第一篇：最新職工基本醫(yī)療保險管理制度

《最新職工基本醫(yī)療保險管理制度》

第一條為了進一步完善基本醫(yī)療保險制度。規(guī)范慢性病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據(jù)《隴南市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》隴政辦發(fā)〔〕204號）隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》隴政辦發(fā)〔〕83號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療； 八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)（轉(zhuǎn)載自中國教育文摘http://www.edUzhai.net，請保留此標記。）生專家?guī)?。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。

二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。醫(yī)學檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應認真把關(guān)，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標準根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。

第十七條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

第十八條本辦法由制定機關(guān)負責解釋。

第二篇：企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險

企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險登記與繳費管理

1、受理條件 凡在城關(guān)區(qū)社保局已繳納養(yǎng)老保險的企業(yè)用人單位。（僅限于單位統(tǒng)一辦理，個人不予單獨辦理）

2、所需材料

申請單位應出具單位介紹信、人事關(guān)系信息表、上工資表（1-12月）復印件、當月工資表、資產(chǎn)負債表、利潤表、《企業(yè)所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請材料。

3、辦理流程 申請單位提出申請→填寫申請材料→材料初審和受理→材料齊全→提請局領(lǐng)導審批→核定繳費標準→繳費（在城關(guān)區(qū)稅務大廳）→將繳費證復印件交至醫(yī)保局→登記辦證→發(fā)證→結(jié)束

4、辦理期限

12個工作日

5、收費標準 a、基本醫(yī)療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統(tǒng)一籌資比例：單位按在職職工上工資總額（按國家統(tǒng)計局現(xiàn)行列入工資總額項目計算）的6%繳納；職工個人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補貼、獎金等收入）的2%繳納。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

b、生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行全市統(tǒng)一比例，統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一管理。生育保險費由用人單位按全部職工上繳費工資總額的0.7%繳納。職工個人不繳納生育保險費。

c、工傷保險基金費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。各統(tǒng)籌地區(qū)三類行業(yè)的基準費率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫(yī)保二科

辦理地點: 靜寧路116號城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險服務大廳 聯(lián)系電話: 0931-4542679

第三篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險

阿壩州職工基本醫(yī)療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負責門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診特殊疾病的認定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓??； 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風濕性心臟病； 16.高原性心臟??； 17.痛風； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默?。?/p>

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)出具與申報疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個月內(nèi)在二級以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應成立門診特殊疾病審核認定小組，嚴格按照規(guī)定進行審核認定，并將審核認定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時所產(chǎn)生的藥品費、檢查治療費、特殊醫(yī)用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關(guān)規(guī)定報銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十一條 門診特殊疾病補助標準。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和最高支付限額報銷，超過標準部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫(yī)療費用，一個自然計算1次二級醫(yī)院住院的起付標準，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算，內(nèi)不超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70％，一個病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險政策范圍的醫(yī)療費不沖銷個人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費用，屬于個人負擔的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用發(fā)票、復式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核結(jié)算。

第十五條 一個自然的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費用并追回已支付的醫(yī)療費用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進行病情確認工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用范圍。

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定之前的門診醫(yī)療費用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）超過《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍》的門診醫(yī)療費用。

（四）與申報認定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

第十九條 門診特殊疾病認定標準和診療范圍嚴格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準.附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病

認定標準和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告； 3.影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學檢查的陽性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標準(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級醫(yī)院進行腎、肝移植手術(shù)成功的當次出院證明書、手術(shù)記錄復印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認定標準】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標準中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實驗室檢查陽性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認定標準】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復印件。

具備以上6條之一者，可認定。【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認定標準】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機能亢進癥或減退癥 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認定標準】

1.提供三級醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或血小板減少淋巴細胞絕對值減少；免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風濕性關(guān)節(jié)炎 【認定標準】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認定?；颊咝杼峁┒壱陨厢t(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認定標準】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》； 3.病期至少持續(xù)三個月以上；

4.提供三級精神病?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院精神病專科出具，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常?！驹\療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標準； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學檢查、病理學檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經(jīng)?？漆t(yī)師確認的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認定標準】

1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

（1）全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細胞減少的疾病。【診療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風濕性心臟病

【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無癥狀期的風濕性心臟病的治療； 3.風濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認定標準】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風 【認定標準】

1.相關(guān)病史有反復發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風石內(nèi)容物檢查證實有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認定標準】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級甲等醫(yī)院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認定標準】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細胞）。

同時符合以上1、2、3條件者?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認定標準】

1.四肢遠端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫(yī)院風濕免疫專科的病情診斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認定標準】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象）、執(zhí)行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標準者，可認定。【診療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認定標準】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標準：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。3.影像學檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無力 【認定標準】

1.三級醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認定標準】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級甲等眼科?？漆t(yī)院及以上的醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。

第四篇：荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則：

（一）職工基本醫(yī)療保險的水平要與本市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）職工基本醫(yī)療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫(yī)療保險管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實職工醫(yī)療保險的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度；

（二）編制職工醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督和管理；

（四）對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行定點資格認定；

（五）負責監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行，會同有關(guān)部門對參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行處理；

（六）會同物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量。

第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責是：

（一）負責醫(yī)療保險基金的管理；

（二）負責參保單位或個人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的確認；

（三）編制醫(yī)療保險基金的預決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的查詢事宜；

（五）提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見；

（六）負責定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療保險服務協(xié)議的簽訂，并對其實施監(jiān)督和管理。

第五條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦基本運行費用、管理費用，醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費，反欺詐經(jīng)費，按照國家規(guī)定納入同級財政全額預算。

第六條

發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、稅務等部門和工會組織應當在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險的參保范圍：

（一）荊州市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

第三章

基金籌集

第八條

職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

（一）用人單位按上本單位職工工資總額的8%繳費，職工按上本人工資的2%繳費。

（二）職工工資總額按統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的300%作為繳費工資基數(shù)；單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資作為繳費工資基數(shù)；無法認定工資總額的用人單位，以全市上職工月平均工資乘以在職職 工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工個人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計入繳費工資基數(shù)，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費工資基數(shù)。

（三）退休人員繳費按最低繳費年限制度執(zhí)行。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費年限男年滿30年、女年滿25年，且實際繳費年限滿12年（即144個月），退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

我市實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前已參加工作且經(jīng)人社部門認定的工齡、退役士兵的服現(xiàn)役年限、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡，視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，但視同繳費年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，以全市上職工平均工資為基數(shù)一次性繳納醫(yī)療保險費到規(guī)定年限；一次性繳費的費率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費率之和（即10%），靈活就業(yè)人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費年限未達到規(guī)定的，應繳費用由用人單位承擔；因本人原因繳費年限未達到規(guī)定的，應繳費用由本人承擔；用人單位主體消失的，應繳費用由本人承擔。

第十條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，以全市上職工平均工資為基數(shù)，可選擇按5%或10%的比例繳費，所需費用由本人承擔。

第十一條

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、繳費手續(xù)，以全市上職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費，費用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。

第十二條

職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

個人賬戶與統(tǒng)籌基金的建立

第十三條

用人單位職工個人賬戶以本人繳費工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入。

第十四條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶；按10%比例繳費的，以上職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第十五條

參加職工基本醫(yī)療保險年限達到規(guī)定最低繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標準劃入：

（一）累計參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入；

（二）累計參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險（即住院醫(yī)療保險）的退休人員，不劃個人賬戶；

（三）累計參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險年限占累計參保年限的比值劃入。

第十六條

達到規(guī)定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度解決其門診醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

未達到規(guī)定的累計繳費年限且不愿一次性補繳醫(yī)療保險費的退休人員，可以按靈活就業(yè)人員繳費標準繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。繼續(xù)繳費期間，個人賬戶按不同繳費率對應的標準劃入。

第十七條

用人單位欠繳醫(yī)療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險費被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用由用人單位承擔。

第十八條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項目和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和定點零售藥店發(fā)生的就醫(yī)、購藥費用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費用的個人自付部分。

第十九條

參保人員在省內(nèi)跨市流動就業(yè)時，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接 續(xù)，個人賬戶資金隨職工基本醫(yī)療保險關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，繳費年限按規(guī)定累計計算，重復參保期間的繳費年限不重復計算。

參保人員跨省流動就業(yè)的職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第五章基本醫(yī)療待遇

第二十二條

按照用人單位職工繳費率參保的人員享受住院、門診慢性病、個人賬戶待遇；按5%比例繳費參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達到規(guī)定的繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十三條

起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十四條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第二十五條

建立基本醫(yī)療保險參保職工門診慢性病制度，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人支付。

門診普通慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付65%、個人自付35%。

門診特殊慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付90%、個人自付10%。

門診慢性病病種及“定點、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條

統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。起付標準以內(nèi)的醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔。

（一）起付標準：按我市上同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險參保人員均次住院醫(yī)療費用的12%確定。轉(zhuǎn)診異地住院治療住院起付標準為我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準，退休人員 在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。

住院期間，在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級定點醫(yī)療機構(gòu)，僅支付住院起付標準差額部分。在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由高等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往低等級定點醫(yī)療機構(gòu)，不再支付住院起付線。

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為上全市職工年平均工資的6倍。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用可通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等方式解決。

（三）職工住院基本醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)的報銷比例：三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付87.5%、個人自付12.5%；一級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%、個人自付5%。

轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個人自付10%后，再按三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷。轉(zhuǎn)診異地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布。

第二十七條

靈活就業(yè)人員異地自謀職業(yè)期間因急診入院、轉(zhuǎn)診異地住院治療及經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準的異地居住退休人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用,個人先自付10%后,再按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險待遇標準執(zhí)行。異地居住退休人員應按照就近就醫(yī)的原則，選擇1至2所當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)作為本人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診異地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫(yī)的住院基本醫(yī)療費用按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險待遇標準執(zhí)行。

第二十八條

用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業(yè)人員首次參保從參保并繳費的次月享受待遇；續(xù)保人員超過規(guī)定繳費時間在3個月內(nèi)的，從足額補繳后的繳費當月開始享受待遇；超過規(guī)定繳費時間3個月及以上仍未繳費的人員，從足額補繳后的繳費當月起延遲3個月（含繳費當月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務項目和乙類用藥規(guī)定

第二十九條

參保職工門診使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務項目、乙類藥品所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。

第三十條

參保職工住院使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務項目、乙類藥品的，應經(jīng)診治醫(yī)生提出申請、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付75%、個人自付25%。乙類診療服務項目、乙類藥品報銷的費用納入統(tǒng)籌基金支付累計。

第三十一條

門診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規(guī)定的報銷待遇執(zhí)行，并使用社會保障卡結(jié)算。臨床科室應在使用后三日內(nèi)將使用的藥品及費用情況報本院醫(yī)?？频怯泜浒?，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期進行審核。

第三十二條

定點醫(yī)療機構(gòu)應向人社部門提供有關(guān)特殊檢查、治療設(shè)備的購臵價格、臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認后，為參保職工提供服務，并使用社會保障卡結(jié)算費用。未經(jīng)人社部門確認的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章經(jīng)辦管理

第三十三條

用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證件。

用人單位的基本醫(yī)療保險參保登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十四條

用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。用人單位應當自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員應當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十五條

用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法 定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知本人。

靈活就業(yè)人員按直接向醫(yī)療保險費征收機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費。

第三十六條

基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十七條

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。人社部門對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店予以定點資格認定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店確定后簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務，規(guī)范服務行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

第三十八條

參保人員持社會保障卡可按規(guī)定在全市取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十九條

參保職工不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，臨床醫(yī)師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。

第四十條

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。

第四十一條

享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應遵守轉(zhuǎn)診制度。

因本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科和醫(yī)?？茖徍耍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的費用不予報銷。

參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準備案方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準備案轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條

參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應在3個工作日內(nèi)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)；逾期不辦備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予 支付。

第四十三條

在外就醫(yī)所發(fā)生的費用在審核報銷時需出具社會保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結(jié)、醫(yī)囑、住院費用清單、有效票據(jù)等。

第四十四條

定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立和完善基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

第四十五條

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應對人社部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險管理工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第四十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，采取總額預算、定額結(jié)算、單病種付費、項目付費等相結(jié)合的方式。具體辦法另行制定。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按協(xié)議支付。

第八章統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

第四十七條

不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

其他不予支付的項目按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九章基金管理與監(jiān)督

第四十八條

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預算。

第四十九條

基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡。

基本醫(yī)療保險基金預算草案由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報告全市基本醫(yī)療保險基金的收支、管理及投資運營情況。

第五十條

基本醫(yī)療保險基金預算草案經(jīng)市政府批準后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人社、財政部門報告。

第五十一條

基本醫(yī)療保險基金預算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調(diào)整方案?；痤A算調(diào)整由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十二條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按有關(guān)規(guī)定編制基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十三條

人社部門應建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。基本醫(yī)療保險基金檢查結(jié)果應當定期向社會公布。

人社部門對醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

第五十四條

財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第五十五條

建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人社部門會同有關(guān)部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議情況進行考核。

第五十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度 和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條

基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督，同時，接受社會監(jiān)督。

第十章

法律責任

第五十八條

用人單位在規(guī)定時限內(nèi)不辦理醫(yī)療保險登記的，由人社部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條

用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位以及參保人員，由人社部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議，取消定點資格；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十一條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行醫(yī)療保險法定職責的；

（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)行為的。

第六十二條

醫(yī)療保險費征收機構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)部門責令其追繳應當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應當繳納的醫(yī)療 保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十三條

違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由人社、財政、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十四條

人社部門和其他有關(guān)部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第六十五條

國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

第六十六條

對檢舉、舉報侵占醫(yī)療保險基金行為有功人員進行獎勵，獎勵資金納入財政預算。

第十一章 附則

第六十七條

根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金營運狀況，市人社部門會同財政部門可以對基本醫(yī)療保險政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。市人社部門每年應定期公布職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額、起付線及靈活就業(yè)人員繳費標準。

第六十八條

職工基本醫(yī)療保險根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療費保障等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。相關(guān)具體辦法另行制定。

第六十九條

本規(guī)定具體應用中的問題，由荊州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第七十條

本規(guī)定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費年限制度和領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員醫(yī)療保險政策自2011年7月1日起施行。《荊州市人民政府關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)?2008?19號）同時廢止。

湖北省職工基本醫(yī)療保險政策頒布實施后，本暫行規(guī)定與省職工基本醫(yī)療保險政策不一致的，按省職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

第五篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應付費用的10%預留醫(yī)療服務質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。