第一篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

三元區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：三元區(qū) 街道 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站 簽約服務(wù)醫(yī)生： 服務(wù)聯(lián)系電話：

乙方： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 家庭健康檔案號(hào)：

為提高我市居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員 的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

1、免費(fèi)做一次一般性物理體檢；

2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料；

3、免費(fèi)建立健康檔案；

4、免費(fèi)接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5、上門初步診斷疾病，為慢性病、老年病病人上門送藥、送化驗(yàn)單；

6、聯(lián)系有關(guān)科室和人員為乙方提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

7、電話預(yù)約診療，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

8、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救機(jī)構(gòu)。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

9、急病、重大疾病、傳染病等不在簽約服務(wù)范疇的病種，請(qǐng)乙方及時(shí)到市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、乙方職責(zé)：

乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，除無償服務(wù)項(xiàng)目外，需按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)向醫(yī)生交付醫(yī)藥費(fèi)和其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。1.上門訪視長(zhǎng)期臥床病人，每次20元；

2.指導(dǎo)慢性病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次20元；時(shí)間 3.指導(dǎo)肢體殘疾病人進(jìn)行功能鍛煉，每次20元。時(shí)間

乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年，本協(xié)議二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。現(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

1．免費(fèi)物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn)）；

2．免費(fèi)發(fā)放健康教育資料；

3．免費(fèi)建立健康檔案；

4．24小時(shí)免費(fèi)接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5．幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會(huì)診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門；

7．聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附件）。

六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。

乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生制度

金馬東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作制度

1、每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每周工作時(shí)間不少于2個(gè)半天、每月不少于5天，嚴(yán)格遵守考勤制度。

2、按照分片包干原則，落實(shí)責(zé)任制管理。

3、制定年、月工作計(jì)劃并有工作總結(jié)；建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)小組工作例會(huì)制，每月召開一次團(tuán)隊(duì)碰頭會(huì)，例會(huì)和開展工作情況記錄在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作日志本。

4、對(duì)服務(wù)對(duì)象按《石家莊市裕華區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于在全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目的通知》要求提供基本醫(yī)療服務(wù)。

5、積極開展服務(wù)并詳細(xì)記錄。在社區(qū)有固定的宣傳欄或活動(dòng)場(chǎng)所，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員、工作方式、工作內(nèi)容須向責(zé)任區(qū)居民公示，如有變動(dòng)及時(shí)張貼通知予以公示。

6、團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員進(jìn)行績(jī)效考核，并接受上級(jí)績(jī)效管理部門的考核。

7、團(tuán)隊(duì)工作人員下社區(qū)工作時(shí)，必須佩帶胸牌，攜帶統(tǒng)一隨診箱，通訊工具、工作記錄本和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)資料，在指定的社區(qū)開展相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要采取主動(dòng)服務(wù)的方式，及時(shí)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)居民健康信息，科學(xué)利用健康檔案，實(shí)施針對(duì)性健康服務(wù)。

1、建立和管理家庭健康檔案。

2、開展高血壓、糖尿病等慢性病、重性精神病檢測(cè)和隨訪；開展傳染?。ㄈ缃Y(jié)核病）的上報(bào)和管理；

3、協(xié)助高危隨訪、產(chǎn)后訪視和新生兒家庭訪視，開展婦科普查，隨訪并督促治療。

4、提供健康教育資料和健康處方，開展健康指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)、接受健康咨詢。

5、開張預(yù)防接種工作和0-3歲兒童的健康管理

6、定期開張65歲以上老年人及慢性病等重點(diǎn)人群的免費(fèi)體檢。

7、為居名提供有針對(duì)性的中醫(yī)藥健康教育、科普知識(shí)、飲食起居、文化素養(yǎng)、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉的宣傳服務(wù)。

8、為民政局確定的居名養(yǎng)老對(duì)象提供醫(yī)療保健服務(wù)。

9、開展上門出診、送醫(yī)送藥、家庭病床。

10、開張劇名家護(hù)理。聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診及轉(zhuǎn)診。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員崗位職責(zé)

1、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)籌團(tuán)隊(duì)全面工作，明確管理范圍、明確責(zé)任區(qū)居民主要健康問題，制定團(tuán)隊(duì)、月工作計(jì)劃及各項(xiàng)工作方案并組織實(shí)施。

2、團(tuán)隊(duì)成員在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下掌握轄區(qū)居民的健康相關(guān)信息，建立、維護(hù)居民個(gè)人、家庭健康檔案，制定健康檔案，制定責(zé)任區(qū)工作計(jì)劃（疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)、健康促進(jìn)、人群保健等）。

3、對(duì)服務(wù)家庭提供基本醫(yī)療（一般常見病、多發(fā)病診療；院前搶救；家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)）、慢性病規(guī)范化管理、健康教育、中醫(yī)“治未病”、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)。

4、開展轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群（老年人群、婦女、兒童、殘疾人等)的保健及指導(dǎo)工作。

5、開展傳染病的預(yù)防與管理工作。負(fù)責(zé)責(zé)任區(qū)重大公共衛(wèi)生事件的報(bào)告。

6、開展精神衛(wèi)生服務(wù)。

7、完成主任（站長(zhǎng)）、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)安排的其他任務(wù)。

裕華區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作規(guī)范

1、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作中使用規(guī)范性語言和禮貌性語言，符合倫理道德原則。語氣要溫和。

2、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展工作時(shí)要統(tǒng)一著裝，佩帶胸卡，使用統(tǒng)一的交通工具、訪視包等。初次進(jìn)入居民家庭必須作自我介紹，發(fā)放由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)一印制的聯(lián)系卡。

3、開展地點(diǎn)主要在全科診室/社區(qū)/居民家，根據(jù)所開展的工作內(nèi)容采取適當(dāng)?shù)墓ぷ餍问健?/p>

4、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員要團(tuán)結(jié)協(xié)作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，按職責(zé)分工合作，避免重復(fù)和遺漏工作，積極完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）下達(dá)的各項(xiàng)工作。

5、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要與責(zé)任區(qū)相關(guān)部門、組織和單位加強(qiáng)聯(lián)系，相互配合，經(jīng)常征求意見、建議及時(shí)改進(jìn)工作，并將溝通結(jié)果匯報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)協(xié)助解決。

6、熱情服務(wù)、態(tài)度和藹、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精、協(xié)調(diào)配合樹立良好的團(tuán)隊(duì)形象。

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

（樣式）

協(xié)議號(hào)

甲方：合肥區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)健康檔案號(hào)：地址：家庭成員人數(shù)：成員姓名：

甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生小組為

乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生姓名：手機(jī)：小組成員：座機(jī)：手機(jī)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)手機(jī)：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條

款：

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費(fèi)社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。

1、為家庭成員建立健康檔案；個(gè)人健康狀況評(píng)估及制

定個(gè)性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；

2、高血壓、2型糖尿病患者提供主動(dòng)健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對(duì)面的健

康管理服務(wù)；

3、65歲以上老年人每年提供1次健康體檢；

4、對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)

防接種和健康保健服務(wù)；

5、接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨

詢和指導(dǎo)；

6、幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、甲方根據(jù)乙方家庭成員服務(wù)的特點(diǎn)提供選擇性個(gè)性

化服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。

1、按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽

約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

2、對(duì)殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；

3、對(duì)空巢和行動(dòng)不便的有需求的老年人提供上門健康

咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；

4、家庭成員進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開展個(gè)性化中

醫(yī)養(yǎng)生保??；

5、提供家庭健康心理咨詢和健康支持。

三、乙方有特需約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，雙方可通過

協(xié)商，明確有償服務(wù)的項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以補(bǔ)

充協(xié)議的方式另行約定。

四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務(wù)，將自

己的身體健康狀況和變化及時(shí)告知，并保證溝通通暢，積極

配合甲方的服務(wù)。

本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之

日生效，有效期1年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）乙方簽字

年月日年月日

解約時(shí)間：

解約原因：

甲方確認(rèn)（蓋章）乙方確認(rèn)簽字

第五篇：民樂縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書---最新版

民樂縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

甲方：民樂縣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）

聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)

健康檔案號(hào)：地址：

甲、乙雙方共同確定以下人員為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

團(tuán)隊(duì)成員：

聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容：1.為家庭成員建立健康檔案；2.結(jié)合城鄉(xiāng)居民的健康問題，提供形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康教育和健康指導(dǎo)；3.0-6歲兒童國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種；4.0～6歲兒童健康管理服務(wù)；5.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)；6.65歲以上老年人健康管理服務(wù)；7.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者健康管理服務(wù)；8.35歲及以上2型糖尿病患者健康管理服務(wù)；

9.診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服務(wù)；10.傳染病防治；11.中醫(yī)治未病服務(wù)；12.中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)家庭指導(dǎo)；13.幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、甲方在提供基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，根據(jù)乙方及其家庭成員服務(wù)的特點(diǎn)提供選擇性個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。

乙方：服務(wù)項(xiàng)目（寫序號(hào)）：

團(tuán)隊(duì)成員:服務(wù)項(xiàng)目（寫序號(hào)）：；團(tuán)隊(duì)成員:服務(wù)項(xiàng)目（寫序號(hào)）：； 團(tuán)隊(duì)成員:服務(wù)項(xiàng)目（寫序號(hào)）：；團(tuán)隊(duì)成員:服務(wù)項(xiàng)目（寫序號(hào)）：；

三、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務(wù)，將自己的身體健康狀況和變化及時(shí)告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務(wù)。

四、以上13類服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。乙方有特需約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，并按照有關(guān)規(guī)定明確有償服務(wù)的項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）乙方簽字:

年月日年月日

解約時(shí)間：解約原因：

甲方確認(rèn)：（蓋章）年月日乙方確認(rèn)簽字：年月日