第一篇：關(guān)于蘇州市6所二級醫(yī)院評審結(jié)果的報告

關(guān)于蘇州市6所二級醫(yī)院評審結(jié)果的報告

省衛(wèi)生廳：

根據(jù)蘇州市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)院評審工作的總體安排，按照省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價與評審辦法（試行）》的規(guī)定，遵循“行政主導(dǎo)，依靠專家，嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)，公平公正”的原則，我市自2008年10份啟動對張家港市第一人民醫(yī)院、常熟市第一人民醫(yī)院、常熟市第二人民醫(yī)院，昆山市第一人民醫(yī)院、吳江市第一人民醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院等6所二級醫(yī)院的評審工作，至2009年2月底已完成評審工作，現(xiàn)將評審情況報告如下，請予審核：

一、評審工作的基本情況

（一）指導(dǎo)思想

以“發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，保障人民群眾健康”為指導(dǎo)思想，我局對原評審的6所二級甲等醫(yī)院的行政管理、醫(yī)療管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理工作、人才隊伍、醫(yī)院醫(yī)院信息、醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施九個方面全部進(jìn)行評審。督促醫(yī)院堅持公立醫(yī)院的公益性，進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，加強縣級綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，更好地為本區(qū)域內(nèi)的人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

（二）評審依據(jù)

評審主要依據(jù)《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則（二級綜合醫(yī)

院）》、衛(wèi)生部印發(fā)的《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題“的醫(yī)院管理年活動方案》和《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》等相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)和精神。

（三）評審程序和方法

按照（評審辦法）的規(guī)范程序，開展6所二級醫(yī)院的評審，在2008年10月30日前完成自評，上報自評報告；在2008年11月25日至28日，由市衛(wèi)生局組織評審組完成了調(diào)研初評；在2009年2月17日至26日完成了現(xiàn)場評審?，F(xiàn)場評審采取聽取匯報；組織院長、副院長考試；組織醫(yī)護(hù)衛(wèi)技人員三基考試（每所醫(yī)院25 人）；組織患者對醫(yī)院、職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的滿意度調(diào)查；組織技術(shù)操作考試（每所醫(yī)院25人）；抽查200份住院病史和200張?zhí)幏?；實地查看，查閱三年資料等方法進(jìn)行。

（四）評審結(jié)果

6所醫(yī)院評審最后綜合得分均在900分以上，具體評審結(jié)果見附件。按照〈評審辦法〉規(guī)定，得分在900分以上，可評定為二級甲等醫(yī)院，擬同意張家港市第一人民醫(yī)院、常熟市第一人民醫(yī)院、常熟市第二人民醫(yī)院、昆山市第一人民醫(yī)院、吳江市第一人民醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院評審為二級甲等綜合性醫(yī)院。特上報省衛(wèi)生廳予以審核。蘇州市吳中人民醫(yī)院因門診樓重建，未參加這次評審。

二、主要成績

從這次評審過程分析，參評的6所醫(yī)院在94年評審后，醫(yī)院的

建設(shè)和發(fā)展都有跨躍式的進(jìn)步，醫(yī)院的整體水平上了一個新臺階。

（一）以評促建，加快醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展

各地黨委、政府非常重視和支持醫(yī)院評審工作，黨委和政府主要領(lǐng)導(dǎo)，親自到醫(yī)院調(diào)查研究，現(xiàn)場辦公，解決醫(yī)院發(fā)展中所遇到的問題。張家港市一院搬入投資近7億、占地180畝的新建醫(yī)院；常熟市一院、二院已建成新的2萬和4萬平方米病房大樓，即將啟用；太倉市一院投資6.5億、占地200畝的新建醫(yī)院將要完工；吳江市一院由政府協(xié)調(diào)，購置醫(yī)院旁邊的汽車站，新建病房大樓已經(jīng)動工。

衛(wèi)生行政部門將醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的抓手，加大督查和監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高社會滿意度。各醫(yī)院牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，將創(chuàng)建等級醫(yī)院工作列為重中之重，健全組織領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，責(zé)任到人，以評促建，通過反復(fù)自查自糾，持續(xù)改進(jìn)，全面提高了醫(yī)院管理水平。

（二）以評促改，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量管理

各醫(yī)院十分重視醫(yī)療質(zhì)量管理，牢固樹立“質(zhì)量第一、責(zé)任第一”的觀念，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。

太倉市第一人民醫(yī)院加大對醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，發(fā)現(xiàn)問題，立即予以整改，并進(jìn)一步完善考核制度。

常熟市第二人民醫(yī)院提出了加強危重、二次手術(shù)、診斷不明、療效不佳、有并發(fā)癥等六類住院病人報告制度，通過及時上報，院部針對不同情況，及時采取有效干預(yù)措施，保證了醫(yī)療安全，有效防范了醫(yī)療糾份的發(fā)生。

昆山市第一人民醫(yī)院加大對醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)考核工作，同時還在醫(yī)院內(nèi)組織技術(shù)操作和技能比賽，通過多次、反復(fù)訓(xùn)練，考核，使醫(yī)務(wù)人員對基本知識基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)一步熟悉和掌握。

張家港一院和吳江市一院建立和完善了各項規(guī)章制度，特別是對核心制度的落實抓住不放，完善了總值班制度，在節(jié)假日和晚間，設(shè)立了每科有一名醫(yī)療總值班，切實保障了醫(yī)療安全。

常熟市一院完善了各級委員會，按照各自的工作職責(zé)開展工作。

（三）以評促進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)水平顯著進(jìn)步

近幾年來，各醫(yī)院十分重視了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，開展、引進(jìn)了一批新技術(shù)，新項目。據(jù)統(tǒng)計，6所醫(yī)院在三年中共引進(jìn)開展新技術(shù)、新項目28個，獲得了省、蘇州市及各縣市的新技術(shù)獎項。張家港一院有2項獲得了江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎。各醫(yī)院注重了人才引進(jìn)和培養(yǎng)，常熟市一院近三年來有5批8人到法國和美國進(jìn)修學(xué)習(xí)。吳江市一院近幾年來，外派40余骨干到上海、南京等三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高了醫(yī)療技術(shù)水平。昆山市一院引進(jìn)、培養(yǎng)博士7人，碩士71人，現(xiàn)有“江蘇省333

工程”培養(yǎng)對象2人，6所醫(yī)院的臨床科目中，有14個臨床?？票辉u審為蘇州市級臨床重點專科，一些臨床?？圃诟鞯叵碛休^高的知名度。

（四）以人為本，醫(yī)療服務(wù)意識進(jìn)一步提高

各醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中始終貫穿“以病人為中心”的理念，自覺規(guī)范各項服務(wù)行為，設(shè)立和完善了“一站式”服務(wù)臺，開設(shè)了藥物咨詢，完善了各項服務(wù)設(shè)施。定期召開醫(yī)患座談會，聽取患者對醫(yī)療服務(wù)的意見。聘請了社會行風(fēng)監(jiān)督員，定期聽取意見和建議，對提出的意見，認(rèn)真加以研究，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期到臨床一線檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

（五）護(hù)理管理，再上一個新的臺階

根據(jù)國務(wù)院〈護(hù)士條例〉和〈中國護(hù)事事業(yè)規(guī)劃發(fā)展綱要（2005-2010）〉的精神，各醫(yī)院把護(hù)理隊伍建設(shè)放在首位，近三年來，總共招聘護(hù)理人員2500多人，床護(hù)配比明顯提高。在護(hù)理人員培養(yǎng)上，都予以積極鼓勵和支持。張家港一院設(shè)立了“愛心病房”；昆山市一院開展了護(hù)理的“星級評選”和“空姐式服務(wù)”的護(hù)理模式，受到患者的好評。整體護(hù)理已全面實施，免陪護(hù)病區(qū)逐步推進(jìn)，護(hù)理技能考核優(yōu)良，護(hù)理滿意度明顯上升。

（六）數(shù)字醫(yī)院，全面提升醫(yī)院服務(wù)和管理水平

醫(yī)院信息化建設(shè)，愈來愈得到重視。各醫(yī)院在信息化建設(shè)上舍得投入，都建立了有專人負(fù)責(zé)的信息科，醫(yī)院各信息系統(tǒng)各應(yīng)用模塊逐步完善。目前，6所醫(yī)院都基本建立了HIS、LIS、PALS、OF系統(tǒng)，通過信息化建設(shè)再造醫(yī)院服務(wù)模式，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理實行一體化和全過程的管理，常熟市一院、張家港一院、昆山市一院醫(yī)院信息化程度高。

三、存在問題

各醫(yī)院都能按照二級甲等標(biāo)準(zhǔn)，積極創(chuàng)建，在醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、醫(yī)療服務(wù)等各方面都取得了顯著的成績，但仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)，需在今后工作中進(jìn)一步加以改進(jìn)。

（一）基本制度和基本規(guī)范的執(zhí)行要進(jìn)一步加強

1、基本制度：三級查房制度。三級查房不夠深入、及時，記錄完整性不夠。一些新入院的病人、危重病人，上級醫(yī)師未做到及時查看病人，分析病情和提出處置意見，少數(shù)上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量不高，病程錄上反映上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。搶救制度，各醫(yī)院十分重視危重病人的搶救，但是少數(shù)搶救記錄過于簡單，無上級醫(yī)師或科主任參加。手術(shù)審批和術(shù)前討論制度落實不夠。少數(shù)該院部審批的手術(shù)未經(jīng)院部審批，術(shù)前討論流于形式，內(nèi)涵質(zhì)量不高。還有少數(shù)病人應(yīng)一級護(hù)理，而在醫(yī)囑上開具的是二級護(hù)理。

2、基本規(guī)范：病歷書寫規(guī)范的落實仍有欠缺，少數(shù)病歷字跡難以辨認(rèn)，門診病歷缺身份證號碼，病歷首頁診斷用不規(guī)范，診斷不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)患溝通不夠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通后，僅在首次病程錄上簽名，部分委托者和患者缺身份證復(fù)印件。輸血庫（血庫）建設(shè)規(guī)范落實不夠，場地偏小，功能分區(qū)不明

確。急診科建設(shè)規(guī)范未落實到位，人員未能保持相對固定，一所醫(yī)院急診科未建立觀察室。

（二）醫(yī)療隱患依然存在，醫(yī)療安全要進(jìn)一步加強 醫(yī)療安全是醫(yī)療工作中的重中之重，醫(yī)療不安全因素依然存在，一是部分醫(yī)院在評審周期仍有醫(yī)療事故發(fā)生，有個別醫(yī)療事故為主要責(zé)任，醫(yī)療核心制度落實不到位。二是醫(yī)院加床現(xiàn)象嚴(yán)重，普遍床位使用率在100%以上，加床多時，達(dá)到120%-130%以上，存在醫(yī)療隱患。三是抗生素合理使用不夠，使用三聯(lián)抗生素，未記載使用聯(lián)合用藥的指征和理由，圍手術(shù)期使用抗生素沒有按照規(guī)范執(zhí)行。四是醫(yī)患溝通要進(jìn)一步規(guī)范，溝通技巧有待進(jìn)一步提高。五是危重癥搶救技術(shù)水平要進(jìn)一步提高，特別是在搶救程序上要規(guī)范，要組織有效力量到現(xiàn)場搶救。

（三）重點?？平ㄔO(shè)和臨床科研有待進(jìn)一步提高

6所醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，較以往有迅速發(fā)展，但就臨床重點?？平ㄔO(shè)、科題立項，科研成果和高水平的論文仍有待提高。蘇州市級課題較少，省級課題幾乎沒有。市級臨床重點專科建設(shè)和管理仍需加強，醫(yī)院間技術(shù)水平有發(fā)展不平衡。

（四）人才隊伍建設(shè)，仍需加大力度

高、中、初級衛(wèi)技人員總結(jié)構(gòu)比例不合理。醫(yī)院護(hù)理比例達(dá)不到1：0.6，床護(hù)比達(dá)不到1：0.4。學(xué)科帶頭人的數(shù)量不足，質(zhì)量不高，學(xué)術(shù)水平、技術(shù)水平需要進(jìn)一步提高。

四、整改要求

我局將認(rèn)真疏理各醫(yī)院評審情況，針對醫(yī)院存在不同的問題，要求各參評醫(yī)院結(jié)合實際，對照《標(biāo)準(zhǔn)》和評審中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂切實可行的整改方案和措施，確保各項整改措施落實到位。

第二篇：二級醫(yī)院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學(xué)危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。

應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范

培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。

7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。

9、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險品管理工作。（實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

第三篇：二級醫(yī)院評審第四章

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。

（三）對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。

（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。

（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。

（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★

（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）

（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合 《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★

（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》

第四篇：二級醫(yī)院評審工作匯報

岳普湖縣人民醫(yī)院

關(guān)于心血管內(nèi)科及心臟介入、產(chǎn)科等八個質(zhì)控開展督導(dǎo)檢查的匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

我院今天有幸迎來了地區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控專家來我院檢查指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫(yī)院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛(wèi)生行政部門的大力支持和關(guān)心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術(shù)室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫(yī)院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達(dá)53%。業(yè)務(wù)用房面積17600余平方米，固定資產(chǎn)3205萬元，醫(yī)療設(shè)備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的綜合性二級醫(yī)院，肩負(fù)著全縣及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)14.7余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工331人（含新進(jìn)人員165人），專業(yè)技術(shù)人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫(yī)技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占 84%。

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復(fù)科、急診科等11個臨床一級科室，下設(shè)有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、ICU、血透室等10個二級科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗科（輸血室）、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等9個 必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的發(fā)展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機(jī)及后處理工作站、數(shù)字化攝影DR機(jī)、C臂X光機(jī)；DBS-420大型全自動生化分析儀、BC-5600全自動血球五分類計數(shù)儀；彩超，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術(shù)顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機(jī)等16臺大中型設(shè)備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術(shù)1546臺次，全年業(yè)務(wù)收入2700萬元，基本完成了社會效益及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作。預(yù)計今年門診量達(dá)到 4萬人次，住院1.5萬人次，手術(shù)2000臺次，全年總業(yè)務(wù)收入超過3千萬元，入出院診斷符合率達(dá)到78%，病床使用率達(dá)到95.12%，甲級病歷率達(dá)到90%，法定傳染病報告率達(dá)到100%，患者對醫(yī)院服務(wù)滿意度達(dá)到93%，無任何一項否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下,重點匯報心血管內(nèi)科、檢驗科、泌尿外科、產(chǎn)科等相關(guān)督導(dǎo)檢查的報告：

二、鞏固“醫(yī)院管理年取得的成果”，積極開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。

2008年我院通過管理，取得了一定的成績，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫(yī)院為開展創(chuàng)建‘二甲’醫(yī)院工作，黨支部號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，今年將我院申報二級 甲等醫(yī)院評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進(jìn)行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責(zé)任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。二是制定了創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責(zé)圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責(zé)。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進(jìn)，院委會及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。

三、健全各項制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進(jìn)來、走出去”的學(xué)習(xí)方法。擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務(wù)公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患 者安全目標(biāo)管理等10余項考核標(biāo)準(zhǔn)。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認(rèn)真履行職能督導(dǎo)檢查，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項工作進(jìn)入良性循環(huán)，工作效率進(jìn)一步提高。

四、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時進(jìn)行反饋、通報，對存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。

為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座10余次，各科室每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1--2次。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定10余項患者安全目標(biāo)管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認(rèn)定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌 倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應(yīng)級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。

5、注重臨床科室的發(fā)展和建設(shè)，規(guī)范科室專業(yè)的細(xì)化。內(nèi)科于2013年10月份分成了內(nèi)

一、內(nèi)二兩個科室，內(nèi)一以心血管、消化為主，內(nèi)二科以呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科為主。

1.）內(nèi)一科以心血管疾病收治為主，近年來，在工作中取得了不少進(jìn)展，冠心病、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開展，但對需要造影和手術(shù)治療的患者，必須待病情平穩(wěn)后在醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進(jìn)一步完善相關(guān)治療。下一步計劃，派專人外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)介入技術(shù)，來推動心血管專業(yè)的發(fā)展。消化病專業(yè)主也在謀求發(fā)展，胃鏡室在建設(shè)之中，待開機(jī)運行。

2.）內(nèi)二科作為縣醫(yī)院新成立的科室，承擔(dān)了呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科疾病的診治。內(nèi)分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見的為2型糖尿病，有專修內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，學(xué)習(xí)了較先進(jìn)的治療技術(shù)，可進(jìn)行快速血糖監(jiān)測，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長效胰島素治療糖尿病技術(shù)。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質(zhì)量。

3.）檢驗科結(jié)合《二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則》認(rèn)真對各項工作進(jìn)行了自測自評。

1.建立了質(zhì)量體系文件，科室制定并修訂質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。科室人員能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程來規(guī)范工作。

2.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務(wù)項目，及時報告及咨詢服務(wù)，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權(quán)的保護(hù)措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關(guān)協(xié)議。

3.落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加自治區(qū)臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質(zhì)評。

4.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等。

針對條款內(nèi)容，不能達(dá)標(biāo)的項目： 1.科室未開展分子診斷項目。

2.有新項目實施后的跟蹤，但無職能部門監(jiān)管。

3.實驗室布局不合理，生物安全分區(qū)不合理（因為房屋有限）。

4.科室2013年未開展POCT（血糖）室間質(zhì)評。

5.地區(qū)計量監(jiān)督局對儀器未進(jìn)行定期校準(zhǔn)。（已申請在協(xié)調(diào)中）6.未建立實驗室信息管理系統(tǒng)，科室未安裝LIS系統(tǒng)，所以檢驗報告時限（TAT）及檢驗報告單格式無法統(tǒng)一。無法提供自助取化驗單項目及無標(biāo)本條形碼管理系統(tǒng)。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫(yī)生中級職稱2人，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生2人。我院泌尿外科常見病有泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結(jié)石治療方面，我院泌尿系結(jié)石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對于需要手術(shù)的患者，目前也主要采用“開放式”手術(shù)。對于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開展。外二科已向醫(yī)院申請此項新項目、新技術(shù)的開展。并且希望得到上級醫(yī)院的支持。

5．）產(chǎn)科于2013年10月成立，產(chǎn)房相對獨立設(shè)置，三區(qū)劃分明顯，住院診療環(huán)境相對溫馨、舒適；在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和幫助下，產(chǎn)科科室整體業(yè)務(wù)水平得到很大提高，技術(shù)不斷發(fā)展，能獨立開展產(chǎn)科各種大中型手術(shù)，具備良好的急診應(yīng)急能力。

產(chǎn)科在促進(jìn)母嬰安全、開展產(chǎn)科適宜技術(shù)工作中，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科診療常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

1.執(zhí)行《高危孕產(chǎn)婦管理辦法》，對產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，及時進(jìn)行高危專冊登記。

2．使用規(guī)范化病歷，按規(guī)定完整及時書寫住院病歷及醫(yī)囑，建立危重病人疑難病例的會診討論制度，危重病人的診療常規(guī)及搶救流程上墻。

3.嚴(yán)格掌握產(chǎn)前應(yīng)用宮縮劑的適應(yīng)癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規(guī)定做好產(chǎn)程觀察和記錄，正確使用產(chǎn)程圖，及時發(fā)現(xiàn)異常并正確處理，做到“防產(chǎn)傷、防窒息、防感染、防滯產(chǎn)、防產(chǎn)后出血”，加強高危產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程處理，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時，使用聚血盆準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后出血量，并及時準(zhǔn)確完整填寫接生登記。

5.落實交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內(nèi)交叉感染。目前存在的問題

1.病房擁擠，有時難于區(qū)分病理產(chǎn)科區(qū)與生理產(chǎn)科區(qū)。2．新生兒病房設(shè)置有，但未進(jìn)入臨床使用，在搶救新生兒時還存在薄弱的地方。

五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強重點?？平ㄔO(shè)。

一是注重院級重點?？平ㄔO(shè)，近年來增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科，并將婦科與產(chǎn)科分開，口腔科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院有11個一級科室，10個二級科室，各專業(yè)設(shè)置較齊，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長期縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學(xué)建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，爭取通過幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產(chǎn)科等3個?？瓢l(fā)展為臨床重點?？疲瑤尤h醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動學(xué)術(shù)和科研的進(jìn)步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進(jìn)，主要采取“請進(jìn)來、送出去”的辦法積極培訓(xùn)人才。

1、抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機(jī)遇，通過山東 泰安中心醫(yī)院和地區(qū)第二人民醫(yī)院近三年來的對口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項目，提升了服務(wù)功能，促進(jìn)我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術(shù)骨干分別到上級醫(yī)院進(jìn)修深造，積極參加國家、省市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識不斷提高。

3、狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護(hù)理知識講座，落實技術(shù)練兵活動。

四、抓人才招聘，近年來，我院招聘臨床醫(yī)生47余人、護(hù)士60余人，招聘人員通過臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護(hù)士全部取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人人績效工資的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

六、存在的問題與整改措施：

我們對照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積嚴(yán)重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，臨床路徑（單病種）實施不理想，抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強，部分考核指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，存在扣分的地方。

我們深信通過這次質(zhì)控中心及部門的檢查督導(dǎo)（心血管內(nèi)科、檢驗、產(chǎn)科等八中心的檢查），必將對我院今后的工作起到極大的推進(jìn)作用。我們將認(rèn)真聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院順利通過二級甲等醫(yī)院的評審。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫(yī)院

年10月11日

第五篇：二級醫(yī)院評審后工作匯報

關(guān)于二級醫(yī)院評審情況總結(jié)匯報

經(jīng)過檢查，二級醫(yī)院評審專家對醫(yī)院在文化建設(shè)和院務(wù)公開方面提出了改進(jìn)意見和建議，同時結(jié)合我院實際情況，對文化建設(shè)和院務(wù)公開的意見和建議匯總?cè)缦拢?/p>

1、我院中醫(yī)藥文化建設(shè)從規(guī)劃、計劃、實施方案、落實、總結(jié)、改進(jìn)等形成比較完善的材料體系，內(nèi)容比較詳實。

員工培訓(xùn)、庭院、門診走廊、病區(qū)中醫(yī)藥文化宣傳牌基本符合檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。

迎檢材料基本符合標(biāo)準(zhǔn)，但是我院在文化建設(shè)基礎(chǔ)比較薄弱。文化建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，不是一朝一夕所能建設(shè)好的。迎檢結(jié)束，我院進(jìn)入后二甲迎檢時代，在文化建設(shè)（包括中醫(yī)藥文化建設(shè)）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必須思考的。

第一，系統(tǒng)性地進(jìn)行文化建設(shè)

文化建設(shè)包括內(nèi)涵建設(shè)和形象建設(shè)。把我院文化建設(shè)的精髓深入到科室，深入到每個員工的思想。員工入院后，在進(jìn)行新員工培訓(xùn)。定期不定期以培訓(xùn)考試的形式，把我院的醫(yī)院文化的精髓（宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展方針、發(fā)展戰(zhàn)略）灌輸給我們的員工，讓新老員工認(rèn)可長城醫(yī)院文化，融入到長城醫(yī)院的大集體中來。

我院庭院、門診、病區(qū)走廊文化宣傳牌要精細(xì)系統(tǒng)的策劃，而且顏色要、標(biāo)示、版式要協(xié)調(diào)一致。

第二，科學(xué)地進(jìn)行文化建設(shè)

對我院的CI醫(yī)院形象識別系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)一的規(guī)劃設(shè)計，使其顏色、版式、格局一致。文化建設(shè)的具體實施過程中要向員工、患者、社會人群傳播什么理念？要經(jīng)過必要的論證。

第三，發(fā)揮中醫(yī)藥文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)作用。

定期開展中醫(yī)藥文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的會議，及時對我院的文化建設(shè)進(jìn)行總結(jié)、工作計劃，然后落實，留下必要的文字資料和影像資料，以存檔。

第四，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、宣傳部、文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組等多部門要從全方面開展我院文化建設(shè)，包括醫(yī)師診療行為規(guī)范、職工行為規(guī)范、醫(yī)院的文化理念、勞動紀(jì)律等。

2、醫(yī)院管理，依法執(zhí)業(yè)方面符合要求。

3、醫(yī)院院務(wù)公開方面，具體工作做了一些，但是不構(gòu)系統(tǒng)，不充分。院務(wù)公開沒有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄。

今后院務(wù)公開工作如何來做？

為進(jìn)一步推動和規(guī)范醫(yī)院院務(wù)公開工作，保障廣大職工參與民主 決策、民主管理和民主監(jiān)督的權(quán)利，促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，促進(jìn)依 法執(zhí)業(yè)、誠信行醫(yī)，建立和諧的醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，我院要切實根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》要求，從我院的實際情況出發(fā)，有組織、有系統(tǒng)、科學(xué)的向社會、患者、職工進(jìn)行院務(wù)公開。醫(yī)院在大額資金使用、重大事項決策、重要人事任免、醫(yī)療費用價格等方面做到及時、準(zhǔn)確、透明的公開。

成立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)——院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，切實開展院務(wù)公開工作。同時一定要把醫(yī)院的院務(wù)公開責(zé)任到人，納入到日常工作中。

4、醫(yī)院制度和科室的制度內(nèi)容不太相符。一定要上下統(tǒng)一相一致。同時，我院的各項行為一定要按照現(xiàn)有規(guī)章制度執(zhí)行，同時在日常工作中補充完善各項規(guī)章制度。

通過一年來“二甲醫(yī)院”的創(chuàng)建，本人有很深的的感觸。

1、打造具有凝聚力、向心力的領(lǐng)導(dǎo)核心集體，明確分工、權(quán)責(zé)。

2、全院上下要一盤棋，有組織、有紀(jì)律、有步驟的，統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動。

3、權(quán)責(zé)分明，責(zé)任到人。

4、“以評促改、以評促建、以評促優(yōu)”。評審結(jié)束，應(yīng)按照新的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求，按照新的標(biāo)準(zhǔn)開展工作，改進(jìn)不足。

2013年12月5日