第一篇：試行)廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則(.

【法規(guī)名稱】廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則(試行 【頒布部門】廣東省衛(wèi)生廳 【發(fā)文字號】粵衛(wèi)[2010]35號 【頒布時間】 2010-03-15 【實施時間】 2010-03-25 【效力屬性】有效 【正文】

廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則(試行

第一條為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理,提高服務水平,保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構評審辦法》等制定本細則。

第二條本省轄區(qū)內的各類醫(yī)院(含綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院等按本細則申請評審。

未制定標準的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。第三條醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條醫(yī)院評審有效期五年,實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

第五條地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機構的分布情況制定《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》,明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當?shù)卣鷾省?/p>

第七條我省醫(yī)院評審工作在二、三級醫(yī)院中開展。

三級醫(yī)院:是向多個地區(qū)提供高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定的醫(yī)學教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

二級醫(yī)院:是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定預防、保健、教學、科研任務的醫(yī)院(區(qū)縣級醫(yī)院、部分鎮(zhèn)級醫(yī)院或中心衛(wèi)生院等。

企事業(yè)單位及民營的醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門比照規(guī)定。第八條二級、三級醫(yī)院評審各分甲、乙兩個等次。

第九條衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)院評審的組織領導、監(jiān)督管理等工作,成立醫(yī)院評審委員會、建立專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審委員會根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質,設置評審委員會辦公室,負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審委員會可委托相應的社會團體負責評審中的具體事務性工作。第十條醫(yī)院評審實行分級負責制度,共二級評審。

省級評審委員會負責評審三級醫(yī)院;地級市評審委員會負責評審二級醫(yī)院,報省級衛(wèi)生行政部門備案。上級醫(yī)院評審委員會對下級醫(yī)院評審委員會的工作進行監(jiān)督和指導,對下級評審工作進行抽查。

第十一條省級評審委員會設主任委員1名,副主任委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳廳長兼任,副主任委員由主管副廳長兼任,委員由省衛(wèi)生行政部門指定。

第十二條評審委員會委員必須具備以下條件:

(一堅持原則,公道正直,清廉無私,保守秘密。

(二具有主任科員以上行政職務或高級專業(yè)技術職務。

(三有醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或專業(yè)技術工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗,較高的業(yè)務水平,熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術。

(四身體健康,能勝任醫(yī)院評審工作。

第十三條醫(yī)院評審委員會專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的行政、醫(yī)療(含中醫(yī)、護理、婦幼保健、醫(yī)技、財務等方面具有豐富經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成,采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院推薦相結合的方式產生。

第十四條醫(yī)院評審委員會專家?guī)斐蓡T應具備以下條件:(一堅持原則,作風正派,責任心強;(二有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平,綜合素質好;(三臨床專家應具備高級專業(yè)技術職稱,管理專家應為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部;(四年齡在65歲以下。

第十五條醫(yī)院評審委員和專家由衛(wèi)生行政部門聘任,聘期為五年。評審專家應遵守國家法律法規(guī)及廉政建設的規(guī)定,按醫(yī)院評審的實施細則和評審標準,做好評審工作。醫(yī)院評審委員和專家如有違反評審紀律,工作不負責任應終止聘任,情節(jié)嚴重的交由其單位紀律監(jiān)察部門處理;一級醫(yī)療事故中負主要責任的責任人應終止聘任;無特殊情況多次不參加評審工作或因身體健康原因不能勝任評審工作的可終止聘任。

第十六條評審采取醫(yī)院自行申報,評審委員會組織考核評審的方式。

(一自查申報。醫(yī)院根據(jù)《廣東省醫(yī)院評審標準和評價細則(三級、二級》先行自查自評,自評得分達到申請等級標準的,經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意,向醫(yī)院評審委員會辦公室提交申請材料,包括:(1自查評審報告。(2自查評分結果。(3《評審申請書》。

(二資格審查。醫(yī)院評審委員會辦公室對醫(yī)院提交的材料在兩個月內進行資格審查。

資格審查合格的醫(yī)院,由醫(yī)院評審委員會辦公室在專家?guī)熘须S機抽取行政管理、醫(yī)院管理和相關臨床約7-9名專家組成評審組。評審時間提前七天通知申請評審醫(yī)院。

第十七條評審采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛(wèi)生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫(yī)院應向評審組提供所需的各種真實資料和情況。

第十八條評審組根據(jù)評審標準進行考核評審,提出評審意見和建議,對存在問題應客觀、詳細注明情況,并向評審委員會提交評審報告。

第十九條評審委員會根據(jù)申請資料、評審報告等對被評醫(yī)院作出甲、乙等的評審結論,以正式書面報告形式報同級衛(wèi)生行政部門,由衛(wèi)生行政部門審批。評審結果由審批機構進行公示。

第二十條經(jīng)評審,不達到申報等次的醫(yī)院,醫(yī)院可提出復審申請,說明理由和依據(jù),由評審委員會提出是否復審的建議,衛(wèi)生行政部門作出決定。

第二十一條評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的,評審委員會有權作出停止評審的決定。

第二十二條評審合格的醫(yī)院由審批機關頒發(fā)全省統(tǒng)一格式的證書及牌匾。第二十三條通過評審的醫(yī)院,每年自查一次,并將結果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內,評審委員會可定期或不定期進行專項抽查、考核,對發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷或經(jīng)查實確在評審過程中弄虛作假的,報告衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門可根據(jù)情況組織評審委員會重新評審或撤銷原評審結論,并收回原證書和標識。

第二十四條醫(yī)療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復審材料,到期不申報自動取消等次。

第二十五條衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》、《醫(yī)院管理評價指南(試行》和國家其它相關政策,制定醫(yī)院評審標準和評價細則;中醫(yī)院評審標準和評價細則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關要求制定下發(fā)。

第二十六條本細則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關政策作相應調整。第二十七條本細則由廣東省衛(wèi)生廳負責解釋。第二十八條本細則自3月25日起施行。

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第二篇：2012廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則(試行)

廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則

（試行）

2012-08-08 10:36:00

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廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）

（廣東省衛(wèi)生廳2012年8月8日以粵衛(wèi)〔2012〕112號發(fā)布 自發(fā)布之日起施行）

第一條 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制

定本細則。

第二條 本省轄區(qū)內的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院）按本細則申請

評審。

未制定標準的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可

申請評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機構的分布情況制定《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當?shù)卣鷾省?/p>

第七條 各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)院評審的組織領導、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領導小組，并建立

專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審領導小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質，設置評審辦公室，負責

受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫(yī)院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫(yī)院，評審結果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領導小組對下級醫(yī)院評審領導小組的工作進行監(jiān)督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結合的方式產生，由

衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業(yè)技術職稱，管理專家應為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理

干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關人員參加；

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可

參加評審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規(guī)及廉政建設的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫(yī)院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負責評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1．醫(yī)院評審申請書；

2．醫(yī)院自評報告；

3．評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4．評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)

信息。

（二）資格審查。負責評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是

否受理評審申請的處理意見：

1．申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審

通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質

量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內容包括：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛(wèi)生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫(yī)院應向評審小組提供所需的各

種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。

第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為

不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛(wèi)生行政部門應當

結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政

復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補

辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查

核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消

評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫(yī)院評審標準和評價細則；中醫(yī)院評審標準和評價細則由廣東省中醫(yī)藥

局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則》（粵衛(wèi)〔2010〕

35號）同時廢止。

第三篇：廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則(試行)

粵衛(wèi)〔2012〕112號

各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位：

為加強醫(yī)療機構管理，貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）

第一條 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細則。

第二條 本省轄區(qū)內的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院）按本細則申請評審。

未制定標準的?？漆t(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機構的分布情況制定《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當?shù)卣鷾省?/p>

第七條 各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)院評審的組織領導、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領導小組，并建立專家?guī)臁?/p>

醫(yī)院評審領導小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質，設置評審辦公室，負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫(yī)院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫(yī)院，評審結果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領導小組對下級醫(yī)院評審領導小組的工作進行監(jiān)督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結合的方式產生，由衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業(yè)技術職稱，管理專家應為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規(guī)及廉政建設的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫(yī)院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負責評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。

（二）資格審查。負責評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內容包括：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛(wèi)生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫(yī)院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。

第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛(wèi)生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫(yī)院評審標準和評價細則；中醫(yī)院評審標準和評價細則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。

第四篇：廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法

廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法

第一章 總則

第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療行業(yè)正常秩序，增強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療機構校驗管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為，指醫(yī)療機構在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他規(guī)范性文件的行為。

第三條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機構。

第四條 縣（區(qū)）級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責其核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

省級衛(wèi)生行政部門負責全省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的監(jiān)督和指導（省級中醫(yī)藥行政部門負責全省中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的監(jiān)督和指導），地級以上市衛(wèi)生行政部門負責本市行政區(qū)域內醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的監(jiān)督和指導。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門應當按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查的形式，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。第二章 記分分值

第六條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，一次記1分：

（一）鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上的醫(yī)療機構使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的；

（二）使用一名執(zhí)業(yè)地點不是本醫(yī)療機構的醫(yī)師或護士獨立從事診療活動的；

（三）未按院務公開等有關規(guī)定將醫(yī)療機構的診療科目、收費項目與價格、主要藥品價格等信息主動對外公開的；

（四）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負輕微責任的。

第七條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，一次記2分：

（一）不按規(guī)定申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗的；

（二）診療活動超出登記的診療科目范圍的；

（三）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負次要責任的；

（四）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的；

（五）違反放射診療相關規(guī)定和要求的；

（六）未按規(guī)定進行藥品采購或者購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；

（七）違反臨床用血管理有關規(guī)定的；

（八）非營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行醫(yī)療收費標準或者營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行我省有關價格管理規(guī)定的；

（九）違反基本診療規(guī)范、護理技術操作規(guī)范、人員崗位責任制度的；

（十）不按規(guī)定組織醫(yī)師定期考核的；

（十一）篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的；

（十二）不按規(guī)定進行病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書管理的。

第八條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，一次記4分：

（一）任用一名衛(wèi)生技術人員從事執(zhí)業(yè)范圍或本專業(yè)以外的診療活動的；

（二）醫(yī)療機構的印章、銀行賬戶、牌匾及醫(yī)療文件中使用的名稱與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中核準的醫(yī)療機構第一名稱不一致的；

（三）擅自改變醫(yī)療機構名稱、類別、所有制形式、規(guī)?；蛘叻辗绞降模?/p>

（四）未經(jīng)批準，擅自組織義診、普查等活動的；

（五）有隱匿、偽造、篡改病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書等行為的；

（六）出具虛假診療證明文書的；

（七）未經(jīng)批準，擅自配置、使用大型醫(yī)用設備的；

（八）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負主要責任的。

第九條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，一次記6分：

（一）擅自改變醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地址的；

（二）使用一名取得醫(yī)師或護士資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師或護士獨立從事診療活動的；

（三）未取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》使用麻醉藥品或第一類精神藥品的；

（四）轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機構名義從事診療活動的；

（五）非營利性醫(yī)療機構將科室或者房屋承包、出租給非本機構人員或者其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動的；

（六）為內部職工服務的醫(yī)療機構擅自向社會開放的；

（七）未經(jīng)批準，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術臨床應用的；

（八）不按規(guī)定履行傳染病報告義務的；

（九）違反醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，或有瞞報、緩報和謊報行為的；

（十）未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療制劑的；

（十一）未取得《醫(yī)療廣告審查證明》或偽造《醫(yī)療廣告審查證明》，擅自發(fā)布醫(yī)療廣告或利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務類專題節(jié)（欄）目發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告的；

（十二）使用未經(jīng)有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品或者違禁藥品的；

（十三）以雇傭“醫(yī)托”等不正當方法招徠病人的；

（十四）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負完全責任的；

（十五）不按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故的；

（十六）利用超聲技術和其他技術手段為他人進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠的。

第十條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，一次記12分：

（一）使用一名未取得所在地衛(wèi)生行政部門許可的境外人員從事診療活動的；

（二）使用一名非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的；

（三）未取得母嬰保健技術服務許可證從事母嬰保健技術服務的；

（四）不設床位的醫(yī)療機構在暫緩校驗期內繼續(xù)執(zhí)業(yè)的；

（五）發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或其他意外情況時，不服從衛(wèi)生行政部門調遣的；

（六）不配合衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為的。

第十一條 醫(yī)療機構有本辦法第六條第（一）、（二）、項、第八條第（一）項、第九條第（二）項、第十條第（一）、（二）項規(guī)定的情形，按每人次記相應的分值；有本辦法第七條第（二）項規(guī)定的情形，按每科目次記相應的分值。

第三章 記分實施

第十二條 醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分以一年為一個周期，從校驗合格之日起開始計算。

醫(yī)療機構有下列情形之一的，申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗時，登記機關應給予1－6個月的暫緩校驗期。

（一）校驗期為3年的醫(yī)療機構，校驗期內任1年不良執(zhí)業(yè)行為記分累計超過24分；

（二）校驗期為3年的醫(yī)療機構，校驗期內記分累計超過60分的；

（三）校驗期為1年的醫(yī)療機構，校驗期內不良執(zhí)業(yè)行為記分累計超過24分的。

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗合格，醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分分值從校驗合格之日起重新從零開始記分。

第十三條 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構有不良執(zhí)業(yè)行為的，應當場制作現(xiàn)場檢查筆錄，并責令醫(yī)療機構限期改正。

衛(wèi)生行政部門應當在查實不良執(zhí)業(yè)行為的10個工作日內制作《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并送達該醫(yī)療機構，醫(yī)療機構可進行陳述和申辯。醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為單項分值為2分（含）以下的，執(zhí)法人員可以當場作出記分處理，填寫預定格式、編有號碼的《通知書》，并送達醫(yī)療機構。

第十四條 醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為按照衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應當在作出行政處罰決定的同時給予記分，并制作《通知書》，不能以記分代替處罰。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案，歸檔范圍包括醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為記分情況和《通知書》等。

應當在制作《通知書》后10日內累計醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的記分情況并歸檔。

第十六條 實行醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分公告制度。衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分情況定期向社會公告。醫(yī)療機構被暫緩校驗或被注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的，衛(wèi)生行政部門應在30個工作日內向社會公告。

第十七條 醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為累計記分超過24分的，或醫(yī)療機構被暫緩校驗的，或醫(yī)療機構不能通過校驗的，衛(wèi)生行政部門應當及時將該醫(yī)療機構的記分情況告知其上級主管部門。

第四章 附則

第十八條 《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》由省衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制作。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第五篇：[最新]廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則(實行)

關于印發(fā)廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）的通知

2012-08-15 17:30:23 廣東省衛(wèi)生廳

粵衛(wèi)〔2012〕112號

各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院及廳直屬有關單位：

為加強醫(yī)療機構管理，貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院評審的實施細則（試行）

第一條 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細則。

第二條 本省轄區(qū)內的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院）按本細則申請評審。

未制定標準的專科醫(yī)院不納入評審范圍。

第三條 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機構的分布情況制定《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。

第六條 《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當?shù)卣鷾省?/p>

第七條 各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)院評審的組織領導、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領導小組，并建立專家?guī)?。醫(yī)院評審領導小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院的性質，設置評審辦公室，負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫(yī)院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫(yī)院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫(yī)院，評審結果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領導小組對下級醫(yī)院評審領導小組的工作進行監(jiān)督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結合的方式產生，由衛(wèi)生行政部門選聘。

第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業(yè)技術職稱，管理專家應為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規(guī)及廉政建設的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫(yī)院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負責評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。

（二）資格審查。負責評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（三）現(xiàn)場評價的主要內容包括：醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛(wèi)生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫(yī)院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據(jù)評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。

評審結論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛(wèi)生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫(yī)療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。

第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請評審的。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫(yī)院評審標準和評價細則；中醫(yī)院評審標準和評價細則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關要求制定下發(fā)。

第三十八條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛(wèi)生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構評審的實施細則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。