第一篇：循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰講稿

循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰--講稿

循環(huán)系統(tǒng)包括心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，合稱心血管病，是危害人民健康和社會勞動力較大的疾病。

心血管病的分類

心血管病的分類有其特殊性，它包括病因、病理解剖和病理生理的分類。

一、病因分類 根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類：

（一）先天性心血管?。ê喎Q先心?。?/p>

（二）后天性心血管病

二、病理解剖分類

三、病理生理分類

因此診斷心血管病時，需將病因、病理解剖和病理生理分類診斷先后同時列出。例如診斷風(fēng)心病時要列出：①風(fēng)濕性心臟病（病因診斷）；②二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全（病理解剖診斷）；③心力衰竭；④心房顫動（以上為病理生理診斷）等。

心血管病的診斷

心血管病的常見癥狀：呼吸困難、咳嗽、心悸、少尿、水腫、發(fā)紺、咯血、胸痛、頭痛、頭昏或眩暈、昏厥和抽搐、上腹脹痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等。

心血管病的常見體征有：心臟增大征、心臟雜音和心包摩擦音、原有心音的異常變化、額外心音、心律失常、脈搏的異常變化、動脈上的雜音和“槍擊聲”、毛細(xì)管搏動、靜脈充盈或異常搏動、肝大或有搏動、水腫等。這些體征對診斷心血管病多數(shù)具特異性，尤其有助于診斷心瓣膜病、先心病、心包炎、心力衰竭和心律失常。此外，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等有助于診斷風(fēng)濕熱，兩顴呈紫紅色有助于診斷二尖瓣狹窄和肺動脈高壓，皮膚粘膜的瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)、Janeway點(diǎn)、脾大、杵狀指（趾）等有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎，發(fā)紺和杵狀指（趾）有助于診斷右至左分流的先心病。

實驗室檢查除常規(guī)血、尿檢查外，多種生化、微生物和免疫學(xué)檢查有助于診斷。如感染性心臟病時體液的微生物培養(yǎng)、血液的抗體檢查、細(xì)胞的病毒RNA檢查；風(fēng)心病時有關(guān)鏈球菌抗體和炎癥反應(yīng)的血液檢查；動脈粥樣硬化時血液各種脂質(zhì)檢查；急性心肌梗死時血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白或肌凝蛋白輕、重鏈的測定等。

心血管病傳統(tǒng)的器械檢查是動脈血壓測定、靜脈壓測定、循環(huán)時間測定，心臟 1 X線透視和攝片，心電圖檢查等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的檢查方法不斷推出，總的來說，可分為侵入性和非侵入性兩大類。

心血管病的預(yù)后

器質(zhì)性心血管病較嚴(yán)重，常影響患者的勞動力，預(yù)后也較差，并有猝死可能，但不同病種的預(yù)后不一。

治療

心血管病需針對病因、病理解剖和病理生理等幾方面進(jìn)行治療。

一、病因治療

二、解剖病變的治療

三、病理生理的治療

四、康復(fù)治療

中醫(yī)病因病機(jī)

一、心的生理

《內(nèi)經(jīng)》提出“心主血脈”的功能：“心主身之血脈”（《素問·痿論》）；“諸血者，皆屬于心??其充在血脈”（《素問·六節(jié)臟象論》）；“心藏血脈之氣”（《素問·平人氣象論》）?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心“其華在面”、“心合血脈”、“心開竅于舌”、“心合小腸”、“在液為汗“、“在色為赤，在音為徵，在聲為笑，在變動為憂，在竅為舌，在味為苦，在志為喜”。將“心”作為一個大功能系統(tǒng)，在此系統(tǒng)下，將人體面、脈、舌、小腸等聯(lián)系起來，而且將人體的精神、情緒方面的變化也歸于此系統(tǒng)中。不僅如此，還將人體與自然界相聯(lián)系，如“心“和五方中的“南”、五氣中的“火”、五味中的“苦”等相聯(lián)系：《素問·陰陽應(yīng)象大論》“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”

二、心的病理

（一）心臟自病

（二）它臟及心

中醫(yī)辨證治療

心經(jīng)自病，不外乎氣虛、血少、陰傷、陽衰，兼之以瘀血、痰濁、水飲、氣滯、2 寒凝、熱毒，心病首當(dāng)辨虛實，次分氣血，再察痰、瘀、水之輕重緩急。更應(yīng)識虛實兼見、氣血同治之理，不可截然分割。它臟及心者，則須辨病之本在何臟，求其本而治之，更重要的是以整體觀念為指導(dǎo)，注意調(diào)理臟腑之間的關(guān)系。還應(yīng)知《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本逆從之義，本重則救本為急，標(biāo)急則治標(biāo)為先，緩則圖本或標(biāo)本兼顧。張景岳曰：“見痰休治痰，見血休治血，識得此中趣，方為醫(yī)中杰”，此語當(dāng)奉為臨證金針。治法，當(dāng)“隨證治之”，不可泥于教材分型，因臨證中多是若干證候相兼，惟當(dāng)分辨其輕重主次。如氣虛痰瘀證，為臨床常見證候，根據(jù)患者脈證，分清氣虛為主，還是痰濁為主，還是瘀血為主，立法雖不外益氣除痰化瘀，而選方用藥之際，輕重主次不可不細(xì)分，以求絲絲入扣。至于具體治法，詳見各論中。

中西醫(yī)結(jié)合展望

近年來中西醫(yī)結(jié)合工作比較公認(rèn)的成果是對于活血化瘀法的研究，在這方面的工作開展的最多，也取得相當(dāng)成果，瘀血證的客觀化研究已經(jīng)比較成熟，得到中西醫(yī)的共同認(rèn)可。目前也研發(fā)了多種具有活血化瘀的中藥制劑，如三

七、銀杏葉、丹參、川芎、葛根等制劑。氣虛血瘀證和益氣活血法也在逐步深入。但單純的活血化瘀或益氣活血，不能應(yīng)用于所有所有心血管病患者。豐富的中醫(yī)理論和靈活的治法、廣博的方藥，還有待于更多更艱苦的工作來挖掘和推廣。中醫(yī)的痰瘀相關(guān)理論和動脈粥樣硬化的研究，可資相互借鑒；中醫(yī)心腎相關(guān)、心脾相關(guān)、肝心相關(guān)的理論和實踐，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基因?qū)W、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、氧自由基學(xué)說等理論，亦有一定的相通點(diǎn)。臨床上，中醫(yī)藥對于防治介入術(shù)后的再狹窄以及改善心血管病患者長期生存質(zhì)量的研究等，也吸引了眾多中西醫(yī)工作者的眼光。

第二章 心功能不全

心功能不全(Cardiac insufficiency)系指在正常血液回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排出量不足、組織血流量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血為特征，又稱為充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)。它是一種臨床綜合征，各種心血管疾病由于心臟長時間負(fù)荷過重、心肌損傷以致收縮力減弱、舒張功能不良，都可以導(dǎo)致心功能不全。按其發(fā)生過程可分急性和慢性兩種，按癥狀和體征可分為左心、右心或全心衰竭。美國國立健康統(tǒng)計中心的資料表明，在過去的20多年中，心肌梗塞和腦卒中的死亡率有所下降，而死于充血性心力衰竭的病人增加了4倍以上。目前，全美國約有400萬～500萬心力衰竭病人，每年還有50萬新病人，即使進(jìn)行早期診斷和積極治療，其預(yù)后仍差。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。

【中醫(yī)病因病機(jī)】

本病病因有稟賦不足、邪毒侵襲、他臟及心以及年老體衰。此外，外傷、情志、勞倦、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等亦可累及。各種病因可致心之氣血陰陽受損，臟腑功能失調(diào)，血脈通行受阻，水濕瘀血內(nèi)停而發(fā)為本病。本病病位在心，涉及肺、肝、脾、腎，五臟俱損，虛實夾雜，標(biāo)本并見。臟腑虛損失調(diào)為本，瘀飲內(nèi)停為標(biāo)。其本虛主要表現(xiàn)為心氣、心陽虛衰，標(biāo)實主要為血脈瘀滯、水飲內(nèi)停。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

引起本病的病因有基本病因及誘發(fā)病因兩類。

一、基本病因

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓性心臟病(高心病)、瓣膜病、心肌病等。其它較常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織疾病、高原病及少見的內(nèi)分泌疾病等。

上述心力衰竭的基本原因，可通過下列機(jī)理影響心功能，引起心力衰竭。原發(fā)性心肌收縮力受損、心室的壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重、心室的容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重、高動力性循環(huán)狀態(tài)、心室充盈受阻、心室舒張順應(yīng)性降低

二、誘發(fā)病因

(一)感染 ；二)過勞與激動；(三)治療不當(dāng)或鈉攝入過多；(四)心律失常；

4(五)栓塞；(六)高心排血量狀態(tài)；(七)其它 貧血、出血、輸血、輸液過快/過多以及天氣變化等原因

【病理】

一、分期

代償期、無癥狀心衰期、充血性心衰期。

二、心肌重構(gòu)、心室重塑

【臨床表現(xiàn)】

一、臨床分型

(一)急性心力衰竭與慢性心力衰竭(二)左心、右心與全心衰竭(三)低排與高排血量型心力衰竭(四)收縮性和舒張性心力衰竭

二、左心功能不全的表現(xiàn)

左心功能不全臨床表現(xiàn)主要由肺淤血引起。(一)癥狀

1．呼吸困難：(1)緩進(jìn)性勞力性呼吸困難、(2)陣發(fā)性夜間呼吸困難、(3)端坐呼吸；2．咳嗽、咯血；3．虛弱、疲倦乏力；4．泌尿系癥狀

(二)體征 1．一般體征

2．肺部體征 輕度左心衰時，僅有間質(zhì)肺水腫，肺部僅有呼吸音減弱，無干、濕啰音。中度左心衰時，由于肺充血和肺水腫，肺間質(zhì)水腫及支氣管內(nèi)滲液引起呼吸次數(shù)增加及兩側(cè)肺底部有中、小水泡音。隨著左心衰的加重，肺底濕啰音向上蔓延，待肺水腫嚴(yán)重，則出現(xiàn)全肺布滿濕啰音、哮鳴音及咳吐粉紅色泡沫痰。3．心臟體征

(1)心臟擴(kuò)大；2)心尖部舒張早期奔馬律；(3)心尖部收縮期雜音；(4)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；(5)第二心音分裂。

三、右心功能不全的表現(xiàn)

開始發(fā)生于右側(cè)心臟，但更多的是繼發(fā)于左心功能不全之后，臨床表現(xiàn)主要由體循環(huán)淤血引起。

(一)癥狀：1．胃腸道癥狀；2．腎臟癥狀；3．肝臟癥狀；4．呼吸困難。(二)體征

1．心臟體征

(1)心臟向兩側(cè)擴(kuò)大；(2)單純右心功能不全者，可有右心室和心房肥大，右心室肥厚顯著時，可有心前區(qū)抬舉樣搏動，即在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動。心室率增快，可聞右室舒張早期奔馬律；右心室顯著增大時，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時雜音加強(qiáng)。2．頸靜脈怒張； 3．肝臟腫大和壓痛； 4．水腫。

四、全心功能不全的表現(xiàn)

左右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時存在，但病人或以左心功能不全的表現(xiàn)為主或以右心功能不全的表現(xiàn)為主。左心功能不全臨床表現(xiàn)可因右心功能不全的發(fā)生而減輕。

五、急性心衰的臨床表現(xiàn)(一)昏厥(Syncope)(二)休克(三)急性肺水腫(四)心臟驟停

六、常見并發(fā)癥

心功能不全者由于血流遲緩而引起的并發(fā)癥有下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、呼吸道感染、心律失常。

【實驗室和其他檢查】

一、X線檢查

二、超聲心動圖

三、放射性核素造影

四、心導(dǎo)管檢查

五、心電圖

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

心力衰竭嚴(yán)重程度可以根據(jù)患者的主觀癥狀和活動能力的受限程度進(jìn)行分級，也可以根據(jù)心臟功能受損的輕重分級。

6(一)紐約心臟病學(xué)會心功能分級方法：

紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，簡稱NYHA)心功能分級是按照患者能夠勝任的體力活動范圍而將其心臟功能分為四級，心力衰竭分為三度:

Ⅰ級心功能 體力活動不受限制，一般體力活動不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛等癥狀，亦稱心功能代償期。

Ⅱ級心功能 輕度體力活動受限，休息時無癥狀，但低于日?；顒恿考纯梢鹕鲜霭Y狀，亦稱Ⅰ度或輕度心力衰竭。

Ⅲ級心功能 體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但低于日?；顒恿考纯梢鹕鲜霭Y狀，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。

Ⅳ級心功能 不能無癥狀地從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，任何體力活動后都加重不適，亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭。

1994年對原來的分級方法進(jìn)行了修訂，除了根據(jù)主觀癥狀仍將心臟的功能狀態(tài)分為4級外，增加了心臟患者的第二類分級方法(見表1)，即根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線檢查、超聲心動圖和放射學(xué)顯像技術(shù)等的檢查結(jié)果進(jìn)行客觀評價分級。第二類分級方法中的輕度、中度和重度心血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定，由臨床醫(yī)師作出判斷。

表1 心功能分級及客觀評價

分 級

功 能

狀

態(tài)

客 觀 評 價 第Ⅰ級

患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般的體力活動 A級 無心血管病

不引起過度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。的客觀證據(jù)

第Ⅱ級

患者有心臟病，體力活動受限制。休息時感覺舒適，但一 B級 有輕度心血

般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。管病變的客觀證據(jù)

第Ⅲ級

患者有心臟病，體力活動大受限制。休息時尚感舒適，C級 有中度心血

但比一般為輕的體力活動就會引起疲勞、心悸、呼吸 管病變的客觀證據(jù)

困難或心絞痛。

第Ⅳ級

患者有心臟病，體力活動能力完全喪失。休息時仍存在心 D級 有重度心血

力衰竭癥狀或心絞痛。進(jìn)行任何體力活動都會使癥狀加重。管病變的客觀證據(jù)

(二)運(yùn)動耐量測定和分級

多采用活動平板或踏車分級運(yùn)動試驗，以癥狀限制極量或心率限制次極量強(qiáng)度為運(yùn)動終點(diǎn)。應(yīng)用心電圖、核素心血管造影、超聲心動圖或連續(xù)測定呼吸末氣體的O2和CO2濃度。衡量患者對運(yùn)動負(fù)荷的反應(yīng)。觀察指標(biāo)包括運(yùn)動總時間，運(yùn)動作功量 7 [可以代謝當(dāng)量(MET)衡量。1MET是靜息狀態(tài)下的耗氧量，相當(dāng)于3.5ml/(min·kg)]，運(yùn)動時左室射血分?jǐn)?shù)增高程度，運(yùn)動時最大氧攝入量(VO2max)和無氧代謝閾(AT)。運(yùn)動總時間必須結(jié)合采用的運(yùn)動方案換算成MET才能反映運(yùn)動耐量，但在采用相同方案時，可用作治療前后運(yùn)動耐量的對比。評定標(biāo)準(zhǔn)以運(yùn)動作功量6～10METs，運(yùn)動時LVEF增高＞5%，運(yùn)動時最大氧攝入量＞20ml/(min·kg)，和無氧代謝閾＞14ml(min·kg)為正常進(jìn)行評價。按VO2max和AT降低程度，Weber將心功能分為A、B、C、D四級

二、鑒別診斷

(一)左心功能不全主要應(yīng)與支氣管哮喘鑒別(見表3)。

表3 支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支 氣 管 哮 喘 心 源 性 哮 喘

病史 有家族史，個人過敏史，哮喘發(fā) 一般無過敏史，有高血壓、冠心 作史。無心臟病史 病、風(fēng)心病或先天心病史

發(fā)病年齡 多見于兒童或青少年時期起病 多于40歲以后起病

發(fā)作時間 任何時間均可發(fā)作，多發(fā)于秋冬季節(jié) 常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難 咯痰情況 小量粘液痰

肺水腫時可咯粉紅色泡沫痰

肺部體征 雙肺彌漫性哮鳴音 雙肺底多濕啰音

心臟體征 正常 左心增大、心動過速、奔馬律、心

臟器質(zhì)性雜音

X線檢查 肺野清晰，或肺氣腫征

肺淤血、左心增大或全心增大

藥物療效 支氣管解痙劑有效 洋地黃、利尿劑、嗎啡有效 B型鈉尿肽 <100pg/ml ≥100pg/ml

(二)心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動圖檢查可確診。

(三)肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化還會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

【治療】

一、中醫(yī)治療(一)辨證論治

辨證治療首要辨明虛實。虛者，大體屬于心、腎肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣血 8 雙虧的范疇，治療以培補(bǔ)為主。虛實夾雜者，除有心、脾、腎、肺陽(氣)虛或陰陽兩虛外，尚兼痰濕、瘀血，治法以補(bǔ)虛為主，佐以化痰利水、活血化瘀等。重者，以心、腎或肺、脾、腎陽虛為本，痰飲阻肺，水氣凌心，或痰血瘀阻，肺氣壅塞，氣道不利，宗氣不得外達(dá)，為本虛標(biāo)實，或以邪實為主。治法以溫陽利水，攻補(bǔ)并用或急則治其標(biāo)，用瀉肺利水法。

1．心肺氣虛(Deficiency of the heart-qi and the lung-qi)證候特點(diǎn)：神疲乏力，短氣自汗，動則加劇，食少納呆，咳嗽喘促，心悸怔忡，面色青紫。舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉無力或兼促、澀、結(jié)代。

治法：養(yǎng)心補(bǔ)肺，健脾益氣。

代表方劑：養(yǎng)心湯加減。

2．氣陰兩虛(Deficiency of both qi and yin)證候特點(diǎn)：氣短疲乏，心悸怔忡，頭昏目眩，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或促、澀、結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：生脈散合炙甘草湯加減。

3．血脈瘀阻(Stagnation of blood stasis in blood vessel)證候特點(diǎn)：心悸怔忡，氣短，動則更甚，心胸痹痛，脅下痞積，口唇紫紺，兩顴暗紅，下肢浮腫。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，益氣通脈。代表方劑：血府逐瘀湯加減。

4．陽虛水泛(Edema due to yang insufficiency)證候特點(diǎn)：心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮腫，面色蒼白或青紫。舌質(zhì)淡暗，舌苔白滑，脈沉無力或結(jié)代。

治法：溫陽利水。

代表方劑：真武湯加味。

5．痰熱壅肺(Retention of phlegm-heat in the lung)證候特點(diǎn)：發(fā)熱不惡寒，心悸氣短，不能平臥，咳嗽，咯痰黃稠，胸膈痞滿，口干口苦，尿黃量少，浮腫。舌紅苔黃，脈象滑數(shù)或兼促、澀。

治法：清熱化痰、降氣定喘。

代表方劑：清金化痰湯加減。6．陽氣虛脫(Exhaustion of yang-qi)9 證候特點(diǎn)：心悸氣喘嚴(yán)重，虛煩不寧，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平臥，尿少浮腫，面色蒼白或灰暗。舌質(zhì)紫暗，舌苔白滑，脈沉細(xì)欲絕。

治法：回陽救逆。

代表方劑：桂枝加龍骨牡蠣湯加減。(二)中成藥治療

二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

心力衰竭的治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。心衰的治療包括三個組成部分：一般治療、病因治療、心衰治療。

(一)一般治療(二)病因治療 1．去除或緩解基本病因 2．去除誘發(fā)因素(三)心衰治療

1．利尿劑的應(yīng)用 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑一般應(yīng)與ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑通常從小劑量開始，如呋噻米每日20mg；氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。一旦病情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。

2．正性肌力藥物的應(yīng)用

由于慢性心力衰竭患者心肌收縮力減弱，改善心肌收縮功能曾被認(rèn)為是心力衰竭的首要治療。正性肌力藥減輕癥狀、改善運(yùn)動耐量和心功分級的效果明顯。

正性肌力藥物有：(1)洋地黃糖甙類 1)作用機(jī)制 2)合理應(yīng)用

下列情況慎用洋地黃：①急性心肌梗塞早期出現(xiàn)心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則大多不用洋地黃。②肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則不用洋地黃治療。洋地黃易致心律失常，對紊亂性房性心動過速的療效不佳。③嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴竇性心律并發(fā)肺水腫者，洋地黃不能緩解癥狀，還可通過增強(qiáng)右室排血，加重肺淤血。

禁忌癥：①洋地黃過量或中毒。②肥厚梗阻型心肌病并發(fā)的心力衰竭。③房室傳導(dǎo)阻滯。④預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。

3)洋地黃毒性反應(yīng)

常見的洋地黃中毒表現(xiàn)有：①胃腸道反應(yīng)。納差、惡心、嘔吐，應(yīng)與心力衰竭本身或藥物(如氯化鉀、氨茶堿、氨苯蝶啶等)引起的胃腸道反應(yīng)鑒別。②心律失常。對洋地黃中毒具有診斷價值的特征性心律失常為：多形室早呈二聯(lián)律，尤其是發(fā)生在心房顫動基礎(chǔ)上；心房顫動伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯與房室交接處心律；心房顫動伴加速的交接處自主心律呈干擾性房室分離；心房顫動頻發(fā)交接處逸搏或短陣交接處性心律；房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯；雙向性交接處性或室性心動過速和雙重心動過速。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?？捎蓄^痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯亂。④視覺改變。可出現(xiàn)黃視或綠視。

毒性反應(yīng)的處理：一旦作出毒性反應(yīng)的診斷，應(yīng)立即停藥。輕度毒性反應(yīng)如胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和視覺癥狀、Ｉ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩和偶發(fā)室早等心律失常表現(xiàn)，停藥后均可自行緩解。地高辛中毒癥狀大多在24小時內(nèi)消失。應(yīng)仔細(xì)尋找并去除中毒的誘因，如低血鉀誘發(fā)的心律失常，除補(bǔ)充鉀鹽外，應(yīng)立即停用排鉀利尿藥。

洋地黃中毒所致心律失常的特殊藥物治療包括：①苯妥英鈉，②鉀鹽，③其他：維拉帕米、普萘洛爾、利多卡因，④洋地黃特異性抗體。

(2)cAMP依賴性正性肌力藥物

1)擬交感神經(jīng)胺能通過作用于β受體改善不同類型的心肌收縮力的擬交感神經(jīng)胺有四種——腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺。

①多巴胺 在難治性心衰、心衰伴低血壓者，從小劑量開始逐漸增加多巴胺劑量，與硝普鈉和(或)硝酸甘油合用均有較好作用。

②多巴酚丁胺 持續(xù)滴注多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)對不伴低血壓的心衰患者有用。對短期(7d)內(nèi)治療可逆性心臟受抑制(如心臟手術(shù)前后)特別有用。

2)磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase Inhibitors)米力農(nóng)(milrnone)米力農(nóng)能改善頑固心衰患者的癥狀，增加最大氧需量，升高無氧代謝閾值，提高運(yùn)動耐量等。效果突出。但有的病人撤藥后心功能惡化更快，生活質(zhì)量和壽命并未改善。尚未被接受為長期應(yīng)用的強(qiáng)心劑。

3．ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)抑制劑 ACE抑制劑有益于慢性心力衰竭的治療主要通過2個機(jī)制：①抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)；②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩 11 激肽的降解，提高緩激肽水平。

(1)適應(yīng)癥：①所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%＝的患者，均可應(yīng)用ACE抑制劑，無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA心功能I級)患者亦應(yīng)使用。②適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長期治療才能降低病死率。

(2)禁忌癥或須慎用ACE抑制劑的情況：對ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：雙側(cè)腎功脈狹窄，血肌酐水平顯著升高[＞225.2μmol/L(3mg/dl)]，高血鉀癥(＞5.5mmol/L)，低血壓(收縮壓＜90mmHg)。

(3)應(yīng)用方法：①起始劑量和遞增方法： ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則是從小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。一般每隔3～7d劑量倍增1次。劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。②維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACE抑制劑的良好治療反應(yīng)通常要到1～2個月或更長時間才顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍應(yīng)長期維持治療，以減少死亡或住院的危險性。撤除ACE抑制劑有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。

(5)不良反應(yīng) ACE抑制劑有二方面的不良反應(yīng)：①與AngII抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；②激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管性水腫。

4．β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過封閉β受體，減少由于長期交感遞質(zhì)過度刺激引起的β受體失活，達(dá)到提高β受體密度、恢復(fù)β受體儲備的作用。β受體阻滯劑對擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病的心衰有改善心功能，提高遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。

(1)適應(yīng)癥 所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能IV級的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。但NYHA心功能IV級患者，如病情已穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定，且不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

(2)禁忌癥 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。

(3)臨床應(yīng)用注意點(diǎn)

1)需從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片12.5mg每天1次，比索洛爾1.25mg 12 每天1次，卡維地洛3.125mg每天2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。

2)必須監(jiān)測以下情況：①低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。②心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率＜55次/分或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將減量或停用。此外，應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。

5．血管擴(kuò)張劑

心臟的負(fù)荷很大程度上取決于周圍血管床的阻力和容積。血管擴(kuò)張劑療法主要用于減少心臟的前、后負(fù)荷。其主要作用是松馳血管平滑肌。血管擴(kuò)張劑能改善那些已用洋地黃、利尿劑而仍有癥狀者的存活率。

(四)急性心衰的治療措施 首先根據(jù)病因給予相應(yīng)的處理。

1．心源性昏厥發(fā)作的治療 心源性昏厥大多數(shù)較短暫，但有反復(fù)發(fā)作的可能。治療應(yīng)包括預(yù)防發(fā)作?；柝拾l(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，?？删徑狻Ｓ捎诜渴野昕诒谎ɑ蚰[瘤阻塞者，發(fā)作時改變體位可能使阻塞減輕或發(fā)作中止。由嚴(yán)重心律失常引起者，應(yīng)迅速控制心律失常(參見“心律失?！?。徹底治療在于去除病因，如手術(shù)解除流出道梗阻、切除血栓或腫瘤、控制心律失常發(fā)作等。

2．心源性休克的治療 參見“休克”和“心肌梗塞”。

3．急性肺水腫的治療 急性肺水腫為內(nèi)科急癥之一，病情危急，治療必須及時并有速效。

(1)治療原則：①降低左房壓和(或)左室充盈壓；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。

(2)具體措施

1)使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。

2)給氧 面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。

3)鎮(zhèn)靜 靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，13 增加心排血量。

4)血管擴(kuò)張劑 舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復(fù)查血壓，再給0.3～0.6mg，5分鐘后再次測血壓。如收縮壓降低至90mmHg或以下，應(yīng)停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10μg/min，在血壓測定監(jiān)測下，每5分鐘增加5～10μg，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。

5)利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg(以50%葡萄糖液稀釋)，前者在利尿作用開始前即可通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后15～30min尿量開始增多，60min達(dá)高峰，大量利尿減少血容量，可進(jìn)一步使左房壓下降。對血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用，以免引起低血壓或休克。

6)氨茶堿 靜脈注射氨茶堿0.25g(以50%葡萄糖40ml稀釋，15～20min注完)可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動脈壓和左房壓。

7)強(qiáng)心劑 洋地黃制劑對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。靜脈注射毛花甙C或地高辛，對一周內(nèi)未用過地高辛者首次劑量毛花甙C0.6mg，地高辛0.5～0.75mg；一周內(nèi)用過地高辛者則宜從小劑量開始。洋地黃制劑靜脈注射可使阻力血管收縮，后負(fù)荷增高，因而較少用于呈竇性心律的肺水腫患者。

8)其他 ①高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。用法5～10μg/min開始，每分鐘增加5～10μg，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步減量、停藥。酚妥拉明靜脈滴注0.1～1mg/min，也有迅速降壓和減輕后負(fù)荷的作用，但可致心動過速，且降低前負(fù)荷的作用較弱，近年來已較少采用。②伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收縮壓在100mmHg，再進(jìn)行擴(kuò)血管藥物治療。③靜脈穿刺放血300～500ml，可用于上述治療無效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫。

慢性心力衰竭的中醫(yī)特色治療：

一、無癥狀性心力衰竭

現(xiàn)代研究表明在無癥狀心力衰竭階段已有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，此類病人可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年無癥狀，但隨時有發(fā)展成顯著心力衰竭的危險。因此，我們從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性心衰治療觀念的轉(zhuǎn)變中得到有益的啟示，從保護(hù)心肌、截斷與延遲心衰進(jìn)程、延緩充血性心衰的到來及提高遠(yuǎn)期生存率入手，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病” 的優(yōu)勢和特點(diǎn)。

心氣在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中指的是“心藏血脈之氣”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心衰的發(fā)生與“本虛”有關(guān)，在無癥狀心衰或早期心衰以心氣虛表現(xiàn)為主，而血瘀的癥狀常不典型。認(rèn)為在心功能代償期和心衰早期，心氣不足，無以推動而致血行不暢；同時肺朝百脈，助心行血，心氣不足而耗傷肺氣，進(jìn)一步加重氣虛，氣機(jī)不宣，血停成瘀，最終致心脈瘀阻，氣(陰)虛、血瘀是無癥狀性心衰或輕度心衰的主要病機(jī)。根據(jù)心肺相關(guān)的學(xué)術(shù)理論，鄧?yán)险J(rèn)為，治療心衰當(dāng)標(biāo)本兼治，在治療原發(fā)病的同時，以益氣活血為法：在治其本虛時，用北黃芪、五爪龍、黨參等大補(bǔ)元?dú)?，且加用?/p>

七、丹參以活血化瘀，大量的補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血之功。同時兼顧嶺南之地，少佐健脾化濁之物，以助氣之化生與輸布。

二、心力衰竭合并心律失常

心律失常屬中醫(yī)“心悸”范疇，心悸病位在心，凡心臟有病，不論有余不足均可令人悸。心悸責(zé)之心病，但又不限于心病，一因“心為君主之官”，“心動則五臟六腑皆搖”(《靈樞·口問》)。隨著心力衰竭的病情的發(fā)展，由氣及血，心氣虛致心血耗傷；脾統(tǒng)血，心血不足影響了脾的運(yùn)化功能；而脾為生痰之器，脾不健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，反過來蒙蔽心竅，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》日：“??悸者怔忡之謂。??心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸?！?。故此，心力衰竭中心悸的病機(jī)為心氣（血）不足，痰（飲）擾心神。

由于心衰心悸與心脾相關(guān)，故治療當(dāng)調(diào)脾護(hù)心為主，兼調(diào)陰陽。鄧?yán)险J(rèn)為治療心衰重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽。而氣屬于陽，補(bǔ)氣以溫陽；血屬于陰，養(yǎng)血以滋陰。緩慢性心律失常以心陽不足較為常見，快速性心律失常以氣陰兩虛較為常見，當(dāng)以陰陽分治。治療心氣不足的主藥是人參、黨參、黃芪，三藥均有強(qiáng)心作用，方

[4] 15 藥以麻黃細(xì)辛附子湯鼓動心陽。氣陰虧虛者與肺肝腎三臟關(guān)系密切，初期病在心肺，久病損及肝腎，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，生脈散、炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹均為常用之方。心悸又與“痰”相關(guān)，鄧?yán)铣Ｔ谂R證中加用滌痰化濁之品，取溫膽湯方義，以枳殼易枳實，以行氣而不破氣，橘紅易陳皮，以化痰而不傷陰。同時，大劑量蒼術(shù)（30g）取其燥濕健脾之功，脾陽得以助，現(xiàn)代研究亦證明其對快速型心律失常的療效。

三、心力衰竭合并難治性水腫

治療慢性心力衰竭衰中遇到最難的臨床問題之一是病人存在頑固性水腫，大多數(shù)頑固性心衰病人以頑固性右心衰為主，長期用利尿劑加之組織低灌注，對大劑量或聯(lián)合用利尿劑均反應(yīng)較差，病人尿量少，水鈉潴留，加重心衰癥狀和腎功能不全，病人進(jìn)入神經(jīng)調(diào)節(jié)激素激活的惡性循環(huán)中，最終導(dǎo)致病人死亡。西醫(yī)對此只能通過不斷的加大利尿劑的用量，同時依賴于血管活性藥物以維持血壓。

歷來認(rèn)為水腫的病因病機(jī)與多臟器的病變有關(guān)，所謂“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。對于心衰之水腫而言，應(yīng)該增加一條“其因在心”。心臟之陽氣虧虛，失于溫煦，血脈不暢，瘀血內(nèi)停，化為水飲是心衰水腫的主要病機(jī)。但是，心衰并非心臟孤立的疾病，水腫的形成更是有他臟的參與：如久患肺病，失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心；“脾病不能為胃行其津液，脈道不利。” 脾主運(yùn)化水濕，賴心之陽氣溫煦．心氣陽不足，則心火不能生脾土，脾土失其運(yùn)化便生水氣之病，出現(xiàn)水濕泛溢肌膚等證。這些都可能是誘發(fā)心衰或使心衰加重的因素?！堆C論》云：“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。表明血瘀日久，閉阻經(jīng)脈，水道不利，必然會影響水液的運(yùn)行排泄，導(dǎo)致水濕停聚，發(fā)為水腫。

心衰水腫的形成中最重要的是腎。腎為水臟，主氣化，司開闔，在機(jī)體水液代謝中起關(guān)鍵作用。心腎水火二臟必須交通互濟(jì)，陰陽平衡。心衰后期，久病及腎，心衰心氣不足，心陽虛衰，不能下煦腎陽，日久腎陽亦虧，氣化不行，水道不利，水液代謝之濁物不能排出，潴留于體腔，泛溢于肌膚從而出現(xiàn)水腫。

心衰水腫的治療重點(diǎn)在于溫陽利水，可從溫肺化飲，振奮脾陽，溫煦腎陽不同角度入手，重點(diǎn)在溫補(bǔ)腎陽，最終以鼓動心陽，可用參附湯、真武湯、五苓散合用加減，同時配合使用一些活血利水藥是必要的。利尿是控制心衰快速而有效的方法，同時傷陰之弊也很明顯。元陰元陽同居腎臟，腎陽不足可以損及腎陰，因而溫陽要 16 陰中求陽，用藥不可溫利太過。

心衰的緩解期容易復(fù)發(fā)，尤其感染為首位，因此，鄧?yán)现匾暰C合調(diào)理及調(diào)理脾胃，防止復(fù)發(fā)方能帶病延年。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過勞，“勞則氣耗”。提倡堅持氣功、太極拳、八段錦等運(yùn)動，不但能促進(jìn)氣血局流，增強(qiáng)抗病能力，而且能鍛煉心臟，提高心臟儲備力，起到“治本”作用。防外感、避風(fēng)寒及飲食清淡，不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。

驗案介紹：

病史摘要

溫某，女，懷孕20周后（2005.6.23）開始出現(xiàn)活動后氣促，3天后因氣促加重于外院行剖腹產(chǎn)，分娩后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，痰中帶血，當(dāng)時診斷為“圍產(chǎn)期心肌病，急性左心衰”。胸片示雙肺淤血，心影擴(kuò)大，心胸比例0.64；彩超示全心擴(kuò)大，收縮力減弱。經(jīng)強(qiáng)心利尿抗感染等治療后于2005.7.16出院。2005.8.3 患者再次出現(xiàn)氣促，汗出，來我院就診，癥見神疲乏力，氣促甚，無頭面四肢浮腫，納眠差，舌紅，偏暗，苔白膩，脈細(xì)。查體：血壓：99/75mmHg，肝頸靜脈征（－）,雙下肺可聞少許濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，心尖區(qū)及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6 吹風(fēng)樣雜音．腹軟，肝右肋下三橫指可及，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

?診斷：圍產(chǎn)期心肌病 二尖瓣關(guān)閉不全 慢性心功能不全 心功能Ⅳ級

西醫(yī)予地高辛、倍他樂克、安博維、速尿片、HCT、安體舒通 中醫(yī)辨證：心脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)，以瘀血為重 治法：益氣養(yǎng)血，活血化痰 基本方：

法夏15 橘紅5 石菖蒲15 桂枝5 合歡皮30 雞血藤30 仙鶴草30 桃仁10 麥芽30 大棗10 黨參20 甘草5 五爪龍30 黃芪30 ?9月26日患者再次因氣促，咳嗽、發(fā)熱入院，入院后氣促反復(fù)發(fā)作，不能平臥，查BNP：2183.57pg/ml，提示嚴(yán)重的心臟負(fù)荷，10月17日，胸片提示心影改變，擴(kuò)張性心肌病并肺淤血，右側(cè)胸腔積液，不除外左下肺感染。

在利尿治療過程中，患者血壓持續(xù)偏低，波動在60～90/40～60mmHg，心率>100次/分，需用多巴胺、多巴酚丁胺（3～5ug/kg/min）維持。

病機(jī)分析：

心脈上通于肺，心陽虧虛，故見喘咳倚息，勞動則甚；脾為心之子，陽氣虧虛，脾氣不足，氣血生化失源，宗氣虧虛，貫心脈、司呼吸功能減退，痰瘀水飲內(nèi)生。治法：益氣溫陽活血，化痰利水為法。

選方：麻黃附子細(xì)辛湯、鄧?yán)吓姆胶瞎鹬Ω什轀?，擬方如下： 炙麻黃5 法夏15 麥芽30 橘紅5 熟附子5 細(xì)辛5 云苓15 北杏10 五爪龍30 麥冬15 竹茹10 蒼術(shù)15 鹿含草15 桂枝5 苡米20 大棗5枚 濃煎，100ml，分次溫服。紅參、西洋參各5g另燉。

服用上方后患者精神好轉(zhuǎn)，氣促明顯緩解，多巴胺、多巴酚丁胺可逐漸減量，血壓維持穩(wěn)定。2006年1月出院后一直門診隨診，心衰未見復(fù)發(fā)。輔助檢查：患者歷次心臟彩超相關(guān)指標(biāo)、BNP變化圖：

結(jié)語

?中醫(yī)藥治療心衰主要是著眼于整體辨證和調(diào)節(jié)，能夠促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂，改善微循環(huán)，改善心肌能量代謝，延緩心肌損害，提高病人的生活質(zhì)量，降低再次入院率，改善病人的預(yù)后。

第二篇：內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿

內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿.txt愛，就大聲說出來，因為你永遠(yuǎn)都不會知道，明天和意外，哪個會先來！石頭記告訴我們：凡是真心愛的最后都散了，凡是混搭的最后都團(tuán)圓了。你永遠(yuǎn)看不到我最寂寞的時候，因為在看不到你的時候就是我最寂寞的時候！貧血概述

一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度來代替。外周血中單位容積內(nèi)Hb濃度、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）和 / 或血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)，可診斷貧血。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.我國診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：海平面地區(qū)

男： Hb ＜ 120g/L RBC ＜ 4.5 × 1012/L 和 / 或 HCT ＜ 0.42，女： Hb ＜ 110g/L RBC ＜ 4.0 × 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.37

孕婦： Hb ＜ 100g/L RBC ＜ 3.5× 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.30 2.國外診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地區(qū), Hb低于下述水平診斷貧血：

個月～ <6 歲： Hb<110g/L 6~14 歲： Hb<120g/L

成年男性： Hb<130g/L 成年女性： Hb<120g/L

孕婦： Hb<110g/L 3.嬰兒、兒童、妊娠婦女的 Hb 濃度較成人低。多與造血營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多，攝入相對不足有關(guān)。

4.久居高原地區(qū)的居民平均 Hb 濃度較海平面居民高。與高原地區(qū)缺氧狀態(tài)刺激促紅素生成增多有關(guān)。

5.某些狀況下，血液稀釋（血漿容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血癥、妊娠等；補(bǔ)液過多等）可表現(xiàn) Hb 濃度相對下降；血液濃縮（失血、脫水等），則可表現(xiàn)血紅蛋白濃度相對增高。所以，需結(jié)合多方面因素綜合分析，方可正確作出貧血的診斷。6.老年人診斷貧血的指標(biāo)可適度降低。

三、貧血的臨床分類 1.按貧血進(jìn)展速度：

急性貧血（acute anemia）：常見于失血性貧血;

慢性貧血（chronic anemia）：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血多表現(xiàn)為慢性貧血。2.按血紅蛋白濃度分：

輕度貧血 90g/L < Hb< 正常低限；

中度貧血 60g/L

重度貧血 30g/L

極重度貧血 Hb<30g/L。3.按紅細(xì)胞形態(tài)分：見表

4.按骨髓紅系增生程度分：

4.1 增生不良性貧血(dyshyperplasia anemia)：再生障礙性貧血；

4.2 增生性貧血(hyperplasia anemia)：除再生障礙性貧血外其他貧血。

四、發(fā)病機(jī)制與病因分類 1.紅細(xì)胞生成減少

造血干祖細(xì)胞異常 ：再生障礙性貧血（aplastic anemia）、純紅再生障礙性貧血（pure red cell anemia）、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病（各類血液系統(tǒng)腫瘤性疾病、MDS）、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（congenital dyserythropoeitic anemia）；

造血調(diào)節(jié)異常 ：骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損（如骨髓纖維化、骨髓壞死、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）、造血調(diào)節(jié)因子水平異常（腎功能不全、甲低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病體內(nèi)產(chǎn)生炎癥因子等造血負(fù)調(diào)控因子）、淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)（介導(dǎo)造血細(xì)胞凋亡或產(chǎn)生抗體破壞或抑制造血細(xì)胞）、造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)（如 PNH）；

造血原料不足或利用障礙 ：缺鐵性貧血（鐵相對或絕對缺乏或利用障礙）；巨幼細(xì)胞貧血（葉酸或 VitB 12 相對或絕對缺乏或利用障礙）。2.紅細(xì)胞破壞過多

內(nèi)源性 紅細(xì)胞形態(tài)異常（遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥）；

紅細(xì)胞酶異常（G-6PD 缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）；

血紅蛋白異常（鐮形細(xì)胞貧血、海洋性貧血等血紅蛋白?。?；

抗紅細(xì)胞膜抗體（自身免疫性溶血性貧血）；

外源性 機(jī)械性因素（微血管病性溶血性貧血，行軍性血紅蛋白尿）；

生物因素（瘧疾、溶血鏈球菌感染、梭狀芽孢桿菌感染）；

化學(xué)因素（苯、鉛、砷中毒，磺胺類，伯氨喹林）；

物理因素（大面積燒傷）；

脾亢。

3.失血性貧血：急性失血性貧血/慢性失血性貧血；

出凝血性疾?。貉巡?，嚴(yán)重肝病，特發(fā)性血小板減少性紫癜等；

非出凝血性疾?。合詽?，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺結(jié)核，痔瘡，功血。

五、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等;2.皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤;3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音;4.消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感;5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng);6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂;7.血液系統(tǒng)：血細(xì)胞量，形態(tài)及生化成分改變;8.影響癥狀的因素： 貧血的速度、程度，患者的體力活動程度，患者的年齡 ,有無其他基礎(chǔ)疾病，機(jī)體對缺氧的代償及適應(yīng)能力(2,3-DPG)。

六、診斷：

分兩步: 明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因。

1.詳細(xì)詢問病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣、用藥史、月經(jīng)生育史、危險因素暴露史等。強(qiáng)調(diào)病史對明確病因的重要意義。2.全面體格檢查 3.實驗室檢查：外周血,骨髓檢查,必要時行血清造血營養(yǎng)物質(zhì)水平測定、溶血性貧血相關(guān)檢查及原發(fā)病檢查。

七、貧血的治療

1.病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

缺鐵貧或巨幼貧貧者補(bǔ)充鐵劑或葉酸、維生素 B 12 ；

溶血性貧血予糖皮質(zhì)激素治療或行脾切除；遺傳球行脾切除；

再生障礙性貧血予造血正調(diào)控因子、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素 A 等治療；腎性貧血補(bǔ)充 EPO，等。2.對癥治療：目的是減輕重度血細(xì)胞減少對患者的致命影響，為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。包括輸血，上氧，防治感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等。3.骨髓移植

八、思考題：

1.試述貧血的常見病因

2.試述貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？

3.簡述紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對診斷貧血的意義? 貧血性疾病

第一節(jié) 缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見的貧血。

一、診斷

1.引起鐵缺乏的原因 胃腸道出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。

2.貧血的一般表現(xiàn) 面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。

3.缺鐵的特殊表現(xiàn) 易興奮、激動、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。

二、輔助檢查

1.血象 嚴(yán)重貧血時紅細(xì)胞形態(tài)為小細(xì)胞低色素，成熟紅細(xì)胞大小不等，白細(xì)胞和血小板正常；

2.骨髓 呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞＜10%；

3.血清鐵蛋白＜12μg/L；血清鐵＜8.95μmol/L；總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L；紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞4.5μg/gHb；

三、治療

1.病因治療；

2.鐵劑治療

2.1口服鐵劑：硫酸亞鐵 0.3g 口服 每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治療3～6個月，以補(bǔ)充貯存鐵。

2.2注射鐵劑 口服鐵劑有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者可用。

右旋糖酐鐵。補(bǔ)鐵總量（mg）=[150-患者Hb(g/dl)]×體重（kg）×0.33

肌注50mg，若無不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg，直至累積劑量達(dá)到補(bǔ)鐵總量。

第二節(jié) 巨幼細(xì)胞貧血

巨幼細(xì)胞貧血是指葉酸和（或）維生素B12缺乏等原因?qū)е录?xì)胞核DNA合成障礙所致的一類貧血。

一、診斷

1.貧血 神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的一般表現(xiàn)，可有輕度黃疸； 2.胃腸道癥狀 舌炎、牛肉舌、鏡面舌。厭食、腹脹、腹瀉或便秘；

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢體麻木、軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)等。腱反射亢進(jìn)或減弱甚至消失。

二、輔助檢查

1.血象 紅細(xì)胞為大細(xì)胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白細(xì)胞輕度減少，中性粒細(xì)胞分葉過多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正?；蛏栽龆唷?/p>

2.骨髓象 呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細(xì)胞增多，呈“老漿幼核”，粒細(xì)胞可見巨大桿狀核、晚幼粒及中幼粒細(xì)胞。巨核細(xì)胞減少、體積增大、分葉過多。骨髓鐵染色增多。

3.血清維生素B12 ＜74nmol/L；葉酸＜6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。

三、治療

1.防治原發(fā)疾病，糾正偏食習(xí)慣。

2.補(bǔ)充維生素B12治療 維生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改為每周2次，待血象恢復(fù)正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。

3.補(bǔ)充葉酸 葉酸 5～10mg 口服 每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氫葉酸鈣 6mg 肌肉注射 每日1次，連續(xù)2～3個月。

再生障礙性貧血

多種病因引起的骨髓造血組織顯著減少，導(dǎo)致造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。發(fā)病率1.87-2.1/10萬，男﹕女2.6-4﹕1

一、病因：

1.遺傳因素

再障可分先天性和獲得性兩類，先天性的有家族傾向和其他先天異常，如Fanconi 貧血。

2.化學(xué)因素

2.1藥物：在繼發(fā)性再障中，藥物是最常見的發(fā)病因素。常見的有氯(合)霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等。

2.2化學(xué)毒物：苯及其衍生物最見，農(nóng)藥所致的再障近年來也時有發(fā)生。

2.3.物理因素：X射線、r射線，可損害造血微環(huán)境，造成再障。

3.病毒感染

所有能夠?qū)е赂窝椎牟《径伎蓪?dǎo)致再障。

4.其他因素

妊娠、慢性腎功能衰竭、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，PNH和AA的關(guān)系密切，15％的再障可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，20％—30％PNH可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，叫做AA-PNH綜合征。

二、發(fā)病機(jī)理：

1.造血干細(xì)胞異常

2.造血微環(huán)境的異常

3.免疫機(jī)制

三、臨床表現(xiàn)：

1.急性再障的特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展迅速、病程短。發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進(jìn)展，貧血進(jìn)行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血，貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表出血外，常有深部臟器出血，如：便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見，感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。

2.慢性再障的特點(diǎn)為起病緩、病程進(jìn)展較慢，病程較長。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀，出血一般較輕，多為皮膚、粘膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制，如感染重并持續(xù)高熱，往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?/p>

一般肝、脾、淋巴結(jié)均無腫大，晚期可因反復(fù)感染和輸血，脾輕度腫大。

四、實驗室檢查：

1.血象 外周血全血細(xì)胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細(xì)胞減少。貧血較重，以重度貧血（Hb30～60g/L）為主，多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞形態(tài)無明顯異常，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少，急性再障網(wǎng)織紅細(xì)胞低于1%。中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對值減少，其中中性粒細(xì)胞減少尤明顯，急性再障均低于0.5×109/L。血小板不僅數(shù)量少，而且形態(tài)較小，可致出血時間延長，血管脆性增加，血塊回縮不良。急性再障血小板常低于10×109/L。

2.骨髓象 急性再障多部位骨髓增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞包括：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多數(shù)病例骨髓增生減低，三系造血細(xì)胞減少，其中幼稚紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少更明顯，非造血細(xì)胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活躍，紅系有代償性增生，但成熟停滯在較晚階段，因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。肉眼觀察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒鏡檢，非造血細(xì)胞超過50%，急性再障骨髓小粒以非造血細(xì)胞為主，慢性再障脂肪細(xì)胞較多見。

3.骨髓活檢 骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他非造血細(xì)胞，上述細(xì)胞比例大于50%，并可見骨髓間質(zhì)水腫和出血。急性再障造血面積顯著縮小，常<5%，以非造血細(xì)胞為主，間質(zhì)水腫，出血較明顯。慢性再障造血面積<15%，以脂肪細(xì)胞為主，間質(zhì)水腫，出血較輕。

五、診斷

1.急性再障（AAA）亦稱重型再障Ⅰ型（SAAI）

1.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈現(xiàn)進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。

1.2血象 除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：①網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%（經(jīng)紅細(xì)胞壓積糾正），絕對值<15×109/L；②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

1.3骨髓象 ①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多（>70%），如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多；②骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。

2.慢性再障（CAA）

2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢、貧血、感染、出血較輕。

2.2血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。

2.3骨髓象①三系或二系減少，至少一個部位增生減低，如增生活躍，紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少；②骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。

慢性再障病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型（SAAⅡ）。

六、鑒別診斷

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH出血、感染較少、較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值往往高于正常，骨髓多增生活躍，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗（Rous）可陽性，酸化血清溶血試驗（Ham），CD55、CD59抗原表達(dá)明顯減少，N-ALP減少，血漿及紅細(xì)胞膽堿酯酶明顯減少。

2.骨髓增生異常綜合征（MDS）再障與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。MDS以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不均，易見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增多，可見幼稚粒細(xì)胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系細(xì)胞病態(tài)改變，巨幼樣及多核紅細(xì)胞較常見，中幼粒細(xì)胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多。巨核細(xì)胞不少，淋巴樣小巨核細(xì)胞多見。進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細(xì)胞增養(yǎng)（CFU-L）、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。

3.急性造血功能停滯 常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關(guān)，起病多伴高熱、貧血重、進(jìn)展快，多誤診為急性再障。下列特點(diǎn)有助于鑒別：①貧血重，網(wǎng)織紅細(xì)胞可為0，伴重度粒細(xì)胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕；②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細(xì)胞；③病情有自限性，不需特殊治療2～6周可恢復(fù)；④血清銅顯著增高，紅細(xì)胞銅減低。

4.惡性組織細(xì)胞?。∕H）常伴有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血較重，外周血全血細(xì)胞明顯減少，可見異常組織細(xì)胞，多部位骨髓檢查找到異常組織細(xì)胞，常有吞噬現(xiàn)象。

5.其他需除外的疾病有純紅細(xì)胞再障、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾亢等。

七、治療

1.雄激素（Androgen）：為治療慢性再障首選藥物,臨床常見的品種及用法如下。

1.1司坦唑醇(康力龍 Stanozolol)2~4mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用為甲睪酮的30倍,雄激素活性僅1/4。1.2十一酸睪酮(安雄 Testosterone Undecanoate)為長效制劑,首劑1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。

單一雄激素治療慢性再障的有效率約在50%左右.用藥劑量要大,持續(xù)時間應(yīng)足夠長,至少三個月。治療半年無血紅蛋白增加,才算無效.若一種雄激素?zé)o效,可換用另一種雄激素或同時用兩種雄激素治療。用藥1~2月后,輸血減少,網(wǎng)織上升,血紅蛋白增加,說明有效,白細(xì)胞恢復(fù)慢,血小板恢復(fù)較難.有效的病例,不能突然停藥,需減量維持至少半年,否則可能復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)患者有的再用藥仍效。

雄激素的副作用主要是肝損害和男性化.前項表現(xiàn)為GPT增高,膽汁淤積性黃疸。

2.免疫抑制劑 已成為再障,特別是急性再障的主要治療措施之一.應(yīng)用時需要注意保護(hù)性隔離和支持療法。

2.1抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不適合作骨髓移植治療的急性再障患者的主要治療措施.通常劑量為12~15mg/kg d,靜脈滴注,第1~5天.同時合并使用潑尼松1mg/kg d,二周后開始減量,療程一個月.有效率在50%左右。

2.2環(huán)孢菌素A(CSA)治療急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%~60%.年齡與性別在治療上無顯著差異,而骨髓中紅，粒比例較高者(E/G>0.6),效果較好。

2.3大劑量甲基潑尼松龍(HD-MP)療效不如ALG/ATG和CSA據(jù)報道在20%左右,對急性再障的早期死亡率高,小兒的療效可能優(yōu)于成人。

2.4大劑量環(huán)磷酰胺(HD-Cy)來源于個別患者經(jīng)HD-Cy預(yù)處理后未接受移植,或移植未成功,但自身造血功能卻得到恢復(fù).僅有個別報道,方法為環(huán)磷酰胺45mg//kg d,靜脈輸注,共4天.治療10例重型再障,7例完全緩解,隨訪7年以上,無晚期克隆性疾病發(fā)生.同時用恩丹西酮能改善惡心,嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀。大量輸液和合并使用的美斯鈉(巰乙磺酸鈉,Mesna),可預(yù)防出血性膀胱炎,用藥后中性粒細(xì)胞和血小板在低水平維持很長時間,平均3個月才有增加.此階段需及時輸注血小板及預(yù)防感染。

3.干細(xì)胞移植 對于年齡小于45歲,尤其是小于25歲的年青急性再障患者,如有人類白細(xì)胞抗原(HLA)匹配的相關(guān)供髓者,應(yīng)積極爭取做干細(xì)胞移植.移植后長期無病存活率可達(dá)60~80%,以后也很少有晚期克隆性疾病并發(fā)癥。

4.造血細(xì)胞生長因子 包括重組的人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF),紅細(xì)胞生成素(rh-EPO),白細(xì)胞介素-3(rh-IL-3)和干細(xì)胞生長因子(rhSCF)。

5.改善骨髓微環(huán)境藥物 此類藥物可能通過興奮神經(jīng),調(diào)節(jié)骨髓血流,改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用、常用于慢性再障。

5.1山莨菪堿(654-2)從小劑量開始,每日30mg加5%葡萄糖500ml靜脈滴注.劑量每3天遞增10mg,直至發(fā)生嚴(yán)重副作用或劑量達(dá)120mg為止.夜間可加服654-2片10~30mg, 副作用有眼花口干,排尿困難,心跳加快,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸梗阻,心衰,誘發(fā)腦出血.老年人發(fā)生嚴(yán)重副作用較多,使用須謹(jǐn)慎。

5.2硝酸士的寧 每周使用5天,休息2天,每日劑量順序為1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日2~4mg,用3周后休息1周.療程需超過半年.副作用有痤瘡,失眠和小肌群輕微顫動.有肝腎功能不全,高血壓,癲癇,甲狀腺功能亢進(jìn)病史者忌用。

6.聯(lián)合用藥 應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物,能產(chǎn)生協(xié)同作用,不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量,減輕毒副反應(yīng),而且有助于提高療效，急性再障常見的聯(lián)合方式有ALG/ATG(通常合并使用常規(guī)劑量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,對慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龍,一葉秋堿,左旋咪唑)。

溶血性貧血

一、概述

溶血性貧血(hemolytia anemia,HA)是指各種原因引起紅細(xì)胞破壞過多過速，壽命縮短，超過骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。

正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細(xì)胞 6 ～ 8 倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細(xì)胞壽命約為 120 天，當(dāng)平均紅細(xì)胞壽命短于 15 ～ 20 天，紅細(xì)胞破壞速度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過骨髓代償潛能。紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。

二、發(fā)病機(jī)制及臨床分類 1.按溶血發(fā)生場所分：

1.1 血管內(nèi)溶血：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），血型不合輸血，輸注低滲液體等;1.2 血管外溶血：由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細(xì)胞。如，遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;1.3 原位溶血：無效紅細(xì)胞生成（ineffective erythropoiesis）, 骨髓中幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見于巨幼貧，MDS 等。2.按紅細(xì)胞破壞的原因： 2.1 紅細(xì)胞膜異常：

2.1.1 遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性口形細(xì)胞增多癥等: 收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，紅細(xì)胞膜脆性異常 or 變形能力異常，易受破壞;2.1.2 獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈蛋白異常：如 PNH：膜蛋白結(jié)構(gòu)異常（受體，信號傳遞系統(tǒng)異常），紅細(xì)胞對補(bǔ)體不穩(wěn)定（補(bǔ)體敏感細(xì)胞），易激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。

2.2 遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏：

2.2.1 戊糖途徑酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：紅細(xì)胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì)，一旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（Heinz body）附著于胞膜，細(xì)胞硬度增大，可朔性減低，在脾被阻留破壞;2.2.2 無氧糖酵解途徑酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：紅細(xì)胞膜對陽離子通透性發(fā)生改變，K + 漏出 Na + 滲入增加，紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞。2.3 珠蛋白與血紅素異常：

2.3.1 遺傳性血紅蛋白病(珠蛋白生成障礙)：

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅蛋白病 S、C、D、E）;2.3.2 血紅素異常：卟啉病（先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常，可分為原卟啉型、尿卟啉型、糞卟啉型），鉛中毒。

2.4 紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常： 2.4.1 免疫性溶血性貧血：

自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體

繼發(fā)性： SLE、病毒或藥物等

原發(fā)性：紅細(xì)胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體，紅細(xì)胞易被單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬

同種免疫性溶血性貧血： eg, 血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原抗體反應(yīng)，補(bǔ)體激活，紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞 2.4.2 血管性溶血性貧血：

血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜、血管炎病

微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒癥綜合征（TTP/HUS），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等

血管壁反復(fù)受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿 2.4.3 生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等

2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋白癥并發(fā)溶血

三、臨床表現(xiàn) 1.急性溶血：

急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛→高熱，面色蒼白，黃疸（紅細(xì)胞破壞分解產(chǎn)物毒性作用），醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。2.慢性溶血：多為血管外溶血。2.1 三大特征：貧血、黃疸、肝脾大

2.2 長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害 2.3 嬰幼兒時期起病者可有骨骼改變。

四、實驗室檢查

1.提示紅細(xì)胞破壞增加的檢查： 1.1 提示血管內(nèi)溶血的檢查： 1.1.1 血漿游離血紅蛋白：增多;

1.1.2 血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約 3 ～ 4 天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復(fù)原;1.1.3 血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，但尿紅細(xì)胞陰性;1.1.4 含鐵血黃素尿：脫落上皮細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見于慢性溶血。1.2 提示血管外溶血的檢查：

1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多;1.2.2 24 小時糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。2.提示骨髓紅系代償增生的檢查：

2.1 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：可達(dá) 0.05 ～ 0.20;2.2 外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞：常為晚幼紅，嚴(yán)重溶血時上可見幼粒;2.3 骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。

3.其他提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查

3.1 外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片

3.2 單核－巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象：紅細(xì)胞膜上吸附有自身抗體、補(bǔ)體時 3.2.1 紅細(xì)胞壽命測定： 51Cr 標(biāo)記紅細(xì)胞，壽命縮短;3.2.2 乳酸脫氫酶：增高;3.2.3 紅細(xì)胞滲透脆性異常：遺傳球↑靶形細(xì)胞↓;3.2.4 海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病，G6PD 缺乏癥可見。

五、診斷與鑒別診斷

1.詳細(xì)詢問病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、胎產(chǎn)史等。

2.全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。

3.實驗室檢查：紅細(xì)胞破壞增加及紅系代償增生各項指標(biāo)的檢查（見前），明確溶血是否存在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)上，鑒別各類溶貧：

3.1 紅細(xì)胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細(xì)胞畸形，如遺傳球，可見球形細(xì)胞；海洋性貧血可見靶性紅細(xì)胞；微血管病性溶血性貧血可見大量紅細(xì)胞碎片;3.2 抗人球蛋白試驗：直抗陽性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進(jìn)一步查尋抗體;3.3 紅細(xì)胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗：膜穩(wěn)定性檢驗;3.4 血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血;3.5 Ham 試驗（酸溶血試驗）： PNH 酸性環(huán)境中溶血增強(qiáng);3.6 高鐵血紅蛋白還原試驗： G6PD 缺乏癥過篩;3.7 異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生成試驗：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。

六、治療

1.病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查；繼發(fā)因素導(dǎo)致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因;2.糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及 PNH;3.免疫抑制劑：用于免疫性溶貧;4.脾切除：適用于異常紅細(xì)胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧;5.輸血支持：可暫時改善患者情況，但需嚴(yán)格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血，必要時輸洗滌紅細(xì)胞。

七、思考題

1.溶血性貧血、血管外溶血的概念

2.確定溶血性貧血的 實驗室 依據(jù)是什么？

3.急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴(yán)重發(fā)作時的并發(fā)癥有哪些？ 4.如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），治療措施有哪些？ 5.簡述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。

白血病

白血病是血液系統(tǒng)某類細(xì)胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。

根據(jù)白血病細(xì)胞的幼稚程度和自然病程，分為急性白血?。ˋcute Leukemia）和慢性白血病（Chronic Leukemia）兩大類。

一、發(fā)病情況：

白血病是世界范圍內(nèi)青少年發(fā)病較多的一種惡性腫瘤。白血病發(fā)病率為2.62/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，占第6位（男）和第8位（女），在35歲以下人群中占第1位。

我國白血病發(fā)病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。與亞洲國家相近（歐美則為慢淋多見），在年齡上，成人白血病急粒占多數(shù)，兒童白血病急淋占多數(shù)。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更顯著。

二、病因與發(fā)病機(jī)理：

下列各種因素相互作用的結(jié)果：

1.病毒感染

2.電離輻射

3.化學(xué)物質(zhì)

4.遺傳因素

急性白血病

一、臨床表現(xiàn)

1.貧血：

2.發(fā)熱：

3.出血：

4.各組織被浸潤的表現(xiàn)

4.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大

4.2骨及關(guān)節(jié)疼痛

4.3皮膚及粘摸變化：

4.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–entral nervous system leukemia, CNSL）

4.5其他部位浸潤：

二、實驗室檢查

1． 血象：

紅細(xì)胞：有不同程度的貧血（正細(xì)胞、正色素）。

白細(xì)胞：大部分患者都增加的細(xì)胞多為原始和幼稚細(xì)胞，而成熟中性粒細(xì)胞大多減少。

血小板：基本都是減少。

2． 骨髓象：

極大多數(shù)呈極度活躍和明顯活躍，白血病細(xì)胞一般與正常原始及幼稚細(xì)胞不同，有核紅細(xì)胞減少（M6除外），粒紅比增高，巨核細(xì)胞明顯減少（M7除外），原始細(xì)胞≧30%，或原始+幼稚（早幼粒）≧50%。

ANLL分型

2.1 急性粒細(xì)胞性白血病未分化型（M1）：

2.2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：M2a、M2b。

2.3 急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）：

2.4 急性?！獑魏思?xì)胞白血?。∕4）：

2.5 急性單核細(xì)胞白血?。∕5）：

2.6 紅白血?。ǎ停叮?/p>

2.7 巨核細(xì)胞白血病（Ｍ７）：

3． 染色體檢查

4． 生化

三、診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)骨髓和血象，一般不困難，對牙齦增生，胸骨壓痛，進(jìn)行性貧血，皮膚、粘膜出血，關(guān)節(jié)疼痛，不明發(fā)熱等要提高警惕，及時做骨髓涂片檢查。

對一些疾病引起的癥狀，應(yīng)注意鑒別

1.其他原因引起的口腔炎癥

2.某些感染引起的白細(xì)胞增多或異常

3.原發(fā)性藥物性血小板減少紫癜

4.其他原因引起的貧血

5.風(fēng)濕熱

四、治療

1.化療 1.1 治療急性白血病常用化療方案

1.2 化療藥物常見毒副反應(yīng)

2.骨髓移植

指征：年齡＜40歲，在第一次緩解時

來源：同基因骨髓（單卵孿生子）；異基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，臍帶血

3.支持療法

3.1 預(yù)防治療感染；

3.2 貧血嚴(yán)重者，可輸少將血。

3.3 出血者；根據(jù)不同原因治療。

3.4 高尿酸血癥治療

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治

4.1 鞘內(nèi)注射MTX

4.2 鞘內(nèi)注射Ara-C：

4.3 頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX

慢性粒細(xì)胞白血病

一、慢性期：

1.臨床表現(xiàn)：

1.1 緩慢起病

1.2 常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。

1.3 自覺乏力、多汗、盜汗、消瘦、低熱。

1.4 脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個別在眼眶、頭顱、軟組織處有無痛腫塊（綠色瘤）。

2.實驗室檢查：

2.1 血象；白細(xì)胞增高50-400×109/L

原始+早幼＜10%.中性粒細(xì)胞NAP積分顯著降低

2.2 骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒＜10%，嗜堿、嗜酸粒細(xì)胞增加。紅系減少，巨核系早期增多或正常。

2.3 染色體：90%以上患者PH`染色體陽性。t（9；22）（q34；q11）

2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12濃度增高。

二、加速期：

三、急變期：

1.臨床癥狀、體征比加速期更惡化。

2.外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原單加幼單大于20%）

四、鑒別診斷：

1．類白血病反應(yīng)

2．其他原因引起的脾腫大

3.原發(fā)性骨髓纖維化

五、治療：

1.羥基脲（Hydroxyurea）

2.格列衛(wèi)

3.干擾素

4.聯(lián)合化療，加別嘌呤醇

5.骨髓移植

年齡小于45歲，慢性期開展效果好。

淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為何杰金病（霍奇金病，Hodgkin’s disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkin’s disease, NHL）。明確診斷要依據(jù)病理。

一、流行病學(xué)

男﹕女=1.4-3.7﹕1

20-40歲占50%

10歲以下，85%為男孩

15-35歲時男女發(fā)病率幾乎相等

其中NHL占95.1%

二、病因

1.病毒感染（HTLV）

2.免疫異常

3.其他

三、淋巴瘤的分類

1.何杰金病

2.非何杰金淋巴瘤

四、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀

1.1 發(fā)熱

1.2 消瘦，盜汗，皮膚瘙癢

2.全身淋巴結(jié)腫大 深部淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織、器官病變

3.胸腔內(nèi)病變：

4.腹腔內(nèi)病變：

5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：

6.骨骼病變：

7.皮膚病變：

8.咽淋巴環(huán)病變

9.骨髓受侵

五、實驗室檢查

1.血象：

2.骨髓象：

3.生化及免疫學(xué)檢查

六、診斷和鑒別診斷

1.診斷主要依據(jù)：組織病理學(xué)檢查

2.與其他淋巴結(jié)腫大疾病的區(qū)別

3.與引起發(fā)熱的疾病鑒別

4.結(jié)外淋巴瘤相應(yīng)器官與惡性腫瘤的區(qū)別

七、疾病分期與分組

1.Ann Arbor 分類主要用于HD，目前NHL也參照執(zhí)行

2.分組

做好分期工作，需進(jìn)行如下工作

2.1 詳細(xì)詢問病史

2.2 仔細(xì)全面體檢

2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、腎），胸部或腹部CT，靜脈腎盂造影，胃腸造影，骨掃描，X片（骨疼痛區(qū)），骨髓活檢涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查

七、治療

1.放射治療：

2.化學(xué)治療：

對ⅡB以上的患者都需用化療（加或不加放療）

HD：MOPP

NHL：CHOP

老年體弱者用COP

3.其他： 全身支持治療，糾正貧血，防治血尿酸血癥，提高患者免疫力，抗感染等。

漿細(xì)胞病

一、概述

漿細(xì)胞病在本質(zhì)上與B細(xì)胞淋巴瘤是相同的，只是不同階段的表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤（mu-

ltiple myeloma,MM)是最常見的惡性漿細(xì)胞病，以單克隆IgG、IgA和（或）輕鏈大量分

泌為特征。其它惡性漿細(xì)胞病包括原發(fā)性巨球蛋白血癥（IgM異常分泌增多），重鏈病和

原發(fā)性淀粉樣變性。惡性漿細(xì)胞產(chǎn)生的各類M蛋白出現(xiàn)頻率如下：

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。百分比

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。。...百分比

IgG........................52 IgA........................21 IgM........................12 IgD........................2 IgE........................0.01 含輕鏈的M蛋白（κ或λ）。。。。11 含重鏈的M蛋白（γ、α、μ、δ、ε）。1 >2類M蛋白。。。。。。。..0.5 血或尿中無M蛋白.....................二、流行病學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤在歐美等國家的發(fā)病率高且有明顯增高的特點(diǎn)，在美國其發(fā)病率為3-9.6/

10萬，黑人發(fā)病率高，約為白人的二倍。在我國據(jù)北京、上海、天津從醫(yī)院病例統(tǒng)計看

其發(fā)病率<1/10萬。本病多發(fā)于40-70歲的中老年人，98%的患者年齡在40歲以上，男性多

于女性，男女比例為1.5：1。

三、病因

本病的病因尚未完全闡明。動物模型和臨床觀察提示，家族史、遺傳易感性、慢性抗原

刺激、電離輻射、病毒感染可能與本病發(fā)病有關(guān)。

四、發(fā)病機(jī)制

研究顯示多發(fā)性骨髓瘤起源于早期多能造血干細(xì)胞的惡變，而表現(xiàn)于漿細(xì)胞階段。發(fā)病機(jī)制可能由于上述發(fā)病因素早在前B細(xì)胞發(fā)育階段就導(dǎo)致了單株B細(xì)胞的突變，染色體易位引起癌基因的激活如影響編碼免疫球蛋白位點(diǎn)和myc基因的染色體易位。激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物作為生長因子，刺激該克隆漿細(xì)胞的異常增殖導(dǎo)致本病。已知多種淋巴因子或細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-3，白細(xì)胞介素-1-β以及腫瘤壞死因子在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病中起重要作用。但多發(fā)性骨髓瘤的確切發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。在體內(nèi)外致癌因素的作用下，原癌基因活化而抑癌基因丟失，導(dǎo)致細(xì)胞分化障礙，細(xì)胞過度增生，是腫瘤發(fā)病的根本原因。所以、使用全息腫瘤康復(fù)液中藥原料所含有的促進(jìn)癌細(xì)胞分化的藥物，是治療多發(fā)性骨髓瘤的根本措施。

五、病理學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤的原發(fā)病變主要在骨髓。骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所填充，正常造血組織

減少。骨小梁破壞，病變可侵犯骨皮質(zhì)，使骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄或被腐蝕，易發(fā)生病

理性骨折。當(dāng)癌組織穿破骨皮質(zhì)，可浸潤骨膜及周圍組織。骨髓活檢標(biāo)本在顯微鏡下觀

察按瘤組織多少及分布情況可分為四類：

1． 間質(zhì)性：有少量瘤細(xì)胞散在分布于骨髓間質(zhì)中；

2． 小片性：骨髓腔內(nèi)瘤組織呈小片狀；

3． 結(jié)節(jié)性：瘤細(xì)胞分部呈結(jié)節(jié)狀；

4． 彌漫性：骨髓腔內(nèi)大量瘤細(xì)胞充滿骨髓腔。其中以間質(zhì)性最為常見，約占半數(shù)病例，多數(shù)為早期病例，預(yù)后最好，中位存活期約三年。其次為結(jié)節(jié)性及小片性。彌漫性最差。多發(fā)性骨髓瘤的瘤細(xì)胞是不同分化程度的漿細(xì)胞，多呈不成熟漿細(xì)胞形態(tài)。

六、診斷

1．病史及癥狀

1．1 病史提問：注意：①是否有接觸放射線、苯及農(nóng)藥史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮腫。③有無不明原因的反復(fù)感染史。

1．2 臨床癥狀：除乏力及貧血的一般表現(xiàn)外，骨骼疼痛、背痛最常見，如并發(fā)急性感染及腎功能不全，可有相應(yīng)癥狀。

2．體檢發(fā)現(xiàn)

皮膚粘膜蒼白，局限性骨骼壓痛，有病理性骨折者可見骨骼畸形，少數(shù)可伴肝脾輕度腫大，偶見髓外漿細(xì)胞瘤。

3．輔助檢查

3．1 血象：血紅蛋白減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血；白細(xì)胞、血小板早期正常，晚期減少，分類可見幼粒、幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。

3．2 骨髓象：增生活躍，漿細(xì)胞占15％以上，并有形態(tài)異常的骨髓瘤細(xì)胞。其余各系細(xì)胞大致正常。因病變常呈局灶性，故應(yīng)多次、多部位穿刺檢查。

3．3 血免疫球蛋白測定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。

3．4 尿本－周蛋白測定：>1.0g/24h。

3．5骨X線片、CT或同位素掃描：可發(fā)現(xiàn)多部位穿鑿樣溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

3．6 其它：血沉增快；血鈣增高；腎功能衰竭時：尿素氮、肌酐增高。

4． 鑒別診斷

需與骨轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。

六、治療措施

1.一般治療：

1．1 血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細(xì)胞；

1．2 高鈣血癥：等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：20mg，口服，3～4次/d；

1．3 高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；

1．4 高粘滯血癥 ：血漿交換治療； 1．5 腎功能衰竭：血液透析；

1．6 感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。

2.化療：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強(qiáng)的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復(fù)，治療1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強(qiáng)的松40 mg/m2，口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方案：長春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。VBAP方案：長春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強(qiáng)的松60～100mg/d，第1~5天口服。

3.放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

4.a－干擾素：3～5百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。

5.骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細(xì)胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。

惡性組織細(xì)胞病

一、定義

惡性組織細(xì)胞病（簡稱惡組）是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生的惡性疾病，主要特點(diǎn)為高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭。可分為急性型和慢性型。

二、病理

異常組織細(xì)胞浸潤是本病的基本特點(diǎn)，累及范圍廣泛，除常見肝、脾或淋巴結(jié)等處外，也可侵及肺、皮膚、腎、消化道粘膜下肌層或漿膜層。惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細(xì)胞呈斑片狀浸潤，有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，與實體瘤有明顯區(qū)別。上述器官不一定每個都被累及，如有病變存在，其分布也不均勻。

三、臨床表現(xiàn)

由于病理改變的多樣性，臨床表現(xiàn)也錯綜復(fù)雜。任何年齡均可發(fā)病，15~40 歲占多數(shù)(68.4%)，男女之比約為3:1。

1.發(fā)熱 系多發(fā)及常見癥狀，多數(shù)為不規(guī)則高熱，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常持續(xù)不退，并隨病程進(jìn)展而升高?？砂槲泛蚝畱?zhàn)。

2.血液系統(tǒng)受累 貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結(jié)因組織細(xì)胞浸潤而增大。脾大可達(dá)左肋緣下3~5cm，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大小,頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。3.其他系統(tǒng)浸潤的癥狀

3.1肝大常見，可達(dá)右肋下3-5cm，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)是肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可弓起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

3.2肺部浸潤時出現(xiàn)咳嗽、咯血，X線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

3.3惡組細(xì)胞浸潤的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大皰等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。3.4如腦郡受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時，心電圖可有心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

四、實驗室檢查

1.周圍血象 大多呈全血細(xì)胞減少。早期即有貧血，多為中度。半數(shù)以上白細(xì)胞計數(shù)少于4X109。血片邊緣和末梢可見異常組織細(xì)胞，國內(nèi)報告陽性率僅17.7%。當(dāng)大量異常組織細(xì)胞在周圍血中出現(xiàn)時，白細(xì)胞數(shù)可升至lOXlO9以上，稱白血病性惡性組織細(xì)胞病。血小板通常減少。

2.骨髓象 多數(shù)增生活躍，增生差者表示病情已嚴(yán)重。多數(shù)病例骨髓中找到數(shù)量不等散在或成堆的異常組織細(xì)胞。異常組織細(xì)胞的分類尚不統(tǒng)一，--般分為以下幾型:a.異形組織細(xì)胞:細(xì)胞體積較大，形態(tài)奇特;胞漿比一般原始細(xì)胞豐富，藍(lán)色，可有偽足，并有空泡;核不規(guī)則，有時呈分葉狀，偶有雙核，核仁隱顯不一，有時較大。b.多核巨組織細(xì)胞:大小似巨核細(xì)胞，外形不規(guī)則，通常含3~6個核，彼此貼近或呈分葉狀，核仁清晰。c.吞噬性組織細(xì)胞: 形態(tài)與正常巨噬細(xì)胞類同，漿內(nèi)常吞噬大量血細(xì)胞，包括幼紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞碎片、血小板,偶有少數(shù)中幼粒細(xì)胞。異形組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞對惡組有診斷意義。吞噬性組織細(xì)胞在其他疾病也可出現(xiàn)，因此缺乏特異性診斷價值。

3.組織活檢 肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細(xì)胞浸潤。

五、診斷與鑒別診斷

對不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血板減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)考慮本病的可能性;結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中倒大量異形或多核巨組織細(xì)胞，可以確立診斷。

本病的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，應(yīng)密切結(jié)合實驗室檢查綜合診斷。實驗室檢查以骨涂片發(fā)現(xiàn)異形組織細(xì)胞或多核巨組織細(xì)胞最為重要，單純發(fā)現(xiàn)吞噬性組織細(xì)胞增多不能確定診斷。由于病變呈局灶性，必須反復(fù)多部位骨髓穿刺。有報告胸骨穿刺陽性率較高。外周血片異常組織細(xì)胞檢出率不高，但血液離心后的白細(xì)胞層涂片觀察可提高陽性率。淋巴結(jié)的病理學(xué)改變顯著，淺表淋巴結(jié)活檢又較方便，但必要時仍須多部位病理檢查，以免漏診。

應(yīng)注意與感染性疾病所致的反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥相鑒別。反應(yīng)性組織細(xì)胞增生呈良性過程,骨髓中所見的組織細(xì)胞多為正常形態(tài)，大小較為一致;在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結(jié)核、病毒性肝炎及瘧疾等治愈后，組織細(xì)胞增生將會消退，且中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性大多正?；蛏?高噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥的骨髓中可見到吞噬紅細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板的組織細(xì)胞，但噬血活性不是惡性組織細(xì)胞的特點(diǎn)。淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Ki-l陽性的T細(xì)胞淋巴瘤)與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時免疫組化染色CD68+、CD30-，且無T細(xì)胞、B細(xì)胞表型，有助于確定異常細(xì)胞的組織細(xì)胞來源。

六、治療

大部分患者可用治療大細(xì)胞淋巴瘤的化療方案達(dá)到一定的療效。可以聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松(CHOP方案)，以獲得較高的緩解率。VP-16與阿糖胞苷的聯(lián)合治療也較有效。聯(lián)合化療緩解率在50%以上，但緩解期短。大部分患者在一年內(nèi)死亡，僅少數(shù)可以生存數(shù)年。年輕患者可試用骨髓移植.骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS）

一、定義

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。為老年性疾病，男女均可發(fā)病，男性多于女性。

二、分型

MDS分為5型，即難治性貧血（RA）、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAS）、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB－T）及慢性粒－單核細(xì)胞白血?。–MML）。各型之間可轉(zhuǎn)化，部分患者發(fā)展成白血病。

MDS的臨床分型表

分型 RA RAS RAEB TAEB-T CMML

血液原始細(xì)胞（%）

＜1 ＜1 ＜5 ≥5 ＜5

骨髓原始細(xì)胞（%）

＜5 ＜5 5～20 ＞20～30 5～20

其他特點(diǎn)

環(huán)形鐵粒幼

細(xì)胞占全骨

髓有核細(xì)胞

＞15%

幼粒細(xì)胞

有Auer體

血象中單核

細(xì)胞增多

注：若RAEB幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體，則應(yīng)歸入RAEB-T。

三、臨床表現(xiàn)：

1.不明原因的貧血、出血、感染。

2.肝、脾、淋巴結(jié)不同程度腫大。

3.輔助檢查

3.1血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，可有病態(tài)造血。

3.2骨髓象：增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下，有三系或二系或任一系病態(tài)造血。3.3細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：常見的有-

5、5q-、-

7、7q-、三體8，20q+等染色體異常。

3.4病理學(xué)改變：可見“原始細(xì)胞分布異?！?。

四、診斷：

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，但應(yīng)除外再生障礙性貧血等全血細(xì)胞減少性疾病和其他病態(tài)造血的疾病。如再障、陣睡、慢粒等。

五、鑒別診斷：

1．慢性再障

須與RA鑒別，AA無病態(tài)造血。

2．陣睡

屬溶血性貧血，Hａｍ試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變。

3．巨幼細(xì)胞性貧血

4．慢粒

六、治療：

1.支持治療：輸血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防和治療感染。

2.誘導(dǎo)分化治療：13順式維甲酸（BCRA）或全反式維甲酸（ATRA）21～100mg/d分次口服；維生素D3。

3.雄激素：適用于RA，常用的有丙酸睪丸酮、康力龍。

4.小劑量阿糖胞苷（LD-Ara-c）：20mg/m2持續(xù)靜脈滴注，連用7～21日，適用于RAEB和RAEBT患者。

5.聯(lián)合化療：適用于RAEBT患者。

6.使用造血細(xì)胞因子：有粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF）。

7.骨髓移植：經(jīng)化療達(dá)到完全緩解的年輕患者，且有合適的供髓者。

出血性疾病概述

出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C(jī)體止血功能障礙而發(fā)生的異常情況，可表現(xiàn)為損傷后過多出血和各類自發(fā)性出血。

一、正常止血機(jī)理

1.血管因素.2.血小板因素

3.正常凝血過程

4.抗凝血作用

4.1生理性抗凝血物質(zhì)

4.1.1肝素

4.1.2肝素輔因子（hepariu cofactr，HC）

AT-Ⅲ

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）

4.1.3蛋白C（protein C）系統(tǒng) PC PS TM APCI

4.1.4其他抗凝物質(zhì) α-2巨球蛋白 α-1抗胰蛋白酶

4.2病理性抗凝物質(zhì)

4.2.1類肝素抗凝物

4.2.2狼瘡樣抗凝物質(zhì)

4.2.3凝血因子抑制物

5、纖維蛋白溶解作用:

5.1纖溶和抗纖溶物質(zhì)

5.1.1纖溶酶原,纖溶酶 5.1.2組織纖溶酶原激活物

5.1.3尿激酶(UK)

5.1.4α2抗纖溶酶

5.1.5纖溶酶原激活物抑制物

5.1.6其他 α2-巨球蛋白 α1-抗胰蛋白

補(bǔ)體1脂酶抑制物等

5.2纖溶作用的產(chǎn)物

5.2.1纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)

5.1.2D.二聚體

二、出血性疾病的判斷

1.病史

2.體檢

3.實驗室檢查

3.1過篩實驗

3.1.1血管性或血小板性出血

3.1.1.1出血時間

3.1.1.2毛細(xì)血管脆性試驗

3.1.1.3血小板計數(shù)

3.1.2凝血功能障礙性出血

3.1.2.1凝血時間

3.1.2.2凝血酶原時間 3.1.2.3活化的部分凝血酶原時間

3.2特殊檢查

3.2.1血小板質(zhì)量檢查

3.2.1.1血小板形態(tài)

3.2.1.2PLT粘附實驗

3.2.1.3PLT聚集實驗

3.2.2凝血因子缺陷(乏)的進(jìn)一步判斷

3.2.2.1PT糾正實驗

3.2.2.2APTT糾正試驗,用于鑒別血友病甲、乙、丙

3.2.2.3纖維蛋白原定量

3.2.2.4凝血酶時間

3.2.2.5凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或ⅩⅢ測定

原發(fā)性血小板減少性紫癜

一、病因和發(fā)病機(jī)理：

1.抗血小板抗體的作用

2.脾臟的作用

3.其他因素

二、臨床表現(xiàn)

1.急性型

2.慢性型

三、實驗室檢查

1.出血時間延長（BT）

2.PLT↓，涂片上PLT體積增大，顆粒減少，WBC正常，貧血與出血有關(guān)。

3.骨髓涂片檢查，巨核細(xì)胞增多，幼稚型（急性）和顆粒型（慢性）巨核增多。產(chǎn)生PLT的巨核細(xì)胞減少。

4.PAIgG（抗血小板抗體）增高，陽性率70-100%。

四、診斷與鑒別診斷

五、治療

1.糖皮質(zhì)激素 血小板計數(shù)低于4萬/uL的非急診型病例首選糖皮質(zhì)激素。4周內(nèi)約60%以上的病例可達(dá)到完全反應(yīng)，6周可達(dá)到90%；也有報道4周內(nèi)全部達(dá)到5萬/uL以上。但復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)可發(fā)生在用藥期、減量和停藥后。在國外1420例隨診6月~5年的統(tǒng)計中29。5%持續(xù)完全反應(yīng)，15%持續(xù)部分反應(yīng)（>5萬/uL）。有人認(rèn)為實際完全緩解率在5-10%之間。

標(biāo)準(zhǔn)用量：強(qiáng)的松1mg/kg·dI。ITP若4~6周內(nèi)血小板計數(shù)仍低于5萬/uL，可采用其他方法。有報道用下述方法：甲基強(qiáng)的松龍40mg/日，每4周用4天，共6個療程，4例病人完全緩解。但此方案仍需進(jìn)一步觀察。也有報道用小劑量糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.25mg/kg·d 或0.5mg/kg·d，可達(dá)到同樣效果。糖皮質(zhì)激素的副作用柯興氏面容、水鈉儲留、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、感染，罕見的有股骨頭壞死、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

2.脾切除 公認(rèn)脾切除是慢性ITP治療最有效的方法。在669例報道中，持續(xù)完全反應(yīng)達(dá)66.7%，穩(wěn)定的部分反應(yīng)率１４.３％，隨診時間６－２０年。脾切除有效病例血小板上升迅速，經(jīng)數(shù)天、１０天后血小板才上升者不常見。復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月內(nèi)，也有術(shù)后２～３后復(fù)發(fā)的病例；脾小的病例，復(fù)發(fā)可能性極高。年輕、病程短、術(shù)前血小板>4萬/uL者預(yù)期療效好，尚無其他指標(biāo)術(shù)前預(yù)測脾切除療效。對血小板很低的病人，術(shù)前可給以糖皮質(zhì)激素或靜脈丙球，但不主張輸血小板預(yù)防出血。手術(shù)死亡率在熟練的外科醫(yī)生接近零。成人中術(shù)后感染罕見。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素與療效無關(guān)系。有些病例脾切除后血小板可上升到１００萬/uL以上，但血栓形成不多見，這些病例可使用抗血小板藥物等。

脾切除術(shù)適應(yīng)癥：慢性ITP糖皮質(zhì)激素治療無效或頻繁反復(fù)發(fā)作或糖皮質(zhì)激素依賴的無手術(shù)禁忌癥的病人。3.副脾切除

由于在脾切除后復(fù)發(fā)的病人中１０％由副脾引起，故主張在脾切除時應(yīng)盡可能發(fā)現(xiàn)副脾并切除。在脾切除時約１５％～２０％的病人可能發(fā)現(xiàn)副脾，有些病人有多個小的副脾。在血涂片中發(fā)現(xiàn)豪－周小體不能排除副脾存在。

4.脾放射治療

不能耐受脾切除治療的病人可試用脾放射治療，療程１～６周，總劑量７５～１３７０cGy。有一個報道１１例中８例血小板上升３例高于６萬／uL。

5.嚴(yán)重型ITP治療

血小板計數(shù)１萬/uL以下(也有主張１.５萬/uL以下)并有嚴(yán)重粘膜出血、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血危險的病例。多為慢性ITP突然加重，也有一些為急性ITP。此類病例治療標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)盡快使血小板上升到安全水平，然后考慮完全緩解或持續(xù)部分緩解。

5.1 輸注血小板

雖然輸入的血小板被快速破壞，但有些病人的血小板數(shù)可上升數(shù)小時，因而仍是治療的指征。一般輸注６～８單位。若與靜脈丙球合用可能效果更好。應(yīng)注意血液傳播病毒的傳染。

5.2 靜脈丙球（IVIg）用法0.4g/kg·d，共５天；或１g/kg·d，２天。１～２天后血小板可上升。若與輸注血小板聯(lián)合使用，效果更好。IVIg完全反應(yīng)率可達(dá)８６％是目前療效較好的藥物。其副作用很少，極少數(shù)病人可有發(fā)熱反應(yīng)、皮疹。

5.3 甲基強(qiáng)的松龍 是一種起效快免疫抑制作用強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素。由于大劑量的療效和普通劑量糖皮質(zhì)激素相同，因而大劑量沖擊療法僅適用于急診型病例。劑量可達(dá)１g/d，可連用３天。其他快速作用糖皮質(zhì)激素如氟美松等也可使用。３天后應(yīng)改用常規(guī)劑量。大劑量糖皮質(zhì)激素副作用大，不宜長時間使用。一般與IVIg聯(lián)合使用療效更好。

5.4 血漿置換 有時有效，但使用很少。３０００mL／d，共３～５天。

5.5 ６－氨基乙酸 可減少ITP病人急性嚴(yán)重出血的出血量（尿路出血禁用）。劑量：５g／次，３～４次／日。

嚴(yán)重子宮出血病人可用安宮黃體酮、已烯雌酚、丙睪等治療。

5.5 脾切除術(shù) 少數(shù)病人經(jīng)上述治療無效可采用脾切除術(shù)。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血ITP的治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血是ITP病人死亡的主要原因。應(yīng)連續(xù)使用IVIg和血小板輸注以及大劑量糖皮質(zhì)激素治療。脾切除術(shù)是重要的治療手段。若出血部位有顱手術(shù)適應(yīng)癥則可進(jìn)行神經(jīng)外科治療。

彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血綜合征。主要表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血。大多起病急驟，如不及時診斷和治療，?？晌＜吧?。

一、診斷

1.引起DIC的病因 感染是臨床最多見的病因，其他有惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)和創(chuàng)傷等。

2.出血 是最常見的癥狀，表現(xiàn)為皮膚自發(fā)性出血，外傷及手術(shù)傷口滲血不止。

3.栓塞 常見于腎、肺、腦、肝、心等，引起相應(yīng)臟器有關(guān)的癥狀和體征。

4.微循環(huán)障礙 主要見于急性型，在短期內(nèi)出現(xiàn)低血壓、休克，DIC與休克互為因果關(guān)系，形成惡性循環(huán)。

5.微血管病性溶血 一般較輕，大量溶血時可出現(xiàn)黃疸。

二、輔助檢查

1.血小板呈進(jìn)行性下降。

2.血漿凝血酶原時間（PT）延長（延長3秒以上）。

3.部分凝血活酶時間（APTT）（延長10秒以上或縮短3秒以上）。

4.纖維蛋白原含量降低（常＜1.5g/L）。

5.魚精蛋白副凝（3P）試驗陽性。

6.乙醇膠試驗陽性。

7.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多（＞20mg/L）。

8.D-二聚體含量升高（陽性）。

9.外周血涂片 可見2%以上的破碎紅細(xì)胞。

三、治療

1.治療原發(fā)病，消除誘因。

2.抗凝治療

2.1肝素 小劑量應(yīng)用，每天用量600～1200U,加入葡萄糖、血漿或低分子右旋糖酐內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量以至停藥，一般用藥5～7日。

2.1丹參或復(fù)方丹參注射液 30～60ml 每日2～3次。

3.抗血小板藥物 ①右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每日1～3次。②雙嘧達(dá)莫（潘生?。?000～2000mg/d 分次靜脈滴注。③阿司匹林 75～100mg 每日2～3次。

4.補(bǔ)充凝血因子和血小板 須在抗凝治療的基礎(chǔ)上使用，①新鮮血漿 是DIC患者較理想的補(bǔ)充血小板和纖維蛋白原的制劑。②血小板 用于血小板＜20×109/L，每日用量在10個單位以上，使血小板數(shù)升到50×109/L以上。③纖維蛋白原 2～4克/次 靜脈滴注，使血漿纖維蛋白原達(dá)到1.0g/L以上。

5.抗纖溶藥 在DIC早期不宜使用，僅用于繼發(fā)性纖溶時。常用藥物有：6-氨基己酸（EACA），對羧基芐胺（PAMBA）。

第三篇：第 三 章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

衛(wèi)生部規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材

《內(nèi) 科 護(hù) 理 學(xué)》-1 教 學(xué) 大 綱

（供護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生使用）

大綱編寫人員：袁麗、鄢秀英、吳小玲、任玉英、張銘光、譚小波

四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院 內(nèi)科護(hù)理教研組

2008年2月

前

言

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-1是護(hù)理專業(yè)的一門重要課程，是臨床護(hù)理各科的基礎(chǔ)。學(xué)好內(nèi)科護(hù)理學(xué)中各系統(tǒng)疾病的護(hù)理，對指導(dǎo)內(nèi)科護(hù)理工作實踐具有重要意義。

本大綱根據(jù)2006年8月人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第四版，尤黎明主編制定，供護(hù)理4年制本科使用。

教學(xué)大綱包括各系統(tǒng)疾病的目的要求、教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)方法和教學(xué)時數(shù)。在教學(xué)的目的要求方面以了解、熟悉和掌握三個層次來說明學(xué)生通過本章的學(xué)習(xí)后需要懂得的知識和技能。教學(xué)內(nèi)容以我國常見病、多發(fā)病的護(hù)理為重點(diǎn)，鑒于醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理教育改革的需要，大綱重視心理因素、社會因素對疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，并在護(hù)理的部分加以闡述、突出以病人為中心的護(hù)理內(nèi)容。在教學(xué)方法上，注重理論與實踐結(jié)合，按照循序漸進(jìn)、深入淺出的認(rèn)識規(guī)律組織教學(xué)活動。除采用講課、臨床見習(xí)外，更注重啟發(fā)式教學(xué)，多使用視聽輔助教學(xué)媒介，鼓勵自學(xué)討論，以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)密的臨床思維和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。在教學(xué)過程中同時要參考醫(yī)學(xué)系5年制《內(nèi)科學(xué)》第6版及《最新內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》等教材。

本大綱按照衛(wèi)生部高等護(hù)理專業(yè)教學(xué)計劃中要求的時間進(jìn)行分配，供64學(xué)時，其中理論課48學(xué)時，實習(xí)16學(xué)時，理論課與臨床見習(xí)課之比為3∶1。

一、課程基本信息

課程名稱：內(nèi)科護(hù)理學(xué)-1（Medical Nursing-1）課稱號（代碼）：50208035 課程類別：專業(yè)主干課

學(xué)時：64 學(xué)分：3.5

二、教學(xué)目的及要求

學(xué)完本課程后，學(xué)生將能夠： 1.描述內(nèi)科護(hù)理的任務(wù)與范疇。

2.掌握內(nèi)科呼吸、循環(huán)、消化和免役系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的護(hù)理原則與?？谱o(hù)理措施。

3.應(yīng)用護(hù)理程序正確評估內(nèi)科呼吸、循環(huán)、消化和免役系統(tǒng)常見疾病病人，提出護(hù)理問題，并制定相應(yīng)護(hù)理措施。

4.分析內(nèi)科呼吸、循環(huán)、消化和免役系統(tǒng)常見疾病病人的心理需求，提供恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。

5．對內(nèi)科呼吸、循環(huán)、消化和免役系統(tǒng)常見疾病病人提供有效的健康指導(dǎo)。

三、教學(xué)內(nèi)容（附后）

四、教材：

尤黎明：《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》（第四版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.五、主要參考資料：

1.葉任高, 陸再英:《內(nèi)科學(xué)》北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004 2.戴自英: 《實用內(nèi)科學(xué)》北京: 人民衛(wèi)生出版社,2005 3.王曾禮, 馮玉麟: 《呼吸病診療手冊》.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2000 4.謝惠安: 《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2000 5.王吉耀: 《內(nèi)科學(xué)》 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002 6.黃宛: 《臨床心電圖學(xué)》 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001 7.胡大一,許玉韻: 《循證心血管病學(xué)》 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001 8.Arnold M.katz: 《心力衰竭》 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004 9.曹林生,王朝暉,王祥:《心臟瓣膜病學(xué)》 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版 社,2002 10.周秀華: 《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000 11.余振球,趙連友,劉國仗: 《 高血壓防治進(jìn)展與實踐》 北京: 科學(xué)出版社,2003 12.歐陽欽，林世富: 《消化病診療手冊》 北京: 人民出版社,2000 13.歐陽欽: 《消化系統(tǒng)疾病的查房釋疑》 北京: 人民出版社,2000 14.邱法凱，馬雄: 《消化病特色診療技術(shù)》上海: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004 15.劉寶善: 《消化器官腫瘤學(xué)》 北京: 人民出版社,2004 16.Shaun Ruddy,Edword D.Harris,Clement B.Sledge.Kelly’s Textbook of Rheumatology.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2002 17.劉嘉玲，鮑春德.風(fēng)濕病疑難問題.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004

六、成績評定：

采取綜合評價方法：

1.病案討論 占10% 2.臨床見習(xí)占10％ 3.期末理論考試（閉卷）： 占80% 考試時間2hr，閉卷，題型包括單選、多選、簡答、綜合案例分析應(yīng)用四種類型。內(nèi)容涉及每個章節(jié)。

總成績按百分制計算，60分及格。

第一章 緒 論

【自學(xué)內(nèi)容】

第二章

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)

概述

【目的要求】

1．掌握呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估重點(diǎn) 2．熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能 【教學(xué)內(nèi)容】

1.呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能

2.呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估重點(diǎn) 【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn): 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估

【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問?！窘虒W(xué)時數(shù)】講0.5學(xué)時

第二節(jié)

呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

【目的要求】

1.掌握呼吸系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀體征

2.掌握咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難的評估要點(diǎn)及常用的護(hù)理診斷 3.熟悉咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施 4.了解咯血、胸痛的評估要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1.呼吸系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀體征 2.咳嗽與咳痰的護(hù)理 3.肺源性呼吸困難的護(hù)理 【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn): 1.呼吸系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀體征

2.咳嗽與咳痰的護(hù)理評估要點(diǎn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施 3.肺源性呼吸困難的護(hù)理評估要點(diǎn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施 難點(diǎn): 1.咳嗽與咳痰的護(hù)理評估要點(diǎn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施

2..肺源性呼吸困難的護(hù)理評估要點(diǎn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施 【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問 【教學(xué)時數(shù)】講1.5學(xué)時

第三節(jié)

急性呼吸道感染

【教學(xué)方法】 自學(xué)

第四節(jié)

慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病

【目的要求】 1．掌握慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育要點(diǎn)

2．熟悉慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病的癥狀體征及治療要點(diǎn) 3.了解慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病的病因與發(fā)病機(jī)制 【教學(xué)內(nèi)容】

1.慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn) 2．慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、的診斷、治療

3．慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病病人的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育

【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.慢性阻塞性肺疾病的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育要點(diǎn)

2.慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)

4.肺源性心臟病的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育要點(diǎn) 難點(diǎn)：1.阻塞性肺氣腫病因和發(fā)病機(jī)制

2.慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病的實驗室檢查 【教學(xué)方法】講授，輔以提問、護(hù)理病案討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講６學(xué)時，習(xí)2學(xué)時

第五節(jié)

支氣管哮喘

【目的要求】

1．掌握支氣管哮喘的概念

2．掌握支氣管哮喘的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施和健康教育 3．熟悉支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷治療要點(diǎn) 4．了解支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制 【教學(xué)內(nèi)容】

1.支氣管哮喘的定義

2.支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制 3.支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) 4.支氣管哮喘診斷、防治

5.支氣管哮喘的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育 【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.哮喘的防治

2.哮喘病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施 難點(diǎn)：1.哮喘的發(fā)生機(jī)制

2.哮喘的實驗室檢查

【教學(xué)方法】講授，輔以提問、小組討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第六節(jié)

支氣管擴(kuò)張癥

【教學(xué)方法】自學(xué)

第七節(jié)

肺 炎

【目的要求】

1．掌握肺炎球菌肺炎的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育要點(diǎn) 2．熟悉肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn) 3．了解肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制 【教學(xué)內(nèi)容】

1.肺炎的病因及分類

2.肺炎球菌肺炎病因、發(fā)病機(jī)制 3.肺炎球菌肺炎診斷、治療

4.肺炎球菌肺炎的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育 【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn): 肺炎球菌肺炎病人的護(hù)理評估，護(hù)理診斷及護(hù)理措施 【教學(xué)方法】講授，輔以提問、小組討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講1學(xué)時，習(xí)1學(xué)時

【自學(xué)內(nèi)容】革蘭氏陰性桿菌肺炎;軍團(tuán)菌肺炎;肺真菌病

第八節(jié)

肺膿腫

【教學(xué)方法】自學(xué)

第九節(jié)

肺結(jié)核

【目的要求】

1．掌握肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷、治療原則及要點(diǎn)

2．掌握肺結(jié)核的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育以及預(yù)防 3．熟悉肺結(jié)核的分型及實驗室檢查 4．了解肺結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制

【教學(xué)內(nèi)容】

1.肺結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制、分型

2.肺結(jié)核的實驗室檢查、診斷和治療要點(diǎn) 3.肺結(jié)核的預(yù)防

4.肺結(jié)核病人的護(hù)理（護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育）【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.肺結(jié)核的傳播途徑

2.肺結(jié)核常用護(hù)理診斷、措施 4.肺結(jié)核大咯血的觀察、急救 5.肺結(jié)核的治療原則 6.肺結(jié)核病人的健康教育 難點(diǎn)：1.肺結(jié)核病人的健康教育

2.肺結(jié)核大咯血的觀察、急救 3.肺結(jié)核的治療方案

【教學(xué)方法】講授，輔以提問、小組討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時、習(xí)1學(xué)時

第十節(jié)

原發(fā)性支氣管肺癌

【教學(xué)方法】自學(xué)

第十一節(jié)

胸腔積液

【教學(xué)方法】自學(xué)

第十二節(jié)

自發(fā)性氣胸

【目的要求】

1．掌握自發(fā)性氣胸的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育要點(diǎn) 2．熟悉自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查 3．熟悉自發(fā)性氣胸的診斷、治療

4．了解自發(fā)性氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床類型

【教學(xué)內(nèi)容】

1.自發(fā)性氣胸的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型 2.自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查 3.自發(fā)性氣胸的診斷要點(diǎn)、治療

4.自發(fā)性氣胸病人的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育 【重點(diǎn)難點(diǎn)】

重點(diǎn): 自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育要點(diǎn) 難點(diǎn): 自發(fā)性氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床類型 【教學(xué)方法】講授，輔以提問、小組討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講1學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第十三節(jié)

呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

【目的要求】

1．掌握呼吸衰竭的概念與分類

2．掌握呼吸衰竭病人的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施 3．熟悉呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷治療要點(diǎn) 4.熟悉呼吸衰竭病人的呼吸道管理 5.了解呼吸衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制 【教學(xué)內(nèi)容】

1.呼吸衰竭的概念與分類 2.呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制 3.呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 4.呼吸衰竭診斷、治療

5.呼吸衰竭病人的護(hù)理診斷、護(hù)理措施 【重點(diǎn)難點(diǎn)】：

重點(diǎn): 1.呼吸衰竭的概念與分類

2.呼吸衰竭病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施 難點(diǎn)：1.缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制

2.缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響 【教學(xué)方法】講授，輔以提問、護(hù)理病案討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時、習(xí)1學(xué)時 【自學(xué)內(nèi)容】急性呼吸窘迫綜合征

第十四節(jié)

機(jī)械通氣

【教學(xué)方法】自學(xué)

第十五節(jié)

呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

【教學(xué)方法】自學(xué)

第 三 章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

【目的要求】

1．掌握循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估重點(diǎn) 2．了解循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系 3．了解心血管病的分類 【教學(xué)內(nèi)容】

1.循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系 2．心血管病的分類

3．循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估重點(diǎn) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估重點(diǎn) 【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問 【教學(xué)時數(shù)】講1學(xué)時

第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

【自學(xué)內(nèi)容】

第三節(jié) 心力衰竭

【目的要求】

1． 掌握心力衰竭的概念、評估重點(diǎn)、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；急性肺水腫的搶救配合與護(hù)理

2． 熟悉心衰的病因；臨床表現(xiàn)；心功能分級；有關(guān)檢查及治療要點(diǎn) 3． 了解心衰的病理生理、診斷要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1.心力衰竭的概念與分類 2．心功能分級

3．慢性心衰的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)、評估重點(diǎn)、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4．急性心力衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、搶救配合與護(hù)理 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.慢性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、評估重點(diǎn)、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施

2.急性左心衰的臨床表現(xiàn)和處理 難點(diǎn)：1.慢性心力衰竭的病理生理

2.慢性心力衰竭的治療

【教學(xué)方法】以講授為主，輔以提問、討論、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時，習(xí)1學(xué)時

第四節(jié) 心律失常

【目的要求】

1．掌握心律失常的概念、心律失常病人的護(hù)理

2．熟悉各種常見的心律失常（竇性心律失常、早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征）的概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療要點(diǎn)

3.了解心律失常的分類、發(fā)生機(jī)制 【教學(xué)內(nèi)容】

1.心律失常的概念、分類、發(fā)生機(jī)制

2．竇性心律失常、早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療要點(diǎn) 3.心律失常病人的護(hù)理 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.心律失常的概念

2.竇性心律失常、早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療要點(diǎn) 3.心律失常病人的護(hù)理 難點(diǎn)：1.心律失常的發(fā)生機(jī)制

2.竇性心律失常、早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)

【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問、討論，習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時，習(xí)1學(xué)時

第五節(jié) 心臟驟停與心臟性猝死

【自學(xué)內(nèi)容】

第六節(jié) 心臟瓣膜病

【目的要求】 1．掌握心臟瓣膜病的概念、心臟瓣膜病病人的護(hù)理

2．熟悉心臟瓣膜病的病理解剖及病理生理、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及治療 3．了解心臟瓣膜病的病因、診斷要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1.心臟瓣膜病的概念、病因 2.二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全的病理解剖及病理生理、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn) 3.心臟瓣膜病病人的護(hù)理 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.心臟瓣膜病的概念

2.二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全的病理解剖及病理生理、臨床表現(xiàn) 3.心臟瓣膜病病人的護(hù)理

難點(diǎn)：1.二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全的病理解剖及病理生理 2.心臟瓣膜病的治療

【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問、討論 【教學(xué)時數(shù)】講2.5學(xué)時，病案討論0.5學(xué)時

第七節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

【目的要求】

1．掌握冠心病的概念，心絞痛的概念，心絞痛的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容，心肌梗死的概念，心肌梗死的護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容

2．熟悉心絞痛的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查和治療要點(diǎn)，心肌梗死的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及治療要點(diǎn)

3．了解冠心病的分型及易患因素，心絞痛的分型，心絞痛、心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1.冠心病的概念、病因、臨床分型 2.心絞痛的概念、分型

3.穩(wěn)定型心絞痛的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn) 4.不穩(wěn)定型心絞痛的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn) 5.心絞痛病人的護(hù)理

6.心肌梗死的概念、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)和護(hù)理

【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.心絞痛的概念、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)

2.心絞痛病人的護(hù)理 3.心肌梗死的概念、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)

4.心肌梗死的護(hù)理評估重點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容 難點(diǎn)：1.心絞痛的治療要點(diǎn)

2.心肌梗死的有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)

【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問、討論，習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時，習(xí)1學(xué)時

第八節(jié) 原發(fā)性高血壓

【目的要求】

1．掌握原發(fā)性高血壓的概念、高血壓病人主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容 2．熟悉原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查和治療要點(diǎn)

3．了解高血壓分類，原發(fā)性高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制和診斷要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1.原發(fā)性高血壓的概念 2.高血壓分類

3.原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制

1． 原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn) 2． 原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.原發(fā)性高血壓的概念、高血壓的標(biāo)準(zhǔn)

2.原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 3.原發(fā)性高血壓的治療要點(diǎn)

4.原發(fā)性高血壓的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容 難點(diǎn)：1.原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制

2.原發(fā)性高血壓的治療要點(diǎn)

【教學(xué)方法】以課堂講授為主，輔以提問、討論，習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時，習(xí)1學(xué)時

第九節(jié) 病毒性心肌炎

【自學(xué)內(nèi)容】

第十節(jié) 心肌病

【自學(xué)內(nèi)容】

第十一節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

【自學(xué)內(nèi)容】

第十二節(jié) 心包疾病

【自學(xué)內(nèi)容】

第十三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常用診治技術(shù)及護(hù)理

【自學(xué)內(nèi)容】

第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

【目的要求】

1．了解消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系 2．了解消化系統(tǒng)疾病的病因和常見病種 【教學(xué)內(nèi)容】

1.消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系 2.消化系統(tǒng)疾病的病因和常見病種 【教學(xué)方法】講授

【教學(xué)時數(shù)】講0.3學(xué)時

第二節(jié) 消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

【目的要求】

1．掌握惡心與嘔吐、腹痛、腹瀉的護(hù)理 2．熟悉吞咽困難、腹脹、便秘、黃疸的護(hù)理

3．了解噯氣、反酸、灼熱感或燒心感、畏食或食欲不振的護(hù)理 【教學(xué)內(nèi)容】 1.惡心與嘔吐 2.腹痛 3.腹瀉

4.吞咽困難、噯氣、反酸、灼熱感或燒心感、畏食或食欲不振、腹脹、便秘、黃疸 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.惡心與嘔吐的護(hù)理

2.腹瀉的護(hù)理 3.腹痛的護(hù)理

【教學(xué)方法】提問

【教學(xué)時數(shù)】講0.7學(xué)時

第三節(jié) 胃炎

【自學(xué)內(nèi)容】

第四節(jié) 消化性潰瘍

【目的要求】 1.掌握消化性潰瘍的癥狀、并發(fā)癥、護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施及依據(jù)、健康指導(dǎo)

2.熟悉消化性潰瘍的概念、病因與發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn) 3.了解消化性潰瘍的實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn)和預(yù)后 【教學(xué)內(nèi)容】

1．消化性潰瘍的概念、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)

2．消化性潰瘍的實驗室及其他檢查、診斷、治療要點(diǎn)和預(yù)后

3.消化性潰瘍護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施及依據(jù)、評價、健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.消化性潰瘍病人的護(hù)理：護(hù)理評估的內(nèi)容、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施 及依據(jù)、健康指導(dǎo)

2.消化性潰瘍的臨床癥狀 3.消化性潰瘍的治療要點(diǎn) 難點(diǎn)：1．消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

2．消化性潰瘍并發(fā)癥 3．消化性潰瘍用藥的護(hù)理

【教學(xué)方法】講授、小組討論、提問、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時、習(xí)1學(xué)時

第五節(jié) 胃癌 【自學(xué)內(nèi)容】

第六節(jié) 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 【自學(xué)內(nèi)容】

第七節(jié) 炎癥性腸病 【自學(xué)內(nèi)容】

第八節(jié) 肝硬化 【目的要求】

1．掌握肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、護(hù)理措施及依據(jù)、健康指導(dǎo) 2．熟悉肝硬化的病因與發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn)、護(hù)理評估、主要護(hù)理診斷和目標(biāo) 3．了解肝硬化的實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn)和預(yù)后 【教學(xué)內(nèi)容】 1．肝硬化的概述 2．病因與發(fā)病機(jī)制

3.臨床表現(xiàn)：代償期、失代償期、并發(fā)癥 4．肝硬化的實驗室及其他檢查、診斷 5．治療要點(diǎn)

6.肝硬化病人的護(hù)理：護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.肝硬化失代償期的并發(fā)癥

2.肝硬化失代償期門脈高壓的表現(xiàn)

3.肝硬化病人的護(hù)理：護(hù)理評估、護(hù)理措施及依據(jù)和健康指導(dǎo) 難點(diǎn)：1.肝硬化的發(fā)病機(jī)制

2.肝硬化失代償期門脈高壓的表現(xiàn)及機(jī)理

【教學(xué)方法】講授、小組討論、提問、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時、習(xí)1學(xué)時

第九節(jié) 原發(fā)性肝癌 【目的要求】

1．熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷及措施

2．了解原發(fā)性肝癌的病因及發(fā)病機(jī)制、實驗室及其他檢查、診斷和治療要點(diǎn)、預(yù)后 【教學(xué)內(nèi)容】

1.發(fā)性肝癌的概述

2.原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)制 3.發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

4.原發(fā)性肝癌的實驗室及其他檢查

5.發(fā)性肝癌的診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、預(yù)后

6.原發(fā)性肝癌病人的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)和健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

2.原發(fā)性肝癌的甲胎蛋白檢測、治療要點(diǎn)

3.原發(fā)性肝癌病人的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù) 難點(diǎn)：1.原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)制

2.原發(fā)性肝癌的治療要點(diǎn)

【教學(xué)方法】啟發(fā)式討論、習(xí)

【教學(xué)時數(shù)】講1學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第十節(jié) 肝性腦病 【目的要求】

1．掌握肝性腦病的概念、臨床表現(xiàn)常用護(hù)理診斷和措施及依據(jù) 2．熟悉肝性腦病的病因與發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn)、健康指導(dǎo) 3．了解肝性腦病的實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn)和預(yù)后 【教學(xué)內(nèi)容】

1．肝性腦病的概述

2．肝性腦病的病因與發(fā)病機(jī)制 3．肝性腦病誘因的臨床表現(xiàn)

4．肝性腦病的實驗室及其他檢查和診斷要點(diǎn) 5．肝性腦病治療要點(diǎn)、預(yù)后

6．肝性腦病病人常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施 7.肝性腦病的健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.肝性腦病的誘因和臨床表現(xiàn)

2.肝性腦病病人的護(hù)理：常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)和 保健指導(dǎo)

難點(diǎn)：1.肝性腦病的病因與發(fā)病機(jī)制

2.肝性腦病的治療要點(diǎn)

【教學(xué)方法】講授、討論、提問、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第十一節(jié) 急性胰腺炎 【目的要求】

1.掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷及措施 2.熟悉急性胰腺炎的病因、治療要點(diǎn)、健康指導(dǎo)

3.了解急性胰腺炎的概念、病理分型、實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn)和預(yù)后 【教學(xué)內(nèi)容】

1．急性胰腺炎的概述

2．急性胰腺炎的病因與發(fā)病機(jī)制 3．急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

4．急性胰腺炎的實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn) 5．急性胰腺炎的治療要點(diǎn)、預(yù)后

6．急性胰腺炎的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施和健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

2.急性胰腺炎的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施和健康指導(dǎo) 難點(diǎn)：1.急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

2.急性胰腺炎的主要實驗室及其他檢查、診斷和治療要點(diǎn)

【教學(xué)方法】討論、提問、講授、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講1學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第十二節(jié) 上消化道大量出血 【目的要求】

1．掌握上消化道大出血的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 2.熟悉上消化道大出血的病因、治療要點(diǎn)、健康指導(dǎo) 3.了解上消化道大出血的實驗室及其他檢查、診斷要點(diǎn) 【教學(xué)內(nèi)容】

1．上消化道大出血的病因和臨床表現(xiàn) 2．上消化道大出血的診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)

3．上消化道大出血病人常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)：上消化道大出血的基本護(hù)理措施、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.消化道大出血的臨床表現(xiàn)

2.上消化道大出血病人的護(hù)理：上消化道大出血的基本護(hù)理措施、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理 3.上消化道大出血病人的健康指導(dǎo) 難點(diǎn)：上消化道大出血的治療要點(diǎn) 【教學(xué)方法】講授、討論、示范操作、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時、習(xí)0.5學(xué)時

第十三節(jié) 消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

【自學(xué)內(nèi)容】

第八章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

【目的要求】

1.熟悉風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)、護(hù)理評估 2.了解風(fēng)濕性疾病相關(guān)的概念、分類 【講授內(nèi)容】

1.風(fēng)濕性疾病相關(guān)的概念、分類 2.臨床特點(diǎn)、護(hù)理評估 【教學(xué)方法】課堂講授、提問 【教學(xué)時數(shù)】講0.5學(xué)時

第二節(jié) 風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

【目的要求】熟悉風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

【講授內(nèi)容】風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理：關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、關(guān)節(jié)僵硬與活動受限、皮膚受損

【重點(diǎn)與難點(diǎn)】重點(diǎn)：風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 【教學(xué)方法】課堂講授、提問 【教學(xué)時數(shù)】講0.5學(xué)時

第三節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)【目的要求】 1.掌握SLE的常用護(hù)理診斷及措施、健康指導(dǎo)

2.熟悉SLE的病因、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)檢查、治療要點(diǎn) 3.了解SLE的發(fā)病機(jī)制、病理、診斷要點(diǎn) 【講授內(nèi)容】

1.SLE的病因、發(fā)病機(jī)制、病理和臨床表現(xiàn) 2.SLE的實驗室檢查、診斷和治療要點(diǎn) 3.SLE的常用護(hù)理診斷及措施，健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.SLE病人的常用護(hù)理診斷及措施

2.SLE病人的健康指導(dǎo) 難點(diǎn)：1.SLE的發(fā)病機(jī)制

2.SLE的臨床表現(xiàn)

3.SLE病人的常用護(hù)理診斷及措施 【教學(xué)方法】以課堂講授為主、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講3學(xué)時、習(xí)1學(xué)時

第四節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【目的要求】

1.掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施、健康指導(dǎo) 2.熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概念、實驗室檢查、診斷及治療要點(diǎn) 3.了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變 【講授內(nèi)容】

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概念、病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變 2.臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療要點(diǎn) 3.常用護(hù)理診斷及措施、健康指導(dǎo) 【重點(diǎn)與難點(diǎn)】

重點(diǎn)：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的常見護(hù)理診斷及措施 3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的健康指導(dǎo) 難點(diǎn)：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因與發(fā)病機(jī)制

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的常見護(hù)理診斷及措施 【教學(xué)方法】以課堂講授為主、習(xí)【教學(xué)時數(shù)】講2學(xué)時、習(xí)1學(xué)時

第五節(jié) 特發(fā)性炎癥性肌病

【自學(xué)內(nèi)容】

第四篇：史記總論及作品選讀

《史記》綜論及作品選讀

教學(xué)要求

掌握史記的基本常識，以及深層次的理論問題，比較熟悉《史記》全書的大致內(nèi)容，重點(diǎn)作品要熟讀，在熟讀的基礎(chǔ)上學(xué)會分析。

教學(xué)內(nèi)容（教學(xué)大綱）

《史記》全書一百三十篇，主要是以人物為主的歷史散文。本課程開設(shè)的目的在于通過《史記》研究概況的講解和具體篇目的閱讀分析，引導(dǎo)學(xué)生全方位多角度地把握《史記》，進(jìn)而提高閱讀古書的能力，增強(qiáng)分析思考的能力，培養(yǎng)分析歷史人物、文學(xué)人物的興趣。

本課程分兩大部分，一為研究綜述，為宏觀性理論性的講授。內(nèi)容主要是史記的研究概況。重點(diǎn)是對于史記的思想性和文學(xué)性的總體把握。具體內(nèi)容分為司馬遷及其生平、體例、研究概況、史記的思想以及《史記》的文學(xué)成就。二為具體篇目閱讀。關(guān)于篇目的選擇，既著眼于歷史性更重視其文學(xué)性，同時兼顧其學(xué)術(shù)性。限于時間關(guān)系，只選擇其中的若干重要篇章。初步選定如下篇目：《太史公自序》、《伍子胥列傳》、《項羽本紀(jì)》、《淮陰侯列傳》等。（具體內(nèi)容見教學(xué)大綱）

師資隊伍

講授者，張學(xué)成，文學(xué)院講師，主要從事古代文學(xué)、文化方面的研究。發(fā)表論文多篇。

教材

主要為《史記》相關(guān)篇章

考試考核方式

考查等自由方式

教學(xué)手段及教學(xué)條件配置

利用多媒體教學(xué)手段

教學(xué)質(zhì)量評價

備注

初步定為選修課，總共十周40學(xué)時。

《史記》研究與作品選讀

《史記》全書一百三十篇，主要是以人物為主的歷史散文。本課程開設(shè)的目的在于通過《史記》研究概況的講解和具體篇目的閱讀分析，引導(dǎo)學(xué)生全方位多角度地把握《史記》，進(jìn)而提高閱讀古書的能力，增強(qiáng)分析思考的能力，培養(yǎng)分析歷史人物、文學(xué)人物的興趣。

本課程分兩大部分，一為研究綜述，為宏觀性理論性的講授。內(nèi)容主要是史記的研究概況。重點(diǎn)是對于史記的思想性和文學(xué)性的總體把握。具體內(nèi)容分為司馬遷及其生平、成書、體例、研究概況、史記的思想以及《史記》的文學(xué)成就。二為具體篇目閱讀。關(guān)于篇目的選擇，既著眼于歷史性更重視其文學(xué)性，同時兼顧其學(xué)術(shù)性。限于時間關(guān)系，只選擇其中的若干重要篇章。初步選定如下篇目：《太史公自序》、《伍子胥列傳》、《項羽本紀(jì)》、《淮陰侯列傳》等。（具體內(nèi)容見教學(xué)大綱）

A．課堂教授內(nèi)容

《史記》綜論

一、司馬遷及其生平

司馬遷（約公元前145～90），中國古代著名的歷史學(xué)家、文學(xué)家。字子長，漢代夏陽（今陜西韓城縣）人。

出身于一個史官家庭

三次大的漫游

遭李陵之禍

司馬遷的著作，除《史記》外，《漢書·藝文志》還著錄賦八篇，今僅存《悲士不遇賦》一篇和有名的《報任安書》?！秷笕伟矔繁戆琢怂麨榱送瓿勺约旱闹龆鴽Q心忍辱含垢的痛苦心情，是研究司馬遷生平思想的重要資料，也是一篇飽含感情的杰出散文?！侗坎挥鲑x》也是晚年的作品，抒發(fā)了作者受腐刑后和不甘于“沒世無聞”的憤激情緒。

二、體例

《史記》有本紀(jì)十二，列傳七十，此外還有世家三

十、表

十、書八，共一百三十篇，五十二萬五千六百字，記載了從黃帝至漢武帝約三千年間史事。

“本紀(jì)”是全書的總綱，以編年為體，記載歷代帝王的世系，年代久遠(yuǎn)的以朝代為主，年代稍近的以帝王或?qū)嶋H當(dāng)權(quán)者為主?！氨炯o(jì)”實質(zhì)上是全國編年大事記，起提綱摯領(lǐng)的作用。

“世家”亦以編年為體，記述王侯封國、開國功臣和有特殊地位、特殊影響的人物。其事或許并非牽涉全國，然于某一封國或全國社會生活的某一方面有巨大影響，多數(shù)可視為”國別史”，諸如‘晉世家”、“楚世家”、“孔子世家”、“陳涉世家”等?！傲袀鳌彼计疃啵煞謨纱箢悾阂活愂侨宋飩饔?，有一人一傳的專傳，有兩人或數(shù)人的合傳，按人物性質(zhì)排列立傳。所記人物范圍極廣，涉及貴族、官僚、政治家、經(jīng)濟(jì)家、軍事家、哲學(xué)家、文學(xué)家、經(jīng)學(xué)家、策士、隱士、說客、刺客、游俠、醫(yī)士、占卜者、俳優(yōu)等社會各個階層。另一類是對外國或國內(nèi)少數(shù)民族的記載，涉及中外關(guān)系史和國內(nèi)民族關(guān)系史。前一類列傳有“伯夷列傳”，“孫子吳起列傳”、“刺客列傳”、“儒林列傳”等；后一類有“匈奴列傳”、“南越列傳”“西南夷列傳”、“朝鮮列傳”等?！绷袀鳌睂Α氨炯o(jì)”起了充實和具體化的作用?！氨怼?，以譜列帝王、諸侯、貴族、將相大臣的世系、爵位和簡要政績，以年代遠(yuǎn)近、史事繁簡而別為世表、年表、月表。今人觀之，也可分為大事表和人物表兩類，諸如“三代世表”、“十二諸侯年表”、“高祖功臣侯者年表”、“漢興以來將相名臣年表”等?！氨怼钡淖饔檬切蜗蟆⒅庇^，便于觀覽，可補(bǔ)“本紀(jì)”、“世家”、“列傳”之不足，又可省去不少文字，使記載免于繁冗?！皶保珠T別類記述歷代歷法、禮樂、封禪、水利、經(jīng)濟(jì)等典章制度，反映了社會生活的各個方面，是《史記》很重要的部分，諸如“禮書”、“樂書”、“歷書”、“河渠書”、“平準(zhǔn)書”等等。其中尤以“平準(zhǔn)書”最為精彩，記社會經(jīng)濟(jì)狀況，特別是漢朝經(jīng)濟(jì)政策的演變，開后代正史“食貨志”之先河。歷來人們稱《史記》是紀(jì)傳體史書，強(qiáng)調(diào)本紀(jì)和列傳的重要性。其實，作為全書的組成部分，表、書、世家都有紀(jì)、傳不能代替的獨(dú)立的價值，嚴(yán)格地說，它應(yīng)是紀(jì)傳志書體，是一種綜合體史書。

紀(jì)傳體，歷史學(xué)上的巨大創(chuàng)造，也是文學(xué)上的偉大貢獻(xiàn)。（????）

三、研究概況

主要講述現(xiàn)在國內(nèi)外《史記》研究概況，包括研究研究的成果，將目前《史記》研究的深度廣度作概要的說明。同時指出研究存在的問題，以后研究著力的方向和思路。

（其他成果??）

四、《史記》的思想

司馬遷在《史記》里不僅記載了大量史實，并且要“考其行事，綜其始終，稽其成敗興壞之紀(jì)”，來“究天人之際，通古今之變，成一家之言”。他要從錯綜復(fù)雜的歷史事實中探索出一些道理，提出自己的看法來。因此，他不只是一個史事的整理者，而且是一個偉大的思想家。

“究天人之際，通古今之變”，即探究天人關(guān)系、疏通古今變化的主旨，集中反映了司馬遷歷史哲學(xué)的精髓?！熬刻烊酥H”，司馬遷首先強(qiáng)調(diào)天人相分，即認(rèn)為天道與人事是不相干的。在《伯夷列傳》里，他以伯夷、叔齊和顏淵為例，對“天道無親，常與善人”的說法進(jìn)行批評，說“天之施善人，其何如哉？”到了近世，那些品行不好，專犯忌諱的人，卻“終身逸樂，富厚累世不絕”；反之，公正發(fā)憤的人，?！坝鰹?zāi)禍者，不可勝數(shù)也”。由此，他深沉地寫道：“余甚惑焉，倘所謂天道，是邪非邪？”他對項羽英雄一世但從不自察，臨死之前還一再說“此天之亡我，非戰(zhàn)之罪也”，持嚴(yán)肅批判的態(tài)度，說是“豈不謬哉！”他對漢武帝大肆揮霍搞封禪祭祀、祈求神仙的活動，予以深刻的揭露，認(rèn)為這種活動毒害了社會風(fēng)氣，“然其效可睹矣”，予以強(qiáng)烈的諷刺。而在寫到人的活動時，刻意寫出人事在歷史發(fā)展中的重要作用。他在《太史公自序》里說，三十世家，是要寫出“輔拂股肱之臣”的“忠信行道，以奉主上”；七十列傳，是要寫出那些“扶義俶儻，不令己失時，立功名于天下”的人們的活動。這在中國史學(xué)發(fā)展上，第一次把人的活動放到如此重要的歷史位置上來看待。他還把人的活動與國家興亡聯(lián)系起來，認(rèn)為：“君子用而小人退”，這是“國之將興”的征兆；而“賢人隱，亂臣貴”則是“國之將亡”的跡象。進(jìn)而指出：“其矣，‘安危在出令，存亡在所任’，誠哉是言哉！”（《楚元王世家》）后論一他還寓意很深地指出：要使國家強(qiáng)盛太平，“唯在擇任將相哉！唯在擇任將相哉！”（《匈奴列傳》后論）

“通古今之變”，包含了司馬遷歷史哲學(xué)的豐富內(nèi)容。首先，他對歷史演進(jìn)的過程提出了比較完整的看法，這從《太史公自序》中的《五帝本紀(jì)》至《高祖本紀(jì)》的序目、《三代世表》至《秦楚之際月表》的序目申可略見其大概。五帝、三代因歷史太久遠(yuǎn)，無法“論次其年月”?！度辣怼分痢妒T侯年表》，年代是“自共和迄孔子”，是“諸侯專政”、“五霸更盛衰”。接下去是《六國年表》，起周元王（前475）、迄秦二世（前207），歷史特點(diǎn)是“陪臣執(zhí)政”，“海內(nèi)爭于戰(zhàn)功”，“務(wù)在強(qiáng)兵并敵，謀詐用而縱橫短長之說起”?！肚爻H月表》起秦二世元年（前209）七月，至高祖五年（前202）九月，首尾八年。對這段歷史，司馬遷寫道：“初作難，發(fā)于陳涉；虐戾滅秦，自項氏；撥亂誅暴，平定海內(nèi)，卒踐帝祚，成于漢家”。這四表不僅首尾相銜，貫穿古今，且勾勒出了各個歷史時代的特點(diǎn)，反映出司馬遷對于歷史進(jìn)程的卓越見解。其次，在敘述歷史變化過程中還闡揚(yáng)他的歷史進(jìn)化觀。他的這種見解，在“八書”中貫徹得尤為突出。第三，提出了“物盛則衰，時極而轉(zhuǎn)”的歷史命題?！短饭孕颉吩谥v到撰述“本紀(jì)”時，提出對于歷代帝王業(yè)績要“原始察終，見盛觀衰”，即推究其何以始，詳察其何以終；于其極盛時要看到它日漸衰落的跡象。在司馬遷的歷史哲學(xué)中，歷史總在變化：要么由盛變衰，要么由衰轉(zhuǎn)盛。他就是用這樣的歷史哲學(xué)去觀察歷史，“考之行事，稽其成敗興壞之理”。除《史記》外，司馬遷還作賦八篇，均已散夫，唯《藝文類聚》卷三十引有《悲士不遇賦》片段。他的《報任安（少卿）書》，是一篇著名的論說散文。文中敘述了他因李陵事件而受宮刑的過程；抒發(fā)了忠而見疑、無辜受刑的悲憤，暴露了漢武

帝的專橫殘忍及當(dāng)時的酷吏政治；最后，表達(dá)了自已發(fā)憤著書、創(chuàng)作《史記》的決心。司馬遷的學(xué)術(shù)思想，在中國古代思想文化史上占有重要突出的地位?！妒酚洝繁霍斞缸u(yù)為「史家之絕唱，無韻之離騷”，是當(dāng)之無愧的。

其他思想，天文學(xué)思想

春秋戰(zhàn)國時期的楚國，是當(dāng)時天文學(xué)最發(fā)達(dá)的諸侯國之一，楚國的職官中專設(shè)有大史和卜尹，負(fù)責(zé)觀察星象、研究天文。《史記·天官書》列舉了自遠(yuǎn)古高辛氏至戰(zhàn)國時期的天文學(xué)家共十四人，其中有兩位是楚國人，他們是甘德和唐昧。甘德長期觀察研究天象，曾系統(tǒng)地觀測了金、木、水、火、土五個行星的運(yùn)行規(guī)律，精密記錄了恒星的位置，編成恒星表，他還著有《歲星經(jīng)》與《天文星占》兩部著作，后人將《天文星占》與魏人石申所著《天文》兩書合成一書，名為《甘石星經(jīng)》，這是世界上最古老的一份恒星表。據(jù)唐人《開元經(jīng)占》記載，甘德曾觀測到木星的衛(wèi)星小赤星，這個發(fā)現(xiàn)比意大利物理學(xué)家伽利略和德國天文學(xué)家麥依耳早了近二千年。

經(jīng)濟(jì)思想主要體現(xiàn)在《貨殖列傳》中，“貨殖”是指謀求“滋生資貨財利”以致富而言。即利用貨物的生產(chǎn)與交換，進(jìn)行商業(yè)活動，從中生財求利。司馬遷所指的貨殖，包括各種手工業(yè)，以及農(nóng)、牧、漁、礦山、冶煉等行業(yè)的經(jīng)營在內(nèi)。翦伯贊曾高度評價司馬遷“以銳利的眼光，注視著社會經(jīng)濟(jì)方面，而寫成其有名的《貨殖列傳》”。錢鐘書在論及司馬遷這篇《貨殖列傳》時也說：“當(dāng)世法國史家深非史之為‘大事記’體者，專載朝政軍事，而忽諸民生日用；馬遷傳《游俠》已屬破格，然尚以傳人為主，此篇則全非‘大事’、‘人物志，于新史學(xué)不啻乎辟鴻濛矣?！保ā豆苠F篇·史記會注考證》）總之，史學(xué)界公認(rèn)：“歷史思想及于經(jīng)濟(jì)，是書蓋為創(chuàng)舉。”

軍事思想（??）

民族思想（??）

人才觀（??）

婦女觀（??）

五、《史記》的文學(xué)成就

（一）．《史記》在人物形象塑造方面，具有數(shù)量眾多、類型豐富、個性較鮮明三大特點(diǎn)。

1、作者選擇重大事件、典型事件表現(xiàn)人物的主要性格特征。重大事件中往往有戲劇性的場景，充滿著尖銳的矛盾沖突。

2、生活瑣事，小故事，場面，典型細(xì)節(jié)等手段塑造人物形象，表現(xiàn)人物性格特征，展現(xiàn)人物的內(nèi)心世界和精神風(fēng)貌。

由細(xì)節(jié)可以非常清楚地看出具體人物的具體性格，項羽的粗魯，勇武，率直簡單，光明磊落，但又獨(dú)斷專行，剛愎自用。劉邦自私細(xì)心，虛偽奸詐，但又從善如流，轉(zhuǎn)益多師。范增。寫得面目活現(xiàn)，神情畢露，栩栩如生。如日本近代學(xué)者齋滕正謙所說：“讀一部《史記》，如直接當(dāng)時人，親睹其事，親聞其語，使人乍喜乍愕，乍懼乍泣，不能自止?！保ā妒酚洉⒖甲C》引《拙堂文話》）

3、善于用對比烘托描寫人物。如廉頗藺相如列傳中二人的對比。項羽本紀(jì)中的廣泛的對比。雙方力量的對比。形勢的對比。主帥的對比，對待謀士、大將、特務(wù)的不同態(tài)度。此外，謀士，大將本身也構(gòu)成了對比。另外比中有比，如樊噲與項羽，莊的對比。突出了樊噲的智勇，更帶出張良和劉邦的富于智謀和團(tuán)結(jié)，劉邦善于用人。

烘托，“項羽已殺卿子冠軍，威震楚國，名聞諸侯。乃遣當(dāng)陽君﹑蒲將軍將卒二萬渡河，救鉅鹿。戰(zhàn)少利，陳余復(fù)請兵。項羽乃悉引兵渡河，皆沉船，破釜甑，燒廬舍，持三日糧，以

示士卒必死，無一還心。于是至則圍王離，與秦軍遇，九戰(zhàn)，絕其甬道，大破之，殺蘇角，虜王離。涉閑不降楚，自燒殺。當(dāng)是時，楚兵冠諸侯。諸侯軍救鉅鹿下者十余壁，莫敢縱兵。及楚擊秦，諸將皆從壁上觀。楚戰(zhàn)士無不一以當(dāng)十，楚兵呼聲動天，諸侯軍無不人人惴恐。于是已破秦軍，項羽召見諸侯將，入轅門，無不膝行而前，莫敢仰視。項羽由是始為諸侯上將軍，諸侯皆屬焉?！彼抉R遷正面描寫了項羽率領(lǐng)楚軍英勇作戰(zhàn)外，用諸侯軍的怯懦和觀戰(zhàn)的震恐，烘托項羽的神勇和英雄氣概。此所謂“烘云托月”之法。

“關(guān)羽溫酒斬華雄”：華雄殺死鮑忠、祖茂、俞涉、潘鳳，“眾皆失色。紹曰：“可惜吾上將顏良、文丑未至，得一人在此，何懼華雄？”言未畢，階下一人大呼出曰：“小將愿往斬華雄頭，獻(xiàn)于帳下！”眾視之，見其人身長九尺，髯長二尺，丹鳳眼，臥蠶眉，面如重棗，聲如巨鐘，立于帳前。紹問何人。公孫瓚曰：“此劉玄德之弟關(guān)羽也?！苯B問：“見居何職？”瓚曰：“跟隨劉玄德充馬弓手?！睅ど显g(shù)大喝曰“汝欺吾眾諸侯無大將耶?量一弓手，安敢亂言!與我打出！”曹操急止之曰：“公路息怒。此人既出大言，必有勇略。試教出馬，如其不勝，責(zé)之未遲?！痹B曰：“使一弓手出戰(zhàn)，必被華雄所笑?！辈僭唬骸按巳藘x表不俗，華雄安知他是弓手？”關(guān)公曰：“如不勝，請斬某頭?！辈俳提嚐峋埔槐?，與關(guān)公飲了上馬。關(guān)公曰：“酒且斟下，某去便來?！背鰩ぬ岬?，飛身上馬。眾諸侯聽得關(guān)外鼓聲大震，喊聲大舉，如天摧地塌、岳撼山崩，眾皆失驚。正欲探聽，鸞鈴響，馬到中軍。云長提華雄之頭，擲于地上。其酒尚溫。”

4、注意人物的心理描寫。在《史記》中，司馬遷對重要人物的心理活動都都精心描繪，而且方法多樣。

其一，是為人物安排一些言詞，讓人物通過自白來表現(xiàn)其內(nèi)心。突出的例子《李斯列傳》中的李斯的四次“人生之嘆”（見前）。

其二，司馬遷對有些人物的心理活動，有時不作直接描寫，而是通過別人的話進(jìn)行揭示，寫得比較含蓄。《呂后本紀(jì)》寫“七年秋八月戊寅，孝惠帝崩。發(fā)喪，太后哭，泣不下。留侯子張辟強(qiáng)為侍中，年十五，謂丞相曰：“太后獨(dú)有孝惠，今崩，哭不悲，君知其解乎？”丞相曰：“何解？”辟強(qiáng)曰：“帝毋壯子，太后畏君等。君今請拜呂臺﹑呂產(chǎn)﹑呂祿為將，將兵居南北軍，及諸呂皆入宮，居中用事，如此則太后心安，君等幸得脫禍矣。”丞相乃如辟強(qiáng)計。太后說，其哭乃哀。”由悅到哀，是呂后當(dāng)時的心理變化。司馬遷對之作了準(zhǔn)確的把握和描寫，非常生動。而且在這里，我們還看到了少年佞幸張辟強(qiáng)的善于揣摩人意和陳平的見風(fēng)使舵的自私靈魂。

其三、通過一兩個表示心理狀態(tài)的動詞，直接揭示人物的內(nèi)心世界，是司馬遷用得最多的一種描寫心理的方法?！端抉R相如列傳》寫卓文君偷聽相如彈琴時，“心悅而好之，恐不得當(dāng)也”，用了“悅”“好”“恐”三個字，把卓文君的喜、愛、愁的復(fù)雜心理活動表現(xiàn)的清清楚楚?！秴魏蟊炯o(jì)》對呂后的心理活動，司馬遷常用“怒”“大怒”“恐”“喜”“不樂”等詞語來加以摹寫，尤其是文中用了幾十個“欲”字，如“太后欲侯諸呂，乃先封高祖之功臣郎中令無擇為博城侯”；“太后欲王呂氏，先立孝惠后宮子強(qiáng)為淮陽王”。明代凌約言說：“欲侯諸呂則有先封，而以乃字轉(zhuǎn)之；欲王諸呂則有先立，皆太史公揣摩呂后本意，欲假公以濟(jì)私也?！?/p>

5、高超的語言藝術(shù)

人物語言達(dá)到了個性化、口語化。人物語言能活生生地體現(xiàn)人物的生活經(jīng)歷、文化修養(yǎng)、社會地位，既能反映人物的典型個性特點(diǎn)。劉邦、項羽微時見秦始皇巡游的威儀，各說了一句不甘于自己地位的表白。劉邦說：“嗟乎！大丈夫當(dāng)如是也！”劉邦主要表現(xiàn)的是羨慕之情，說的委婉曲折，反映的是自己的老練深沉的性格特點(diǎn)。項羽說：“彼可取而代也！”語言坦率直露，反映的是自己的強(qiáng)悍剛直的性格。

敘述語言，寫人物之作為，準(zhǔn)確精練生動傳神，極富于感情和表現(xiàn)力。如《呂后本紀(jì)》：

“太后遂斷戚夫人手足，去眼，輝（勛聲，熏灼）耳，飲瘖（陰聲，啞藥）藥，使居廁中，命曰‘人彘’。居數(shù)日，乃召孝惠帝觀人彘。孝惠見，問，乃知其戚夫人，乃大哭，因病，歲余不能起。使人請?zhí)笤唬骸朔侨怂鶠?。臣為太后子，終不能治天下?！倍潭潭畞韨€字，就刻畫出呂后的殘忍滅絕人性。讀來讓人不敢想象，想來讓人不寒而栗。語言干凈利索，但又很傳神。

大量運(yùn)用民間歌謠，諺語等來加強(qiáng)文章的表現(xiàn)力?！耙怀卟迹锌煽p，一斗米，尚可舂。兄弟二人不能相容?！保ā痘茨虾馍搅袀鳌罚┗茨蠀柾鮿㈤L，自恃尊貴，起居擬于天子。漢文帝擔(dān)心皇權(quán)旁落，采取手段逼迫劉長絕食而死。作者引用歌謠來揭露最高統(tǒng)治者的真實面目。非常深刻?！敖仆盟?，走狗烹；高鳥盡，良弓藏；敵國破，謀臣亡。”（《淮陰侯列傳》）“桃李不言，下自成蹊”（好人不用宣傳，自然會獲得別人的尊敬）（《李將軍列傳》）“天下熙熙，皆為利來，天下攘攘，皆為利往?！保ā敦浿沉袀鳌罚袄钪腔琛保ㄘ潏D私利會使人頭腦發(fā)昏）（《平原君虞卿列傳》）“前事不忘，后事之師。”（《秦始皇本紀(jì)》）

（二）、《史記》的敘事藝術(shù)

1《史記》一書最有文學(xué)價值的是人物傳記。司馬遷在編排人物傳記時顯示出高超的技巧，使它生動地體現(xiàn)了歷史和邏輯的統(tǒng)一，形成了自己獨(dú)特的敘事脈絡(luò)。

2《史記》的敘事沒有停留于對表面現(xiàn)象的陳述，而追根溯源，揭示出隱藏在深層的起決定作用的因素。司馬遷非常重視對事件因果關(guān)系的探究，具有敏銳的目光和正確的判斷力。

3《史記》的敘事方式，基本上是第三人稱的客觀敘述。司馬遷作為敘述者，幾乎完全站在事件之外，只是在最后的“論贊”部分，才作為評論者直接登場，表示自己的看法。

4為了再現(xiàn)歷史上的場景和人物活動，《史記》很多傳記，是用一系列栩栩如生的故事構(gòu)成的?！妒酚洝返墓适拢钟胁簧偈歉挥趹騽⌒缘?。司馬遷似乎很喜歡在逼真的場景、尖銳的矛盾沖突中展開他的故事，由書中人物自己直接行動以表現(xiàn)自己，使讀者幾乎忘記了敘述者的存在。具體的故事的敘事中，《史記》又有詳略之分，一般情況下，司馬遷對于事情發(fā)展的起因，往往都詳寫；而對于這種原因所引發(fā)的最終結(jié)果，往往是略寫?！独钏沽袀鳌烽_頭寫了李斯見鼠的生活瑣事，但卻集中反映了李斯的人生觀、價值觀?？嘤谪氋v而貪戀富貴，是李斯人生觀、價值觀的核心，這種思想是他人生之夢得以實現(xiàn)的動力，也是葬送他身家性命的禍根。《史記》人物傳記詳細(xì)寫了許多生活瑣事，原因在于它們在人物的活動中帶有原始動因的性質(zhì)，是諸多事件形成發(fā)展的關(guān)鍵因素?！渡叹袀鳌芬晃囊匀畏榫€索，司馬遷認(rèn)為這是決定商鞅命運(yùn)的根本原因，他的成功源于變法用法，他的人生悲劇也由此而引發(fā)。文中詳寫商鞅以刑名之學(xué)游說君主，在秦國掌權(quán)之后又主持變法，太子犯法他繩之以法，最終又因推行變法而被殺。商鞅在被追捕過程中，因為由他制定的秦國刑法異?？崃?，竟然無人敢收留他，商鞅自己也喟然嘆息：“嗟乎，為法之敝一至此哉！”而對于商鞅身亡家滅的結(jié) 果，司馬遷只作簡單的交代，沒有過多的鋪敘?？傊?，《史記》許多篇章的詳寫與略寫，往往和對因果律的展示密切相關(guān)。

（三）、《史記》的抒情性與悲劇性。

1《史記》的抒情性

明茅坤評史記說：“今人讀游俠傳，即欲輕生；讀屈原傳，即欲流涕；讀莊周魯仲連傳，即欲遺世；讀李廣傳，即欲立斗；讀石建傳，即欲俯躬；讀信陵君傳，即欲養(yǎng)士，若是者何哉？蓋具物之情，而肆之于心故也，非區(qū)區(qū)字句之激射也?！保ā妒酚涒n》）形象的描畫了史記給予讀者的情感感染。

魯迅">魯迅先生的“史家之絕唱，無韻之離騷”，也是講的史記的抒情性。關(guān)于抒情性的問題，主要從以下幾方面進(jìn)行探討。

首先，如何理解、界定史記的抒情性。

從詞義上看，抒，即泄也。所以古人認(rèn)為抒情也就是情感的宣泄。早年的生命體驗，即幼年家庭環(huán)境、讀書生活和青年漫游培養(yǎng)了他的充沛的激情。他身上又有著建功立業(yè)，揚(yáng)名后世的人生追求。在司馬遷的主體意識中，早已蘊(yùn)含了飽滿的激情。而李陵之禍?zhǔn)沟闷湓馐芰顺林氐拇驌?，同時又從反面強(qiáng)化了他的激情，為其激情增加了豐富的成分。自己在創(chuàng)作時把這種激情就傾注到史記的創(chuàng)作中了?！妒酚洝肪褪撬抉R遷心靈的折射與情感生命的灌注，“大抵賢圣發(fā)憤之所為作也，此人皆意有所郁結(jié)，不得通道也，故述往事，思來者?！保ā妒酚洝肪?30《太史公自序》）

在創(chuàng)作中，司馬遷的情感意識往往對于歷史事件、歷史人物等具有強(qiáng)烈的主觀價值判斷，比如贊美、歌頌、向往、同情、憎惡、厭煩等，這實際上也是與自己的寫作目的相適應(yīng)的，“成一家之言”。

其次，《史記》抒情性的結(jié)構(gòu)和語言。如果說飽含激情及宣泄激情是《史記》抒情性的內(nèi)在核心。那么，抒情性的結(jié)構(gòu)和語言則是《史記》抒情性的外在形式。

一、部分作品夾敘夾議，或以敘代議或以議代敘，敘議結(jié)合，使整個作品像一首抒情詩。《孔子世家》的論贊，“詩有之：‘高山仰止，景行行止?！m不能至，然心鄉(xiāng)往之。余讀孔氏書，想見其為人。適魯，觀仲尼廟堂車服禮器，諸生以時習(xí)禮其家，余祗回留之不能去云。天下君王至于賢人觽矣，當(dāng)時則榮，沒則已焉?？鬃硬家拢瑐魇嗍?，學(xué)者宗之。自天子王侯，中國言六藝者折中于夫子，可謂至圣矣！”句句感嘆，句句傳情。

二、個別段落如詩般押韻，行文則長短句交錯運(yùn)用，形成參差錯落之美，又以重沓、虛字傳神等手法，增強(qiáng)語言的節(jié)奏感。更直接以詩歌的韻文形式，構(gòu)成一唱三嘆的抒情效果。如《滑稽列傳》：“威王大說，置酒后宮，召髡賜之酒。問曰：“先生能飲幾何而醉？”對曰：“臣飲一斗亦醉，一石亦醉?！蓖踉唬骸跋壬嬕欢范恚瑦耗茱嬕皇?！其說可得聞乎？”髡曰：“賜酒大王之前，執(zhí)法在傍，御史在后，髡恐懼俯伏而飲，不過一斗徑醉矣。若親有嚴(yán)客，髡帣鞴鞠枦，待酒于前，時賜余瀝，奉觴上壽，數(shù)起，飲不過二斗徑醉矣。若朋友交游，久不相見，卒然相鷪，歡然道故，私情相語，飲可五六斗徑醉矣。若乃州閭之會，男女雜坐，行酒稽留，六博投壺，相引為曹，握手無罰，目眙不禁，前有墮珥，后有遺簪，髡竊樂此，飲可八斗而醉二參。日暮酒闌，合尊促坐，男女同席，履舄交錯，杯盤狼藉，堂上燭滅，主人留髡而送客，羅襦襟解，微聞薌澤，當(dāng)此之時，髡心最歡，能飲一石。故曰酒極則亂，樂極則悲；萬事盡然，言不可極，極之而衰?！逼湮娜缧性屏魉獓@有致。

其三、大量詩賦和民間諺語歌謠的引入，尤其是作品中人物的即景作歌，更增添了文章的抒情色彩。

高祖為戚夫人作歌，《史記·留侯世家》載“四人（東園公、綺里季、夏黃公、角里先生）為壽已畢，趨去。上目送之，召戚夫人指示四人者曰：“我欲易之，彼四人輔之，羽翼已成，難動矣。呂后真而主矣。”戚夫人泣，上曰：“為我楚舞，吾為若楚歌?！备柙唬骸傍欩]高飛，一舉千里。羽翮已就，橫絕四海。橫絕四海，當(dāng)可柰何！雖有矰繳①，尚安所施！”歌數(shù)闋，戚夫人噓唏流涕，上起去，罷酒。竟不易太子者，留侯本招此四人之力也。（注①集解韋昭曰：“繳，弋射也。其矢曰矰?！彼麟[馬融注周禮云：“矰者，繳系短矢謂之矰?！币徽f云矰，一弦，可以仰高射，故云矰也。

2、《史記》的悲劇性

悲劇，亞理士多德認(rèn)為是“一個人遭遇不應(yīng)遭遇的厄運(yùn)”，而引起人們的“憐憫和恐懼之情”。恩格斯說，悲劇沖突是指“歷史的必然要求和這個要求的實際上不可能實現(xiàn)”。悲劇產(chǎn)生于社會的矛盾和沖突，沖突雙方分別代表著真與假、善與惡、新與舊等等對立的兩極。悲劇不

僅表現(xiàn)沖突和毀滅，而且表現(xiàn)抗?fàn)幣c拼搏，這是悲劇成為一種審美價值類型的最根本的原因。魯迅說“悲劇是將人生有價值的東西毀滅給人看”（《魯迅全集》第一卷，297頁）沒有抗?fàn)幘蜎]有悲劇，沖突、抗?fàn)幒蜌缡菢?gòu)成悲劇的三個主要因素。

首先，司馬遷的悲劇一生就使他成為典型的悲劇英雄。其次，《史記》記敘的時代充溢著英雄和悲情氣概。最后，《史記》全書充溢著悲劇氣息。

第五篇：熱機(jī)循環(huán)-講稿

熱機(jī)循環(huán)

熱力發(fā)動機(jī)（熱機(jī)）是指各種利用內(nèi)能做功的機(jī)械，其原理是將燃料的化學(xué)能轉(zhuǎn)化成內(nèi)能再轉(zhuǎn)化成機(jī)械能的機(jī)器動力機(jī)械的一類，如蒸汽機(jī)、汽輪機(jī)、燃?xì)廨啓C(jī)、內(nèi)燃機(jī)、噴氣發(fā)動機(jī)等。熱機(jī)通常以氣體作為工質(zhì)（傳遞能量的媒介物質(zhì)叫工質(zhì)），利用氣體受熱膨脹對外做功。自熱機(jī)出現(xiàn)以來，人們一直從實驗和理論上研究其效率問題。大量研究工作一方面為提高熱機(jī)效率指明了的方向，另一方面推動了熱學(xué)理論的發(fā)展。

【實驗?zāi)康摹?/p>

（1）研究熱機(jī)將熱轉(zhuǎn)換為功的過程和原理（2）學(xué)會計算熱機(jī)循環(huán)的效率（3）探索提高熱機(jī)循環(huán)效率的方法

【實驗原理】

熱機(jī)是依靠從熱源吸收熱量，向低溫?zé)嵩瘁尫艧崃縼砉ぷ饕环N的裝置。其理論基礎(chǔ)為：

(一)理想氣體方程式：PV=nRT，將熱力系統(tǒng)視為理想氣體，再經(jīng)熱力過程變化時，將滿足理想氣體方程式。

(二)熱力學(xué)第一定律：熱力過程的變化，由能量守恒的推導(dǎo)，可得：

dU = dQ-dW。dU為系統(tǒng)內(nèi)能變化，dQ為加入系統(tǒng)的熱能，dW為系統(tǒng)對外界所做的功。1.內(nèi)能函數(shù)U為狀態(tài)函數(shù)，故熱力系統(tǒng)經(jīng)一循環(huán)過程，末狀態(tài)等于初狀態(tài)，其內(nèi)能相同，故dU = 0。

2.dQ為熱力過程加入系統(tǒng)的熱能，其值和變化的過程有關(guān)：

絕熱過程：dQ = 0。

等壓過程：dQ = nCpdT。定容過程：dQ = nCvdT。

其中Cp、Cv分別為氣體的定壓比熱及定容比熱。若系統(tǒng)吸熱，dQ為正值；若排熱，dQ為負(fù)值。

3.dW為熱力系統(tǒng)在熱力過程中對外界所做的功，其形式為：

dW = PdV，dW為微量變化的功，在這一完整過程種做功為W即熱力系統(tǒng)P-V圖曲線下面積。故： 等壓過程：W = P?V = P(V2??dW??PdV，?V1)。

V2等溫過程：W??PdV?V2nRTdV?nRTln?VV1V1。若系統(tǒng)膨脹，W為正值；若系統(tǒng)壓縮，W為負(fù)值。

(三)熱力學(xué)第二定律：熱機(jī)在一熱力循環(huán)過程中，要將能量全部轉(zhuǎn)換為功，這是不可能的，討論其能量轉(zhuǎn)換的比例，定義熱機(jī)的效率?

本實驗利用兩個等壓過程，兩個等溫過程構(gòu)成一個循環(huán)(如圖一)。

?WtotalQin，故熱機(jī)的效率無法達(dá)到100%。

圖一

其熱機(jī)循環(huán)的過程為：

A→B：等溫壓縮，在固定溫度下(室溫TL)，使壓力由PL?PH。此等溫過

程，W1??nRTLlnVAVB。

B→C：等壓膨脹，在固定壓力(PH)下，溫度由TL為W2?TH，此過程對外作功

?PH(VC?VB)，所加熱為Q1?nCP(TH?TL)。

C→D：等溫膨脹，在固定溫度(TH)下，壓力由PH降為PL，此過程作功為

D→A：等壓壓縮，在固定壓力(PL)下，溫度由TH其作功為W4

其所作總功W?TL，構(gòu)成一循環(huán)過程，?PL(VA?VD)。

?W1?W2?W3?W4

VAV?PH(VC?VB)?nRTHlnD?PL(VD?VA)VBVC

??nRTLln加入熱量Qin?Q1?nCP(TH?TL)?CPPH(VC?VB)

R

?CPPH(VC?VB)PH(VC?VB)PH(VC?VB)???1CP?CV??11??其中??CPCV，空氣(雙原子氣體)之??1.40

故熱機(jī)效率??WQin

?nRTLln?VAV?PH(VC?VB)?nRTHlnD?PL(VD?VA)VBVC。

PH(VC?VB)???1

【實驗儀器】

熱機(jī)TD-8572、大支架ME-8735、200g奧豪斯開槽配重砝碼SE-8726、鉆孔配重（10g和20g）648-06508、塑料容器740-183、拉線699-011、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動傳感器CI-6538、溫度傳感器CI-6505B、壓力傳感器CI-6534A。

【實驗內(nèi)容及步驟】

在本實驗中，熱機(jī)由一種中空的圓筒構(gòu)成。當(dāng)鋁制空罐子侵入熱水時，罐子中的空氣開始膨脹，膨脹的空氣推動活塞，活塞向上舉起重物以此做功。當(dāng)然，熱機(jī)循環(huán)實驗也可以將罐子侵入冷水中，以此來實現(xiàn)氣壓和圓筒中空氣的體積回到實驗開始的狀態(tài)。(一)計算機(jī)的安裝

1.將ScienceWorkshop750接口匣電源打開，再開計算機(jī)主機(jī)。2.將溫度、壓強(qiáng)及滑輪轉(zhuǎn)動感應(yīng)器接到正確的插口，如圖二所示。

3.啟動計算機(jī)桌面上DataStudio軟件，在彈出的對話框中選擇第二個選項進(jìn)入“實驗設(shè)置”頁面，點(diǎn)擊SW圖標(biāo)，分別對孔1、2、A、B和C在選項框中選擇正確的輸入，具體按照圖二接口的標(biāo)注。

圖二 Science Workshop750接口閘和窗口接口模擬圖(二)儀器的安裝和使用

B:把200g重物放置于平臺上；（2）B?C:把鋁制空氣罐子從冷水移動到熱水中；（3）C?D:把200g重物從平臺上移開；（4）D?A: 把罐子從熱水移動到冷水中。下面詳細(xì)介紹整個實驗過程。

1.各準(zhǔn)備大約20℃冷水及80℃熱水，約至容器的四分之三。2.將活塞調(diào)至刻度20ml左右，再將右邊的插孔接上壓力感應(yīng)器。

3.活塞儀左邊的插孔接上鋁制罐子，并將其放入20℃的冷水中，此時溫度感應(yīng)器也一并放在冷水中，同時按下電腦上的“啟動”鍵，迅速把200g砝碼放在活塞儀上。(兩人協(xié)作，這三個動作同時進(jìn)行。)4.等到活塞不再移動后，迅速將鋁制空氣室移至80℃的熱水中。5.待活塞停止上升后，移走其上所有的砝碼。

6.再次等待活塞停止上升，再迅速將鋁制空氣室移至20℃的冷水中。

7.直到活塞不再下降，按下電腦上的“停止”鍵，實驗結(jié)束，至左下角“顯示”窗口中讀取所得的數(shù)據(jù)?！帮@示”中選擇“圖表”，選擇“壓力通道”，出現(xiàn)壓力（縱軸）和時間（橫軸）的關(guān)系圖，左鍵點(diǎn)擊橫軸的時間，選擇體積“V=pi*r*r*x*100”,這時出現(xiàn)P-V圖。

8.繪出的P-V圖，顯示出整個循環(huán)過程。計算循環(huán)路徑所包圍的面積(即熱機(jī)循環(huán)對外所作的功)，并和理論值比較。

圖三 熱機(jī)裝置 總的實驗過程分為四步，（1）A?9.計算出本熱機(jī)的效率，并與理想熱機(jī)效率??1?TLTH比較。

【數(shù)據(jù)處理】

1.將循環(huán)圖表打印出來。在圖表的四個角上面標(biāo)明A,B,C和D。確定A,B,C,D點(diǎn)的溫度。在圖表上標(biāo)注箭頭以此顯示出循環(huán)過程的方向。

2.確定A-B,B-C,C-D,D-A這四個過程屬于哪種類型（例如：等溫）,確定這些過程中有哪些物理過程（例如：放上重物，放入熱水中）。

3.確定并且標(biāo)注哪兩個過程中氣體熱能增加。4.在B-C過程中氣體等壓膨脹，氣體從熱源吸熱，計算此過程中氣體熱量增加QH，然后計算以下參數(shù)：

a)我們不知道初始體積V，但我們可以根據(jù)測量罐子的體積和圓筒里面初始空氣的體積從而計算出V，當(dāng)然塑料管中的體積是被忽略的。

V?(?r2h)can?(Aho)cylinder

這里A是活塞的橫截面積。

VAVD?TTD來計算V。A用等壓條件下理想氣體定律Db)c)用等溫條件下理想氣體定律計算VC：PCVC =PDVD。

計算QC→D。在等溫條件下，Q = nRT ln(Vf /Vi)，因為PV = nRT, 所以QC→D = PD VD ln(VD /VC)，絕對壓強(qiáng)P=P儀表 + P大氣。

d)計算QB→C，在等壓條件下，Q = nCp?T，并且因為空氣為二原子分子氣體，Cp = 5/2 R, nR = PV/T,QB?C?7PDVD(TC?TD)。

2TDe)計算QH = QB→C + QC→D。

5．根據(jù)測量到曲線內(nèi)的面積來計算氣體所做的功W。

6.計算效率e?Wx100%。QH

【注意事項】

（1）配重砝碼為200g，禁止超重。

（2）旋轉(zhuǎn)運(yùn)動傳感器、溫度傳感器和低壓傳感器均為精密電子儀器，禁止對其碰撞。（3）鋁制空罐子在冷熱水中轉(zhuǎn)換時，動作要迅速，以免外界對其影響，引入實驗誤差?！舅伎碱}】

（1）經(jīng)過熱機(jī)做功A→B→C→D→A循環(huán)后，理論上會回到A點(diǎn)，但實驗的結(jié)果并沒有回到A點(diǎn)，試著討論其原因并提出改善的方法。

（2）熱機(jī)在循環(huán)過程中，如果其效率e=1，并不違反熱力學(xué)第一定律，但為什么實際做不到？（3）為什么P-V圖的面積等于熱機(jī)在一次循環(huán)過程中將熱能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能的數(shù)值？（4）若B-C的循環(huán)步驟溫度差異愈大，將對整個實驗有何影響？試討論之。（5）如何提高熱機(jī)的效率？