第一篇：病人請假協(xié)議書

病人請假外出協(xié)議書

甲方： 錫盟婦幼保健院兒科

乙方：床號：住院號：聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙

方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員

報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求

救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，并遵醫(yī)囑服藥等。

4、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其

家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

5、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：醫(yī)生簽名：年月日時分

乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：年月日時分

病人離開時間：年月日時分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

病人返回時間：年月日時分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

病人離開時間：年月日時分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

病人返回時間：年月日時分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

第二篇：病人請假外出協(xié)議書

病人請假外出協(xié)議書

甲方：

乙方： 床號： 住院號： 聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，并遵醫(yī)囑服藥等。

4、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

5、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 時 分 乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）： 年 月 日 時 分 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

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第三篇：病人請假外出協(xié)議書

病人請假外出協(xié)議書

甲方：

乙方： 床號： 住院號： 聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 時 分 乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）： 年 月 日 時 分 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 年 月 日 時 分 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日 時 分 請假書里沒有提到醫(yī)保病人離開醫(yī)院，費用將不能被醫(yī)保中心報銷，必須要把這點也講清楚。否則病例就成了作假

合同法：第五十三條 合同中的下列免責(zé)條款無效：

（一）造成對方人身傷害的；

第四篇：轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書

轉(zhuǎn)運病人服務(wù)協(xié)議書

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院

乙方：

根據(jù)乙方由轉(zhuǎn)回至繼續(xù)治療，需要救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運的請求，甲方為乙方提供救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運患者的便利服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂以下協(xié)議：

一、乙方患者姓名性別年齡

二、轉(zhuǎn)運起始地和目的地：從轉(zhuǎn)送至，預(yù)計單程公里，往返公里。

三、轉(zhuǎn)送別人收費標(biāo)準(zhǔn)：

1、甲方一次性收取乙方救護(hù)車輛轉(zhuǎn)運費元，轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的高速路通行費、過路過橋費均由乙方承擔(dān)。

2、若在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生其他收費項目，由甲、乙雙方按照衛(wèi)生、物價等部門規(guī)定協(xié)商解決。

四、乙方患者和家屬已知患者病情，轉(zhuǎn)送過程由乙方患者家屬陪同，不需要甲方提供醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中若出現(xiàn)患者病情加重或其他不良后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)運病人的名義進(jìn)行任何其他運輸。甲方司機若發(fā)現(xiàn)乙方不按規(guī)定使用救護(hù)車輛，有權(quán)隨時終止協(xié)議，并向甲方和有關(guān)部門報告。

六、甲方司機應(yīng)嚴(yán)格遵守道路交通規(guī)則，做到安全駕駛，按照規(guī)定使用警燈、警笛。若因甲方司機違章駕駛，造成的各類收

費和責(zé)任均由甲方承擔(dān)。

七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議，若一方未按規(guī)定履行協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償給對方造成的損失。

八、此協(xié)議自轉(zhuǎn)運患者到達(dá)目的地后自行終止。

甲、乙雙方簽字：

甲方：衛(wèi)固中心衛(wèi)生院乙方：

（蓋章）代理人：

代理人：身份證號：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年

日 月

第五篇：員工請假協(xié)議書

員工請假協(xié)議書

甲方：

乙方： 姓名身份證號碼

為了確保我公司項目部施工進(jìn)度，保證按期完成施工任務(wù)。經(jīng)甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就甲方與乙方有關(guān)請假事宜達(dá)成如下協(xié)議，共同執(zhí)行：

一、乙方請假時間：自年日止共七天，用于回家秋收（路程包括在內(nèi)）。

二、協(xié)議的有效期限：

本協(xié)議自簽字之日起至請假期滿之日止。

三、甲乙雙方約定：

1、乙方須在雙方約定的時間內(nèi)回公司上班，不得以任何事由延長假期。

2、乙方提前回公司一天上班獎勵200元，并報銷往返路費。

3、乙方如不按雙方約定時間回公司上班者，晚回來一天扣款200元，并不予報銷往返路費。

4、乙方如按期回公司上班者，公司將給予報銷往返路費，不在給予獎勵和扣款。

四、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日