第一篇：陽光關(guān)愛女性特定重大疾病保險

中國人民健康保險股份有限公司 陽光關(guān)愛女性特定重大疾病保險條款

（2010年4月向中國保險監(jiān)督管理委員會備案）被保險人范圍

險。1.1 被保險人范圍 凡投保時年滿16周歲至65周歲，身體健康的女性均可作為被保險人參加本保2 保險責任及責任免除

2.1 保險金額 由投保人與本公司共同約定被保險人的保險金額，并在保險單中載明。2.2 保險責任

本合同的保險責任分為基本部分和可選部分?；静糠譃榕蕴囟ㄖ卮蠹膊”ｋU金責任，可選部分為女性原位癌保險金責任。投保人可只投?；静糠?，也可在投保基本部分的同時投?？蛇x部分。

本合同有效期內(nèi)，本公司承擔下列保險責任： 女性特定重大疾病保險金（基本部分）

如無特別約定，自本公司對被保險人承擔保險責任之日起60天后（續(xù)保時，自本公司對被保險人承擔續(xù)保保險責任之日起），被保險人初次發(fā)生本合同約定的女性特定重大疾病，且于確診之日起28天后仍存活的，本公司按保險金額給付女性特定重大疾病保險金，同時對該被保險人的合同效力終止。

如無特別約定，自本公司對被保險人承擔保險責任之日起60天內(nèi)（續(xù)保除外），被保險人初次發(fā)生本合同約定的女性特定重大疾病，本公司按投保人已為該被保險人交納的保險費金額給付女性特定重大疾病保險金，同時對該被保險人的合同效力終止。

女性特定重大疾病是指原發(fā)于女性乳腺、子宮、子宮頸、卵巢、輸卵管、陰道和外陰的癌癥，但不包括原位癌和轉(zhuǎn)移癌。女性原位癌保險金（可選部分）

如無特別約定，自本公司對被保險人承擔保險責任之日起60天后（續(xù)保時，自本公司對被保險人承擔續(xù)保保險責任之日起），被保險人初次發(fā)生本合同約定的女性原位癌，且于確診之日起28天后仍存活的，本公司按保險金額的20％給付女性原位癌保險金，同時對該被保險人的該項保險責任終止。

女性原位癌是指女性乳腺、子宮、子宮頸、卵巢、輸卵管、陰道和外陰的原位癌。2.3 責任免除

因下列情形之一引起的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任： 1)投保人對被保險人的故意傷害；

2)被保險人所患女性特定重大疾病為非原發(fā)性癌癥； 3)核爆炸、核輻射或核污染；

4)被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

被保險人在下列期間內(nèi)發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任： 1)吸食、服用或注射毒品； 2)感染艾滋病病毒或患艾滋病。

因上述情況導致被保險人發(fā)生保險事故的，對該被保險人的的合同效力終止，本公司向投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。但因投保人對被保險人的故意傷害導致被保險人發(fā)生保險事故的，本公司向受益人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。合同效力

投保人提出保險申請，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保險單上載明。除另有約定外，自本合同成立，本公司收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起本合同生效，本公司自載明于保險單上的生效日開始承擔本合同約定的保險責任。3.1 合同成立與生效

3.2 保險期間 本合同保險期間為1年。3.3 解除合同的手續(xù)及風險

投保人可以書面申請解除本合同。自本公司接到申請書之日起，本合同效力終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。投保人解除合同會遭受一定損失。

如被保險人已發(fā)生本合同責任范圍內(nèi)的保險事故，本公司將不接受解除合同申請。3.4 續(xù)保

在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險費后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔相應(yīng)的保險責任。

本公司保留調(diào)整本保險的保險費率的權(quán)利。若本公司調(diào)整本保險的保險費率，經(jīng)調(diào)整的保險費率本公司將及時通知投保人，自續(xù)保起適用。保險費

保險費將根據(jù)投保人與本公司約定的保障內(nèi)容進行確定，投保人應(yīng)按合同約定交納保險費。4.1 保險費 保險金的申請及給付

投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后應(yīng)當在10日內(nèi)通知本公司。

如果投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。5.1 保險事故通知

5.2 受益人 除合同另有約定外，受益人為被保險人本人。

5.3 保險金申請資料 申請人應(yīng)提供下列資料，本公司有權(quán)保留申請資料的原件或復印件： 女性特定重大疾病保險金/女性原位癌保險金 1)被保險人的有效身份證件；

2)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病歷記錄和確診疾病必需的病理顯微鏡檢查、血液檢查、影

像學檢查及其他科學檢驗報告；

3)所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的其他證明和資料。

以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。5.4 保險金的給付

本公司在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將及時作出核定；情形復雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。

本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償受益人因此受到的損失。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

5.5 訴訟時效 受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。其他事項

訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人說明本合同的內(nèi)容。

本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。

如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本合同或取消相關(guān)被保險人資格。

如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除或取消相關(guān)被保險人資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除或取消相關(guān)被保險人資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。

本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除合同或取消相關(guān)被保險人資格；發(fā)生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。6.1 明確說明與如實告知

6.2 本公司合同解除權(quán)的限制 前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。6.3 被保險人變動

如因人員變動需要增加被保險人時，投保人應(yīng)書面通知本公司。經(jīng)審核同意并收取相應(yīng)保險費后，本公司按約定的日期開始承擔該被保險人的保險責任。

如因離職或其他原因需要減少被保險人時，投保人應(yīng)書面通知本公司，相關(guān)被保險人資格自通知到達之日起喪失；如投保人要求的相關(guān)被保險人資格取消之日在通知到達日之后，則相關(guān)被保險人資格自投保人要求取消之日零時起喪失。如果該被保險人未發(fā)生本合同責任范圍內(nèi)的保險事故，本公司向投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。

本合同的被保險人總數(shù)小于5人，或低于有參加保險資格人數(shù)的75%時，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。

6.4 合同內(nèi)容變更 投保人和本公司可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更本合同的，由本公司在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協(xié)議。6.5 地址變更

本合同有效期內(nèi)，投保人的住址或通訊地址發(fā)生變更時，應(yīng)及時通知本公司。

如果未通知本公司，本公司將按本合同注明的最后住址或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達投保人。

6.6 年齡確定與錯誤處理

被保險人的年齡按周歲計算，其中投保年齡以本合同生效日時的周歲為準。如果發(fā)生錯誤，本公司將按照下列規(guī)則處理：

1)投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除合同或取消該被保險人資格，并對合同解除或取消該被保險人資格前發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任。解除本合同或取消該被保險人資格的，本公司向投保人退還本合同或該被保險人的現(xiàn)金價值。本公司行使合同解除權(quán)適用本條款第6.2條“本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。

2)投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。

3)投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，本公司會將多收的保險費無息退還給投保人。

6.7 爭議處理

合同爭議解決方式由當事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：

1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交__________仲裁委員會仲裁；

2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。

名詞釋義 2 3 周歲 以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算。

女性特定重大疾病 是指原發(fā)于女性乳腺、子宮、子宮頸、卵巢、輸卵管、陰道和外陰的癌癥，但不包括原位癌和轉(zhuǎn)移癌。以上女性特定重大疾病應(yīng)當由專科醫(yī)生明確診斷。

原位癌 指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。

女性原位癌 是指女性乳腺、子宮、子宮頸、卵巢、輸卵管、陰道和外陰的原位癌。女性原位癌應(yīng)當由專科醫(yī)生明確診斷。

乳腺原位癌 尚未浸潤正常組織的原發(fā)性局灶性癌細胞新生物?！敖櫋笔侵复┩富啄げ⑶覍嶋H破壞了基底膜以下的正常組織。乳腺原位癌的診斷必須由組織病理學報告證實。子宮原位癌 TNM分級為TisN0M0 或國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會分級FIGO 0的子宮腫瘤。

子宮頸原位癌 尚未浸潤正常組織的局灶性癌細胞新生物?！敖櫋笔侵复┩富啄げ⑶覍嶋H破壞了基底膜以下的正常組織。子宮頸原位癌必須基于取自子宮頸圓錐切除活檢或陰道鏡子宮頸活檢固定組織的顯微鏡檢查結(jié)果診斷。子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）分類CIN I、CIN II和CIN III（嚴重非典型增生但無原位癌）的子宮頸上皮病變不在本合同保障范圍內(nèi)。

卵巢原位癌 腫瘤應(yīng)該包膜完整，卵巢表面無腫瘤，TNM分級為T1aN0M0或國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分級為 FIGO 1A。

輸卵管原位癌 腫瘤應(yīng)該局限于輸卵管粘膜內(nèi)，TNM分級為Tis。陰道原位癌 TNM分級為Tis或國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分級FIGO 0的陰道腫瘤。外陰原位癌 TNM分級為TisN0M0 或國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會分級FIGO 0的外陰腫瘤。?？漆t(yī)生 上述釋義中所指的專科醫(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件： 1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊； 3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》； 4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。6 遺傳性疾病 指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

先天性畸形、變形或染色體異常 指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。毒品 指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病?，F(xiàn)金價值

指保險單所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由本公司退還的那部分金額。

現(xiàn)金價值金額=年交保險費×（1-25%）×（1-保單經(jīng)過天數(shù)/365）醫(yī)院 指依法設(shè)立的國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級甲等或二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)，但不包括療養(yǎng)院、護理院、康復中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無相應(yīng)醫(yī)護人員或設(shè)備的二級或三級醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。

第二篇：團體女性特定疾病保險條款（本站推薦）

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司 團體女性特定疾病保險條款

保險合同的構(gòu)成

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。

投保范圍

第二條 年滿16周歲至60周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的女性，可作為本保險合同的被保險人。

對被保險人有保險利益的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體均可作為投保人，投保人數(shù)必須占其在職女員工人數(shù)的75%以上，且不低于5人。

保險責任

第三條 在保險期間內(nèi)，保險人依照下列約定給付保險金：

（一）被保險人自保險期間開始之日起60日后（按本保險合同約定續(xù)保者不受60日規(guī)定的限制），初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診為以下六種原發(fā)性癌癥（原位癌除外）中的一種或者多種：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管癌、外陰/陰道癌和子宮肉瘤，保險人按保險金額給付保險金，對該被保險人的保險責任終止。若該被保險人曾領(lǐng)有本條第（三）項約定的保險金，則此項保險金為扣除已給付保險金后的余額。

（二）被保險人自保險期間開始之日起60日后（按本保險合同約定續(xù)保者不受60日規(guī)定的限制），初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診為原發(fā)性乳腺癌（原位癌除外），保險人按保險金額的二倍給付保險金，對該被保險人的保險責任終止。若該被保險人曾領(lǐng)有本條第（三）項約定的保險金，則此項保險金為扣除已給付保險金后的余額。

但若被保險人自保險期間開始之日起60日后（按本保險合同約定續(xù)保者不受60日規(guī)定的限制）初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診同時患原發(fā)性乳腺癌（原位癌除外）和本條第（一）項約定的六種原發(fā)性癌癥（原位癌除外）中的一種或者多種，保險人僅按保險金額的二倍給付保險金，對該被保險人的保險責任終止。

（三）被保險人自保險期間開始之日起60日后（按本保險合同約定續(xù)保者不受60日規(guī)定的限制），初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診為乳腺原位癌、宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜原位癌、外陰/陰道原位癌、卵巢原位癌和輸卵管原位癌任何一種或多種，保險人按保險金額的20%給付保險金，對該被保險人該項保險責任終止。

責任免除

第四條 因下列原因造成被保險人罹患本保險合同約定的疾病，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）原子能或核能裝臵所造成的污染或輻射；

（二）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（三）在保險期間開始之前被保險人已經(jīng)或曾經(jīng)患本保險合同所指的原發(fā)性癌癥和原位癌中的任何一種或多種；

（四）投保人、被保險人的故意行為；

（五）在保險期間開始之前或保險期間開始之日起60日內(nèi)（按本保險合同約定續(xù)保者不受60日規(guī)定的限制），已有臨床癥狀，經(jīng)醫(yī)院初診為腫瘤或包塊性質(zhì)待查的。

第五條 被保險人在下列期間罹患本保險合同約定的疾病，保險人也不承擔給付保險金責任：

（一）被保險人因酗酒或受毒品、管制藥物的影響期間；

（二）被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間。

保險金額和保險費

第六條 保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。

保險費依據(jù)保險金額與保險費率計收。

保險期間

第七條

保險期間以保險單載明的起訖時間為準。

續(xù)保

第八條 投保人可于保險期間屆滿前，向保險人申請續(xù)保，并按約定交付續(xù)保保險費。經(jīng)保險人同意，本保險合同可延續(xù)有效一年。保險人按申請續(xù)保時本保險合同所承保的風險及當時核定的費率計算續(xù)保保險費并書面通知投保人。

經(jīng)保險人審核并拒絕續(xù)保的，保險人將無息退還已交付的續(xù)保保費。

第九條 投保人在保險期間屆滿前如經(jīng)本保險人同意續(xù)保，則自保險期間屆滿之日起30日為寬限期，寬限期內(nèi)本保險合同仍然有效。若在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故并提出給付請求，保險人有權(quán)要求投保人先交付續(xù)保保險的保險費，然后再對該給付請求進行處理。

投保人、被保險人義務(wù)

第十條 投保人應(yīng)當在保險合同成立時交清保險費。保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。

第十一條

投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務(wù)。

投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同，保險合同自保險人的解約通知書到達投保人時解除。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，僅按約定退還未滿期保險費。

第十二條 投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。

第十三條 在保險期間內(nèi)，投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應(yīng)以書面形式通知保險人，經(jīng)保險人同意出具批單在本保險合同中批注后，方可生效。

被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到投保人的被保險人變動申請書之日的次日零時開始增收未滿期保險費，并自增收保險費之日起60日后承擔保險責任。

被保險人人數(shù)減少時，保險人于收到投保人的被保險人變動申請書之日的次日零時起對其終止保險責任（如減少的被保險人屬于已離職的，保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止），并按約定退還扣除手續(xù)費后的未滿期保險費,但減少的被保險人已領(lǐng)取過任何保險金的，保險人不退還未滿期保險費。減少后的被保險人人數(shù)不足其在職女員工75%或人數(shù)低于5人時，保險人有權(quán)解除本保險合同，并按約定退還扣除手續(xù)費后的未滿期保險費。

保險金的申請與給付

第十四條 發(fā)生本保險責任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險人或受益人應(yīng)在確診后30日內(nèi)通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況；對因未立即通知導致保險人無法對事故原因進行合理查勘的，保險人不承擔給付保險金的責任；對因未立即通知導致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。

第十五條 索賠申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下作為索賠依據(jù)的證明和材料。索賠申請人未及時提供有關(guān)單證，導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內(nèi)容的，保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。

（一）保險金給付通知書；

（二）保險單；

（三）被保險人的戶籍證明或身份證明；

（四）保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告和疾病診斷證明；

（五）被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的，應(yīng)提供其它合法有效的證明資料。

索賠申請人委托他人請求給付保險金的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。

第十六條 保險人在收到索賠申請人的保險金給付通知書和第十五條所列的相關(guān)證明和資料后，應(yīng)及時做出核定，并將核定結(jié)果通知索賠申請人。

對屬于保險責任的，保險人應(yīng)在與索賠申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)；對不屬于保險責任的，保險人應(yīng)向索賠申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。

第十七條 索賠申請人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

第十八條

在保險金申請過程中，保險人有權(quán)要求被保險人作身體檢查。

受益人的指定及變更處理

第十九條 本保險合同的保險金受益人為被保險人本人。

爭議處理

第二十條

因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險合同未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國人民法院起訴。

第二十一條 本保險合同爭議處理適用中華人民共和國法律。

其他事項 第二十二條 在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：

（一）保險合同解除申請書；

（二）保險單；

（三）保險費交付憑證；

（四）投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還被保險人扣除手續(xù)費后的未滿期保險費。

第二十三條 釋義

本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下：

保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司各分支機構(gòu)。

專業(yè)醫(yī)生：是指取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在規(guī)定的醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)并擁有處方權(quán)的婦科、外科、腫瘤科、病理科醫(yī)生。亦指在被保險人接受診斷、醫(yī)療、處方或手術(shù)的地區(qū)內(nèi)合法注冊且有行醫(yī)資格的醫(yī)生；但不包括被保險人本人、被保險人的代理人、合伙人、雇員或雇主，或被保險人的家庭成員，如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有類似親密關(guān)系的人。

索賠申請人：指被保險人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。

周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。

不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。艾滋?。ˋIDS）或艾滋病病毒（HIV）：按世界衛(wèi)生組織所訂的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發(fā)現(xiàn)上述病毒的抗體，則認定被保險人己被艾滋病毒感染。

未滿期保險費計算公式為：

未滿期保險費＝保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]。

經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。手續(xù)費:滿期保險費的20％。

發(fā)病:是指出現(xiàn)病癥的前兆或異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥。

癌癥：是指一種或多種惡性腫瘤，以惡性細胞不斷生長和擴散，并浸潤到正常組織為特征。

下列腫瘤除外：

病理診斷為原位癌或癌前病變的腫瘤。原位癌是指原位無浸潤的癌癥，即惡性腫瘤細胞未穿透基底膜者。

癌癥診斷是指由專門從事病理解剖或病理診斷的醫(yī)生依據(jù)病理證據(jù)作出符合上述癌癥定義的診斷。病理證據(jù)是基于對固定組織或血液系統(tǒng)標本所作出的陽性病理報告，是以對可疑組織的細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)檢驗得出的結(jié)果為標準。

原發(fā)性癌：是指原來正常組織和器官的正常細胞，在各種內(nèi)外致癌因素作用下而發(fā)生的癌變。并非癌細胞從身體其他部位通過血液、淋巴管等轉(zhuǎn)移而來的情況。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司 附加女性特定疾病手術(shù)保險條款

第一條 投保人在投保了團體女性特定疾病保險的基礎(chǔ)上，可投保本附加險。

第二條 被保險人自保險期間開始之日起60日后（按合同約定續(xù)保者不受60日的限制），初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診為主險條款約定的疾?。ㄔ话┏猓?，并因該確診疾病進行子宮全切或卵巢切除術(shù)的，保險人分別按手術(shù)保險金額給付手術(shù)保險金，但對子宮全切或卵巢切除術(shù)均以一次給付為限。

第三條 本附加險條款與主險條款相抵觸之處，以本附加險條款為準；其他未盡事項以主險條款為準。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司 附加女性特定疾病整容費用保險條款

第一條 投保人在投保了團體女性特定疾病保險的基礎(chǔ)上，可投保本附加險。

第二條 被保險人自保險期間開始之日起60日后（按合同約定續(xù)保者不受60日的限制），初次發(fā)病并經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生首次確診為主險條款約定的原發(fā)性乳腺癌（原位癌除外），保險人按照乳房重建整容費用保險金額給付保險金，本附加險合同對該被保險人的該項保險責任終止。

第三條 本附加險條款與主險條款相抵觸之處，以本附加險條款為準；其他未盡事項以主險條款為準。

第三篇：關(guān)于重大疾病保險的幾點思考

關(guān)于重大疾病保險的幾點思考

【摘要】重大疾病保險自1995年引入我國以來，發(fā)展迅猛，填補了我國重疾險這片市場空白，對我國的醫(yī)療保險起到了補充作用，使得一些重大疾病，像癌癥、心腦血管疾病等花費較高的病癥得以獲得治療的資金，為患者提供了生存保障。然而，“欲速則不達”這句諺語也形象的描述了我國重疾險的現(xiàn)狀。面對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的缺乏，保險條款的晦澀，逆選擇的高風險，專業(yè)人才短缺等現(xiàn)狀和問題，各保險公司在產(chǎn)品創(chuàng)新，業(yè)務(wù)發(fā)展上受到不小的制約。為突破這一瓶頸因素，我國保險業(yè)應(yīng)學習西方的經(jīng)營經(jīng)驗，借鑒他們的重疾險品種，吸取經(jīng)驗教訓，建立自己的數(shù)據(jù)庫，制定簡單易懂的重疾定義，培養(yǎng)醫(yī)學保險雙面人才，開拓我國重疾險市場，為消費者帶去更多的保險保障。

一、重大疾病保險的定義、發(fā)展及現(xiàn)狀

根據(jù)國家衛(wèi)生部門2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機會高達72.18%。目前重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上（還不包括恢復費用和誤工費用）。那么我們靠什么來抵御風險呢？

（一）重大疾病保險的定義

重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可以獲得保險公司的定額補償。重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要較為復雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。

針對以上特點，重大保險給付的保險金有兩方面的用途：一是為被保險人支付疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療花費的高額醫(yī)療費用；二是為了被保險人患病后提供醫(yī)療保障，盡可能的避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。

因此，比較而言，重大疾病保險的保障作用，特別是對發(fā)病率較高的癌癥、心腦血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。

（二）重大疾病保險的發(fā)展

然而，我國的重大疾病保險起步較晚，1995年，重大疾病保險產(chǎn)品被引進到我國。最初，它也是作為人壽保險中的一項保險責任，各家保險公司經(jīng)營謹慎。1999~2000年，開始推出一系列具有特色的重大疾病保險，2000年我國健康保險保費收入為112億元，其中重大疾病保險保費收入為81億元，占72.5%。也由于人民生活水平的逐年提高和保險意識的不斷增強，我國的重大疾病保險需求激增，而相對較短的經(jīng)營時間，管理和經(jīng)營模式不成熟，導致了現(xiàn)在重疾險的現(xiàn)狀。

（三）重大疾病保險的現(xiàn)狀

一直以來，我國的保單條款都是由國外保單直接翻譯過來的，但由于社會環(huán)境、文化背景等多方面的不同，翻譯過來的保單條文比較晦澀、拗口，長期以來保險條款中搬用了大量只有專業(yè)人士才看的懂的術(shù)語，這樣很容易因為保險公司與投保人的理解不同，而產(chǎn)生保險糾紛。另一方面，各公司對于重點疾病的定義有自己的一套標準，即不同于醫(yī)院的常規(guī)解釋，也不同于消費者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保險范圍內(nèi)；造成兩者的理解偏差，保險理賠條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險人得到保險金的難度增大，如此以來，必然引起消費者的不滿，影響保險的進一步發(fā)展和公司聲譽。

二、我國經(jīng)營重大疾病保險存在的問題及分析

（一）經(jīng)驗數(shù)據(jù)少

重大疾病保險與壽險的費率厘定不同，首先是以死亡率作為精算基礎(chǔ)，而重大疾病保險與罹病率、死亡率均有關(guān)。由于不同年齡，不同性別，不同時間和空間，重大疾病的發(fā)生的種類和發(fā)生率都不一樣，再加上逆選擇等其他影響因素，重大疾病保險的費率厘定比壽險更為復雜，技術(shù)性更強，需要有周密的市場調(diào)研和大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

由于我國重大疾病保險剛剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)少，而各保險公司之間也沒有建立數(shù)據(jù)共享機制。因此，目前保險公司為了開展業(yè)務(wù)，只能求助于再保險公司，以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為計算重大疾病保險的精算基礎(chǔ)。但由于目標人群不同，地區(qū)不同，數(shù)據(jù)必然有偏差，定價過高，客戶難以承受，定價過低，使重大疾病保險的經(jīng)營面臨極大的風險。為規(guī)避風險，各家保險公司只能謹慎開放新險 種，大量沿用市場上已有的險種責任，造成了險種雷同，責任較為單一的狀況。

（二）逆選擇風險

重大疾病保險本質(zhì)上不是以保險標的的滅失為給付條件，而是一種“生存保障”，只要被保險人初次診斷患有保險條款規(guī)定的重大疾病，保險人就給付保險金，因此重大疾病保險更容易發(fā)生逆選擇風險，身患重病且面臨高醫(yī)療費的人更愿意投保重大疾病保險。這些具有高出險率的人為了使投保被接受并力爭以標準費率被接受，往往違反如實告知的義務(wù)，隱瞞其真實情況或采取欺騙手段以達到投保目的。

而逆選擇風險的存在使得保險公司往往會減少保險的銷售或提高費率，這樣會導致一部分低風險得不到保險或因價格太高而不愿意購買保險，這對保險公司很不利。且我國醫(yī)療保險體制不健全，醫(yī)療管理存在一定缺陷，假病歷假診斷證明情況時有發(fā)生，給保險公司帶來了巨大的經(jīng)濟損失。

（三）高拒付率

由于重大疾病保險產(chǎn)品集醫(yī)學與保險于一體，技術(shù)性強，又比較復雜，因此在理賠時，其拒付比例要比一般壽險產(chǎn)品高很多。國際拒付比例在30%以上，亞洲地區(qū)的拒付比例通常介于10%~20%，我國也不例外，以下是保險人拒付的主要原因：

1.不符合重大疾病定義的給付標準

雖然保險條款有詳細規(guī)定，理賠標準也清楚列明，但醫(yī)學術(shù)語理解難，且與臨床診斷術(shù)語還有差別。例如，“癌癥”在重大疾病保險中通常描述如下：癌癥是指組織細胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《國際疾病傷害及死因分類標準》中歸屬的惡性腫瘤的疾病，但下述情況除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血??；（3）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。除非熟知醫(yī)學知識，投保人和保險人不可能理解上述大部分內(nèi)容，如果被保險人患的是原位癌或假黑色素瘤，理賠評估人根據(jù)公司制定的標準進行評估，做出拒付決定，而被保險人則會堅持自己的索賠有效。

2.所確診的疾病不在保險責任范圍內(nèi)

不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保險產(chǎn)品的給付項目和給付標準都 是不同的，有的疾病在某個產(chǎn)品中是可以給付的，但在其他產(chǎn)品中可能不屬于保險責任。另外，即使在有的產(chǎn)品中規(guī)定了20多種重大疾病，但并非涵蓋了所有嚴重的疾病。

3.重大疾病確診日期恰好處于重大疾病觀察期內(nèi)

對保險人來說，觀察期的設(shè)定是防范逆選擇風險的一種手段，在大部分國家的重大疾病保險中加入了觀察期，只有當觀察期滿，才會理賠。

4.未履行如實告知義務(wù)

保險公司在承保過程中，投保人往往會出現(xiàn)過失不告知的情況。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，且不退還保險費；投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人有權(quán)解除保險合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，但可以退還保險費。

（四）人才缺少

重大疾病保險涉及保險、醫(yī)學等學科領(lǐng)域，要求重大疾病保險的專業(yè)人員同時具有醫(yī)學與保險方面的只是，而目前招聘的醫(yī)務(wù)人員作為重大疾病的管理人員難以滿足對精算、風險管理、市場調(diào)研的要求。而保險營銷人員是借用人壽保險的營銷隊伍，沒有一定的醫(yī)學常識，不僅難以向客戶詳細解釋保險條款，而且在逆選擇風險高的情況下也難以保證核保質(zhì)量。

三、對我國重大疾病保險的建議及對策

我國社會醫(yī)療保險制度改革中有關(guān)“封頂線”的規(guī)定以及疾病流行模式的變化，使得重大疾病保險的發(fā)展空間很大。但是，我國此類保險的險種較為單

一、責任雷同、業(yè)務(wù)量小。產(chǎn)品的開發(fā)和風險控制是制約我國重疾險發(fā)展的瓶頸。如何調(diào)整產(chǎn)品戰(zhàn)略，將風險控制在可以承受的情況下，開發(fā)出適應(yīng)市場需求的產(chǎn)品，以迅速打開局面，占領(lǐng)市場，是我國保險面臨的首要問題。

（一）重大疾病保險產(chǎn)品的開發(fā)

由于人們需求的不斷變化，任何公司的產(chǎn)品都不可能保持長久不變，要想在競爭中取勝，保險公司必須不斷進行產(chǎn)品開發(fā)和創(chuàng)新，保證自身利潤同時又能滿 4 足現(xiàn)在或潛在目標市場的需求。

根據(jù)被保險人群分類，如女性重大疾病保險、兒童、青少年重大疾病保險，根據(jù)不同人群所換疾病的概率不同，更貼近消費者的需求，細分了重大疾病保險市場，是創(chuàng)新的一大進步，得到了廣大消費者的認同和喜愛，需要進一步發(fā)掘保險需求，進一步細化保險市場，使重疾險更加完善合理，給大眾帶來更多保障和選擇。

與重大疾病保險相關(guān)的商業(yè)抵押貸款保險在英國及香港地區(qū)的發(fā)展，也帶給我們啟示，其可保利益就在于被保險人罹患重大疾病無力償還商業(yè)抵押貸款的情況下，由保險人幫其償還貸款余額。在我國進一步發(fā)展與重大疾病相關(guān)的商業(yè)抵押貸款保險時，即可以在我國原有的抵押貸款保險中加入重大疾病保障，也可以開發(fā)單獨為重大疾病保險提供保障的產(chǎn)品，做到保險責任范圍細化。

商業(yè)合伙企業(yè)保險的創(chuàng)新，即購買了該保險，當合伙企業(yè)里的一人因重大疾病或死亡而將其股份饋贈給繼承人時，可以由其他合伙人利用商業(yè)保險得到足夠的保險金來購買繼承人手中的股份，以回購的方式來解決企業(yè)可能面臨的解散風險。此類保險在我國尚未出現(xiàn)，不過，在大力發(fā)展非公有制經(jīng)濟的今天，這一產(chǎn)品也有開發(fā)的前景。

在開發(fā)新產(chǎn)品的同時，還可以在原有產(chǎn)品中加入一些可選擇性條款，以適應(yīng)競爭的需要，如保費豁免、返還條款、保證續(xù)保條款、回購條款等。

（二）重大疾病保險的風險控制

目前，國內(nèi)重疾險的經(jīng)營活動中，由于缺少經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，對重大疾病保險風險因素知之甚少，保險公司很難對被保險人群的疾病風險進行準確的評估，在產(chǎn)品設(shè)計和定價時的風險控制主要有以下幾個方面：

1.嚴格重大疾病的定義

由于重大疾病保險產(chǎn)品的定價與重大疾病定義直接相關(guān)，因此選擇一種評估重大疾病定義的統(tǒng)一標準就顯得非常重要。鑒于疾病種類的不斷增加及對重大疾病 的定義需要嚴謹性、可評估性及可操作性的特點，評價“重大疾病”的標準主要有一下幾點：

（1）在重大疾病定義中應(yīng)當明確基本的疾病定義，并且可以保持對疾病的連續(xù)一致的評價，這可以依靠醫(yī)學專家來解決。（2）鑒于市場的認知和消費大眾的理解水平狀況，潛在客戶硬鋼認為列入保險產(chǎn)品中的重大疾病是嚴重的、可怕的，將直接影響到被保險人的預期壽命或生活水平。

（3）與第二條相同，潛在客戶認為重大疾病的發(fā)生會帶來中的財產(chǎn)損失，重大疾病不但需要花費昂貴的醫(yī)療費用，而且還會使被保險人暫時或永久喪失工作收入。

（4）雖然罹患重大疾病，但經(jīng)過有效和積極的治療，要有存活的可能，如果沒有存活的可能，則對這種重大疾病的給付與普通死亡保險沒有多少區(qū)別。

（5）從整個保險行業(yè)來講，通過對重大疾病保險的嚴格定義，使得對風險的選擇遵循著一個合理的選擇標準，從而盡可能避免逆選擇。

（6）對保障的重大疾病具有充分的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來作為定價的精算基礎(chǔ)。2.觀察期、等待期和生存期的規(guī)定

為了防止投保人帶病投保，在重大疾病保險條款中通常列明保單生效或復效后需經(jīng)過一段觀察時間，一般為60~180天，在此之后發(fā)生的保險事故才算保險責任，這段時間稱為觀察期。

如果一種保險事故在等待期內(nèi)重復發(fā)生，保險人則不再承擔保險金給付責任。

生存期是指在附加給付型重大疾病保險中，在被保險人初次被診斷罹患重大疾病保險后，不能領(lǐng)取重大疾病保險金，而是要經(jīng)過一個特定時期才能領(lǐng)取。如果被保險人在這一特定時期死亡，則只能領(lǐng)取死亡保險金，這一特定時期為生存期。

3.重大疾病的定義修改權(quán)和保費的可調(diào)整權(quán)

醫(yī)學的進步和人們生活方式的改變將持續(xù)不斷地影響著重大疾病風險，使得重大疾病保險的索賠具有很大的不確定性。一般為：由于醫(yī)療診斷治療技術(shù)的不斷提高，保險公司需要保留保險條款中對重大疾病定義的修改權(quán)，以確保重大疾病的定義：與醫(yī)學術(shù)語和分類仍維持一致；把有效治療、預防疫苗注射和先進診斷程序考慮在內(nèi)；包含將來可能發(fā)生的重大疾?。慌懦呀?jīng)不再是重大疾病的疾病。

保費的可調(diào)整權(quán)，讓保險人根據(jù)疾病的發(fā)生變化情況適時調(diào)整保險費率，以 6 降低經(jīng)營風險。

4.控制逆選擇風險

針對逆選擇風險，要注意投保人年齡，年齡越大，其逆選擇風險也越大，而且即使有完備的核保程序，也是無法完全避免的。另外在目前存在的高額重大疾病保險下，提供高額保障使得保險公司的經(jīng)營風險很大，此類保單必須嚴格審核。

（三）培養(yǎng)醫(yī)學及保險雙面人才

由于重疾險的特殊需求，醫(yī)學與保險知識缺一不可，保險公司需大力加強重疾險核保培訓工作，通過借鑒國外保險公司先進的核保經(jīng)驗，加強相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓，才能使工作人員提高業(yè)務(wù)能力，提高公司核保水平和承保能力。在21世紀，“人才最貴”的今天，把握人才就相當于給企業(yè)注入了新鮮的血液，是保持創(chuàng)新與競爭的不竭動力。

答謝辭：衷心感謝我的輔導老師對我的指導和教誨！

參考文獻：

【1】 曹曉蘭主編《醫(yī)療保險理論與實務(wù)》中國金融出版社，2009.1 【2】 許謹良主編《保險產(chǎn)品創(chuàng)新》上海財經(jīng)大學出版社2006.6 【3】 陳文輝 李揚主編《中國人身保險發(fā)展報告》中國財政經(jīng)濟出版社2007.4 【4】 王麗.重大疾病保險需要創(chuàng)新[J].中國保險，2004，(5).【5】 劉經(jīng)綸.重大疾病保險[M].北京：中國金融出版社，2001.【6】 保監(jiān)會《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》2007.4 7

第四篇：我國重大疾病保險發(fā)展淺析

我國重大疾病保險發(fā)展淺析

【摘要】重大疾病保險是指當被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。設(shè)立重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持，以解決被保險人面臨的經(jīng)濟困境，近年來得到了較快發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】重大疾病保險

一、前言

據(jù)國家衛(wèi)生部2013年的數(shù)據(jù)，人一生罹患重大疾病的機會高達72.18%，另據(jù)醫(yī)學專家介紹，癌癥疾病的保守治療費用少則幾萬，多則超過10萬元，如果希望采取更先進的治療手段，往往要超過30萬元以上，考慮CPI持續(xù)上漲的現(xiàn)實，今后治療費用金額還會提升更多。

二、重大疾病保險相關(guān)概述

重大疾病保險是指被保險人在保險期內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，由保險公司給付保險金的一種健康保險產(chǎn)品。該類保險中的“重大疾病”通常具有災(zāi)難性、復雜性、費用高的特點。重大疾病保險設(shè)計的原理是保障被保險人身染重病之后所需要的巨額費用：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用和后續(xù)長期康復治療費用。二是為被保險人提供經(jīng)濟保障，補償其收入損失，盡可能減少或避免被保險人家庭經(jīng)濟困難，以維持其家庭或企業(yè)正常運轉(zhuǎn)。

三、我國重大疾病保險發(fā)展現(xiàn)狀

2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展重疾定義的制定工作，對最常見的25種疾病的表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范，同時其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的惡性腫瘤等6種疾病。長期以來，我國一直沒有自己的疾病發(fā)生率表，重疾產(chǎn)品的定價和法定準備金評估主要依靠再保險公司提供的國外發(fā)生率數(shù)據(jù)，一定程度上影響了重疾險的發(fā)展。2013年11月，保監(jiān)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006-2010）》（以下簡稱重疾表），其成功編制對于夯實行業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)，促進重疾產(chǎn)品創(chuàng)新具有深遠影響。2013年重疾險保費收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險總保費的50.9%，我國已成為全世界最大的重大疾病保險市場。

四、我國重大疾病保險發(fā)展過程中存在的問題

（1）人們認為有了城鄉(xiāng)大病保險，不用再買重大疾病保險，且對重大疾病保險認識存在嚴重誤區(qū)。城鄉(xiāng)大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，但是并不是有了城鄉(xiāng)大病保險就不需要購買重大疾病保險。首先，城鄉(xiāng)大病保險是對超出的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例的補償，且不能全部報銷，但是重大疾病保險是根據(jù)投保人與保險公司的約定，在被保險人罹患合同約定的重大疾病保險時，給予一次性的經(jīng)濟賠付；其次，重大疾病保險不需要先支出，只要一經(jīng)確診所患疾病符合保險合同中關(guān)于重大疾病保險的規(guī)定，就給予賠付，不需要被保險人先行墊付醫(yī)藥費。但也要認識到一張重疾險保單并非保所有大病，重大疾病所保險種也不是越多越好

（2）代理人對投保人銷售誤導，合同條款解釋說明不清晰。我國保險代理人素質(zhì)參差不齊，不乏一些代理人為了獲取傭金，對投保人含糊解釋保險條款或故意忽視免責條款內(nèi)容，導致投保人對保險期望值過高，理賠不成功，就對保險業(yè)加以詬病。

（3）投保人未盡如實告知義務(wù)，引發(fā)道德風險。保險合同是最大誠信合同，在訂立合同時，雙方當事人都應(yīng)該遵守最大誠信原則。就投保人而言，應(yīng)對保險標的的詳細情況對保險人如實告知，否則容易引發(fā)道德風險。

五、對我國繼續(xù)發(fā)展重大疾病保險的建議

（1）提高國民保險意識。在保險保障市場中，被保險人即保險消費者是市場的主體之一，每個社會成員實際上都可能成為保險保障消費者，保險消費者所具的風險保障意識、保險消費等觀念和行為，都將直接表現(xiàn)為消費行為的理性化程度，影響將來整個社會的保險保障水平和普及程度。因此，必須十分重視國民保險意識的培育，與政策引導相結(jié)合進行宣傳教育，切實有效地提高國民保險意識，使全體國民都重視自我保障，真正了解保險的職能和作用。

2013年，國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。意見明確提出，將保險教育納入中小學課程，普及保險知識，提高全民風險和保險意識，這一舉措對于及早認識保險和保險意識的宣傳和提高起到助力作用。

（2）加強保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。保險是否被大眾接受，甚至保險業(yè)的健康發(fā)展與保險從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平、思想素質(zhì)休戚相關(guān)，由此及彼加強保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)已是當務(wù)之急。各大保險公司首先要嚴格招聘制度吸收高素質(zhì)人才，其次要著重培養(yǎng)從業(yè)人員對保險業(yè)強烈的認同感和責任感，同時，要結(jié)合市場需求，建立持續(xù)的教育培訓制度，不斷提高保險從業(yè)人員綜合的專業(yè)技能，以專業(yè)贏得客戶認同。

（3）提升產(chǎn)品的多樣化和服務(wù)質(zhì)量，為重疾險客戶提供健康咨詢。隨著我國城鄉(xiāng)居民收入的不斷增長，人們對保險產(chǎn)品的豐富性和多樣性有了更高的需求，同時對于保險的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，也在不斷提高。《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作的機制，為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務(wù)，這給重大疾病保險的發(fā)展提供了指導方向，除了為客戶提供保險保障外，還提供健康體檢、重疾咨詢、養(yǎng)生計劃、二次診療意見等服務(wù)，降低疾病發(fā)生風險。在這種情況下，商業(yè)保險公司，必須對保險產(chǎn)品進行創(chuàng)新，提高保險服務(wù)的質(zhì)量和水平，不斷豐富保險產(chǎn)品和服務(wù)，滿足客戶的個性化、多樣化需求。

參考文獻：

[1]蘇潔.重大疾病年輕化，重疾險不可或缺[N].中國保險報，2013.[2]雷麗，雷超.我國重大疾病保險存在的問題及完善建議[J].經(jīng)營管理者，2009，（21）.[3]王段娜.我國重大疾病保險發(fā)展問題研究[J].河北金融，2015，（4）.[4]馮鵬程.重大疾病保險未來展望[N].中國保險報，2014.[5]馮宇蕾.完善我國重大疾病商業(yè)健康保險的若干建議[J].價值工程，2015，（19）.

第五篇：附加金泰人生重大疾病保險

中國太平洋人壽保險股份有限公司 附加金泰人生重大疾病保險條款

閱 讀 指 引

????本閱讀指引有助于您理解條款，對本附加險合同內(nèi)容的解釋以條款為準。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．您擁有的重要權(quán)益

? 簽收本附加險合同之日起10日（即猶豫期）內(nèi)您若要求退保，我們僅扣除工本費 ………………………1.4 ? 本附加險合同提供的保障在保險責任條款中列明………………………………………………………………2.3 ? 您有按本附加險合同的約定申請減保的權(quán)利……………………………………………………………………5.1 ? 您有退保的權(quán)利……………………………………………………………………………………………………7.2 您應(yīng)當特別注意的事項

? 本附加險合同有責任免除條款，請您注意………………………………………………………………………2.4 ? 主險合同的某些變動會導致本附加險合同效力終止……………………………………………………………7.1 ? 退保會給您造成一定的損失，請您慎重決策……………………………………………………………………7.2 ? 本附加險合同的某些事項適用主險合同條款，請您注意………………………………………………………8.1 ? 我們對一些重要術(shù)語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意………………………………………………10 ????保險條款是保險合同的重要內(nèi)容，為充分保障您的權(quán)益，請您仔細閱讀本附加險條款。條款目錄（不含三級目錄）

5.減保 5.1 減保

6.保險費自動墊交 6.1 保險費自動墊交

7.合同終止與解除 7.1 合同終止

7.2 您解除合同的手續(xù)及風險 8.其他需要關(guān)注的事項 8.1 適用主險合同條款 8.2 年齡錯誤

9.重大疾病的定義 9.1 重大疾病的定義

9.2 定義來源及確診醫(yī)院范圍 10.釋義 10.1 周歲

10.2 有效身份證件 10.3 意外傷害 10.4 毒品

10.5 酒后駕駛

10.6 無合法有效駕駛證駕駛 10.7 無有效行駛證 10.8 機動車

10.9 感染艾滋病病毒或患艾

滋病 10.10 遺傳性疾病

10.11 先天性畸形、變形或染

色體異常

10.12 現(xiàn)金價值 10.13 情形復雜 10.14 ?？漆t(yī)生

10.15 肢體機能完全喪失 10.16 語言能力或咀嚼吞咽能

力完全喪失

10.17 六項基本日常生活活動 10.18 永久不可逆1．您與我們訂立的合同

1.1 合同構(gòu)成 1.2 合同成立與生效 1.3 投保年齡 1.4 猶豫期

2.我們提供的保障 2.1 保險金額 2.2 保險期間 2.3 保險責任 2.4 責任免除

3.保險金的申請 3.1 受益人 3.2 保險金申請 3.3 保險金給付 3.4 訴訟時效

4.保險費的支付 4.1 保險費的支付 4.2 保險費率的調(diào)整

中國太平洋人壽保險股份有限公司 附加金泰人生重大疾病保險條款（2009年8月呈報中國保險監(jiān)督管理委員會備案）

“附加金泰人生重大疾病保險”簡稱“附加金泰重疾”。在本附加險條款中，“您”指投保人，“我們”指中國太平洋人壽保險股份有限公司，“本附加險合同”指您與我們之間訂立的“附加金泰人生重大疾病保險合同”。本附加險合同的投保人、被保險人均與主險合同一致。1．

1.1 您與我們訂立的合同

合同構(gòu)成 本附加險合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本附加險條款、保險單、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認可的書面協(xié)議。

1.2 1.3

1.4

合同成立與生

您提出保險申請、我們同意承保，本附加險合同成立。

效 合同生效日期在保險單上載明。

投保年齡 指您投保時被保險人的年齡，本附加險合同接受的投保年齡范圍為出生滿30天至65周歲。

猶豫期 自您簽收本附加險合同之日起，有10日的猶豫期。在此期間，請您認真審視本附加險合同，如果您認為本附加險合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本附加險合同，我們將在扣除人民幣10元的工本費后退還您所支付的保險費。

解除合同時，您需要填寫申請書，并提供您的保險合同及有效身份證件。自我們收到您解除合同的書面申請時起，本附加險合同即被解除，對于合同解除前發(fā)生的事故，我們不承擔保險責任。

我們提供的保障

保險金額

本附加險合同的保險金額為主險合同的基本保險金額，每份為人民幣10,000元。若發(fā)生減保的，我們將按減保后本附加險合同的保險金額承擔保險責任。2．

2.1 2.2 2.3

保險期間 本附加險合同的保險期間與主險合同一致。

保險責任 在本附加險合同保險期間內(nèi)，且主險合同和本附加險合同均有效的前提下，重大疾病保險金 我們按以下約定承擔保險責任：

(1)若被保險人因遭受意外傷害，或在本附加險合同生效或最后一次復效（以較遲者為準）之日起180日后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾?。o論一種或多種，下同），我們按本附加險合同保險金額給付重大疾病保險金，本附加險合同終止。主險合同繼續(xù)有效，以后各期的年交保險費不再支付。主險合同的基本保險金額降為零，若有累積紅利保險金額，累積紅利保險金額繼續(xù)有效并參加以后各的紅利分配。

(2)若被保險人在本附加險合同生效或最后一次復效（以較遲者為準）之日起180日內(nèi)因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，我們按已支付的保險費的金額給付重大疾病保險金，主險合同與本附加險合同終止。主險合同的基本保險金額降為零，若有累積紅利保險金額和終了紅利，我們按主險合同的約定給付其累積紅利保險金額所對應(yīng)的現(xiàn)金價值，終了紅利將以特別紅利的形式給付。

本條所述“已支付的保險費”指您根據(jù)主險合同與本附加險合同約定已支付的保險費，若發(fā)生減保，本條所述“已支付的保險費”將按減保比例相應(yīng)減少。

(3)在任何情況下，本附加險合同約定的重大疾病保險金和主險合同約定的全殘保險金不可兼得，即我們給付其中一項保險金后，不再給付另外一項保險金。

2.4

責任免除

因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術(shù)的，我們不承擔給付保險金的責任：

(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；(3)被保險人主動吸食或注射毒品；

(4)被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；(5)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若屬于本附加險合同所保障的“經(jīng)輸血導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染”，則不在此限；(6)戰(zhàn)爭、軍事沖突、**或武裝叛亂；

(7)核爆炸、核輻射或核污染；

(8)遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

因上述第(1)項情形導致被保險人被確診發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病的，本附加險合同終止，您已交足2年以上保險費的，我們向被保險人退還保險單的現(xiàn)金價值。

因上述其他情形導致被保險人被確診發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病的，本附加險合同終止，我們向您退還保險單的現(xiàn)金價值。

3．3.1

3.2

保險金的申請

受益人 除另有指定外，重大疾病保險金的受益人為被保險人本人。

保險金申請 在申請保險金時，請按照下列方式辦理：

重大疾病保險申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料： 金申請

(1)保險合同；

(2)申請人的有效身份證件；

(3)衛(wèi)生行政部門認定的二級以上（含二級）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查報告、血液檢查及其他科學方法檢驗報告的病史資料及疾病診斷報告書；但原發(fā)性心肌病的理賠須由三級以上（含三級）醫(yī)院出具前述報告和資料；如有必要，我們有權(quán)對被保險人進行復檢，復檢費用由我們承擔；

(4)所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

3.3

保險金給付 我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。我們未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據(jù)中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。

對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

我們在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

3.44．

4.1 4.2

訴訟時效 受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

保險費的支付

保險費的支付

保險費率的調(diào)整

本附加險合同保險費的交費方式、交費期間及保險費約定支付日與主險合同一致。

當我們厘定費率時采用的預定重大疾病發(fā)生率與實際重大疾病發(fā)生率發(fā)生偏離，足以影響保險費率水平的，我們將調(diào)整保險費率。保險費率的調(diào)整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。

我們進行保險費率調(diào)整后，您應(yīng)按調(diào)整后的保險費率支付續(xù)期保險費，保險費率調(diào)整前您已支付的保險費不受影響。

我們調(diào)整保險費率的，將及時通知您。您不接受保險費率調(diào)整的，可按本 5．

5.1 附加險條款“7.2您解除合同的手續(xù)及風險”的約定申請解除合同。

減保

減保 本附加險合同不得單獨減保。您申請主險合同減保時，本附加險合同應(yīng)同時減保，減保比例同主險合同，我們將退還減少的保險金額所對應(yīng)的現(xiàn)金價值。

減保后，本附加險合同期交保險費將按減保比例相應(yīng)減少。

6．6.1

保險費自動墊交

保險費自動墊本附加險合同保險費自動墊交應(yīng)與主險合同同時進行。投保時明確選擇保交 險費墊交方式的，分期支付的保險費在超過寬限期仍未支付時，若保險單的現(xiàn)金價值扣除各項欠款后的余額足以墊交應(yīng)支付的保險費及利息，我們將以保險單的現(xiàn)金價值的余額墊交應(yīng)支付的保險費及利息，本附加險合同繼續(xù)有效；若保險單的現(xiàn)金價值扣除各項欠款后的余額不足以墊交應(yīng)支付的保險費及利息，我們將折算可墊交天數(shù)，本附加險合同在可墊交天數(shù)內(nèi)繼續(xù)有效；當墊交的保險費及利息、各項欠款之和達到保險單的現(xiàn)金價值時，本附加險合同中止。在保險費墊交期間，如發(fā)生合同解除、減?；虮ｋU金給付，我們在給付的現(xiàn)金價值或保險金中扣除墊交的保險費及利息。前述墊交保險費的利息按我們參照1年期流動資金貸款基準利率作相應(yīng)浮

動后宣布的利率計算。

7．7.1

合同終止與解除

合同終止 發(fā)生下列情形之一時，本附加險合同效力終止：

(1)主險合同效力終止；

(2)主險合同辦理減額交清；

(3)因本附加險條款的其他約定而效力終止。

7.2

您解除合同的

如您在猶豫期后申請解除本附加險合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兪掷m(xù)及風險 提供下列資料：

(1)保險合同；

(2)您的有效身份證件。

自我們收到解除合同申請書時起，本附加險合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向您退還保險單的現(xiàn)金價值。您猶豫期后解除合同會遭受一定損失。

8．8.1

其他需要關(guān)注的事項

適用主險合同

下列事項，適用主險合同條款：

條款(1)明確說明與如實告知；

(2)我們合同解除權(quán)的限制；

(3)保險事故通知；(4)寬限期；(5)效力中止；(6)效力恢復；(7)未還款項；(8)聯(lián)系方式變更；(9)合同內(nèi)容變更；

8.2(10)爭議處理。

年齡錯誤 您在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：

(1)您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本附加險合同約定投保年齡限制的，在保險事故發(fā)生之前我們有權(quán)解除合同，并向您退還保險單的現(xiàn)金價值。本條規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自本附加險合同成立之日起超過2年的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。

(2)您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應(yīng)付保險費的，我們有權(quán)更正并要求您補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。

(3)您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應(yīng)付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。

9．9.1

重大疾病的定義

重大疾病的定

本附加險合同所保障的重大疾病，是指被保險人在主險合同有效且本附加

義

9.1.1

惡性腫瘤

9.1.2

急性心肌梗塞

9.1.3

腦中風后遺癥

9.1.4

重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

9.1.5

冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

9.1.6

終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

9.1.7

多個肢體缺失 險合同有效期間內(nèi)經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷初次患下列疾病或初次達到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù)：

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：(1)原位癌；

(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；(3)相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；(4)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

指因冠狀動脈阻塞導致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠

9.1.8

急性或亞急性重癥肝炎

9.1.9

良性腦腫瘤

9.1.10

慢性肝功能衰竭失代償期

9.1.11

腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

9.1.12

深度昏迷

9.1.13

雙耳失聰

9.1.14

雙目失明近軀干端）以上完全性斷離。

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；(2)肝性腦病；

(3)B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

(4)肝功能指標進行性惡化。

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：

(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；(2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水；(3)肝性腦?。?/p>

(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

申請理賠時，被保險人年齡必須在3周歲以上，并且須提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

(1)眼球缺失或摘除；

(2)矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進行換算）； 9.1.15

癱瘓

9.1.16

心臟瓣膜手術(shù)

9.1.17

嚴重阿爾茨海默病

9.1.18

嚴重腦損傷

9.1.19

嚴重帕金森病

9.1.20

嚴重Ⅲ度燒傷

9.1.21

嚴重原發(fā)性肺動脈高壓

9.1.22

嚴重運動神經(jīng)元病

9.1.23

語言能力喪失

(3)視野半徑小于5度。

申請理賠時，被保險人年齡必須在3周歲以上，并且須提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜臵換或修復的手術(shù)。

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：(1)藥物治療無法控制病情；

(2)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。9.1.24

重型再生障礙性貧血

9.1.25

主動脈手術(shù)

9.1.26

腎髓質(zhì)囊性病

9.1.27

原發(fā)性心肌病

9.1.28

持續(xù)植物人狀態(tài)

9.1.29

全身性重癥肌無力

9.1.30

壞死性筋膜炎

9.1.31

終末期肺病

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；(2)外周血象須具備以下三項條件： ①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ； ②網(wǎng)織紅細胞＜1%；

③血小板絕對值≤20×109/L。

指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、臵換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

腎髓質(zhì)囊性病的診斷須同時符合下列要求：

(1)腎髓質(zhì)有囊腫、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等病理改變；(2)貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)；(3)診斷須由腎組織活檢確定。

指因原發(fā)性心肌病導致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會心功能分級狀態(tài)分級IV級。被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

是指由腦外傷、缺氧持續(xù)狀態(tài)、嚴重的腦炎或者某種神經(jīng)毒素造成大腦皮層廣泛性損害，而腦干功能相對保留所致的一種喪失生理、意識和交流功能后的臨床狀態(tài)，并且該狀態(tài)已持續(xù)30天以上?；颊邿o法從事主動或者有目的的活動，但保留了軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長發(fā)育等。

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外肌）極易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必須滿足下列全部條件：

(1)經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無法控制病情；

(2)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

壞死性筋膜炎的診斷須同時符合下列要求：(1)符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn)；(2)細菌培養(yǎng)檢出致病菌；

(3)出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死，并導致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。

指患有終末期肺病而出現(xiàn)慢性呼吸功能衰竭。須滿足下列全部條件：(1)肺功能測試其FEV1持續(xù)低于1升；(2)病人血氧不足必須持續(xù)地進行輸氧治療；(3)動脈血氣分析氧分壓等于或低于55mmHg；

(4)休息時出現(xiàn)呼吸困難。

9.1.32 經(jīng)輸血導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染 被保險人感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列全部條件：(1)在本附加險合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）后因輸血而感染HIV；(2)提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項輸血感染屬醫(yī)療責任事故的報告，或者法院終審裁判為醫(yī)療責任；(3)受感染的被保險人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋?。ˋIDS）或阻止HIV病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后，或能防止AIDS發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后，本保障將不再予以賠付。任何因其他傳播方式（包括但不限于性傳播或靜脈注射毒品）導致的HIV感染不在保障范圍內(nèi)。

9.1.33 肌營養(yǎng)不良癥

由?？漆t(yī)師確認的診斷為Duchenne，Becker，或Limb Girdle 肌營養(yǎng)不良癥（所有其他類型的肌營養(yǎng)不良癥均不在保障范圍內(nèi)），已進行了至少90天的治療，并提供肌肉活檢和血CPK檢測證實。

該疾病須導致被保險人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，或者導致被保險人永久性的臥床，沒有外部幫助無法起床。

多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷并由核磁共振（MRI）等影像學檢驗證實，而且已經(jīng)造成永久的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導致被保險人持續(xù)180天無法獨立完成下列基本日常生活活動：

(1)移動：自己從一個房間到另一個房間；或者

(2)進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中。

9.1.34 嚴重多發(fā)性硬化

9.1.35 嚴重克隆病

克隆病是一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克隆病病理組織學變化。診斷必須由病理檢查結(jié)果證實。被保險人所患的克隆病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

9.2

定義來源及確診醫(yī)院范圍

以上“9.1.1惡性腫瘤”至“9.1.25主動脈手術(shù)”所列重大疾病定義根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會2007年公布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》作出，其他重大疾病由我們自行增加，其定義由我們根據(jù)通行的醫(yī)學標準制定。

以上重大疾病，除原發(fā)性心肌病須在衛(wèi)生行政部門認定的三級以上（含三級）醫(yī)院確診外，其他疾病均須在衛(wèi)生行政部門認定的二級以上（含二級）

10．10.1

10.2

10.3 醫(yī)院確診。

釋義

周歲 指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，有效身份證件

意外傷害 每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。

指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。

指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。10.4 毒品

10.5

酒后駕駛

10.6

無合法有效駕駛證駕駛

10.7

無有效行駛證

10.8

機動車

10.9

感染艾滋病病毒或患艾滋病

10.10

遺傳性疾病

10.11

先天性畸形、變形或染色體異常

10.12

現(xiàn)金價值

10.13

情形復雜

10.14

?？漆t(yī)生

指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

指下列情形之一：

(1)沒有取得駕駛資格；

(2)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；(3)持審驗不合格的駕駛證駕駛；

(4)持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。

指下列情形之一：

(1)機動車被依法注銷登記的；

(2)未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。

指以動力裝臵驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。

指本附加險合同保險單所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由我們退還的那部分金額?，F(xiàn)金價值見本附加險合同相應(yīng)欄目。

指保險事故的性質(zhì)、原因、傷害或損失程度等在我們收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后5日內(nèi)無法確定，需要進一步核實。

?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

10.15

肢體機能完全喪失

10.16

語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

10.17

六項基本日常生活活動

10.18

永久不可逆(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

六項基本日常生活活動是指：

(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

(2)移動：自己從一個房間到另一個房間；(3)行動：自己上下床或上下輪椅；

(4)如廁：自己控制進行大小便；

(5)進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。