第一篇：“溫膽湯”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)講稿

“溫膽湯”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)講稿

溫膽湯的妙用

崔葉敏2015.02.05溫膽湯始載于唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十二·膽腑篇》中：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方?！痹絻H治膽寒的“虛煩不得眠”，為安神方劑。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，過嗜肥甘厚膩，社會(huì)的競爭激烈，熬夜等不良生活習(xí)慣以及空氣、食物等等污染，造成現(xiàn)代人癥候譜發(fā)生了改變，臨床疾病以痰邪做崇多見，患者體型肥胖，脂質(zhì)代謝紊亂，心腦血管病發(fā)病率居高不下，腫瘤患者發(fā)病率明顯提高，諸多種種疾病，都有痰邪身影的存在。隨之而來的是我們治療疾病的切入點(diǎn)的轉(zhuǎn)換。傳統(tǒng)的溫膽湯組成為竹茹、云苓、陳皮、枳實(shí)、半夏、生姜、炙甘草、大棗，具有溫養(yǎng)膽氣、和胃化痰功能 ,主治膽虛痰熱上擾引起的虛煩不得眠等證。半夏雖可除痰化濕，但沈老認(rèn)為其燥性不利于痰濁化熱；生姜可祛痰，但辛溫同樣不利于痰濁化熱；炙甘草甘味、大棗滋膩，也不利于祛痰濁，枳實(shí)雖可理氣行滯，但容易破氣。據(jù)此，沈老改良了溫膽湯，我們稱之為沈氏溫膽湯。運(yùn)用沈氏溫膽湯治療治痰濁化熱證、痰邪做崇的疾病取得明顯效果。溫膽湯主要用于實(shí)證。使用溫膽湯掌握6個(gè)主癥：頭重、胸滿、口粘、納呆、苔膩或黃膩、脈滑。其中尤以苔膩為主，苔膩可一錘定音。我臨床只要看到患者苔膩或苔黃膩，尤其苔黃膩，就會(huì)選用溫膽湯，不論何種疾病。主要有6味藥組成，竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、枳殼10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹為主藥，清熱化痰，云苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)嗌抵矗瑸檩o藥；枳殼理氣行滯祛痰作為使藥；痰濁容易引起竅閉，故而配石菖蒲透竅豁痰，郁金暢行氣血，利于痰濁排除。祛痰序貫四步：第一步：三竹輪換：竹茹10g、天竺黃10g、竹瀝水20-40ml。第二步：佐以化濕：用茵陳（后下）10-15g、澤瀉10g、金錢草15-30g。第三步，佐以散結(jié)，用海藻10g、昆布10g、浙貝粉5g。第四步：佐以軟堅(jiān)，用生龍骨30g、生牡蠣30g、海蛤殼15-20g。取效技巧：

1、辨寒熱：痰黃痰粘，舌紅，苔黃膩，屬熱痰，加黃連5-10g、生梔子10-15g、公英10-20g、黃芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白屬寒痰，選加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狹義之痰重在消導(dǎo)，選加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、萊菔子10-15g、生山楂10-15g；廣義之痰重在透豁，選加桔梗10g、柴胡5-10g。

2、辨證加減：氣虛痰濁選加補(bǔ)氣的白扁豆10g、仙鶴草10g、黃芪10-20g；氣滯痰濁選加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互結(jié)選加牛膝10-15g、丹參30g、蘇木10g、澤蘭10g、地龍10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。

3、給痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便選加車前草30g、澤蘭10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹葉5-10g、白茅根10-20g、蘆根10-20g、冬瓜皮10-20g；潤腸選加白菊花10g、當(dāng)歸10-20g、草決明10-30g、桃仁10g，制大黃10g、荷葉5-10g、萊菔子10g。

4、重視脾為生痰之源：脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕聚而為痰，故祛痰同時(shí)配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘紅5-10g、木香10g、白扁豆10g、白術(shù)10-15g；熱痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、生苡仁20g、連翹15g。

5、重視痰瘀互根：在臨床往往容易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，故而治療痰邪做崇的疾病時(shí)配合化瘀藥往往能起到事半功倍的效果。化瘀從兩個(gè)方面入手，一是清肝疏肝理氣，行氣化瘀，選加生梔子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蟬衣5g、地龍10g等；活血化瘀選加丹參30g、三七粉3-5g、川芎10g、蘇木10g、桃仁10g、紅花5-10g、澤蘭10g等。常用的祛痰效藥：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊菔子、石菖蒲、郁金、蒼術(shù)、厚樸、云苓、陳皮、茵陳、澤瀉、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、化橘紅。辨病辨證加減：

1、高血壓?。恒^藤(后下)15-20g,川芎10g，澤瀉10g，萊菔子10-20g，夏枯草15g，海藻10g，羅布麻10g，牛膝10-15g，丹參30g。

2、腦血管?。荷?0g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g，草決明10-30g，路路通10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

3、冠心?。汗鲜V15-30g，薤白（酒浸泡）10-20g，丹參30g，蘇木10g，葛根10-20g，赤芍10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

4、胃腸疾病：白花蛇舌草30g，公英20g，木香10g，砂仁5-10g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g，連翹10-20g。

5、婦女?。翰窈?0g，香附10g，益母草10g，伸筋草10g，丹參30g，川楝子10g，元胡10g。

6、良性腫瘤：夏枯草10-20g，海藻10-15g，生牡蠣30g，山慈菇10g，丹參30g，萊菔子10-15g，生山楂10-15g，浙貝粉5g。

7、惡性腫瘤：白花蛇舌草30g，公英20g，山藥10-15g，生苡仁20-30g，丹參30g，白扁豆10g，仙鶴草10g，三七粉5g。

8、癲癇：海參腸3-10g，白礬10g，鉤藤15g，野菊10g，生牡蠣30g，生龍骨30g，炒棗仁20g。

9、發(fā)熱：青蒿（后下）15-20g，銀柴胡10-20g，桑白皮10g，車前草30g，竹葉10g，蘆根10-20g，白茅根10-20g。

10、頸項(xiàng)部疾?。荷?0g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，引藥到達(dá)頸項(xiàng)部、頭部，用于頸椎病、腦部疾病。

11、痰瘀互結(jié)：升麻10g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g。6味藥為沈老升降理論的體現(xiàn)。冠心病從痰論治冠心病實(shí)證從痰論治，要抓住主癥：苔膩或黃膩，脈滑，舌下絡(luò)脈紫或紫粗曲張，胸悶痞痛，口粘納呆，頭重肢困，體胖痰多，苔膩或黃膩一錘定音。治則：祛痰化瘀，通絡(luò)。方藥：溫膽湯和瓜蔞薤白白酒湯加活血化瘀藥。竹茹10 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蔞30g 薤白（酒浸泡）10g 葛根10-15g 川芎10g 澤瀉10g 草決明30g 牛膝10-15g 丹參30g 白扁豆10g 仙鶴草10g辨證加減：胸憋悶加蘇木10g、路路通10g、三七粉3-5g；浮腫加白花蛇舌草30g、車前草30g、王不留行10-20g、葶藶子10g；納呆加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、蘇梗10g、連翹10-15g；失眠加夜交藤30g、生牡蠣30g、炒棗仁20-30g、肉桂3g、黃連5g、琥珀粉（沖服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、紅花5-10g、地龍10g?；鲂蜇炈姆ǎ旱谝徊剑盒袣饣觯哼x加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。第二步：活血化瘀：川芎10g、丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、紅花5-10g。第三步：剔絡(luò)以化瘀：地龍10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。第四步：奇藥以化瘀：三七粉3-5g、澤蘭10g、蘇木10g、雞血藤10-20g。高血壓從痰論治社會(huì)環(huán)境的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，等等的原因同樣造成現(xiàn)代高血壓患者的疾病譜也發(fā)生了改變?，F(xiàn)在高血壓患者苔膩的比較常見，同時(shí)患者容易出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，有瘀斑點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫粗等，痰瘀互結(jié)的比較多見。我的老師中國中醫(yī)科學(xué)院韓學(xué)杰教授帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過十幾年的追蹤調(diào)查研究，證實(shí)了現(xiàn)代高血壓患者的證型以痰瘀互結(jié)者多見。研究結(jié)果證實(shí)，原發(fā)性高血壓起病隱匿，病程長，證候復(fù)雜，涉及多臟腑，病機(jī)以痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈為核心病機(jī)。同時(shí)研究結(jié)果證實(shí)痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木治療高血壓。氣血運(yùn)行逆亂是肝陽上亢、化火動(dòng)風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)可以促使氣血運(yùn)行，臟腑功能恢復(fù)正常，而痰瘀同治也可以是氣血運(yùn)行流暢，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)。同樣，痰瘀同治也有利于滋水涵木。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木等法治療高血壓，須以痰瘀同治為前提和基礎(chǔ)。只有這樣才能證治相對(duì)，取效快捷。初期治療先祛痰后化瘀。高血壓患者初期或治療的初期，容易出現(xiàn)眩暈、頭重足輕、苔膩脈滑，治療以祛痰為主，佐以化瘀通腑，用溫膽湯加沈老的祛痰平肝湯加減，選加車前草、草決明、丹參。祛痰平肝湯有鉤藤15-20，川芎10，澤瀉10，萊菔子10組成，鉤藤平肝治肝風(fēng)，川芎化瘀、升清透竅，萊菔子導(dǎo)邪從大便排出，澤瀉導(dǎo)邪從尿排出。中期痰瘀同治?；颊叱霈F(xiàn)苔薄黃或薄膩，眩暈耳鳴，煩躁易怒，脅肋脹滿，為肝陽上亢，選用祛痰平肝湯加溫膽湯、珍珠母30、菊花

10、草決明15-30。珍珠母平肝潛陽，清肝明目；菊花疏風(fēng)清熱，明目平肝；草決明滋水涵木，清肝明目，潤腸通便，降血脂、降血壓。腦血管病從痰論治腦血管病的治療多為平肝熄風(fēng)和補(bǔ)氣活血，然而現(xiàn)代患者飲食習(xí)慣等等多種原因造成患者疾病譜發(fā)生了改變?；颊叨囿w型肥胖，臨床癥見頭重如裹，胸脘痞悶，納呆乏力，苔膩或黃膩，脈滑，故臨床治療以平肝熄風(fēng)、補(bǔ)氣活血為治，效不明顯，因?yàn)樘禎岵蝗?，造成肝風(fēng)難熄，瘀血難去，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治療腦血管病屬痰瘀互結(jié)之證型，效果顯著。溫膽湯加減：竹茹10g 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10 g郁金10g 升麻10g葛根10g 川芎10g 澤瀉10g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白扁豆10g 仙鶴草10g 路路通10g。痰和瘀是腦血管病兩大致病因素，也是人體的主要病理產(chǎn)物。痰瘀互為因果，互相關(guān)聯(lián)，腦血管病有痰必有瘀，患者會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫粗等瘀血表現(xiàn)，因此治療腦血管病祛痰化瘀活血，可以通過臨床療效?；鲂蜇炈牟剑旱谝徊剑夯钛B(yǎng)血：選加當(dāng)歸10g、丹參30g、生地10-15g，三七粉（沖服）3-5g。第二步：活血化瘀：選加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、紅花5-10g、蘇木10g。第三步：活血通絡(luò)：選加雞血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。第四步：活血破瘀：選加地龍10g、水蛭3-5g、土元5-10g。腦血管病急性期或穩(wěn)定期容易出現(xiàn)便秘便干，治療時(shí)配以通腑之法，可以使患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。通腹瀉熱分三種情況：（1）潤腸通便：選加全瓜蔞30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首烏10-15g、當(dāng)歸10-20g、白菊花10g；（20瀉熱通腑：選加制大黃10-15g、草決明15-30g、萊菔子10-20g、知母10g、生梔子10gg；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番瀉葉1-3g、生大黃（后下）5-10g?！颈疚挠山?jīng)方家園（微信號(hào)jfjyvip）編校發(fā)表，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，請(qǐng)尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。原創(chuàng)文章投稿郵箱：lichongyu103@163.com，跟帖交流請(qǐng)點(diǎn)擊文章下面的“閱讀原文”進(jìn)入經(jīng)方家園論壇和網(wǎng)友們面對(duì)面交流跟帖切磋互動(dòng)或者給本微信平臺(tái)留言】

第二篇：方劑學(xué)講稿——二陳湯半夏白術(shù)天麻湯溫膽湯清氣化痰丸

方劑學(xué)講稿——二陳湯半夏白術(shù)天麻湯溫膽湯清氣化痰丸

第二十章

祛痰劑 【教學(xué)目的】

1.掌握本類方劑的適用范圍及基本配伍。2.掌握二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯（2首）3.熟悉溫膽湯、清氣化痰丸、小陷胸湯（3首）4.了解滾痰丸（1首）【教學(xué)內(nèi)容】 【定義】

凡以祛痰藥為主組成，具有消除痰飲作用，治療各種痰病的方劑，統(tǒng)稱為祛痰劑。屬“八法”中“消法”的范疇?！具m應(yīng)證】

祛痰劑用于治療各種痰病?！咎档某梢颉?/p>

凡是因脾失健運(yùn)，濕郁成痰者；或火熱內(nèi)盛，灼津?yàn)樘嫡?；或肺燥津虧，虛火爍液為痰者；或脾腎陽虛，寒飲內(nèi)停，或肺寒留飲者；或痰濁內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰上擾者，均可運(yùn)用本類方劑治療?！痉诸悺?/p>

根據(jù)痰病的性質(zhì)及其相應(yīng)治法的不同，本章方劑分為燥濕化痰、清熱化痰、潤燥化痰、溫化寒痰、化痰熄風(fēng)五類?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.首先應(yīng)辨別痰病的性質(zhì)，即寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、風(fēng)痰的不同。

2.同時(shí)還應(yīng)注意病情，分清標(biāo)本緩急。有咳血傾向者，不宜用燥烈之劑，以免引起大量咯血；表邪未解或痰多者，慎用滋潤之品，以防壅滯留邪，病久不愈。

20.1燥濕化痰

燥濕化痰劑，主治濕痰證，癥見痰多易咯，胸脘痞悶，嘔惡眩暈，肢體困倦，舌苔白膩或白滑，脈緩或滑等。常用燥濕化痰藥如半夏、南星等為主，配伍健脾、理氣藥如白術(shù)、陳皮、淡滲利濕藥如茯苓等組成方劑，代表方如二陳湯。

二陳湯＊

【來源】《太平惠民和劑局方》

【命名】方中陳皮、半夏二藥以陳久者良，故名二陳湯?！窘M成與方解】

半夏――－燥濕化痰，降逆和胃

君 橘紅―――理氣燥濕，使氣順痰消

臣 白茯苓―――健脾滲濕

佐 甘草炙―――調(diào)和諸藥，潤肺和中

使

生姜―――降逆化痰，既可制半夏之毒，且能助半夏、橘紅行氣消痰。

烏梅―――收斂肺氣。

本方為治濕痰之主方。濕痰之證，多由脾肺功能失調(diào)所致。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，則停濕生痰，濕痰犯肺，致令咳嗽痰多。濕濁內(nèi)盛，最易阻礙清陽，影響胃氣失和，因此每見頭眩心悸，惡心嘔吐。治宜燥濕化痰，理氣和中為法。

方中以半夏為君，取其辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又降逆和胃。以橘紅為臣，理氣燥濕祛痰，燥濕以助半夏化痰之力，理氣可使氣順則痰消。痰由濕生，濕自脾來，故佐以茯苓健脾滲濕，俾濕去脾旺，痰無由生；煎加生姜者，以其降逆化飲，既能制半夏之毒，又能助半夏、橘紅行氣消痰，和胃止嘔；復(fù)用少許烏梅收斂肺氣，與半夏相伍，散中有收，使祛痰而不傷正，并有欲劫之而先聚之之意。以甘草為使藥，調(diào)和藥性而兼潤肺和中。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，為祛痰的通用方劑。方中半夏、橘紅以陳久者良，故方以“二陳”為名。

【功用】燥濕化痰，理氣和中。

【主治】濕痰咳嗽。痰多色白易咯胸膈痞悶，惡心嘔吐，肢體倦怠，或頭眩心悸，舌苔白潤，脈滑?！九R床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方主治濕痰。以咳嗽痰多易咯，舌苔白膩或白潤，脈緩、滑為證治要點(diǎn)。

2．使用注意 本方因其性燥，故對(duì)陰虛肺燥及咳血者忌用。3．隨證加減 本方為治痰的基礎(chǔ)方，隨證加減，可廣泛應(yīng)用于多種痰證。風(fēng)痰，可加南星、竹瀝；熱痰，可加黃芩、膽星；寒痰，可加干姜、細(xì)辛；食痰，可加萊菔子、神曲；氣痰，可加枳實(shí)、厚樸；皮里膜外之痰，可加白芥子等。4．現(xiàn)代運(yùn)用 現(xiàn)代臨床主要用于治療慢性胃炎、反酸癥、小兒疳積、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、傷食咳嗽、咳甚遺尿、腎炎蛋白尿、藥物性肝損害、高脂血癥、聲帶小結(jié)、原發(fā)性面肌痙攣、頭痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、閉經(jīng)、產(chǎn)后缺乳、中中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、下肢慢性丹毒等病癥。二陳湯用半夏陳，益以茯苓甘草臣，利氣和中燥濕痰，煎加生姜與烏梅。

溫膽湯＃

【來源】《三因極一病證方論》

【命名】本方原治膽寒之證，后世減生姜用量而治痰熱，但方名仍稱溫膽?！窘M成與方解】

半夏――燥濕化痰，降逆和胃

君 竹茹――清膽和胃，止嘔除煩

臣 枳實(shí)、橘皮――理氣化痰

佐 茯苓――健脾利濕

佐

甘草――益脾和中，協(xié)調(diào)諸藥

使 生姜、大棗――和脾胃、制半夏之毒

使

本方是為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾而設(shè)。膽屬木，為清凈之府，失其常則木郁不達(dá)，胃氣因之失和，繼而氣郁生痰化熱。膽主決斷，痰熱內(nèi)擾則膽怯易驚，失眠多夢，甚或痰熱上蒙清竅，而發(fā)癲癇。胃主和降，膽胃不和，則胃氣上逆，而為嘔吐呃逆。治宜清膽和胃，理氣化痰之法。

方中以半夏為君，燥濕化痰，降逆和胃。竹茹為臣，清膽和胃，止嘔除煩。佐以枳實(shí)、橘皮理氣化痰，使氣順則痰自消；茯苓健脾利濕，俾濕去則痰不生。使以甘草，益脾和中，協(xié)調(diào)諸藥。煎加生姜、大棗，和脾胃而兼制半夏之毒。諸藥相伍，可使痰熱消而膽胃和，則諸證自解?！竟τ谩坷須饣?，清膽和胃。

【主治】膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，嘔吐呃逆，癲癇等。

【臨床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方治證為濕痰微有化熱之象。以舌苔白膩微黃，脈弦、滑或略帶數(shù)者為證治要點(diǎn)。2．使用注意 無熱象者慎用，虛寒者忌用。3．隨證加減 若心內(nèi)煩熱者，加黃連、麥冬以清熱除煩；口燥舌干者，去半夏，加麥冬、天花粉以潤燥生津；癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風(fēng)止痙。

4．現(xiàn)代應(yīng)用 本方現(xiàn)代主要用于治療以神經(jīng)癥、急慢性胃炎、慢性支氣管炎、美尼爾氏綜合征、妊娠嘔吐等屬痰熱內(nèi)擾、膽胃不和者。

溫膽湯中芩半夏，枳竹陳皮加姜棗，虛煩不眠證多端，此系膽虛痰熱擾。

20.2清熱化痰

清熱化痰劑，適用于熱痰、痰火之證。癥見咳嗽痰黃，粘稠難咯，以及由痰熱所致的胸痛，眩暈，口干舌燥，面赤煩熱，舌苔黃膩，脈數(shù)，或?yàn)轶@癇，或?yàn)榘d狂等。常用清熱化痰藥如瓜蔞、膽南星等為主，配伍苦寒清熱之品如黃芩、黃連等組成方劑，代表方如清氣化痰丸、小陷胸湯等。若痰熱蒙蔽清竅，致成神昏抽搐者，則應(yīng)與清熱開竅劑之安宮牛黃丸、紫雪丹之類配伍應(yīng)用。

清氣化痰丸＃

【來源】錄自《醫(yī)方考》 【命名】以功用命名?！窘M成與方解】

膽南星――清熱化痰

君 瓜蔞仁、黃芩――降肺火，化熱痰

臣 枳實(shí)、陳皮――下氣消痞，化痰散結(jié)

佐 茯苓――健脾滲濕

杏仁――宣利肺氣 制半夏――燥濕化痰

本方是為痰熱壅肺之證而設(shè)，火熱犯肺，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，故見咳嗽痰稠色黃，胸膈不快，氣急嘔惡諸證。治宜清熱化痰，理氣止咳為法?！夺t(yī)方集解》說：“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必順其氣也。”

方中以膽南星為君，取其味苦性涼，清熱化痰，治痰熱之壅閉。以瓜蔞仁、黃芩為臣，瓜蔞仁甘寒，長于清肺化痰；黃芩苦寒，善能清肺瀉火，兩者合用，瀉肺火，化痰熱，以助膽南星之力。治痰當(dāng)須理氣，故佐以枳實(shí)下氣消痞，“除胸脅痰癖”；陳皮理氣寬中，亦可燥濕化痰。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故又佐以茯苓健脾滲濕，杏仁宣利肺氣，半夏燥濕化痰。諸藥配伍，共奏清熱化痰，理氣止咳之效，使熱清火降，氣順痰消，則諸癥自愈?！竟τ谩壳鍩峄?，理氣止咳。

【主治】痰熱咳嗽。痰稠色黃，咯之不爽，胸膈痞悶，甚則氣急嘔惡，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。【臨床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方是治療痰熱咳嗽的常用方劑，以痰稠色黃，苔黃脈數(shù)為證治要點(diǎn)。

2．使用注意 本方性偏苦燥，陰虛燥咳者忌用。3．隨證加減 若身熱口渴，肺熱較甚者，可加石膏、知母以清瀉肺熱；痰多氣急而喘者，可加桑白皮、魚腥草等以下氣祛痰。

4．現(xiàn)代運(yùn)用 本方現(xiàn)代主要用于治療慢性支氣管炎、支氣管咯血、腔隙性腦梗死、糖尿病、癲癥等。清氣化痰杏瓜蔞，茯苓芩枳膽星投，陳夏姜汁糊丸服，專治肺熱咳痰稠。

小陷胸湯＃ 【來源】《傷寒論》

【命名】本方根據(jù)治療結(jié)胸證而命名。因結(jié)胸有大小，邪結(jié)高下。故有大、小陷胸湯之劑。本方治小結(jié)胸證，故名小陷胸湯。

【組成與方解】

瓜蔞――清熱化痰，理氣寬胸

君

黃連――清熱降火，開心下之痞

臣 半夏――降逆化痰，散心下之結(jié)

臣 本方原治傷寒表證誤下，邪熱內(nèi)陷，痰熱結(jié)于心下的小結(jié)胸病。《傷寒論》說：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！碧禑醿?nèi)結(jié)，氣郁不通，故胸脘痞悶，按之則痛。治宜清熱化痰，理氣散結(jié)。

方中以瓜蔞為君，清熱化痰，理氣寬胸，通胸膈之痹。以黃連、半夏為臣藥，取黃連之苦寒，清熱降火，開心下之痞；半夏之燥，降逆化痰，散心下之結(jié)。兩者合用，一苦一辛，辛開苦降，與瓜蔞相伍，則潤燥相得，清熱滌痰，其散結(jié)開痞之功益著。方僅三藥，配伍精當(dāng)，是為痰熱互結(jié)，胸脘痞痛之良劑。不僅可用于傷寒之小結(jié)胸病，而且對(duì)于內(nèi)科雜病屬于痰熱互結(jié)者，亦甚有效?！竟τ谩壳鍩峄?，寬胸散結(jié)。

【主治】痰熱互結(jié)證。胸脘痞悶，按之則痛，或咳痰黃稠，舌苔膩，脈滑數(shù)?！九R床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方為治療痰熱互結(jié)的著名方劑。以胸脘痞悶，按之則痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為證治要點(diǎn)。

2．隨證加減 若兼脅肋疼痛者，可加郁金、柴胡以疏肝止痛；痰稠難咯者，可加膽南星、川貝母以加強(qiáng)化痰之力。3．現(xiàn)代應(yīng)用 現(xiàn)代主要用于急慢性膽囊炎，胸膜炎、胸膜粘連、急性支氣管炎、冠心病、肋間神經(jīng)痛及急慢性胃炎等。小陷胸湯連夏蔞，寬胸開結(jié)滌痰優(yōu)，膈上熱痰痞滿痛，舌苔黃膩服之休。滾痰丸

【來源】王隱君方，錄自《丹溪心法附余》

【命名】本方藥力峻猛用于實(shí)熱老痰。滾為速去，方中礞石驅(qū)逐頑痰，力甚猛峻，故名為滾痰丸，又名礞石滾痰丸?！窘M成與方解】

礞石――攻墜老痰

君 大黃――蕩滌實(shí)熱

臣 黃芩――苦寒瀉火

佐 沉香――降逆下氣

佐

本方是治療實(shí)熱老痰之峻劑。實(shí)熱老痰，久積不去，變幻多端。上蒙清竅，則發(fā)為癲狂，昏迷；擾動(dòng)心神，則為驚悸怔忡，夢寐怪狀；內(nèi)壅于肺，則為咳嗽痰稠甚則噎息煩悶；留于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，則為口眼蠕動(dòng)，或骨節(jié)卒痛，或繞項(xiàng)結(jié)核等。治宜蕩滌實(shí)熱，攻逐頑痰。

方中以礞石為君，取其燥悍重墜之性，善能攻墜陳積伏匿之老痰，與焰硝同煅，其攻逐下行之性尤強(qiáng)?！侗静菥V目》說：“此藥重墜，制以硝石，其性疏快，使木平氣下，而痰積通利，諸證自除?！背家源簏S之苦寒，蕩滌實(shí)熱，開痰火下行之路。佐以黃芩苦寒瀉火，專清上焦氣分之熱；復(fù)以沉香降逆下氣，亦為治痰必先順氣之理。四藥相伍，瀉火逐痰之力較猛，可使痰積惡物自腸道而下。對(duì)于形氣壯實(shí)，痰火膠固為病者，用之最宜?！竟τ谩繛a火逐痰。

【主治】實(shí)熱老痰證。癲狂驚悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞悶，或眩暈耳鳴或繞項(xiàng)結(jié)核，或口眼蠕動(dòng)，或不寐，或夢寐奇怪之狀，或骨節(jié)卒痛難以名狀，或噎息煩悶。大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)有力?！九R床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方所治諸證均屬實(shí)熱頑痰為患。以舌苔黃厚，脈滑數(shù)有力為證治要點(diǎn)。

2．使用注意 本方藥力較峻，凡中氣不足、脾腎陽虛者以及孕婦，皆應(yīng)慎用。

3．現(xiàn)代應(yīng)用 本方現(xiàn)代臨床常用于治療精神分裂癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、單純性肥胖等屬痰火內(nèi)閉者。尚有治療中風(fēng)、肺心腦病、久泄、偏頭痛、眩暈、夜游癥、失眠、驚惕不安癥、膽道結(jié)石等的報(bào)道。

滾痰丸用青礞石，大黃黃芩與沉香，百病皆因痰作祟，頑痰怪證力能匡。

20.4 溫化寒痰

溫化寒痰劑，適用于寒痰證。癥見咳痰清稀色白，口中自覺有冷氣，身寒，手足不溫，大便溏泄，舌苔水滑，脈沉。本類方劑多以辛熱溫陽之品如干姜、肉桂與化痰藥半夏、南星等配合組成。代表方如苓甘五味姜辛湯。

苓甘五味姜辛湯 【來源】《金匱要略》

【命名】以本方的組成藥物來命名。【組成與方解】

干姜――溫肺散寒化飲，溫運(yùn)脾陽祛濕

君 細(xì)辛――溫肺散寒

臣 茯苓――健脾滲濕

五味子――斂肺止咳

佐 甘草――調(diào)和諸藥

使 寒飲乃因陽虛陰盛，水飲內(nèi)停所致。脾陽不足，寒從中生，運(yùn)化失司，則停濕而成飲。加之肺寒，津失敷布，則液聚為飲。進(jìn)而肺失清肅，宣降失和，而致咳嗽氣逆，痰多清稀，胸膈不快。治當(dāng)溫陽化飲。

方中以干姜為君，取其辛熱之性，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕。細(xì)辛為臣，以其辛散之性，溫肺散寒，助干姜散其凝聚之飲；以茯苓之甘淡，健脾滲濕，不僅化既聚之痰，又能杜生痰這源。佐以五味子斂肺氣而止咳，與細(xì)辛、干姜相伍，散中有收，散不傷正，收不留邪，且能調(diào)和肺司開合之職。使以甘草和中，調(diào)協(xié)諸藥。綜合全方，溫散并行，開合相濟(jì)，使寒飲得去，肺氣安和，藥雖五味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)為溫化寒飲之良劑?！竟τ谩繙胤位嫛?/p>

【主治】寒飲咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脈弦滑等?！九R床運(yùn)用】

1．用方要點(diǎn) 本方為治寒痰的常用方劑。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑為證治要點(diǎn)。

2．使用注意 痰稠粘者慎用，痰黃者忌用。

3．隨證加減 若痰多欲嘔者，加半夏以化痰降逆止嘔；兼沖氣上逆者，加桂枝以溫中降沖；咳甚顏面浮腫者，杏仁宣利肺氣而止咳。

4．現(xiàn)代運(yùn)用 現(xiàn)代常用于慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等病證。

苓甘五味姜辛湯，溫陽化飲常用方，半夏杏仁均可入，寒痰冷飲保安康。

20.5化痰熄風(fēng)

化痰熄風(fēng)劑，適用于內(nèi)風(fēng)挾痰證。癥見眩暈頭痛，甚則昏厥，不省人事等。常用化痰藥如半夏、陳皮與平肝熄風(fēng)藥如天麻等配伍組方，代表方如半夏白術(shù)天麻湯。半夏白術(shù)天麻湯＊ 【來源】《醫(yī)學(xué)心悟》 【命名】以方中主要藥物來命名?！窘M成與方解】

半夏――燥濕化痰，降逆止嘔

君 天麻――化痰熄風(fēng)

白術(shù)――健脾燥濕

臣 茯苓――健脾滲濕

佐 橘紅――理氣化痰

甘草、生姜、大棗――調(diào)和脾胃

使

本方為治風(fēng)痰眩暈的常用方劑。其病緣于脾濕生痰，痰阻清陽，加之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰上擾清空所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。風(fēng)性主動(dòng)，肝風(fēng)內(nèi)起，則頭眩物搖；復(fù)因濕痰上犯，濁陰上逆，故眩暈之甚，自覺天旋地轉(zhuǎn)，遂作嘔吐惡逆。治宜化痰熄風(fēng)之法。

方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風(fēng)，而止頭眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。李杲在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！惫时痉揭源藘晌兑混钇涮?，一熄其風(fēng)為君藥。以白術(shù)為臣，健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消。使以甘草調(diào)藥和中，煎加姜棗以調(diào)和脾胃。諸藥合用，共奏化痰熄風(fēng)之效，俾風(fēng)熄痰消，眩暈自愈?！竟τ谩吭餄窕?，平肝熄風(fēng)。

【主治】風(fēng)痰上擾證。眩暈頭痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑等。[臨床運(yùn)用] 1．用方要點(diǎn) 本方為風(fēng)痰眩暈而設(shè)。以眩暈，嘔惡，舌苔白膩為證治要點(diǎn)。

2．使用注意 對(duì)于肝腎陰虛，氣血不足所致之眩暈，不宜應(yīng)用。

3．隨證加減 若痰濕偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝以利濕化飲；若肝陽偏亢者，加鉤藤、代赭石以潛陽熄風(fēng)。耳源性眩暈、神經(jīng)性眩暈屬風(fēng)痰而風(fēng)上述證候者，均可隨證加減用之。

4．現(xiàn)代運(yùn)用 現(xiàn)代臨床主要用于治療耳源性眩暈、神經(jīng)性嘔吐、風(fēng)痰頭痛、腦血栓形成、癲癇、甲狀腺囊腫、突發(fā)性耳聾、食道噴門失弛緩癥、鼻竇炎、高血壓病、癔病性失明等病癥。

半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅大棗姜，眩暈頭痛風(fēng)痰證，熱盛陰虧切莫嘗。

第三篇：《沈紹功經(jīng)驗(yàn)集》溫膽湯痰濁主方(文摘精選)

《沈紹功經(jīng)驗(yàn)集》溫膽湯痰濁主方(文摘精選)

溫膽湯痰濁主方(轉(zhuǎn)載)http://近用“溫膽湯”治痰濁化熱證常能獲效。要掌握6個(gè)主證：苔膩、脈滑、頭重、胸滿、口粘、納呆。其中尤以苔膩為要，可以“一錘定音”，所謂“但見苔膩一證便是，其余不必悉具?！边\(yùn)用時(shí)還宜加減：竹茹清熱祛痰為主藥。云苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)唷吧抵础睘檩o藥。枳殼理氣行滯，利于痰濁排除，為佐使藥。溫膽湯僅用此4味為基礎(chǔ)藥。方中半夏雖可化濕祛痰，但因其燥性不利于痰濁化熱；生姜雖能祛痰，但因其辛溫也不利于痰濁化熱；炙草味甘，大棗滋膩，均不利痰濁之祛，故此4味均刪除不用。痰濁最易閉竅，為利于祛痰應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲，暢行氣血的郁金，這樣祛痰主方溫膽湯就由竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金(各10克)6味組成。

溫膽湯臨床運(yùn)用還有16則加味選藥法：

1.熱痰稀薄-葶藶子、黃芩、魚腥草、膽星、天竺黃、竹瀝水。2.寒痰稀沫-白芥子、桂枝、干姜、細(xì)辛、法夏。3.頑痰不化-生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、海藻、萊菔子。4.癲癇-海參腸、白礬、靈磁石、鉤藤、荊芥、野菊花、珍珠母。5.精神分裂癥-制軍、青礞石、草決明、桃仁、生梔子。6.神衰失眠-炒棗仁、夜交藤、黃連、肉桂、合歡皮、知母、川芎。

7.眩暈耳鳴-澤瀉、炒白術(shù)、蟬衣、阿膠珠、白菊花、天麻。8.高血壓-鉤藤、萊菔子、澤瀉、海藻、夏枯草、生石決明。9.冠心病-全瓜蔞、薤白、丹參、葛根、蘇木、紅花。10.胃腸證-木香、砂仁、公英、連翹、焦三仙、生內(nèi)金。11.功能性發(fā)熱-青蒿、銀柴胡、生芪、桑白皮、車前草。12.更年期綜合征-蛇床子、澤蘭、川斷、桂枝、白芍、牡蠣。13.尿毒癥-白花蛇舌草、王不留行、益母草、丹參、仙鶴草、生薏苡仁、澤蘭。

14.婦女病-雞血藤、香附、伸筋草、丹參、川楝子、益母草、當(dāng)歸。

15.癌癥-白花蛇舌草、公英、野菊花、仙鶴草、生苡仁、丹參、三七粉。

溫膽湯，這是個(gè)最常用的一個(gè)主方，化痰濁的主方。溫膽湯歷史我就不講了，可能講義上都有。西治療病，分外感病和內(nèi)傷病，明天我要講了。內(nèi)傷病里面分虛證和實(shí)證，實(shí)證里面次要是痰和瘀，尤其痰注重的不夠，對(duì)瘀研討了快30年了，很深化。對(duì)痰研討得很表淺，往往忽略。只需苔膩，一證便是它證不必悉具，這是痰濁，就要想到用溫膽湯。溫膽湯里面一共8個(gè)藥，前面4個(gè)藥必須得用，竹茹、枳殼、云苓、陳皮。后面4個(gè)藥取消。半夏能祛痰，溫；生姜能祛痰，溫；甘草我講了，大棗是溫藥，甘緩對(duì)痰濁不利。所以溫膽湯后面的4個(gè)藥取消。加石菖蒲、郁金。菖蒲郁金透竅，行氣活血，對(duì)痰濁的祛非常有利，一個(gè)動(dòng)力，又透又行，這個(gè)痰濁就跑了，祛掉，所以用溫膽湯這6個(gè)藥必須得用，而且分量也固定，都是10g。

辨痰的關(guān)鍵不在顏色，在它的質(zhì)量。常規(guī)來講，黃痰主熱；白痰主寒。不對(duì)。稀薄甭管是白是黃都是熱痰，稀痰甭管白和黃都是寒痰，用質(zhì)量來區(qū)分寒熱。熱痰要加葶藶子、天竺黃；寒痰要加白芥子、法半夏。這是我們所謂的有型的痰，就是咯出來的痰。肺為貯痰之器，看見的痰，是有型的痰或者叫廣義的痰。假如頑痰，昨天我講了，苔膩，退不了了叫頑痰，加了3個(gè)石頭(生龍骨、生牡蠣、海蛤殼)和海藻。癲癇加海參腸和靈磁石。海參腸就是海參的腸呀，你把沙子洗掉，給它陰干當(dāng)前磨粉，拿溫膽湯來沖這個(gè)海參腸的粉，每次3g，這是治癲癇非常有效的一個(gè)藥。這是精神分裂癥，用制軍和礞石，甚至可以用生大黃來通便，精神分裂癥通便癥狀就能緩解，但是必需要中病即止，別沒完沒了的拉，病人會(huì)傷正，甚至于會(huì)惹起不良的后果。神經(jīng)健康，這和精神分裂是兩個(gè)病，一個(gè)精神病，一個(gè)神經(jīng)病，加炒棗仁和夜交藤，都用30g。眩暈講了。也許美尼爾氏綜合征，也許高血壓，加了澤瀉和白術(shù)，高血壓再加萊菔子、生石決明。冠心病加全瓜蔞和葛根。胃的病加木香和公英。低熱加青蒿和銀柴胡，青蒿必須得后下，用15g。更年期綜合癥加蛇床子和澤蘭。尿毒癥加王不留行和益母草。婦女病調(diào)經(jīng)呀，加雞血藤和香附。良性腫瘤加山慈菇和浙貝。惡性腫瘤加白花蛇舌草和仙鶴草，白花蛇舌草必須用30g。這就是溫膽湯的16個(gè)加味，臨床只需看到病人舌苔膩的，想到溫膽湯，然后根據(jù)不同的16個(gè)不同的病加不同的主藥，另外根據(jù)病型，隨證再加藥，只需你堅(jiān)持用，不是百發(fā)百中，肯定有效。但有個(gè)前提，我這一講，你別以為一切的病用溫膽湯16個(gè)都有效，錯(cuò)。必須是苔膩。而且里面我還有一個(gè)觀念沒告訴你，就是痰瘀互結(jié)。這個(gè)我都能祛痰呀，從痰來治，想到的就是沒有瘀，舌質(zhì)不紫，舌下靜脈不怒張，也是加上化瘀的藥，進(jìn)步療效，即祛瘀又化痰?；鏊幱袃蓚€(gè)好藥，最常用的就是丹參，30g的丹參；痰阻中焦(胸滿，痞滿，嘈雜不清，肢體沉重)還要加兩個(gè)藥：萊菔子15g；丹參30g。為什么加萊菔子呢？就把溫膽湯祛痰引到中焦。萊菔子走脾胃的藥，到中焦，而且萊菔子祛痰的效果特別好。為什么加丹參呢？那中醫(yī)講痰和瘀是一體的，有痰必有瘀，有瘀必有痰，祛痰藥里面加上化瘀的藥，會(huì)進(jìn)步療效；另外一個(gè)藥就是內(nèi)科大夫很怕的藥水蛭，其實(shí)水蛭沒有毒，水蛭是雙向的，這樣就明顯的進(jìn)步療效了。關(guān)于水蛭及蟲類藥的運(yùn)用。中醫(yī)溶栓不有尿激酶嗎？它鏈激酶國產(chǎn)還不行，尿激酶本人還能消費(fèi)，來溶栓，所以中醫(yī)治療這個(gè)它沒過關(guān)。我們中醫(yī)完全行?。∧闳芩ǖ乃幉挥媚蚣っ?，鏈激酶很貴，這個(gè)用水蛭。中醫(yī)用水蛭，這我剛才講了，活血的水蛭，粉用3g，煎藥用10g，溶栓它絕對(duì)不會(huì)讓你尿血。當(dāng)然水蛭溶栓的機(jī)理到如今沒搞清楚，但水蛭我在臨床用了雙向。量小配合養(yǎng)血和血止血，量大了配合活血化瘀來破血溶。水蛭既能止血又能活血。關(guān)鍵兩條，第一條就它的用量；第二條就它的配伍。水蛭用量小，粉劑在3g以內(nèi)，湯劑在5g以內(nèi)，配上和血的藥，比方當(dāng)歸、丹參、白芍，三七，它就止血。假如大劑量，粉劑用5g，水劑用10g，配上活血的藥，比如赤芍、紅花、桃仁，那水蛭就破血，破血呀！水蛭獨(dú)一的副作用就是很臭，奇臭無比，你受不了。病人將水蛭煎藥他接受不了，這一聞就惡心。但是用什么辦法讓病人熬藥吃呢？三個(gè)措施：第一個(gè)措施要涼服，別溫服，甚至冰凍了當(dāng)前服，臭味就大大減少。第二個(gè)就鮮姜，一片鮮姜，舌頭里面擦個(gè)五六下十來下，再喝不吐了。第三指壓他的內(nèi)關(guān)，一邊喝一邊壓內(nèi)關(guān)，他不吐了。水蛭沒有副作用，就是奇臭無比。所以如今都磨成粉，它就不臭了，但吞服如今不好吞，裝在空心膠囊里。水蛭是個(gè)好藥，心腦血管病用水蛭非常好。這是非常好的一個(gè)藥，溶栓都起作用。動(dòng)物的藥，你得留意呀，里面不安全。蝎子、蜈蚣、斑蝥，這都很有毒，你來一個(gè)腎衰你就麻煩了。我的蟲類藥就用這么幾個(gè)：第一個(gè)水蛭，你雖然用，不會(huì)有成績；第二個(gè)就土鱉蟲，就屎殼郎，這你絕對(duì)用；第三個(gè)地龍，絕對(duì)用；還有一個(gè)就僵蠶。我們家祖?zhèn)?，?dòng)物的屎，止痛非常好。心絞痛、痛經(jīng)，用兩頭尖，用蠶砂、五靈脂。當(dāng)然如今我兩頭尖不敢用了。由于如今對(duì)糞類藥，分歧非常大。一派就糞類藥，不怕毒，能治病；一派就糞類藥，里面毒素太大，對(duì)人體有害。蠶屎、五靈脂都沒成績，就怕兩頭尖。老鼠的屎你弄不好就麻煩了，傳染好多病，所以如今不用了。而且治療癌癥的疼痛，兩頭尖特別止痛。我就不敢用了，你用完之后，假如萬一中毒了，你還不能行了。別的動(dòng)物藥你千萬別用，用完了副作用你受不了，這幾個(gè)你大膽的用，它不會(huì)有副作用。所以我反復(fù)講：第一，中醫(yī)的療效在于辨證論治，辨證論治辨準(zhǔn)了，你還得特殊治療。比如陰陽互根、間接治療、臟腑關(guān)系、扶正祛邪，你手腕就多了。最重要還是安全第一，你絕對(duì)不要標(biāo)新立異，你受一次打擊就麻煩了，你再也不行了，血染的風(fēng)采了。為什么？起不來了。你還敢治嘛？別上這個(gè)當(dāng)。寧肯窩囊，沒有療效，療效差一點(diǎn)，我安全，這個(gè)就萬無一失。二，關(guān)于退苔膩的成績。怎樣退苔膩？ 第一步就是三竹換用。苔膩，用溫膽湯，先用竹茹，10g竹茹，吃一個(gè)禮拜；舌苔沒退，你把竹茹改成天竺黃10g，天竺黃吃一個(gè)禮拜；舌苔沒退，你把它改成竹瀝水10ml沖在里面喝，這第一步叫三竹換用。第二步加以利濕，配合利濕藥。用什么呢？用茵陳15g（后下），加上澤瀉。加這兩個(gè)藥再吃一個(gè)禮拜，看舌苔退沒退？這第二步。第三步加上軟堅(jiān)藥。軟堅(jiān)藥用什么呢？三個(gè)石頭。剛才我曾經(jīng)給你講了：三個(gè)石頭，溫膽湯里面的三個(gè)石頭，生牡蠣、生龍骨、海蛤殼。加三個(gè)石頭看舌苔退不退？三個(gè)石頭不退，加散結(jié)的藥。軟堅(jiān)不行，散結(jié)。散結(jié)加什么藥呢？海藻15g、昆布15g。普通這四步下去，舌苔基本上退了。當(dāng)然每次同仁們都問我：“沈教授，第五步還有嗎”？我說：“沒有第五步了”。第五步就是辨證論治。一切的病見苔膩的，甭管什么病，舌苔一退就緩解了，這中醫(yī)的奧妙。當(dāng)然舌苔膩，實(shí)證里面苔膩的很多，你可以不管病，甚至你也可以不管證了，就抓住退這個(gè)舌苔。退了當(dāng)前，你再想著辨其它的證。但有一條，舌苔退了，你再給他換的時(shí)分，一定少給他用滋膩的藥。滋膩的藥一用，舌苔又起來了，那你就反復(fù)了，這就是中醫(yī)辨證的敲門，你掌握這一部分，你肯定有效。以下內(nèi)容摘自《沈紹功教授臨床經(jīng)驗(yàn)匯講》對(duì)藥：石菖蒲、郁金加點(diǎn)石菖蒲、郁金的目的是什么？“石菖蒲芳香開竅化痰，郁金理氣活血止痛。一個(gè)化痰，一個(gè)活血?！钡谝粋€(gè)，它有調(diào)理胃腸的作用。不論補(bǔ)腎陰也好可以礙胃口，補(bǔ)腎陽的時(shí)分是不是可以上火？胃口也差，所以在補(bǔ)腎陰的方子里，一定要調(diào)理胃腸的作用，調(diào)理消化零碎。這兩個(gè)藥呢，補(bǔ)得快，有調(diào)理胃腸的功能。第二個(gè)石菖蒲和郁金相配，有調(diào)理大腦皮層的作用，就是有抗焦慮的作用。白菊花、赤芍

瀉肝熱的同時(shí)有兩個(gè)對(duì)藥，白菊花、赤芍，只需眼睛有成績就加這兩個(gè)藥。如結(jié)膜炎，眼睛干澀，眼睛有飛蚊癥，一加藥馬上就緩解了。這個(gè)病人治療一段工夫就好了。雞血藤和香附，這是調(diào)婦科的圣藥，也是對(duì)藥，在婦科治療要用雞血藤和石葦，一定要同時(shí)用才能升血，單用一個(gè)根本上不去，力量緩和了很多，兩個(gè)勁大了很多.這是沈老師家傳的一個(gè)對(duì)藥。它可以升白血球，生血小板，生紅血球。雞血藤和老鸛草。雞血藤10g、老鸛草10g，這是個(gè)對(duì)藥，兩個(gè)同時(shí)用。對(duì)各種各樣的腰酸、腰痛、腳麻、腿軟效果都很好。而且記住了，腰酸、腰痛、腳涼、腳后跟痛的人，一定要泡腳，效果比你單吃藥好很多。能吃或胖，要用桑寄生10g、川斷10g，在這個(gè)方子中把老鸛草和雞血藤去掉。雞血藤這個(gè)藥有意思，誰跟它搭配，你看一配，走的經(jīng)不一樣吧？所以中藥的這個(gè)好處就在配藥。食積：焦三仙30g,(每個(gè)10克)。但是一定要加兩個(gè)藥，一個(gè)就蘆根，由于食積化熱特別多，胃化熱很容易傷陰，就用蘆根來保護(hù)胃陰，第二，熱化了必須清熱，就加連翹。烏梅可以治療萎縮性胃炎，烏梅在治療萎縮性胃炎的時(shí)分，不是烏梅炭就是烏梅用10g，頸椎病加葛根效果非常好，很快就柔和。然后還有上肢痛，就手或者上臂痛或肩膀痛，加桑枝。桑枝普通情況下用10g，如果產(chǎn)后的話可以用到30g。你覺得有點(diǎn)猛，那也可以桑枝先加10g。下肢的疼痛或麻痹的時(shí)分，加點(diǎn)木瓜或加伸筋草各10g。腰痛疼或涼的厲害可以加金毛狗脊。你看，這時(shí)分產(chǎn)后可以用點(diǎn)。為什么？虛的厲害，所以要溫通。你看咱金毛狗脊第一次出現(xiàn)吧，用10-15g，如果病人燥熱的時(shí)分把它去掉。升麻、葛根這兩個(gè)藥真的非常好用，我不只提到兩遍三遍了。升清降濁的時(shí)分，由于人陽氣不足產(chǎn)生很多病，我剛才講的子宮脫垂、膀胱壁脫垂、陰道壁脫垂，這都是清氣不升，用升麻、葛根。而且我還說了皮科病，很多人用清熱解毒的藥怎樣了？閉進(jìn)去了。所以一定要用升散，要用升陽舉陷的藥，也用升麻、葛根。另外女同志要美容，這個(gè)臉不好，怎樣著？引這些藥往下面走，那也要用升麻、葛根。用升麻和葛根的這種升清治療她的顏面黑斑。還有我講的耳鳴耳聾，耳聾耳鳴闡明了什么？一個(gè)是火不能下降，陽氣不能通上。中醫(yī)一查，耳朵缺血，腦供血不足，耳部的供血不足，血管痙攣。那怎樣辦呢？你要用升麻、葛根加天麻。天麻是清理嘍羅，也要用。另外，耳鳴的時(shí)分，一定要用蟬衣，蟬衣呀！蟬衣很輕用5g就夠，5g清輕的往上走，透竅。蟬衣在這干嘛？透竅。你看到了知了的叫聲好聽嗎？知了的叫聲很洪亮，透竅。用于整個(gè)經(jīng)絡(luò)暢通。所以蟬衣，它能清利嘍羅，治耳鳴、耳聾。另外蟬衣還能抗過敏，尤其嗓子癢癢，嗓子干，嗆咳，用點(diǎn)蟬衣效果也很好。治療老年性瘙癢：四川的名醫(yī)葉心清教的三個(gè)藥，蛇床子、葶藶子和炒蒼耳子。后來我把蒼耳子改了，改成地膚子。為什么？蒼耳子有毒呀！炒了當(dāng)前你炒不透，中毒了。蛇床子、地膚子、葶藶子治癢呀！癢在體表，肺主皮毛，它葶藶子在瀉肺,然后治身上癢呀！蛇床子本身止癢，地膚子利濕，加上一個(gè)瀉肺的藥。你也可以作成粉劑川貝配紫苑，這是沈老師的老師葉心清傳上去的，這個(gè)對(duì)藥非常非常好使，幾乎在臨床上各種各樣的咳嗽沒有拿不上去的。川貝粉和紫苑，效果非常好，尤其對(duì)小兒的咳嗽，小孩的咳嗽，老年性咳嗽你用一點(diǎn)川貝粉3-5克，用紫苑，很少?zèng)]有不好的。金銀花、連翹和白菊花，泡茶喝，對(duì)牙齦的腫脹，嗓子的疼痛，還有腋下頜下淋巴結(jié)腫大，有很好的療效。白花蛇舌草要加個(gè)仙鶴草或菌靈芝或者生黃芪，即抗腫瘤還扶正白花蛇舌草還可以治療各種各樣的婦科疾病，比如陰道炎，宮頸炎呀，外陰的白斑，外陰的瘙癢，外陰的疹子山慈菇、丹參相配毒力解除山慈菇消子宮肌瘤是一個(gè)比較好的藥，但是記住山慈菇有小毒，量不能大，工夫不能太長，山慈菇煎劑用5-10g，散劑每天用1g以內(nèi)。而且用山慈菇的時(shí)分記住要配一個(gè)藥丹參，丹參要用到30g。由于山慈菇會(huì)傷肝的，就是加大量當(dāng)前，吃了很長工夫，發(fā)現(xiàn)山慈菇對(duì)肝臟有一定的副作用，但是一加丹參，它們相配毒力解除了，所以中藥為什么哪個(gè)藥解哪個(gè)藥。關(guān)節(jié)炎血沉高的用兩個(gè)藥：一個(gè)就黃柏；二一個(gè)就忍冬藤。忍冬藤是銀花藤。用30g的忍冬藤加10g的黃柏，就能降血沉。黃連清心火，黃芩清肺火，黃柏清腎火

補(bǔ)氣第一代：生黃芪10-30g、黃精10g、白扁豆10g、白術(shù)10g。沈老師喜歡用白扁豆，白扁豆呢有補(bǔ)氣的作用，有健脾補(bǔ)氣利濕的作用，而且比較平和。白術(shù)：炒白術(shù)有益氣健脾止瀉的作用，生白術(shù)有通便的作用。炒白術(shù)止瀉，這兩個(gè)剛好相反。炒了熟了有溫性止瀉，生的有通便的作用，這脾虛腹瀉的那種用10g。我剛才說了在腰痛的時(shí)分，炒白術(shù)可用到30g，溫潤也好。補(bǔ)氣第二代，西洋參3-5g。人參：人參夏天不要用。但是到冬天，尤其是女的怕冷、怕涼，她血壓比較低，大批的先用點(diǎn)人參，燉湯喝，或給她用點(diǎn)膠囊去喝都可以。那么在以外的情況下還可以用點(diǎn)黨參、太子參和元參，比較平和。但是糖尿病的病人最好不要用黨參。你用人參。它的療效肯定和西洋參一樣，補(bǔ)氣，它燥能傷津。加兩個(gè)藥就克服它的燥。兩個(gè)什么藥呢？麥冬10g、蘆根15g。這樣你用藥便宜，效果保證，而且克服它的燥。當(dāng)歸補(bǔ)血湯就是氣血雙補(bǔ)的。大家都知道，它們的比例是5：1。就是生黃芪是當(dāng)歸的5倍。后來在臨床的時(shí)分，沈老師生黃芪也是用10-15g，當(dāng)歸也是10g，比例為1：1手腳心熱就是陰虛，陰虛的時(shí)分要用什么？要用二至丸。二至丸：成分為女貞子和旱蓮草。女貞子量不要大，用10g。女貞子量大當(dāng)前會(huì)腹瀉。旱蓮草用10g。滋腎通關(guān)散是由三個(gè)藥組成的，炒蒼術(shù)10g、肉桂3g、黃柏10g。瀉熱的藥丹皮：次要是瀉肝熱的。用知母瀉腎火的，黃柏、知母瀉下焦之火，丹皮10克在補(bǔ)陰的時(shí)分一定要祛實(shí)熱，由于陰虛的時(shí)分會(huì)火熱，會(huì)旺，所以用丹皮。牡丹皮用10g。瀉熱生梔子清心熱為主溫陽的藥: 肉桂、烏藥、川斷、仙靈脾、菟絲子陽虛什么手腳涼呀，所以補(bǔ)陽的時(shí)分不要溫燥的藥，多用溫潤的藥。什么叫溫燥呀？金毛狗脊、巴戟天、仙毛，這就是燥。所以大家都知道壯陽藥，給男性的壯陽藥，像偉哥什么的壯陽藥，這個(gè)鞭的，那個(gè)鞭的，金毛狗脊是吧？所以很多人吃完了會(huì)鼻子出血。肉桂溫腎陽。肉桂的用量1-5g之間?！蹦戏接玫木秃苌?，用1g就夠了，北方用3g，沒感覺，用5g，普通來說通用的就3g烏藥：烏藥是溫肝的，散寒的，溫肝陽的。也可用10g，有的小心點(diǎn)用5g，都沒成績，我的用量也是10g。尤其是肚臍周圍的疼痛，女同志來月經(jīng)時(shí)的痛經(jīng)，小腹痛、腰痛、墜脹，男同志的睪丸涼，睪丸刺痛，要用烏藥?！蔽覀兊呐渭謇镞吘褪怯脼跛?。川斷：用10g。川斷是治腎陽虛的；而且川斷對(duì)腰肌勞損，腰脊關(guān)節(jié)的突出，腰扭傷效果很好；而且這個(gè)川斷呢，治腰以下的疼痛、麻痹和冰涼效果都可以；還有那個(gè)腳跟痛用川斷效果也很好。仙靈脾：用10g；鹿角霜：5-10g。也是比較平和的。仙靈脾、鹿角霜合適于像冠心病到冬季腎陽不足、心陽不足，一到冬季老年性的冠心病。一到冬季或一受涼就心前區(qū)疼痛，或半夜疼痛，這是心和腎陽不足，就要用仙靈脾呀、鹿角霜呀溫腎陽，經(jīng)過溫腎陽提升添加心陽之力。菟絲子10g、蛇床子10g。我早晨也說過了菟絲子和蛇床子都是溫潤藥，都是溫腎陽的，很柔和菟絲子配澤蘭，蛇床子配澤蘭，都有調(diào)理內(nèi)分泌的作用，而且都有美容的作用。月經(jīng)量色黑，顏色很黑很暗，不遲滯，要用菟絲子和澤蘭。用了月經(jīng)正常后，她的臉色就變了。補(bǔ)骨脂：補(bǔ)骨脂也比較平和，用5-10g左右。調(diào)腎陰陽方杞菊地黃湯化裁內(nèi)傷雜病要分清真假，分真假的目標(biāo)是看舌苔。苔膩痰瘀同治，用溫膽湯加丹參；苔薄的調(diào)腎，用杞菊地黃湯。方子組成：枸杞子10克、菊花、熟地黃（生地）10-30克、黃精（山萸肉）10克、生杜仲，桑奇生

加點(diǎn)石菖蒲、郁金菊花：菊花我沒寫什么菊花，我們在臨床上至少有白菊花和野菊花這兩種吧，有白菊花和野菊花之分。那我告訴大家，白菊花用三種情況下，剩下的都是用野菊花。白菊花用哪種三種情況下呢？想過沒想過？ 1，白菊花用在肝陽亢盛的時(shí)分。那這是一個(gè)證候，癥狀呢？肝陽上亢的時(shí)分脾氣大，老發(fā)火，脾氣急躁，脾氣急躁肝火旺的這叫肝陽上亢，這種要用白菊花。2，第二種情況也是肝火旺。我昨天早晨和大伙說，還記著嗎？結(jié)膜炎的人也是肝火旺。3，第三種情況用白菊花是血壓高。高血壓的病人一定要用白菊花！用白菊花經(jīng)我們研討有降血壓的作用。在這三種情況下用白菊花。其它之外全部換野菊花。在婦科中幾乎用的是野菊花，為什么呀？由于野菊花有清熱解毒的作用，清熱解毒消炎，而且野菊花可以消炎抗心律正常，所以在心臟病的時(shí)分也是用野菊花。我在臨床上生地的用量10-30g。什么情況下用30g呢？也有三種情況。第一，在糖尿病的病人，糖尿病的病人血糖很高，陰虛很明顯，口渴，這種情況下一定要用30g，不用30g，血糖降不上去。第二種情況，口渴證，昨天給大家說了，那個(gè)消渴，濕氣退掉了，但是還口渴，那是胃腎津陰不足，所以生地要用到30g。第三種情況下是什么？便秘，便秘的病人，大便的秘結(jié)是腸道的陰液不足。由于大家知道，有個(gè)增液湯，對(duì)不對(duì)？用的生地，這個(gè)要大量的用，增水行舟嗎。除了這些外用10g就夠了。黃精：生黃精有小毒，要用制黃精，用10g。黃精有補(bǔ)肝脾腎之陰的作用，另外黃精還有補(bǔ)氣的作用，而且這個(gè)藥很便宜。玉竹呢只能養(yǎng)腎陰，玉竹很滋膩，弄不好就影響胃口，所以黃精的優(yōu)越性在于氣陰雙補(bǔ)而且不膩，降糖、降脂、抗衰、強(qiáng)心，古人把黃精作為一個(gè)長壽藥，中途夭折，抗衰老。黃精是一個(gè)很好的降糖藥 但是在下面幾種情況下要用山萸肉。第一種情況，有心臟疾患的時(shí)分要換成山萸肉，比如胸悶、胸痛、氣短、乏力，像這種人心臟氣不夠，可以加用山萸肉。第二種情況，心律正常的時(shí)分，早搏，快速型的和緩慢型的心率正常都可以用。心力衰竭，就是心功能不全的病人，在這時(shí)分山萸肉的量要大，在心衰的時(shí)分，心功能不全的時(shí)分，山萸肉可以用到20-30g。我們講兩種都是心臟的疾患。第三種情況是遺尿，遺尿的有小孩，有老年人，有中年人腎虧的，也闡明他心臟的氣不夠，心和腎的氣不夠，控?cái)z功能減弱，所以用山萸肉，用10g。所以你光補(bǔ)腎他不行，你再補(bǔ)補(bǔ)心，再生生氣，他的那個(gè)病就處理了。

第四篇：狂免臨床應(yīng)用講稿

人狂犬病暴露后被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用講稿

P1：（開場白+自我介紹）被動(dòng)免疫制劑大家在臨床工作中一直接觸，在實(shí)際工作中遇到的暴露情況多種多樣，也使得被動(dòng)免疫制劑的臨床應(yīng)用出現(xiàn)很多疑問，今天我和大家一起交流一下人狂犬病暴露后被動(dòng)免疫制劑如何規(guī)范應(yīng)用。

P2：今天我們從四個(gè)方面來討論如何規(guī)范使用被動(dòng)免疫制劑：

1、為什么要用被動(dòng)免疫制劑；

2、國家規(guī)范要求是怎樣的？

3、被動(dòng)免疫制劑應(yīng)該怎么樣應(yīng)用？

4、目前我國被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用情況怎樣？為什么。相信這些問題我講明白后，大家可以靈活規(guī)范地使用狂免了。P3：首先我們先了解一下不同部位暴露后的風(fēng)險(xiǎn)大小。頭面部多處咬傷：50－80％；手指手掌手臂多處咬傷：15－40％；一般情況：10％以下。是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)。在不做任何處置的情況下，為什么不是100%發(fā)病呢？一犬咬傷多人的情況時(shí)有發(fā)生，為什么有的人發(fā)病了而有的人卻沒有呢？

P4：我們必須達(dá)成一個(gè)共識(shí)：人得狂犬病有兩個(gè)前提條件。首先必須有狂犬病病毒污染；而且是被足夠毒力的狂犬病毒感染，其中一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過程。相對(duì)而言第一個(gè)被咬傷的人比最后一個(gè)咬傷的人風(fēng)險(xiǎn)要大的多，為什么呢？病毒數(shù)量和毒力不一樣。其次機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠抵抗力。生活中遇到的普遍現(xiàn)象是在同一環(huán)境下，有人易感冒，而另外一些人卻沒事，這也和大家的抵抗力、免疫力不同有關(guān)，狂犬病也是這樣。這個(gè)觀點(diǎn)大家認(rèn)同么？如果認(rèn)同，我們考慮在暴露后，采取哪些手段來防治狂犬病的發(fā)生呢？

P5：從兩個(gè)方面著手，一是最大限度地降低傷口內(nèi)病毒的含量，二是盡快提高機(jī)體的免疫能力。這就是狂犬病暴露后規(guī)范處置的真正目的。這種措施越早越好。要降低傷口內(nèi)病毒的含量，我們先簡單了解一下狂犬病病毒的理化特性和致病機(jī)理。

P6：狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅。對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？梢?，狂犬病毒的生命力其實(shí)很脆弱。

P7：致病機(jī)理分三步進(jìn)行：首先是病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長，這個(gè)階段就是狂犬病的潛伏期，一般在1-3個(gè)月內(nèi)，最短兩周左右，最長時(shí)間是6年。隨后，病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天以12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)。臨床上就會(huì)出現(xiàn)不適、乏力、頭痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。如果患者主訴暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒袝r(shí)，基本確證無疑。第三步就是病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散，進(jìn)入分泌腺體，在患者的唾液中可以檢測到病毒。這個(gè)階段就是狂犬病的發(fā)作期和死亡期，時(shí)間持續(xù)1-2天。我們從下面一張圖片可以直觀地理解這個(gè)過程。

P8：（解釋病毒入侵過程），我們臨床工作的主要任務(wù)就是阻止病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，我們的全力工作在肌肉組織展開。怎么辦呢？回顧一下人的狂犬病的前提條件。一是？（聽眾回答）二是？（聽眾回答）。怎么降低病毒含量？（聽眾回答——沖洗、消毒、）規(guī)范的傷口沖洗只能減少傷口周圍的病毒數(shù)量，進(jìn)入肌肉組織的病毒怎么辦？（聽眾回答——使用狂免）。好，下面這張示例圖很好地解釋了這一點(diǎn)。（轉(zhuǎn)到P9）P9：我們先在傷口上滴注幾滴狂免，減少傷口周圍的病毒，然后再對(duì)傷口進(jìn)行環(huán)形浸潤注射，就可以中和進(jìn)入肌肉組織的病毒。

怎么提高機(jī)體免疫力呢？（聽眾回答——打狂苗）。好，非常好。這就是WHO規(guī)定的狂犬病暴露后處置流程的由來。

P10大家看一下：一是規(guī)范的傷口處理；二是正確使用被動(dòng)免疫制劑；三是按期全程接種合格疫苗。三者缺一不可，同等重要。如何處置傷口，如何接種疫苗我們今天不講，重點(diǎn)講第二條，如何正確使用被動(dòng)免疫制劑，當(dāng)然，如果對(duì)其他兩條大家有疑問，可以一起討論。P11-13：我們先看一下09版《處置規(guī)范》對(duì)于暴露后分級(jí)的界定。（自己視情況講解）P14：下面我們再形成一個(gè)共識(shí)，被動(dòng)免疫制劑是什么？它的作用究竟是什么？被動(dòng)免疫制劑就是抗體，用來中和狂犬病毒的抗體。理論依據(jù)是什么呢？ P15：傳統(tǒng)上的理由是這樣的。我們看一張圖。

P16：這是一張5針法接種人二倍體狂苗后檢測機(jī)體產(chǎn)生抗體的動(dòng)態(tài)曲線圖。從圖中我們可以看到，接種狂苗一周后（也就是打完第三針）機(jī)體內(nèi)的抗體滴度才達(dá)到0.5IU的基本保護(hù)水平，在兩周后達(dá)到峰值。也就是說在這一周內(nèi)機(jī)體的抗體水平是個(gè)空白期，使用狂免可以在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。有道理吧？教科書就是這么講的。我再給大家看一張圖。

P17：這張圖是給人體注射不同劑量的狂免后，檢測血液中抗體水平的動(dòng)態(tài)曲線。我們看到，無論是10IU、20IU還是40IU劑量的狂免在一周的時(shí)間內(nèi)都不能達(dá)到0.5IU保護(hù)水平。說明什么問題？也就是說我們打入背部肌肉組織的狂免沒有能夠彌補(bǔ)狂苗的空白期！白打了?。?P18：所以說，更加合理的理由是；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率；延長潛伏期。所以《處置規(guī)范》中說，盡可能將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍。現(xiàn)在大家明白為什么要使用被動(dòng)免疫制劑了吧？ P19：我們看看被動(dòng)免疫制劑的實(shí)用人群： Ⅲ級(jí)暴露者

免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者

傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者

P20：被動(dòng)免疫制劑的使用劑量，每十公斤體重注射一支狂免。P21：下面我們重點(diǎn)說一下被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求：（1）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）；如果沒有同時(shí)注射，開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效；盡量避免在接種疫苗前一天以上注射狂免。如果時(shí)間太久，體內(nèi)的狂免就會(huì)中和疫苗，降低主動(dòng)免疫應(yīng)答的反應(yīng)。

P22：（2）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍；避免多次重復(fù)針刺傷口；所有傷口均需覆蓋。

P23：（3）我們看一下浸潤注射的具體方法：首先在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑，然后距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射。我們先看一個(gè)FLASH。

P24：（4）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度；浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)。

P25：（5）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。

P26：（6）狂免要注射在遠(yuǎn)離疫苗注射的部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響；深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可。

P27：（7）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。建議大家打在肩胛骨處，不容易打出氣胸。疫苗接種于對(duì)側(cè)。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用

P28：（8）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射；需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射。P29：（9）如果稀釋后被動(dòng)免疫制劑任然不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長傷口沖洗 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口

高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗 P30：不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用

P31：對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上；剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)。以上是狂免的注射方法和注意事項(xiàng)，現(xiàn)在大家看看臨床中有哪些問題，我還沒有講到，大家提出來討論一下（組織討論答疑）。好，現(xiàn)在我們對(duì)于狂免的臨床應(yīng)用總結(jié)兩點(diǎn)：

1、狂免就是中和抗體，是預(yù)防狂犬病發(fā)作的必要屏障，盡可能全部注射到傷口周圍。

2、對(duì)于特殊部位的暴露，我們采取滴注、涂抹、浸泡、沖洗等方式，讓狂免和病毒最大限度地接觸中和以減少傷口內(nèi)病毒數(shù)量。

P32：我們現(xiàn)在了解了為什么使用狂免的臨床意義和使用方法，現(xiàn)實(shí)是怎樣的呢？被動(dòng)免疫制劑的使用率低于10%。原因是對(duì)狂犬病不重視，不會(huì)或不敢使用狂免，當(dāng)然由于狂免的供應(yīng)量和經(jīng)濟(jì)問題也影響了狂免的廣泛應(yīng)用。還有一種原因是醫(yī)生怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，怕打出事，今天我們學(xué)習(xí)了規(guī)范的使用方法后，您就不必?fù)?dān)心了。其實(shí)真正的風(fēng)險(xiǎn)是你沒有規(guī)范處置而帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

P33：據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，凡是醫(yī)生客觀正確地給患者講明白使用狂免的必要性后，40%的患者可以接受注射狂免。如果患者不同意，一定要在《知情說明書》上讓患者簽字，可以避免一定的糾紛，但也不是肯定的。從目前狂免的使用上看，沒有出現(xiàn)一例過敏性反應(yīng)，可以說狂免時(shí)安全的、有效的。大家可以規(guī)范、放心使用。

P34：謝謝大家聽我講解的耐心；謝謝大家積極的回饋；謝謝大家對(duì)我們產(chǎn)品的支持！

第五篇：溫病學(xué) 暑溫講稿

暑溫講稿

今天我們一起學(xué)習(xí)暑溫，本周我們剛學(xué)完了春溫，春天過去，夏季來臨。春天發(fā)生的溫病有風(fēng)溫和春溫，風(fēng)溫初起先見表證，然后由表入里。春溫初起以里熱為主，春天有兩種，分別是風(fēng)溫與春溫，是溫?zé)岵〉膬蓚€(gè)代表。風(fēng)溫是新感溫病的代表，因?yàn)樗ǘ瑴?，春溫是伏氣溫病的代表，春天過去，就是夏天，夏天暑熱盛，可以見各種暑病，暑溫是其中一種，這個(gè)概念大家要明確，夏天的溫病不都叫暑溫，暑溫是個(gè)獨(dú)立的病種，而且是最大的病，在暑病里面可以說是最嚴(yán)重的，除了暑溫之外，冒暑、冒咳、中暑、暑穢等等，還有其他的暑病你夏天的感冒，和乙型腦炎是一個(gè)病嗎，夏天的感冒叫冒暑，乙型腦炎叫暑溫，大家要把概念分清楚。不是說夏天所有的病都叫暑溫，應(yīng)該說都叫暑病，暑病包括暑溫。那我們來看下暑溫是什么病呢？ 一：概述

（1）暑溫是感受暑熱病邪引起的一種急性外感熱病。

本病初以陽明氣分熱盛為特征，即初起高熱，大汗，渴欲冷飲，脈洪大等臨床表現(xiàn)。傳變迅速，易傷津耗氣，多化火閉竅動(dòng)風(fēng)之變。具有明顯的季節(jié)性：發(fā)生于夏暑當(dāng)令之時(shí)。明顯的季節(jié)性：在《素問·熱論》有這樣一句話“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！卑催@說法，夏至的前一天發(fā)病是春溫，過了夏至就是暑溫。那么具體指什么季節(jié)？在雷少逸《時(shí)病論》有這樣一句話“夏傷于暑者，謂季夏小暑大暑之令，傷于暑也，其時(shí)天暑地?zé)幔嗽谄渲?，感之皆稱暑病。現(xiàn)在發(fā)病季節(jié)：從六月下旬夏至開始，到九月上旬處暑。我們了解完上的暑溫的一些特點(diǎn)，我們總結(jié)它的定義為：由暑熱病邪引起的，以病初即見陽明氣分熱盛證候?yàn)樘卣?，傳變迅速、易傷津耗氣，多閉竅動(dòng)風(fēng)之變的急性外感熱病，發(fā)于夏季。

（2）沿革：最早在《內(nèi)經(jīng)》中有病暑之名：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！?而后葉天士明確提出了“夏暑發(fā)自陽明”及“暑必兼濕”的見解，突出了暑病的病理特點(diǎn)。吳鞠通《溫病條辨》首創(chuàng)暑溫之名, 認(rèn)為是“暑病之偏于熱者”。

下面我們來看一下它的類型有哪些，類型分為了暑溫本病、暑溫兼證、暑溫類證三類。暑溫兼證：包括了暑溫兼濕、暑濕兼外寒。暑溫類證：包括了暑厥、暑穢、冒暑、暑風(fēng)、暑瘵。暑溫分類的認(rèn)識(shí)有1:元代戴思恭獎(jiǎng)之分為中暑、傷暑、冒暑三類；2：張?jiān)貙⒅譃殛幨?、陽暑兩類。暑溫在現(xiàn)代病名有流行性乙型腦炎、登革熱、流感、鉤端螺旋體病、熱射病等。下面我們來了解一下鉤端螺旋體?。恒^端螺旋體病是由有致病力的鉤端螺旋體所致的一種自然疫源性急性傳染病。其流行幾乎遍及全世界，在東南亞地區(qū)尤為嚴(yán)重。我國大多數(shù)省、市、自治區(qū)都有本病的存在和流行。鉤端螺旋體病是全身性感染疾病，病程常呈自限性，由于個(gè)體免疫水平上的差別以及菌株的不同，臨床表現(xiàn)可以輕重不一。輕者可為輕微的自限性發(fā)熱；重者可出現(xiàn)急性炎癥性肝損傷、腎損傷的癥狀如黃疸、出血、尿毒癥等，也可出現(xiàn)腦膜的炎性癥狀如神志障礙和腦膜刺激征等；嚴(yán)重病人可出現(xiàn)肝、腎功能衰竭、肺大出血甚至死亡。二：病因病機(jī)

暑溫的病因是：暑熱病邪，暑熱病邪多發(fā)生于盛夏，盛夏天暑下逼，地濕上蒸，加之夏季雨水較多，故而濕邪多，挾濕 ——暑濕病邪。

暑濕的發(fā)病條件分為了元?dú)馑靥?、素體濕盛兩類。元?dú)馑靥撌怯捎谒伢w虛弱、勞作過度、飲食失節(jié)造成的。接下來我們來看一下它的病機(jī)演變，見表。暑溫的診斷要點(diǎn)有診斷依據(jù)和鑒別診斷。

我們先來看一下診斷依據(jù)：①發(fā)病季節(jié)——暑季（夏至到處暑）②典型癥狀——初起即見陽明熱盛見證，病變過程中變化多、傳變快，易有津氣外脫、內(nèi)閉、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等危重證候。后期多表現(xiàn)氣陰虧虛、正虛邪戀的證候；部分病程中閉竅、動(dòng)風(fēng)持續(xù)時(shí)間較長者，常有痰、熱、瘀留滯的后遺癥。

我們再來了解一下鑒別診斷：①濕溫：暑溫兼濕與濕溫頗為相似。系感受濕熱病邪所致，起病較緩，病程初起多表現(xiàn)為濕邪偏盛，病變以脾胃為中心；暑溫兼濕則起病急驟，初起即以暑熱熾盛證候?yàn)橹鳎m兼挾濕邪，但暑熱偏盛的癥狀表現(xiàn)較為突出。②瘧疾：瘧疾中的暑瘧、瘴瘧發(fā)于夏季或夏秋之交，嚴(yán)重時(shí)，亦有高熱、神昏、抽搐等癥狀，易與暑溫混淆。暑瘧和瘴瘧多具反復(fù)發(fā)作、高熱、煩渴隨汗出而退的特點(diǎn)，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，可與暑溫鑒別。③疫毒痢：疫毒痢與暑溫發(fā)病季節(jié)相似，其起病突然，多見于小兒，可發(fā)生熱盛動(dòng)風(fēng)、內(nèi)陷心包，甚則發(fā)生陽氣外脫等證，與暑溫往往不易鑒別。疫毒痢除厥脫證候出現(xiàn)比暑溫更早之外，主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液檢查，鹽水灌腸或肛門拭取大便檢查，方能作出鑒別。

“治暑首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下”≠張鳳逵

指初起用辛寒請(qǐng)清氣，辛涼重劑白虎湯，第二，繼用甘寒，用甘寒養(yǎng)陰、生津、清熱。最后，暑邪已去，津氣大傷，用酸味的藥配合甘、苦“酸泄酸斂”，酸苦泄熱，酸甘養(yǎng)陰，因?yàn)槭钚昂苌俪霈F(xiàn)腑實(shí)證，所以不必用下。

原話：<傷暑全書>“暑證不分表里，一味清內(nèi)，得寒涼而解，酸苦而收，不必用下”經(jīng)葉天士加工《幼科要略》說的，又經(jīng)王孟英整理收入《溫?zé)峤?jīng)緯》說出的。

三：辨證論治

1、辨證要點(diǎn)從三方面入手：有無兼夾邪氣、辨邪熱輕重、辨?zhèn)髯冓呄颉?/p>

2、治則：清暑泄熱

3、治法：

初用辛涼——辛寒清氣、滌暑泄熱

繼用甘寒——甘寒清熱生津益氣

再用酸泄酸斂——甘酸益氣斂津、酸苦泄熱

王倫：“治暑之法，清心利小便最好”

3、治療禁忌：①運(yùn)用下法，明斷病機(jī)。②多夾濕邪，慎用滋膩。那么下面我們來講一下暑溫的各種證治。主要證治

A、氣分證治 首先我們先來講

1.暑熱證

中的第一種癥候

（1）暑入陽明

顧名思義，大家第一想到的是陽明氣分→白虎湯。

癥狀：壯熱，汗多，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，或背無惡寒，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。

辨證要點(diǎn)：“四大”證。大汗、大渴、大飲、脈洪大。苔黃燥。

治法：清暑泄熱，如津氣受傷兼益氣生津

方藥：白虎湯、白虎加人參湯

（2）暑傷津氣

癥狀：身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗，肢倦神疲，脈虛無力。

辨證要點(diǎn)：暑熱較盛而津氣損傷較甚

治法：清熱滌暑，益氣生津

方藥：王氏清暑益氣湯

清滌暑熱：西瓜翠衣、黃連、知母、竹葉；

益氣生津：西洋參、石斛、麥冬、粳米

注意清暑益氣湯同名方劑比較（3）津氣欲脫

癥狀：身熱已退，汗出不止，刷喝欲脫，脈散大。

辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大（血壓下降）

治法：益氣斂津，生脈固脫

方藥：生脈散

本方用于暑熱之邪已退者，徐靈胎：“不可徇俗而視為治暑之劑”

2.暑溫證

（1）暑濕在衛(wèi)

癥狀：身熱，微惡風(fēng)寒，頭痛脹重，無汗或微汗，脘痞，舌尖紅，苔白膩或微黃膩，脈浮滑數(shù)或濡數(shù)。若兼寒濕者，可見發(fā)熱無汗，惡寒，甚則寒戰(zhàn)，胸脘痞悶，舌苔薄膩，脈象浮弦。

治法：透邪達(dá)表，滌暑化濕。

方藥：衛(wèi)分宣濕飲，新加香薷飲 新加香薷飲

香薷－解表散寒，滌暑化濕

厚樸－燥濕和中

銀花、連翹、扁豆花－清熱滌暑 衛(wèi)分宣濕飲

香薷－解表散寒，滌暑化濕

青蒿－清解暑邪，宣化濕熱

杏仁－宣暢肺氣

鮮荷葉－芳香清暑

滑石、茯苓、通草、冬瓜皮－通利暑濕

淡竹葉－清熱生津(2)暑穢猝中

癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有汗，甚則神昏耳聾。

病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清竅

治法：芳香辟穢，化濕滌濁

方藥：藿香正氣散，通關(guān)散，玉樞丹

突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏；

嘔惡悶亂者，服用玉樞丹

藿香正氣散（《和劑局方》）藿香－辛散風(fēng)寒，芳化濕濁 半夏曲－燥濕降氣，和胃止嘔 厚樸－行氣化濕，寬胸除滿 茯苓、白術(shù)－健脾運(yùn)濕

大腹皮、陳皮－理氣化濕和中 蘇葉、白芷－疏表散邪 桔梗－宣肺利膈

炙甘草、生姜、大棗－調(diào)和脾胃

通關(guān)散(《丹溪心法附余》)豬牙皂、細(xì)辛等分。為細(xì)末取少許吹鼻取嚏。玉樞丹(又名紫金錠)(《外科正宗》)山慈菇、五倍子、千金子霜、紅芽大戟、朱砂、雄黃、麝香。制成丸藥。（3）暑濕困阻中焦

癥狀：壯熱煩渴，汗多溺短，脘痞身重，脈洪大。

辨證要點(diǎn)：見于病之初，治法：清陽明熱，化太陰濕

方藥：蒼術(shù)白虎湯加減

（濕甚可加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等）

（4）暑濕彌漫三焦

癥狀：身壯熱，面赤耳聾，胸悶，咳痰帶血，脘痞，不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑。

辨證要點(diǎn)：見上中下三焦癥狀。

治法：清熱利濕、宣通三焦。

方藥：三石湯

杏仁——宣開上焦肺氣，石膏、竹茹——清泄中焦邪熱，滑石、寒水石、通草——清利下焦?jié)駸?/p>

銀花、金汁——滌暑解毒 B、營血分證治

（1）暑入心營

癥狀：灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語，神昏，譫語妄言，或昏憒不語，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)?；蛲蝗换璧?，不知人事，身熱肢厥，氣粗，舌絳，脈數(shù)。（暑厥）

辨證要點(diǎn)：營分證＋熱閉心包

治法：清營泄熱，清心開竅

方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹；

可配合針刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用紅靈丹、行軍散等成藥

（2）暑熱動(dòng)風(fēng)

癥狀：灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，牙關(guān)緊閉，神迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，如抽搐持續(xù)則預(yù)后不良，或易留下后遺證。

治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。

方藥：羚角鉤藤湯

本證的治療應(yīng)注意祛除引起動(dòng)風(fēng)的原因；每與清心開竅劑同用；對(duì)痰涎壅盛者，加用膽星、天竺黃、竹瀝或猴棗散以注意清化痰熱，或及時(shí)吸痰；可配合蟲類息風(fēng)藥。

（3）暑入血分

癥狀：灼熱躁擾，斑疹密布，色紫黑，神昏譫語，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反張，喉中烏黑聲漉漉，舌絳苔焦。

辨證要點(diǎn)：多從氣營分證發(fā)展而來，主癥為“動(dòng)血”。

治法：涼血解毒，清心開竅。

方藥：神犀丹合安宮牛黃丸

犀角、金汁、銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、黃芩、生地、玄參——涼血解毒

天花粉（生地、玄參）——養(yǎng)陰生津

豆豉（紫草、生地）——涼血透斑

石菖蒲——化痰開竅

（4）暑傷肺絡(luò)

癥狀：灼熱煩渴，咳嗽氣粗或喘促，咯血或痰中帶血絲，煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈象細(xì)數(shù)。

治法：涼血解毒，清暑安絡(luò) 方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯 C、后期證治

1.暑傷心腎

癥狀：心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅絳，苔黃燥。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。

治法：清心火，滋腎水

方藥：連梅湯

黃連——苦寒清心火

烏梅——配合黃連酸苦泄熱，配合生地、麥冬酸甘化陰

生地、麥冬、阿膠——甘寒養(yǎng)陰

注意春溫黃連阿膠湯與暑溫連梅湯證治鑒別 2.余邪未凈

（1）暑濕未凈，蒙擾清陽

癥狀：低熱未除，頭目不清，昏眩微脹，口渴不甚，舌淡紅，苔薄膩。

治法：清化暑濕余邪。

方藥：清絡(luò)飲（《溫病條辨》）

(2)暑熱未凈，痰瘀滯絡(luò)

癥狀：或有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神情呆純，默默不語，甚或癡呆，失語，或手足拘攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。

辨證要點(diǎn)：見于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥持續(xù)較久者。

治法：清解余邪，化痰祛瘀，方藥：三甲散加減。

地鱉蟲、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶——通絡(luò)化痰

柴胡——配合鱉甲入陰以透邪

桃仁——活血破瘀

病案舉例

萬××，男，12歲，學(xué)生。于1973年8月22日就診。急診號(hào)：1537。

病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長自取“感冒藥”服，未能取效，熱勢反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。

癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。

檢查：體溫40.3℃，脈搏118/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)12000/mm3, 中性78%，淋巴22%。瞳孔輕度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。

思考：

1、本病的中醫(yī)病名。

2、本病例的病因病機(jī)。

3、確立治法。

4、選擇處方。

參考答案

1、病名：暑溫

2、病因：暑熱病邪

3、病機(jī)：暑熱犯于心營，神機(jī)失運(yùn)，肝風(fēng)欲動(dòng)

4、治法：清心涼營泄熱，開息風(fēng)

5、選方：清營湯加至寶丹