第一篇：醫(yī)院評(píng)審目錄2.6.3

萊西市市立醫(yī)院評(píng)審材料

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.3有醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.4.4（1）有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程。

（2）有患者病情評(píng)估制度。

（3）有知情同意制度及轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意書。（4）有醫(yī)患溝通制度。

（5）有患者轉(zhuǎn)診、?？撇∏楹筒v等資料交接制度。

相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程。

3、患者病情評(píng)估管理制度。

4、知情同意告知制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科知情同意書。

5、醫(yī)患溝通制度。

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度。

第二篇：三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則目錄

4.8.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

4.8.1.1

【C】

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)

1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

授權(quán)管理，并有明確的制 2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)臵與其資格、能力相符。

度。

3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。

4.8.1.2 對(duì)麻醉醫(yī)師有

【C】

定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再

1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。

授權(quán)制度。

2.麻醉醫(yī)師均能知曉。

【B】符合“C”，并

有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

【A】符合“B”，并

公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專

1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟

蹤最新指南，繼續(xù)教育。

3.及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

【B】符合“C”，并

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手術(shù)麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。

2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2:1。

2.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

4.8.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估 和麻醉前討論制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

評(píng)估與討論的病歷記錄完整性 100%。

4.8.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。

【C】

1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

2.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。

3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。

2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

【B】符合“C”，并

針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。

4.8.4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.8.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 【C】

1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。

2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。上得到充分體現(xiàn)。

3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

【B】符合“C”，并

1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。

2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

【C】

1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。

（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

【B】符合“C”，并

職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

【C】

有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果優(yōu)良率高。

4.8.5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后復(fù)蘇室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。

2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

【A】符合“B”，并

配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

【C】

1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病 歷中。

4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。

5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。

4.8.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

4.8.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

【C】

1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

2.對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合 理、安全輸血。

4.8.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

【C】

1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3.積極開展自體輸血。

4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并

符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。

4.8.8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.8.8.1

由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開展質(zhì)量 與安全管理。

【C】

1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì) 量與安全管理。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

【B】符合“C”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改 措施。

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。

【A】符合“B”，并

對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.8.8.2

開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。

【C】

1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù) 操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。

2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。

【A】符合“B”，并

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。

4.8.8.3

定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【C】

1.定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。

3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重 點(diǎn)內(nèi)容。

4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并

根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問題采取改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。

【C】

1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。

2.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。

（1）麻醉工作量:各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉

患者Steward評(píng)分≥4 分的例數(shù)等。

（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

2.根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

【A】符合“B”，并

通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

第三篇：醫(yī)院評(píng)審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫(yī)院功能服務(wù)

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.3.1 相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復(fù)印件。

2、萊西市市立醫(yī)院花名冊(cè)。

3、萊西市市立醫(yī)院一、二級(jí)診療科目一覽表。4、2013年手術(shù)和住院前10大病種目錄。

（二）科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 1.2.2.1 相關(guān)材料

1、住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)管理制度。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，考核及評(píng)估總結(jié)(詳見醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本)。1.2.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研。

2、影像醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研。

3、縮短住院天數(shù)整改措施。1.2.5 相關(guān)材料

1、由醫(yī)務(wù)科及藥劑科對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先使用國家基本藥物進(jìn)行監(jiān)督。

2、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優(yōu)先使用督查體系。

5、國家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定。

6、附檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）1.2.6相關(guān)材料

萊西市市立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?？刂拼胧┘皠?dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（三）承擔(dān)政府指令性任務(wù)

1.3.1 相關(guān)材料

1、對(duì)口支援工作由院長牽頭負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)監(jiān)管實(shí)施。

2、《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》, 衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]165號(hào)）。衛(wèi)生部關(guān)于開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)支農(nóng)活動(dòng)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1997]第4號(hào))。

3、對(duì)口支援工作計(jì)劃。對(duì)口支援工作制度及實(shí)施方案。

4、選擇內(nèi)科，普外科為人才培養(yǎng)及幫扶重點(diǎn)。

5、對(duì)口支援納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

（四）應(yīng)急管理

1.4.1 相關(guān)材料

1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》。

2、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編（已經(jīng)編輯成冊(cè)）。

3、醫(yī)院由突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作、醫(yī)療救援，在整個(gè)過程中發(fā)揮功能（附：突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.1 相關(guān)材料

1、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理制度及流程。

2、由醫(yī)務(wù)科、門診部、急診科相互協(xié)調(diào)，并由以上各部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)。

3、萊西市市立醫(yī)院便民措施。

4、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。

5、轉(zhuǎn)科時(shí)，醫(yī)師在病程記錄中記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，護(hù)士填寫轉(zhuǎn)科交接單。2.4.2 相關(guān)材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優(yōu)先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù) 2.4.3-2.4.4相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程

3、患者病情評(píng)估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫(yī)患溝通制度

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關(guān)材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預(yù)約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護(hù)患者合法權(quán)益

2.6.1相關(guān)材料

1、保護(hù)患者合法權(quán)益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護(hù)患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 2.6.2相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術(shù)知情同意制度

2、萊西市市立醫(yī)院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結(jié)反饋及持續(xù)改進(jìn)表（見醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表）2.6.4相關(guān)材料

1、保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的制度

3、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)機(jī)制

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 2.6.5相關(guān)材料

1、維護(hù)保護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)、考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

2、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫(yī)院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關(guān)材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理、處理醫(yī)療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)、考核（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

4、醫(yī)院投訴管理制度與流程，首訴負(fù)責(zé)制，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，醫(yī)療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實(shí)際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機(jī)制。

4、萊西市立醫(yī)院投訴渠道。

5、醫(yī)療投訴處理結(jié)果與分析記錄本。

6、醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關(guān)材料

1、醫(yī)囑制度，處方管理制度

2、疑問醫(yī)囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）3.2.3 相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3.3.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度，2、圍手術(shù)期管理制度

3、擇期手術(shù)管理制度 3.3.3相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）

（六）臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9相關(guān)材料

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程

2、醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

4、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》

5、醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對(duì)策

6、醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫(yī)療安全

3.10相關(guān)材料

1、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任與義務(wù)的規(guī)定

2、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任的規(guī)定

3、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定

4、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長是第一責(zé)任人

2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖

3、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

4、院長辦公會(huì)議記錄，各委員會(huì)工作記錄、會(huì)議材料及會(huì)議紀(jì)要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

5、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表

6、醫(yī)療質(zhì)量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1.1相關(guān)材料

1、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》(見4.1.1.1)

2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

2、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3、醫(yī)務(wù)科為主管職能部門

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.2 相關(guān)材料

1、醫(yī)院制度匯編

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

3、萊西市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃表

4、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3相關(guān)材料

1、萊西市立醫(yī)院“三基”培訓(xùn)及考核制度

2、“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，課件及考題，簽到表訓(xùn)計(jì)劃）。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)三基三嚴(yán)的檢查培訓(xùn)及考核 4.2.4.1相關(guān)材料

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案

3、醫(yī)療安全不良事件原因分析及防范對(duì)策

4、醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制

5、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

詳見醫(yī)務(wù)科培（6、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.4.2相關(guān)材料

1、患者安全目標(biāo)制度

2、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急處理預(yù)案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件(見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃

3、附：2014年醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃表

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1.相關(guān)材料

1、醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件見1.1.3.1

2、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

4、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3、中止實(shí)施診療技術(shù)（項(xiàng)目）的規(guī)定

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

5、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.5相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理授權(quán)制度

2、實(shí)施麻醉、介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序

3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄

4、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組、職責(zé)與管理辦法

5、資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

6、復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.4.1相關(guān)材料

1、臨床路徑管理委員會(huì)及職責(zé)

2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及職責(zé)

3、科室臨床路徑實(shí)施小組及職責(zé)

4、臨床路徑與單病種管理實(shí)施方案及流程

5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑及單病種質(zhì)量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄。

（2）有對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)。

相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄

2、對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件、考題、簽到（詳見業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本）4.4.4-4.4.5相關(guān)材料

1、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入檢測(cè)范圍的規(guī)定與程序

2、實(shí)施臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

3、實(shí)施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表

4、臨床路徑管理滿意度調(diào)查結(jié)果分析及總結(jié)

（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

2、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、萊西市市立醫(yī)院二、三級(jí)手術(shù)目錄

4、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 4.6.2 相關(guān)材料

1、患者病情評(píng)估制度

2、術(shù)前討論制度

3、患者病情評(píng)估及術(shù)前討論制度的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

4、萊西市市立醫(yī)院患者手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定 4.6.3-4.6.4 相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓(xùn)（詳見2.6.5）

3、患重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程

4、萊西市市立醫(yī)院需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄

5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理與急診手術(shù)管理培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、急診手術(shù)管理制度與流程 4.6.5 相關(guān)材料

1、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

2、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

3、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

4、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制及抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)。（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）4.6.6相關(guān)材料

1、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規(guī)范》。

2、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

3、手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度與流程

4、手術(shù)室標(biāo)本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關(guān)材料

1、術(shù)后患者管理制度與處理流程

2、術(shù)后并發(fā)癥管理制度

3、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 4.6.8.3相關(guān)材料

1、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程

2、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度培訓(xùn)見（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

4.7.1.相關(guān)材料

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度

2、萊西市市立醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、麻醉醫(yī)生對(duì)立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

5、麻醉專業(yè)理論與技能培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、麻醉人員崗位職責(zé) 4.7.2.相關(guān)材料

1、麻醉前病情評(píng)估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術(shù)前訪視記錄及麻醉計(jì)劃（病歷中體現(xiàn)）4.7.3.相關(guān)材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現(xiàn)）4.7.4.相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)患者身份及手術(shù)部位識(shí)別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現(xiàn)）

4、麻醉過程中的意外及并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

5、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 4.7.5-4.7.6.相關(guān)材料

1、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序

4、疼痛評(píng)估與治療的培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。4.7.7.相關(guān)材料

1、手術(shù)中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

4.10.2.相關(guān)材料

1、中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)

2、中醫(yī)診療規(guī)范

3、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度

4、中醫(yī)科分級(jí)查房制度。

（十八）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.相關(guān)材料

1、臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件 2、2014年臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、考題（以上詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預(yù)案與批準(zhǔn)流程

（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.4 相關(guān)材料

1、山東省病歷書寫基本規(guī)范

2、病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、病案管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)職責(zé)

4、病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

5、病歷質(zhì)量檢查、反饋表

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)

7、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審分目錄2.3.1.2

2.3.1.2分目錄

【C】

1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。

5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求?！綛】

1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。

3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！続】

1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。支撐材料： 【C1】 · 【C2】 ·

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

一、條款目錄 【C】級(jí)材料

組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)?！綛】級(jí)材料符合“C”，并

有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

【A】級(jí)材料符合“B”，并

定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院潛在危害識(shí)別評(píng)估小組成員名單與評(píng)估報(bào)告。

符合【B】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告及整改實(shí)施方案。符合【A】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告

災(zāi)害易損性可以廣義定義為一個(gè)特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下而可能經(jīng)歷的傷害。所謂系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分可能是一個(gè)地區(qū)、社群、社區(qū)、生態(tài)系統(tǒng)或個(gè)人等等。易損性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的范疇，災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，災(zāi)害醫(yī)學(xué)的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等方方面面的內(nèi)容。近年來，隨著對(duì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的深入，出現(xiàn)了一些令人耳目一新的突破，其中災(zāi)害醫(yī)學(xué)的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復(fù)雜、流動(dòng)性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害易損性分析必不可少。根據(jù)我院的實(shí)際情況，我們列出公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛（事故）、火災(zāi)、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件7種醫(yī)院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，分別從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7方面，對(duì)行政、后勤、門診、住院等部門進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析排序，并對(duì)應(yīng)地制定了我院的各類應(yīng)急預(yù)案，針對(duì)重點(diǎn)防范的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，使我院的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)下降。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對(duì)

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴(yán)重受損。

2、事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等對(duì)社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區(qū)形象受損及政治影響。

預(yù)防與控制：

1、提倡廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《鳳慶縣人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等；

2、加強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)急演練和培訓(xùn)考核。

二、醫(yī)療糾紛（事故）

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫(yī)院正常工作的進(jìn)行；

3、給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠(yuǎn)的心理影像；

4、給醫(yī)院帶來嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影像和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

預(yù)防與控制：

1、提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)；

2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立良好的職業(yè)道德；

3、加強(qiáng)入院宣教和溝通交流；

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律觀念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發(fā)生沖突，及時(shí)上報(bào)相關(guān)科室，尋求解決途徑。

三、火災(zāi)

醫(yī)院因?yàn)椤八亩唷保ńㄖ啵硕?，弱?shì)群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災(zāi)，勢(shì)必造成重大財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。

危害：

1、內(nèi)部可燃物資多，火災(zāi)隱患嚴(yán)重 ；

2、疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢(shì)很容易蔓延擴(kuò)大；

3、電氣線路易老化、用電超負(fù)荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫(yī)療設(shè)備繁多，財(cái)產(chǎn)損失嚴(yán)重。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對(duì)醫(yī)院的建筑、線路定期進(jìn)行排查；

2、配備必要的消防設(shè)備；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和火災(zāi)應(yīng)急常識(shí)。

4、定期舉行應(yīng)急演練和安全知識(shí)培訓(xùn)；

四、地震

地震又稱地動(dòng)、地振動(dòng)，是地殼快速釋放能量過程中造成振動(dòng)，期間會(huì)產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。全球每年發(fā)生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴(yán)重的人員傷亡，能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴(kuò)散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災(zāi)害。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)宣傳教育，學(xué)習(xí)有關(guān)地震逃生知識(shí)；

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)我院的地震應(yīng)急預(yù)案。

五、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

危害：

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。

預(yù)防與控制：

1、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌操作的意識(shí)；

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理、加強(qiáng)感染源的管理，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)；

3、加強(qiáng)臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監(jiān)督管理；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)與管理；

4、嚴(yán)格探視與陪護(hù)制度；加強(qiáng)臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理；

5、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理，；對(duì)易感人群實(shí)行保護(hù)性隔離；

6、及時(shí)總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感性，開展醫(yī)院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生障礙后導(dǎo)致的供電、供氧、供水發(fā)生中斷的現(xiàn)象。

危害：

供電故障可導(dǎo)致醫(yī)院的大型設(shè)備發(fā)生故障，造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失。供氧故障可導(dǎo)致重癥患者、氧飽和度低患者發(fā)生休克，甚至死亡。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對(duì)醫(yī)院的管道、線路定期進(jìn)行檢查；

2、做好氧氣瓶、發(fā)電機(jī)等備用物資儲(chǔ)備。

七、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件

信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務(wù)器故障或線路問題引起的全院計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，會(huì)給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補(bǔ)的損失，會(huì)給醫(yī)院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)管，安裝殺毒軟件，定期升級(jí)；

2、經(jīng)常更新備份，安裝應(yīng)急電源；

3、制定應(yīng)急預(yù)案，做好數(shù)據(jù)備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統(tǒng)、蹲底或沖頂?shù)纫l(fā)的人員傷亡的意外事件。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)維保和日常維修；

2、加強(qiáng)安全知識(shí)宣教。