第一篇：手術(shù)病人麻醉協(xié)議書

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

手術(shù)病人麻醉協(xié)議書病人擬于年月日行手術(shù)治療，家屬或單位代表聽取了主管麻醉醫(yī)師對(duì)該病人病情及有關(guān)麻醉問題的如下交待：

術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)：

擬行麻醉：

病人現(xiàn)存嚴(yán)重病情：

麻醉醫(yī)師盡最大努力施行麻醉，但由于病人病情嚴(yán)重，除手術(shù)因素外，麻醉的危險(xiǎn)及大，隨時(shí)可能發(fā)生意外或死亡，原因?yàn)椋?/p>

1、急性循環(huán)衰竭；2、3、4、5、6、7、嚴(yán)重心律失常致循環(huán)驟停； 急性呼吸衰竭； 急性腎上腺功能衰竭； 急性肺水腫、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 藥物過敏或藥物耐受性差致藥物中毒等。

麻醉中或麻醉后還可能發(fā)生的某些難以避免的合合并癥，如：

1、損傷牙齒，牙齒脫落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉軟組織損傷，因聲帶損傷致聲帶麻痹、術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難等； 杓狀軟骨脫位； 心腦血管意外； 麻醉后蘇醒延遲或不醒； 凝血機(jī)制障礙致異常出血； 腰麻后嚴(yán)重頭痛； 硬膜外血腫致下肢感覺異常甚至截癱； 其他。

對(duì)上述意外死亡可能難以避免的合并癥，麻醉醫(yī)師不承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，如家屬對(duì)此

能夠諒解和接受，并愿意積極配合各項(xiàng)搶救工作，麻醉醫(yī)師將認(rèn)真負(fù)責(zé)的盡最大

努力的去施行麻醉，并做好一切搶救工作，爭(zhēng)取最好的麻醉效果。

家屬及主要代表（與病人關(guān)系：夫妻、母子、父子）簽字：

家屬其他成員簽字：

單位負(fù)責(zé)人簽字：

麻醉醫(yī)師簽字：

年月日

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

麻醉術(shù)前訪視記錄

患者姓名：性別：年齡：

定于年月日 行手術(shù)，測(cè)血壓mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：

尿常規(guī)：

心電圖：

肝功能：

腎功能：

胸片：

B超；

查體：患者腰椎間隙明顯，穿刺部位無化膿及感染，無腰痛、腿痛、無明顯麻醉禁忌癥。

麻醉醫(yī)師；年月日

第二篇：動(dòng)物(寵物)麻醉、手術(shù)協(xié)議書

主人名： 手術(shù)動(dòng)物名： 品種：

犬病輔助診斷系統(tǒng)需要手術(shù)的名稱： 手術(shù)時(shí)間： 主刀醫(yī)生：

由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。

手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：

麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡；術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡；各類型，多部位的感染，導(dǎo)致的敗血癥或膿毒血癥，感染性休克以及死亡；抗感染引起的過敏，需要搶救，但也會(huì)引起死亡等諸多導(dǎo)致死亡的情況等。

現(xiàn)就特定的手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：

1、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)；

2、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任；

3、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)；

4、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。

以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪就是100%，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。

因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)！同意手術(shù)請(qǐng)您簽字！

主人 電話 日期 備注： 甲方 乙方 年月日

第三篇：動(dòng)物麻醉手術(shù)協(xié)議書[范文]

龍川動(dòng)物醫(yī)院

動(dòng)物麻醉、手術(shù)協(xié)議書

醫(yī)方：龍川動(dòng)物醫(yī)院聯(lián)系電話：***以下稱為甲方

患方：寵物主人聯(lián)系方式聯(lián)系地址：身份證號(hào)碼以下稱為乙方。

寵物品種寵物名體重性別毛色

年齡免疫情況

以往病史

由于乙方的寵物所患病癥（系初診結(jié)論），根

據(jù)治療需要，要進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方

治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)

回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。

五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全

保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。

六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。

七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置

該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪

可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行

相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上

風(fēng)險(xiǎn)！同意手術(shù)請(qǐng)您簽字！本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方乙方

年月日年月日

第四篇：全身麻醉下人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書

無痛人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書

姓名 :年齡 ：

生育史:繼往病史 ：

藥物過敏史:術(shù)前診斷 ：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對(duì)孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。

一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1.人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2.麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。

3.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。

4.術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。

5.其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：

1.請(qǐng)您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。

2.如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。

三、術(shù)后注意事項(xiàng)：

1.術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。

3.麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。

4.麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

5.其他:

本人自愿要求行無痛人流術(shù)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用。

患者和（或）家屬簽字：醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字： 日期：日期：

第五篇：手術(shù)麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

XXXX醫(yī)院

手術(shù)麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

時(shí)間

各種麻醉例數(shù)

心肺復(fù)蘇例數(shù)

麻醉復(fù)蘇管理

麻醉非預(yù)期相關(guān)事件

麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)

術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛

（ＰＣＡ）例數(shù)

基礎(chǔ)

麻醉

全麻

椎管內(nèi)

神經(jīng)

阻滯

其他

成功例數(shù)

死亡例數(shù)

進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)

出麻醉復(fù)蘇室Steward評(píng)分≥4分例數(shù)

麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)

麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)

全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)

麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)

麻醉意外死亡例數(shù)

其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)

ASA-I級(jí)

術(shù)后死亡例數(shù)

ASA-II級(jí)

術(shù)后死亡例數(shù)

ASA-III級(jí)

術(shù)后死亡例數(shù)

ASA-IV級(jí)

術(shù)后死亡例數(shù)

ASA-V級(jí)

術(shù)后死亡例數(shù)

門診

病房

月

科室負(fù)責(zé)人簽字

填表時(shí)間

****年**月**日

備

注：以上指標(biāo)內(nèi)容，請(qǐng)按要求認(rèn)真規(guī)范填寫，一式兩份（科室留存一份，報(bào)醫(yī)教部一份），每月5號(hào)前報(bào)醫(yī)教部。

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END

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