第一篇：泰和醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)科管理資料目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 泰和醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)科管理資料目錄

（細(xì)條目供參考）

一、《科室簡(jiǎn)介》

⑴科室簡(jiǎn)介 ⑵科室人員名冊(cè)

⑶科室質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

⑷檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全員名單等 ⑸檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)

⑹檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)

⑺檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)

⑻檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

⑼急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ⑽急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示表

⑾醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖

⑿急診檢驗(yàn)區(qū)布局圖

⒀檢驗(yàn)科工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃

⒁年度計(jì)劃與總結(jié) ⒂每月工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)

二、《人員檔案》

1、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱資格證書(shū)一覽表

2、人員培訓(xùn)上崗證一覽表

3、人員名單和上崗證

4、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6、關(guān)于任命XXX為檢驗(yàn)科主任的通知

7、員工健康檔案

（1）檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室工作人員健康及免疫接種狀態(tài)檔案（2）檢驗(yàn)科職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

三、《培訓(xùn)考核檔案》

1、教育培訓(xùn)工作手冊(cè) ⑴年度科室教育培訓(xùn)計(jì)劃 ⑵三基培訓(xùn)記錄 ⑶檢驗(yàn)科防火防爆安全、化學(xué)安全培訓(xùn)記錄 ⑷檢驗(yàn)科與臨床溝通、接收咨詢及開(kāi)展培訓(xùn)、總結(jié)記錄 ⑸檢驗(yàn)科安全制度與流程管理培訓(xùn)與考核記錄 ⑹檢驗(yàn)科現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)培訓(xùn)記錄表 ⑺檢驗(yàn)人員危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍考核培訓(xùn)與考核記錄 ⑻檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)記錄 ⑼年度教育培訓(xùn)工作總結(jié)

2、應(yīng)急演練記錄

⑴檢驗(yàn)科消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑸其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄

四、《工作制度制度與流程》

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、檢驗(yàn)科各專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范書(shū)寫制度。

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫自查制度

3、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度

4、檢驗(yàn)科報(bào)告單審核人員資質(zhì)授權(quán)制度

5、檢驗(yàn)科標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

6、檢驗(yàn)科復(fù)檢制度

7、檢驗(yàn)科復(fù)查制度

8、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度

9、科室投訴處理管理制度

10、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度

11、檢驗(yàn)科急救設(shè)施及耗材配置規(guī)定

12、檢驗(yàn)科設(shè)立生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定

13、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備安置、更換、檢查規(guī)定

14、檢驗(yàn)科易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度

15、檢驗(yàn)科易燃、易爆品專用儲(chǔ)藏室（柜）放置規(guī)定

16、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

17、檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)制度

18、檢驗(yàn)科與臨床溝通制度

19、便攜式血糖儀管理規(guī)定 20、床旁檢測(cè)管理制度

21、檢驗(yàn)科便攜式血糖儀質(zhì)控程序

22、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)方案

23、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

24、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程

26、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程

27、檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑處理流程

28、針對(duì)突檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則

29、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則 30、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)示意圖

31、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志

32、檢驗(yàn)科人員流程、標(biāo)本流程和污物流程

33、標(biāo)本采集運(yùn)輸指南

34、檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案

35、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定

36、檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程

37、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理流程

38、檢驗(yàn)科微生物菌種管理規(guī)定和流程

39、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 40、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度

41、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案

42、爆發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案

43、檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控制度

44、檢驗(yàn)科開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)制度

45、檢驗(yàn)科常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

46、檢驗(yàn)科微生物常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限

47、檢驗(yàn)科急癥項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

48、檢驗(yàn)科特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目清單及報(bào)告時(shí)間

49、停水停電等應(yīng)急預(yù)案

50、輸血管理制度

五、《人員崗位職責(zé)》（根據(jù)科室人員）

1、檢驗(yàn)科主任職責(zé)

2、檢驗(yàn)科主任技師工作職責(zé)

3、檢驗(yàn)科主管技師工作職責(zé)

4、檢驗(yàn)科技師工作職責(zé)

5、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

6、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)

7、檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)

8、檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)

9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌(毒)種管理名單及職責(zé)

10、關(guān)于臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（授權(quán)管理）

六、《質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》

（一）上級(jí)部門管理

1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品記錄

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫督查及科室整改記錄

3、醫(yī)務(wù)科急診檢驗(yàn)監(jiān)管記錄

4、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)新項(xiàng)目開(kāi)展監(jiān)管記錄

5、醫(yī)院設(shè)備科定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查記錄表

（二）本科室內(nèi)部管理：

1、每月質(zhì)控小組檢查記錄，每月有質(zhì)控小組管理會(huì)議和科室質(zhì)控會(huì)議 ⑴檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全管理記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑵急診檢驗(yàn)自查記錄⑶檢驗(yàn)科審核結(jié)果整改措施和持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑷檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限持續(xù)改進(jìn)評(píng)估記錄 ⑸檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫自查及整改記錄 ⑹檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)記錄

4、檢驗(yàn)科消防安全持續(xù)改進(jìn)記錄、安全記錄表

5、檢驗(yàn)科每季度拒收統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

6、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄，整改落實(shí)記錄與效果評(píng)價(jià)（實(shí)例）

7、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查記錄

8、檢驗(yàn)科滅火器有效期、安全通道暢通檢查記錄表

9、檢驗(yàn)科各種電器、電路等消防安全檢查記錄

10、檢驗(yàn)科半年一次危急值統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

11、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露教訓(xùn)總結(jié)及改進(jìn)方案

七、《技術(shù)人員管理》

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、檢驗(yàn)科各崗位工作人員情況登記本

2、檢驗(yàn)科崗位培訓(xùn)、考核記錄

3、檢驗(yàn)科各崗位授權(quán)記錄

4、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作人員資質(zhì)要求及人員名單

5、檢驗(yàn)科衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)進(jìn)修管理記錄本

八、《檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入與檢驗(yàn)項(xiàng)目管理》

1、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程（見(jiàn)工作管理制度）

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則（見(jiàn)工作管理制度）

3、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程（見(jiàn)科室工作制度）

4、檢驗(yàn)科分子實(shí)驗(yàn)室《針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案》（見(jiàn)工作管理制度）

5、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)與物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)對(duì)照表

6、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目開(kāi)展原始登記表

7、檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求持續(xù)改進(jìn)方案

8、檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表、近三年開(kāi)展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表及相關(guān)資料

9、臨床對(duì)檢驗(yàn)科項(xiàng)目設(shè)置合理性征求意見(jiàn)及記錄

10、征求各臨床科室對(duì)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置意見(jiàn)及持續(xù)改進(jìn)記錄

11、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目實(shí)施后評(píng)價(jià)記錄

九、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十、《科研與新技術(shù)管理》

1、項(xiàng)目開(kāi)展

2、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展

3、科研論文登記

十一、《儀器試劑管理》

1、儀器、試劑購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、儀器檔案

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目非配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

4、檢驗(yàn)科儀器、試劑三證登記表

十二、《工作臺(tái)帳記錄本》

1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備維護(hù)記錄

2、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施實(shí)施記錄

3、檢驗(yàn)科消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄

4、檢驗(yàn)科各種消毒記錄

5、檢驗(yàn)科空氣消毒器、紫外燈等監(jiān)測(cè)記錄

6、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理記錄

7、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料記錄本

8、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種使用記錄

9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種、毒株意外事件發(fā)生記錄表

10、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表

11、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存地點(diǎn)規(guī)定和使用記錄

12、檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收記錄統(tǒng)計(jì)表

13、檢驗(yàn)科復(fù)檢、復(fù)查登記本

14、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品采購(gòu)、使用登記記錄

15、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用質(zhì)量控制記錄

16、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目宣傳資料及發(fā)放記錄

17、標(biāo)本接受和拒收記錄

18、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄

19、檢驗(yàn)科接收室有樣本接收記錄（護(hù)理有運(yùn)送交接本）

十三、《檢驗(yàn)工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)》

（一）日常質(zhì)控管理

1、建立質(zhì)量體系文件質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP文件。

2、制訂質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表格，每月有質(zhì)量與安全監(jiān)控分析前、中、后檢查，有質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)儀器SOP文件

4、儀器定期校準(zhǔn)記錄、儀器保養(yǎng)記錄

5、儀器校準(zhǔn)報(bào)告一覽表

6、檢驗(yàn)科大型儀器指定負(fù)責(zé)人任命

7、儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)控

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 標(biāo)本接收/處理/保存、異常結(jié)果復(fù)查、危急值管理、質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

（三）室內(nèi)質(zhì)控：臨檢室內(nèi)質(zhì)控、生化室內(nèi)質(zhì)控、免疫室內(nèi)質(zhì)控、微生物室內(nèi)質(zhì)控、發(fā)光免疫室內(nèi)質(zhì)控

1、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表

2、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目流程及記錄

3、質(zhì)量控制小組對(duì)室內(nèi)質(zhì)控評(píng)估記錄

4、室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（半年一次）

5、室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

（四）室間質(zhì)評(píng)：臨檢室間質(zhì)評(píng)、生化室間質(zhì)評(píng)、免疫室間質(zhì)評(píng)、微生物間質(zhì)評(píng)、發(fā)光免疫室間質(zhì)評(píng)、EQA上報(bào)復(fù)印件

1、檢驗(yàn)科開(kāi)展省室間質(zhì)評(píng)成績(jī)匯總表

2、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析

2、無(wú)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目一覽表及替代方法

3、室間質(zhì)評(píng)總結(jié)分析報(bào)告及來(lái)年計(jì)劃

2、室間質(zhì)評(píng)一覽表及記錄

3、便攜式血糖儀培訓(xùn)計(jì)劃與授權(quán)人員名單

4、血糖儀室內(nèi)質(zhì)控記錄（各病區(qū)存檔）

5、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)記錄

（五）終末質(zhì)控：

1、報(bào)告審核發(fā)放

2、臨床回訪記錄

十四、《醫(yī)院感染管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）檢驗(yàn)科相關(guān)人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄

（院感辦定期對(duì)檢驗(yàn)科檢查、分析、反饋及檢驗(yàn)科整改記錄 ；院感科對(duì)檢驗(yàn)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄；院感科對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室菌種管理監(jiān)管記錄）15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十五、《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)

十六、《危急值管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十七、《醫(yī)療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見(jiàn)工作制度）（2）首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見(jiàn)月績(jī)效管理記錄）（5）檢驗(yàn)科投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

2、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

3、醫(yī)院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

4、職能部門的監(jiān)管記錄

5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十八、《工作反饋與改進(jìn)》

1、臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥情況統(tǒng)計(jì)表（每季度一次）

2、臨床各科對(duì)檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、檢驗(yàn)科與臨床溝通記錄

5、檢驗(yàn)科與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、與臨床醫(yī)師討論及征求關(guān)于《制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍》意見(jiàn)記錄

7、檢驗(yàn)科對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)記錄表

十九、《會(huì)議檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 二十：《操作規(guī)范檔案》

1）目錄

2）各儀器操作規(guī)范······· 二十一：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2)報(bào)表分析記錄 二

十二、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 二

十三、《其他文件》 如：科室所獨(dú)有的檔案。二

十四、《應(yīng)急預(yù)案》

如各種意外事件及停電等處置預(yù)案。

第二篇：泰和醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 泰和醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

（細(xì)條目供參考）

一、《科室簡(jiǎn)介》

1、科室簡(jiǎn)介

2、科室運(yùn)行構(gòu)架

3、科室人員基本情況

4、科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5、藥事管理體系組織圖、人員組成

7、藥劑科分區(qū)布局圖

8、科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

9、藥劑工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃

10、計(jì)劃與總結(jié)

11、每月工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)

二、《人員檔案》

1、工作人員基本資料：包括畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱聘任證書(shū)、進(jìn)修鑒定書(shū)等；（4.14.1.3CBA）

（1.1.1.1C6、B2-

3、A1-2；

2、科室小組分組情況、組長(zhǎng)情況（4.5.3.1）

3、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（6.4.2.1B3A2）

4、關(guān)于任命XXX為藥劑科主任的通知

5、員工健康檔案

6、科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責(zé)匯編中）（2）、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式（6.4.1.5C2）（3）、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）

三、《培訓(xùn)考核檔案》

（一）培訓(xùn)項(xiàng)目：本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責(zé)匯編）

2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（4.5.1.1C3）

3、本科室外出進(jìn)修學(xué)習(xí)登記

4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總（/三基考試試題庫(kù)）

6、在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn)，記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間+題目+詳見(jiàn)??”，所附資料編制順序號(hào)，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）

培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容），如： ——三基培訓(xùn)（4.2.3.1B）——服務(wù)流程培訓(xùn)（2.4.1.1C）

——突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（4.14.6.2B1）——相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料（6.1.2.2B2A）

——為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料（4.14.5.2B）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

7、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料

（二）臨床帶教管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：

1、科室?guī)Ы倘藛T名單

2、教學(xué)組職責(zé)和制度

3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座教學(xué)記錄表

5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

（三）應(yīng)急演練記錄

⑴消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄。

四、《工作制度制度》

*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（4.5.6.1C3）、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）；科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：

（一）法律法規(guī)

包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門頒布的法規(guī)文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等

（二）工作制度與崗位職責(zé)

1、《泰和醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（匯編）》（6.1.5.1C3）

2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應(yīng)目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4）四查十對(duì)制度等

3、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1）、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）如：藥品質(zhì)量相關(guān)制度（4.14.2.2C2）藥品驗(yàn)收制度（4.14.2.2C3）

保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲(chǔ)存相關(guān)制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關(guān)制度（4.14.2.3C2）藥品調(diào)劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發(fā)出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則（4.14.3.1C1）對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）

處方管理制度實(shí)施細(xì)則（4.14.3.3C1）差錯(cuò)分析制度（4.14.3.6B1）

發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度（4.14.3.6C8）科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1）

科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度（4.14.2.4C3）

“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（3.5.1.2C1）超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定（4.14.3.2B1）

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級(jí)管理制度（4.19.6.1C5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 報(bào)告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（3.5.2.1C4）藥品安全性監(jiān)測(cè)制度（3.5.2.1B1）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范（4.6.5.1C2）

抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購(gòu)、供應(yīng)制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人員崗位職責(zé)》（根據(jù)科室人員）

1、科主任職責(zé)

2、主管藥師工作職責(zé)

3、藥劑師工作職責(zé)

4、質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

5、院感小組人員、職責(zé)

6、藥械不良事件應(yīng)急小組人員、職責(zé)

8、消防安全管理員名單及職責(zé)

9、關(guān)于工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（授權(quán)管理）

六、《質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》（資料多可分冊(cè)建立）

（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料

1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件

2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)（有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4.5.3.1B2）

3、院下發(fā)的文件

——院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（4.14.5.1B2）——抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)（4.14.5.6C2）——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（4.14.5.1C2）

——落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程（4.14.5.4C1）

4、預(yù)案及報(bào)告

——用藥監(jiān)控和預(yù)警體系（4.14.3.2B2）對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施，以及追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效（4.14.3.2A）

——藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案和流程（4.14.2.9C4）

（二）科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案

1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（4.2.1.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責(zé)匯編）

4、質(zhì)量安全教

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 育計(jì)劃（4.2.6.1C1.2B）

（三）質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（4.1.1.2C4）

*即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）

1、每月一次對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）

2、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開(kāi)會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)（4.2.2.2C2BA）、處方點(diǎn)評(píng)制度（4.5.2.3B）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制（4.14.5.1B1）等制度的執(zhí)行情況。

3、科室對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.2）

4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄（4.2.5.2CBA））

*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時(shí)另附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡(jiǎn)單記。

5、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改意見(jiàn)（4.14.8.1B2）

6、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績(jī)的事實(shí)和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄本

——藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工（4.1.2.1C2B）

——每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——藥事管理工作計(jì)劃和總結(jié)（4.14.1.1A）持續(xù)改進(jìn)效果 處方點(diǎn)評(píng)記錄本/表

——處方點(diǎn)評(píng)組織人員、職責(zé)（4.14.3.1C1）

——處方點(diǎn)評(píng)資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果（4.14.3.1C3）——重點(diǎn)科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)（4.14.3.1C4）——不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評(píng)價(jià)（4.14.3.1B1）——定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)（4.14.3.1B2）

——定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況（4.14.3.1B2）

——根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質(zhì)量檢查記錄本（4.14.2.2B）

——對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（4.14.2.2B2）

——每月對(duì)每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 ——對(duì)藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（4.14.2.4B1A）過(guò)期、不適應(yīng)藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄 差錯(cuò)登記本/表（4.14.3.6C8）

——發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施（4.14.3.6B1）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門分工（4.14.5.1C1）

2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷

3、檢查及分析記錄：

——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評(píng)價(jià)、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）

——藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（4.14.6.1B1）

——臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）

——臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)的資料（3.5.2.1B2）——細(xì)菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）

——手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）

4、促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.6A）——鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統(tǒng)計(jì)分析資料

——嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）

——發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分析記錄、落實(shí)整改措施（4.14.2.9BA）

藥品調(diào)劑記錄本/表（4.14.2.6C2）——病房退藥記錄（4.14.2.6C3）——應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄（4.14.2.6C4）

——急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（4.14.2.5C2）——突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄（4.14.6.2C2）

——對(duì)科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購(gòu)記錄本/表

——每年至少兩次的執(zhí)行情況資料（4.14.2.1B1）

——定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施（4.14.2.1B2）

七、《流程管理》

1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）

2、相關(guān)流程、程序、措施：

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關(guān)處理流程

（4.14.2.3C2）藥品驗(yàn)收流程（4.14.2.2C3）藥品召回處置流程（4.14.2.9C1）調(diào)劑處方流程（4.14.3.6C3）藥品采購(gòu)流程（6.6.5.1C1.2）科室急救藥品管理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥品供應(yīng)流程（4.14.2.1C3）特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的程序（4.14.5.4C5）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的程序（4.14.2.4C3）保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的措施（4.14.2.2B1）超說(shuō)明書(shū)用藥管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量程序（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（4.14.5.7C2）

3、服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者門診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問(wèn)題、參保外項(xiàng)目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）

4、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/表（4.15.2.9

八、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

九、《科研與新技術(shù)管理》

1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）

2、本學(xué)科開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A）

4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件

5、臨床科研（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）

十、《藥品管理》

1、購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、藥品檔案

2、驗(yàn)收記錄

3、入庫(kù)記錄

4、養(yǎng)護(hù)記錄

5、過(guò)期銷毀等藥品管理各種記錄資料。

十一、《工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十二、《醫(yī)院感染管理檔案》 1）目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄

（對(duì)院感辦定期檢查、分析、反饋及整改記錄 ；院感科對(duì)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十三、《醫(yī)療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見(jiàn)工作制度）（2）首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見(jiàn)月績(jī)效管理記錄）（5）投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

2、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

3、醫(yī)院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

4、職能部門的監(jiān)管記錄

5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 包括：

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）

3、職能部門預(yù)警通告（4.2.4.1C4）

*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（4.2.4.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（3.10.1.1C1）

2、本科室各種執(zhí)行記錄： 藥品安全性監(jiān)測(cè)——嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本（3.5.2.1B1）

3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）

對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（3.10.2.1C1A）

（三）醫(yī)療投訴管理

1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）

2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預(yù)案匯編）

3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）

（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動(dòng)）記錄分析及持續(xù)改進(jìn)。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋意見(jiàn)及原因分析、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）

3、醫(yī)療投訴成因分析等

4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）

十四、《工作反饋與改進(jìn)》

1、臨床各科對(duì)急診檢查服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、與臨床溝通記錄

5、與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、信息傳達(dá)與溝通記錄本（6.2.3.1）——科務(wù)會(huì)記錄本 ——院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等； ——臨床科室與外界對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議記錄（4.14.8.2A1）——醫(yī)務(wù)部門與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）

7、對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)記錄表

十五、《會(huì)議檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十六：國(guó)家基本藥物管理

1、優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）

2、每季一次對(duì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）

3、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門的明細(xì)賬（1.2.5.1BA）使用國(guó)家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）十七：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2)報(bào)表分析記錄

十八、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（6.7.1.2C3））、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語(yǔ)等，6.3.1.1B2A））

2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院－科、科－個(gè)人簽訂的責(zé)任書(shū)

3、執(zhí)行記錄：

——病人滿意度調(diào)查情況表

——本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料）

十九、《其他文件》 如：科室所獨(dú)有的檔案。

二十、《應(yīng)急預(yù)案》

1、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（2.7.1.2C）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案（4.3.3.1C1）、開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程（4.14.2.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案（4.19.3.3C1）等等）門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2C1）

2、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

3、門診突發(fā)應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質(zhì)量安全記錄本中）

4、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案（4.14.6.2A）

第三篇：檢驗(yàn)科管理資料目錄

檢驗(yàn)科管理資料目錄

一、科室管理

（一）科室組織機(jī)構(gòu)與人員管理

1、檢驗(yàn)科工作管理手冊(cè) ⑴科室簡(jiǎn)介

⑵科室人員名冊(cè)

⑶科室質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé) ⑷檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全員名單等

⑸檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé) ⑹檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé) ⑺檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé) ⑻檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ⑼急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

⑽急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示表 ⑾醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖 ⑿急診檢驗(yàn)區(qū)布局圖

⒀檢驗(yàn)科工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃 ⒁計(jì)劃與總結(jié)

⒂每月工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)

2、關(guān)于任命XXX為檢驗(yàn)科主任的通知

3、檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊(cè)（按病種編寫）

4、醫(yī)療法律法規(guī)全書(shū)

（二）檢驗(yàn)科工作制度與人員崗位職責(zé)（裝訂成冊(cè)）工作管理制度

1、檢驗(yàn)科各專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范書(shū)寫制度。

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫自查制度

3、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度

4、檢驗(yàn)科報(bào)告單審核人員資質(zhì)授權(quán)制度

5、檢驗(yàn)科標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

6、檢驗(yàn)科復(fù)檢制度

7、檢驗(yàn)科復(fù)查制度

8、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度

9、科室投訴處理管理制度

10、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度

11、檢驗(yàn)科洗眼器、沖淋裝置及其它急救設(shè)施及耗材配置規(guī)定

12、檢驗(yàn)科設(shè)立生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定

13、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備安置、更換、檢查規(guī)定

14、檢驗(yàn)科易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度

15、檢驗(yàn)科易燃、易爆品專用儲(chǔ)藏室（柜）放置規(guī)定

16、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

17、檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)制度

18、檢驗(yàn)科與臨床溝通制度

19、便攜式血糖儀管理規(guī)定 20、床旁檢測(cè)管理制度

21、檢驗(yàn)科便攜式血糖儀質(zhì)控程序

22、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)方案

23、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

24、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程

26、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程

27、檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑處理流程

28、針對(duì)突檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則

29、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則 30、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)示意圖

31、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志

32、檢驗(yàn)科人員流程、標(biāo)本流程和污物流程

33、檢驗(yàn)科人員進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室審核規(guī)定

34、標(biāo)本采集運(yùn)輸指南

35、檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案

36、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定

37、檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程

38、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理流程

39、檢驗(yàn)科微生物菌種管理規(guī)定和流程

40、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案

41、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度

42、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案

43、發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案

44、檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控制度

45、檢驗(yàn)科開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)制度

46、檢驗(yàn)科常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

47、檢驗(yàn)科微生物常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限

48、檢驗(yàn)科急癥項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

49、檢驗(yàn)科特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目清單及報(bào)告時(shí)間 +停水停電等應(yīng)急預(yù)案…… +輸血管理制度…… 人員于崗位職責(zé)

1、檢驗(yàn)科主任職責(zé)

2、檢驗(yàn)科副主任職責(zé)

3、檢驗(yàn)科主任技師工作職責(zé)

4、檢驗(yàn)科副主任技師工作職責(zé)

5、檢驗(yàn)科主管技師工作職責(zé)

6、檢驗(yàn)科技師工作職責(zé)

7、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

8、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)

9、檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)

10、檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)

11、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌(毒)種管理名單及職責(zé)

12、關(guān)于臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定

（三）日常工作管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 上級(jí)部門管理：

1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品記錄

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)科工作人員輪崗制度及輪崗登記記錄進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)記錄

3、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫督查及科室整改記錄

4、醫(yī)務(wù)科急診檢驗(yàn)監(jiān)管記錄

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)新項(xiàng)目開(kāi)展監(jiān)管記錄

6、結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門督查記錄

7、院感科定期對(duì)檢驗(yàn)科檢查、分析、反饋及檢驗(yàn)科整改記錄

8、院感科對(duì)檢驗(yàn)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄

9、院感科對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室菌種管理監(jiān)管記錄

10、院感科對(duì)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)定及督查記錄

11、醫(yī)院設(shè)備科定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查記錄表

本科室內(nèi)部管理：

1、科務(wù)會(huì)記錄

2、科例會(huì)記錄

3、每月質(zhì)控小組檢查記錄，每月有質(zhì)控小組管理會(huì)議和科室質(zhì)控會(huì)議 ⑴檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全管理記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑵急診檢驗(yàn)自查記錄

⑶檢驗(yàn)科審核結(jié)果整改措施和持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑷檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限持續(xù)改進(jìn)評(píng)估記錄 ⑸檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書(shū)寫自查及整改記錄 ⑹檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)記錄

4、檢驗(yàn)科消防安全持續(xù)改進(jìn)記錄、安全記錄表

5、檢驗(yàn)科每季度拒收統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

6、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄，整改落實(shí)記錄與效果評(píng)價(jià)（實(shí)例）

7、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查記錄

8、檢驗(yàn)科滅火器有效期、安全通道暢通檢查記錄表

9、檢驗(yàn)科各種電器、電路等消防安全檢查記錄

10、檢驗(yàn)科相關(guān)人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄

11、檢驗(yàn)科半年一次危急值統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

12、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露教訓(xùn)總結(jié)及改進(jìn)方案

（三）人力資源管理

1、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱資格證書(shū)一覽表

2、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員培訓(xùn)上崗證一覽表

3、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室人員名單和上崗證

4、檢驗(yàn)科專業(yè)主管上崗證一覽

5、檢驗(yàn)科工作人員檔案卡、學(xué)歷、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

（四）員工健康檔案

1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室工作人員健康及免疫接種狀態(tài)檔案

2、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

（五）儀器試劑管理

1、儀器、試劑購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、儀器檔案

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目非配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

4、檢驗(yàn)科儀器、試劑三證登記表

（六）投訴管理

1、科室投訴處理管理制度（見(jiàn)工作制度）

2、首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施

3、科室人員投訴處罰記錄（見(jiàn)月績(jī)效管理記錄）

4、檢驗(yàn)科投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

（七）工作臺(tái)帳記錄本

1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備維護(hù)記錄

2、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施實(shí)施記錄

3、檢驗(yàn)科消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄

4、檢驗(yàn)科各種消毒記錄

5、檢驗(yàn)科空氣消毒器、紫外燈等監(jiān)測(cè)記錄

6、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理記錄

7、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料記錄本

8、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種使用記錄

9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種、毒株意外事件發(fā)生記錄表

10、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表

11、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存地點(diǎn)規(guī)定和使用記錄

12、檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收記錄統(tǒng)計(jì)表

13、檢驗(yàn)科復(fù)檢、復(fù)查登記本

14、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品采購(gòu)、使用登記記錄

15、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用質(zhì)量控制記錄

16、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目宣傳資料及發(fā)放記錄

17、標(biāo)本接受和拒收記錄

18、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄

19、檢驗(yàn)科接收室LIS系統(tǒng)有樣本接收記錄（護(hù)理有運(yùn)送交接本）20、危急值報(bào)告登記本（危急值一覽表+危及值報(bào)告記錄）

二、檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入與檢驗(yàn)項(xiàng)目管理

1、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程（見(jiàn)工作管理制度）

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則（見(jiàn)工作管理制度）

3、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程（見(jiàn)科室工作制度）

4、檢驗(yàn)科分子實(shí)驗(yàn)室《針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案》（見(jiàn)工作管理制度）

5、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)與物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)對(duì)照表

6、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目開(kāi)展原始登記表（2012年底起）

7、檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求持續(xù)改進(jìn)方案

8、檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表、近三年開(kāi)展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表及相關(guān)資料

9、臨床對(duì)檢驗(yàn)科項(xiàng)目設(shè)置合理性征求意見(jiàn)及記錄

10、征求各臨床科室對(duì)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置意見(jiàn)及持續(xù)改進(jìn)記錄

11、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目實(shí)施后評(píng)價(jià)記錄

12、檢驗(yàn)科臨床基因擴(kuò)增檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入合格證

三、技術(shù)人員管理

1、檢驗(yàn)科各崗位工作人員情況登記本

2、檢驗(yàn)科崗位培訓(xùn)、考核記錄

3、檢驗(yàn)科各崗位授權(quán)記錄

4、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作人員資質(zhì)要求及人員名單

5、檢驗(yàn)科工作人員輪崗制度及輪崗登記記錄

6、檢驗(yàn)科衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)進(jìn)修管理記錄本

四、工作反饋與改進(jìn)記錄

1、臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥情況統(tǒng)計(jì)表（每季度一次）

2、臨床各科對(duì)檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、檢驗(yàn)科與臨床溝通記錄

5、檢驗(yàn)科與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、與臨床醫(yī)師討論及征求關(guān)于《制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍》意見(jiàn)記錄

7、檢驗(yàn)科對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)記錄表

五、檢驗(yàn)工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）日常質(zhì)控管理

1、建立質(zhì)量體系文件質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP文件。

2、制訂質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表格，每月有質(zhì)量與安全監(jiān)控分析前、中、后檢查

2、有質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)儀器SOP文件

4、儀器定期校準(zhǔn)記錄、儀器保養(yǎng)記錄

5、儀器校準(zhǔn)報(bào)告一覽表

6、檢驗(yàn)科大型儀器指定負(fù)責(zé)人任命

7、儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)控

標(biāo)本接收/處理/保存、異常結(jié)果復(fù)查、危急值管理、質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

（三）室內(nèi)質(zhì)控：臨檢室內(nèi)質(zhì)控、生化室內(nèi)質(zhì)控、免疫室內(nèi)質(zhì)控、微生物室內(nèi)質(zhì)控、發(fā)光免疫室內(nèi)質(zhì)控

1、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表

2、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目流程及記錄

3、質(zhì)量控制小組對(duì)室內(nèi)質(zhì)控評(píng)估記錄

4、室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（半年一次）

5、室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

（四）室間質(zhì)評(píng)：臨檢室間質(zhì)評(píng)、生化室間質(zhì)評(píng)、免疫室間質(zhì)評(píng)、微生物間質(zhì)評(píng)、發(fā)光免疫室間質(zhì)評(píng)、EQA上報(bào)復(fù)印件

1、檢驗(yàn)科開(kāi)展部、省室間質(zhì)評(píng)成績(jī)匯總表

2、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析

2、無(wú)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目一覽表及替代方法

3、室間質(zhì)評(píng)總結(jié)分析報(bào)告及來(lái)年計(jì)劃

1、國(guó)家級(jí)室間質(zhì)評(píng)一覽表及記錄

3、便攜式血糖儀培訓(xùn)計(jì)劃與授權(quán)人員名單

4、血糖儀室內(nèi)質(zhì)控記錄（各病區(qū)存檔）

5、室間質(zhì)評(píng)成績(jī)

3、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)記錄

（五）終末質(zhì)控：

1、報(bào)告審核發(fā)放

2、臨床回訪記錄

（六）科研與新技術(shù)管理

1、項(xiàng)目開(kāi)展

2、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展

3、科研論文登記

六、教育培訓(xùn)

1、教育培訓(xùn)工作手冊(cè) ⑴科室教育培訓(xùn)計(jì)劃 ⑵三基培訓(xùn)記錄

⑶檢驗(yàn)科防火防爆安全、化學(xué)安全培訓(xùn)記錄

⑷檢驗(yàn)科與臨床溝通、接收咨詢及開(kāi)展培訓(xùn)、總結(jié)記錄 ⑸檢驗(yàn)科安全制度與流程管理培訓(xùn)與考核記錄

⑹檢驗(yàn)科現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)培訓(xùn)記錄表 ⑺檢驗(yàn)人員危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍考核培訓(xùn)與考核記錄 ⑻檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)記錄 ⑼教育培訓(xùn)工作總結(jié)

2、應(yīng)急演練記錄

⑴檢驗(yàn)科消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑸其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄

七、醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理手冊(cè)

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)科制度目錄

檢驗(yàn)科制度目錄

第二輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審（2013版）

檢驗(yàn)科新開(kāi)展項(xiàng)目審批程序

檢驗(yàn)科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存儲(chǔ)使用制度

標(biāo)本溢灑處理流程

檢驗(yàn)科醫(yī)療廢棄物處理流程

菌種、毒株管理制度

檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽字制度

檢驗(yàn)標(biāo)本復(fù)檢制度

檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫制度

檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放制度

檢驗(yàn)結(jié)果反饋制度

檢驗(yàn)科試劑采購(gòu)制度

檢驗(yàn)科質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品管理制度

檢驗(yàn)科試劑使用登記制度

檢驗(yàn)科試劑管理制度

檢驗(yàn)科試劑采購(gòu)流程

標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、接受、處理制度 檢驗(yàn)科標(biāo)本接受流程

檢驗(yàn)儀器設(shè)備管理制度

第五篇：檢驗(yàn)科管理評(píng)審

標(biāo)題：管理評(píng)審

文件編號(hào)：LAB-QM-024 生效日期：2006年07月01日 編制人：XXX 批準(zhǔn)人（簽字）： XXX

版本號(hào)：A 修訂號(hào)：0 發(fā)布日期：2006年06月06日 發(fā)布部門：管理層 審核人： XXX

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管理評(píng)審

1.目的

規(guī)定管理評(píng)審的職責(zé)、工作程序和要求，以保證管理評(píng)審有效運(yùn)行，并確保質(zhì)量管理體系的適宜性、充分性、有效性和持續(xù)性。2.范圍

適用于對(duì)管理評(píng)審活動(dòng)的控制。3.職責(zé)

3.1 科主任負(fù)責(zé)確定評(píng)審時(shí)間，主持管理評(píng)審會(huì)議，批準(zhǔn)管理評(píng)審報(bào)告。

3.2 質(zhì)量主管負(fù)責(zé)管理評(píng)審的準(zhǔn)備，組織編制評(píng)審報(bào)告。

3.3 各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)為評(píng)審提供真實(shí)可靠的資料和數(shù)據(jù)，并負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)審報(bào)告中提出問(wèn)題的實(shí)施，組織所屬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量改正和落實(shí)。

3.4 科秘書(shū)負(fù)責(zé)保存管理評(píng)審報(bào)告及管理評(píng)審報(bào)告實(shí)施情況的跟蹤。4.工作程序 4.1 評(píng)審頻次

4.1.1 管理評(píng)審每年進(jìn)行2次，2次評(píng)審間隔不得超過(guò)6個(gè)月。由科主任確定評(píng)審的具體日期。

4.1.2 如科室質(zhì)量體系發(fā)生重大變化或出現(xiàn)重要情況可隨時(shí)增加管理評(píng)審的次數(shù)。4.2 評(píng)審內(nèi)容

4.2.1 上次管理評(píng)審的執(zhí)行情況

4.2.2 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施情況，質(zhì)量方針是否適宜，質(zhì)量目標(biāo)是否適宜、實(shí)際。

4.2.3 質(zhì)量管理體系是否適宜、充分并有效實(shí)施。4.2.4 組織結(jié)構(gòu)是否合適，職責(zé)是否明確。4.2.5 資源是否充分。

4.2.6 滿意度情況及病人投訴處理情況。4.2.7 糾正和預(yù)防措施的實(shí)施情況。

4.2.8 質(zhì)量管理體系是否有改進(jìn)的機(jī)會(huì)和變更的需要。4.2.9 管理人員或監(jiān)督人員的報(bào)告。4.2.10近期內(nèi)部審核的結(jié)果。4.2.11 外部機(jī)構(gòu)的評(píng)審。4.2.12 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的結(jié)果

4.2.13 用于監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室在患者保健工作中的服務(wù)質(zhì)量指示系統(tǒng)是否有效及顯示的信息。4.2.14 不符合項(xiàng)。4.2.15 反復(fù)監(jiān)控時(shí)間。4.2.16 持續(xù)改進(jìn)過(guò)程的結(jié)果。4.2.17 對(duì)供應(yīng)商的評(píng)價(jià)。4.3 評(píng)審的依據(jù)

4.3.1 ISO/DIS 15189標(biāo)準(zhǔn)。4.3.2 科室質(zhì)量體系有關(guān)文件。4.3.3 有關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)。4.3.4 臨床和病人的需求。4.4 管理評(píng)審會(huì)議

4.4.1 管理評(píng)審以會(huì)議的形式進(jìn)行，由質(zhì)量主管制定管理評(píng)審計(jì)劃，明確評(píng)審會(huì)議的時(shí)間、議程、參加人員和各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)準(zhǔn)備的評(píng)審資料、計(jì)劃，報(bào)科主任批準(zhǔn)后，應(yīng)在會(huì)議1周前送交與會(huì)人員。

4.4.2 會(huì)議由科主任主持，參加人員包括質(zhì)量主管、科室部門領(lǐng)導(dǎo)、各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理小組成員、科秘書(shū)及有關(guān)人員。4.4.3 參加會(huì)議的人員根據(jù)會(huì)議議程對(duì)評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審，并形成會(huì)議記錄。4.5 管理評(píng)審報(bào)告

管理者代表根據(jù)會(huì)議記錄組織編寫《管理評(píng)審報(bào)告》，由科主任審批，然后發(fā)至各部門，管理評(píng)審報(bào)告由科秘書(shū)保管，保管期限為5年。4.6 管理評(píng)審報(bào)告中決定的事項(xiàng)，由各有關(guān)部門負(fù)責(zé)實(shí)施，按照《不合格控制程序》、《糾正措施控制程序》及《預(yù)防措施控制程序》文件執(zhí)行，質(zhì)量主管負(fù)責(zé)組織監(jiān)督檢查和驗(yàn)證，直到符合要求。4.7 管理評(píng)審記錄由科秘書(shū)保管。5.相關(guān)文件

5.1 《不合格控制程序》 5.2 《糾正措施控制程序》 5.3 《預(yù)防措施控制程序》 6.質(zhì)量記錄

6.1 《管理評(píng)審計(jì)劃》 6.2 《管理評(píng)審報(bào)告》 6.3 《管理評(píng)審會(huì)議記錄》