第一篇：長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人服務(wù)協(xié)議書

根據(jù)患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的便利服務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：

一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________ 隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，預(yù)計(jì)單程_________________公里，往返_____________公里。最終以救護(hù)車?yán)锍瘫頌闇?zhǔn)。

三、長途轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、救護(hù)車費(fèi)：5元/公里，（均往返計(jì)費(fèi)）。

2、其他項(xiàng)目費(fèi)用：需要甲方委派護(hù)送醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)生200元/天，護(hù)士100元/天收取人員費(fèi)用。按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的過路過橋等費(fèi)用另行收費(fèi)。

4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送：車費(fèi)每次200元，其它費(fèi)用如醫(yī)護(hù)人員、氧氣藥品等按實(shí)際發(fā)生收取。

四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：

1、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責(zé)任和關(guān)系。

2、甲方救護(hù)車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)和管理。乙方中途使用，按國家規(guī)定收取基本費(fèi)用。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并按規(guī)定預(yù)先收取預(yù)算費(fèi)用的80%，到達(dá)目的地后，根據(jù)實(shí)際里程結(jié)算，同時填寫結(jié)算單（結(jié)算單附后）。

預(yù)收人民幣大寫____________￥ ____________。

4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

五、乙方必須實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)病人，不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進(jìn)行任何其它運(yùn)輸，特別是不得從事涉嫌違法運(yùn)輸。甲方司機(jī)或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向門診部領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)匯報(bào)，所收取的預(yù)付款不予退回。

六、在運(yùn)輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機(jī)飲酒，不得指揮甲方司機(jī)違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負(fù)，乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。但如果因?yàn)榧追剿緳C(jī)違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔(dān)。

七、違約責(zé)任

1、甲方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償乙方受到的損失。

2、乙方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償甲方受到的損失，還應(yīng)承擔(dān)自身損失部分。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達(dá)目的地后協(xié)議終止。

甲方：

負(fù)責(zé)人：

司機(jī)：

聯(lián)系電話：

乙方：患者_(dá)_______或家屬簽名____________與病人關(guān)系_________

聯(lián)系電話： 身份證復(fù)印件： 年

月

日

結(jié)算清單：

本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，實(shí)際單程______________公里，往返___________公里。費(fèi)用結(jié)算如下：

本次轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)收_______________元，預(yù)收________________元，最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________

最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________

以上費(fèi)用全部結(jié)清無異議。

患者或家屬簽字_________，司機(jī)簽字_______。

****年**月**日

第二篇：長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

一、患者姓名性別年齡。

二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運(yùn)請簽字。

1、我要求此車將我患者送往。

2、已知曉患者危重，轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔(dān)責(zé)任，與此車及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

3、其它：在車內(nèi)死亡加收貳仟元，此車負(fù)責(zé)拉回。

4、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。

5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。

患者或家屬簽名與病人關(guān)系。

年月日

第三篇：克山縣中醫(yī)院長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

克山縣中醫(yī)院長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

根據(jù)黑龍江省物價(jià)局相關(guān)規(guī)定并參照黑龍江省急救中心和齊齊哈爾市急救車輛收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，長途轉(zhuǎn)運(yùn)患者收費(fèi)本著協(xié)商、自愿的原則，制定本協(xié)議。

一、患者姓名性別年齡歲，從轉(zhuǎn)送到，自患者上車到下車為止，以救護(hù)車?yán)锍瘫頌闇?zhǔn)：起始里程表數(shù)公里，到達(dá)里程表數(shù)公里，單程公里。

二、長途轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、救護(hù)車費(fèi)：元。

2、長途護(hù)理費(fèi)（含醫(yī)生、護(hù)士各一名）：每公里2元，收單程，本次收費(fèi)元。

2、其他項(xiàng)目費(fèi)用：按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的過路過橋等費(fèi)用折合在救護(hù)車收費(fèi)中，不再另行收費(fèi)。

三、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運(yùn)請簽字

患者因病，已出現(xiàn)不穩(wěn)定病癥，需克山縣中醫(yī)院120急救車轉(zhuǎn) 到醫(yī)院。鑒于患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生如下情況，特告知如下：

1、□呼吸心跳驟停、室顫患者，因發(fā)病時間較長失去搶救意義；或經(jīng)搶救，現(xiàn)場搶救癥 狀體征好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍危及生命。

2、□昏迷患者因病情重，生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中危及生命。

3、□心律失常、心絞痛、心肌梗死等，因病情危重，生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中危及生命。

4、□心力衰竭，雖經(jīng)搶救癥狀體征好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍危及生命。

5、□腦血管意外患者，病情變化大，轉(zhuǎn)運(yùn)途中危及生命。

6、□呼吸困難，哮喘發(fā)作等，因患者本身疾病重，雖經(jīng)搶救癥狀體征好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍危及生命。

7、□休克患者（車禍、大咯血，上消化道出血，產(chǎn)后出血等），因病情變化大，病情重，雖經(jīng)現(xiàn)場搶救及沿途搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍危及生命。

8、□顱腦外傷，原發(fā)性腦干傷，生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中危及生命。

9、□中毒（CO,農(nóng)藥、藥物或酒精過量或其它化學(xué)品）中毒時間長失去搶救意義，或經(jīng)現(xiàn)場搶救，癥狀體征好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍危及生命。

10、□轉(zhuǎn)運(yùn)入院過程中，因車輛機(jī)械故障、意外交通事故或其他不可抗力因素，導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運(yùn)時間延誤危及生命。

以上情況之一均可能導(dǎo)致患者在搶救過程及轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情繼續(xù)加重，惡化及至死亡，克山縣中醫(yī)院120急救本著“救死扶傷”之精神，竭力做好搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)工作，如途中發(fā)生以上意外情況，我院120急救不負(fù)任何形式的責(zé)任，請家屬表示理解并同意搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并按規(guī)定收取押金。

人民幣大寫____________￥ ____________

我已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，本人或家屬表示理解。患者或家屬（簽字或印章）與病人關(guān)系

四、結(jié)算記錄：本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，費(fèi)用結(jié)算如下：

本次轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)收_____元，預(yù)收_____元，實(shí)收人民幣大寫________￥_________元。以上費(fèi)用全部結(jié)清無異議。

急救醫(yī)生：急救護(hù)士：司機(jī)：患者或家屬：

年月日

第四篇：轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

轉(zhuǎn)運(yùn)病人服務(wù)協(xié)議書

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院

乙方：

根據(jù)乙方由轉(zhuǎn)回至繼續(xù)治療，需要救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運(yùn)的請求，甲方為乙方提供救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運(yùn)患者的便利服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂以下協(xié)議：

一、乙方患者姓名性別年齡

二、轉(zhuǎn)運(yùn)起始地和目的地：從轉(zhuǎn)送至，預(yù)計(jì)單程公里，往返公里。

三、轉(zhuǎn)送別人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

1、甲方一次性收取乙方救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)元，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的高速路通行費(fèi)、過路過橋費(fèi)均由乙方承擔(dān)。

2、若在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生其他收費(fèi)項(xiàng)目，由甲、乙雙方按照衛(wèi)生、物價(jià)等部門規(guī)定協(xié)商解決。

四、乙方患者和家屬已知患者病情，轉(zhuǎn)送過程由乙方患者家屬陪同，不需要甲方提供醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中若出現(xiàn)患者病情加重或其他不良后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、乙方必須實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)病人，不得以轉(zhuǎn)運(yùn)病人的名義進(jìn)行任何其他運(yùn)輸。甲方司機(jī)若發(fā)現(xiàn)乙方不按規(guī)定使用救護(hù)車輛，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向甲方和有關(guān)部門報(bào)告。

六、甲方司機(jī)應(yīng)嚴(yán)格遵守道路交通規(guī)則，做到安全駕駛，按照規(guī)定使用警燈、警笛。若因甲方司機(jī)違章駕駛，造成的各類收

費(fèi)和責(zé)任均由甲方承擔(dān)。

七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議，若一方未按規(guī)定履行協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償給對方造成的損失。

八、此協(xié)議自轉(zhuǎn)運(yùn)患者到達(dá)目的地后自行終止。

甲、乙雙方簽字：

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院乙方：

（蓋章）代理人：

代理人：身份證號：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年

日 月

第五篇：醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事項(xiàng)：委托急救中心救護(hù)車將患者從________________轉(zhuǎn)送到_________________。

二、服務(wù)內(nèi)容：轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察及醫(yī)療救護(hù)。

三、轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

本委托事項(xiàng)的用車服務(wù)超出120救護(hù)車的服務(wù)區(qū)域及服務(wù)范圍，系特需服務(wù)，所產(chǎn)生的費(fèi)用按浙江省物價(jià)局關(guān)于急救中心救護(hù)車收費(fèi)問題的批復(fù)（浙價(jià)醫(yī)﹝2012﹞303號）相關(guān)精神執(zhí)行，雙方按照協(xié)商確定價(jià)格的精神達(dá)成如下協(xié)議：

1、救護(hù)車費(fèi)：普通監(jiān)護(hù)型：4元/公里（均往返計(jì)費(fèi)）。

醫(yī)生費(fèi)用：每小時100元，不足一小時按一小時計(jì)算，超過一小時按二小時計(jì)算

2、其他項(xiàng)目費(fèi)用：按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的過路過橋等費(fèi)用折合在救護(hù)車收費(fèi)中，不再另行收費(fèi)。

四、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運(yùn)請簽字

1、（）我要求送往__________醫(yī)院救治。（）我要求放棄治療回家。

2、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議。

五、救護(hù)車費(fèi)用：人民幣大寫____________￥ ____________

醫(yī)生護(hù)送費(fèi)用：人民幣大寫____________￥ ____________

六、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，對以上費(fèi)用無異議，同意履行該協(xié)議

委托人簽名_________________病人關(guān)系_____________ 年 月 日

醫(yī)生簽名

_________________

年 月 日