第一篇：中醫(yī)皮膚科講稿

第一節(jié)

白

禿

瘡

白禿瘡是生于頭皮、毛發(fā)的淺部真菌病。又稱“癩頭”、“癩頭瘡”等。以頭皮灰白色鱗屑斑片，毛發(fā)折斷，發(fā)根松動，病發(fā)基部有白色外套為臨床特征。多見發(fā)于衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村兒童，尤以男孩為多，青春期后可自愈。具有較強的傳染性，常見家族或群體間染病。本病相當于西醫(yī)所指的白癬。

一．病因病機

（一）外感邪毒

腠理疏松，濕熱蟲毒侵襲；或密切接觸白禿瘡患者、剃發(fā)相傳均可致蟲淫毒染而發(fā)病。

（二）濕熱內(nèi)蘊

脾胃濕熱內(nèi)蘊，蘊積生蟲，熏蒸于頭，發(fā)為本病。二．臨床表現(xiàn)

好發(fā)于頭頂部，但也可發(fā)于額頂部或枕部。

初始丘疹色紅，灰白色鱗屑成斑片，中間有毛發(fā)穿過，逐漸增多而大，小者如豆，大者如錢，漸侵及毛發(fā)他處，毛發(fā)干枯無澤，毛根松動，易折易拔，病發(fā)距頭皮3～5mm處自行斷落，參差不齊，發(fā)根部有一白色套狀物稱菌鞘是本病的特征。（見圖16）

一般無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢自覺瘙癢。

病程纏綿，遷延多年，即使不治，到青春期后可自愈。不繼發(fā)感染者，新發(fā)再生，不留瘢痕。發(fā)生繼發(fā)感染者，發(fā)生水皰腫脹、化膿等現(xiàn)象，則在化膿處遺留疤痕，該處頭發(fā)永不再生。

三．實驗室檢查

1．真菌直接鏡檢

取頭皮鱗屑或病發(fā)白鞘刮片，鏡下可見發(fā)外密集成堆的圓形小孢子。

2．濾過紫外線燈檢查（Wood燈檢查）在Wood燈下病發(fā)呈亮綠色熒光。四．診斷依據(jù)

1．好發(fā)于兒童，男孩尤多。常見家族、近鄰及兒童集體間互相傳染。2．好發(fā)于頭皮部。

3．頭皮初起紅色丘疹，漸成斑片，被覆灰白色鱗屑，毛發(fā)干枯無澤，發(fā)根松動，易折易拔，近發(fā)根處折斷，參差不齊，病發(fā)干外圍白色菌鞘。

4．一般無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢。

5．病發(fā)、鱗屑刮片，鏡下可見有菌絲、孢子。Wood燈下病發(fā)呈亮綠色熒光。五．鑒別診斷

1．白屑風

頭皮散在大小不等的鮮紅或黃紅色鱗屑斑，白屑堆疊紛揚，或油膩皮屑、結(jié)痂、毛發(fā)油膩，脫發(fā)而不斷發(fā)，伴劇癢，中青年多見，除頭皮之外，亦發(fā)于顏面。

2．頭部白疕

頭部皮損境界清楚、邊緣暗紅、厚積銀白色鱗屑斑片，刮去鱗屑，可見薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，束狀發(fā)，不斷不脫；成年人多見。

3．石棉狀癬

頭皮灰白色皮屑疊積，狀如石棉瓦片，較難脫落，少見斷發(fā)及禿發(fā)。

4．油風

突發(fā)片狀或全頭脫發(fā)，病變處光澤無鱗屑。六．治療

（一）內(nèi)治

本病一般不需要內(nèi)治。局部癥狀明顯者，可以辨證論治 ①血虛風燥證 主癥：皮損呈灰白色斑片，瘙癢，毛發(fā)干枯，易于折斷，面色晦黃；舌淡紅，苔薄白，脈濡細。

治法：養(yǎng)血潤燥，殺蟲止癢。

方藥：四物消風飲酌加土槿皮、土茯苓、苦參、白鮮皮等。

②濕熱毒聚證

主癥：皮損呈紅斑腫脹，丘疹膿皰，結(jié)黃色痂，多有發(fā)熱，身疼；舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，利濕殺蟲。

方藥：茵陳煎劑酌加土槿皮、川楝子、蚤休等。(二)外治法

可采取拔發(fā)療法。其方法為剪發(fā)后每天以0.5%明礬水或熱肥皂水先頭，然后在病灶敷藥（可選用雄黃膏、硫磺軟膏、一掃光、肥油膏、禿瘡膏，敷藥宜厚）用薄膜蓋上，包扎或戴帽固定。每天如上法換藥1次。敷藥1周頭發(fā)較松動時，即用鑷子將病發(fā)連根拔除（爭取在3天內(nèi)拔完），分批進行。注意拔發(fā)后繼續(xù)薄涂原用藥膏，每天1次，連續(xù)2～3周。

七．預防與護理

1．廣泛深入地宜傳普及癬病的防治知識，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2．做好隔離消毒工作，日常生活用品一人一套，切忌共用患者枕巾、梳子、帽子等生活用品，患者衣物、用具要煮沸消毒，未徹底治愈的患者不宜參加集體活動。

3．加強公共設(shè)施、場所的管理，尤其是理發(fā)店、旅社、賓館等處要定期消毒，保持衛(wèi)生。

4．高度警惕現(xiàn)代家族寵物(貓、狗)等傳染癬病。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病是一種真菌侵犯頭皮和頭發(fā)而引起的淺部真菌病，主要為小孢子菌感染所致。直接或間接接觸患者或患病的動物是主要傳染途徑。頭癬傳染性強，應予以重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，避免傳播擴散。治療以抗真菌為主，以綜合治療方案為最佳，即服、搽、洗、剃、消五字方案：①服藥 仍以灰黃霉素為首選。其它抗真菌藥如酮康唑、伊曲康唑等亦可酌情采用，療程結(jié)束后復查真菌，以確定是否應繼續(xù)服藥；②搽藥 5%～10%硫磺軟膏或其它抗真菌外用制劑，搽遍整個頭皮，每天2次，連續(xù)2個月；③洗頭 用熱水或硫磺皂洗頭，每天1次，連續(xù)2個月；④剃頭 應盡可能把頭發(fā)全部剪除，這對治療的成敗與否甚為重要。每周1次，共8次；⑤消毒 患者使用的毛巾、帽子、枕套、床單、被套、梳子等應經(jīng)常煮沸消毒，以免再感染。

第二節(jié) 肥

瘡

肥瘡是發(fā)于頭發(fā)和頭皮的淺部真菌病。又稱“禿瘡”、“癩痢頭”、“黃癩痢”等。以毛干周圍互相融合的蠟黃、松脆、蝶狀、鼠臭味的黃癬痂，易成瘢痕，永久禿發(fā)，劇烈瘙癢為其臨床特征。該病在我國衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村、山區(qū)流行較廣，現(xiàn)在經(jīng)大力防治，發(fā)病率已明顯降低。本病相當于西醫(yī)的黃癬。

一．病因病機

本病多因腠理不密，感受風邪濕毒，蘊蒸上攻頭皮，凝聚不散，以致氣血不潮，皮膚干枯而成；或油手抓頭，或枕頭不潔，或理發(fā)工具不干凈，接觸傳染而發(fā)。

二．臨床表現(xiàn)

本病多在兒童期發(fā)病，初發(fā)時頭皮上可見黃紅色斑點，繼而出現(xiàn)小膿皰，干枯后即變成黃痂，隨著皮損的擴大而黃癬痂相互融合、變厚，中心凹陷，且有一至數(shù)根毛發(fā)穿過，邊緣稍高，與頭皮分離，中心粘著，如蝶狀。黃癬痂為肥瘡的特征性損害，由密集的菌絲和上皮碎屑組成，易合并細菌感染，聞之有鼠臭味，捏之如豆渣，極易粉碎。如剝?nèi)ヰ杵?，其下為鮮紅濕潤的糜爛面。頭發(fā)干枯不澤，散在脫落。日久痂處皮膚萎縮，毛囊破壞，遺留永久性禿發(fā)。有繼發(fā)感染時可伴發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大。（見圖17）

患者自覺劇癢。

病程纏綿，多兒童發(fā)病，持續(xù)到成年。三．實驗室檢查

1．真菌直接鏡檢

黃癬痂內(nèi)鏡下可見鹿角狀菌絲；病發(fā)可見發(fā)內(nèi)沿長軸排列的菌絲和關(guān)節(jié)孢子。

2．真菌培養(yǎng)

取病發(fā)直接培養(yǎng)，有黃癬菌菌落生長。

3．濾過紫外線燈檢查（Wood燈檢查）在Wood燈下病發(fā)呈暗綠色熒光。四．診斷依據(jù)

1．好發(fā)于兒童，多有頭癬患者接觸史，有較強傳染性。2．典型皮損為蝶形黃色癬痂，中央有毛發(fā)穿過，痂皮剝?nèi)ズ蠡壮奔t糜爛，頭發(fā)干燥不榮，散在脫落。

3．有特殊的鼠臭味。4．自覺劇癢。

5．光鏡查檢可見菌絲和關(guān)節(jié)孢子。真菌培養(yǎng)有黃癬菌菌落生長。Wood燈檢查病發(fā)呈暗綠色熒光。

五．鑒別診斷

1．頭部白疕

皮損境界清楚，表面被覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑露出蠟樣光白膜，去除白膜有篩狀出血，束狀發(fā)，很少脫發(fā)，不生瘢痕。

2．頭部濕瘡

有紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、流滋、糜爛、結(jié)痂等多形皮疹，自覺瘙癢，愈后無瘢痕，無脫發(fā)。

六．治療

（一）內(nèi)治

本病以外治為主。局部癥狀明顯者，予以辨證論治。①風濕毒聚證

主癥：黃痂污穢，毛發(fā)枯黃易落，瘙癢無休，走竄漫延；舌紅，苔薄，脈浮或滑。

治法：疏風利濕解毒殺蟲。

方藥：消風散酌加土槿皮、土茯苓、苦參、白鮮皮等。②濕熱毒聚證

主癥：黃痂粘著，頭皮潮紅，按之疼痛，糜爛溢膿。伴寒熱頭痛，口渴咽干；舌紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，除濕殺蟲。

方藥：選用牛蒡解肌湯酌加土槿皮、土茯苓、苦參、白鮮皮等。(二)外治法 同白禿瘡。七．預防與護理 同白禿瘡。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病由許蘭毛癬菌感染所致。治療同白禿瘡。

第三節(jié)

鵝

掌

風

鵝掌風是指發(fā)生于手部的淺部真菌病。以手掌皮膚水皰、脫屑，或皸裂，自覺瘙癢，反復發(fā)作為臨床特征。多見于成年人，男女老幼均可染病。春夏好發(fā)。本病相當西醫(yī)的手癬。

一．病因病機

多因外感濕熱，毒蘊皮膚，或相互接觸，毒蟲沾染而生。濕熱毒蟲，郁阻皮膚，久則脈絡(luò)瘀阻，血不榮膚以致皮膚皸裂，形如鵝掌。

二．臨床表現(xiàn)

以成年人為多見。男女老幼均可患病。

好發(fā)于手掌、指腹側(cè)緣，單手患病，久則累及雙手。

初起為掌心或指縫水皰或掌部皮膚角化脫屑、水皰。水皰多透明如晶，散在或簇集，水皰破后干涸，疊起白屑，中心向愈，四周繼發(fā)皰疹，并可延及手背、腕部。若反復發(fā)作后，致手掌皮膚肥厚，枯槁干裂，疼痛，屈伸不利，宛如鵝掌。損害若侵及指甲，可使甲板被蛀蝕變形，甲板增厚或萎縮翹起，色灰白而成灰指甲（甲癬）。（見圖

18、圖19）

自覺瘙癢。

病損常局限于一側(cè)，可傳染至另一側(cè)。也可由足癬傳染而來。易發(fā)復發(fā)作，病情一般夏重冬輕。

三．實驗室檢查

真菌檢查

損害鱗屑或水皰表皮刮片，真菌鏡檢陽性。四．診斷依據(jù)

1．多發(fā)于成年男女。

2．好發(fā)于手掌、指腹側(cè)緣。

3．皮疹表現(xiàn)為皮下散在或簇集的小水皰，皰壁破裂，疊起白皮，中心趨向愈合，四周續(xù)起水皰。

4．自覺劇癢。

5．損害鱗屑、水皰表皮刮片，鏡檢可查出真菌。但陽性檢出率不高。五．鑒別診斷

1．手部濕瘡

常對稱發(fā)生，皮損多形性，邊界不清，瘙癢劇烈，可反復發(fā)作。真菌檢查陰性。

2．掌跖角化癥

自幼發(fā)病，手掌及足底對稱性淡黃色表皮增厚，干燥偏硬，皮膚皸裂，疼痛。冬季加重，無水皰等炎癥反應。

3．掌跖膿皰病

皮損為成批發(fā)生的水皰或膿皰，多對稱發(fā)生于掌跖，尤其是手掌魚際和足弓部位，一般不發(fā)生于趾間。

六．治療

（一）內(nèi)治 1．辨證施治

一般不需內(nèi)服藥。但皮損廣泛或兼感染時可辨證給予內(nèi)服湯藥。①風濕蘊膚證

主癥：手掌或指間水皰如晶，涸干脫屑，境界明顯，漸次擴大?；蛑搁g潮紅，濕爛。舌紅，苔白或膩，脈滑。

治法：祛風除濕，清熱殺蟲。

方藥：消風散酌加土槿皮、土茯苓、白鮮皮等。②血虛風燥證

主癥：手掌皮膚肥厚粗糙、干燥、龜裂?；蛩挷伙@，干涸落屑；舌淡紅，苔薄，脈細。

治法：養(yǎng)血祛風，潤燥殺蟲。

方藥：當歸飲子酌加桑枝或桂枝；癢甚加烏蛇、蛇床子，燥裂加僵蠶、何首烏。

2．中成藥

①防風通圣丸，每次10g，每日2次。②二妙丸，每次6g，每日2～3次。②龍膽瀉肝丸，每次6g，每日3次。

（二）外治法

外治法是治療該病的主要方法。其關(guān)鍵在于連續(xù)用藥，直至痊愈，防止復發(fā)。1．皮損以水皰較多者，用鵝掌風癬藥水、土槿皮酊或百部酊。

2．皮損以糜爛、滲液為主的，可選用各種粉劑，如鵝掌風止癢粉。以滲水為重者，可用水劑作濕敷，如黃丁水洗劑等。

3．皮損以皮厚及枯裂為主，可用醒皮湯外洗。(三)其它療法 1．針刺療法

①體針：取穴：合谷、后溪、外關(guān)、中都、八邪、曲池、足三里、三陰交。方法：常規(guī)消毒，進針后行平補平瀉法。每日或隔日1次，10次為1療程。

②七星針療法：取阿是穴及鄰近穴位。方法：用75％酒精由內(nèi)向外消毒患部，持七星針叩刺患處，使皮膚變軟微出血，并盡可能使周圍的小皰刺破，后用絡(luò)合碘自內(nèi)向外消毒完畢，每3～4天1次，并囑慎食腥物。

2．灸法

火柴灸治療法：主穴：手部皮損區(qū)。配穴：合谷、曲池。方法：將火柴劃著，待其燃燒后，立即將其火拂滅，迅速壓于皮損灸點上，待火柴冷卻后移開，每個灸點灸1次。由外向內(nèi)，灸完所選穴位，灸點間隔5mm并與配穴交替使用，每日1次，2次后改為隔日1次，一般10次可愈。

七．預防與護理

1．應注意個人與公共衛(wèi)生。

2．要積極治療手足癬，以免接觸傳染他人。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病的主要致病菌是紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。其中紅色毛癬菌因其抵抗力強，不易控制，已成為我國當前手、足癬的主要致病菌。本病通過接觸傳染。治療抗真菌、止癢、防止感染為原則：①全身治療 可酌情服用各類抗真菌藥物，如伊曲康唑、特比奈芬等。有繼發(fā)感染時用抗生素治療；②局部治療 可外用各種抗真菌霜劑，如3%克霉唑、2%酮康唑、1%聯(lián)苯芐唑、1%環(huán)利軟膏等。如滲出明顯者可用3％硼酸溶液或1:8000高錳酸鉀濕敷。

第四節(jié)

腳 濕 氣

腳濕氣是指發(fā)于足部皮膚的淺部真菌病。因腳趾間或足底部生水皰、脫皮糜爛流汁而有特殊氣味者，名為“腳濕氣”，又稱“腳氣瘡”、“爛腳丫”、“臭田螺”等。以趾間皮膚水皰、脫皮、糜爛、皸裂而有特殊臭味為臨床特征。成人多見，男女老幼均可患病。夏季加重，冬日減輕。分為水皰、糜爛、脫屑三型。本病相當西醫(yī)的足癬。

一．病因病機

（一）外感濕邪

腳濕氣多由久居濕地，水濕浸漬，外染濕毒，蘊積生蟲，循經(jīng)下注于足，郁結(jié)肌膚而發(fā)。

（二）接觸傳染

因接觸病者浴盆、毛巾、鞋襪等用品，致使毒邪染著；或是足汗多，長期穿不透氣的鞋等而成。

二．臨床表現(xiàn)

臨床分為水皰、糜爛、脫屑三型。

（一）水皰型

多發(fā)生在足弓及趾的兩側(cè)。

皮疹為成群或分散的深在性皮下水皰。皰壁厚，內(nèi)容清徹，不易破裂。數(shù)天后干燥脫屑或融合成多房性水皰，撕去皰壁可顯示蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面。

自覺瘙癢。

（二）糜爛型

發(fā)生于趾縫間，尤以3、4趾縫間多見。

表現(xiàn)為趾間潮濕，皮膚浸漬發(fā)白。如將白皮除去后，基底呈鮮紅色。劇烈瘙癢，往往搓至皮爛疼痛，滲流血水方止。此型易并發(fā)感染。

（三）脫屑型

多發(fā)生于趾間、足跟兩側(cè)及足底。

表現(xiàn)為角化過度，干燥，粗糙，脫屑，皸裂。常由水皰型發(fā)展而來，且老年患者居多。

水皰型和糜爛型常因抓破而繼發(fā)感染，致小腿丹毒、紅絲疔或足丫化膿，局部紅腫，趾間糜爛，滲流腥臭滋水，胯下臖核腫痛，并可出現(xiàn)形寒發(fā)熱，頭痛骨楚等全身癥狀。

三．實驗室檢查

真菌檢查

皮損鱗屑刮片鏡檢，可見菌絲和孢子。真菌培養(yǎng)陽性，并可鑒別菌種。

四．診斷依據(jù)

1．多發(fā)于成年人，兒童少見。夏重冬輕。2．主要發(fā)生在趾縫，也可見于足底。

3．皮損表現(xiàn)為皮下水皰，趾間浸漬糜爛（見圖20），滲流滋水，角化過度，脫屑（見圖21）。

4．自覺瘙癢。

5．皮損鱗屑刮片鏡檢、培養(yǎng)陽性。五．鑒別診斷

1．濕疹

一般雙側(cè)同時起病，發(fā)展較快，時好時壞，手掌可有多處皮損且互不相連，邊緣也常不明顯，發(fā)作與季節(jié)關(guān)系不大，真菌鏡檢陰性。

2．掌跖膿皰病

發(fā)生于掌跖部位，炎癥基底上無菌性膿皰，對稱分布，反復發(fā)作，雷公藤及免疫抑制藥可取得較好療效。

3．汗皰疹

對稱性深在性水皰，多見于夏季，精神緊張，抑郁可誘發(fā)加重本病，常伴有手足多汗等，真菌鏡檢陰性。

六．治療

（一）內(nèi)治 1．辨證施治 ①濕熱下注證

主癥：濕熱下注：密集水皰，糜爛流水，浸淫成片，瘙癢疼痛或有發(fā)熱；舌苔薄黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，解毒消腫。

方藥：五神湯加生苡仁、黃柏、澤瀉、丹皮、青皮等。②血虛風燥證

主癥：皮膚增厚，粗糙干裂，瘙癢不流水；舌紅，苔薄，脈細。治法：養(yǎng)血潤燥，祛風殺蟲。

方藥：養(yǎng)血驅(qū)風湯或祛風地黃丸酌加雞血藤、木瓜、烏梢蛇、夜交藤、僵蠶等。

2．中成藥

龍膽瀉肝丸，每次10g，每日2次。適用于濕熱下注證。

（二）外治法

1．皮損以水皰較多者，用鵝掌風癬藥水、土槿皮酊或百部酊。

2．皮損以糜爛、滲液為主的，可選用各種粉劑，如鵝掌風止癢粉。以滲水為重者，可用水劑作濕敷，如黃丁水洗劑等。

3．皮損以皮厚及枯裂為主，可用醒皮湯外洗。七．預防與護理

1．注意保持足部的清潔干燥，治療期間避免用肥皂、洗衣粉、洗潔劑等堿性物質(zhì)。

2．夏季宜穿透氣性好的涼鞋或布鞋，不穿膠鞋。3．洗足后及時擦干，并撲一些痱子粉或枯礬粉。

4．家族或集體中分開使用浴盆、毛巾、拖鞋等用具。

5．患者用過的浴盆、浴巾、鞋襪等，宜沸水燙過或陽光曝曬后再用。6．積極預防和治療并發(fā)癥。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病為真菌感染所所致。主要致病菌是紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。治療以抗真菌、止癢、防止感染為原則：①全身治療 可酌情服用各類抗真菌藥物，如伊曲康唑、特比奈芬等。有繼發(fā)感染時用抗生素治療；②局部治療 可外用各種抗真菌霜劑，如3%克霉唑、2%酮康唑、1%聯(lián)苯芐唑、1%環(huán)利軟膏等。如滲出明顯者可用3％硼酸溶液或1:8000高錳酸鉀濕敷。

第一節(jié)

疥

瘡

疥瘡是一種由疥螨所引起的接觸性傳染性皮膚病。俗稱“蟲疥”、“癩疥”、“干疤疥”等。以在手腕、指縫、下腹等處發(fā)生水皰、丘疹及隧道，夜晚瘙癢劇烈為臨床特征?？砂l(fā)生于任何年齡，常在集體發(fā)生，如學校、幼兒園、旅社及家庭中造成流行。相當于西醫(yī)的疥瘡。

一．病因病機

由于直接接觸疥瘡患者，或使用病人用過而未經(jīng)消毒的衣服、被褥、用具等，由疥蟲傳染而得?；蛴山晗x寄生的動物傳染所致。

二．臨床表現(xiàn) 常有接觸史。

好發(fā)于全身皮膚薄嫩和皺褶處，如手指縫、手腕屈側(cè)、肘窩，腋窩、生殖器、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、下腹部，臍周、臀部、女性乳房下等處。其中以指縫處最為常見。一般不累及頭面頸項處(小孩除外)和掌跖。（見圖

27、圖28）

基本損害為針頭大小的丘疹、丘皰疹、及皰疹，散在分布。皮疹早期近正常膚色，繼而可呈微紅，但多無紅暈。在丘疹或丘皰疹鄰近有時可見疥蟲在表皮內(nèi)穿掘的數(shù)毫米長的線狀隧道，隧道是疥瘡所特有的征象。日久可形成疥瘡結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)樣損害多發(fā)生于陰囊、陰莖、大陰唇等皮膚淺層，有浸潤及瘙癢，約豌豆大小，呈半球形，淡紅色，消退緩慢。

自覺劇癢，尤以遇熱及夜間為甚。

本病病程不定，按規(guī)范治療療效較好，預后良好。但搔抓可出現(xiàn)抓痕、結(jié)痂及濕疹樣變或引起繼發(fā)感染而發(fā)生膿皰瘡、毛囊炎、癤、淋巴結(jié)炎等。

三．實驗室檢查

疥螨檢查

刮取患處丘疹或水皰標本放在玻璃片上加水用低倍顯微鏡觀察，可查到疥蟲，也可見到蟲卵及糞便。如果發(fā)現(xiàn)隧道，可用消毒針刺破，直達盲端，挑取肉眼剛可見到的針頭大灰白色小點，在低倍顯微鏡下即可證實為疥蟲。

四．診斷依據(jù)

1．接觸疥瘡患者。常在家庭或在集體生活的人群中傳播。2．好發(fā)于皮膚薄嫩和皺褶處。

3．皮疹主要為散在分布的紅色小丘疹、丘皰疹、隧道、結(jié)節(jié)和結(jié)痂。4．自覺劇癢，遇熱或夜晚加劇。5．鏡檢可查出疥蟲或蟲卵。五．鑒別診斷

1．浸淫瘡

任何年齡均可發(fā)病。無傳染性，皮損為多形性，境界不清。2．風瘙癢

好發(fā)于四肢伸側(cè)、背部，重者可延及全身，多為繼發(fā)性皮損。3．水疥

多見于兒童，春秋季節(jié)多發(fā)，皮疹主要表現(xiàn)為丘疹與風團，皮疹似梭形，頂部有小丘疹或小水皰，好發(fā)于腰腹與四肢。

4．虱病

由虱子引起，可分為頭虱、衣虱和陰虱3種，臨床上表現(xiàn)為局部瘙癢及血痂，?？烧业绞踊蚴?，故容易鑒別。

5．粟瘡

兒童及成人均可發(fā)病，但以兒童為多，好發(fā)于四肢伸側(cè)及軀干部，主要表現(xiàn)為風團樣丘疹，豆大堅實，瘙癢無度，搔抓后可使皮膚變粗糙，多呈灰褐色，手觸有皮厚感。

六．治療(一)內(nèi)治

一般不需內(nèi)服，若繼發(fā)感染者，宜疏風清熱利濕，用消風散合黃連解毒湯加減。

(二)外治法

疥瘡的外治以殺蟲為主。硫磺為古今治療疥瘡的特效藥。一般成人可搽10％～20％硫磺軟膏，嬰幼兒可搽5％～10%硫磺霜劑。亦可用一掃光或雄黃軟膏等外搽。

先用熱水及肥皂洗澡后，再搽藥。一般先搽好發(fā)部位，再搽全身，每日早晚各搽1次。連續(xù)3天，第4天再洗澡換衣被，此為一個療程。一般治療1～2個療程，停藥后觀察1周左右，如無新發(fā)皮損出現(xiàn)，即為治愈。原衣被要煮沸或日曬消毒，兩周后如果仍癢或發(fā)現(xiàn)疥蟲，應再按上法治療，多數(shù)病人均可收效。

七．預防與護理

1.積極治療病人，發(fā)現(xiàn)患者，及時隔離及徹底治療。

2．家庭傳染者必須全家患者同時治療，以免治愈后再次感染。

3．加強個人衛(wèi)生，患者的衣服、被褥、毛巾等用具，應煮沸殺蟲，或日光曝曬。

4．加強衛(wèi)生宣教工作，改善環(huán)境及家庭衛(wèi)生，對居室、公共場所如浴室、旅館、車船均應定期清洗消毒。

八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病由感染疥螨所致。疥螨俗稱疥蟲，呈卵圓形，腹側(cè)前后各有足兩對，體面有很多棘，可分人疥螨和動物疥螨兩類。疥螨的致病作用一是在角質(zhì)層挖掘隧道而產(chǎn)生的機械性損害；二是由疥蟎分泌的毒素刺激皮膚引起的劇烈瘙癢；三是疥螨的糞便、死蟲軀體等引起變態(tài)反應。疥螨的成蟲壽命2個月左右，離開人體后可生存2～3天。疥瘡往往通過密切接觸或污染的服裝、床褥等而傳染他人。治療以殺蟲、止癢、處理并發(fā)癥為原則：①全身治療 皮膚瘙癢劇烈，可酌情給予抗組胺劑，如撲爾敏、西替利嗪等；②局部治療 可外用10%～20%的硫磺軟膏、1%γ－666乳劑或軟膏、10%～25%的苯甲酸芐酯乳劑或軟膏等；③物理治療 疥瘡結(jié)節(jié)可采用液氮冷凍治療或皮質(zhì)類固醇激素局部注射治療。

第二節(jié) 黃褐斑

黃褐斑是發(fā)生于顏面部局限性黃褐色或淡褐色皮膚色素沉著斑。又稱“肝斑”、“黧黑斑”。男女均可發(fā)生，以中青年婦女多見。本病相當于西醫(yī)的黃褐斑。

一．病因病機

本病的病因、病機較復雜，凡七情內(nèi)傷，肝氣郁滯，飲食勞倦，婦人經(jīng)血不調(diào)等，均可致病。

（一）肝氣郁結(jié) 凡憂思抑郁，肝失條達，肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發(fā)病。

（二）脾虛濕阻 凡凡飲食不節(jié)，勞倦過度，偏嗜五味，脾土乃傷，健動失常，水濕內(nèi)停上泛，氣血不能潤澤于顏面，故色如塵垢，萎暗不華。

（三）腎氣虧損 凡勞房過度，傷及陰精，腎陰不足虛火上炎，以致膚失所養(yǎng)，或腎陽不足，陰氣彌散，腎之本色泛于顏面而成。

二．臨床表現(xiàn)

皮損常對稱分布于面頰、前額、口鼻四周等處，以顴部、前額及兩頰最為明顯，但不累及眼瞼。部分患者的乳暈、外生殖器、腋窩及腹股溝等處皮膚色素亦可加深。

皮損呈黃褐色，但深淺不定，淡黃灰色或咖啡色，大小不等，形態(tài)各異，圓形或條狀，或融合成片。一般多呈蝴蝶形，以鼻為中心，分布在面頰兩側(cè)，其境界明顯，壓之不褪色。若顏色較淺，則邊境模糊不清，表面與皮膚相平，無滲水及脫屑。日曬后顏色可加深。（見圖68）

無自覺癥狀。

若因妊娠或服用某些藥物（如避孕藥）引起的褐色斑塊，一般在分娩或停藥后逐漸消失，但也有不退者，顏色稍淡。慢性肝病、結(jié)核病、腫瘤、婦女月經(jīng)不調(diào)、附件炎等，均可出現(xiàn)黃褐斑，可隨著病情的加重而色素加深，當疾病痊愈，黃褐斑可自行消失。

三．實驗室檢查 無特異性改變。四．診斷依據(jù)

1．多發(fā)于中青年女性。

2．好發(fā)于顏面部，尤以顴頰部、前額多見。

3．皮損為淡褐色至深褐色斑片，形狀不規(guī)則，邊緣清楚，表面光滑，色素隨季節(jié)、內(nèi)分泌、日曬或其他因素而變化。

4．無自覺癥狀。五．鑒別診斷

1．雀斑 皮疹分散而不融合，斑點較小，多發(fā)于青少年女性，有家族史。2．黑變病 好發(fā)于前額、顴部、頸及耳后，也可累及軀干及四肢，呈灰褐或藍灰色損害，有時略呈網(wǎng)狀，境界不清，色素斑上帶有粉狀鱗屑，可伴皮膚輕度發(fā)紅及瘙癢。

3．阿狄森氏病 色素沉著呈全身彌漫性分布，青銅色至黑褐色斑片，除面部外還可見于乳暈、外生殖器等處，有全身癥狀如體重減輕、乏力、血壓降低等。

六．治療

（一）內(nèi)治 1．辨證施治 ①肝氣郁結(jié)證

主癥：顏面黃褐色斑片；伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前斑色加深，乳房作脹，煩躁易怒，胸脅痞脹，納谷不馨；舌紅，苔薄白，脈弦滑。

治法：疏肝理氣，活血退斑。

方藥：丹梔逍遙散加減或柴胡疏肝散化裁。②脾虛濕阻證

主癥：顏面黃褐色斑片；伴有神疲、納差、脘腹脹悶，或帶下清稀，或宿有痰飲內(nèi)停；舌淡紅，苔膩，脈弦緩。

治法：健脾化濕，活血悅色。方藥：香砂六君子湯加味。③腎陰虧損證

主癥：顏面黃褐色斑片；伴有頭暈耳鳴、五心煩熱；舌紅，少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)腎。

方藥：六味地黃丸加減。陰虛火旺者，選用知柏地黃湯加減。④腎陽不足證

主癥：顏面黃褐色斑片；伴有形寒肢冷，腰膝酸軟、倦怠無力、夜尿頻清；舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉緩。

治法：溫陽益腎。

方藥：金匱腎氣湯加減。2．中成藥

①丹參片，每次4片，每日3次。適用于肝氣郁結(jié)證。②六味地黃丸，每次10g，每日3次。適用于腎虛證。

（二）外治法

①玉容散或云苓粉擦面，每日3次。

②密陀僧散適量，每次取少許，蜜調(diào)外涂患處。③二白藥膏外涂患處。

（三）其他療法 針刺療法

①肝郁氣結(jié)證：取穴：三陰交、足三里、太沖。備穴：陰陵泉、行間、肝俞、脾俞。每次取2～5穴，用平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次，連續(xù)10次為一療程。

②脾虛濕阻證：取穴：中脘、足三里、三陰交。備穴：脾俞、上脘、下脘。每次取2～4穴，用補法，留針20分鐘，每日1次，連續(xù)7次為一療程。

③腎虛證：取穴：太溪、三陰交。備穴：腎俞、陰陵泉。每次取2～3穴，用補法，每日1次，連續(xù)7次為一療程。

七．預防與護理 1．避免過多日曬。

2．育齡婦女，可采用其他避孕方式，盡量不用口服避孕藥。3．面部慎用化妝品。

4．注意勞逸結(jié)合、鍛煉身體，以減少慢性疾病的發(fā)生率。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)認為本病為多種原因引起的局部皮膚黑色素增加，與女性激素有關(guān)，亦與女性生殖器疾患、慢性酒精中毒、肝臟病、甲亢等一些慢性病以及某些藥物、化妝品、日曬有關(guān)。治療：①全身治療 尋找可能病因，分別給予處理。另外可口服維生素C、維生素E，或谷胱甘肽；②局部治療 局部外用脫色劑，如5%的白降汞、3%的氫醌霜或3%的雙氧水。

第四節(jié) 白癜風

白癜風是一種原發(fā)性的局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失癥。又稱“白癜”、“白駁風”。以皮膚顏色減退，變白、境界鮮明，無自覺癥狀為臨床特征?？砂l(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率大致相等，但以青年人多見。本病與西醫(yī)病名相同。

一．病因病機

總因氣血失和，淤血阻絡(luò)，以致釀成本病。

（一）氣血不和 凡六淫外襲，七情內(nèi)傷，五志不遂，皆可使氣機逆亂，氣血違和，衛(wèi)外不固，風邪襲于肌表而成。

（二）淤血阻絡(luò) 凡跌撲損傷，郁怒傷肝，或久病因循失治，均可導致氣滯血淤，脈絡(luò)阻滯，肌膚失養(yǎng)而成。

（三）肝腎不足 凡久病失養(yǎng)，損精傷血的各種病因，均可損及肝腎。肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛，精血不能化生，以致皮毛失其養(yǎng)而發(fā)病。

二．臨床表現(xiàn)

全身任何部位的皮膚均可發(fā)生，但多見于顏面、頸部、前臂和手背、軀干及外生殖器等處。可孤立存在或?qū)ΨQ分布，可沿神經(jīng)分布如帶狀。個別泛發(fā)全身。

皮損為局部色素脫失斑。呈乳白色斑點或斑片。境界清楚，邊緣褐色。皮損區(qū)內(nèi)毛發(fā)可變白或正常，但無皮膚萎縮、硬化及脫屑。若經(jīng)曝曬后可引起紅斑或水皰。在進展期，白斑向正常皮膚移行，有時機械刺激如壓力、摩擦，其他如燒傷、外傷后也可繼發(fā)白癜風（同形反應）。在穩(wěn)定期，皮損停止發(fā)展，成境界清楚的色素脫失斑，損害邊緣的色素增加，在有的皮損中可出現(xiàn)散在的毛孔周圍島狀色素區(qū)。（見圖71、圖72）

無自覺癥狀。本病易診難治。病程不定，有少部分白癜風患者可自愈?？刹l(fā)甲狀腺疾患、惡性貧血、糖尿病、支氣管哮喘、異位性皮炎及斑禿等疾患。

三．實驗室檢查

組織病理 表皮明顯缺乏黑素細胞和黑素顆粒。多巴反應陰性?；缀谒仡w粒完全消失。

四．診斷依據(jù)

1．任何年齡均可發(fā)病，青年人多見。

2．可發(fā)生于任何部位，對稱或單側(cè)分布，甚至沿神經(jīng)皮節(jié)呈帶狀分布。常見于顏面、頸部、前臂、手背等處。

3．皮損為大小不等的圓形或不規(guī)則形，皮膚色素脫失呈乳白色斑片，境界清楚，邊緣可有色素沉著帶，可局限或泛發(fā)。患處毛發(fā)亦可變白。

4．無自覺癥狀。

5．組織病理檢查示表皮明顯缺少黑素細胞及黑素顆粒。基底層往往缺乏多巴染色陽性的黑素細胞。

五．鑒別診斷

1．貧血痣 為先天性白斑，多在出生時即已存在，摩擦局部周圍皮膚充血發(fā)紅而白斑處不發(fā)紅，因此白斑更趨明顯。以玻片壓之，貧血痣與周圍變白的皮膚不易鑒別。

2．花斑癬 損害為黃豆、綠豆大小圓形、長圓形、大小相似淡白色斑片，多發(fā)于胸前、軀干等多汗部位，表面覆以極微細鱗屑，鱗屑中可查見菌絲和孢子。3．單純糠疹 好發(fā)于兒童頭面部，為圓形或長圓形淺色斑片，白斑的周圍無色素沉著環(huán)，表面覆以極微細之糠狀鱗屑，可自然痊愈。

六．治療

（一）內(nèi)治 1．辨證施治 ①氣血不和證 主癥：發(fā)病時間長短不一，多在半年至三年左右。皮損白斑光亮，好發(fā)于頭、面、頸及四肢或泛發(fā)全身。起病速，蔓延快，常擴散為一片，皮損無自覺癥狀或有微癢。舌質(zhì)淡紅，脈象細滑。

治法：消風通絡(luò)，調(diào)和氣血。方藥：祛斑湯加減。②濕熱內(nèi)蘊證

主癥：皮損呈白粉紅色，或有淡紅色丘疹，發(fā)于顏面七竅周圍或頸部，夏秋季發(fā)展快，冬春季不擴展，常感皮膚微癢，日曬后加重。舌苔薄黃微膩。

治法：調(diào)和氣血，清熱除濕。方藥：胡麻丸加減。③淤血阻絡(luò)證

主癥：病程日久，皮損限局于一處或泛發(fā)全身，但已停止擴展，亦可發(fā)生于外傷部位上，舌質(zhì)暗紅，有斑點或淤斑，脈象澀滯。

治法：活血化淤，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：通竅活血湯加減。④肝腎不足證

主癥：發(fā)病時間長，或有家族史，皮損呈乳白色，局限或泛發(fā)。皮損區(qū)毛發(fā)變白。舌質(zhì)淡或有齒痕，舌苔白，脈細無力。

治法：滋補肝腎，養(yǎng)血活血。方藥：六味地黃丸加減。2．中成藥

逍遙丸，每次6g，每日3次。適用于氣血不和證。

（二）外治法

1．補骨脂、菟絲子、山梔、白芷、潼蒺藜、烏梅、三季紅、益母草，浸泡入白酒中，1～2周后取液外搽。

2．密陀僧、硫黃、雌黃、雄黃、白芨、白附子、冰片各適量，共研細末，用黑醋調(diào)搽。

3．30%補骨脂酊外搽。

4．毛姜浸入75%酒精內(nèi)，使成糊狀涂搽患處；

5．其它可選擇三黃藥粉、黃靈粉、增色散、白斑酊及密陀僧散等外搽。

（三）其他治療 針刺療法

①體針 取穴肝俞、腎俞、血海、三陰交。備穴：合谷、足三里、中脘。用平補平瀉法。

②耳針 取與皮損相應的區(qū)域。備穴：內(nèi)分泌、腎上腺、交感、枕部等區(qū)域。每次選用2～3穴，單耳埋針，雙耳交替，每周輪換1次。

③梅花針 以梅花針刺激皮損處，邊緣用強刺激手法，中心用弱刺激手法。

七、預防與護理 1．避免濫用外涂藥物，以防損傷體膚。2．適當進行日光浴，有助于白癜風恢復。3．多食動物內(nèi)臟，如肝、腎等。八．西醫(yī)治要

西醫(yī)對本病病因病機的認識尚不完全明了，目前主要認為與遺傳因素、神經(jīng)精神因素、黑素細胞自身破壞和自身免疫有關(guān)。治療：①全身治療 進展期可酌情口服皮質(zhì)類固醇激素。配合免疫調(diào)節(jié)劑；②局部治療 白斑處皮內(nèi)注射去炎舒松-A，強的松龍混懸液、去炎松混懸液、氫化考的松混懸液等。或外涂0.2%倍他米松酒精或霜、膚輕松軟膏、地塞米松軟膏、氯倍他索軟膏等；③光化學療法：口服8-甲氧基補骨脂素（8-MOP）或5-甲氧基補骨脂素（5-MOP），2小時后照射日光或長波紫外線。照射時間因人而異，可根據(jù)耐受性逐漸增加。

第二篇：4、中醫(yī)皮膚科工作制度職責

中醫(yī)科皮膚門診工作制度

1.負責皮膚性病的日常診療、會診、急診、值班等工作，完成醫(yī)院下達的各項工作任務。

2.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作，嚴防差錯、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.嚴格無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.完成病人的咨詢、隨訪。

5.擔任進修、實習人員的教學、培訓工作，承擔本專業(yè)的健康教育宣傳、講座。

6.嚴格執(zhí)行疫情報告制度。

7.完成所用設(shè)備、儀器的平時保養(yǎng)、調(diào)試。

8.注意保守醫(yī)療秘密和個人隱私。

第三篇：中醫(yī)講稿

儀隴縣大寅中心衛(wèi)生院 中醫(yī)培訓資料中醫(yī)飲食護理

飲食調(diào)護是指在治療疾病的過程中或在對健康人的保健方面，進行營養(yǎng)和膳食的調(diào)護和指導。飲食是人體生長發(fā)育和體能維持必不可少的物質(zhì)，是五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)的源泉，也是人體氣血津液的來源。合理的飲食護理是疾病康復的重要條件，又如孫思邈在《千金要方·食治》中說：“不知食宜者，不足以存生也?！庇种赋觯骸胺蛟谏硭远嗉泊私杂??飲食不節(jié)故也?！闭f明注意飲食營養(yǎng)對保持健康有十分重要的意義，指出不注意飲食衛(wèi)生和飲食不節(jié)是多種疾病發(fā)生的直接原因。要求：“食能以時、味不重珍，衣不火單熱”和“凡食，無強厚味，無以烈味重酒。”只有這樣才能周身無災，保持健康。

中醫(yī)治療歷來重視食療，《內(nèi)經(jīng)》中強調(diào)：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”《素問·五常政大論》中又說：“大毒治病，十去其六??”，“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”說明藥物配合飲食治療，既可減少“毒藥”對人體的損害，又能補精益之，從而提高治療效果。要求在疾病治療過程中，要在用藥除去大部分疾病后，隨即用飲食調(diào)養(yǎng)正氣，祛盡余邪，否則一味用藥治療，必損人體正氣。

飲食雖能維護人體的生長發(fā)育，但如果飲食失宜、飽饑無常也可導致疾病的發(fā)生。飲食不節(jié)或過食生冷瓜果菜，或肥甘厚味無度，或暴飲暴食等均可導致疾病發(fā)生。

一、以中醫(yī)理論為指導，重視四氣五味

飲食護理是祖國醫(yī)學的一部分，它建立在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，其實施也是按中醫(yī)基本理論作為指導原則。古代醫(yī)家通過實踐對每一味食物看作同中藥一樣有寒熱溫涼四氣和酸苦甘辛咸五種不同性味，因此，也因每味中藥一樣對機體功能和疾病有某種調(diào)整和治療作用。

二、因時因地因人擇食

祖國醫(yī)學認為，時間、地域及個體差異對疾病的發(fā)生、發(fā)展起著不同程度的影響。因時有春夏秋冬四季的不同，地有東南西北之分，人有肥瘦盛弱之別，所以在飲食上也應因時因地因人制宜。

1、因時制宜：夏季氣候炎熱，陽熱偏盛，應多食寒涼滋潤屬性的食物，如綠豆，苦瓜。春季宜食用辛涼、疏散的食物，秋季宜用平補或溫補的食物，以散寒扶正，冬季氣候寒冷、陰寒偏盛，應多食溫補熱屬性的食物如羊肉、狗肉等。根據(jù)食物的不同屬性，使人體順應氣候變化，以維持人體的內(nèi)外環(huán)境相對平衡。在病人的護理中，根據(jù)季節(jié)氣候的差異，合理地調(diào)配飲食，能有效地配合病人治療，促進健康。

2、因地制宜：東南地區(qū)氣溫偏高，溫氣重，宜食清淡、滲濕食物；西北地區(qū)氣溫偏低，燥氣盛，宜食溫熱、生津、潤燥食物。在護理工作中，結(jié)合地域特點為病人提供不同的飲食也是十分重要的。

3、因人制宜：兒童身體嬌嫩，宜用性平，易消化的食物；老年人氣血、陰陽虛弱，宜進補氣助陽或養(yǎng)血滋陰之品，如對成年體質(zhì)壯實的外感風寒患者，可選用發(fā)散作用較強的食療方如姜糖飲，姜糖蘇葉飲，蔥白粥；對老年體虛者而外感風寒者，食療時宜配補益食品，如人生桂枝粥，木耳粥等。體質(zhì)屬寒者，宜食熱性食物以辛辣煙酒等；女子以血為本，飲食應以補陰補血為主，盡量選擇多汗多液食物，體質(zhì)過敏的人，不宜吃海鮮腥發(fā)之物。所以，在護理工作中，應根據(jù)病人個體差異而制定不同的膳食方案。

三、辨證選擇食物

辨證施食是根據(jù)患者的不同癥候采用相應的飲食調(diào)護，即利用食物的性味來調(diào)整患者的陰陽偏盛偏衰。以“五味相調(diào)，性味相勝”“實者熱之，熱者寒之”“實則瀉之，虛則補之”等法則以達到輔佐藥物，匡扶正氣，袪除病邪恢復健康的目的。

病證有寒、熱、虛、實之分，食物亦有四性五味之別，在飲食調(diào)護在應按病證的性質(zhì)不同，選擇相宜之食品。

所謂“四性”，即寒、熱、溫、涼四種不同性質(zhì)的食性?！端貑?。至真要大論》中“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，同樣適用于食性選擇的原則。由于寒涼性食物，具有清熱、瀉火或解毒的作用，因此可選用于熱證。如糧食中的陳倉米、小米、高梁米、大麥、苡仁、赤小豆、綠豆等；凡屬熱性溫性的食物，同樣具有溫中、祛寒之功效。如：糯米、黃米、小麥等甘溫食物，可選用于寒癥病人。如脾胃虛寒、腹痛、泄瀉等癥，可用蔥、韭、姜、蒜、辣椒等辛熱之品，以達健脾通陽溫中之效。而各種水果及一些瓜類，性味多偏寒涼，多有清熱解渴之效，可選用于溫病熱盛傷津者。平性食物沒有明顯的寒涼或溫熱偏性因而不致積熱或生寒，故人們?nèi)粘Ｋ曈?，也是病人飲食調(diào)養(yǎng)的基本食物，但因其味有辛甘酸苦咸之別，因而其功效也不同，應根據(jù)患者的病情和體質(zhì)營養(yǎng)狀況靈活選用。如大豆、玉米、豆?jié){、豬肉、雞蛋、花生等。補益性食物具有益氣、養(yǎng)血、壯陽、滋陰的作用。根據(jù)其寒涼溫熱的不同分為溫補、清補和平補三類。

所謂“五味”，指的是酸、苦、甘、辛、咸五種食味。食物的五味不同，具有的作用也不相同。如《素問。至真要大論》中說：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦

涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽?！薄端貑?。臟氣法時論》中又指出：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所別，或散，或收，或緩，或急，或堅，或軟，四時五臟，病隨五味所宜也?！比缧廖?，有能宣散、行氣血、能潤之功效，對于表寒證及氣血阻滯病證應注意選用之。甘味，有補益和中緩急的作用，在人體五臟氣血陰陽任何一方虛證時可用甘味緩和拘急疼痛等。如糯米紅棗粥可治脾胃氣虛或胃陽不足；糯米酒加雞蛋，煮熟后食用以供產(chǎn)婦補益等，均取糯米、紅棗之甘味，再合其溫性，而求其補氣、溫陽、散寒之功效。又如酸味，有收斂固澀之效，適用于氣虛、陽虛不攝而致的多汗癥，以及泄瀉不止，尿頻，遺精，滑精等病證。再如苦味，有能泄、能燥、能堅的作用，多用于解除熱證、濕證、氣逆等病癥。例如：苦瓜味苦性寒，用苦瓜炒菜，即取其苦能清泄之功，而達到清熱、明目、解毒的目的。常吃苦瓜，對熱病煩渴，中暑，目赤，瘡瘍腫毒等證極為有利。同樣，咸味有軟堅散結(jié)，亦能瀉下的作用。用治熱結(jié)，痰核，瘰疬等病癥。

總之，在選擇食物時，必須根據(jù)病證的性質(zhì)，結(jié)合食物的性味歸經(jīng)，選用相宜的食物配膳，做到寒熱協(xié)調(diào)，五味不偏，有益于健康。

四、飲食禁忌

飲食禁忌，在飲食護理中也是十分重要的。臨床上許多疾病難愈，或愈而復發(fā)，不少是與不注意飲食禁忌有關(guān)。如黃疸忌食油膩食物，溫病高熱忌辛辣葷腥。脾虛泄瀉，忌食生冷瓜果；肺癆、痔瘡、癰癤忌食燥性食物；產(chǎn)后、經(jīng)期忌食寒涼食品等經(jīng)驗，均應在飲食護理中加以運用。辨證地選擇食物，產(chǎn)科有虛實寒熱之分，食物也有寒熱溫涼補瀉之別。熱癥是機體感受熱邪或陽盛陰虛所引起的一類病癥，宜食寒涼和平性食物，忌辛辣溫熱之品，寒癥是機體感受寒邪或陰虛陽盛所引起的一類病癥，宜補虛益換，食補益類

食物。實證是指邪氣過盛所引起的一類病證，飲食宜疏利，陰導。根據(jù)病情的表里寒熱和輕重緩急辨癥施食，采取急則治標，緩則治本和標本兼治的總體原則進行飲食的調(diào)護，一般不宜施補，外盛病癥宜飲食清淡，可食蔥、姜、蒜辛溫發(fā)散之品，忌油膩厚味。

此外，飲食禁忌除以上內(nèi)容外，還應注意食物與藥物，食物與食物之間的關(guān)系。如服用中藥一般忌嗜茶，服參類補品，忌食蘿卜。還有習慣服蜂蜜忌蔥，白術(shù)忌桃、李，鱉甲忌莧菜，荊芥忌鯽魚，天門冬忌鯉魚，膳魚忌犬肉，雀肉忌白木耳等。

五、飲食適量，軟硬相宜

食量要因人因證而宜，勿太過或不足。食量太過，運化不及，反損傷脾胃，對健康不利；食量不足，機體得不到水谷精微之品，導致正氣不足，無以驅(qū)邪，久之氣血虧損而病生。

食物的軟硬應根據(jù)病人脾胃功能酌定。大多數(shù)病人，脾胃功能低下，應給以軟、精、細的食物為原則，即使與病證相宜的，也應適當控制，以免加重脾胃的負擔，而使余邪難清或愈而復發(fā)。

總之，中醫(yī)飲食護理是很具特色的一種食療方法，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的一部分，是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，與疾病的康復有著密切的關(guān)系，正確的藥物治療，結(jié)合合理的飲食護理，確保收到事半功倍的效果。由于化學藥物的副作用越來越被人們關(guān)注，“人類必須回到自然”的呼聲在宇宙中回蕩，以天然動植物為主，中醫(yī)飲食護理越來越受到人們深切的重視，“良藥可口”越來越得到人們的青睞。中醫(yī)食療正方興未艾，中醫(yī)飲食護理也將會給更多患者帶來康樂。

第四篇：中醫(yī)講稿

雙鳳中心衛(wèi)生院中醫(yī)基礎(chǔ)護理 第一單元 基本特點和總則

第一節(jié) 基本特點

一、整體觀念、辨證施護

（一）整體觀念

強調(diào)人體是一個有機整體，以及與自然環(huán)境之間的整體聯(lián)系。

1、人體是一個有機整體：人體結(jié)構(gòu)的各個部分不是孤立的，而是通過經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)系或為不可分割的一個有內(nèi)在聯(lián)系的有機整體，在功能上也都是相互協(xié)調(diào)，相互為用，在病理上又是相互影響的。

2、人與自然界的關(guān)系：人在自然生活實踐中，人體的生理功能和病理變化不斷受自然界的影響。人類在適應自然的斗爭中，維持著機體的正常生命活動。人體對適應自然界四時氣候變化的影響時，必然相應地產(chǎn)生生理或病理上的反應。人體適應自然界的機能還表現(xiàn)在對地理環(huán)境、居住條件以及一天中晝夜晨昏等各方面變化，一旦超越了人體的適應機能，或人體的調(diào)節(jié)機能失常，不能對外界變化作出適應性調(diào)節(jié)時，就會發(fā)生疾病。

（二）辨證施護

1、辨證：就是運用中醫(yī)的理論，對四診所收集的有關(guān)病史、癥狀、體征加以分析、綜合、概括、判斷，對疾病進行證候定性。

2、施護：就是在辨證的基礎(chǔ)上既從疾病的證候定性中確立相應的施護原則和方法，又從辨證所確定的治則治法中制定相應的施護原則和方法，因此，辨證施治與辨證施護是診治與護理疾病過程中相互聯(lián)系、不可分割的兩部分。

療。這種針對病因、病位和病變性質(zhì)所在的護理與治療，就是護病求本與治病求本的原則。

1、正治與正護法：正治與正護是指疾病的臨床表現(xiàn)和它的本質(zhì)相一致情況下的治法與護法，又稱“逆治逆護法”。如熱邪所致的熱證，其病的現(xiàn)象和本質(zhì)均為熱，在治療和護理上，取用寒性藥治療及取寒涼護理法護理熱性??；用熱性藥治療及取溫熱護理法護理寒性??；即所謂“熱者寒之”、“寒者熱之”的治法與護理法則。同樣如“虛則補之”取補虛護理法，“實則瀉之”取攻下護理法，都是逆其證象而護，即屬正治正護法范疇。

2、反治與反護法：指與疾病的臨床表現(xiàn)和它的本質(zhì)不相一致情況下的治法護法。又稱“從治從護法”即順從其疾病的現(xiàn)象而治護的方法，如：

①熱因熱用：指用熱藥、熱護法治護熱的癥狀表現(xiàn)的方法，又稱“熱因熱用“法。

②寒因寒用：指用寒涼藥、寒涼護法治護寒的癥狀表現(xiàn)的方法稱“寒因寒用“法。

③塞因塞用：指用補塞法、補塞護法，治護閉塞不通的癥狀的方法，稱“塞因塞用”。

④通因通用：指用通利的藥物、通利的護法，治護泄瀉癥狀的方法，稱“通因通用”。

（三）標本緩急

標，即指現(xiàn)象。本，即指本質(zhì)。從正邪關(guān)系分，正氣為本，邪氣為標，從疾病本身分，病因為本，癥狀為標；從疾病新舊或發(fā)病先后分，舊病為本，新病為標，先病為本，后病為標；從病變部位分，內(nèi)臟為本，體表為標。由于疾病是一個復雜矛盾斗爭過程，必須抓住主要矛盾及矛盾的主要方面。所

3、因人制宜：根據(jù)患者不的同年齡、性別、生活習慣、體質(zhì)強弱、文化修養(yǎng)及精神狀態(tài)的特點，進行辨證護治，稱為因人治宜。

不過冷過熱，不暴飲暴食，食物種類與調(diào)配合理，不偏嗜等。中醫(yī)強調(diào)生活起居沒有規(guī)律，如過勞過逸，都可使氣血失調(diào)或耗損，疾病由此發(fā)生。（3）適應氣候變化，避免外邪侵襲

中醫(yī)學“天人相應”學說強調(diào)了“虛邪賊風，避之有時”及“避其毒氣”等，這是預防疾病發(fā)生的重要保健護理內(nèi)容。由于四季氣候的寒熱溫涼變化，必須根據(jù)自然氣候的變化而采取相應措施，以保護身體健康。（4）藥物預防，人工免疫

中醫(yī)強調(diào)強身防病養(yǎng)生法，且輔以藥物調(diào)養(yǎng)，對素體衰弱者，以及一些素來不重視攝生養(yǎng)性的，可借助藥物，在一定程度上達到防病延年的目的。民間有以雄黃、艾葉、蒼術(shù)等熏煙以消毒防病以及采用人工免疫接種方法者，在預防醫(yī)學上具有一定的現(xiàn)實意義。

二、既病防變

中醫(yī)對既病者，強調(diào)既要爭取早期積極治療，又要防止疾病的發(fā)展和傳變。一定要掌握疾病發(fā)生書展的規(guī)律及其傳變的途徑，做到早期預防，早有準備。有護理與防治疾病過程中，要密切觀察病情變化，掌握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止疾病傳變和發(fā)展，控制疾病由表入里，以至侵犯內(nèi)臟。若能根據(jù)疾病傳變規(guī)律進行有效的護理，則能夠“務必先安未受邪之地”。

理工作中應主動掌握四時氣候變化的規(guī)律，做到春防風，夏防暑，長夏防濕，秋防燥，冬防寒。

（二）病室環(huán)境要求

1、病室整潔，安靜，通風，空氣新鮮，病室內(nèi)光線充足，保持明亮，使人舒適愉快。

2、休息時拉上窗簾，讓患者很好地睡眠，急性熱病患者及肝陽上亢、肝風內(nèi)動的病人，光線可稍暗；眼病病人可用深色窗簾，避免對眼睛的刺激。

3、風濕以及陽虛里寒證的患者，室內(nèi)光線應充足，可增進患者食欲，促進疾病康復。

4、夏季，病室應經(jīng)常開窗、通風、降溫、保持涼爽，其他季節(jié)時每天至少通風1-2次，但在通風換氣時注意患者不宜直接吹風，防止寒邪侵襲。

5、根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)的虛弱程度、疾病的陰陽屬性來調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度、濕度，房間的濕度一般以18℃-20℃為宜。

三、生活起居護理的內(nèi)容

治療過程中生活起居要有規(guī)律，不可過勞或過逸，動靜結(jié)合才能利于疾病的痊愈，應做到勞逸適度。勞逸適度是指在病情允許的情況下，凡能下地活動的患者都要保持適度的休息與活動。適度的活動能促使氣血流暢，增強體魄及加強搞御外邪能力，尤其對腦力勞動者，適當?shù)倪\動有利于盡快恢復腦力。

而，過度的喜又會傷神耗氣，適度的喜對人體的生理功能有良好的促進作用。憂郁、悲傷能夠損神傷氣，削弱機體的抗病能力，從而招致病邪侵入。思慮是七情之一，適度的思能夠強心健腦，對人體有益無害；而過度和不正當?shù)乃紤]，則往往對人體造成危害，多使心神過耗而不復，脾氣留中而不行，產(chǎn)生頭昏、心慌、失眠、多夢、納呆、腹脹等證候。驚恐對人體也有較大的危害。驚則氣亂，恐則氣下，驚恐可以導致心神失寧、腎氣不固而出現(xiàn)心慌、易驚、失眠、二便失禁，甚至神志失常等方面的證候。

二、情志護理的原則及應用、護理方法

（一）護理的原則及運用

1、誠摯體貼

患者的心理狀態(tài)和行為不同于正常人，環(huán)境、生活的各個方面都會對精神有影響，護理人員應滿腔熱情地對待病人，要關(guān)心、同情和體諒患者，當患者憂愁或痛苦時，應主動與之分憂，病人悲觀時要熱情地予以鼓勵，以解除患者不必要的思想負擔。使患者情緒安定，保持良好的精神狀態(tài)，使臟腑、氣血功能旺盛，促使疾病的痊愈。

2、因人施護

由于患者所處環(huán)境和所受教育不同，所以在護理過程中對不同的患者要采取不同的方法，要耐心、細致，堅持正面引導，以情動人，另一方面，又要因人而異，有的放矢，減輕患者患病后的心理壓力，以利于身體康復。

3、避免刺激

病室與環(huán)境必須保持安靜。護理人員要盡量做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕，以保持病室內(nèi)的安靜，避免患者受不到必要的惡性刺激。

（二）情志護理的方法

15、氣功調(diào)神

氣功鍛煉是傳統(tǒng)醫(yī)學的寶貴財富，它為人類疾病的防治發(fā)揮了很大的作用。它是通過使大腦進入一種特殊狀態(tài)的抑制過程而防治疾病的。在護理中，可根據(jù)病情指導患者進行氣功鍛煉，使患者的情志調(diào)節(jié)恢復到最佳狀態(tài)。

3黑木耳、竹筍等。這類平補食物常用于各種疾病的恢復期，具有補益和中等功效，一般人也宜食用。

（四）辛散類食物

具有辛溫或辛熱性味的食物如：生姜、大蒜、蔥、花椒、茴香、蘇葉、桂枝、白酒等?？捎糜诟鞣N陰寒之證，具有發(fā)散行氣之功效。

（五）清熱類食物

具有苦寒、甘寒性味的食物。如：苦瓜、冬瓜、西瓜、蘿卜、葫蘆、萵苣及各種動物膽等。常用于實熱證的調(diào)護，具有清熱、瀉火、解毒等功效。

三、飲食宜忌及其運用

食物有寒熱溫涼之性，辛、甘、酸、苦、咸之味，疾病有寒熱虛實辨，陰陽表里之別，故一定要根據(jù)患者的疾病證候類型來指導患者選擇不同屬性的食物，以達“虛則補之”、“實則瀉之”、“寒者熱之”、“熱者寒之”而配合治療的目的。

（一）飲食對不同體質(zhì)、性別、年齡病人的宜忌

1、體胖者多痰濕，宜食清淡、化痰食物，忌食肥甘厚膩、助濕生痰食物。

2、體瘦者多陰虛，血虧津少者宜多食滋陰生津、補血食物，忌食辛辣動火、傷陰食物。

3、老年人脾胃功能虛弱，氣血容易虧損，宜食清淡營養(yǎng)、易消化食物，忌生冷、硬固、粘膩食物。

4、青年人活動量大，氣血旺盛，宜食營養(yǎng)豐富的血肉有情之品和五谷雜糧、新鮮果菜，忌暴飲暴食，饑飽無度。

5、婦女在妊娠期和哺乳期宜食有營養(yǎng)、易消化的清淡飲食，忌食辛辣燥火食品，以免乳兒上炎生瘡。

第四節(jié) 病后調(diào)護

病證后期是指正氣漸復，邪氣已衰，臟腑功能逐漸恢復，疾病好轉(zhuǎn)，已趨于痊愈的時期，在這個時期應注意合理的調(diào)養(yǎng)和護理，以使病邪徹底清除，臟腑功能完全恢復。

一、復病誘因及其含義

病證后期，如調(diào)護不當，致使病邪重又在體內(nèi)復燃，臟腑功能出現(xiàn)失常，可使病情復發(fā)。因此，在病證后期應注意適當加強鍛煉身體，合理調(diào)配，調(diào)暢情志。

1、風邪復?。猴L邪，泛指六淫之邪。大病初愈之人，往往正氣不足，衛(wèi)外亦必然薄弱，故常常因感受六淫之邪而引起疾病的復發(fā)。

2、因食復?。捍蟛〕跤笟獗∪?，如飲食不當而導致疾病復發(fā)者，即謂之食復（因食復?。?。

3、因勞復?。捍蟛〕跤?，因精神刺激或形體勞倦及房室不節(jié)等引起疾病復發(fā)稱之勞復（因勞復病）。

4、因情復?。呵橹舅鶄?，可直接影響相應的內(nèi)臟，使氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，在病證后期不注意情志調(diào)暢而引起疾病復發(fā)，稱因情復病。

二、病后調(diào)護的方法及運用

（一）防止因風邪復病

1、扶正助衛(wèi)：人體衛(wèi)氣布于體表，是抵御六淫之邪侵入的主要力量。如果衛(wèi)氣充盛外邪難以侵入。因衛(wèi)氣根于下焦陽氣，為中焦水谷之氣所補充，所以調(diào)節(jié)飲食、加強營養(yǎng)補充脾腎都是必要的措施。還可利用自然調(diào)護，可常以日光曬浴背部或全身。

2、謹避風邪：病人在病后恢復階段，由于氣血陰陽平衡處于漸漸恢復之

第四單元 投藥護理 中藥給藥規(guī)則

一、給藥時間、服藥濕度、劑量、方法

（一）給藥時間

古代“子午流注”學說集中反映了人體氣血盛衰變化的規(guī)律，醫(yī)家認為：心臟功能午時（11-13時）最強，子時（23-1時）最弱：腎臟功能酉時（17-19時）最強，卯時（5-7時）最弱，等等，并以此來指導用藥。

1、選擇給藥時間（擇時用藥）

疾病會導致體內(nèi)活動時間節(jié)律的失常。藥物治療從某種意義上講，就是使人體內(nèi)部的時間節(jié)律恢復正常。因此，掌握正確的給藥時間，使之與人體時間節(jié)律同步、時辰陰陽盛衰協(xié)調(diào)，與用藥療效及副反應大小有著很密切的關(guān)系。擇時用藥的具體做法是：

（1）陽藥用于陰長之時，陰藥用于陽長之時，升藥用于升時，降藥用于降時。

（2）選用扶陽益氣、溫中散寒、行氣和血、消腫散結(jié)等治法與方藥時，宜于早晨或上午服用，以借天時之陽旺、人體陽氣隨之充盛之勢而扶陽抑陰，祛除病邪。

（3）凡需借助人體陰氣祛邪的疾病，選用滋陰補血、收斂固澀、重鎮(zhèn)安神、定驚熄風、清熱解毒等治法與方藥時，宜于傍晚或午后服用。

（4）借助天之陽氣旺于晝、陰氣旺于夜之際，治療三陽經(jīng)病于白晝給藥，治療三陰經(jīng)病于黑夜給藥，使正勝邪退而獲愈。

（5）治療上焦疾病，先食而后服藥；治療下焦疾病，宜在飯前服藥。

9月經(jīng)周期。

（8）特殊情況醫(yī)囑給藥。如龜齡集治陽痿應于早餐前2小時服用，每日1次，雞鳴散治療濕腳氣，宜在凌晨4時時冷服。

（二）服藥溫度

一般指中藥湯劑的藥液溫度，有溫服、熱服、冷服之分。

1、溫服：將煎好的湯劑放溫后服用。中成藥則用溫開水、酒、藥引等液體送服。

一般湯劑宜溫服。因冷（涼）者屬陰，陰盛損陽，而胃氣屬陽，胃氣弱時進冷場，拋必在傷陽氣而對病情不利；溫服也可減輕某些藥物的不良反應，如瓜蔞、乳香、沒藥等對胃腸道有刺激作用，溫服則能減輕惡心、嘔吐等反應。

需要注意的是，湯劑放冷后需溫服時，應先將湯藥加熱至沸，使沉淀的有效成分重新分解，然后再放溫服用（使之基本上和剛煎時效果相近）。不宜只加熱到溫熱不涼的程度就服用，否則湯劑中的有效成分因溶解度小而沉淀于下，以致影響口服的療效。

2、熱服：將煎好的藥液真熱服用。

依照“治熱以寒，溫而行之”之法，寒證用熱藥，宜熱服，屬“寒者熱之”以助藥力；真熱假寒證用寒藥宜熱服，屬“寒藥熱服”。理氣、活血、化瘀、解表、補益之劑（湯劑或中成藥），也宜熱服。

3、冷服：將煎好的湯劑放冷后服用。

依照“治寒以熱，涼血行之”之法，熱證用寒藥宜冷服，屬“熱者寒之”；真寒假熱用熱藥，宜冷服，屬“熱藥冷服”。一般止血、收斂、清熱、解毒、祛暑之劑（湯劑或中成藥宜冷服）。

1需注意“中病即止，不必盡劑”。如外感風寒用辛溫解表藥，服藥后汗出表解，即應停藥，否則繼續(xù)服藥，必傷正氣。服瀉下藥時，二便通利后亦應停服藥。

（4）連服：在較短時間內(nèi)連續(xù)給服較大劑量的藥物，使體內(nèi)達到較高的藥物濃度，發(fā)揮更好的療效，若病情危重，則以醫(yī)囑為準，可日服2-3劑，晝夜不停。如小兒流行性腦炎高熱、敗血癥等用此種方法。

2、中成藥的服法：一般有送服、沖服、調(diào)服、噙化和喂服等。

（1）送服（亦稱“吞服”）：將藥物放入口吶，用溫水或藥引、湯劑送服。中成藥的丸、片、膠囊等可用此種方法。

（2）沖服：將藥物用溫水或藥引、湯劑沖化，或沖成混懸液后口服。中成藥的散劑、沖劑、膏滋劑，以及處方中貴重藥，芳香類藥宜用此法。如鎮(zhèn)靜安神的朱砂、琥珀，活血化瘀止血的三七粉等。

（3）調(diào)服：將中藥有溫開水或白酒、醋、糖水等液體調(diào)成糊狀后口服。臨床搶救用的安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸及一些散劑常用此法給藥。（4）噙化（亦稱“含化”）：將丸、錠、丹劑含在口中，讓藥慢慢溶化，緩緩咽下，使藥物滯留病處，以利發(fā)揮更好的療效。多適用于咽喉與口腔疾病，如治療咽喉痛的六神丸、喉癥丸等常用此法給藥。

（5）喂服：將藥調(diào)化后逐口喂予患者（兒）的方法。適用于嬰幼兒、危重患者或意識不清者。喂飼時要防止藥液進入氣管。有些患者不能正?？诜r，可用溫開水將藥調(diào)成稀糊狀，采用鼻飼法給藥，不可隨便撬牙灌服，以免損傷牙齒。

第五篇：思考中醫(yī)講稿

1.感謝科教科給我們提供的這次學習中醫(yī)經(jīng)典的機會。我自己中醫(yī)學的不太好，所以我就不在某個知識點上做深入的講解了，今天主要講講認識和方法上的一些問題，大家也沒有多少需要做筆記的內(nèi)容，主要是認真聽，仔細的去理解就好了。10年前，我看過一本書，叫《思考中醫(yī)》，是廣西中醫(yī)藥大學的劉力紅教授寫的，可能在座的有人也看過，寫的非常精彩，很受啟發(fā)，所以我在里面挑選了一小部分內(nèi)容作為今天講課的內(nèi)容，分享給大家，很多話都是引用的原文，部分引用的案例也是以本書作者的角度講給大家聽，并不一定是我本人真實的案例，希望大家聽后能有所感悟，對中醫(yī)的認識上有所啟發(fā)，就足夠了。

2.既然是思考，那就肯定要有問題才能思考，這次我們主要談談以下三個問題：中醫(yī)是什么、中醫(yī)怎么學、中醫(yī)怎么用。聽起來題目好大吧？不要緊，時間有限，我們簡單點講。3.首先，第一個問題，中醫(yī)是什么？很多人可能會說，這還不簡單嗎，中醫(yī)就是中國的傳統(tǒng)醫(yī)學嘛，我想很多人都是這么認為的，特別時學西醫(yī)的人，是不是這樣的呢？絕不是這么簡單，這只是最膚淺的一層意思，中醫(yī)的中字真正的含義是我的理解是中庸之道，什么叫中庸？不偏不倚謂之中庸。中醫(yī)就是要讓某樣事物保持在中間或者動態(tài)平衡在某個水平的一門醫(yī)學。那這個事物是什么，我們后面會講到。

4.講這個問題之前，先來說說一個普遍存在的認識上的問題：那就是中醫(yī)理論是否滯后于臨床？這幾十年來，中醫(yī)的局面為什么沒有辦法突破？臨床療效為什么老上不去？遇到高熱降不下來，最后還是得上抗生素？為什么會造成這種局面呢？中醫(yī)的理論已經(jīng)形成兩千余年，在這期間，沒有大的突破，大的變化，會不會是因為理論落后，已經(jīng)不能為臨床提供更多、更有效的指導了呢？大家可以思考，今天我們的臨床落后，我們的治病水平上不去，是不是因為理論落后造成的？我的看法完全不是這樣，恰恰相反，中醫(yī)的理論不但沒有落后，在很多領(lǐng)域還大大的超前，我們?nèi)绻J為理論落后于臨床，認為理論不能指導臨床，那我們就要問自己，我們真正弄通中醫(yī)理論沒有？對于中醫(yī)的理論，對于《內(nèi)經(jīng)》的理論，我們把握了多少？有十成把握沒有？如果不到十成，兩、三成呢？如果連兩、三成都不到，有的甚至搞了一輩子中醫(yī)，最后竟然還分不清陰陽，那我們怎么能說理論落后于臨床？這個問題是個很嚴重的問題，如果沒有認識好，那導致中醫(yī)今天這樣一個局面的癥結(jié)就不容易抓到，我們今天看到的臨床水平比較低下的狀況是什么原因造成的？如果錯誤的把這個原因歸結(jié)到理論的落后，而去尋找理論方面的原因，那我們就可能會形成真正的倒退，真正的落后！所以對于中醫(yī)理論我們應該放心的去信任它，在絕大多數(shù)時候不是理論出了問題，而是我們的認識出了問題。

5.前面剛才提到了，中醫(yī)是要讓某樣事物保持在中間狀態(tài)。這個事物是什么呢？很簡單，兩個字——陰陽。它也是中醫(yī)里最重要的東西，最核心的東西，方方面面都要圍繞它，離不開它?！端貑?陰陽應象大論》的開首即說：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?，F(xiàn)在人都知道說：西醫(yī)治標，中醫(yī)治本。當我們問一句中醫(yī)怎么治本，或者中醫(yī)通過什么來治本呢？這就回答不上來了，其實，這個本就是陰陽，陰陽是一個關(guān)系到方方面面的，最本始的東西。6.陰平陽秘就是健康狀態(tài)，陰陽失衡就是疾病狀態(tài)，中醫(yī)就是要恢復已經(jīng)失去平衡的陰陽。7.那陰和陽到底是一種什么樣的關(guān)系呢？陰陽談的是陰與陽兩者之間的事，既然是兩者，就有一個相互關(guān)系的問題，這也就是陰陽這門學問里最重要的一個問題，關(guān)于這個關(guān)系，《素問。陰陽應象大論》里有很精辟的論訴，就是“陽生陰長，陽殺陰藏”，這句話基本上將陰陽的主要方面包含進去了，因此，只要弄通了它，陰陽的學問也就可以基本解決?！瓣柹庨L、陽殺陰藏”主要是講一年里的陰陽變化以及萬物的生長情況，古人就是通過觀察這些自然現(xiàn)象悟出來的這些道理。陽生陰長主要講上半年，也就是春夏的變化。在這個過程中，陽漸漸生，陰漸漸長，兩者關(guān)系非常協(xié)調(diào)。聯(lián)系到具體的自然，春天以后，白日漸漸長，氣溫漸高，我們隨處可以感受到陽氣的不斷增長。那么陰呢？陽化氣、陰成形，這些成形的、屬陰的萬物也隨著這個陽的增長而不斷的繁茂，真正的一派欣欣向榮。這個過程真正是陽在生，陰在長，就像夫唱婦隨一樣。與以往我們所說的對立的、消長的關(guān)系好像不同，并不是陽產(chǎn)生了，萬物反而消滅，完全不是這么一個情況。如果用現(xiàn)代一些語言來形容這個過程，那么，陽氣就好比能量，我們可以設(shè)想在天地之間有這樣一個能量庫，而在春夏這兩季，能量是處在一個釋放的過程，隨著能量的釋放，萬物得到這個能量的供給，便逐漸的生長、繁茂起來。否則、萬物憑什么會生長繁茂呢？就是因為這個能量的釋放造成的，這就是陽生陰長，希望我這樣講大家能理解了陽生陰長是什么意思了。同樣道理，陽殺陰藏就很好理解了，陽殺與陽生是一個相對的概念。能量的釋放是不會無休無止的釋放下去的，就好比我們打拳擊，拳頭伸展出去了，如果還是老停留在那個狀態(tài)，就沒辦法進行第二次出拳，所以，必須先把拳頭收回來，才能打下面的一擊。陽氣也是這樣，達到頂峰后就要轉(zhuǎn)為收藏，能量收藏起來了，萬物得不到這個能量的供給，萬物的生長就趨于停止，而且漸漸的凋零、枯萎，這就是我們看到的秋冬景象。上述這個過程周而復始，如環(huán)無端。收藏到一定的程度后又要開始新一輪的生發(fā)、釋放。這便是素問所講的“重陽必陰，重陰必陽”。

8.弄懂了陰陽，我們再看看第二個問題，中醫(yī)怎么學，這個問題聽起來似乎真的很大，也是令很多中醫(yī)學子困惑的問題。其實我覺得這個問題沒有那么復雜，我認為學好中醫(yī)的有效方法就是依靠經(jīng)典、熟讀、記憶、理解經(jīng)典，當然這個過程是很艱苦的，沒有捷徑可走，需要我們靜下心來，付出超乎常人的努力。現(xiàn)在很多中醫(yī)院校已經(jīng)將經(jīng)典改為選修，從必修淪為選修，經(jīng)典的這個地位大大的下降了，它給人們的信息就是對于中醫(yī)的學習來說，經(jīng)典已經(jīng)不是必須的了。有關(guān)部門也做過調(diào)查統(tǒng)計，結(jié)果顯示很多人認為經(jīng)典的學習沒有太多意義，學也可，不學也沒有什么損失。這是中醫(yī)的悲哀，我的觀點于上述這個認識截然相反，經(jīng)典的東西不但不能消弱，而且還應該進一步加強，為什么呢？ 9.歷史的經(jīng)驗會告訴我們一些理由。翻開歷史，我們看一看，從張仲景直到清代，這一千多年的歷史中，凡是在中醫(yī)這個領(lǐng)域有所成就的醫(yī)家，我們研究一下他的經(jīng)歷，就會發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家是從經(jīng)典中走出來的，大多數(shù)醫(yī)家是依靠經(jīng)典而獲得了公認的成就。中醫(yī)這樣一個特殊的歷史現(xiàn)象，不得不使我們?nèi)ニ伎?，?jīng)典為什么會具有如此大的魅力？從這些歷史事實中我們感受到：自古醫(yī)家出經(jīng)典。那么近代和現(xiàn)代的人呢？只要我們翻閱周鳳梧等編著的《名老中醫(yī)之路》這本書，就會有相同的感受。就以大家比較熟悉的蒲輔周老中醫(yī)為例，蒲老在初出茅廬時，就診的病人很多，但是有有效的，也有無效的，為此，蒲老毅然停診，閉門讀書三年。將中醫(yī)的經(jīng)典熟讀、精思、反復揣摩，三年后，復出江湖，便能在臨床上得心應手，以致成為新中國成立后首屈一指的大醫(yī)家。對于這段經(jīng)歷，蒲老深有感概的說：當時很多人不了解我的心情，認為我閉戶停診是“高其身價”，實際是不懂得經(jīng)典的價值。無獨有偶，著名中醫(yī)學家秦伯未也強調(diào)，要做好一個中醫(yī)臨床醫(yī)生，每年應拿出三個月的時間來溫習經(jīng)典。兩位老前輩的話值得我們重視。10.很多人可能會說，那些經(jīng)典的書籍都是兩千多年前的古人寫的，過時了、落后了，我們還學它干嘛。可是我要說的是，經(jīng)典的年代雖然久遠，但它不一定就過時了，落后了。所以，大家不要輕易地否定它、遺棄它。學習經(jīng)典不是守舊。經(jīng)典的意義再怎么強調(diào)都不過分。這里給大家講兩個故事。南寧有一位老中醫(yī)叫廖炳真，廖老從醫(yī)幾十年，在某些病的治療上有獨到的經(jīng)驗，廖老有一次講到蛇咬傷的治療：在舊社會，有些江湖郎中治療蛇傷往往會留一手，這一手的方法很巧妙，讓你根本沒辦法察覺。郎中給你治蛇傷，很快就把蛇毒治住了，讓你沒有生命危險，很多癥狀也消除了，就是有一點，傷口老不好，隔上一段時間傷口又腐爛，你又得到郎中那里去買些藥，在江湖上，這叫郎中釣病人，病人養(yǎng)郎中的招數(shù)，但是，這個竅門被廖老從他的父輩那里得知了，竅門就是什么呢？就是忌鹽，如果讓病人忌鹽幾天，再吃上幾劑解毒、生肌的藥，傷口很快就長好，而且再不腐爛，就這么一點小奧秘，可要是你不知道，就會被折騰的夠嗆。聽完這個故事，大家仔細一琢磨，這不就是《內(nèi)經(jīng)》的東西嗎？《素問.金匱真言論》上說：“北方黑色、開竅于二陰，藏精于腎，故病在溪，其味咸，其類水，其谷豆，其數(shù)六，其臭腐。”腎家的臭是腐，凡屬腐爛一類性質(zhì)的病變都與腎相關(guān)。腎病需要忌鹽，“多食鹽則傷腎”。蛇傷引起的傷口腐爛，忌鹽幾天，再吃幾劑普通的中藥，傷口便從此愈合，這是一個多么神秘而又極其簡單的事實。經(jīng)典的東西就是這樣，沒有揭開時，他非常神秘，揭開了，又這么簡單。還有一個故事，就是廖老治骨癌的經(jīng)驗，骨癌的疼痛是非常劇烈的，而且這個疼痛往往很難止住，就是用上麻醉劑，效果也不理想。廖老對這個疼痛有個殺手锏，雖然骨癌最后不一定能治好，但這個疼痛卻可以大大的減輕甚至消除，很大程度上減輕了病人的痛苦。廖老用的什么藥呢？就是在一些草藥里面加上一味特殊的東西，然后煎湯外洗患處，洗幾次后疼痛就能逐漸消除。這個特殊的東西很靈驗，加上它很快止痛，不加它完全沒有這個效果。這個特殊的東西到底是什么呢？就是棺木的底板上長出的一種東西，過去人死了，用的是土葬，隨著尸體逐漸腐爛，腐爛的這些東西就往下滲，滲到棺木的底板上，連同木質(zhì)一同腐壞，上面的這個東西就是感受這個腐氣而生的。大家可以沉思片刻，在所有的腐氣里面，還有比人的尸體腐臭更厲害的嗎，所以，說到腐字，根據(jù)前面講的，大家應該就會悟到些什么了。按照內(nèi)經(jīng)講的，它應該跟腎有非常特殊的關(guān)系，腎又主骨生髓，所以這個東西用在治骨癌上就有這樣特殊的療效。這么神奇的治療又是《內(nèi)經(jīng)》的東西，為什么說學中醫(yī)還需要點悟性呢，就是這個原因，不是非常聰明的人是學不好中醫(yī)的，經(jīng)典的東西早就告訴你了，就看你能不能領(lǐng)悟，能不能融會貫通，舉一反三并應用于臨床。

11.學好經(jīng)典需要注意的另一個問題，就是要具備一個基本條件，或者說一個基本的素質(zhì)，就是信受奉行。這四個字什么意思呢？字面上理解就是：信任、接受、去實踐?，F(xiàn)在很多人學經(jīng)典是帶著一種批評的眼光來學，覺得經(jīng)典這也不科學，那也不科學，你比經(jīng)典都高明了，那你還學什么經(jīng)典呢，你以一種抵觸的情緒，認為經(jīng)典過時了，那你怎么學得進經(jīng)典？所以，學經(jīng)典這個態(tài)度很重要，你必須完全地相信它，接受它，然后再思考怎么按照經(jīng)典的思想去奉行。只有這樣，經(jīng)典才學的進，只有這樣，你才會有收獲。經(jīng)典經(jīng)過了那么長時間的考驗，那么多人依靠經(jīng)典成了名醫(yī)，你有什么可擔心呢？所以，對于經(jīng)典完全地可以信受奉行。不具備這個條件，經(jīng)典的學習就整個成了障礙。記得在讀《本草綱目》的時候，讀到白術(shù)這一條時，李時珍引了張銳《雞峰備急方》的一則案例：“察見牙齒日長，漸至難食，名曰髓溢病。用白術(shù)煎湯，漱服即愈?！贝蠹铱吹竭@個案例，第一感覺是什么呢？我想很多人會不相信，牙齒長到一定程度就定型了，怎么會越長越長，以致進食都困難呢？這太離譜了，即便是有這個髓溢病，怎么用白術(shù)漱漱口就能縮回去呢？簡直太不科學了，但我不這么想，我首先是相信它，然后，再來思考它的道理。我們讀古人醫(yī)案，不是去考察它的真實性，而是要去理解它里面所蘊含的道理。首先這個病名很有意思，牙齒為骨之余，由腎所主，牙齒日長，就好像是髓滿了在往外溢一樣，所以叫做髓溢病?，F(xiàn)在要考慮的是這個牙齒為什么會日漸長長，髓為什么會往外溢，這一定是約束骨髓的這個系統(tǒng)出了問題，骨髓由腎所生，腎為水藏，故骨髓亦屬水類，按照五行規(guī)律，土克水，所以肯定是約束水的土系統(tǒng)出了問題，土虛了，當然就會發(fā)生水溢，髓溢了牙齒自然會日漸變長，這個道理明白了，用白術(shù)來補土制水，控制髓溢，就是十分簡單的事了。這就是對經(jīng)典的思考，想通了，就會有收獲，甚至會有豁然開朗的感覺，學經(jīng)典的興趣也就越來越濃了。曾經(jīng)診治一位跟骨骨刺的患者，疼痛厲害，足跟不敢落地，痛苦不堪，按常規(guī)的思路，補腎、活血、除痛等方法都無明顯療效，我突然想到了髓溢病這個案例，大家知道，骨刺是骨鈣流失形成骨性贅生物，這與髓溢病有什么差別呢？道理應該是一樣的，于是如法炮制，用白術(shù)煎湯，讓患者浸泡足跟，每日兩三次，每次20分鐘，出乎意料，不幾天疼痛就明顯減輕，堅持1月余，足跟痛消失，痊愈了。這些案例給我們什么感受呢？經(jīng)典的東西你必須相信，然后才有思考，才會有收獲，你不相信，后面什么也不用談了，中醫(yī)你肯定學不好。

12.下面我們就來說說中醫(yī)怎么用，我們想盡各種辦法努力學習中醫(yī)，最后都是為了用中醫(yī)來解決病人的痛苦，那么到底應該怎么用呢？不同的應用方法區(qū)分出了醫(yī)者不同的層次，我們通常說醫(yī)者分上工和下工，所謂下工層次就是對病欲愈，執(zhí)方欲加者；上工層次就是臨證察機，使藥要和者。察機要和者，似迂而反捷，此賢者之所得，愚者之所失也。怎么理解這句話？下工就是我們所謂的庸醫(yī)，看到一個病，很想讓它快點好，拿個方子就亂加，咳嗽就加點止咳化痰的，發(fā)熱就加點清熱的，頭痛就加點治頭痛的，食欲不好再加點消食的，等等等等，病人一堆的癥狀，結(jié)果藥就二三十味，卻不知道病機到底在哪里，治療效果也不理想，大家遇到過這樣的醫(yī)生沒有？我想一定大有人在。我們不要做這樣的醫(yī)生，我們要做上工，要做到臨證察機，就是把錯綜復雜的臨床癥狀歸納總結(jié)，找到病機，就像從一個枝繁葉茂的大樹上找到樹干一樣，樹干砍了，整個樹自然就倒了，用不著一根根的去砍樹枝，看上去我們好像在找病機的時候費了點周折，但收貨的效果將是立竿見影的，似迂而反捷！這其實是跟西醫(yī)的診斷思路一致的，西醫(yī)診斷疾病講究一元論，就是盡可能的用一個疾病去解釋患者所有的癥狀，中醫(yī)也一樣，我們要盡可能的用一個病機去解釋患者所有的癥狀，當你這個一元論成立的時候，診斷基本上都是正確的。

13.察機實際上就是求本，“察機藥和”就是治病求本，機就是導致事物發(fā)生的關(guān)鍵要素，病機就是導致疾病發(fā)生的那個最關(guān)鍵的因素。原子彈的威力大不大？當然很大，可是這個啟動按鈕沒必要搞得那么大，一點就行了，病機實際上就是這么回事。14.那么我們怎么樣才能審查好病機呢，審查病機很關(guān)鍵的一點就是勿失氣宜，要抓住氣宜，這個提法在至真要大論里有兩處，其中一處說“謹候氣宜，勿失病機”，實在的說，病機就是氣宜，氣宜就是病機，這兩者講的是一回事。那到底氣宜是呢？很簡單，就是我們常說的六氣——風寒暑濕燥火。那么這個氣宜要怎么求呢？比如現(xiàn)在天陰了，要下雨了，這個氣宜我們知道不知道？當然容易知道！這是什么？是濕氣來了，我們可以直接感受這個氣宜的變化，在這個時候產(chǎn)生的疾病，不管它是什么病，都與這個氣宜的有關(guān)，抓住了這一點，不失去這一點，那你就抓住了病機。如果天氣突然轉(zhuǎn)冷，北風來了，這就是寒的氣宜，其他以此類推。這也就是我們寫大病歷的時候要寫節(jié)氣了，節(jié)氣往往是六氣變化的轉(zhuǎn)折點，與病機有關(guān)，但現(xiàn)在已經(jīng)很少有人注意到這點了。上面講的這些氣宜，都是我們可以很明顯感受到的，可以叫做外氣宜，還有一些我們不容易察覺出來的，叫做內(nèi)氣宜，內(nèi)氣宜可以通過舌脈來查出來，時間有限，今天就不展開講了。

15.講到病機這個詞，就不得不提中醫(yī)里著名的病機十九條。很多學中醫(yī)的對病機十九條的認識不足，以為天下的疾病那么多，那么錯綜復雜，怎么可以就用這么簡單的十九條病機加以概括？十九病機到底能不能概括？回答是肯定的，能。歧伯在這里用了“諸”，“皆”等一些非?？隙ǖ脑~語，就如我們前面說到的信受奉行，既然歧伯這么肯定的說了，那你就必須信，不要懷疑，大膽用準沒錯。在運用之前我們還要了解其中的一句話“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝?！边@句話什么意思？有或者沒有我們都要去尋找，是過盛還是不足，我們都要找它，必須先了解五行生克關(guān)系，五勝就是指五行相生相克關(guān)系。我們就拿其中的一條來舉例子，看看我們?nèi)绾芜\用病機十九條來察出病機。就拿大家比較熟悉的“諸風掉眩，皆屬于肝”這條來說，凡是風、凡是掉眩，必定與肝有關(guān)系，你就從這個肝去找，一定能找到病機，一定能找到導致這個疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素。比如我們看到一個眩暈的病人，病人一來，我們看到他一副肝病的模樣，臉色青青，脈又弦，肝的色脈非常明顯，這個叫有。但是，如果沒有呢？如果我們看到這個眩暈的病人臉色不青，脈也不弦，一點肝家的色脈都沒有，這怎么辦呢？這種情況叫“無”，無者也要求之，反正就是認定它了，它就是與肝有關(guān)系，這是病機規(guī)定的前提，那怎么求呢？這就要根據(jù)“必先五勝”的原則，用五行之間的關(guān)系去求它。方法就是以肝為中心，利用五行生克的原則去考察。比如這個眩暈的病人你看到的是腎很虛的表現(xiàn)，那么，你就要思考，腎屬水，肝屬木，水生木，是因為腎水很虛，母不生子導致的，所以治療就應該補母生子，用補腎的方法這個眩暈就會治好。如果腎的情況沒有，那就繼續(xù)看，有沒有肺的情況，如果是肺家盛，那你就又要開始思考了，肺屬金，金克木，肺金太旺，那肝木就必遭克損，所以，治療就應該是泄其太過，使木不遭克損，那疾病自然就會痊愈。同樣道理，大家可以繼續(xù)思考，如果是看到的心的情況、脾的情況又該怎么樣去思考，從而發(fā)現(xiàn)病機。病機十九條是非常有用的，千萬不能小看它，很多疑難雜癥，它能幫你很大的忙，前提是你必須信它，認定它。它相當于幫我們把一個中心坐標確定了，你根據(jù)病人的實際表現(xiàn)，根據(jù)這個中心點去尋找，比你漫無邊際的去尋找要方便很多，大家說是不是？這就是中醫(yī)經(jīng)典里的寶貝，大家可千萬別把它丟了，要不真的太可惜了。

16.另外一個很有用的方法就是“抓主證”，抓主證是劉渡舟教授提出來的，在坐的可能有不少人對劉老有所了解，劉老是北京中醫(yī)藥大學的教授，傷寒界的權(quán)威，人稱北劉南陳，北劉就是指劉渡舟，南陳指陳亦人教授。劉老認為，抓主證反應了辨證論治的最高水平，因此，能否抓好主證，就成了臨證的一個關(guān)鍵問題。

17.為什么主證那么重要，我的理解有兩點：1.主證最能反映病機，而只有這個能反映病機的證才能稱為主證，2.是主證最有可能反映疾病的祛除途徑。它提示你，你應該用汗法、下法、還是吐法，或者用其他方法，這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用，根據(jù)這個證就能辨別該從哪個方向著手。

18.說的比較抽象，舉個例子大家可能比較容易理解。曾經(jīng)有個女病人找我看病，西醫(yī)的診斷是腎結(jié)石，腎積水，中西醫(yī)都看過，效果不好，一位老病人介紹過來找我看。按照常規(guī)，結(jié)石、積水就要排石利水，對吧？一般人可能都這么想，也都這么開方，一般石韋散就開出來了。但是我沒有這么考慮，只是靜靜的聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考，其實就是在等待主證的出現(xiàn)。當病人講到這一個月都在拉肚子，心很煩躁，睡覺也睡不好，就是這一瞬間，主證出現(xiàn)了。我開出的方子是豬苓湯，沒有加任何排石藥，為什么開豬苓湯？因為傷寒論319條說：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！边@里明確講到，下利然后心煩不得眠，下利就是拉肚子，看看這個病人跟它所描述的是不是很像？主證符合，那你就大膽用豬苓湯吧。病人吃了半個月藥，癥狀很快消失，復查腎積水沒有了。19.如何才能抓好主證呢？當然，這要建立在對傷寒論條文非常熟悉的前提下，先是要熟記，然后逐漸明白其中說明的道理，最后還要在臨床上多多實踐，多用多體會，不斷磨練?？偨Y(jié)起來就是六個字，熟記，明理，多用。

20.今天的課接近尾聲了，講了這么多不知道我講明白沒有，總之，大家應該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念，下工是一個怎樣的概念，雖然我們不能馬上成為上工，但既定目標應該有。大家應該處處注意養(yǎng)成上工的習慣，處處注意避免下工的行為，不要一個腫瘤病人來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草，半枝蓮這些抗癌藥，我想這個不是中醫(yī)，充其量只是半吊子中醫(yī)。既然是中醫(yī)，你就要有中醫(yī)的思路，你就要臨證察機，也只有這樣，你才容易有體會，你才容易有感受。否則，這個病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，當了一輩子中醫(yī)自己還是糊涂蟲，豈不可憐。要是做這樣的中醫(yī)，那真的沒意思，所以希望大家都能成為上工，至少成為一個準上工。我想只要按照上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經(jīng)成為上工了。21.謝謝大家！