第一篇：上海翁牌20130831重大氨泄漏事故調(diào)查報(bào)告

上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報(bào)告

2013年8月31日10時(shí)50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號(hào))的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院高度重視，國(guó)務(wù)委員王勇立即作出重要指示，要求“國(guó)家安全監(jiān)管總局會(huì)同有關(guān)部門指導(dǎo)配合地方全力做好傷員救治和善后處理有關(guān)事宜，同時(shí)盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。”國(guó)家安全監(jiān)管總局及國(guó)家質(zhì)檢總局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)連夜抵滬指導(dǎo)事故調(diào)查并赴醫(yī)院慰問受傷人員。9月2日，最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢察廳將該起事故列為重點(diǎn)掛牌督辦案件，要求迅速組織人員介入事故調(diào)查，若發(fā)現(xiàn)國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務(wù)犯罪問題的，應(yīng)依法查處，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)。9月3日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)根據(jù)《重大事故查處掛牌督辦辦法》（安委〔2010〕6號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，對(duì)該起重大事故實(shí)行掛牌督辦；9月4日，國(guó)務(wù)院安委辦督辦人員及兩名專家抵滬，傳達(dá)了“科學(xué)準(zhǔn)確、快速高質(zhì)、嚴(yán)肅問責(zé)”的督辦指示。

市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)也第一時(shí)間作出批示，中共中央政治局委員、市委書記韓正要求：“市衛(wèi)生計(jì)生委要盡最大努力搶救傷員，市安監(jiān)局要盡快查明原因并向社會(huì)公布，寶山區(qū)要全力做好事故善后工作，并徹查事故、舉一反三?！笔形睍?、市長(zhǎng)楊雄指示，要全力以赴搶救傷員，加大搜救力度，嚴(yán)防次生事故發(fā)生，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處置和善后工作提出了要求。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)屠光紹，市委常委、市委秘書長(zhǎng)尹弘，副市長(zhǎng)翁鐵慧、白少康，市政府秘書長(zhǎng)李逸平對(duì)救援工作作出部署。副市長(zhǎng)周波、市政府副秘書長(zhǎng)徐逸波等第一時(shí)間趕至現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并對(duì)后續(xù)工作進(jìn)行了具體部署。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）,市安全監(jiān)管局會(huì)同市質(zhì)量技監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、寶山區(qū)政府，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)了制冷、材料、特種設(shè)備、檢驗(yàn)檢測(cè)、職業(yè)衛(wèi)生、化工等方面的專家，參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

（一）事故單位情況

上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:寶山區(qū)豐翔路1258號(hào),法定代表人:翁文斌，注冊(cè)資本4180萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn):冷凍水產(chǎn)品;倉(cāng)儲(chǔ);貨運(yùn)代理;商務(wù)信息咨詢;五金配件、建材、電器設(shè)備、服裝銷售；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；儲(chǔ)運(yùn)：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實(shí)物方式）。翁牌公司共兩名股東：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。

2007年7月10日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《上海市食品衛(wèi)生許可證》，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式和范圍：生產(chǎn)冷凍水產(chǎn)品。

2007年12月10日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

2008年8月27日，市食藥監(jiān)局寶山分局向翁牌公司核發(fā)《食品衛(wèi)生許可證》，許可范圍為儲(chǔ)運(yùn)：含冷凍（冷藏）食品；食品銷售管理（非實(shí)物方式）。

2009年4月29日，市質(zhì)量技監(jiān)局接受翁牌公司《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》變更申請(qǐng)。

2010年7月27日，市質(zhì)量技監(jiān)局向翁牌公司核發(fā)《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：速凍食品（速凍其他食品）。

（二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況

2006年12月22日，寶山區(qū)發(fā)展改革委同意立項(xiàng)；2007年1月23日與寶山區(qū)房管局完成土地使用權(quán)出讓；2007年2月2日，寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》；2007年3月9日，寶山區(qū)政府核發(fā)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》；2007年4月20日，通過(guò)邀請(qǐng)招標(biāo)，上海金工建設(shè)（集團(tuán)）有限公司中標(biāo)翁牌公司冷庫(kù)工程項(xiàng)目；2007年5月17日，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局核發(fā)《建設(shè)項(xiàng)目審核意見書》；2007年6月5日寶山區(qū)規(guī)劃管理局核發(fā)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；2007年6月13日，寶山區(qū)建設(shè)交通委核發(fā)《工程施工許可證》；2008年12月24日，寶山區(qū)公安消防支隊(duì)通過(guò)建筑工程消防驗(yàn)收；2009年4月21日，寶山區(qū)規(guī)土局通過(guò)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收。其中，2008年8月5日，寶山區(qū)建設(shè)交通委對(duì)翁牌公司存在的未驗(yàn)先用的違法行為，進(jìn)行了立案處理，并作出行政處罰決定，罰款人民幣4.5萬(wàn)元。

（三）廠內(nèi)布局情況

1.廠區(qū)原設(shè)計(jì)布局情況。翁牌公司廠區(qū)位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)，豐翔路業(yè)績(jī)路西南側(cè)，基地面積為16414.5m2。主體建筑為地上7層的框架結(jié)構(gòu)，冷庫(kù)及加工車間按丙類建筑設(shè)計(jì)。底層主要布局為：北側(cè)預(yù)留水產(chǎn)精深加工車間；中部為氨壓縮機(jī)房、水泵房、冷庫(kù)、包裝區(qū)域以及穿堂；南側(cè)為水產(chǎn)加工整理車間，西南側(cè)為單凍機(jī)（板式速凍裝置）生產(chǎn)線。第二至七層均為冷庫(kù)。主體建筑北側(cè)為綠化帶及寬12m的道路，西側(cè)及南側(cè)為綠化帶及寬4m的道路，東側(cè)為主通道及裝卸貨場(chǎng)，四周道路均可環(huán)通。

2.違法構(gòu)筑物情況。翁牌公司未經(jīng)審批于2010年5月在廠區(qū)南側(cè)加蓋4層建筑，建筑面積1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主體建筑與西側(cè)圍墻間搭設(shè)1011.4m2違法構(gòu)筑物（即后用于堆放物品及放置單凍機(jī)生產(chǎn)線的事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)）；2012年9

2月在主體建筑與北側(cè)圍墻間搭設(shè)561.6m違法構(gòu)筑物。

3.違法構(gòu)筑物內(nèi)加工車間的建設(shè)情況。2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技術(shù)工程師孫晉快，就改建的加工車間所需管線進(jìn)行設(shè)計(jì)。2012年3月，翁牌公司按照孫晉快繪制的設(shè)計(jì)草圖，招用自然人陳永標(biāo)等組織施工，將原設(shè)計(jì)的單凍機(jī)生產(chǎn)線及其相關(guān)設(shè)備設(shè)施、包裝區(qū)域等移入西側(cè)違法構(gòu)筑物內(nèi)，其中單凍機(jī)生產(chǎn)線由2組單凍機(jī)沿南北向擺放，拆分包作業(yè)臺(tái)位于2組單凍機(jī)之間。

4.主體建筑改動(dòng)情況。2009年5月，翁牌公司開始改建主體建筑內(nèi)原設(shè)計(jì)的加工車間，將原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域進(jìn)行了調(diào)整，并從原有1臺(tái)單凍機(jī)增加到2臺(tái)單凍機(jī)。2010年5月，翁牌公司又增加了1臺(tái)單凍機(jī)，并開始改造加工車間。2011年7月，原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域、部分水產(chǎn)加工整理車間以及預(yù)留的水產(chǎn)精深加工車間均在未審批報(bào)備的情況下，被改建為冷庫(kù)。

（四）氨制冷系統(tǒng)概況

翁牌公司目前使用的氨制冷系統(tǒng)主要由制冷機(jī)房、冷庫(kù)、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線等使用的制冷設(shè)備及其制冷系統(tǒng)管系組成。

制冷機(jī)房的制冷設(shè)備主要包括氨螺桿式壓縮機(jī)組9臺(tái)(LG-16-20型）、蒸發(fā)式冷凝器

32臺(tái)（SPL-2620型）、高壓貯氨器3臺(tái)（5m）、立式低壓循環(huán)桶7臺(tái)（2.5～7m3）和臥式排液桶1臺(tái)（5m3）。

冷庫(kù)、凍結(jié)間、加工車間冷卻冷凍生產(chǎn)線的制冷設(shè)備主要包括：冷藏庫(kù)蒸發(fā)器、凍結(jié)間擱架管、單凍機(jī)2組共3臺(tái)（2臺(tái)500kg/h、1臺(tái)800kg/h）、片冰機(jī)1臺(tái)(15t/24h)和工藝?yán)渌?臺(tái)（SE-10型）。

（五）單凍機(jī)的制冷和融霜工藝概況

單凍機(jī)由設(shè)于其內(nèi)的冷風(fēng)機(jī)制冷，單凍機(jī)制冷所需的液氨源自低壓循環(huán)桶（制冷機(jī)房?jī)?nèi)），熱交換后再由回氣集管回至低壓循環(huán)桶，使單凍機(jī)降溫。單凍機(jī)運(yùn)行一段時(shí)間后，蒸發(fā)器表面會(huì)結(jié)霜，影響傳熱效果，為此需要進(jìn)行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。翁牌公司原單凍機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)采用水融霜方式，2012年3月改建后，未設(shè)置水融霜裝置，違規(guī)采用了熱氨融霜方式。

（六）勞動(dòng)用工情況。

翁牌公司原有簽訂勞動(dòng)合同的員工118人，其中加工車間員工33人。8月15日，翁牌公司又招錄57人，未簽訂勞動(dòng)合同和安排培訓(xùn)即組織加工作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車間作業(yè)。至10時(shí)40分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時(shí)45分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)48分20秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約1至6秒不等。10時(shí)50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時(shí)展開自救、互救。10時(shí)51分，蘇訓(xùn)懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時(shí)，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。

市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場(chǎng)后，立即展開現(xiàn)場(chǎng)處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強(qiáng)空氣流通等措施，同時(shí)安排專人進(jìn)行大氣監(jiān)測(cè)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約2510萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及鑒定、分析情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 1.單凍機(jī)組南北向擺放，回氣集管外包保溫材料，通過(guò)管道與其下方的蒸發(fā)器相連，南端管帽連接完好，北端管帽已脫落。

2.管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m。管帽實(shí)測(cè)內(nèi)徑為143.2mm，端部壁厚平均為7.5mm。

3.管帽與回氣集管對(duì)接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。

4.斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無(wú)塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。

5.監(jiān)控錄像顯示，從10時(shí)48分20秒至事故發(fā)生前，現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約1至6秒不等，10時(shí)50分15秒發(fā)生劇烈震動(dòng)，隨后見大量汽體。

（二）鑒定情況

1.根據(jù)化學(xué)成分測(cè)試分析，管帽材質(zhì)為15號(hào)鋼，回氣集管材質(zhì)為20號(hào)鋼，焊接材料相當(dāng)于E4303。

2.經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時(shí)發(fā)生的。

3.經(jīng)焊縫接頭剖面金相分析表明，金相組織為正常的低碳鋼焊接組織，為鐵素體和珠光體，未發(fā)現(xiàn)粗大晶?，F(xiàn)象。

（三）分析情況

1.熱氨融霜作業(yè)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當(dāng)管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象（液錘現(xiàn)象：有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強(qiáng)大幅度波動(dòng)的現(xiàn)象。），應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。

2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)力集中，在壓力波動(dòng)過(guò)大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。

3.低碳鋼在常溫時(shí)具有較高韌性和較強(qiáng)抵抗斷裂的能力，但在低溫時(shí)則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性斷裂，說(shuō)明開裂時(shí)管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應(yīng)力集中相疊加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。

綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

（二）間接原因 1.翁牌公司：

（1）違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。

（2）主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局。將原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫(kù)等。

（3）水融霜設(shè)備缺失，無(wú)法按規(guī)程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無(wú)單凍機(jī)熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)行熱氨融霜。

（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時(shí)，無(wú)法同時(shí)對(duì)融霜的關(guān)鍵計(jì)量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車間組織生產(chǎn)。

（6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。

（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)。

（8）擅自安排臨時(shí)用工，未對(duì)臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級(jí)教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素。

2.政府監(jiān)管部門

寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊(duì)履職不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 1.翁牌公司人員（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局，違法建設(shè)構(gòu)筑物，將設(shè)備交給無(wú)資格人員進(jìn)行設(shè)計(jì)和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（2）繆柏強(qiáng)，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實(shí)安全技術(shù)規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；對(duì)存在的安全隱患排查治理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負(fù)責(zé)人違法改建加工車間、本人無(wú)設(shè)計(jì)制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設(shè)計(jì)單凍機(jī)生產(chǎn)線。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（4）潘澤旭，氨壓縮機(jī)操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對(duì)加工車間的單凍機(jī)進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（5）陳永標(biāo)，承接翁牌公司業(yè)務(wù)的個(gè)人。違法承接單凍機(jī)生產(chǎn)線管線施工建設(shè)，單凍機(jī)生產(chǎn)線管線焊接不符合技術(shù)規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

公安機(jī)關(guān)已對(duì)上述五名人員采取強(qiáng)制措施，建議司法機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，依法追究刑事責(zé)任。

（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實(shí)際負(fù)責(zé)人。擅自安排臨時(shí)用工，未對(duì)臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，違法組織生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應(yīng)的責(zé)任。

（7）樂素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未對(duì)招用的臨時(shí)用工進(jìn)行上崗教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于樂素英在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔(dān)任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（9）潘家云，翁牌公司氨機(jī)房主管。不具備特種設(shè)備管理人員和操作人員資格，無(wú)證上崗。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動(dòng)關(guān)系的處理。2.政府部門人員

（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長(zhǎng)助理（主持工作）。對(duì)翁牌公司長(zhǎng)期存在的多處違法建筑未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。

（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長(zhǎng)，分管監(jiān)督檢查工作，負(fù)責(zé)聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導(dǎo)、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機(jī)制，致使翁牌公司的違法建筑長(zhǎng)期得不到整治。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備監(jiān)察科科長(zhǎng)。未有效履行特種設(shè)備安全監(jiān)察工作職責(zé)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備操作人員無(wú)證上崗的問題督促整改不力，對(duì)企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。

（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察管理缺失等問題失察，對(duì)分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察科履職情況指導(dǎo)、督促不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長(zhǎng)。未認(rèn)真落實(shí)開展液氨裝置專項(xiàng)檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品綜合監(jiān)管工作。對(duì)寶山城市工業(yè)園區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)。未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認(rèn)真組織開展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對(duì)本部門履行安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)，分管防火工作。未認(rèn)真落實(shí)消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)分管部門開展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

（9）徐正康，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)園區(qū)職能部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作的指導(dǎo)、督促不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（10）徐林彬，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)主任。作為園區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對(duì)園區(qū)所轄企業(yè)存在的違法建設(shè)、違規(guī)生產(chǎn)和安全生產(chǎn)隱患等問題失察、失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（11）顧英，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會(huì)副主任。未認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)委、區(qū)政府安全生產(chǎn)會(huì)議精神和重要文件的意見，并檢查落實(shí)執(zhí)行情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（12）秦文波，寶山區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，分管寶山區(qū)安全監(jiān)管局、質(zhì)量技監(jiān)局、城市工業(yè)園區(qū)工作，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，對(duì)分管部門依法開展安全監(jiān)督管理和園區(qū)生產(chǎn)安全隱患排查工作督促指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 1.翁牌公司

違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)；主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局；氨調(diào)節(jié)站布局不合理；安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；擅自安排臨時(shí)用工；未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備；公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議政府部門依法予以處理。2.寶山城市工業(yè)園區(qū)

（1）對(duì)園區(qū)企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的基本狀況和安全隱患排查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)翁牌公司存在重大危險(xiǎn)源，對(duì)企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患失察。

（2）日常檢查中，對(duì)翁牌公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)、安全管理制度不健全、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。

（3）未認(rèn)真落實(shí)開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)翁牌公司存在的安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不力。

（4）未按照市、區(qū)政府有關(guān)要求，建立園區(qū)企業(yè)違法建筑巡查制度；在日常檢查中對(duì)翁牌公司長(zhǎng)期存在違法建筑的問題失管。

3.寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局

（1）未按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察的工作職責(zé)，對(duì)翁牌公司違規(guī)改建壓力管道的問題失察。

（2）對(duì)翁牌公司存在特種設(shè)備操作人員無(wú)證上崗問題，督促整改不力；未發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備安全操作規(guī)程不健全的問題。

（3）開展安全生產(chǎn)大檢查期間，未認(rèn)真落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于專項(xiàng)檢查的要求，對(duì)翁牌公司液氨制冷裝置中的壓力容器、壓力管道檢查不到位。

4.寶山區(qū)安全監(jiān)管局

（1）對(duì)翁牌公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程不健全、相關(guān)人員無(wú)證上崗、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管不力。

（2）對(duì)翁牌公司未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重大危險(xiǎn)源辨識(shí)的問題失察，未實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。

（3）監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位；對(duì)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督不力。

5.寶山區(qū)規(guī)土局

（1）對(duì)翁牌公司長(zhǎng)期存在多處違法建筑的問題失察。（2）對(duì)園區(qū)內(nèi)存量違法建筑底數(shù)不清、查處不力。

（3）對(duì)園區(qū)規(guī)土所管理不到位，對(duì)工作人員履職不力情況失察。6.寶山區(qū)公安消防支隊(duì)

（1）對(duì)翁牌公司擅自改變建筑消防設(shè)計(jì)方案的問題失察。

（2）對(duì)企業(yè)違反消防法有關(guān)規(guī)定，搭建違法建筑的行為督促整改不力。7.寶山區(qū)政府

（1）未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，對(duì)有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、檢查不到位。

（2）對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全隱患排查及特種設(shè)備安全監(jiān)察工作要求不嚴(yán)、抓得不實(shí)。（3）未認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。責(zé)成寶山城市工業(yè)園區(qū)、寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、寶山區(qū)安全監(jiān)管局、寶山區(qū)規(guī)土局、寶山區(qū)公安消防支隊(duì)分別向?qū)毶絽^(qū)政府作深刻檢查。

吉林“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故后，國(guó)家和本市開展了安全生產(chǎn)大檢查，寶山區(qū)委、區(qū)政府未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的相關(guān)要求，安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了該起與“6·3”事故相類似的惡性重大安全生產(chǎn)事故。責(zé)成寶山區(qū)委、區(qū)政府分別向市委、市政府作書面深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。堅(jiān)決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對(duì)氨的危害性制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績(jī)效考核和責(zé)任追究制度；加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和操作技能；嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對(duì)處置能力。

（二）強(qiáng)化涉氨單位的安全監(jiān)督管理

本市各級(jí)政府及有關(guān)部門要堅(jiān)持以人為本，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴(yán)格履行安全監(jiān)管責(zé)任。落實(shí)部門職責(zé)，完善對(duì)涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強(qiáng)化對(duì)涉氨單位的安全生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)控，加強(qiáng)事故防范。采取有力措施，加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，督促涉氨企業(yè)提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應(yīng)注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設(shè)施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會(huì)第三方監(jiān)督管理機(jī)制，全面強(qiáng)化對(duì)涉氨行業(yè)的管理。

（三）加大對(duì)違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度

要嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)單位主體責(zé)任，督促建設(shè)單位嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格對(duì)設(shè)計(jì)、施工單位的資質(zhì)管理，加強(qiáng)建設(shè)工程監(jiān)管。要切實(shí)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門職責(zé)，加大對(duì)違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工、擅自改擴(kuò)建等行為的打擊力度。要進(jìn)一步開展對(duì)違法建筑的專項(xiàng)治理，加強(qiáng)日常巡查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴(yán)格追究責(zé)任和處罰。

（四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系

本市各級(jí)政府、有關(guān)部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關(guān)法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對(duì)各行業(yè)安全技術(shù)、準(zhǔn)入條件、過(guò)程管控、隱患治理、人員培訓(xùn)、信息共享、應(yīng)急救援等方面存在的問題，細(xì)化相關(guān)規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系。

（五）進(jìn)一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

本市各級(jí)政府及有關(guān)部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為實(shí)施安全生產(chǎn)分類指導(dǎo)、分級(jí)監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結(jié)合實(shí)際制定有力的政策措施。將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)、銀行信貸等內(nèi)容有效結(jié)合。強(qiáng)化對(duì)未開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)或未達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定等級(jí)的行業(yè)企業(yè)的重點(diǎn)監(jiān)管。

（六）深化“打非治違”和隱患排查治理

本市各級(jí)政府及有關(guān)部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化，集中嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為，認(rèn)真組織開展隱患排查治理，要嚴(yán)檢查、嚴(yán)執(zhí)法、嚴(yán)整改、嚴(yán)處罰、嚴(yán)落實(shí)。全面落實(shí)“四個(gè)一律”要求，對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對(duì)存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對(duì)觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。

中元安科 2013-09-14

上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故

調(diào)查報(bào)告中有關(guān)術(shù)語(yǔ)解釋

日前，上海市人民政府已批復(fù)《上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8·31”重大氨泄漏事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《事故報(bào)告》），本博客也對(duì)《事故報(bào)告》進(jìn)行了全文轉(zhuǎn)發(fā)。9月13日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室審核通過(guò)了事故調(diào)查處理報(bào)告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認(rèn)定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，依照有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)5名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，對(duì)12名責(zé)任人分別依規(guī)依紀(jì)給予紀(jì)律處分。

這次調(diào)查報(bào)告出來(lái)速度之快，令人震驚。在關(guān)注該起事故的同時(shí)，其《事故報(bào)告》也引起眾多業(yè)內(nèi)人士的學(xué)習(xí)與研究，有部分網(wǎng)友留言說(shuō)《事故報(bào)告》中部分術(shù)語(yǔ)太專業(yè)，不明白具體是怎么回事，能否做一下解釋。在此應(yīng)廣大網(wǎng)友的要求，結(jié)合相關(guān)知識(shí)對(duì)部分術(shù)語(yǔ)進(jìn)行解釋。

1．設(shè)計(jì)充氨量：設(shè)計(jì)單位根據(jù)冷庫(kù)設(shè)計(jì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和冷庫(kù)各單元的制冷能力，通過(guò)計(jì)算得出冷庫(kù)制冷系統(tǒng)所需的液氨量。由于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)不同制冷設(shè)備充氨量（體積百分比）的規(guī)定是一定比例范圍，所以不同的設(shè)計(jì)單位對(duì)同一冷庫(kù)的設(shè)計(jì)充氨量可能不同。

2．首次充氨量：冷庫(kù)在新建投產(chǎn)時(shí)，在制冷系統(tǒng)中第一次注入的液氨量。相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：首次充氨量不得高于設(shè)計(jì)充氨量。

3．實(shí)際充氨量：在首次充氨量的基礎(chǔ)上，冷庫(kù)根據(jù)制冷效果和實(shí)際運(yùn)行情況，在達(dá)到設(shè)計(jì)制冷狀況時(shí)，在制冷系統(tǒng)中總共注入的液氨量（含首次充氨量）。實(shí)際充氨量可能與設(shè)計(jì)充氨量不一致。

4．液氨補(bǔ)充量：由于設(shè)備密封和設(shè)備老化等原因，制冷系統(tǒng)在長(zhǎng)期運(yùn)行過(guò)程中會(huì)有液氨的損耗導(dǎo)致制冷效果下降，或者冷庫(kù)的制冷系統(tǒng)在維修、改造過(guò)程中會(huì)造成液氨損耗，需要在制冷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)補(bǔ)充注入液氨的量。

在正常情況下，衡量制冷系統(tǒng)的液氨使用量取決于該系統(tǒng)液氨的實(shí)際充氨量和補(bǔ)充量。上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司事發(fā)車間屬主體冷凍系統(tǒng)竣工后違規(guī)建設(shè)，估算的一次充裝液氨量相當(dāng)于實(shí)際充氨量。

5．氨制冷系統(tǒng)的除霜: 氨制冷系統(tǒng)在運(yùn)行一段時(shí)間后，蒸發(fā)器上會(huì)結(jié)霜。為了改善蒸發(fā)器的傳熱，恢復(fù)制冷效果，有必要將附著在蒸發(fā)器上的霜層去除。常用的除霜方式有：熱氨融霜、水融霜、電熱融霜、人工掃霜等。

6．熱氨融霜：將制冷壓縮機(jī)排出的高溫氨氣，經(jīng)油分離器分油后引人蒸發(fā)器內(nèi)，融化蒸發(fā)器外的霜層。熱氨融霜的另一個(gè)作用就是去除蒸發(fā)器排管中的油污。熱氨融霜是氨制冷系統(tǒng)中非常重要的操作環(huán)節(jié)，應(yīng)按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行操作。

7．液錘：在帶有壓力的管路中，由于某種原因使液體的流速突然發(fā)生變化，從而引起壓力急劇升高和降低的交替變化，這種現(xiàn)象稱為液擊或液錘。液錘效應(yīng)具有極大的破壞性，使得管路中壓力急劇增大，其危害很大，甚至?xí)鸸苈返钠屏选?/p>

8．管帽：亦稱封頭、堵頭、蓋頭、管子蓋、悶頭。英文（Pipe cap）焊接在管端或裝在管端外螺紋上以蓋堵管子的管件。用來(lái)封閉管路，作用與管堵相同。盲板的形式相接近，只不過(guò)盲板是可以拆卸的封堵，而焊接管帽則是不可以拆卸的。管帽[1]包括凸形管帽、錐殼、變徑段、平蓋及緊縮口的設(shè)計(jì)。

9．焊接缺陷：焊接接頭的不完整性稱為焊接缺欠，主要有焊接裂紋、未焊透、夾渣、氣孔和焊縫外觀缺欠等。這些缺欠減少焊縫截面積，降低承載能力，產(chǎn)生應(yīng)力集中，引起裂紋；降低疲勞強(qiáng)度，易引起焊件破裂導(dǎo)致脆斷。其中危害最大的是焊接裂紋和氣孔。

10．E4303焊條：它的牌號(hào)J422焊條是普通叫法，對(duì)應(yīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)牌號(hào)是E4303，屬于酸性焊條，適合于交、直流電焊機(jī)。一般用于普通鋼材的焊接，是焊條中的大路貨。型號(hào)中E表示電焊條；43表示焊縫金屬的抗拉強(qiáng)度不低于430MPa；03表示是鈦鈣型藥皮，適合于交流及直流電源。該類型焊條用于焊接較重要的低碳鋼結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度等級(jí)低的低合金鋼，一般用于焊接鋼結(jié)構(gòu)和普通碳鋼管道的焊接。

11．脆性開裂的特征：在《事故報(bào)告》中提及“經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征”。這屬于低溫冷脆型的解理斷口特征，與筆者在事故后第二天的預(yù)判完全一致。一般情況下是在載荷較大時(shí)發(fā)生（與《事故報(bào)告》中的液錘現(xiàn)象相吻合），其斷口宏觀特征是變形量小，易產(chǎn)生碎片，主斷口平齊，一般材料不具備塑性變形能力而發(fā)生脆斷，斷口一般不可能看到纖維區(qū)和剪切唇，通常情況會(huì)留下放射紋或人字紋。

上述術(shù)語(yǔ)解釋，僅供理解《事故報(bào)告》時(shí)參考。若存在錯(cuò)誤或不當(dāng)之處敬請(qǐng)指出，歡迎共同探討與交流。

中元安科 2013-09-20

第二篇：上?！?.31”重大氨泄漏事故調(diào)查處理報(bào)告

上海致15死氨泄漏事故5人被追究刑責(zé)

據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局網(wǎng)站消息，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室審核通過(guò)了上海“8.31”重大氨泄漏事故調(diào)查處理報(bào)告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認(rèn)定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。

2013年8月31日，上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。9月13日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室審核通過(guò)了事故調(diào)查處理報(bào)告，并作出批復(fù)。同意上海市政府事故調(diào)查組的調(diào)查處理結(jié)果，認(rèn)定該起事故為重大責(zé)任事故；同意對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，依照有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)5名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，對(duì)12名責(zé)任人分別依規(guī)依紀(jì)給予紀(jì)律處分。

事故發(fā)生的直接原因是：作業(yè)人員嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

管理原因是：上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司違規(guī)設(shè)計(jì)、施工和生產(chǎn)，主體建筑竣工驗(yàn)收后擅自改變功能布局，水融霜設(shè)備缺失，相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，崗位安全培訓(xùn)缺失、特種作業(yè)人員未取證上崗等。寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊(duì)履職不力。

根據(jù)調(diào)查事實(shí)和有關(guān)法紀(jì)規(guī)定，對(duì)上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司法定代表人翁文斌、安全經(jīng)理繆柏強(qiáng)、技術(shù)工程師孫晉快等5人移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。給予：寶山城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長(zhǎng)助理袁興虎降級(jí)處分，寶山區(qū)規(guī)土局副局長(zhǎng)王忠民記過(guò)處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備安全監(jiān)察科科長(zhǎng)段海東降級(jí)處分，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長(zhǎng)孫曉峰記過(guò)處分、副局長(zhǎng)陳岸記大過(guò)處分，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)周健德警告處分、副局長(zhǎng)趙建華記過(guò)處分，寶山區(qū)公安消防支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)葉永飛記大過(guò)處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記徐正康黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)主任徐林彬撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分，寶山城市工業(yè)園區(qū)黨工委書記、管委會(huì)副主任顧英黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，寶山區(qū)副區(qū)長(zhǎng)秦文波記大過(guò)處分。

事故調(diào)查報(bào)告由上海市政府全文向社會(huì)公布。

第三篇：氨泄漏事故應(yīng)急預(yù)案

編

寫:

審

核:

批

準(zhǔn):

××××（企業(yè)名稱）

××××年××月××日 目錄 1總則

1.1編制目的 1.2適用范圍 2基本情況 2.1企業(yè)概況 2.2危險(xiǎn)目標(biāo) 3組織機(jī)構(gòu) 3.1人員組成 3.2主要職責(zé) 3.2.1企業(yè)負(fù)責(zé)人 3.2.2值班負(fù)責(zé)人 3.2.3當(dāng)班負(fù)責(zé)人 3.2.4當(dāng)班員工 4事故報(bào)警 5應(yīng)急處置 5.1自行處置 5.2救助處置 6保障措施 6.1通訊保障 6.2器材保障 6.3知識(shí)保障 附件：

1、本單位員工聯(lián)系電話

2、報(bào)警電話

3、人員救治辦法

4、事故處理方案

5、配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

6、氨基本知識(shí)

冷庫(kù)企業(yè)液氨泄漏安全事故應(yīng)急預(yù)案 1總則

1.1編制目的

為提高應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)性安全事故能力，及時(shí)、有序、科學(xué)、有效地組織應(yīng)急救援，最大限度地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，保證企業(yè)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。本著“自救為主、統(tǒng)一指揮、分工負(fù)責(zé)”的原則，根據(jù)單位實(shí)際，制訂本安全事故應(yīng)急預(yù)案。1.2適用范圍 本預(yù)案適用于本單位內(nèi)生產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)液氨泄漏安全事故的處理。2基本情況 2.1企業(yè)概況

說(shuō)明：介紹企業(yè)始建時(shí)間、發(fā)展過(guò)程和至今情況；地理位置、占地面積、周邊環(huán)境和氣候情況；人員數(shù)量、男女員工人數(shù)、生產(chǎn)班次及人員配備；工藝流程、設(shè)備數(shù)量、介質(zhì)主要特點(diǎn)和危險(xiǎn)性等。2.2危險(xiǎn)目標(biāo)

根據(jù)冷庫(kù)制冷系統(tǒng)及液氨儲(chǔ)罐的安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告和設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)告等，確定以下危險(xiǎn)目標(biāo)（具體位置見附件×）。

一號(hào)目標(biāo)：×××，存在×××事故危險(xiǎn)。二號(hào)目標(biāo)：×××，存在×××事故危險(xiǎn)。三號(hào)目標(biāo)：×××，存在×××事故危險(xiǎn)。??

3組織機(jī)構(gòu) 3.1人員組成

事故應(yīng)急處理由企業(yè)負(fù)責(zé)人、值班負(fù)責(zé)人、當(dāng)班負(fù)責(zé)人和當(dāng)班員工組成。3.2主要職責(zé) 3.2.1企業(yè)負(fù)責(zé)人

（1）指揮事故應(yīng)急處理，確定在場(chǎng)員工每人職責(zé)，擔(dān)負(fù)營(yíng)救、搶修、維持秩序、后勤服務(wù)等工作。

（2）組織營(yíng)救受害人員，轉(zhuǎn)移、撤離、疏散可能受到事故危害的人員和重要財(cái)產(chǎn)。（3）劃定事故現(xiàn)場(chǎng)的警戒范圍，防止事故危害擴(kuò)大。

（4）必要時(shí)，向110報(bào)警或者向有關(guān)部門請(qǐng)求應(yīng)急救援，并協(xié)助有關(guān)部門應(yīng)急救援工作。（5）決定其它重大應(yīng)急救援事項(xiàng)。3.2.2值班負(fù)責(zé)人

（1）協(xié)助企業(yè)負(fù)責(zé)人工作。

（2）企業(yè)負(fù)責(zé)人不在時(shí)，代行企業(yè)負(fù)責(zé)人職責(zé)。3.2.3當(dāng)班負(fù)責(zé)人

（1）事故發(fā)生后，查明原因，營(yíng)救受害人員、控制事故等處理可處理的事項(xiàng)。（2）迅速向值班負(fù)責(zé)人或企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（3）接受企業(yè)負(fù)責(zé)人指令。3.2.4當(dāng)班員工

（1）事故發(fā)生后，營(yíng)救受害人員、控制事故等處理可處理的事項(xiàng)。（2）迅速向當(dāng)班負(fù)責(zé)人或值班負(fù)責(zé)人或企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（3）服從分配、積極負(fù)責(zé)、不得逃避。4事故報(bào)警

企業(yè)內(nèi)任何人一旦掌握安全事故征兆或發(fā)生安全事故的情況，應(yīng)迅速向上一級(jí)或最高負(fù)責(zé)人報(bào)告；必要時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人向110報(bào)警，并應(yīng)通過(guò)電話等形式向當(dāng)?shù)卣?、安監(jiān)、公安、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保等有關(guān)部門報(bào)告。

安全事故發(fā)生后，必須在第一時(shí)間上報(bào)事件的基本情況。報(bào)告內(nèi)容：發(fā)生事故的企業(yè)名稱、聯(lián)系人和聯(lián)系電話；發(fā)生事故的地點(diǎn)和時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；發(fā)生事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、傷亡人數(shù)以及涉及范圍；發(fā)生事故的設(shè)備名稱、類別、性質(zhì)、原因的初步判斷；事故搶救處理的情況和采取的措施；需要有關(guān)部門和單位協(xié)助搶救和處理的有關(guān)事宜。5應(yīng)急處置 5.1自行處置

5.1.1根據(jù)發(fā)生事故的具體情況，當(dāng)班員工、當(dāng)班負(fù)責(zé)人、企業(yè)負(fù)責(zé)人按照制定的不同事故處理方案組織開展自救，防止事故蔓延，消除事故，并及時(shí)報(bào)告和報(bào)警。

5.1.2因搶救人員、控制事故、消除事故、恢復(fù)生產(chǎn)而需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)作好標(biāo)志，采取拍照、攝像、繪圖等方法詳細(xì)記錄事故現(xiàn)場(chǎng)原貌，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。5.2救助處置

難以控制和消除事故，由外部單位、政府部門趕到并組織開展處理時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人及員工應(yīng)積極配合；報(bào)告事故發(fā)生情況、自行處置情況、目前情況等。6保障措施 6.1通訊保障

當(dāng)班員工、當(dāng)班負(fù)責(zé)人、值班負(fù)責(zé)人、企業(yè)負(fù)責(zé)人和單位應(yīng)配備必要的通訊設(shè)備，并確保通訊設(shè)備完好和聯(lián)絡(luò)通暢。當(dāng)聯(lián)系電話號(hào)碼發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)互相通報(bào)。公示報(bào)警電話和應(yīng)報(bào)告部門名稱。6.2器材保障

配備必要人員救治、防毒、堵漏、滅火等事故用品和器材。6.3知識(shí)保障

接受和自行經(jīng)常性地進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，提高安全意識(shí)。定期進(jìn)行事故應(yīng)急演練，提高人員救治和事故處置能力。附件：

1、本單位員工聯(lián)系電話

2、報(bào)警電話

3、人員救治辦法

4、事故處理方案

5、配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

6、氨基本知識(shí)

附件1：

本單位員工聯(lián)系電話

序號(hào) 姓名 職務(wù) 手機(jī) 住宅電話 1

附件2： 報(bào)警電話

名稱 電話 備注 公安 110

醫(yī)療衛(wèi)生 120 ×××應(yīng)急處

×××安監(jiān)部門

×××質(zhì)監(jiān)部門

×××環(huán)保部門

附件3：

人員救治辦法

一、現(xiàn)場(chǎng)營(yíng)救

1、救護(hù)者應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，進(jìn)入事故區(qū)營(yíng)救人員時(shí)，首先要做好個(gè)人呼吸系統(tǒng)和皮膚的防護(hù)，佩戴好氧氣呼吸器或防毒面具、防護(hù)衣、橡皮手套。

2、將被氨熏倒者迅速移至溫暖通風(fēng)處，注意傷員身體安全，不能強(qiáng)拖硬拉，防止給中毒人員造成外傷。

二、中毒急救

將中毒者頸、胸部鈕扣和腰帶松開，保持中毒者呼吸暢通，注意中毒者神態(tài)，呼吸狀況，循環(huán)系統(tǒng)的功能及心跳變化，同時(shí)用2%硼酸水給中毒者漱口，少喝一些檸檬酸汁或3%的乳酸溶液，對(duì)中毒嚴(yán)重不能自理的傷員，應(yīng)讓其吸入1-2%檸檬酸溶液的蒸汽，對(duì)中毒休克者應(yīng)迅速解開衣服進(jìn)行人工呼吸，并給中毒者飲用較濃的食醋。嚴(yán)禁飲水。經(jīng)過(guò)以上處治的中毒人員應(yīng)迅速送往醫(yī)院診治。

三、沾氨處理

1、眼：切勿揉搓，可翻開眼皮用流動(dòng)水或2%硼酸水沖洗眼并迅速開閉眼睛，使水充滿全眼。

2、對(duì)于鼻腔、咽喉部位，向鼻內(nèi)滴入2%硼酸水，并用硼酸水漱口，可以喝大量的0.5%檸檬酸水或食醋,以免助長(zhǎng)氨在體內(nèi)擴(kuò)散。

3、對(duì)于皮膚，應(yīng)脫掉沾有氨的衣、褲，用水和2%硼酸水沖洗受影響的部位，被燒傷的皮膚應(yīng)暴露在空氣中并涂上藥物。

經(jīng)過(guò)以上處治的人員應(yīng)迅速送往醫(yī)院診治。

四、人工呼吸方法

最好采用口對(duì)口呼吸式，其方法是搶救者用手捏住中毒者的鼻孔，以每分鐘12-16次的速度向中毒者口中吹氣，同時(shí)可以用針灸扎穴進(jìn)行配合，其穴位有人中、涌泉、太沖。人工復(fù)蘇胸外擠壓法：將患者放平仰臥在硬地或木板上，搶救者在中毒者一側(cè)或騎跨在中毒者身上，面向中毒者頭部，用雙手的沖擊式擠壓中毒胸腔下部部位，每分鐘60-70次，擠壓時(shí)應(yīng)注意不可用力過(guò)大防止中毒者肋骨骨折。附件4：

事故處理方案

一、氨壓縮機(jī)發(fā)生漏氨事故

1、氨壓縮機(jī)發(fā)生漏氨事故后，先切斷壓縮機(jī)電源，馬上關(guān)閉排氣閥，吸氣閥（雙級(jí)氨壓縮機(jī)應(yīng)同時(shí)關(guān)閉二級(jí)排氣閥及二級(jí)吸氣閥）如正在加油，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉加油閥。

2、應(yīng)將機(jī)房運(yùn)行的機(jī)器全部停止，操作人員發(fā)現(xiàn)壓縮機(jī)漏氨時(shí)立即停機(jī)并根據(jù)自己所處位置，在關(guān)閉事故機(jī)時(shí)順便將就近運(yùn)行的機(jī)器斷電。

3、如漏氨事故較大，無(wú)法靠近事故機(jī)，應(yīng)到室外停機(jī)，停機(jī)后立即關(guān)閉所有油氨分離器進(jìn)氣閥及與事故機(jī)吸氣相連的低壓桶出氣閥。

4、迅速開啟氨壓縮機(jī)機(jī)房所有的事故排風(fēng)扇。

5、在處理事故時(shí)，用水管噴澆漏氨部位，使氨與水溶解，注意壓縮機(jī)電機(jī)的防水保護(hù)。

二、壓力容器漏氨事故

處理此類事故，原則是首先采取控制，使事故不再擴(kuò)大，然后采取措施將事故容器與系統(tǒng)斷開，關(guān)閉設(shè)備所有閥門，漏氨嚴(yán)重不能貼近設(shè)備時(shí)要采取關(guān)閉與該設(shè)備相聯(lián)接串通的其它設(shè)備閥門，用水淋澆漏氨部位，容器里氨液及時(shí)排空處理。屬于此類設(shè)備有：油氨分離器、冷凝器、高壓貯液桶、中冷、排液桶、集油器、放空氣器、低壓貯液桶等。

（一）油氨分離器漏氨

油氨分離器漏氨后，如壓縮機(jī)正在運(yùn)行工作中，應(yīng)立即切斷壓縮機(jī)電源，迅速關(guān)閉該油分離器的出氣閥、進(jìn)氣閥、供液閥、放油閥及關(guān)閉冷凝器進(jìn)氣閥，壓縮機(jī)至油氨分離器的排氣閥。

（二）冷凝器漏氨（立式、臥式、蒸發(fā)式冷凝器）

冷凝器漏氨后，如壓縮機(jī)處于運(yùn)行狀態(tài)，應(yīng)立即切斷壓縮機(jī)電源，迅速關(guān)閉所有高壓桶均壓閥和其它所有冷凝器均壓、放空氣器閥，然后關(guān)閉冷凝器的進(jìn)氣閥、出液閥。工藝允許時(shí)可以對(duì)事故冷凝器進(jìn)行減壓。

（三）高壓貯液桶漏氨

高壓貯液桶漏氨后，立即關(guān)閉高壓貯液桶的進(jìn)液閥、均液閥、出液閥、放油閥及其它關(guān)聯(lián)閥門。如氨壓縮機(jī)處于運(yùn)行狀態(tài)，迅速切斷壓縮機(jī)電源，在條件及環(huán)境允許時(shí)，立即開啟與低壓容器相聯(lián)的閥門進(jìn)行減壓、排液、盡量減少氨液外泄損失，當(dāng)高壓貯液桶壓力與低壓壓力一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉減壓排液閥門。

（四）中間冷卻器漏氨

中間冷卻器漏氨后，當(dāng)壓縮機(jī)處于運(yùn)行狀態(tài)，應(yīng)立即切斷該機(jī)電源，關(guān)閉壓縮機(jī)的一級(jí)排氣閥、二級(jí)吸氣閥及與其它設(shè)備相通的閥門，同時(shí)開啟放油閥進(jìn)行排液放油減壓。

（五）低壓貯液桶漏氨 低壓貯液桶漏氨后，當(dāng)系統(tǒng)壓縮機(jī)處于運(yùn)行中，應(yīng)立即切斷壓縮機(jī)電源，關(guān)閉壓縮機(jī)吸氣閥，同時(shí)關(guān)閉低壓貯液桶的進(jìn)氣、出氣、均液、放油及其它關(guān)聯(lián)閥門，開啟氨泵進(jìn)液、出液閥及氨泵，將低壓貯液桶內(nèi)氨液送至庫(kù)房蒸發(fā)器內(nèi)，待低壓貯液桶內(nèi)無(wú)液后關(guān)閉氨泵進(jìn)液閥。

（六）排液桶漏氨

排液桶漏氨（在沖霜、加壓、排液、放油工作中）時(shí)，應(yīng)立即關(guān)閉排液桶的所有與其它設(shè)備相連閥門，根據(jù)排液桶的液位多少進(jìn)行處理。如液量較少，開啟減壓閥進(jìn)行減壓；如液量較多時(shí)，應(yīng)盡快將桶內(nèi)液體排空，減少氨的外泄量。

（七）集油器漏氨

集油器漏氨時(shí)，或在放油過(guò)程中，都應(yīng)立即關(guān)閉集油器的進(jìn)油和減壓閥。

（八）放空氣器漏氨

放空氣器漏氨，應(yīng)立即關(guān)閉混合氣體進(jìn)氣閥、供液閥、回流閥、蒸發(fā)回氣閥。

（九）設(shè)備玻璃管破裂、油位指示器漏氨

設(shè)備玻璃管破裂、油位指示器漏氨液時(shí)，當(dāng)上、下側(cè)彈子失靈，應(yīng)立即關(guān)閉批示器上、下側(cè)的彈子角閥，盡早控制住氨液大量外泄。

（十）氨瓶漏氨

氨瓶屬于移動(dòng)式壓力容器，氨瓶必須每二年進(jìn)行一次定期檢驗(yàn)，使用12年應(yīng)報(bào)廢。如發(fā)現(xiàn)瓶壁有裂紋、嚴(yán)重腐蝕、凹陷、鼓包、變形等缺陷以及未經(jīng)定期檢驗(yàn)，應(yīng)禁止使用。在加氨的過(guò)程中漏氨，應(yīng)立即關(guān)閉氨瓶出液閥，加氨站的加氨閥，用水淋澆漏氨部位，迅速將氨瓶推離加氨現(xiàn)場(chǎng)。

三、蒸發(fā)器漏氨

庫(kù)內(nèi)蒸發(fā)器漏氨包括冷風(fēng)機(jī)、墻排管、頂排管等，處理原則：應(yīng)立即關(guān)閉蒸發(fā)器供液閥、回氣閥、熱氨閥、排液閥、并及時(shí)將蒸發(fā)器內(nèi)氨液排空。

如在沖霜過(guò)程中，應(yīng)立即關(guān)閉沖霜熱氨閥、關(guān)閉排液閥、開啟回氣閥進(jìn)行減壓。如在庫(kù)房降溫過(guò)程中，應(yīng)立即關(guān)閉蒸發(fā)器供液閥、氨泵系統(tǒng)停止運(yùn)行。

確定漏氨部位，可做臨時(shí)性處理，能打管卡的采取管卡緊固，減少氨的外泄量。并開啟排風(fēng)扇強(qiáng)制通風(fēng)，盡量減少庫(kù)房的氨濃度。

清除蒸發(fā)器內(nèi)氨，在條件、環(huán)境允許情況下，可采取適當(dāng)?shù)膲毫?，用熱氨沖霜的方法，將蒸發(fā)器內(nèi)氨液排回排液桶，減少氨液損失和庫(kù)房空氣污染。

四、閥門漏氨

發(fā)現(xiàn)氨閥門漏氨后，應(yīng)迅速關(guān)閉事故閥門兩邊最近的控制閥，并用堵閥門泄漏專用器具進(jìn)行堵漏。如容器上的閥門漏氨，應(yīng)關(guān)閉泄漏閥前最近的閥門，關(guān)閉容器的進(jìn)液、進(jìn)氣等閥門。在條件、環(huán)境允許時(shí)，應(yīng)迅速開啟有關(guān)閥門，向低壓系統(tǒng)進(jìn)行減壓排液。在處理泄漏事故時(shí)，應(yīng)開啟排風(fēng)扇進(jìn)行通風(fēng)換氣。

五、管道漏氨

如發(fā)現(xiàn)管道漏氨后，應(yīng)迅速關(guān)閉事故管道兩邊最近的控制閥門，切斷氨液的來(lái)源。并采取臨時(shí)打管卡的辦法，封堵漏口和裂紋，然后對(duì)事故部位抽空。

六、加氨裝置漏氨（加氨站）

在加氨過(guò)程中，加氨裝置漏氨，應(yīng)迅速關(guān)閉加氨裝置最近的閥門和氨瓶的出液閥。

七、處理漏氨事故時(shí)氨的排放 如容器設(shè)備漏氨，在容器內(nèi)氨液較多的情況下，必須將容器內(nèi)的氨液排放到其它容器內(nèi)或排放掉。氨液的排放分為系統(tǒng)內(nèi)排放和向系統(tǒng)外排放。向系統(tǒng)內(nèi)的排放：一般應(yīng)采取設(shè)備的放油管及排液管排放，將漏氨容器的氨液排至其它壓力較低的容器內(nèi)。

向系統(tǒng)外的排放，在特殊情況下，為了減少事故設(shè)備的氨液外泄，避免傷亡事故發(fā)生，將氨液通過(guò)串聯(lián)設(shè)備放油管與耐壓膠皮管放入水池中，以保證安全。在向外界排放氨液或氨氣時(shí)，要注意閥門不要開的過(guò)大、過(guò)猛、防止膠管連接處脫落，造成意外事故發(fā)生。

附件5：

配備醫(yī)療、事故處理用品和器材

一、配備醫(yī)療用品

2%硼酸水、1-2%檸檬酸溶液、0.5%檸檬酸水或食醋等

二、配備事故處理器材

防毒面具（自給正壓式呼吸器、過(guò)濾式）、橡皮手套、防護(hù)靴、防靜電服裝； 竹簽、木塞、鉛塞、鐵絲、專用管卡、專用堵閥漏器具、橡膠墊、密封用具等； 手錘、鉗子、扳手等。

滅火器、抗溶性泡沫、二氧化碳、砂土等滅火器材。附件6： 氨基本知識(shí)

一、氨的特性

氨又稱氨氣（液氨），分子式為NH3，無(wú)色透明有刺激性臭味的氣體，具有毒性。在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，其密度為0.771kg/m3，常壓下的沸點(diǎn)為—33.41℃，臨界溫度為132.5℃，臨界壓力為11.48MPa。在常溫常壓下1體積水能溶解900體積氨，溶有氨的水溶液稱為氨水，呈弱酸性。氨氣與空氣或氧氣混合能形成爆鳴性氣體，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸，爆炸下限為15.7%，爆炸上限為27.4%，引燃溫度為651℃。

二、氨的危害

氨揮發(fā)性大，刺激性強(qiáng)烈。低濃度氨對(duì)粘膜有刺激作用，高濃度氨可造成溶解性組織壞死。輕度中毒者出現(xiàn)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咯痰等；眼結(jié)膜、鼻粘膜、咽部充血、水腫；胸部X線征象符合支氣管炎或支氣管周圍炎。中度中毒上述癥狀加劇，出現(xiàn)呼吸因難、紫紺；胸部X線征象符合肺炎或間質(zhì)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肺水腫，或有呼吸窘迫綜合癥，患者劇烈咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰、呼吸究迫、譫妄、昏迷、休克等。皮膚接觸液氨會(huì)引起化學(xué)性灼傷，使皮膚生瘡糜爛。液氨濺入眼內(nèi)可引起凍傷、凍僵，并變?yōu)樯n白色。

第四篇：防止氨閥泄漏事故措施

防止氨閥泄漏事故措施

1.1.1 總則 編制目的：

近期氨系統(tǒng)閥門多次出現(xiàn)泄漏，導(dǎo)致脫硝氨區(qū)退出運(yùn)行，影響公司環(huán)保指標(biāo)，且液氨是一種有刺激氣味的有毒氣體，短時(shí)間接觸即會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重傷害，為防止氨閥泄漏及人身傷害事故的發(fā)生，保證脫硝系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，特制定本措施。

1.2 編制依據(jù)：

1.2.1 《液體無(wú)水氨》GB 536-88；

1.2.2 《火電廠煙氣脫硝(SCR)裝置檢修規(guī)程》DL/T 322-2010； 1.2.3 《危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐區(qū)作業(yè)安全通則》AQ 3018-2008； 1.2.4 氨用閥廠家資料。2.適用范圍

適用于氨系統(tǒng)閥門的日常巡檢、維護(hù)、檢修、操作及備件存儲(chǔ)。

3.3.1 技術(shù)措施 日常巡檢

3.1.1 使用便攜式氨氣檢漏儀，每日對(duì)氨區(qū)各閥門、法蘭進(jìn)行精密檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的漏點(diǎn)。

3.1.2 每周組織部門各專業(yè)對(duì)氨區(qū)進(jìn)行全面檢查，按期整改發(fā)現(xiàn)的問題。

3.1.3 巡檢過(guò)程中，如聞到刺鼻氣味，設(shè)備、管道發(fā)出“嘶嘶”聲響，產(chǎn)生白霧，報(bào)警裝置發(fā)生警報(bào)，設(shè)備、設(shè)施出力異常等現(xiàn)象，在保證人身安全的前提下。應(yīng)立即排查原因，并向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3.2 日常維護(hù)

3.2.1 定期檢查并保持閥門零部件的完整性，及時(shí)配齊閥門缺失的零部件。3.2.2 禁止依靠閥門支持或臨時(shí)支撐管道和其他重物。

3.2.3 定期保養(yǎng)閥桿，特別是螺紋部分，及時(shí)更換閥桿上部潤(rùn)滑脂，以防開關(guān)閥門時(shí)咬死，延長(zhǎng)閥桿的使用壽命。3.2.4 對(duì)于露天安裝的閥門，需對(duì)閥桿加以保護(hù)，做好防雨、雪、塵土的措施。

3.2.5 常開閥應(yīng)保證閥桿裸露在外的部分需涂抹油脂，并定期更換油脂，避免閥門開啟時(shí)油脂中的硬雜物損傷填料和閥桿。

3.2.6 由于閥門在出廠時(shí)，為保證填料的彈性，一般以靜態(tài)下試驗(yàn)無(wú)滲漏為準(zhǔn)。閥門安裝后，由于溫度介質(zhì)等因素，可能發(fā)生泄漏，泄漏時(shí)，及時(shí)緊固盤根壓蓋螺栓，直至泄漏消除，同時(shí)避免緊力過(guò)大造成填料失去彈性，喪失密封性能。

3.2.7 現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備各種規(guī)格氨用閥門盤根、門蓋密封件，庫(kù)房準(zhǔn)備充足的備用氨閥，其中每種規(guī)格氨用截止閥不低于3臺(tái)，每種規(guī)格的氨用逆止閥、氣動(dòng)閥，庫(kù)存不低于1臺(tái)，否則提報(bào)物資計(jì)劃補(bǔ)充。

3.3 日常檢修

3.3.1 閥門進(jìn)出口法蘭泄漏時(shí)，可使用防爆扳手緊固處理。

3.3.2 閥門盤根處泄漏時(shí)，使用防爆扳手緊固盤根壓蓋，緊固過(guò)程中逆時(shí)針緩緩盤動(dòng)手輪2周，漏量不大的閥門，泄漏消除即可，或閥門全開，松開盤根壓蓋，添加盤根處理。

3.3.3 閥門法蘭、門蓋、盤根泄漏緊固無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即辦理工作票，置換合格后更換泄漏的閥門。3.3.4 氨區(qū)閥門、法蘭泄漏檢修后，設(shè)備管理部化學(xué)專業(yè)應(yīng)做好記錄，對(duì)于盤根壓緊量超過(guò)1.5圈或閥門法蘭泄漏超過(guò)3次的閥門，必須更換閥門或盤根。

3.3.5 換下的閥門，需對(duì)其進(jìn)行解體檢查，分析泄漏原因，并做好記錄，避免類似現(xiàn)象重復(fù)發(fā)生。3.4 運(yùn)行操作

3.4.1 氨閥內(nèi)部采用四氟乙烯軟密封形式，且氨用閥均為DN100及以下規(guī)格，根據(jù)廠家建議的操作力矩說(shuō)明，操作時(shí)應(yīng)使用力矩扳手或手動(dòng)操作，禁止使用F扳手開關(guān)閥門，避免用力過(guò)大造成的閥座磨損過(guò)快或壓蓋泄漏現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4.2 氨區(qū)每次卸氨或有重大操作時(shí)，運(yùn)行人員應(yīng)提前告知化學(xué)點(diǎn)檢，并通知維護(hù)人員到場(chǎng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理閥門操作過(guò)程中出現(xiàn)的問題和隱患。

3.4.3 不經(jīng)常開啟的閥門，定期轉(zhuǎn)動(dòng)手輪，確保其靈活可靠。

3.4.4 卸氨時(shí)，閥門開啟到位，利用閥門內(nèi)密封及盤根的雙重作用，避免氨氣泄漏。3.4.5 對(duì)于長(zhǎng)期開啟的閥門，閥門開啟到位后應(yīng)回關(guān)1.5圈。3.5 備件儲(chǔ)存

3.5.1 閥門保管，應(yīng)井井有條，小閥門放在貨架上，大閥門可以放在庫(kù)房地面上整齊排列，不得亂堆亂放，不得讓法蘭連接面接觸地面。

3.5.2 避免閥門不被碰壞。避免由于保管和搬運(yùn)不當(dāng)，造成的手輪打碎，閥桿碰歪，手輪與閥桿的固定螺母松脫丟失等不必要的損失。

3.5.3 在如發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸過(guò)程中閥門進(jìn)雨水或污物，要擦拭干凈，再予存放。3.5.4 閥門進(jìn)出口應(yīng)用防塵蓋封住，以防異物進(jìn)入。

3.5.5 對(duì)能在大氣中生銹的閥門零部件要涂抹防銹油，加以保護(hù)。

3.5.6 室外放置的閥門，必須蓋上油氈之類防雨、防塵物品。存放閥門的倉(cāng)庫(kù)要保持清潔干燥。3.5.7 新閥門入庫(kù)前，設(shè)備管理部化學(xué)專業(yè)負(fù)責(zé)對(duì)閥門質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，并進(jìn)行打壓試驗(yàn)。

第五篇：捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告

附件2

寧夏捷美豐友化工有限公司 “9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告

2014年9月7日15時(shí)45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)）東南角火炬裝臵區(qū)域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴(kuò)散，造成火炬裝臵周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和國(guó)家安監(jiān)總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計(jì)救治中毒受傷人員，認(rèn)真開展事故調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究事故有關(guān)單位和人員的責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生?？偩直O(jiān)管三司也派專家趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會(huì)同自治區(qū)監(jiān)察廳、經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、環(huán)境保護(hù)廳、總工會(huì)、寧東管委會(huì)等有關(guān)部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、調(diào)查取證組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請(qǐng)自治區(qū)檢察院和有關(guān)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員中毒受傷情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表:寧忠培，注冊(cè)資本金：126000萬(wàn)元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），經(jīng)營(yíng)范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。

2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項(xiàng)目氨合成、甲醇合成及尿素裝臵生產(chǎn)運(yùn)行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊(cè)資本金：58500萬(wàn)元，公司類型：股份有限公司（上市）。

3.中國(guó)成達(dá)工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查單位（向業(yè)主提供成套包詢價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號(hào)，注冊(cè)資本金：43690萬(wàn)元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)資質(zhì)證》等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了區(qū)外勘查設(shè)計(jì)企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)。

4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊(cè)資本金：7500萬(wàn)元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)：環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)，法定代表人：王平，經(jīng)營(yíng)范圍：火炬系統(tǒng)、火炬裝臵、石化非標(biāo)設(shè)備、自動(dòng)控制、火炬燃燒裝臵、高能制造、安裝、銷售。持有中國(guó)質(zhì)量認(rèn)證中心頒發(fā)的《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》、陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備（壓力容器）設(shè)計(jì)許可證》、陜西省建設(shè)廳頒發(fā)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》和陜西省咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

5.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC（設(shè)計(jì)、施工、安裝）項(xiàng)目工程監(jiān)理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區(qū)六鋪炕街1號(hào)，注冊(cè)資本金：600萬(wàn)元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：楊先春。持有國(guó)家建設(shè)部核準(zhǔn)的包括：化工石油工程、市政公用工程、機(jī)電安裝、房屋建筑、電力工程五項(xiàng)甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)，持有《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

6.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項(xiàng)目?jī)?chǔ)運(yùn)工段勞務(wù)外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區(qū)北安小區(qū)10號(hào)樓3單元302室，注冊(cè)資本金：201萬(wàn)元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)《人力資源服務(wù)許可證》，證書均在有效期內(nèi)。

（二）建設(shè)項(xiàng)目概況。1.建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況。

寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬(wàn)/年噸合成氨、70萬(wàn)/年噸尿素和20萬(wàn)/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)?2003?40號(hào)）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報(bào)告部分內(nèi)容的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)?2008?107號(hào)），一期項(xiàng)目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)?2009?251號(hào)文下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)》，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。寧東能源化工基地管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項(xiàng)目裝臵區(qū)規(guī)劃許可的批復(fù)》（寧東管（規(guī)）函?2011?23號(hào)）。2008年11月6日該項(xiàng)目設(shè)立安全評(píng)價(jià)報(bào)告通過(guò)了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評(píng)審；2009年12月8日項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇通過(guò)了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧?；?xiàng)目備字?2014?11號(hào))。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。

2.火炬系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)情況。

2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會(huì)邀標(biāo)，共五家公司參加本次競(jìng)標(biāo)。2011年4月28日，經(jīng)綜合評(píng)定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標(biāo)單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機(jī)臵換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計(jì)劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測(cè)調(diào)校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時(shí)35分氨壓縮機(jī)開始引氨臵換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時(shí)40分氨壓縮機(jī)伸縮過(guò)程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監(jiān)控?cái)z像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。

事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應(yīng)急處臵。一是對(duì)生產(chǎn)裝臵進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對(duì)灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了封鎖，疏散了無(wú)關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會(huì)和有關(guān)部門匯報(bào)事故情況。

寧東基地管委會(huì)9月7日下午17時(shí)接事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處臵小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會(huì)事務(wù)局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時(shí)50分接到報(bào)告后，局值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場(chǎng)和寧東中心醫(yī)院指導(dǎo)開展事故救援、人員搶救及指導(dǎo)事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊(duì)伍，開辟綠色通道對(duì)傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對(duì)事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，截止22時(shí)最后一次監(jiān)測(cè)未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。

事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請(qǐng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。

在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)出院。

事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

三、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因。

中國(guó)成達(dá)工程有限公司設(shè)臵在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計(jì)、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散。

（二）間接原因。

1.氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國(guó)成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計(jì)缺陷。

2.寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

一是安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長(zhǎng)、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；

二是對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級(jí)壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。

三是裝臵中交和開車前組織的“三查四定”（指查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查施工質(zhì)量、查未完工項(xiàng)目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國(guó)家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。

四是對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。

五是企業(yè)應(yīng)急處臵不及時(shí)，事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過(guò)路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過(guò)路人員急性氨中毒。

（三）事故性質(zhì)。

綜合上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任

事故。

（四）關(guān)于對(duì)“110”和“120”應(yīng)急響應(yīng)遲緩問題的核實(shí)情況。事故調(diào)查組對(duì)客車司機(jī)反映事發(fā)后“110”和“120” 應(yīng)急響應(yīng)遲緩的問題進(jìn)行了核實(shí)，客車司機(jī)當(dāng)時(shí)打的電話是靈武“120”和銀川市“110”，應(yīng)急響應(yīng)遲緩主要受行政區(qū)劃和寧東管理體制特殊性的影響。

四、對(duì)相關(guān)人員及事故單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。

1.李道飛，中國(guó)成達(dá)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，未能依據(jù)國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，對(duì)氨事故火炬進(jìn)行設(shè)計(jì)和審查等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。

2.周 芳，中國(guó)成達(dá)工程有限公司高級(jí)工程師，寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司合成氨裝臵和甲醇裝臵工藝專業(yè)的設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人，也是該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的主要編制人員，未嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，致使項(xiàng)目安全設(shè)施專篇和工藝設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要技術(shù)設(shè)計(jì)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。

3.金 紅，中國(guó)成達(dá)工程有限公司教授級(jí)高工，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司火炬系統(tǒng)技術(shù)詢價(jià)文件編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，存在著交待不清和審查把關(guān)不嚴(yán)的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)技術(shù)審核責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格9個(gè)月。

4.曹 光，中國(guó)成達(dá)工程有限公司法人代表，疏于對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)的監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年收入40%的罰款。

5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設(shè)備副總工程師。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長(zhǎng)、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝臵中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝臵開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預(yù)案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車間應(yīng)急處臵預(yù)案后，沒有及時(shí)根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報(bào)啟動(dòng)上級(jí)應(yīng)急預(yù)案，致使廠界外人員受傷處理不及時(shí)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

8.韓小兵，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責(zé)，（事發(fā)當(dāng)日）裝臵開車過(guò)程中不在現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生后沒能及時(shí)到位組織事故的后續(xù)處理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。

9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長(zhǎng)。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。

10.楊軍，瀘天化技術(shù)服務(wù)部技術(shù)員。對(duì)裝臵整體開車方案編制中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)未提出有效管控方案，開車條件確認(rèn)不仔細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過(guò)處分。

11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調(diào)度室副調(diào)度長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)雖不在現(xiàn)場(chǎng)，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告其主管領(lǐng)導(dǎo)并啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援，造成廠界外人員受傷沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急救援不及時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。

12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長(zhǎng)。對(duì)勞務(wù)分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓(xùn)工作不能及時(shí)到位，造成廠界內(nèi)外用人員（勞務(wù)派遣人員）多人中毒受傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。

13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當(dāng)時(shí)值班安全員，事故發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)本部門領(lǐng)導(dǎo)，且對(duì)廠界外未能及時(shí)采取應(yīng)急處臵措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過(guò)處分。

14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)。在開車方案的審查中沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在開車過(guò)程可能存在異常情況的問題，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長(zhǎng)。分管生產(chǎn)調(diào)度和安全環(huán)保等工作，對(duì)火炬系統(tǒng)EPC整體項(xiàng)目審查不嚴(yán)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒能及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處臵，對(duì)中毒人數(shù)存在統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)或漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。

16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長(zhǎng)（法人）委托，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年收入40%的罰款，暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核;同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。

除上述責(zé)任人員外，對(duì)事故的其他相關(guān)責(zé)任人，建議由中國(guó)成達(dá)工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部按單位內(nèi)部管理規(guī)定，分別對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室。

（二）對(duì)有關(guān)單位處理建議。1.中國(guó)成達(dá)工程有限公司為事故的主要責(zé)任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司技術(shù)詢價(jià)文件中明確提出了火炬系統(tǒng)中要求設(shè)臵分液罐。同時(shí)在技術(shù)詢價(jià)文件中又明確“對(duì)氨火炬已設(shè)計(jì)有凝液分離罐，廠商對(duì)氨火炬可不再設(shè)計(jì)氣液分離罐”。致使氨事故火炬設(shè)計(jì)不符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，且在項(xiàng)目中交驗(yàn)收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十六條和《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)中國(guó)成達(dá)工程有限公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議由自治區(qū)建設(shè)行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場(chǎng)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責(zé)任單位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長(zhǎng)和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)；裝臵中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)該設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)；對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位；事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過(guò)路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過(guò)路人員多人急性氨中毒，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)中毒人數(shù)的違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

3.四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部為事故的主要責(zé)任單位。生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)四川瀘天化股份有限公司處以44萬(wàn)元的罰款；同時(shí)，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務(wù)合同，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

4.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司為事故的責(zé)任單位。勞務(wù)派遣人員安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)等,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動(dòng)主管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)營(yíng)業(yè)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

6.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外監(jiān)理企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目，且沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

7.寧東鎮(zhèn)人民政府對(duì)此次公共安全事故的應(yīng)急管理協(xié)調(diào)和處臵不夠及時(shí)有效，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。

8.寧東管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局對(duì)建設(shè)單位和參與轄區(qū)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理等單位的日常監(jiān)管存在一定程度的不到位問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、住建廳備案。

9.寧東管委會(huì)質(zhì)監(jiān)局對(duì)事故單位的特種設(shè)備（含安全閥）設(shè)計(jì)和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。

10.自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對(duì)信息報(bào)送工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠，沒有按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告接診中毒人員信息，導(dǎo)致衛(wèi)生部門未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)。建議責(zé)成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委作出深刻書面檢查，并報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室備案。

五、事故防范和整改措施建議

該起事故給國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。寧夏捷美豐友化工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要針對(duì)此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，認(rèn)真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級(jí)管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對(duì)工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。

（二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報(bào)》（寧安監(jiān)?；?2014?136號(hào)）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查，按照總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項(xiàng)行動(dòng)”，重點(diǎn)對(duì)照《化工企業(yè)安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，查設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，并對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝臵進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對(duì)化工生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應(yīng)急處臵措施和應(yīng)急預(yù)案；細(xì)化工作計(jì)劃和安全措施，嚴(yán)格檢維修安全管理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識(shí)，防止盲目施救。要加強(qiáng)對(duì)從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處臵能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，尤其是從事危險(xiǎn)作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。

（四）切實(shí)加強(qiáng)事故應(yīng)急工作。各級(jí)政府和有關(guān)部門要針對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案特別是急性工業(yè)中毒應(yīng)急預(yù)案，定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案，并做到企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與地方政府應(yīng)急預(yù)案相銜接。建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲(chǔ)備，提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處臵能力。各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)，有針對(duì)性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處臵能力。

（五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。寧東能源化工基地是我區(qū)的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險(xiǎn)大，寧東能源化工基地管委會(huì)要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管（含職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管）機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管，積極推進(jìn)化工園區(qū)的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處臵和救援工作。各級(jí)政府要根據(jù)國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室《關(guān)于加強(qiáng)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電?2014?21號(hào)）和化工園區(qū)安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規(guī)劃，開展園區(qū)安全評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保工業(yè)園區(qū)尤其是化工園區(qū)的安全穩(wěn)定。

寧夏捷美豐友公司“查組

9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)