療費(fèi)用

據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計資料顯示，2010年不同等級公立醫(yī)院門診和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)不同的上漲。住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用2010年為6193.9元，公立醫(yī)院則為6415.9元，其中三級醫(yī)院為10442.4元,二級醫(yī)院為4338.6元。與2009年相比都上升了。

隨著全民醫(yī)保的實(shí)施，城鄉(xiāng)居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品、醫(yī)療服務(wù)及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監(jiān)管體系不完善的情況下，更易刺激醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升。全民醫(yī)保客觀上要求切實(shí)緩解費(fèi)用貴，建立醫(yī)藥費(fèi)用適時監(jiān)控與預(yù)警機(jī)制。盯緊并有效控制快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用，不僅是醫(yī)保部門的職責(zé)，也迫切要求公立醫(yī)院改革觸及體制與機(jī)制等深層次問題，要求其各項配套措施的及時跟進(jìn)和加快。

(一)公立醫(yī)院的改革亟需支付制度作推手。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是長期未能解決的老大難問題。目前正在進(jìn)行中的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，對此還一時難有破解。以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實(shí)尚不明朗，指望“財政補(bǔ)醫(yī)”是未知數(shù);另外，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”或盡快提高過低的醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價格，在短期內(nèi)既不現(xiàn)實(shí)也有難度。在此背景下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)期盼全民醫(yī)保步伐的加快和覆蓋面的擴(kuò)大，期盼持續(xù)增加對參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，因為它能為公立醫(yī)院創(chuàng)造滾滾財源，能使其獲得間接補(bǔ)償提供重要來源，是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)實(shí)路徑。因此，費(fèi)用支付方式與結(jié)算辦法，不僅是保方控制費(fèi)用的重要手段，也成為公立醫(yī)院改革的配套舉措。

(二)實(shí)施不同組合的混合(或復(fù)合)支付方式，既是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，也是醫(yī)保制度運(yùn)行機(jī)制完善的必由之路。精心設(shè)計“按病種”等多種付費(fèi)機(jī)制，帶動臨床路徑的有效落實(shí)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的長處與局限性，若公立醫(yī)院醫(yī)療管理等各項措施不能及時跟進(jìn)，往往會造成不顧參保病人的病情需要、人為限制處方金額或用藥劑量、或者不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，推諉疑難重癥患者、或病情尚未穩(wěn)定即安排病人出院等一系列問題;另一方面，還需要醫(yī)保和醫(yī)院共同針對不同支付方式的局限性與弊端，明確監(jiān)管的內(nèi)容和辦法，如實(shí)行按人頭付費(fèi)，可能增加醫(yī)患矛盾，也可能出現(xiàn)貽誤病情現(xiàn)象，實(shí)踐中則應(yīng)重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為。針對按病種付費(fèi)偏好于診斷升級，可能誘導(dǎo)重復(fù)手術(shù)與住院、分解收費(fèi)等弊端，應(yīng)重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為;實(shí)施總

額預(yù)付制，若過分考慮節(jié)約歸己，可能貽誤病情造成醫(yī)患矛盾，為此應(yīng)重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

(三)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院主動提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。公立醫(yī)院改革的挑戰(zhàn)之一，就在于控制與降低公立醫(yī)院的成本。只有把醫(yī)療成本控制在社會成本以下，醫(yī)院才能得到適度的結(jié)余。通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復(fù)檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫(yī)療費(fèi);并且將降低患者人均住院費(fèi)用、降低藥品結(jié)構(gòu)比例，提高技術(shù)性服務(wù)比例等指標(biāo)，作為綜合目標(biāo)考核的重點(diǎn)，這已成為緩解“看病貴”，決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

成本控制與醫(yī)保的費(fèi)用控制殊途同歸。醫(yī)療支付制度改革的關(guān)鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結(jié)算辦法等經(jīng)濟(jì)手段，建立合理的費(fèi)用分擔(dān)和風(fēng)險控制機(jī)制，以降低參保人群的費(fèi)用，進(jìn)而促使醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的提高。醫(yī)保制度改革的這一取向，恰恰是撬動公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)。比如實(shí)施按服務(wù)單元和病種付費(fèi)的綜合運(yùn)用，可從機(jī)制上規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)生自立醫(yī)療項目，擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容，增加服務(wù)頻次等不良傾向。不僅促使供方提高服務(wù)產(chǎn)出效率，也利于加強(qiáng)其經(jīng)營能力和管理效率。又如實(shí)行按人頭付費(fèi)，可以有效改變費(fèi)用支付的投向，促進(jìn)財政資金投向需方，引導(dǎo)資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現(xiàn)，更能評判、影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，這是市場機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)市場的體現(xiàn)。

三、強(qiáng)化宏觀監(jiān)控機(jī)制

從宏觀層面，全方位、立體式的強(qiáng)化對公立醫(yī)院的內(nèi)外部監(jiān)督管制與費(fèi)用控制機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。針對城市公立大醫(yī)院某些不良經(jīng)營行為，首先需要衛(wèi)生部門徹底改變行業(yè)監(jiān)督管理既無奈又乏力狀況。為此建議：

(一)明確醫(yī)院微觀的經(jīng)營目標(biāo)。微觀經(jīng)營的目標(biāo)絕不是脫離參保人群的基本醫(yī)療需求，單純追求其發(fā)展的“錦上添花”;只有為參保人群提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，保障人群公平的獲得基本醫(yī)療服務(wù)，為患病者“雪中送炭”，減少發(fā)病率，提升健康水平才是目標(biāo)。①改變目前公立醫(yī)院創(chuàng)收歸己、結(jié)余留用的不合理財務(wù)制度。調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，逐年加大政府對衛(wèi)生投入的力度，建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。規(guī)范醫(yī)院收支管理，維護(hù)其公益性。②摒棄把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的陋習(xí)，在績效考核與分配方面務(wù)必切斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接與間接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。③強(qiáng)化微觀內(nèi)部管理，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制。

(二)強(qiáng)化行業(yè)管理。建立技術(shù)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、日常監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用定期信息發(fā)布、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊邫?quán)益保障等基本監(jiān)管制度;完善醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和各種技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(三)嚴(yán)格控制過快上升的醫(yī)療費(fèi)用。相對醫(yī)保部門僅能對參保者政策規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用控制而言，衛(wèi)生部門對醫(yī)保和非醫(yī)保人群以及目錄外藥品、診療項目與檢查的費(fèi)用控制更為重要。

(四)調(diào)整醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)：①縮短過長過大的公立醫(yī)院戰(zhàn)線，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，調(diào)整現(xiàn)行“倒金字塔”形的城鄉(xiāng)不合理醫(yī)療資源配置。在保證人群基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存量資源與服務(wù)結(jié)構(gòu)。②嚴(yán)格限制各級政府舉辦的國有公立大醫(yī)院的存量資源，嚴(yán)格控制其規(guī)模、數(shù)量、設(shè)備購置及裝修標(biāo)準(zhǔn);對區(qū)域內(nèi)新增的醫(yī)療資源，既要嚴(yán)格規(guī)劃布局、控制規(guī)模，也要引入社會資本。③嚴(yán)格控制城市大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長比例、控制收支結(jié)余率。④強(qiáng)化對特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控。首先，限制VIP的病房與病床比例，限制開展“特需醫(yī)療”的數(shù)量與資金運(yùn)用，切實(shí)控制其優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用方向和比例，大醫(yī)院只能用于提供疑難重急危癥的住院診治。其次，應(yīng)將VIP以及開設(shè)的“院中院”從公立醫(yī)院剝離出去，實(shí)行分開經(jīng)營，獨(dú)立核算，規(guī)范其收費(fèi)行為。再次，對按政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，向高端人群提供高等級設(shè)施與醫(yī)療服務(wù)以外的特殊服務(wù)而創(chuàng)收的收入，可規(guī)定提取一定比例，必須用于貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用減免，也可對此收入開征營業(yè)稅。