第一篇：【事故報告】寧遠縣新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”較大煤氣爆炸事故調查報告

【事故報告】寧遠縣新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”較大煤

氣爆炸事故調查報告

核心提示2016年1月17日上午9時左右，寧遠工業(yè)園區(qū)新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器檢修時發(fā)生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失245萬元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，經市政府批準，1月19日，成立由市安監(jiān)局副局長韓俊民任組長，市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、經信委、總工會、寧遠縣人民政府有關負責同志等參加的寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組聘請永州市瀟湘安全技術服務有限公司有關專家協(xié)助調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一基本情況

（一）寧遠縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡況。寧遠縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡稱新美雅陶瓷公司）位于寧遠工業(yè)園區(qū)內，2009年4月成立，注冊資本1000萬元，現(xiàn)有員工360人，年產值1960萬元，是一家專業(yè)從事建筑陶瓷開發(fā)、設計、生產和銷售為一體的建筑陶瓷磚生產經營企業(yè)，公司董事長為潘錦標，廠長為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營業(yè)執(zhí)照（注冊號：***）、組織機構代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產許可證（編號：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發(fā)生爐汽包（設備編號：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設備使用登記證》（編號：容1LC湘M0068）。

3、安全生產組織機構和管理制度。廠長羅潤金同時負責全廠安全生產工作，煤氣站長歐陽立兵負責煤氣站安全生產工作；成立了安全生產委員會（寧雅陶〔2015〕08號），羅潤金任組長，公司各部門負責人為成員。公司制定了《安全生產檢查制度》、《安全教育培訓考核制度》、《安全設備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長崗位責任制》、《班長管理職責》、《司爐工的崗位職責》、《拉煤工崗位職責》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產責任制》、《安全生產培訓制》、《消防崗位責任制》、《煤氣站站長安全職責》、《煤氣站系長安全生產職責》、《煤氣站班長的安全職責》、《煤氣站員工的安全職責》等制度，以及《煤氣爐操作規(guī)程》、《鍋爐安全操作規(guī)程》。

4、安全知識考核培訓情況。根據《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第30號），建材行業(yè)企業(yè)的煤氣作業(yè)未列入《特種作業(yè)目錄》。董事長潘錦標、廠長羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)的危險化學品生產經營企業(yè)主要負責人安全資格證書（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長歐陽立兵及煤氣站其他從業(yè)人員未能提供《安全生產法》“第二章生產經營單位的安全生產保障”第二十五條關于對從業(yè)人員的安全生產教育培訓檔案臺賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃氣設備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負責維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發(fā)生前，淄博光潤燃氣設備有限公司尚未派出人員進駐企業(yè)開展檢維修作業(yè)。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無煙煤固定床間隙式氣化方式生產水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)了安全生產許可證,安全生產許可證編號為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據2016年1月27日永州市瀟湘安全技術服務有限公司出具的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器爆炸事故技術原因鑒定書》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責任公司作出的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設項目安全驗收評價報告》（編號：JNAK-WHJ（驗收）-2013-0261(J)），依據《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009）對該煤氣站進行的辨識，該煤氣站不構成危險化學品重大危險源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會制定了《消防演練方案》。

（三）安全監(jiān)管情況

寧遠縣黨委、政府履責情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠縣政府常務會議和縣委第15次常委會議研究調整寧遠工業(yè)園區(qū)管理體制，決定在園區(qū)產業(yè)發(fā)展局加掛安全生產監(jiān)督管理站牌子，并對園區(qū)加大放權力度，把執(zhí)法權下放到園區(qū)管委會，除規(guī)劃權外，園區(qū)管理權等已委托授權園區(qū)獨立行使。2015年3月11日，縣機構編制委員會以寧編發(fā)〔2015〕4號文件正式批復縣工業(yè)園區(qū)黨工委、管委會在產業(yè)發(fā)展局加掛安全生產監(jiān)督管理科（注，實際名稱為“站”）牌子。

寧遠工業(yè)園區(qū)履責情況：寧遠工業(yè)園區(qū)管委會在2015年11月29日下發(fā)《關于調整寧遠工業(yè)園區(qū)安全生產委員會成員的通知》（寧工發(fā)〔2015〕32號），明確由黨工委副書記、管委會主任鄭運輝任安委會主任，黨工委委員鄧厚成任安委會副主任。園區(qū)黨工委書記樂云發(fā)在2015年11月15日帶隊（黨工委委員鄧厚成、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產工作，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。管委會主任鄭運輝于2015年12月11日帶隊（園區(qū)工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長潘錦標辦公室就安全生產工作提了3點要求，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)任何安全隱患和問題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊（黨工委委員徐春旺、園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產時對企業(yè)存在的安全管理人員無證書、部分從業(yè)人員未持證上崗等問題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實到位。

寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站履責情況：寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站站長周松梅、張超在2015年9月30日對新美雅陶瓷公司開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產管理人員無安全證書、煤氣站站長的證書未看到的問題，下達了《現(xiàn)場檢查記錄》，但未及時跟蹤督促落實。

寧遠縣安監(jiān)局履責情況：縣安監(jiān)局聯(lián)合寧遠工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站對新美雅陶瓷公司開展了生產經營安全生產主體責任落實情況執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全管理人員無證書、對從業(yè)人員安全生產教育培訓無計劃等問題，提出了限期整改要求，并明確工業(yè)園區(qū)安監(jiān)站為整改監(jiān)督單位（站長周松梅簽字）。二事故發(fā)生經過、救援及傷亡情況

（一）事故經過

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準備由外聘的專業(yè)公司對設備進行檢修和清洗；當天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風炮機和手動扳手拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生的火花引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時，歐國富、文小平用電動風炮機和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進塑料桶內，郭輝往風冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況

17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場對傷亡人員進行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現(xiàn)場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會主任鄭運輝進行了報告。

2、當?shù)卣畱碧幹们闆r

寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監(jiān)局長段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領市、縣有關部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，組織開展應急救援和傷員救治工作。

3、醫(yī)療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，與三名死者家屬已全部達成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經有關部門鑒定，均系輕微傷。三事故發(fā)生原因及事故性質

（一）直接原因 新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風冷器頂部盲板過程中，嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標準規(guī)定的關于風冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規(guī)程使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生火花，引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對煤氣爐進行檢修需要有資質的專業(yè)機構和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風冷器進行檢維修作業(yè)。

2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關安全生產要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負責全廠安全生產工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認真組織研究；對歐陽立兵安排進行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。

3、企業(yè)培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風險防控；無開展安全生產教育培訓和考核結果記錄。

4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責任落實不到位。寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長周松梅、安監(jiān)員張超對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監(jiān)督管理不到位。

5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責任落實不到位。縣安監(jiān)局作為縣級人民政府負責安全生產監(jiān)督管理職責的部門，對新美雅陶瓷公司無從業(yè)人員安全知識教育和技術操作培訓計劃并經考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監(jiān)督管理不到位。

（三）事故性質認定

經調查認定，寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發(fā)生站風冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產安全責任事故。四事故責任認定和處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1、歐陽立兵，男，45歲，新美雅陶瓷公司煤氣站站長，在沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的易燃易爆煤氣和進行一氧化碳等可燃和有毒氣體殘余濃度測定的情況下，違章指揮無檢修操作技能的從業(yè)人員對新美雅陶瓷公司煤氣站風冷器進行盲板拆卸作業(yè)，造成人員傷亡事故，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有主要責任，根據《刑法》有關規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，建議由寧遠縣公安機關依法追究其刑事責任。

2、羅潤金，男，40歲，新美雅陶瓷公司廠長，負責新美雅陶瓷公司日常工作和安全生產工作，未依法履行主要負責人和安全管理人員的安全生產職責，未組織制定檢修作業(yè)方案，未組織制定實施安全生產教育和培訓計劃，對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產管理能力和知識，對煤氣站站長歐陽立兵違章指揮、違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）操作規(guī)程以及組織無檢修操作技能的從業(yè)人員從事煤氣爐檢維修作業(yè)沒有制止和糾正，對此次事故負有主要領導責任，根據《刑法》有關規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，建議由寧遠縣公安機關依法追究其刑事責任。

（二）建議免予追究刑事責任的人員

1、文小平，男，53歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

2、歐國富，男，52歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

3、文國柱，男，48歲，新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員，在煤氣站風冷器維修過程中違規(guī)直接使用電動風炮機和鐵制扳手等工具拆卸風冷器頂部盲板螺絲，是造成事故發(fā)生的直接原因之一，嚴重違反了國家《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），對此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

（三）建議追究政紀責任的人員

1、張超，男，27歲，寧遠工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)站安監(jiān)員。履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未開展安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的直接責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠工業(yè)園區(qū)管委會給予其降低崗位等級處分。

2、周松梅，男，50歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)站站長。履行屬地安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司未對煤氣站從業(yè)人員開展安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政記大過處分。

3、廖紅庭，男，41歲，寧遠縣安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)管股股長。履行安全監(jiān)管責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司未對煤氣站從業(yè)人員開展安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，沒及時督促落實整改，對此次事故負有監(jiān)管不力的直接責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政記過處分。

4、鄧厚成，男，43歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委委員，分管安全生產工作。對新美雅陶瓷公司安全生產工作督促指導不力，帶隊開展安全生產檢查不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關規(guī)定，對此次事故負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

5、陳運成，男，49歲，中共黨員，縣安監(jiān)局黨組成員，分管危化品安全監(jiān)管工作。對新美雅陶瓷公司煤氣站安全生產工作督促指導不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，對此次事故負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（二）項之規(guī)定，建議由寧遠縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

6、鄭運輝，男，52歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會主任。對新美雅陶瓷公司安全生產工作督促指導不力，帶隊開展安全生產檢查不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關規(guī)定，對此次事故負有領導責任，建議由永州市紀委給予其黨內警告處分，并責成其向永州市人民政府寫出書面檢查。

7、樂云發(fā)，男，52歲，中共黨員，寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委書記。督促黨政班子成員落實安全生產“一崗雙責”制度不力，帶隊檢查新美雅陶瓷公司安全生產工作不深入，沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在安全知識教育培訓上存在的問題，違反了《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)的通知》（湘辦發(fā)〔2013〕5號）和《中共永州市委辦公室永州市人民政府辦公室》（永辦〔2014〕35號）有關規(guī)定，對此次事故負有領導責任，建議由永州市紀委給予其黨內警告處分，并責成其向永州市人民政府寫出書面檢查。

（四）建議給予行政處罰的責任單位和責任人員

1、新美雅陶瓷公司，履行安全生產主體責任不到位，對員工安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條之規(guī)定，對此次事故負有主要責任，根據《安全生產法》第一百零九條第（二）項，建議由永州市安監(jiān)局給予其行政處罰。

2、潘錦標，男，58歲，新美雅陶瓷公司董事長，未依法履行安全生產職責，對煤氣站檢修安全工作重視不夠，對煤氣站的檢維修安全生產工作疏于監(jiān)管，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關安全生產要求，但仍聽之任之；未組織制定實施安全生產教育和培訓計劃，違反了《安全生產法》第十八條之規(guī)定，對此次事故負有重要領導責任，根據《安全生產法》第九十二條第（二）項，建議由永州市安監(jiān)局給予其行政處罰。

（五）建議責成寫出書面檢查的單位

1、寧遠工業(yè)園區(qū)管委會。督促新美雅陶瓷公司落實安全生產主體責任不力，對新美雅陶瓷公司的安全生產工作屬地監(jiān)管責任落實不到位。建議責成其向寧遠縣人民政府寫出書面檢查。

2、寧遠縣安監(jiān)局。督促指導寧遠工業(yè)園區(qū)對園區(qū)企業(yè)開展安全生產督查檢查和隱患排查治理工作不力，對新美雅陶瓷公司的安全生產工作監(jiān)管責任落實不到位。建議責成其向寧遠縣人民政府寫出書面檢查。五防范措施杜絕此類事故發(fā)生

第二篇：上海環(huán)城再生能源有限公司·較大爆炸事故調查報告月

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查報告

2013年12月5日15時10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡稱環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調節(jié)池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產安全事故報告和調查處理條例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市綠化市容局、市監(jiān)察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關專家參與事故調查工作。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

由環(huán)城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區(qū)綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機組,余熱發(fā)電上網,進行能源再生利用。

為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產生的高濃度液體（即滲濾液）經滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環(huán)保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

（二）工藝情況

1.一期滲濾液處理工藝

一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經儲池貯存及調節(jié)池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續(xù)處理系統(tǒng)。

調節(jié)池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調節(jié)池內滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調節(jié)池內設計有曝氣系統(tǒng)。

2.除臭工藝

調節(jié)池內滲濾液會產生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區(qū)域產生少量沼氣。系統(tǒng)設計了除臭工藝，由風機將池內氣體經風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統(tǒng)的工藝流程

當除臭系統(tǒng)正常運行時，調節(jié)池每小時通風量約3000立方米，當池內水深為3.3米時，每小時換氣次數(shù)可達8次，不易聚集大量沼氣等。

（三）設備、設施情況

1.調節(jié)池

調節(jié)池為全地下構筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側搭建鋼結構的封閉式綜合處理車間，南側安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內北側自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

2.除臭設施

除臭設施位于調節(jié)池外西側，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環(huán)保科技有限公司（以下簡稱希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

（四）事故相關單位情況

1.江橋廠項目運營單位

環(huán)城公司,住所:上海市普陀區(qū)中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環(huán)境衛(wèi)生設施的建設、經營，提供相關的技術咨詢、技術服務等。

環(huán)城公司由上海環(huán)境集團有限公司（以下簡稱環(huán)境集團）與威利雅環(huán)境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

2.滲濾液處理項目運營單位

江蘇天雨環(huán)保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區(qū)真武鎮(zhèn)濱湖，法定代表人：王明根，經營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結構產品、壓力容器設計、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設備運營資質證書》，運營類別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

3.除臭系統(tǒng)設備改造實施單位

希恩公司，住所：上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)胡橋社區(qū)農交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經營范圍包括環(huán)保工程領域內技術開發(fā)、技術服務、技術轉讓、技術咨詢，環(huán)保設備安裝、維修，環(huán)保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構經營）、銷售等。

（五）合同簽訂情況

1.環(huán)城公司合資經營合同

2007年11月1日，環(huán)境集團與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經營合同》，合營期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經理由威立雅公司推薦，負責公司的經營管理、業(yè)務管理等。

2.滲濾液處理項目委托運營協(xié)議

項目建成初期由上海城環(huán)水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運營協(xié)議，內容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系統(tǒng)設備改造合同

2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統(tǒng)設備改造），內容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現(xiàn)場專業(yè)項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

同時，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業(yè)前，須用氣體監(jiān)測儀等設備監(jiān)測相關氣體濃度等事項作出了規(guī)定。

2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過情況

12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關閉了除臭系統(tǒng)風機。

12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內有關閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質圓規(guī)校對螺孔時，調節(jié)池發(fā)生爆炸。

爆炸導致調節(jié)池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內天雨公司王雷、張?zhí)J笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調節(jié)池中；在調節(jié)池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫(yī)院救治。部分員工系救生繩后進入調節(jié)池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調節(jié)池出水泵在事故中損毀，池內液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現(xiàn)場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫(yī)院救治。15時50分左右，后續(xù)消防救援人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張?zhí)J笛被救出（經現(xiàn)場確認，王雷已死亡；張?zhí)J笛送醫(yī)院后，經搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經抽水設備連續(xù)作業(yè),池內液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內發(fā)現(xiàn)余霖杰（經現(xiàn)場確認，已死亡）。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失1639.3萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.事故現(xiàn)場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調節(jié)池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現(xiàn)場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

2.池西側中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側地面上。

5.三通管東端連一短管，其上表面區(qū)域、管內關閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側建筑的墻上均有灰黑色附著物。

6.三通管附近地面上有一鐵質圓規(guī)，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規(guī)插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規(guī)夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

7.作業(yè)現(xiàn)場散落有電焊帽、扳手、鐵質榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

（二）專家意見

經專家勘查、分析，出具《上海環(huán)城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調查分析報告》，認定該起爆炸事故原因為：

1.由于除臭設施退出運行長達一周時間，期間調節(jié)池仍在運行，使調節(jié)池中沼氣濃度不斷升高，達到了會產生爆炸的濃度值（5-15%），為調節(jié)池爆炸埋下了隱患。

2.接管等維修作業(yè)過程中形成點火源，引燃了三通管與風管直管端連接處的可燃氣體，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。

3.靠近接管處的可燃氣體即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風管向調節(jié)池方向蔓延。

4.火焰沿著風管一直蔓延至調節(jié)池內，并引爆池內爆炸性混合物。

5.爆炸形成的強大的沖擊波，在風管內形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。

6.爆炸產生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調節(jié)池連接的風管內形成負壓，將風管抽癟并向調節(jié)池方向形成位移。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

除臭風管與大氣相通、調節(jié)池液位波動，空氣進入池內與因風機維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達到爆炸極限濃度；池內液位升高，混合氣體沿風管外逸，因安裝風門關閉的三通管時受阻并富集，達到可燃爆的濃度；作業(yè)人員使用的鐵質圓規(guī)與風管鐵質法蘭摩擦和撞擊產生火花，引燃風管內混合氣體并蔓延至調節(jié)池內，引發(fā)調節(jié)池爆炸。

（二）間接原因

1.對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險辨識不足。環(huán)城公司對風機維修過程中調節(jié)池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產生點火源等現(xiàn)象認識不足，在未停運調節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)。希恩公司未在除臭系統(tǒng)改造前認真開展風險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關氣體濃度監(jiān)測。

2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。環(huán)城公司未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象，對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式。

3.安全生產管理工作缺失。主要負責人對本企業(yè)安全生產工作督促、檢查不力，安全生產責任制未有效落實。希恩公司未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安排不具備相關資格的人員擔任現(xiàn)場安全負責人。環(huán)城公司未按照上級公司有關承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則，現(xiàn)場管理人員未按相關規(guī)定對承包單位的安全生產工作進行有效監(jiān)管。

（三）事故性質

經調查認定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統(tǒng)設備改造現(xiàn)場專業(yè)項目負責人、安全負責人。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現(xiàn)場進行有效的安全生產管控，在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。

（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經理。未能認真履行生產經營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領導責任。

2.環(huán)城公司

（1）沈勇，環(huán)城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關規(guī)定對承包單位的安全生產工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

（2）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經理。未按相關規(guī)定對承包單位的安全生產工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。

（3）勵輝，環(huán)城公司運行部經理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施生產安全目標指標。對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

（5）劉長水，環(huán)城公司副總經理，對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發(fā)生負有管理責任。

（6）郭寶堅，環(huán)城公司總經理，未能認真履行生產經營單位主要負責人職責，未能督促有關人員對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領導責任。

（7）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產經營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負有領導責任。

建議市安全監(jiān)管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項的規(guī)定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

建議環(huán)境集團董事會按公司相關規(guī)章制度免去環(huán)城公司董事長汪力勁的職務。

建議環(huán)境集團董事會提議環(huán)城公司董事會按相關規(guī)章制度免去環(huán)城公司總經理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

責成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

以上處理結果分別報其上級公司及市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1.希恩公司

未在除臭系統(tǒng)改造前認真開展風險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關氣體濃度監(jiān)測；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現(xiàn)場安全管理負責人。對事故發(fā)生負有責任。

2.環(huán)城公司

對風機維修過程中調節(jié)池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產生點火源等現(xiàn)象認識不足，在未停運調節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式；未提醒、指導相關人員按照上級公司有關承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產工作協(xié)調、管理不力；未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有責任。

建議市安全監(jiān)管部門分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。

建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關規(guī)章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有關單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執(zhí)行相關標準，排除安全隱患?！渡罾盥駡鰸B濾液處理工程技術規(guī)范》(HJ564-2010)中規(guī)定，滲濾液處理廠（站）的調節(jié)池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業(yè)主管部門應督促部分該標準發(fā)布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產生源及區(qū)域氣體監(jiān)測制度。

（二）相關行業(yè)應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關規(guī)范。建議生活垃圾處理行業(yè)應根據滲濾液處理的環(huán)保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術標準，強化行業(yè)安全管理。特別是對調節(jié)池等有可能產生易燃易爆氣體的處理設施、構筑物，應在設計規(guī)范中明確其區(qū)域內使用易產生點火源類作業(yè)工具的注意事項，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場所的安全距離要求；研究調節(jié)池通排風設施冗余系統(tǒng)設置的必要性和可行性。

（三）相關企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關規(guī)定，制定嚴格的操作及檢維修規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。企業(yè)應制定規(guī)范的動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度。在調節(jié)池等有沼氣產生的隱患場所實施檢維修動火作業(yè)前，必須按照動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業(yè)在實施動火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災爆炸危險的作業(yè)時，應配備安全監(jiān)護人員。安全監(jiān)護人員應具有相應的資格證書；調節(jié)池等有可能產生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業(yè)時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業(yè)，企業(yè)應采取有效措施排除隱患。

（四）相關企業(yè)應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業(yè)應制定完備的安全管理制度和安全操作規(guī)程，組建安全管理機構，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規(guī)程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據國家或地方有關規(guī)定對其生產設施定期進行安全評價，并依據安全評價的結果，對其生產設施的安全隱患進行整改。

（五）相關合營企業(yè)應完善、理順管理體系。作為安全生產責任主體，企業(yè)必須嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，建立、健全安全生產責任制，強化“管生產必須管安全”的理念，根據自身情況梳理風險源，發(fā)現(xiàn)、消除生產經營過程中存在的事故隱患。合營企業(yè)的合營方應明確對企業(yè)的管理權限，嚴格履行相關職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現(xiàn)管理脫節(jié)等問題，促進企業(yè)安全、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查組

2013年12月20日

第三篇：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查報告

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查

報告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)內的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區(qū)相關部門負責同志趕赴中衛(wèi)了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發(fā)生。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，經自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會同自治區(qū)監(jiān)察廳、經信委、公安廳、人社廳、農牧廳、質監(jiān)局、總工會以及中衛(wèi)市人民政府等有關部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區(qū)檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現(xiàn)場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調查處理情況報告如下：

一、相關單位及事故項目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，距中衛(wèi)市區(qū)約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現(xiàn)有員工350人左右，工程技術人員42人。公司法定代表人：許金來；總經理：申明穩(wěn)，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業(yè)部頒發(fā)的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發(fā)的工業(yè)產品生產許可證；2013年取得自治區(qū)安監(jiān)局頒發(fā)的危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）。

江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區(qū)，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業(yè)，全國農藥生產骨干企業(yè)，國家高新技術企業(yè)，中國石油和化學工業(yè)規(guī)模效益雙百強企業(yè)。擁有研究所、設計院，建有省級企業(yè)技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規(guī)模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經理：程曉曦。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發(fā)展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛(wèi)建設，經公司發(fā)展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發(fā)部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農藥建設項目概況。1.啶蟲脒農藥建設項目核準情況。瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局備案（企業(yè)投資項目備案通知書：衛(wèi)工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛(wèi)危化項目安條審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛(wèi)?；椖堪苍O審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛(wèi)市安監(jiān)局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛(wèi)?；椖總渥帧?014〕5號）。事發(fā)時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。

2.啶蟲脒生產工藝介紹。

啶蟲脒:農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。

瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發(fā)生經過和搶險救援以及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發(fā)現(xiàn)第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協(xié)助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發(fā)現(xiàn)一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發(fā)生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫(yī)院，并向公司總經理申明穩(wěn)、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩(wěn)、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現(xiàn)場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫(yī)院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現(xiàn)場，協(xié)助將死亡人員抬出現(xiàn)場。

事故發(fā)生后，中衛(wèi)市委、市政府高度重視，自治區(qū)副主席、中衛(wèi)市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援；自治區(qū)安監(jiān)局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現(xiàn)場指導相關工作。中衛(wèi)市安監(jiān)、園區(qū)管委會、公安、消防、環(huán)保等部門也在第一時間趕赴現(xiàn)場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現(xiàn)場搜救完畢,現(xiàn)場周邊環(huán)境監(jiān)測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發(fā)次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規(guī)得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

三、事故現(xiàn)場勘查和事故技術分析及實驗驗證情況

（一）事故現(xiàn)場勘查情況。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設有0～100℃雙金屬溫度計及液位監(jiān)控報警。采用內臵盤管熱水加熱，循環(huán)水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發(fā)生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險化學品安全技術說明）進行全面了解，包括化合物的理化性質、危險性概述、操作處臵與貯存、穩(wěn)定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性的相關數(shù)據。事故調查組和事故單位委托江蘇省科學技術情報研究所對化合物安全性方面的文獻進行了全面檢索。該中間體未出現(xiàn)在我國《危險化學品名錄》和《危險貨物品名表》中。

綜合國內外文獻檢索結果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險性概述、操作處臵與貯存、穩(wěn)定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性等相關數(shù)據。

（三）事故技術分析及實驗驗證情況。

事故發(fā)生后，在國家和行業(yè)尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關標準（包括檢測方法標準）的情況下，事故單位按照專家組確定的實驗方案和要求分別在江蘇揚州和寧夏中衛(wèi)兩地進行了實驗驗證。

通過實驗驗證分析，專家組得出以下結論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態(tài)狀態(tài)下會發(fā)生縮聚反應，隨著溫度的升高，縮聚反應的速度會加快，風險也越來越高。

專家組認為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態(tài)下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發(fā)生了縮聚反應并放熱，隨著縮聚產物的含量、分子量不斷增加，大量的反應熱無法及時移除，導致儲罐內熱量聚積，溫度急劇升高，進一步加快了縮聚反應速度。高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應產生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因導致儲罐內壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

貯罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發(fā)生爆炸。

（二）間接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關于國內外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規(guī)模由原揚農集團100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。

4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝臵與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質。

由于截至事故發(fā)生前國內外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學性質尚未認識。因此，調查組認定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責任事故。但對生產車間的勞務派遣工組織協(xié)調管理不科學，3名無工作任務的包裝工隨班空轉因爆炸死亡，導致事故擴大，企業(yè)和相關人員應負一定的管理責任。

（四）關于對事故舉報信件的核實情況。

2014年7月10日，事故調查組收到國家安全監(jiān)管總局轉來關于瑞泰公司強行封鎖消息，瞞報傷亡人數(shù)等問題的匿名舉報信。調查組對此高度重視，對反映的問題逐一進行了核實，認為舉報信件反映的情況不實。

五、對相關人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區(qū)化工行業(yè)近年來發(fā)生的一起嚴重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財產安全造成了嚴重損失。雖然這起事故由非責任因素引發(fā)，但在事故調查處理過程中發(fā)現(xiàn)，江蘇揚農化工集團有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項目的論證、設計、建設、試生產過程中，在存在不可預測的情況下，對規(guī)模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風險沒有進行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓，進一步強化全社會科學發(fā)展和安全發(fā)展意識，提高各有關部門、單位和從業(yè)人員安全生產的自覺性和主動性，督促生產經營單位堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面落實安全生產主體責任，健全隱患排查治理機制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負責的態(tài)度，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產條例》等法規(guī)的規(guī)定，建議對事故單位相關人員及事故單位給予相應的處理。

（一）對揚農集團及其相關人員的處理建議。

1.周穎華。揚農集團副總經理，分管工程設計工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚農集團工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項目初步設計、設備調試、試生產等工作的主要負責人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚農集團工程部副主任。負責瑞泰公司啶蟲脒項目施工、設備調試和試生產方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚農集團給予其行政降級處分。

4.揚農集團是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項目可研、初步設計、施工、設備調試和試生產的組織者或參與者，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對揚農集團處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農藥車間主任。負責農藥車間的全面工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統(tǒng)一協(xié)調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工（勞務派遣人員）死亡導致事故擴大，應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農藥車間主任職務。

2.季繪明，瑞泰公司總經理辦公室主任。負責勞務使用、管理等工作。對揚州市易楓勞動服務有限公司的勞務人員統(tǒng)一協(xié)調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工死亡導致事故擴大，應承擔一定的管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經理兼生產技術部主任。分管公司安全生產和生產裝臵的穩(wěn)定運行等工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統(tǒng)一協(xié)調和管理不到位，對事故擴大應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議安全監(jiān)管部門暫扣其《生產經營單位安全管理人員安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

4.申明穩(wěn)，瑞泰公司總經理。負責公司安全生產和生產運行等工作。未按規(guī)定組織完善操作規(guī)程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的操作要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統(tǒng)一協(xié)調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負責公司全面工作。試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統(tǒng)一協(xié)調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項目的試生產單位，未按規(guī)定完善規(guī)程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統(tǒng)一協(xié)調和管理，導致事故擴大，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責令其停止啶蟲脒項目的試生產，待設計完善、工藝安全可靠后方可恢復生產。

7.對瑞泰公司與事故有關的其他責任人建議由企業(yè)依據內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報自治區(qū)安監(jiān)局備案。

（三）對中衛(wèi)市相關部門（單位）的處理建議。1.中衛(wèi)市工業(yè)園區(qū)管委會安全監(jiān)管機構不夠健全，對轄區(qū)企業(yè)安全生產工作協(xié)調和日常檢查不夠到位，建議責令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察廳和經信委備案。

2.中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目核準備案及整個項目建設和試生產中指導和協(xié)調不夠，作為監(jiān)管工業(yè)部門，建議責令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察廳和經信委備案。

3.中衛(wèi)市安監(jiān)局缺少化工行業(yè)方面的安全監(jiān)管專業(yè)人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目安全監(jiān)管的針對性不強，建議責令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區(qū)安監(jiān)局和監(jiān)察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。建議相關部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規(guī)程。

2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。

3.強化從業(yè)人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業(yè)人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。4.要求各企業(yè)對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。

5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業(yè)的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監(jiān)管工作，以促進我區(qū)經濟科學發(fā)展、安全發(fā)展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組

2014年11月18日

第四篇：岳陽利宇礦業(yè)有限公司·較大爆炸事故調查報告月日

岳陽利宇礦業(yè)有限公司 “7·22”較大爆炸事故調查報告

2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業(yè)有限公司臨湘市忠防鎮(zhèn)中雁村王家山峰雁礦區(qū)在作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經濟損失300余萬元。

事故發(fā)生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關部門立即派員趕赴現(xiàn)場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓，切實采取有效措施，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調查組。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況 事故發(fā)生單位為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，其前身為岳陽利宇貿易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，類型為有限責任公司，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮(zhèn)魚潭，法定代表人：余宇良，經營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產品、機電產品銷售。該公司取得了公安部門頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證（非經營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發(fā)生地點位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司的峰雁礦區(qū)。

（二）峰雁礦區(qū)基本情況及演變由來

事故發(fā)生礦區(qū)峰雁礦區(qū)登記面積1.3819平方公里，生產規(guī)模年產45萬噸。目前，該礦區(qū)的露天開采取得了《安全生產許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業(yè)有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。

2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發(fā)《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳陽利宇礦業(yè)有限公司申請對臨湘市忠防鎮(zhèn)和詹橋鎮(zhèn)的長石礦進行資源整合。臨湘市政府同意該公司進行資源整合并進行了批復。隨后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區(qū)的采礦權延期申請報告，岳陽市國土局依據相關的文件辦理了延續(xù)登記，頒發(fā)的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區(qū)辦理采礦權延續(xù)登記及擴大礦區(qū)范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權價款、提交了相關文件。由于湖南省礦業(yè)權設置方案尚未取得國土資源部的審查，導致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發(fā)出《頒發(fā)采礦許可證的通知》（岳預采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關于岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦登記有關問題的函》，函中明確了法律法規(guī)對礦業(yè)權設置方案制度沒有規(guī)定，國務院于2015年5月10日公布取消了礦業(yè)權設置方案審批事項。該函認為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業(yè)有限公司發(fā)放《頒發(fā)采礦許可證的通知》確屬特殊情況。

直至事故發(fā)生前，該礦區(qū)的地下開采未取得《安全生產許可證》。

（三）事故發(fā)生礦硐基本情況及作業(yè)流程

事故發(fā)生礦硐位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司峰雁礦區(qū)內，屬于國土部門認定的岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦權范圍內。

該礦硐由臨湘詹橋人魏運皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦范圍后，魏運皇與岳陽利宇礦業(yè)有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達成統(tǒng)一意見，而魏運皇認為自己投入太大，要求繼續(xù)開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司與魏運皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發(fā)包給魏運皇開采，合同規(guī)定魏運皇開采的礦石由岳陽利宇礦業(yè)有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司以市場價格向魏運皇提供。但實際上開采出來的礦石由魏運皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業(yè)有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權價款和管理費用。

事故發(fā)生礦硐每天只進行一次爆破，爆破作業(yè)時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業(yè)人員在作業(yè)面根據各自的分工進行開采作業(yè)，待礦石和渣土全部清完后，再進行打眼、裝藥和爆破后下班。

（四）企業(yè)安全管理基本情況

岳陽利宇礦業(yè)有限公司成立了安全生產委員會，設主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設安保部，由何術偉任辦公室主任，負責安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負責人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負責人何術偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定的安全生產責任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求明確所有崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，未制定《安全生產培訓教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定了《岳陽利宇礦業(yè)有限公司應急救援預案》、《岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全事故應急救援預案》，但實際并未進行演練。岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進行安全教育培訓不到位。公司行政部負責公司的安全培訓教育，但該公司以采礦作業(yè)點人員進出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進行安全培訓教育。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有依據《民用爆炸物品安全管理條例》的相關規(guī)定對民用爆炸物品進行管理，以市場價格向不具備任何采礦資質的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴格執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴格督促各礦點將當班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應資質。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司在與魏運皇的承包合同中明確了各自的安全生產責任，公司安全負責人何術偉對事故發(fā)生礦硐一周進行兩次檢查。魏運皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數(shù)量，魏運皇再根據核定的量交現(xiàn)金到公司，公司財務部開出領用單，魏運皇憑其子魏天良的《爆破作業(yè)人員許可證》從岳陽利宇礦業(yè)有限公司領取炸藥和雷管，魏天良未在事故發(fā)生礦硐中從事爆破作業(yè)。2015年7月8日，忠防鎮(zhèn)向事故發(fā)生礦硐下達《責令停止違法生產通知書》后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司雖然停止向魏運皇供應民用爆炸物品，但是沒有督促魏運皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。

（五）事故發(fā)生當天天氣情況

2015年7月22日下午，事故發(fā)生礦區(qū)出現(xiàn)了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當天15時42分發(fā)布了雷雨大風黃色預警信號。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2015年7月22日12時30分，事故發(fā)生礦硐負責人魏運皇帶領王細它、李學球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達事故發(fā)生礦硐作業(yè)。礦硐里分兩個作業(yè)組進行作業(yè)，魏運皇和李學球負責打炮眼，王細它負責將渣土運出硐外，其余四人負責采礦、選礦。15時20分，作業(yè)面的炮眼全部打完。15時40分，魏運皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細它、魏運皇、李學球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發(fā)生了爆炸。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，魏運皇、王細它和李學球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護車。李學球和王細它繼續(xù)進硐救人，進硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學球和王細它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發(fā)生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現(xiàn)場石頭時發(fā)現(xiàn)了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負責人助理李海軍接到礦硐報案電話后，當即安排魏運皇組織現(xiàn)場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫(yī)療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監(jiān)局礦山股股長戴曉波電話報告事故情況。醫(yī)療救護車到達現(xiàn)場后，徐麗象、鄧小文當即被送往醫(yī)院進行搶救，后因二人傷勢過重，經搶救無效死亡。

7月22日17時左右，忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任王鐵勇接到忠防鎮(zhèn)水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮(zhèn)黨委、政府相關領導報告。忠防鎮(zhèn)立即組織相關人員趕赴事故現(xiàn)場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關職能部門報告事故情況。接到事故情況報告后，臨湘市啟動非煤礦山應急救援預案，臨湘市、岳陽市有關負責同志帶領相關職能部門主要負責人，第一時間趕赴現(xiàn)場處置事故應急救援工作。當晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發(fā)生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

（1）事故發(fā)生礦硐內爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》違規(guī)作業(yè)，在與爆破無關人員未撤離爆破作業(yè)現(xiàn)場的情況下就進行爆破網路架設，同時事故發(fā)生礦硐內起爆線、連接線與其他電力線路布置不當，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。

（2）動力和照明線路破損、芯線外露產生漏電，加之礦硐所在礦區(qū)有雷雨現(xiàn)象，雷電作用加強了電雷管網路內的雜散電流強度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。

（二）間接原因

1、岳陽利宇礦業(yè)有限公司

（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產許可證》，但未向安監(jiān)部門申報并取得地下開采長石《安全生產許可證》。

（2）違法發(fā)包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發(fā)生礦硐發(fā)包給沒有相關開采資質的魏運皇進行開采。

（3）爆破現(xiàn)場管理混亂。事故發(fā)生礦硐現(xiàn)場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業(yè)人員未取得《爆破作業(yè)人員許可證》資質。

（4）沒有落實民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設立爆炸品倉庫，并聘請無相應資質人員看守。

（5）岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進行安全教育培訓不到位。該公司以采礦作業(yè)點人員進出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進行安全教育培訓。

2、地方黨委、政府

（1）臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委和鎮(zhèn)政府貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發(fā)生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮(zhèn)對事故發(fā)生礦硐進行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達《停止生產通知書》，2015年7月8日下達《責令停止違法生產通知書》，2015年7月14日上午，鎮(zhèn)黨委書記李開龍、鎮(zhèn)長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》，匯報材料中沒有提到事故發(fā)生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯(lián)合執(zhí)法行動，但忠防鎮(zhèn)采取的措施沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產的行為，直至事故發(fā)生前，該礦硐仍在進行違法開采作業(yè)。

（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進不到位，沒有及時督促相關部門采取有效措施打擊非煤礦山領域非法違法行為。

3、負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門

（1）臨湘市國土局履行礦產資源監(jiān)督管理職能，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊在日常巡查過程中，多次對事故發(fā)生礦硐進行檢查，但沒有將事故發(fā)生礦硐違法開采的情況向有關部門通報。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府以書面形式向該局遞交了《關于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》的報告后，采取相關措施不力。

（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有落實民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)查處。對事故發(fā)生礦硐爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》進行爆破作業(yè)的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)制止。臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所在排查行動中查獲事故發(fā)生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）臨湘市安監(jiān)局對非煤礦山監(jiān)督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督檢查督促指導企業(yè)落實安全生產培訓教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發(fā)生礦硐未及時發(fā)現(xiàn)和制止。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府向該局遞交了《關于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》后，采取相關措施不力。

（三）事故性質 經調查分析認定：岳陽利宇礦業(yè)有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員

1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

2、何術偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

3、魏運皇，男，中共黨員，事故發(fā)生礦硐承包人、實際負責人。因涉嫌使用危險物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。

上述人員待司法機關作出處理結論后，再給予相應黨紀政紀處分。其他國家機關工作人員涉嫌瀆職等職務犯罪的，由檢察機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司行政部長，負責員工教育培訓工作。未組織對公司的從業(yè)人員進行安全教育，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司董事長助理，負責公司的日常事務。未建立健全公司安全生產責任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，負責安全生產工作。履行本職工作不到位，對于事故發(fā)生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產的行為，對事故發(fā)生負有主要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。

4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。對于轄區(qū)內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負有主要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。對于轄區(qū)內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負有主要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委書記，主持鎮(zhèn)黨委全面工作。對貫徹落實“黨政同責，一崗雙責”要求、督促指導鎮(zhèn)政府對于轄區(qū)內岳陽利宇礦業(yè)有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)國土所所長，主持鎮(zhèn)國土所全面工作。在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生礦硐無《安全生產許可證》進行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報情況，依法查處違法開采不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執(zhí)法監(jiān)察大隊副大隊長，負責對全市礦山進行巡查，發(fā)現(xiàn)違法行為現(xiàn)場制止并依法查處。對事故發(fā)生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮(zhèn)政府匯報轄區(qū)內違法地下開采的情況后，負責對岳陽利宇礦業(yè)有限公司進行了核查，但未認真細致的進行核查。對于事故發(fā)生礦硐不具備《安全生產許可證》的情況失察，導致打擊違法開采不及時，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予其行政記過處分。

9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監(jiān)察執(zhí)法工作。沒有嚴格督促執(zhí)法監(jiān)察大隊依法開展執(zhí)法工作，對忠防鎮(zhèn)匯報非法開采情況未跟蹤落實，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所所長，主持鎮(zhèn)派出所全面工作。履行職責不到位，在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)岳陽利宇礦業(yè)有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機關匯報情況，要求上級公安部門停止供應、查封企業(yè)民用爆炸物品，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊副大隊長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負有主要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊大隊長，主持治安大隊全面工作。沒有認真督促、指導危爆中隊對岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進行嚴格檢查，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負有重要領導責任，事故發(fā)生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。

13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局非煤礦山股股長，負責非煤礦山安全監(jiān)管工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發(fā)生負有主要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局總工程師，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發(fā)生負有重要領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。

鑒于岳陽利宇礦業(yè)有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監(jiān)察對象，事故調查組只提出黨紀處分建議，建議由相應黨組織對其進行處理。

（三）相關行政處罰建議

1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負責公司民用爆炸物品的發(fā)放和保管。對民用爆炸物品發(fā)放把關不嚴，將民用爆炸物品發(fā)放給無《爆破作業(yè)人員許可證》的魏運皇使用，未落實民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由公安機關依法吊銷其《爆破作業(yè)人員許可證》。

2、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由岳陽市安全生產監(jiān)督管理局對岳陽利宇礦業(yè)有限公司給予行政處罰。

（四）其他建議

1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發(fā)生負有領導責任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。

2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發(fā)生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊。沒有認真督促、指導治安大隊對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進行嚴格細致檢查，對事故發(fā)生負有領導責任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。

4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局局長，主持市安監(jiān)局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發(fā)生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

5、責成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）岳陽利宇礦業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，健全公司的安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，確保責任落實到崗，落實到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產條件的情況下方可投入生產；要加大對爆破現(xiàn)場設施設備的隱患排查治理力度，確保爆破現(xiàn)場作業(yè)安全；要加強民用爆炸物品的管理，嚴格按照《民用爆炸物品安全管理條例》的要求，督促當班作業(yè)人員在爆破作業(yè)后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實加強安全教育培訓工作，依法依規(guī)制定教育培訓計劃并嚴格落實。

（二）臨湘市政府、忠防鎮(zhèn)政府要依據《中華人民共和國安全生產法》、《湖南省安全生產監(jiān)督管理職責規(guī)定》等相關法律、文件的要求，認真落實安全生產“黨政同責”、“一崗雙責”的職責規(guī)定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產專項整治方案，進一步完善“打非治違”工作機制，強化整頓整治措施，嚴厲打擊安全生產非法違法等行為，切實提高安全生產屬地監(jiān)管水平。

（三）臨湘市政府對轄區(qū)內無證開采礦山要堅決予以取締，收回的采礦權要通過合法程序進行招拍掛，并督促拍得采礦權的企業(yè)通過法律法規(guī)規(guī)定的各項審查，取得相應證照后方可允許生產。

（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業(yè)取證情況予以查驗，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患應當由其他部門進行處理的，應當及時移送相關部門。

（五）臨湘市公安局要加強民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監(jiān)管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。

（六）臨湘市安監(jiān)局要切實加強整合礦山的安全監(jiān)管。對于實施整合的礦山，要嚴格按照“先關閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業(yè)安全生產許可證。整合后的礦山，必須嚴格實行安全設施“三同時”審查，依法取得安全生產許可證，證照齊全方可投入生產。要加強對整合礦山的執(zhí)法檢查，嚴厲打擊各種形式的“假整合”，嚴厲懲處以整合或基建名義組織生產等非法違法行為。

岳陽市人民政府

岳陽利宇礦業(yè)有限公司

“7·22”較大爆炸事故調查組

2015年9月11日

第五篇：日照市山東石大科技石化有限公司“7_16”較大著火爆炸事故調查報告

日照市山東石大科技石化有限公司 “7?16”較大著火爆炸事故調查報告

發(fā)布日期:2015年12月01日 點擊：23863次

2015年7月16日7時39分，山東石大科技石化有限公司（以下簡稱“石大科技公司”）液化烴球罐在倒罐作業(yè)時發(fā)生泄漏著火，引起爆炸，在事故救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經濟損失2812萬元（屬于較大事故）。

事故發(fā)生后，國務院領導及山東省委、省政府和國家安監(jiān)總局高度重視，國務委員郭聲琨通過視頻指揮事故救援，省委書記姜異康、省長郭樹清和國家安監(jiān)總局領導分別作出重要批示，要求全力以赴施救，防止發(fā)生次生災害。省長郭樹清專程趕赴事故現(xiàn)場，對事故調查處理和善后等工作提出要求；省委常委、秘書長于曉明、副省長張務鋒及省安監(jiān)、公安、消防、質監(jiān)等部門負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援和事故調查工作；公安部消防局、省公安廳消防總隊領導第一時間到達現(xiàn)場，坐鎮(zhèn)指揮事故救援；國家安監(jiān)總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場，督導事故救援和調查處理工作。日照市和嵐山區(qū)黨委、政府領導及有關部門負責同志，中國石油大學（華東）負責同志接到事故報告后，迅速趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故救援處置工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）以及國務院安委會辦公室掛牌督辦、提級查處的要求，省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、日照市政府負責同志和有關人員組成的山東石大科技石化有限公司“7?16”較大著火爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請油氣儲運、化工、儀表、特種設備、計算機、爆破等方面的專家，開展事故調查工作。

事故調查組經過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

石大科技公司位于日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)西潘村北側沿海路西側，成立于2009年12月18日，營業(yè)期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司經濟類型為有限責任公司，為中國石油大學（華東）的校辦企業(yè)，是山東石大科技集團公司在2007年12月收購日照源豐瀝青化工有限公司51%的股權之后，于2009年12月在日照嵐山注資1億元發(fā)起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了對日照源豐瀝青化工有限公司全部股權的收購，注冊資本8億元，資產總額46億元，現(xiàn)有職工620人，法定代表人蔡升，總經理楊慶東。經營范圍：重油綜合加工利用及其產品的銷售，石油化工新技術、新工藝、新設備、新材料、新產品的開發(fā)研制及相關技術服務；石油化工設備設計，普通貨物進出口等。主要產品有：汽油、柴油、液化石油氣、液化氣、石油焦、道路瀝青、石腦油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。

石大科技公司的股本結構如下：

石大科技公司注冊資本為8億元，其中山東石大科技集團有限公司出資51365萬元，持股比例64.21%；青島中石大控股有限公司出資23891萬元，持股比例29.86%；員工出資4744萬元，持股比例5.93%。

山東石大科技集團有限公司注冊資本為12026萬元，青島中石大控股有限公司持有其100%股權。

青島中石大控股有限公司注冊資本為61130萬元，是中國石油大學（華東）獨資的國有資產經營有限公司。

石大科技公司與山東石大科技集團有限公司獨立運營，兩公司上級管理考核機構均為青島中石大控股有限公司。

（二）事故單位建設項目、生產裝置和許可審批情況

1.建設項目情況：石大科技公司全權收購日照源豐瀝青化工有限公司后，續(xù)建了50萬噸/年瀝青裝置，并新建了100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目和180萬噸/年劣質油綜合利用及配套工程建設項目。

50萬噸/年瀝青裝置已于2014年3月通過安全設施竣工驗收（日安監(jiān)?；椖堪豺瀸徸帧?014〕2號）。

100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目于2009年由日照源豐瀝青有限公司申請建設，已通過設立安全審查（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?009〕11號）2 和安全設施設計審查（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?011〕22號），并取得試生產（使用）方案備案告知書（日安監(jiān)?；椖總渥帧?014〕18號）。2009年12月，建設單位由日照源豐瀝青有限公司變更為石大科技公司（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?009〕25號）。

180萬噸/年劣質油綜合利用及配套工程建設項目已通過設立安全審查（日安監(jiān)危化項目審字〔2010〕13號）和安全設施設計審查（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?012〕22號），并取得試生產（使用）方案備案告知書（日安監(jiān)?；椖總渥帧?012〕8號），隨后，兩次提出試生產延期申請（日安監(jiān)?；椖總渥帧?014〕2號、日安監(jiān)危化項目備字〔2014〕6號）。

石大科技公司于2014年4月份以來一直處于停產狀態(tài)，100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目和180萬噸/年劣質油綜合利用及配套工程建設項目企業(yè)均未組織進行安全設施竣工驗收。

2.生產裝置情況：石大科技公司現(xiàn)有100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置、30萬噸/年氣分裝置及5萬噸/年MTBE裝置、1萬噸/年硫磺回收及50噸/小時酸性水汽提裝置、80噸/小時酸性水汽提裝置、180萬噸/年劣質油綜合利用裝置、100萬噸/年柴油加氫精制裝置、60萬噸/年汽柴油加氫精制裝置、50萬噸/年汽油加氫脫硫裝置、15000Nm3/h制氫裝置、5000Nm3/h 變壓吸附裝置。

3.許可取證情況：日照源豐瀝青化工有限公司于2006年11月29日取得危險化學品安全生產許可證（編號為（魯）WH安許證字（2006）110029號），因原裝置（10萬噸/年瀝青裝置）報廢，2014年3月4日申請注銷。2014年3月14日，石大科技公司依托50萬噸/年瀝青裝置，重新申請取得危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證（編號為（魯）WH安許證字（2014）110054號）。

4.消防審批情況：2011年9月16日，100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目通過消防設計審核合格，2014年11月14日，100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目通過消防驗收。

（三）發(fā)生事故的液化烴球罐區(qū)情況

發(fā)生事故的液化烴球罐區(qū)屬于100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目的液化烴球罐區(qū)，編號為311罐區(qū)，共12個球罐，東西兩排分布，總庫容為1.5萬立方米，其中9個為1000立方米球罐，3個為2000立方米球罐，儲存介 3 質為液化石油氣、丙烯和丙烷。發(fā)生事故時，罐區(qū)的儲存量約為3541立方米，發(fā)生事故的6＃罐儲存液化石油氣約500立方米。球罐由山東五維華信化工設備有限公司于2010年4月設計，2011年8月制造安裝，2011年8月經省特檢院檢驗合格。罐區(qū)2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期檢驗周期。

二、事故發(fā)生經過和事故應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

應石大科技公司申請，山東省特種設備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開始，陸續(xù)對液化烴球罐區(qū)的12個球罐進行壓力容器的定期檢驗，至事故發(fā)生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐的檢驗。為了對7#罐進行檢測，采取經7#球罐底部注水線向罐內注水加壓，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區(qū)排水井排水，7#罐內液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導入6#罐的方法，將7#罐內的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前，311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關閉狀態(tài)，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過程中，當班人員每小時進行巡檢，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分。倒罐作業(yè)的同時，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7時37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高；7時38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動；7時39分20秒，發(fā)生爆燃；9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸；9時27分15秒，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸；9時37分56秒，6#罐發(fā)生爆炸飛出，現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸，并導致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設備設施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域，并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案。7月17日7點24分左右，現(xiàn)場救援人員關閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區(qū)明火全部熄燃。

（二）事故救援情況

1．應急處置情況。事故發(fā)生時，最先發(fā)現(xiàn)泄漏起火的是7#罐進行刷漆作業(yè)的兩名外來施工女工，2人迅速向東北方向安全撤離。企業(yè)當班人員發(fā)現(xiàn)火情后，立即向車間值班人員報告，值班人員報告調度室，調度室安排值班人員將消防水提壓噴淋，并向企業(yè)值班人員、企業(yè)領導報告。約7時43分，石大科技公 4 司消防隊出動消防車在第一時間到達現(xiàn)場實施救援。車間值班人員和當班操作工人啟動消防水泵對7#、9#、11#罐實施噴淋冷卻，但水泵因跳閘停止工作，造成水壓不足，只有11#罐噴水；經調整后，消防水泵重新啟動，噴淋冷卻系統(tǒng)重新運行。8點40分左右，車間設備管理員抽出311罐區(qū)界區(qū)瓦斯線總管上的盲板，開啟界區(qū)閥門，試圖點燃火炬，可能因界區(qū)閥開啟程度不夠，火炬沒有點燃。欲再次開閥時，罐區(qū)發(fā)生第一次爆炸，操作人員隨即進行緊急撤離。

2．應急救援情況。市、區(qū)兩級政府接到報告后，立即啟動應急預案，市、區(qū)兩級主要領導、分管領導及有關部門立即趕赴現(xiàn)場，組成應急救援指揮部，成立現(xiàn)場處置專家組，研究確定救援方案，組織疏散相關人員。市消防指揮中心接到報警后，立即啟動四級火警響應預案，調派9個消防中隊、32輛消防車、215名官兵以及7個企業(yè)專職消防隊、13輛消防車、78名消防員趕赴現(xiàn)場處置，并請求省消防總隊調集青島、臨沂、濟南、東營、連云港等周邊地區(qū)救援力量增援。從7時43分開始，石大科技公司及市、區(qū)消防隊和周邊6家企業(yè)消防隊陸續(xù)到達現(xiàn)場實施救援。

根據現(xiàn)場火勢發(fā)展情況，為保證救援人員人身安全，指揮部研究確定撤出現(xiàn)場救援力量，隨后相鄰8#罐和6#罐相繼發(fā)生爆炸?，F(xiàn)場指揮部遷至火災現(xiàn)場3000米外，再次召開會議，研究確定了維持穩(wěn)定燃燒、確保人員安全的處置方案，制定了防止發(fā)生次生災害的方案，并安排無人機及兩組人員進一步偵察。16日14時左右，火勢減小后，消防人員進入現(xiàn)場，持續(xù)對罐區(qū)進行噴水降溫，避免二次事故和次生災害的發(fā)生。

3.余料處置情況。7月18日，日照市政府專門成立現(xiàn)場處置工作組，下設質監(jiān)、消防、環(huán)保、安全保衛(wèi)、企業(yè)應急處置5個專業(yè)小組，并邀請?zhí)m州石化、中國石油和化學工業(yè)聯(lián)合會、洛陽石化等單位的9位專家成立專家組，提供現(xiàn)場處置技術支持。經過現(xiàn)場處置工作組和專家多次現(xiàn)場勘察及會議討論審核，于7月27日確定了《“7?16”事故后液態(tài)烴儲罐余料處置方案》，制定了科學的處置措施，并編制了19個配套專項方案。余料處置工作從8月6日開始，處置過程中實行全崗位、全過程、全天候現(xiàn)場監(jiān)護，至8月18日，總計1100噸余料已全部處置完畢。

三、事故人員傷亡和經濟損失情況

石大科技公司“7?16”著火爆炸事故在救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經濟損失2812萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

石大科技公司在進行倒罐作業(yè)過程中，違規(guī)采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現(xiàn)場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產生火花引起爆燃。違規(guī)倒罐、無人監(jiān)守是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

由于廠區(qū)沒有儀表風，氣動閥臨時改為手動操作并關閉了6#罐的根部手閥，事故發(fā)生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現(xiàn)場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出；罐頂安全閥前后手動閥關閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離，無法通過火炬系統(tǒng)對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導致本次事故后果擴大的主要原因。

（二）間接原因

1.石大科技公司安全生產主體責任不落實

（1）嚴重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定，切水作業(yè)過程中無人在現(xiàn)場實時監(jiān)護，排凈水后液化氣泄漏時未能第一時間發(fā)現(xiàn)和處置。

（2）企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。

（3）通過罐頂部低壓液化氣管線，采用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風險，企業(yè)沒有制定倒罐操作規(guī)程，未對作業(yè)過程進行預先危險性分析，沒有安全作業(yè)方案，沒有進行風險辨識。

（4）未按照規(guī)定要求對重大危險源進行管控，球罐區(qū)自動化控制設施不完善，僅具備遠傳顯示功能，不能實現(xiàn)自動化控制；緊急切斷閥因工廠停儀表風改為手動，失去安全功效。

（5）100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產（使用）方案備案告知書前屬非法生產。

（6）操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無證上崗。

（7）安全培訓不到位，管理人員專業(yè)素質低，操作人員剛剛從裝卸站區(qū)轉崗到球罐區(qū)工作，未經轉崗培訓，崗位技能不足。

2.中國石油大學（華東）安全生產責任制落實不力

作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實安全生產法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任和對企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)監(jiān)管不到位，校企管理體制不順，企業(yè)產業(yè)管理、干部管理混亂；對企業(yè)安全生產方針、政策、法律法規(guī)、制度等宣傳教育不力，企業(yè)干部職工的安全意識不強。

3.負有安全生產監(jiān)管職責的部門履行安全生產監(jiān)管職責不到位

（1）日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查；對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經培訓無證上崗、未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進行風險辨識、違反操作規(guī)程等問題失察；日常執(zhí)法監(jiān)察重程序、輕結果，對企業(yè)非法生產未依法查處；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產監(jiān)督檢查力量薄弱、專業(yè)化水平不高。

（2）日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局對企業(yè)特種設備的日常監(jiān)管，特別是對企業(yè)停產期間特種設備安全使用及運行情況監(jiān)管不力；監(jiān)督檢查重程序、輕實體，對特種設備操作人員無證上崗、事故罐區(qū)存有大量危險化學品、重要安全防范設施無法正常使用等問題檢查不到位，對企業(yè)非法生產未依法查處；對安全監(jiān)察工作重視不夠，安全監(jiān)察人員力量不足，監(jiān)督檢查能力不強。

（3）日照市嵐山區(qū)經信局“管行業(yè)必管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監(jiān)管責任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作、重要安全防范設施無法正常使用和重大危險源管控措施缺失等監(jiān)督檢查不到位；組織指導事故企業(yè)職工安全教育培訓工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質低、操作人員未經轉崗培訓問題失察。

（4）日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實安全生產法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產監(jiān)管責任不力；工作重部署、輕落實，到事故企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對事故罐區(qū)安全隱患失察；配合有關部門安全 7 生產專項督查及督促企業(yè)整改落實不到位。

4.地方政府安全生產監(jiān)管職責落實不力

（1）日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)政府貫徹安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對轄區(qū)企業(yè)安全生產工作組織領導不力；對安全生產重視不夠，安全生產監(jiān)督檢查力量薄弱，專業(yè)機構、人員缺乏，現(xiàn)有人員能力不足；配合安全生產監(jiān)管職責部門開展專項監(jiān)督檢查不力，督促企業(yè)整改隱患不到位；組織開展安全生產宣傳教育不力，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位。

（2）日照市嵐山區(qū)政府貫徹安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產屬地管理責任不力；對安全生產工作不夠重視，安全生產監(jiān)管力量薄弱、能力不強；督促指導有關職能部門和虎山鎮(zhèn)落實安全生產監(jiān)管責任不到位，未按照要求加強對停產危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查，對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存在的安全隱患。

（三）事故性質

經調查認定，石大科技公司“7?16”較大著火爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）公安機關已采取措施人員

1.賈剛，石大科技公司油品儲運車間液態(tài)烴操作工，涉嫌重大責任事故罪，2015年9月3日被公安機關刑事拘留，9月11日已被批捕。

2.佟猛，石大科技公司油品儲運車間工藝技術員，涉嫌重大責任事故罪，2015年9月3日被公安機關刑事拘留，9月11日已 被取保候審。

3.王德禧，石大科技公司油品儲運車間替班班長，涉嫌重大責任事故罪，2015年8月29日被公安機關刑事拘留，9月11日已被批捕。

4.李華賢，石大科技公司油品儲運車間主任，涉嫌重大責任事故罪，2015年8月29日被公安機關刑事拘留，9月11日已被批捕。

5.鞠建民，石大科技公司副總經理（分管安全生產工作），涉嫌重大責任事故罪，2015年9月3日被公安機關刑事拘留，9月11日已被取保候審。

以上涉事黨員待司法機關做出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或負有管轄權 8 的單位及時給予相應紀律處分。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員

楊慶東，中共黨員，石大科技公司公司總經理。作為企業(yè)安全生產第一責任人，貫徹落實安全生產法律法規(guī)和落實企業(yè)安全生產主體責任不力，對公司各部門履行安全生產職責、落實“人工切水操作不得離人”等安全生產規(guī)定督促指導不到位；對公司及有關部門自動化控制措施、重大危險源管控、員工管理和安全培訓等工作督促落實不到位；安排部署安全生產檢查工作不力，對公司排火炬總管加盲板隔斷，在用球罐安全閥、根部閥關閉，工廠停儀表風、緊急切斷閥失效等安全隱患失察；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置及配套工程項目投產時未經批準非法生產。對事故發(fā)生負有主要領導責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關依法處理。待司法機關做出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或負有管轄權的單位及時給予相應紀律處分。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員

1.肖軍，中共黨員，石大科技公司安全管理部部長（國有企業(yè)工作人員）。履行安全管理職責不力，對重大危險源安全管控不到位，對低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷、球罐區(qū)視頻監(jiān)控措施不完善等安全隱患排查不徹底；對油品儲運車間違反操作規(guī)程倒罐作業(yè)監(jiān)督不力，未進行風險辨識；組織安全生產教育和培訓不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分。

2.劉軍峰，中共黨員，石大科技公司設備節(jié)能部部長（國有企業(yè)工作人員）。落實特種設備安全管理制度不到位，對油品罐區(qū)定期檢查頻次不足，未按法律規(guī)定對事故球罐及時登記；對油品儲運車間落實安全生產規(guī)定監(jiān)督不到位；配合培訓部門組織安全生產教育和培訓不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降級處分。

3.徐傳杰，中共黨員，石大科技公司副總經理（事業(yè)單位工作人員）。作為油品罐區(qū)安全承包人，貫徹落實安全生產法律法規(guī)不到位，在參加油品儲運車 9 間安全活動中，對班組人員生產安全制度規(guī)定宣傳教育不力；履行油品罐區(qū)安全承包人職責不到位，對關鍵裝置的生產安全檢查次數(shù)少，對重點部位存在的安全隱患失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

4.蔡升，中共黨員，石大科技公司董事長（事業(yè)單位工作人員）。貫徹安全生產法律法規(guī)不到位，對安全生產工作重視不夠，重生產、輕安全，重部署、輕落實，對公司及有關部門落實安全標準化生產、完善自動化控制設施、重大危險源管控、員工管理和安全培訓等工作督促檢查不到位；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置及配套工程項目投產時未經批準非法生產。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十一條、第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分，由中國石油大學（華東）免去其董事長職務。

5.徐桂明，中共黨員，石大科技公司黨委書記（事業(yè)單位工作人員）。落實“黨政同責、一崗雙責”不到位，對公司及有關部門履行安全生產監(jiān)管職責督促指導不到位；督促有關部門開展安全生產方針政策、法律法規(guī)、規(guī)章制度宣傳教育不力；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置及配套工程項目投產時未經批準非法生產。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

6.吳天樂，中共黨員，中國石油大學(華東)產業(yè)經營管理處副處長（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實安全生產法律法規(guī)不到位，對企業(yè)日常安全生產管理督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位，對事故企業(yè)安全生產方針政策、規(guī)章制度等宣傳教育不力。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

7.李濤江，中共黨員，中國石油大學(華東)產業(yè)經營管理處處長（事業(yè)單 10 位工作人員）。貫徹落實安全生產法律法規(guī)不到位；對企業(yè)日常安全生產管理督促檢查不到位；督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位；指導企業(yè)安全生產宣傳教育工作不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

8.孫海峰，中共黨員，中國石油大學(華東)黨委常委、副校長（行政機關任命的事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級安全生產部署要求不到位；對事故企業(yè)及中國石油大學(華東)有關處室安全生產主體責任不落實、履行安全生產監(jiān)管職責不到位問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

9.許磊，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)督管理科科長。未認真履行職責，對事故企業(yè)危險化學品安全許可和重大危險源監(jiān)管不到位；未督促事故企業(yè)及時上報停產處置方案并及時對企業(yè)處置情況進行監(jiān)管；貫徹落實上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管，對石大科技上報的?；穬蕖爸挥猩倭繗埩簟毙畔⑽从韬藢崳磳Π踩珒x表系統(tǒng)開展專項監(jiān)督檢查。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。

10.韓邦軍，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局稽查隊副隊長（主持工作，參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認真履行職責，對企業(yè)特種設備安全使用，特別是停產期間特種設備安全使用及運行情況檢查不力；監(jiān)督檢查重程序、輕實體，對特種設備操作人員無證上崗、罐區(qū)存有大量危險化學品等問題檢查不到位。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。

11.蘇同密，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安全生產監(jiān)察大隊副大隊長（參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認真履行職責，對危險化學品生產企業(yè)安全生產檢查不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經培訓無證上崗問題；對重大危險源執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進行風險辨識、違反操作規(guī)程等問題失察；日常執(zhí)法監(jiān)察重程序、輕結果，對企業(yè)非法生產未依法查處。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。

12.王貫偉，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局特種設備安全監(jiān)察科科長（參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認真履行職責，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無法正常使用等安全隱患；對事故罐區(qū)特種設備操作人員無證上崗、特種設備違規(guī)操作監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

13.焦安獻，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管安全生產工作。未認真履行職責，督促指導安監(jiān)辦組織全鎮(zhèn)安全生產工作不力；監(jiān)督檢查不到位，深入企業(yè)一線檢查督導少，督促企業(yè)貫徹落實安全生產主體責任、整改安全隱患不力；完善配備安全生產監(jiān)管力量不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.李佃軍，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管危化品日常及執(zhí)法監(jiān)管。貫徹落實上級部署要求不到位，未對化工企業(yè)安全儀表系統(tǒng)進行專項監(jiān)督檢查；督促指導有關科室履行安全生產監(jiān)管職責不到位，對事故罐區(qū)操作人員未經培訓無證上崗等監(jiān)督檢查不力；對重大危險源監(jiān)管、執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無法正常使用等安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條 12 例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

15.孔慶樂，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局黨組成員、主任科員，分管特種設備安全監(jiān)察科和特種設備安全工作。未認真履行職責，督促指導有關科室履行監(jiān)管職責不力；組織參與監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形、重要安全防范設施無法正常使用等安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

16.魏緒船，中共黨員，日照市嵐山區(qū)經信局副局長?！肮苄袠I(yè)必須管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監(jiān)管責任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作、安全設施失效和重大危險源管控措施缺失等監(jiān)督檢查不到位；組織指導事故企業(yè)職工安全教育培訓工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質低，操作人員未經轉崗培訓問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

17.申云江，中共黨員，日照市嵐山區(qū)化工產業(yè)辦公室副主任。履行化工企業(yè)安全生產監(jiān)管責任不力，工作重部署、輕落實，未到事故企業(yè)進行安全生產監(jiān)督檢查，對事故罐區(qū)存在的安全隱患失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

18.岳仁順，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹安全生產法律法規(guī)和落實上級安排部署不到位，強化屬地管理責任、加強全鎮(zhèn)安全監(jiān)管力量、組織領導鎮(zhèn)政府職能部門履行監(jiān)管職責不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任、整改安全隱患不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨 13 內嚴重警告、行政記大過處分。

19.張宗成，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，工作重部署、輕落實，領導組織有關科室履行安全生產監(jiān)管職責不到位；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產監(jiān)督檢查力量薄弱、專業(yè)化水平不高。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

20.丁兆江，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，安全生產工作重部署、輕落實；領導組織有關科室履行特種設備安全監(jiān)管職責不到位，督促企業(yè)整改安全隱患不力；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全監(jiān)察人員力量不足，監(jiān)督監(jiān)察能力不強。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

21.費立班，中共黨員，日照市嵐山區(qū)經信局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認真履行職責，督促指導分管負責人及有關科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產監(jiān)管責任不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

22.趙東，中共黨員，日照市嵐山區(qū)化工產業(yè)辦公室黨支部書記、主任。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級要求不到位，“管行業(yè)必須管安全”意識不強，督促分管負責人及有關科室履行化工企業(yè)安全生產監(jiān)管責任不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

23.楊寧，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委書記?！包h政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹安全生產法律法規(guī)和落實上級安排部署不到位，領導、組織全鎮(zhèn)安全生產工作不到位；督促虎山鎮(zhèn)政府和職能部門落實安全生產監(jiān)管職 14 責不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

24.鄭衛(wèi)東，中共黨員，日照市嵐山區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長。貫徹國家安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，組織部署開展全區(qū)安全生產監(jiān)管工作不到位，督促指導嵐山區(qū)政府有關職能部門履行監(jiān)管職責、虎山鎮(zhèn)政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產主體責任不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（四）問責人員及單位建議

1.山紅紅，中共黨員，中國石油大學(華東)黨委常委、校長（行政機關任命的事業(yè)單位人員）。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級安全生產部署要求不到位，領導和支持中國石油大學(華東)有關處室加強干部隊伍建設、履行安全生產監(jiān)管職責不到位，對事故企業(yè)安全生產主體責任不落實問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議由省政府安委會負責同志對其誡勉談話。

2.蓋衛(wèi)星，中共黨員，日照市嵐山區(qū)黨委書記、區(qū)人大常委會主任。堅持“科學發(fā)展、安全發(fā)展”理念不到位，貫徹國家安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位；領導和支持嵐山區(qū)政府及其有關職能部門履行監(jiān)管職責、虎山鎮(zhèn)政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產主體責任不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議由日照市委主要領導對其誡勉談話。

3.張桂偉，中共黨員，日照市嵐山區(qū)黨委副書記、區(qū)政府黨組書記、區(qū)長。貫徹國家安全生產法律法規(guī)和上級安排部署不到位，組織、領導全區(qū)安全生產工作不力；對有關職能部門、虎山鎮(zhèn)政府履行安全生產監(jiān)管職責督促不力；對企業(yè)抓安全生產、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議由日照市委主要領導對其誡勉談話。

4.責成嵐山區(qū)委、區(qū)政府向日照市委、市政府作出深刻檢查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

（五）行政處罰建議

1.按照《安全生產法》第九十一條的規(guī)定，石大科技公司董事長蔡升五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；責成日照市安監(jiān)局，按照《安全生 15 產法》第九十二條的規(guī)定，對其處上一年收入40%的罰款。

2.責成日照市安監(jiān)局，按照《安全生產許可證條例》(國務院397號令)第十四條的規(guī)定，吊銷石大科技公司安全生產許可證，并按照《安全生產法》第一百零九條的規(guī)定，對其處70萬元罰款。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品罐區(qū)安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地政府監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任。要研究制定相應的政策措施，切實加強安全監(jiān)管力量，強化化工和危險化學品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，扎實開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。

危險化學品企業(yè)要按照“五落實五到位”要求，進一步明確和細化企業(yè)的安全生產主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實督促企業(yè)自覺遵守安全生產法律法規(guī)和標準規(guī)范，全面加強安全生產管理。要不斷強化安全監(jiān)管措施，綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產主體責任，不斷增強安全生產保障能力。

（二）切實加強液化烴罐區(qū)的安全管理。各危險化學品企業(yè)要認真貫徹落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）和《油氣罐區(qū)防火防爆十條禁令》（國家安監(jiān)總局令第84號），全面加強液化烴罐區(qū)安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區(qū)安全生產工作，強化管理人員、技術人員和操作人員的配置，加強培訓，提高罐區(qū)從業(yè)人員的能力。二是液化烴罐區(qū)作業(yè)應實行“雙人操作”，一人作業(yè)、一人監(jiān)護。除常規(guī)的工藝操作和巡檢外，凡進入罐區(qū)進行的一切作業(yè)活動，必須進行風險分析，辦理工作許可手續(xù)，安排專人全程進行安全監(jiān)護。三是嚴禁采用注水加壓方式對液化烴進行倒罐 16 置換作業(yè)。倒罐作業(yè)應采取氮氣置換，機泵倒罐工藝。倒入空罐必須事先采用氮氣置換，并經氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業(yè)必須堅持“閥開不離人”，做到“三不切水”，即夜間不切水，大霧天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企業(yè)在生產裝置停工期間，必須保證液化烴罐區(qū)安全運行所需要的儀表風、氮氣、蒸汽等公用工程的穩(wěn)定供應，相關安全設施必須完好、有效。對于盛有物料的裝置罐區(qū)中的作業(yè)要升級管理，建立逐級審批制度。

（三）進一步加強變更管理和特種設備安全管理工作。危險化學品企業(yè)要制定落實變更管理制度，嚴格變更管理。當工藝、設備、設施需要發(fā)生變更時，要嚴格履行變更程序，編制變更方案，明確相關責任，組織進行風險分析，制定應急處置方案，并按照要求嚴格審批。變更實施時，必須進行專門的安全教育培訓。要明確變更原因及變更前后的情況對比，告知工作人員工作場所或崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

要嚴格按照《特種設備安全法》的規(guī)定，加強對壓力容器、壓力管道等特種設備的日常安全管理，定期進行檢測檢驗，嚴禁違規(guī)使用壓力容器、壓力管道。安全閥、壓力表等安全附件不得采用加盲板、關閥門等方式與壓力容器、壓力管道隔斷，確保其發(fā)揮正常功能。特種設備操作人員必須經過專門的安全生產教育培訓，并經考核合格、持證上崗。嚴格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴禁無證人員操作壓力容器、壓力管道。

（四）加大對“兩重點一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管力度。各級各有關部門要全面、準確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點、一重大”企業(yè)（重點監(jiān)管危險化學品、危險化工工藝和重大危險源）的安全生產狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），督促企業(yè)進一步完善監(jiān)測監(jiān)控、報警聯(lián)鎖和控制設施措施，按規(guī)定對安全設施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)，確保安全設施完好有效運行。要深入開展?；穬迏^(qū)專項安全大檢查，認真排查治理安全隱患，督促企業(yè)落實國家有關標準規(guī)定，認真執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程。專項大檢查務必要做到不漏一企、不留死角、不走過場、務求實效。危險化學品企業(yè)停產期間，儲罐區(qū)存有物料的，一律按照正常生產實施監(jiān)管。

（五）進一步落實安全生產屬地監(jiān)管責任。各級黨委、政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真學習貫徹總書記關于安全生產工作的重要指示精神，嚴格落實屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，全面落實地方政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強化工、危險化學品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取“四不兩直”、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力，對發(fā)生的事故嚴肅調查處理和責任追究，對發(fā)現(xiàn)事故隱患且不及時整改的，要嚴肅追究責任。

省政府山東石大科技石化有限公司“7?16”較大著火爆炸事故調查組