第一篇：泰和醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 泰和醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

（細(xì)條目供參考）

一、《科室簡(jiǎn)介》

1、科室簡(jiǎn)介

2、科室運(yùn)行構(gòu)架

3、科室人員基本情況

4、科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5、藥事管理體系組織圖、人員組成

7、藥劑科分區(qū)布局圖

8、科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

9、藥劑工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃

10、年度計(jì)劃與總結(jié)

11、每月工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)

二、《人員檔案》

1、工作人員基本資料：包括畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、職稱聘任證書、進(jìn)修鑒定書等；（4.14.1.3CBA）

（1.1.1.1C6、B2-

3、A1-2；

2、科室小組分組情況、組長(zhǎng)情況（4.5.3.1）

3、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（6.4.2.1B3A2）

4、關(guān)于任命XXX為藥劑科主任的通知

5、員工健康檔案

6、科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責(zé)匯編中）（2）、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式（6.4.1.5C2）（3）、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）

三、《培訓(xùn)考核檔案》

（一）培訓(xùn)項(xiàng)目：本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責(zé)匯編）

2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（4.5.1.1C3）

3、本科室外出進(jìn)修學(xué)習(xí)登記

4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總（/三基考試試題庫(kù)）

6、在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn)，記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間+題目+詳見??”，所附資料編制順序號(hào)，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）

培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容），如： ——三基培訓(xùn)（4.2.3.1B）——服務(wù)流程培訓(xùn)（2.4.1.1C）

——突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（4.14.6.2B1）——相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料（6.1.2.2B2A）

——為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料（4.14.5.2B）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

7、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料

（二）臨床帶教管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：

1、科室?guī)Ы倘藛T名單

2、教學(xué)組職責(zé)和制度

3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座教學(xué)記錄表

5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

（三）應(yīng)急演練記錄

⑴消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄。

四、《工作制度制度》

*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（4.5.6.1C3）、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）；科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：

（一）法律法規(guī)

包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門頒布的法規(guī)文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等

（二）工作制度與崗位職責(zé)

1、《泰和醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（匯編）》（6.1.5.1C3）

2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應(yīng)目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4）四查十對(duì)制度等

3、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1）、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）如：藥品質(zhì)量相關(guān)制度（4.14.2.2C2）藥品驗(yàn)收制度（4.14.2.2C3）

保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲(chǔ)存相關(guān)制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關(guān)制度（4.14.2.3C2）藥品調(diào)劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發(fā)出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則（4.14.3.1C1）對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）

處方管理制度實(shí)施細(xì)則（4.14.3.3C1）差錯(cuò)分析制度（4.14.3.6B1）

發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度（4.14.3.6C8）科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1）

科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度（4.14.2.4C3）

“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（3.5.1.2C1）超說明書用藥管理的規(guī)定（4.14.3.2B1）

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級(jí)管理制度（4.19.6.1C5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 報(bào)告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（3.5.2.1C4）藥品安全性監(jiān)測(cè)制度（3.5.2.1B1）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范（4.6.5.1C2）

抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購(gòu)、供應(yīng)制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人員崗位職責(zé)》（根據(jù)科室人員）

1、科主任職責(zé)

2、主管藥師工作職責(zé)

3、藥劑師工作職責(zé)

4、質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

5、院感小組人員、職責(zé)

6、藥械不良事件應(yīng)急小組人員、職責(zé)

8、消防安全管理員名單及職責(zé)

9、關(guān)于工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（授權(quán)管理）

六、《質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》（資料多可分冊(cè)建立）

（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料

1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件

2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)（有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋4.5.3.1B2）

3、院下發(fā)的文件

——院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（4.14.5.1B2）——抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)（4.14.5.6C2）——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（4.14.5.1C2）

——落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程（4.14.5.4C1）

4、預(yù)案及報(bào)告

——用藥監(jiān)控和預(yù)警體系（4.14.3.2B2）對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施，以及追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效（4.14.3.2A）

——藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案和流程（4.14.2.9C4）

（二）科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案

1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（4.2.1.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責(zé)匯編）

4、質(zhì)量安全教

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 育計(jì)劃（4.2.6.1C1.2B）

（三）質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（4.1.1.2C4）

*即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）

1、每月一次對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）

2、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)（4.2.2.2C2BA）、處方點(diǎn)評(píng)制度（4.5.2.3B）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制（4.14.5.1B1）等制度的執(zhí)行情況。

3、科室對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.2）

4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄（4.2.5.2CBA））

*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時(shí)另附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡(jiǎn)單記。

5、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改意見（4.14.8.1B2）

6、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績(jī)的事實(shí)和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄本

——藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工（4.1.2.1C2B）

——每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——藥事管理年度工作計(jì)劃和總結(jié)（4.14.1.1A）持續(xù)改進(jìn)效果 處方點(diǎn)評(píng)記錄本/表

——處方點(diǎn)評(píng)組織人員、職責(zé)（4.14.3.1C1）

——處方點(diǎn)評(píng)資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果（4.14.3.1C3）——重點(diǎn)科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)（4.14.3.1C4）——不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評(píng)價(jià)（4.14.3.1B1）——定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)（4.14.3.1B2）

——定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況（4.14.3.1B2）

——根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質(zhì)量檢查記錄本（4.14.2.2B）

——對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（4.14.2.2B2）

——每月對(duì)每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 ——對(duì)藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（4.14.2.4B1A）過期、不適應(yīng)藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄 差錯(cuò)登記本/表（4.14.3.6C8）

——發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施（4.14.3.6B1）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門分工（4.14.5.1C1）

2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷

3、檢查及分析記錄：

——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評(píng)價(jià)、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）

——藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（4.14.6.1B1）

——臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）

——臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)的資料（3.5.2.1B2）——細(xì)菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）

——手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）

4、促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.6A）——鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統(tǒng)計(jì)分析資料

——嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）

——發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分析記錄、落實(shí)整改措施（4.14.2.9BA）

藥品調(diào)劑記錄本/表（4.14.2.6C2）——病房退藥記錄（4.14.2.6C3）——應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄（4.14.2.6C4）

——急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（4.14.2.5C2）——突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄（4.14.6.2C2）

——對(duì)科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購(gòu)記錄本/表

——每年至少兩次的執(zhí)行情況資料（4.14.2.1B1）

——定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施（4.14.2.1B2）

七、《流程管理》

1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）

2、相關(guān)流程、程序、措施：

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關(guān)處理流程

（4.14.2.3C2）藥品驗(yàn)收流程（4.14.2.2C3）藥品召回處置流程（4.14.2.9C1）調(diào)劑處方流程（4.14.3.6C3）藥品采購(gòu)流程（6.6.5.1C1.2）科室急救藥品管理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥品供應(yīng)流程（4.14.2.1C3）特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的程序（4.14.5.4C5）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的程序（4.14.2.4C3）保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的措施（4.14.2.2B1）超說明書用藥管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量程序（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（4.14.5.7C2）

3、服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者門診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問題、參保外項(xiàng)目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）

4、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/表（4.15.2.9

八、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

九、《科研與新技術(shù)管理》

1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）

2、本學(xué)科開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A）

4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件

5、臨床科研（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）

十、《藥品管理》

1、購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、藥品檔案

2、驗(yàn)收記錄

3、入庫(kù)記錄

4、養(yǎng)護(hù)記錄

5、過期銷毀等藥品管理各種記錄資料。

十一、《工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十二、《醫(yī)院感染管理檔案》 1）目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄

（對(duì)院感辦定期檢查、分析、反饋及整改記錄 ；院感科對(duì)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十三、《醫(yī)療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見工作制度）（2）首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見月績(jī)效管理記錄）（5）投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

2、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

3、醫(yī)院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

4、職能部門的監(jiān)管記錄

5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 包括：

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）

3、職能部門預(yù)警通告（4.2.4.1C4）

*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（4.2.4.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（3.10.1.1C1）

2、本科室各種執(zhí)行記錄： 藥品安全性監(jiān)測(cè)——嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本（3.5.2.1B1）

3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）

對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（3.10.2.1C1A）

（三）醫(yī)療投訴管理

1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）

2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預(yù)案匯編）

3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）

（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動(dòng)）記錄分析及持續(xù)改進(jìn)。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋意見及原因分析、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）

3、醫(yī)療投訴成因分析等

4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）

十四、《工作反饋與改進(jìn)》

1、臨床各科對(duì)急診檢查服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、與臨床溝通記錄

5、與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、信息傳達(dá)與溝通記錄本（6.2.3.1）——科務(wù)會(huì)記錄本 ——院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等； ——臨床科室與外界對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議記錄（4.14.8.2A1）——醫(yī)務(wù)部門與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）

7、對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)記錄表

十五、《會(huì)議檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十六：國(guó)家基本藥物管理

1、優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）

2、每季一次對(duì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）

3、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門的明細(xì)賬（1.2.5.1BA）使用國(guó)家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）十七：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2)報(bào)表分析記錄

十八、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（6.7.1.2C3））、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語等，6.3.1.1B2A））

2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院－科、科－個(gè)人簽訂的責(zé)任書

3、執(zhí)行記錄：

——病人滿意度調(diào)查情況表

——本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料）

十九、《其他文件》 如：科室所獨(dú)有的檔案。

二十、《應(yīng)急預(yù)案》

1、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（2.7.1.2C）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案（4.3.3.1C1）、開展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程（4.14.2.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案（4.19.3.3C1）等等）門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2C1）

2、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

3、門診突發(fā)應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質(zhì)量安全記錄本中）

4、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案（4.14.6.2A）

第二篇：泰和醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)科管理資料目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 泰和醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審檢驗(yàn)科管理資料目錄

（細(xì)條目供參考）

一、《科室簡(jiǎn)介》

⑴科室簡(jiǎn)介 ⑵科室人員名冊(cè)

⑶科室質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

⑷檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全員名單等 ⑸檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)

⑹檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)

⑺檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)

⑻檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

⑼急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ⑽急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示表

⑾醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖

⑿急診檢驗(yàn)區(qū)布局圖

⒀檢驗(yàn)科工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃

⒁計(jì)劃與總結(jié) ⒂每月工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)

二、《人員檔案》

1、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱資格證書一覽表

2、人員培訓(xùn)上崗證一覽表

3、人員名單和上崗證

4、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6、關(guān)于任命XXX為檢驗(yàn)科主任的通知

7、員工健康檔案

（1）檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室工作人員健康及免疫接種狀態(tài)檔案（2）檢驗(yàn)科職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄

三、《培訓(xùn)考核檔案》

1、教育培訓(xùn)工作手冊(cè) ⑴科室教育培訓(xùn)計(jì)劃 ⑵三基培訓(xùn)記錄 ⑶檢驗(yàn)科防火防爆安全、化學(xué)安全培訓(xùn)記錄 ⑷檢驗(yàn)科與臨床溝通、接收咨詢及開展培訓(xùn)、總結(jié)記錄 ⑸檢驗(yàn)科安全制度與流程管理培訓(xùn)與考核記錄 ⑹檢驗(yàn)科現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)培訓(xùn)記錄表 ⑺檢驗(yàn)人員危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍考核培訓(xùn)與考核記錄 ⑻檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)記錄 ⑼教育培訓(xùn)工作總結(jié)

2、應(yīng)急演練記錄

⑴檢驗(yàn)科消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑸其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄

四、《工作制度制度與流程》

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、檢驗(yàn)科各專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范書寫制度。

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫自查制度

3、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度

4、檢驗(yàn)科報(bào)告單審核人員資質(zhì)授權(quán)制度

5、檢驗(yàn)科標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

6、檢驗(yàn)科復(fù)檢制度

7、檢驗(yàn)科復(fù)查制度

8、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度

9、科室投訴處理管理制度

10、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度

11、檢驗(yàn)科急救設(shè)施及耗材配置規(guī)定

12、檢驗(yàn)科設(shè)立生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定

13、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備安置、更換、檢查規(guī)定

14、檢驗(yàn)科易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度

15、檢驗(yàn)科易燃、易爆品專用儲(chǔ)藏室（柜）放置規(guī)定

16、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

17、檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)制度

18、檢驗(yàn)科與臨床溝通制度

19、便攜式血糖儀管理規(guī)定 20、床旁檢測(cè)管理制度

21、檢驗(yàn)科便攜式血糖儀質(zhì)控程序

22、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)方案

23、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

24、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程

26、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程

27、檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑處理流程

28、針對(duì)突檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則

29、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則 30、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)示意圖

31、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志

32、檢驗(yàn)科人員流程、標(biāo)本流程和污物流程

33、標(biāo)本采集運(yùn)輸指南

34、檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案

35、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定

36、檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程

37、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理流程

38、檢驗(yàn)科微生物菌種管理規(guī)定和流程

39、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 40、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度

41、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案

42、爆發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案

43、檢驗(yàn)科開展室內(nèi)質(zhì)控制度

44、檢驗(yàn)科開展室間質(zhì)評(píng)制度

45、檢驗(yàn)科常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

46、檢驗(yàn)科微生物常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限

47、檢驗(yàn)科急癥項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）

48、檢驗(yàn)科特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目清單及報(bào)告時(shí)間

49、停水停電等應(yīng)急預(yù)案

50、輸血管理制度

五、《人員崗位職責(zé)》（根據(jù)科室人員）

1、檢驗(yàn)科主任職責(zé)

2、檢驗(yàn)科主任技師工作職責(zé)

3、檢驗(yàn)科主管技師工作職責(zé)

4、檢驗(yàn)科技師工作職責(zé)

5、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

6、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)

7、檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)

8、檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)

9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌(毒)種管理名單及職責(zé)

10、關(guān)于臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（授權(quán)管理）

六、《質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》

（一）上級(jí)部門管理

1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品記錄

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫督查及科室整改記錄

3、醫(yī)務(wù)科急診檢驗(yàn)監(jiān)管記錄

4、醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)新項(xiàng)目開展監(jiān)管記錄

5、醫(yī)院設(shè)備科定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查記錄表

（二）本科室內(nèi)部管理：

1、每月質(zhì)控小組檢查記錄，每月有質(zhì)控小組管理會(huì)議和科室質(zhì)控會(huì)議 ⑴檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全管理記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑵急診檢驗(yàn)自查記錄⑶檢驗(yàn)科審核結(jié)果整改措施和持續(xù)改進(jìn)記錄 ⑷檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限持續(xù)改進(jìn)評(píng)估記錄 ⑸檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫自查及整改記錄 ⑹檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)記錄

4、檢驗(yàn)科消防安全持續(xù)改進(jìn)記錄、安全記錄表

5、檢驗(yàn)科每季度拒收統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

6、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄，整改落實(shí)記錄與效果評(píng)價(jià)（實(shí)例）

7、檢驗(yàn)科各級(jí)工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查記錄

8、檢驗(yàn)科滅火器有效期、安全通道暢通檢查記錄表

9、檢驗(yàn)科各種電器、電路等消防安全檢查記錄

10、檢驗(yàn)科半年一次危急值統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

11、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露教訓(xùn)總結(jié)及改進(jìn)方案

七、《技術(shù)人員管理》

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、檢驗(yàn)科各崗位工作人員情況登記本

2、檢驗(yàn)科崗位培訓(xùn)、考核記錄

3、檢驗(yàn)科各崗位授權(quán)記錄

4、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作人員資質(zhì)要求及人員名單

5、檢驗(yàn)科衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)進(jìn)修管理記錄本

八、《檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入與檢驗(yàn)項(xiàng)目管理》

1、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購(gòu)流程（見工作管理制度）

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則（見工作管理制度）

3、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程（見科室工作制度）

4、檢驗(yàn)科分子實(shí)驗(yàn)室《針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)預(yù)案》（見工作管理制度）

5、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)與物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)對(duì)照表

6、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目開展原始登記表

7、檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求持續(xù)改進(jìn)方案

8、檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表、近三年開展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表及相關(guān)資料

9、臨床對(duì)檢驗(yàn)科項(xiàng)目設(shè)置合理性征求意見及記錄

10、征求各臨床科室對(duì)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置意見及持續(xù)改進(jìn)記錄

11、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目實(shí)施后評(píng)價(jià)記錄

九、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十、《科研與新技術(shù)管理》

1、項(xiàng)目開展

2、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展

3、科研論文登記

十一、《儀器試劑管理》

1、儀器、試劑購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、儀器檔案

2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目非配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料

4、檢驗(yàn)科儀器、試劑三證登記表

十二、《工作臺(tái)帳記錄本》

1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備維護(hù)記錄

2、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施實(shí)施記錄

3、檢驗(yàn)科消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄

4、檢驗(yàn)科各種消毒記錄

5、檢驗(yàn)科空氣消毒器、紫外燈等監(jiān)測(cè)記錄

6、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理記錄

7、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料記錄本

8、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種使用記錄

9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種、毒株意外事件發(fā)生記錄表

10、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表

11、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存地點(diǎn)規(guī)定和使用記錄

12、檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收記錄統(tǒng)計(jì)表

13、檢驗(yàn)科復(fù)檢、復(fù)查登記本

14、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品采購(gòu)、使用登記記錄

15、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用質(zhì)量控制記錄

16、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目宣傳資料及發(fā)放記錄

17、標(biāo)本接受和拒收記錄

18、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄

19、檢驗(yàn)科接收室有樣本接收記錄（護(hù)理有運(yùn)送交接本）

十三、《檢驗(yàn)工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)》

（一）日常質(zhì)控管理

1、建立質(zhì)量體系文件質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP文件。

2、制訂質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表格，每月有質(zhì)量與安全監(jiān)控分析前、中、后檢查，有質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)儀器SOP文件

4、儀器定期校準(zhǔn)記錄、儀器保養(yǎng)記錄

5、儀器校準(zhǔn)報(bào)告一覽表

6、檢驗(yàn)科大型儀器指定負(fù)責(zé)人任命

7、儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)控

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 標(biāo)本接收/處理/保存、異常結(jié)果復(fù)查、危急值管理、質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

（三）室內(nèi)質(zhì)控：臨檢室內(nèi)質(zhì)控、生化室內(nèi)質(zhì)控、免疫室內(nèi)質(zhì)控、微生物室內(nèi)質(zhì)控、發(fā)光免疫室內(nèi)質(zhì)控

1、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表

2、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目流程及記錄

3、質(zhì)量控制小組對(duì)室內(nèi)質(zhì)控評(píng)估記錄

4、室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（半年一次）

5、室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

（四）室間質(zhì)評(píng)：臨檢室間質(zhì)評(píng)、生化室間質(zhì)評(píng)、免疫室間質(zhì)評(píng)、微生物間質(zhì)評(píng)、發(fā)光免疫室間質(zhì)評(píng)、EQA上報(bào)復(fù)印件

1、檢驗(yàn)科開展省室間質(zhì)評(píng)成績(jī)匯總表

2、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析

2、無室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目一覽表及替代方法

3、室間質(zhì)評(píng)總結(jié)分析報(bào)告及來年計(jì)劃

2、室間質(zhì)評(píng)一覽表及記錄

3、便攜式血糖儀培訓(xùn)計(jì)劃與授權(quán)人員名單

4、血糖儀室內(nèi)質(zhì)控記錄（各病區(qū)存檔）

5、便攜式血糖儀與生化儀檢測(cè)比對(duì)記錄

（五）終末質(zhì)控：

1、報(bào)告審核發(fā)放

2、臨床回訪記錄

十四、《醫(yī)院感染管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）檢驗(yàn)科相關(guān)人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄

（院感辦定期對(duì)檢驗(yàn)科檢查、分析、反饋及檢驗(yàn)科整改記錄 ；院感科對(duì)檢驗(yàn)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄；院感科對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室菌種管理監(jiān)管記錄）15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十五、《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報(bào)

十六、《危急值管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十七、《醫(yī)療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見工作制度）（2）首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見月績(jī)效管理記錄）（5）檢驗(yàn)科投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

2、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

3、醫(yī)院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

4、職能部門的監(jiān)管記錄

5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十八、《工作反饋與改進(jìn)》

1、臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥情況統(tǒng)計(jì)表（每季度一次）

2、臨床各科對(duì)檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、檢驗(yàn)科與臨床溝通記錄

5、檢驗(yàn)科與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、與臨床醫(yī)師討論及征求關(guān)于《制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍》意見記錄

7、檢驗(yàn)科對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)記錄表

十九、《會(huì)議檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 二十：《操作規(guī)范檔案》

1）目錄

2）各儀器操作規(guī)范······· 二十一：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2)報(bào)表分析記錄 二

十二、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 二

十三、《其他文件》 如：科室所獨(dú)有的檔案。二

十四、《應(yīng)急預(yù)案》

如各種意外事件及停電等處置預(yù)案。

第三篇：醫(yī)院二甲評(píng)審藥劑科必備資料三(完整)

醫(yī)院二甲評(píng)審藥劑科必備資料三

目錄

第四部分 藥庫(kù)管理 54 藥庫(kù)工作制度 54 藥品購(gòu)進(jìn)管理制度 55

首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核管理制度 55 藥品采購(gòu)工作制度 56 藥品采購(gòu)崗位責(zé)任 57 藥品驗(yàn)收和保管工作制度 57 藥品驗(yàn)收保管崗位責(zé)任 57 藥品檢查驗(yàn)收管理制度 58 藥品儲(chǔ)存保管管理制度 58 藥品擺放管理制度 59 藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 59 藥品出庫(kù)復(fù)核制度 60 第五部分 調(diào)劑室管理 60 門診調(diào)劑室工作制度 60 中藥房工作制度 60 病房調(diào)劑室工作制度 61 處方調(diào)劑操作規(guī)程 61 藥劑科查對(duì)制度 63

藥品拆零管理制度 63 調(diào)劑崗位責(zé)任 63

第六部分 臨床藥學(xué)管理 64 臨床藥師工作制度 64 臨床藥師會(huì)診制度 64 臨床藥師職責(zé) 65 合理用藥咨詢制度 65 藥學(xué)情報(bào)管理制度 65 第四部分 藥庫(kù)管理

藥庫(kù)工作制度

一．藥庫(kù)是藥品供應(yīng)的中心，主要負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、保管和供應(yīng)；和化學(xué)試劑、消毒用 品的采購(gòu)、供應(yīng)工作。

二．在藥品（庫(kù)）工作的人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)禁收 受藥品回扣或其它變相回扣。

三．根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，依據(jù)庫(kù)存和臨床用藥情況，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)科主任審 批后，向藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品。

四．特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照有 關(guān)規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購(gòu)單，到指定的經(jīng)營(yíng)單位采購(gòu)。特殊藥品的保管、使用應(yīng) 嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行。在藥品保管上實(shí)行“五?！奔矗簩Ｈ?、專柜（庫(kù)）、專賬、專 冊(cè)、專用處方。

五．應(yīng)經(jīng)常保持藥品庫(kù)內(nèi)，干凈整潔，定期通風(fēng)，做到“五防”即：

防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫(kù)、低溫庫(kù)、冷藏庫(kù)每日記錄溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

六．藥品分類碼放，垛位與地面的距離應(yīng)不小于10 厘米；與墻壁的距離應(yīng)不小于10 厘 米，并有明確的標(biāo)識(shí)。

七．藥品入庫(kù)時(shí)，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行驗(yàn)收核對(duì)。檢查包裝是否完整；有無藥品 批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)及有效期；有無生產(chǎn)合格證和產(chǎn)品（批）質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告。產(chǎn)品批質(zhì)量檢 驗(yàn)報(bào)告應(yīng)統(tǒng)一、分類保管，以備查。嚴(yán)禁不合格藥品、假藥劣藥進(jìn)入內(nèi)。

八．藥品庫(kù)房建立完整的藥品明細(xì)賬目（包括：手工賬目和計(jì)算機(jī)賬目），并做到賬賬 相符，賬物相符。應(yīng)定期盤點(diǎn)庫(kù)存，并將盤庫(kù)情況和結(jié)果詳細(xì)記錄。

九．管賬與管物、采購(gòu)與庫(kù)房保管等工作分別由專人擔(dān)任。各種賬冊(cè)、入出庫(kù)單據(jù)、領(lǐng) 藥單據(jù)等應(yīng)分類妥善保管，保留三年以備查，超過保存期的賬冊(cè)、單據(jù)，經(jīng)報(bào)主管院長(zhǎng)同意 后，統(tǒng)一銷毀并應(yīng)有記錄。十．藥品庫(kù)禁止非庫(kù)房工作人員入內(nèi)；嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙；嚴(yán)禁在庫(kù)房做與工作無關(guān)的 事。

十一．庫(kù)房?jī)?nèi)外配備齊全的消防滅火和防爆器材，有良好的通風(fēng)設(shè)施。十二．藥品庫(kù)房劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質(zhì)量可疑藥品和不合格 待退藥品。

藥品購(gòu)進(jìn)管理制度

一．為了保證購(gòu)進(jìn)藥品的合法、合格，保證人民用藥安全，維護(hù)企業(yè)的質(zhì)量信譽(yù)。根據(jù) 《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品

經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．購(gòu)進(jìn)藥品按照可以保證藥品質(zhì)量的進(jìn)貨管理程序進(jìn)行，以質(zhì)量為前提，從合法的企 業(yè)進(jìn)貨。

三．購(gòu)進(jìn)藥品前，采購(gòu)員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。

四．購(gòu)進(jìn)藥品前，采購(gòu)員必須對(duì)供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查，審查的內(nèi)容包括： 企業(yè)法人簽署的推銷員委托書原件、推銷員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。

五．嚴(yán)格執(zhí)行《首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核管理制度》，未經(jīng)審核批準(zhǔn)不得購(gòu)進(jìn)。

六．購(gòu)進(jìn)進(jìn)口藥品，必須向供貨企業(yè)索取該品種的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》和該品種批號(hào)的 口岸藥檢所《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件，并加蓋供貨方的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。

七．購(gòu)進(jìn)首營(yíng)品種（含新規(guī)格、新劑型、新包裝等）必須對(duì)藥品的合法性和質(zhì)量基本情 況進(jìn)行審核，包括核實(shí)藥品的生產(chǎn)批件、批準(zhǔn)文號(hào)和取得質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，首次購(gòu)進(jìn)藥品出具該批 號(hào)藥品質(zhì)量報(bào)告書并加蓋供貨企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章，審核藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書等 是否符合規(guī)定，了解藥品的性能、用途、儲(chǔ)存條件以及質(zhì)量信譽(yù)等內(nèi)容，審核合格后方可購(gòu) 進(jìn)。

八．購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購(gòu)進(jìn)記錄，做到票、帳、貨相符。購(gòu)進(jìn)記錄 著明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企

業(yè)、供貨單位、購(gòu)進(jìn)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)日期等內(nèi)容。購(gòu)進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。

首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核管理制度

一．為了保證經(jīng)營(yíng)藥品的質(zhì)量，嚴(yán)把進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，防止假劣藥品流入，維護(hù)醫(yī)院的信譽(yù)。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．首營(yíng)企業(yè)是指與本醫(yī)院首次發(fā)生藥品供需關(guān)系的經(jīng)營(yíng)企業(yè)；首營(yíng)品種是指本醫(yī)院向 某一藥品生產(chǎn)企業(yè)首次購(gòu)進(jìn)的藥品（含新規(guī)格、新劑型、新包裝）。

三．與首營(yíng)企業(yè)發(fā)生業(yè)務(wù)關(guān)系時(shí)，采購(gòu)員要索取加蓋供貨企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營(yíng)許可 證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，質(zhì)量保證協(xié)議書。填寫“首營(yíng)企業(yè)審核表”經(jīng)質(zhì)量管理組織審核，報(bào)藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可發(fā)生業(yè)務(wù)往來。

四．購(gòu)進(jìn)首營(yíng)品種，必須要求生產(chǎn)廠家提供該品種的法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)批件、同一批 次該品種的藥品檢驗(yàn)報(bào)告單，價(jià)格批文、使用說明書原件、標(biāo)簽、商標(biāo)注冊(cè)證書、GMP 證書復(fù)印件等資料。以上資料加蓋供貨單位原印章外，檢驗(yàn)報(bào)告書加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原 印章。采購(gòu)員填寫“首營(yíng)品種審批表”，經(jīng)質(zhì)量管理組織審核，由藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 后方可進(jìn)貨。

五．必要時(shí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人會(huì)同質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、采購(gòu)員對(duì)藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行實(shí) 地考察，保證藥品質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)的合法性。六．建立“首營(yíng)企業(yè)”“首營(yíng)品種”的質(zhì)量檔案。將審核批準(zhǔn)的“首

營(yíng)企業(yè)審批表”和 “首營(yíng)品種審批表”及相關(guān)資料等一起作為藥品質(zhì)量檔案保存?zhèn)洳椤?/p>

藥品采購(gòu)工作制度

一.根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑 應(yīng)由藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)一計(jì)劃、采購(gòu)和供應(yīng)，其它科室不得擅自購(gòu)銷藥品等。

二.藥劑科應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)采購(gòu)工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購(gòu)藥。采購(gòu)人員任 職依據(jù)規(guī)定要求應(yīng)定期輪換，原則上任期為2 年，最多不應(yīng)超過3 年。

三.醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)工作要符合當(dāng)?shù)卣乃幤芳胁少?gòu)要求。藥品采購(gòu)計(jì)劃及品種，應(yīng) 依據(jù)國(guó)家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和處方集目錄并 結(jié)合臨床需要制定。四.采購(gòu)人員要嚴(yán)格自律，嚴(yán)禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品 等應(yīng)及時(shí)登記上繳，不得私自留用。

五.藥品采購(gòu)必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營(yíng)企業(yè)和 業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（如：企業(yè)三證等）備案，并應(yīng)相對(duì)固定。

六.凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和處方集目錄外 的藥品或新藥時(shí)，必須由臨床科室主任提出書面申請(qǐng)，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批 后方可采購(gòu)，采購(gòu)員不得自行決定。

七.特殊管理藥品的采購(gòu)必須嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

八.臨床特需或急救的一次性購(gòu)入藥品，應(yīng)當(dāng)由臨床科室主任申請(qǐng)?zhí)顚懱匦枭暾?qǐng)表（格 式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擬），經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)； 由采購(gòu)員按照申請(qǐng)表中的申請(qǐng)量購(gòu)買，如是短效期的，或購(gòu)入量較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)酌情分批次購(gòu) 入，避免因患者病情變化，改變用藥時(shí)所造成的積壓和浪費(fèi)。

藥品采購(gòu)崗位責(zé)任

一．在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療用消毒藥品和化學(xué)試劑的采購(gòu)工作。

二．應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣,收到的禮品應(yīng)及時(shí)上 繳。

三．加強(qiáng)資金的合理流動(dòng)，計(jì)劃采購(gòu)，不準(zhǔn)采購(gòu)“三無”藥品；必須從正規(guī)主渠道購(gòu)進(jìn) 藥品。

四．建立短缺藥品登記薄，積極組織對(duì)搶救急需藥品的采購(gòu)供應(yīng)，以保證急救搶救治療 的需要。

五．應(yīng)及時(shí)與藥庫(kù)保管員和各調(diào)劑室的負(fù)責(zé)人溝通，了解掌握藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量和供 應(yīng)質(zhì)量等情況。

藥品驗(yàn)收和保管工作制度

一．藥品入庫(kù)時(shí)，藥庫(kù)保管員應(yīng)對(duì)照藥品采購(gòu)計(jì)劃、進(jìn)貨單和有效憑證，認(rèn)真核對(duì)貨品 包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、供貨企業(yè)；內(nèi)外包裝有無 破損、外觀有無異常；有無產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品批檢驗(yàn)報(bào)告。所有項(xiàng)目符合要求，方能放行入 庫(kù)。

二．驗(yàn)收合格后，及時(shí)將進(jìn)貨單據(jù)等，整理簽字，交采購(gòu)員登記入賬，打印出藥品“入 庫(kù)單”后將“入庫(kù)單”和隨貨的“產(chǎn)品合格證”、“產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告”一起歸檔保存以備查。

三．藥品入庫(kù)后及時(shí)歸類入位。藥品擺放時(shí)將藥品標(biāo)簽或標(biāo)有藥品名稱的一面朝外。

四．藥庫(kù)保管員應(yīng)經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量情況和藥品效期，調(diào)整近效期藥品，遵循近期藥品 先出原則。

五．每月底盤點(diǎn)庫(kù)存，核對(duì)藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告，查出原因。

藥品驗(yàn)收保管崗位責(zé)任

一．在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)各級(jí)藥品庫(kù)藥品的保管供應(yīng)工作。二．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和操作規(guī)程，不斷提高專業(yè)技術(shù)和管理水平。

三．對(duì)藥品實(shí)行按藥品性質(zhì)、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的 管理。保持庫(kù)房?jī)?nèi)通風(fēng)干燥，防止藥品變質(zhì)失效。四．根據(jù)藥品庫(kù)存和使用情況，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃。

五．建立藥品分類明細(xì)賬，定期對(duì)庫(kù)存藥品盤點(diǎn)，并做詳細(xì)登記。六．對(duì)入庫(kù)藥品應(yīng)認(rèn)真驗(yàn)收登記，填寫藥品驗(yàn)收及入庫(kù)單。對(duì)不符合要求的藥品應(yīng)拒絕 入庫(kù)。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查對(duì)。建立有效期藥品登記薄。藥品出庫(kù)單，藥品缺藥登記本。

七．危險(xiǎn)藥品應(yīng)入危險(xiǎn)品庫(kù)，不得與其它藥品同庫(kù)存，危險(xiǎn)品庫(kù)應(yīng)配備滅火器等消防器 材。

八．保持庫(kù)內(nèi)干凈整潔，不得在庫(kù)房?jī)?nèi)做與保管工作無關(guān)的事情，不得將非庫(kù)房人員帶 入藥庫(kù)。

藥品檢查驗(yàn)收管理制度

一．從事質(zhì)量檢查驗(yàn)收人員，須具有藥師以上技術(shù)職稱，持證上崗。二．驗(yàn)收藥品必須在庫(kù)房?jī)?nèi)劃定的“待驗(yàn)藥品區(qū)”進(jìn)行。三．驗(yàn)收內(nèi)容包括：核對(duì)憑證、內(nèi)外包裝及標(biāo)識(shí)檢查，藥品外觀質(zhì)量檢查。

1．核對(duì)憑證、供貨單位、品名、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等。

2．外觀質(zhì)量檢查，根據(jù)藥品劑型、類別，參照《藥品質(zhì)量驗(yàn)收細(xì)則》進(jìn)行檢查。

3．檢查包裝是否牢固、標(biāo)識(shí)印字是否清晰、內(nèi)容是否齊全、證件包裝是否有產(chǎn)品合格 證。

4．檢查中小包裝是否牢固、標(biāo)識(shí)印字是否清晰、內(nèi)容是否齊全，標(biāo)簽或說明書上是否 有藥品通用名稱、規(guī)格、成分、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、適應(yīng) 癥或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及儲(chǔ)存條件等內(nèi)容。

5．檢查外用藥品包裝的標(biāo)簽說明書上有規(guī)定的標(biāo)識(shí)和警示說明；處方藥和非處方藥的 標(biāo)簽、說明書上有相應(yīng)的警示語和忠告語，非處方藥有國(guó)家規(guī)定的專有標(biāo)識(shí)。6．驗(yàn)收藥品必須在24小時(shí)內(nèi)完成。

四．驗(yàn)收首營(yíng)品種，應(yīng)有該批藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。

五．進(jìn)口藥品驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)憑蓋有供貨單位質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的該品種《進(jìn)

口藥品注冊(cè)證》 和該品種批號(hào)《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》的復(fù)印件驗(yàn)收。并檢查其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥 品的名稱、主要成分以及注冊(cè)證號(hào)，并有中文說明書。

六．凡驗(yàn)收合格入庫(kù)的藥品，由保管員入合格藥品庫(kù)。驗(yàn)收不合格的藥品，驗(yàn)收員拒收，通知采購(gòu)員辦理退貨。

七．驗(yàn)收員做好購(gòu)進(jìn)和退回“藥品驗(yàn)收記錄”，結(jié)論準(zhǔn)確、不缺項(xiàng)并簽字。藥品驗(yàn)收記 錄保存至超過藥品有效期后一年，但不得少于三年。

藥品儲(chǔ)存保管管理制度

一．保管員應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱持證上崗。

二．有適宜藥品分類管理和符合藥品儲(chǔ)存的庫(kù)房，具有符合規(guī)定要求的安全措施。

三．保管員憑隨貨同行票負(fù)責(zé)購(gòu)進(jìn)藥品接貨，并將其放入待驗(yàn)區(qū)，核對(duì)品名、數(shù)量等內(nèi) 容，通知驗(yàn)收員驗(yàn)收。

四．驗(yàn)收合格后，保管員辦理入庫(kù)手續(xù)。對(duì)貨與單據(jù)不符、質(zhì)量異常、包裝不牢固或破 損、標(biāo)志模糊等情況，有權(quán)拒收并報(bào)告藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人。

五．保管員接到不合格藥品停售通知后，立即將外觀質(zhì)量不合格藥品、到效期的藥品存 放于不合格藥品庫(kù)，并單獨(dú)建卡；將包裝不合格的藥品存放在退貨區(qū)，并通知采購(gòu)員辦理退 貨。

六．搬運(yùn)和碼放應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品外包裝圖示標(biāo)志的要求，規(guī)范操作，嚴(yán)禁倒置，怕壓藥 品應(yīng)控制碼放高度。

七．藥品碼放應(yīng)有一定距離。藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小于30 厘米，與散熱 器或供暖管道的間距不小于30 厘米，與地面的間距不小于10 厘米。

八．藥品按批號(hào)碼放，按批號(hào)發(fā)貨，先進(jìn)先出，近效期先出。九．儲(chǔ)存藥品實(shí)行色標(biāo)管理，待驗(yàn)藥品區(qū)、退貨區(qū)為黃色；合格品庫(kù)區(qū)為綠色；不合格 品庫(kù)區(qū)為紅色。

十．做好庫(kù)房溫濕度的檢測(cè)和管理。（每日檢測(cè)并記錄“溫濕度記錄表”，根據(jù)具體情 況和藥品的性質(zhì)及時(shí)調(diào)節(jié)溫濕度，確保藥品儲(chǔ)存安全。）

十一．保持倉(cāng)庫(kù)的干凈整潔，做好防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠和放火工作，保證在庫(kù)藥品的安全。

藥品擺放管理制度

加強(qiáng)藥品陳列的管理，使藥品陳列規(guī)范化。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條 例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。一．貨架擺放的藥品必須是經(jīng)驗(yàn)收合格、質(zhì)量包裝符合規(guī)定的藥品。二．按藥品的品種、用途、分類擺放。擺放時(shí)要做到藥品與非藥品分開；內(nèi)服藥與外用 藥分開；性能相互影響或易串味藥品分開；標(biāo)簽放置準(zhǔn)確，字跡清晰。

三．凡質(zhì)量有疑問的藥品，一律不予擺放銷售。四．拆零藥品存放于拆零專柜，并保留原包裝的標(biāo)簽。五．到效期藥品及時(shí)下架。

六．藥品擺放做到整齊美觀、擺放儲(chǔ)存藥品的貨柜須保持清潔衛(wèi)生。

七．對(duì)所擺放的藥品不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下柜，并報(bào)藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人處理。

藥品養(yǎng)護(hù)管理制度

一．養(yǎng)護(hù)員應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱持證上崗。

二．養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)檢查庫(kù)存藥品的儲(chǔ)存條件，指導(dǎo)保管員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存。

三．對(duì)陳列藥品每三個(gè)月進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種每月養(yǎng)護(hù)一次（終點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種目 錄后附），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)藥房質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人。

四．養(yǎng)護(hù)員在檢查中發(fā)現(xiàn)由疑義的藥品，立即下架，放入專柜，掛暫停發(fā)貨黃牌，質(zhì)量 管理員進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢合格后方可銷售。復(fù)檢確認(rèn)不合格的藥品，做退貨處理。

五．調(diào)劑室和庫(kù)房?jī)?nèi)要設(shè)干濕溫度計(jì)，做好溫濕度的檢測(cè)和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定時(shí)對(duì)調(diào)劑室、庫(kù)房、溫濕度進(jìn)行記錄。如調(diào)劑室、庫(kù)房溫濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)即時(shí)通風(fēng)、防潮、避光、降溫等養(yǎng)護(hù)措施，做好養(yǎng)護(hù)記錄，確保藥品質(zhì)量。六．到效期藥品，養(yǎng)護(hù)員及時(shí)將藥品下架。

藥品出庫(kù)復(fù)核制度

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，嚴(yán)把入庫(kù)質(zhì)量關(guān)，保證經(jīng)營(yíng)藥品質(zhì)量。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

一．按照規(guī)定，出庫(kù)堅(jiān)持“按批號(hào)發(fā)貨”的原則。做到先進(jìn)先出。

二．出庫(kù)前檢查藥品包裝是否完整，是否符合先觀的質(zhì)量規(guī)定。三．效期在一個(gè)月內(nèi)的藥品不得出庫(kù)。

四．發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人匯報(bào)，防止假劣藥品流入調(diào)劑室。第五部分 調(diào)劑室管理

門診調(diào)劑室工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應(yīng)用藥情況時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后 再行調(diào)配。

四．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出 五．麻醉藥品、精神藥品按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定辦理，處方使用專用處方，處方量應(yīng)符合 處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定。

六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。處方調(diào)配人及核對(duì)檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。發(fā)出的藥品應(yīng)當(dāng)注明用法用量。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。八．急診處方應(yīng)優(yōu)先調(diào)配。

九．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

十．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十一．其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

中藥房工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應(yīng)用藥情況時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后 再行調(diào)配。

四．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不 得估計(jì)取藥。中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明。

五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出 六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。處方調(diào)配人及核對(duì)檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。發(fā)出的藥品應(yīng)當(dāng)注明用法用量。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。

八．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十．其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

病房調(diào)劑室工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．由高年資（四年以上）藥師對(duì)醫(yī)囑，審核后的醫(yī)囑方可進(jìn)行調(diào)劑，遇有用藥不適宜 情況是，由審方人員與醫(yī)師聯(lián)系，更正后再行調(diào)配，審方人員應(yīng)將用藥不適宜情況進(jìn)行登記。

三．審核后的擺藥單方可進(jìn)行調(diào)劑，調(diào)配完成后的由另一藥師進(jìn)行核對(duì)后方可發(fā)藥，擺 藥單由調(diào)劑人和核對(duì)人員雙簽字。

四．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，禁止用手直接 接觸藥物。

五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出。六．含有“麻醉藥品”、“精神藥品”、“醫(yī)療用毒性”藥的處方調(diào)配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

七．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

八．認(rèn)真做好藥學(xué)服務(wù)工作，及時(shí)與臨床科室及醫(yī)護(hù)人員溝通，通報(bào)藥品供應(yīng)情況和介 紹新藥。

九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十． 其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

處方調(diào)劑操作規(guī)程

我院已于2010 年4 月全部完成了系統(tǒng)切換，安裝了合理用藥軟件，根據(jù)新系統(tǒng)程序并 結(jié)合合理用藥軟件的使用，現(xiàn)修訂處方調(diào)劑操作規(guī)程如下。一．門診處方的調(diào)劑

1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格人員負(fù)責(zé)處方審核、核對(duì)、發(fā)藥及安全用藥教育。

2．藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合合理用藥軟件對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)機(jī)結(jié)果的判定

（2）處方用藥與臨床診斷相符性（3）劑量、用法的正確性（4）選用劑型與給藥途徑的合理性（5）是否有重復(fù)用藥現(xiàn)行

（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其它給藥不適宜情況

3．調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā) 出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

4．門診醫(yī)生開具的麻醉藥品和精神藥品處方應(yīng)當(dāng)符合處方管理辦法中對(duì)麻醉藥品和精 神藥品處方量的要求。

5．藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重 新開具處方。

6．藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并記 錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)送。

7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問題。

8．藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。二．急診處方的調(diào)劑

1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格人員負(fù)責(zé)急診處方審核、核對(duì)、發(fā)藥工作。

2．藥師應(yīng)當(dāng)按照門診處方審核制度中的要求對(duì)急診處方進(jìn)行審核。3．藥師應(yīng)對(duì)急診處方優(yōu)先進(jìn)行審核，并優(yōu)先發(fā)藥。

4．在搶救緊急情況下，藥師可在急診醫(yī)生未開具處方情況下先行給付搶救用藥，待搶 救結(jié)束后由急診醫(yī)師補(bǔ)開處方。

5．除搶救藥外，藥師對(duì)急診處方進(jìn)行審核后，認(rèn)為處方存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)電話通 知處方醫(yī)生，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。

6．藥師發(fā)現(xiàn)急診處方中存在嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)電話通知急診醫(yī)師 對(duì)處方進(jìn)行修改，必要情況下可先發(fā)藥后再由值班醫(yī)師對(duì)處方進(jìn)行修改。

7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問題。

8．急診醫(yī)師開具的麻醉藥品和精神藥品處方應(yīng)符合急診處方用量的要求。

9．藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。急診調(diào)劑的麻醉藥 品和一類精神藥品處方應(yīng)由麻醉藥品專職管理人員核對(duì)后在處方背面簽字確認(rèn)。三．住院擺藥單的調(diào)劑

1．由高年資藥師（4 年以上）負(fù)責(zé)住院用藥醫(yī)囑的審核。2．藥師根據(jù)合理用藥軟件的提示對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)合理用藥軟件中的提示進(jìn)行用藥合理性的分析，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況（如年齡、妊娠期、哺乳期、肝腎功能等）對(duì)患者的用藥盡心審核。3．麻醉藥品和精神藥品處方根據(jù)門診處方審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。麻醉藥品和精神藥品用 量應(yīng)當(dāng)符合處方管理法的規(guī)定。

4．藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或 者重新開立醫(yī)囑。

5．藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng) 當(dāng)記錄，所有不合理用藥干預(yù)情況應(yīng)當(dāng)留有記錄。

6．藥師在完成醫(yī)囑審核調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑單上簽名或者加蓋專用簽章。

藥劑科查對(duì)制度

調(diào)劑藥品應(yīng)當(dāng)按照“四查十對(duì)”的要求，認(rèn)真查對(duì)。一．查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； 二．查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 三．查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； 四．查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

藥品拆零管理制度

一．為滿足臨床患者的藥品需求，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥 品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．配備拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盤、拆零藥袋，保持拆零用具的清潔衛(wèi)生，并 有將拆零藥品集中專柜存放。

三．拆零前，對(duì)拆零藥品須檢查其外觀質(zhì)量，凡發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑及外觀性狀不合格的藥品 不可拆零。

四．拆零藥品出售時(shí)必須使用潔具點(diǎn)數(shù)，裝入衛(wèi)生藥袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。五．拆零后的剩余藥品，應(yīng)集中存放于專柜，保留原包裝說明書，直到售完為止。

調(diào)劑崗位責(zé)任

一．主要負(fù)責(zé)各藥房的處方調(diào)配和病房醫(yī)囑用藥的擺發(fā)工作。二．必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，做到“四查十對(duì)”。三．調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，尤其是藥品名稱、規(guī)格和劑

量。

四．對(duì)錯(cuò)誤的和不規(guī)范的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配。應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)生聯(lián)系，說明錯(cuò)誤原因，進(jìn)行更改，處方醫(yī)師應(yīng)在更改處簽名。

五．藥品發(fā)出前應(yīng)經(jīng)過二人核對(duì)檢查調(diào)配品種、數(shù)量、藥品標(biāo)示、包裝質(zhì)量等，調(diào)配人 與核對(duì)人均須在處方上簽名后方可發(fā)藥。六．調(diào)配人員發(fā)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項(xiàng)。

第六部分 臨床藥學(xué)管理

臨床藥師工作制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的管理，促進(jìn)我院臨床藥師制度的發(fā)展，根據(jù)“河北省衛(wèi) 生廳關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知”的要求，我院建立臨床藥師工作制度。

一．臨床藥師由高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)大學(xué)本科以上學(xué)歷，通過臨床藥 師專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格者擔(dān)任。二．臨床藥師應(yīng)當(dāng)以服務(wù)患者為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循 證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。三．臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)測(cè)，重視臨床用藥的理論總結(jié) 和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。

四．定期（每周至少三次）參加臨床查房、會(huì)診和病例討論，參與危重患者的救治和藥 物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥物治療提出建議。五．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；負(fù)責(zé)收集、整理和核實(shí)ADR 報(bào)告并及時(shí)上報(bào)。

六．指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實(shí)用的藥品信息和 藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。

七．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

八．結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物經(jīng)濟(jì)研究。

九．臨床藥師必須堅(jiān)持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)的宗旨，虛心向臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)常與 臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員。

十．注意了解和收集國(guó)內(nèi)外藥學(xué)和臨床用藥最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論 學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。十一．定期向藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門的 藥學(xué)技術(shù)人員通報(bào)臨床用藥情況和趨勢(shì)，以便于相關(guān)科（室）掌握臨床用藥動(dòng)態(tài)，保證臨床 安全合理的藥品供應(yīng)。十二．臨床藥師下臨床的各項(xiàng)工作，都應(yīng)有詳實(shí)的工作記錄和相關(guān)的工作報(bào)告，并分類 建檔保管。臨床藥師會(huì)診制度

為了加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的規(guī)范化，明確臨床藥師會(huì)診中的指責(zé)、責(zé)任，特制定臨床藥師 會(huì)診制度。

1.臨床藥師接到醫(yī)務(wù)科或?qū)？铺岢龅臅?huì)診通知后，全院會(huì)診按時(shí)到位，急救會(huì)診10 分 鐘內(nèi)到位，一般會(huì)診當(dāng)日完成。

2.藥師參加會(huì)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀病例，全面了解患者病史、用藥史概要以及問診情況等。

3.臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況針對(duì)患者的用藥問題提出意見。藥師承擔(dān)責(zé)任是提供 搶救治療用藥方案，經(jīng)會(huì)診組討論通過后方可執(zhí)行。會(huì)診結(jié)束后臨床藥師應(yīng)認(rèn)真填寫臨床藥 師臨床病例討論、會(huì)診紀(jì)律表。

4.如醫(yī)院現(xiàn)有品種不能滿足患者用藥需要時(shí)臨床藥師應(yīng)立即匯報(bào)藥劑科主任協(xié)調(diào)解決。

臨床藥師職責(zé)

一．在藥劑科領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循 證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。二．定期參加臨床查房、會(huì)診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥 物治療提出建議。

三．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；重視臨床 用藥的理論總結(jié)和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。四．認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作和血藥濃度監(jiān)測(cè)工作，并有詳細(xì)的工作記錄和報(bào)告。

五．為醫(yī)生、護(hù)士和患者及其提供藥物咨詢服務(wù)，和正確給藥、用藥知識(shí)。當(dāng)前重點(diǎn)要 為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等的合理用藥服務(wù)工作。

六．及時(shí)有效地收集和評(píng)估臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的效率、質(zhì)量評(píng)價(jià)、意見 的反饋,并組織持續(xù)改進(jìn)。

合理用藥咨詢制度

為促進(jìn)我院臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有

效性，避免和減少 藥物不良反應(yīng)，提高患者的合理用藥知識(shí)水平，現(xiàn)制定本制度。

一．藥劑科在門診藥房設(shè)立用藥咨詢窗口，由值班藥學(xué)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行臨床用藥咨 詢，對(duì)患者提出的各種用藥問題進(jìn)行解答，并在發(fā)藥的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用法用量等的必要的 用藥指導(dǎo)。

二．藥劑科在臨床藥學(xué)室設(shè)立專門的用藥咨詢電話，解答患者、醫(yī)師以及護(hù)士等人員對(duì) 藥物使用等各個(gè)方面的問題，提供用藥指導(dǎo)。三．建立咨詢記錄(時(shí)間、問題、解答、解答時(shí)限、參考資料，盡量留患者的資料、電 話、需求等)。

四．藥劑科安裝專門的合理用藥軟件，資料室定期收集藥學(xué)人員藥物咨詢所需的資料，以便對(duì)咨詢者提供最完善的服務(wù)。

五．由臨床藥學(xué)室定期出版“藥訊”，及時(shí)通報(bào)有關(guān)藥物的知識(shí)。六．每對(duì)咨詢情況進(jìn)行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學(xué)人員需注意的問題等。并 寫出文字材料或論文，報(bào)有關(guān)部、室。

藥學(xué)情報(bào)管理制度

一．醫(yī)院藥學(xué)情報(bào)工作，對(duì)開展臨床藥學(xué)、科研、藥物咨詢、情報(bào)反饋等工作起著重要 的作用。藥劑科應(yīng)配備藥師1~2人對(duì)藥學(xué)情報(bào)進(jìn)行收集和管理以及必要的設(shè)備和設(shè)施。

二．負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)的人員，負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)資料的管理、收集、篩選、分類資料等工作。

三．藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)備有各種藥學(xué)圖書、各類藥學(xué)期刊雜志、藥政法規(guī)、藥品說明書等。

四．藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)配備能夠上網(wǎng)的電腦，以便于從互聯(lián)網(wǎng)下載最新的資料。

五．隨時(shí)收集臨床的藥物使用情況，如各種藥品的療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)、配伍禁忌及采 取相應(yīng)的措施等，作為臨床用藥的第一手資料。六．藥師對(duì)資料必須經(jīng)過篩選，以保證藥學(xué)情報(bào)的準(zhǔn)確性和可靠性。七．各類圖書、資料要有專人管理，詳細(xì)記錄，并嚴(yán)格借閱制度。在一般情況下，只限 室內(nèi)閱覽。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

一、條款目錄 【C】級(jí)材料

組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【B】級(jí)材料符合“C”，并

有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

【A】級(jí)材料符合“B”，并

定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院潛在危害識(shí)別評(píng)估小組成員名單與評(píng)估報(bào)告。

符合【B】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告及整改實(shí)施方案。符合【A】級(jí)材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告

災(zāi)害易損性可以廣義定義為一個(gè)特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下而可能經(jīng)歷的傷害。所謂系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分可能是一個(gè)地區(qū)、社群、社區(qū)、生態(tài)系統(tǒng)或個(gè)人等等。易損性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的范疇，災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，災(zāi)害醫(yī)學(xué)的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等方方面面的內(nèi)容。近年來，隨著對(duì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的深入，出現(xiàn)了一些令人耳目一新的突破，其中災(zāi)害醫(yī)學(xué)的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復(fù)雜、流動(dòng)性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害易損性分析必不可少。根據(jù)我院的實(shí)際情況，我們列出公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛（事故）、火災(zāi)、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件7種醫(yī)院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，分別從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7方面，對(duì)行政、后勤、門診、住院等部門進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析排序，并對(duì)應(yīng)地制定了我院的各類應(yīng)急預(yù)案，針對(duì)重點(diǎn)防范的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，使我院的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)下降。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對(duì)

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴(yán)重受損。

2、事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等對(duì)社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響。

3、造成心理傷害。

4、國(guó)家或地區(qū)形象受損及政治影響。

預(yù)防與控制：

1、提倡廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《鳳慶縣人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等；

2、加強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)急演練和培訓(xùn)考核。

二、醫(yī)療糾紛（事故）

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫(yī)院正常工作的進(jìn)行；

3、給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠(yuǎn)的心理影像；

4、給醫(yī)院帶來嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影像和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

預(yù)防與控制：

1、提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)；

2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立良好的職業(yè)道德；

3、加強(qiáng)入院宣教和溝通交流；

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律觀念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發(fā)生沖突，及時(shí)上報(bào)相關(guān)科室，尋求解決途徑。

三、火災(zāi)

醫(yī)院因?yàn)椤八亩唷保ńㄖ?，人多，弱?shì)群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災(zāi)，勢(shì)必造成重大財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。

危害：

1、內(nèi)部可燃物資多，火災(zāi)隱患嚴(yán)重 ；

2、疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢(shì)很容易蔓延擴(kuò)大；

3、電氣線路易老化、用電超負(fù)荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫(yī)療設(shè)備繁多，財(cái)產(chǎn)損失嚴(yán)重。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對(duì)醫(yī)院的建筑、線路定期進(jìn)行排查；

2、配備必要的消防設(shè)備；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和火災(zāi)應(yīng)急常識(shí)。

4、定期舉行應(yīng)急演練和安全知識(shí)培訓(xùn)；

四、地震

地震又稱地動(dòng)、地振動(dòng)，是地殼快速釋放能量過程中造成振動(dòng)，期間會(huì)產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。全球每年發(fā)生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴(yán)重的人員傷亡，能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴(kuò)散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災(zāi)害。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)宣傳教育，學(xué)習(xí)有關(guān)地震逃生知識(shí)；

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)我院的地震應(yīng)急預(yù)案。

五、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

危害：

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。

預(yù)防與控制：

1、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌操作的意識(shí)；

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理、加強(qiáng)感染源的管理，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)；

3、加強(qiáng)臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監(jiān)督管理；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)與管理；

4、嚴(yán)格探視與陪護(hù)制度；加強(qiáng)臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理；

5、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理，；對(duì)易感人群實(shí)行保護(hù)性隔離；

6、及時(shí)總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感性，開展醫(yī)院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生障礙后導(dǎo)致的供電、供氧、供水發(fā)生中斷的現(xiàn)象。

危害：

供電故障可導(dǎo)致醫(yī)院的大型設(shè)備發(fā)生故障，造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失。供氧故障可導(dǎo)致重癥患者、氧飽和度低患者發(fā)生休克，甚至死亡。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對(duì)醫(yī)院的管道、線路定期進(jìn)行檢查；

2、做好氧氣瓶、發(fā)電機(jī)等備用物資儲(chǔ)備。

七、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件

信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務(wù)器故障或線路問題引起的全院計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，會(huì)給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補(bǔ)的損失，會(huì)給醫(yī)院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)管，安裝殺毒軟件，定期升級(jí)；

2、經(jīng)常更新備份，安裝應(yīng)急電源；

3、制定應(yīng)急預(yù)案，做好數(shù)據(jù)備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統(tǒng)、蹲底或沖頂?shù)纫l(fā)的人員傷亡的意外事件。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)維保和日常維修；

2、加強(qiáng)安全知識(shí)宣教。

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審資料目錄2.4.4.1

資料目錄

（條款代碼：2.4.4.1）

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

一、條款目錄 【C】級(jí)材料

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】級(jí)材料符合“C”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】級(jí)材料符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

二、支撐材料目錄 符合【C】級(jí)材料目錄

1.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程。2.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者知情同意書。

3.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病情和病歷等資料交接制度。

4.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程培訓(xùn)考核登記表。5.病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接記錄本。符合【B】級(jí)材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導(dǎo)工作記錄本。符合【A】級(jí)材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導(dǎo)工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據(jù)病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進(jìn)行觀察，觀察時(shí)間一般不超過72小時(shí)。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，辦理收住手續(xù)后，送入急診觀察室或監(jiān)護(hù)室。

4、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，完成病歷書寫。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生，及時(shí)、準(zhǔn)確完成護(hù)理記錄。對(duì)危重患者，護(hù)士應(yīng)做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標(biāo)和心理狀態(tài)。

5、留觀患者根據(jù)病情需要由值班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)商定陪伴人員，人數(shù)不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內(nèi)逗留。

6、留觀病人應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好費(fèi)用結(jié)算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對(duì)違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。

2、接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對(duì)外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。

6、對(duì)違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。辦理出院手續(xù)可在下發(fā)醫(yī)囑的當(dāng)天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。

3、病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時(shí)患者要認(rèn)真核對(duì)清單，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系解決。

4、責(zé)任護(hù)士主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。

5、對(duì)違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

四、轉(zhuǎn)科制度及流程：

1、病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)主管醫(yī)生開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。

3、電腦護(hù)士核對(duì)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費(fèi)用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責(zé)任護(hù)士征求病人對(duì)本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。

5、責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護(hù)理情況后方可離開。

6、對(duì)違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五、轉(zhuǎn)院制度及流程：

1、我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經(jīng)管主治提出，分管上級(jí)醫(yī)師和科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)院時(shí)須同時(shí)辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。

3、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬及單位應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，必要時(shí)應(yīng)由經(jīng)管科室派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好患者病情及病歷資料交接手續(xù)。

4、轉(zhuǎn)院時(shí)由住院醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，也可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。相關(guān)事宜應(yīng)請(qǐng)患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對(duì)違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)患者交接制度

1．需要轉(zhuǎn)院的患者由主管醫(yī)生提出、科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處備案，患者所在科室與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后方可轉(zhuǎn)院。

2．確?；颊咿D(zhuǎn)院安全，轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)師須認(rèn)真檢查、評(píng)估患者病情，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)院。并將風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)告知患者。

3．危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)原則上派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送；根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)急救物品及藥品。

4．患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將患者病情和相關(guān)病歷資料隨同轉(zhuǎn)出，以保障診療的連續(xù)性。

5．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者，醫(yī)療事務(wù)中心提前與相關(guān)科室聯(lián)系落實(shí)安排，做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息登記，并將雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生：接診醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)生的病情介紹及提供的相關(guān)檢查和治療資料對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、檢查和診療。

6．符合下轉(zhuǎn)條件患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，主管醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，注明治療經(jīng)過和目前病情狀況及下一步康復(fù)計(jì)劃，由轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)療事務(wù)中心電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)

信息登記。