第一篇：N3級護士臨床綜合能力考核病例匯報

N3級護士臨床綜合能力考核病例匯報

科室：消化內(nèi)科

考核人： 被考核人： 分數(shù)：

【護理評估】 現(xiàn)病史

患者xx,男，44歲，因“反復(fù)嘔血、黑便12年余，再發(fā)10小時。”于2012.8.2 9：20急癥入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出現(xiàn)出現(xiàn)腹脹，以飯后為著后出現(xiàn)嘔血、黑便，來我院就診，診斷為乙肝肝硬化，給予抑酸、止血等治療后，病情好轉(zhuǎn)后行脾切除術(shù)。2天前患者出現(xiàn)咳嗽，無咳痰，伴上腹不適、發(fā)熱，體溫37.5°C左右，在當?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療（具體不詳），上述癥狀無緩解。10小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，暗紅色血液，量約100毫升，伴黑便2次，暗紅色糊狀便，量共約200克，伴心悸、乏力、頭暈，多汗，無暈厥，無明顯腹痛，門診以“肝硬化并消化道出現(xiàn)”收入我科病房。查體：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，貧血貌，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫及出血點。近期體重較前無明顯下降。入院后處理 入院后給予

1.一級護理，禁飲食，監(jiān)測血壓，持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)氧氣吸入。2.給予抑酸、保肝、抗感染、降低門脈壓力、止血及液體支持等治療。3.血紅蛋白為68g/L 入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，貧血貌，黑便共3次，每次量約200ml，未再嘔血，未進飲食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):40IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):44IU/L，白蛋白(ALB):22g/L，血常規(guī)示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潛血陽性；尿常規(guī)未見明顯異常。輸注紅細胞懸液2u和血漿400ml后，復(fù)查血紅蛋白為70g/L。入院后第三天

患者神志清，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，排黑便糊狀便2次，未訴惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，未進食，睡眠尚可，小便正常。復(fù)查血液分析示血紅蛋白76g/L。入院后第五天

患者于10am去胃鏡室行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)。賁門胃底部曲張靜脈2點處注射組織膠共4ml，注射后曲張靜脈發(fā)白變硬，注射點無出血。用套扎器2套，自賁門向食管呈螺旋狀結(jié)扎曲張靜脈12點，結(jié)扎球少許滲血，操作順利，術(shù)后未訴明顯不適，于12n安返病房?！咀o理診斷】：

1.組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。

2.體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉儲流有關(guān)。3.心輸出量減少 與出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與下列因素有關(guān)：①肝功能減退、門靜脈高壓引起的食欲減退；②胃腸道消化和吸收功能障礙。

5.焦慮 與下列因素有關(guān)：①反復(fù)嘔血、黑便，生命和健康受到威脅；②擔心疾病預(yù)后；③經(jīng)濟上的負擔。

6.活動無耐力 與下列因素有關(guān)：①肝功能減退；②貧血。7.舒適的改變（腹痛）與腸道炎癥刺激腸黏膜有關(guān)。8.相關(guān)知識缺乏 與信息來源受限有關(guān)。9.有感染的危險 與機體抵抗力低下有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥 肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂。重點護理診斷及護理計劃與措施(一）組織管流量改變

護理措施

⑴臥床休息：及時清除口腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側(cè)避免誤吸導(dǎo)致窒息。

⑵吸氧；2～4L/min，增加機體氧氣供應(yīng)，減輕心臟負擔，改善機體缺氧癥狀，⑶治療和護理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確的實施各種治療及用藥等搶救措施。及時準確的補充血容量，立即配血。在輸血之前先輸糖鹽、林格液等補充血容量，再遵醫(yī)囑給予懸浮紅2U，血漿200ml，白蛋白10g靜滴。輸液開始宜快，但要避免因快速補液引起急性肺水腫。輸血宜用新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。同時備好急救藥品和物品。

⑷止血：①遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥（氨甲環(huán)酸0.4、止血敏3g 卡絡(luò)黃鈉80mg入液靜滴。②生長抑素3mg可收縮內(nèi)臟血管，從而減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底靜脈的出血。奧曲肽0.1mg皮下注射。③腎上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理鹽水，分3次口服，2小時內(nèi)服完。④以上措施無效時，可插三腔二囊管壓迫止血。

⑸密切觀察病情變化：每2小時監(jiān)測血壓、脈搏直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應(yīng)保持每小時尿量>30ml.⑹心理護理：關(guān)心安慰患者，說明安靜休息有利止血。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。

⑺飲食護理：急性出血期應(yīng)禁食，出血停止后逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。限制鈉鹽攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物。

⑻三腔管的護理：每4小時側(cè)三腔管氣囊的壓力，出血停止后，放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，無出血可考慮拔管。

拔管前口服液體石蠟20～30ml，潤滑粘膜和管，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般3～4天，繼續(xù)出血者可適當延長。

(二）體液過多

護理措施：

⑴臥床休息：囑病人盡量平臥位，以增加肝、腎血流量。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，抬高下肢，減輕水腫。⑵皮膚護理：每日用溫水擦浴，減輕瘙癢和繼發(fā)皮膚感染。床鋪平整、清潔、干燥，定時更換體位，防止發(fā)生壓瘡和感染。

⑶飲食護理：限制鈉水攝入，給予低鹽飲食，鹽的攝入量每日<2g。水的攝入量為前一天的出量加700ml。蛋白質(zhì)是肝細胞修復(fù)和維持血漿蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其足夠攝入量。血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

⑷利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予安體舒通40mg、速尿20mgBid口服，并觀察療效及副作用，如水腫有無消退，有無惡心、嘔吐、腹脹、納差等。

⑸觀察腹水和下肢水腫有無消退，準確記錄出入量，測腹圍、體重，并教會病人記錄方法。及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、肝腎綜合癥的發(fā)生。

⑹提高血漿膠體滲透壓：遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜滴，輸注完畢后給予速尿20mg靜推，排出多余的水分，避免血容量在短時間內(nèi)大量增加導(dǎo)致門靜脈壓力增高引起再次出血。

(三）潛在并發(fā)癥——肝性腦病

護理措施：

⑴飲食護理：禁食動物蛋白，以碳水化合物為主要食物?；杳詴r鼻飼或靜脈推注葡萄糖，保證足夠的熱量。病人病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期內(nèi)每天不能超過40～50g,以植物蛋白為好。

⑵避免其他誘發(fā)因素：協(xié)助醫(yī)生迅速去除誘因，防止病情加重。①禁用鎮(zhèn)靜安眠藥，若病人煩躁不安，可用安定、撲爾敏，用量為常人的1/3～1/2。②保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。③防止應(yīng)用大劑量利尿劑和快速放腹水。④防止感染。⑤積極控制上消化道出血。

⑶意識混亂的護理：對有意識混亂的病人要尊重、體諒病人和家屬。對其意識混亂、行為異常表示理解。

⑷昏迷病人的護理：①仰臥，頭偏向一側(cè)。②吸氧，保持呼吸道通暢。深昏迷病人作氣管切開，保證氧氣的供給。③做好口腔護理，及時清除口鼻分泌物和呼吸道異物。④皮膚護理：定時翻身，按摩受壓皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥。

⑸降氨：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉80ml入液點滴。

⑹調(diào)節(jié)氨基酸平衡：支鏈氨基酸250ml靜滴?！局匾獌?nèi)容評述】

1、肝硬化是一種慢性進行性肝病，其主要診斷依據(jù)有：①有病理性肝炎，長期酗酒或循環(huán)障礙病史。②有肝功能減退或門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。③輔助檢查和肝功能試驗呈陽性改變。④肝臟質(zhì)地堅硬或肝活組織檢查示病理組織學上有假小葉形成。

2、肝硬化病理分期及預(yù)后：按結(jié)節(jié)形態(tài)分為：①小結(jié)節(jié)性肝硬化。結(jié)節(jié)直徑在0.3～0.5cm，最大不超過1cm，大小相仿。②大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)粗大不均，直徑在1～3cm，最大可達3～5cm。③大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：肝內(nèi)同時存在大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。④再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化：纖維隔顯著，肝小葉并不完全被分隔。結(jié)節(jié)再生不顯著。在四種類型的肝硬化患者中，小結(jié)節(jié)性肝硬化和再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化預(yù)后良好，大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化次之，大結(jié)節(jié)性肝硬化預(yù)后最差。

3、肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥，如上消化道出現(xiàn)、肝性腦病、肝腎綜合癥、感染、水電解質(zhì)紊亂等。其中以上消化道出血最常見。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，出血量在短時間內(nèi)超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%。稱為上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底靜脈曲張破裂出血。②絕大多數(shù)肝硬化病人合并門靜脈高壓性胃黏膜潰瘍、糜爛、出血。③肝細胞功能減退所致凝血功能障礙。④脾功能亢進破壞血小板，致外周血中血小板數(shù)目減少。

【護理評價】

患者經(jīng)過治療護理措施，已解決的護理問題有：①組織灌注量改變；②心輸出量減少；③焦慮；④體液過多；⑤舒適的改變；⑥知識的缺乏。病人沒有發(fā)生感染、肝性腦病和水電解質(zhì)紊亂。護理目標部分實現(xiàn)的有：①營養(yǎng)失調(diào)，病人能正常進食，在腹水消退的前提下，體重有所增加。②活動無耐力，病人生活能全部自理，并能從事輕體力活動?！境鲈褐笇?dǎo)】

1.休息 以休息為主，適當安排輕體力勞動，以不感勞累疲乏為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動、大怒。

2.飲食 給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)時，減少動物蛋白的攝入，保持大便通暢，避免便秘。

3.注意個人衛(wèi)生、預(yù)防感染。

4.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時服藥，避免服用對肝臟有損害的藥物，如需加藥應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，以免加重肝臟負擔。長期服用利尿劑引起電解質(zhì)紊亂，患者可出現(xiàn)軟弱無力、心悸、腹脹等癥狀，提示低鉀、低鈉血癥，應(yīng)及時就醫(yī)。

5.學會自我觀察病情 如大便顏色、有無發(fā)熱、腹脹、尿少，性格行為改變等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

6.定期復(fù)查 每月復(fù)查肝功能、血RT，3個月復(fù)查肝臟B超、AFP，發(fā)現(xiàn)異常，隨時住院治療。

第二篇：護士臨床護理能力考核標準

濱?？h人民醫(yī)院護士臨床護理能力考核標準

濱?？h人民醫(yī)院護士臨床工作能力考核記錄表

（注：等級分“合格、基本合格、不合格”三檔。能準確運用護理程序?qū)Σ∪诉M行完整的護理評估，措施具體有效，操作規(guī)范熟練，熟悉相關(guān)理論知識，注重人文關(guān)懷綜合評價為合格；≥40%項目不合格，綜合評價為不合格；其余為

基本合格。）

第三篇：病例匯報2016考核

病例匯報

自選病例：3-12，徐某，住院號201610971

一、基本情況：徐某，29歲，已婚，大專學歷，個體，無宗教信仰，家庭支持系統(tǒng)好，性格開朗。孕婦因“停經(jīng)38+1周，陰道不自主流液1+小時”于6月22日13:40由門診護士平車急診送入病房。孕婦孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕早期因陰道流血行黃體酮保胎治療，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,飲食控制及運動后血糖控制好。外院系統(tǒng)B提示:胎兒外生殖器形態(tài)改變（胎兒陰莖末端前下方呈V字形）。2008年因“頭盆不稱”長壽區(qū)人們醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體重2900g，現(xiàn)健在，術(shù)后切口愈合不良行二次縫合后好轉(zhuǎn)。無食物及藥物過敏史，其余無特殊。

二、體格及專科檢查情況：

T37.1℃ 脈搏:82次/分 呼吸:20次/分 血壓:120/80mmHg.其余一般體格檢查均無異常。專科情況：宮高34cm，腹圍92cm，胎先露頭，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外測量：23-25-19-8.5cm。宮口未開，宮頸容受50%，先露S-3，宮頸位置中，宮頸評分0-1-0-2-1分。未捫及宮縮，估計胎兒體重3100g。

三、輔助檢查：

6月13日我院B超提示：單胎頭位，雙頂徑：9.0cm，腹圍32.6cm，股骨長6.9cm，羊水指數(shù)15.3cm，胎盤位于后壁，下緣距宮頸內(nèi)口＞4cm，頸部見一周臍血流信號，實驗室檢查無明顯異常。

四、入院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮疤痕

3、妊娠38+1周孕2產(chǎn)1LO

4、妊娠期糖尿病 出院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮瘢痕

3、妊娠38+1周孕2產(chǎn)2LOT剖宮產(chǎn)

4、妊娠期糖尿病

5、臍帶繞頸

6、輕度貧血

五、診療計劃

實施產(chǎn)科護理常規(guī)，監(jiān)測孕婦生命體征，監(jiān)測胎心胎動及宮縮情況，監(jiān)測孕婦腹痛及羊水性質(zhì)，重視孕婦主訴，監(jiān)測血糖，完善各項檢查，必要時適時終止妊娠。

六、護理計劃

1、術(shù)前：

（1）入院宣教：科室人員及環(huán)境介紹、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及母乳喂養(yǎng)知識講解、孕婦及家屬財產(chǎn)及人身安全注意事項等。（2）母嬰安全：

①病情觀察：監(jiān)測孕婦生命體征（尤其體溫監(jiān)測）、羊水性狀、胎心、子宮收縮及血糖情況的監(jiān)測。關(guān)注孕婦的主訴，有無腹痛及腹痛性質(zhì)。②囑臥床休息，防止臍帶脫垂，觀察孕婦臥床排便及排尿形態(tài)改變否，必要時給予干預(yù)。

③防止感染：囑保持會陰的清潔，協(xié)助按需更換護理墊及衛(wèi)生棉條，行會陰擦洗（Bid）。做好基礎(chǔ)護理，保持床單元的清潔與干燥。遵醫(yī)囑完善抗生素皮試，必要時遵醫(yī)囑予抗炎治療。

④遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，做好妊娠期糖尿病相關(guān)飲食宣教。

⑤遵醫(yī)囑完善實驗室及輔助檢查，完善術(shù)前準備。配合醫(yī)生必要時及時終止妊娠。

⑥心理護理：講解疾病相關(guān)知識，做好心理護理，緩解孕婦及家屬的緊張情緒。

2、術(shù)后： 產(chǎn)婦：

①防止產(chǎn)后出血：術(shù)后遵醫(yī)囑行一級護理，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、神志、尿量，子宮復(fù)舊及陰道流血情況。遵醫(yī)囑予縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、卡孕栓等藥，抗炎及補液治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

②預(yù)防感染：術(shù)后正確使用抗生素，做好尿管護理，晨晚間護理，加強基礎(chǔ)護理，保持會陰清潔干燥（會陰沖洗Bid、及時更換護理墊）。③腹部傷口愈合情況觀察：詢問產(chǎn)婦主訴，觀察腹部傷口疼痛情況、有無滲血及滲液，遵醫(yī)囑予黃柏液濕敷。保持傷口輔料的清潔及干燥，必要時通知醫(yī)生換藥。

③血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑監(jiān)測產(chǎn)婦血糖，做好術(shù)后飲食宣教。

④分階段行術(shù)后活動宣教（床上翻身活動-下床活動），做好術(shù)后下床活動防跌倒及墜床相關(guān)注意事項。同時遵醫(yī)囑予氣壓治療，加強雙下肢按摩及活動，降低發(fā)生靜脈血栓及腸粘連及腸梗阻的發(fā)生風險 ⑤疼痛管理：協(xié)助去舒適體位，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛泵使用方法。

⑥做好心理護理：講解疾病的相關(guān)注意事項，取得家屬配合，緩解產(chǎn)婦緊張情緒。

⑦健康宣教：行疾病及預(yù)后相關(guān)知識講解，做好出院指導(dǎo)。嬰兒：

①母嬰同室，落實母乳喂養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定（母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)），指導(dǎo)產(chǎn)婦加強母乳喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑監(jiān)測嬰兒血糖，以防嬰兒低血糖的發(fā)生 ②囑置嬰兒于側(cè)臥位，講解發(fā)生嗆咳時注意事項。③觀察嬰兒大小便及體重情況，監(jiān)測嬰兒黃疸。④做好嬰兒的皮膚護理。

七、主要診療經(jīng)過

孕婦因“停經(jīng)38+1周，陰道不自主流液1+小時”于6月22日13:40由門診護士平車急診送入病房。入病房后，遵醫(yī)囑積極完善抽血、胎監(jiān)、B超級床旁心電圖等各項檢查。遵醫(yī)囑予完善術(shù)前準備。

孕婦于6月22日16:10-17:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活男嬰，體重2930g，評分10-10-10分，術(shù)中出血200ml。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖、口服藥物、促進宮縮、靜脈抗炎及補液治療等。產(chǎn)婦術(shù)后2小時出血650ml。積極給予欣母沛及卡貝縮宮素等對癥處理。術(shù)后第二天，產(chǎn)婦肛門已排氣，拔出導(dǎo)尿管，自解小便通暢，繼續(xù)予抗炎、補液、促宮縮等對癥處理。術(shù)后第三天，產(chǎn)婦及嬰兒一般狀況好，母嬰出院。

八、關(guān)于此病例提出以下的觀點：

1、孕婦孕期規(guī)律產(chǎn)檢，溝通及表達能力良好，首診資料來源較可靠真實。

2、孕婦入院流程清晰流暢，入院檢查及時，入院診斷明確。

3、初步的診療計劃及護理計劃符合醫(yī)療常規(guī)。

4、住院期間護理人員執(zhí)行醫(yī)囑正確，診療配合好。

5、與家屬溝通了解到，住院期間責任護士及主管醫(yī)生，實施各項診療及護理操作前，嚴格做到了知情同意。

6、各項操作實施過程中，設(shè)備處于功能狀態(tài)。

7、病房落實優(yōu)質(zhì)護理，住院期間的治療及護理措施效果好，高危產(chǎn)婦未發(fā)生明顯感染及傷口愈合不良。產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)護人員工作滿意。

8、責任護士對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)傷口愈合不良風險評估欠佳，護理記錄中描述不夠明確。

9、術(shù)后返回病房2小時內(nèi)責任護士對產(chǎn)后出血高風險評估欠佳，巡視病房病情觀察存在欠缺，交接班時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。

10、交接班時病情交接清楚，產(chǎn)后出血時護士配合醫(yī)生積極搶救，分工明確，效果好。

11、嬰兒記錄，病房母乳喂養(yǎng)落實好。

12、出院診斷正確、全面，責任護士一對一床旁宣教，產(chǎn)婦反饋出院指導(dǎo)效果好。護理記錄基本全面。產(chǎn)婦住院3天母嬰共同出院，護理措施取得了很好的效果。

九、需提出的問題：

1、責任護士需提高對高危孕產(chǎn)婦的識別能力，護理過程中針對性、個性化評估孕產(chǎn)婦潛在風險，提高護理質(zhì)量。

2、護理記錄中，病情觀察要提高針對性與特異性，突出病情觀察重點，不可千篇一律。

3、交接班時間，接待手術(shù)及危重病人，病情觀察需到位。

4、交接班時間接診手術(shù)及生產(chǎn)患者，治療及護理措施需嚴格執(zhí)行或做好與下一班的交接。

十、總結(jié)成功經(jīng)驗：

1、合理制定并實施了正確的診療及護理計劃。

2、產(chǎn)科危急重癥（如產(chǎn)后出血）的應(yīng)急預(yù)案，護士掌握較好，搶救過程分工明確，效果好。

3、落實了責任制整體護理，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，護理及診療措施取得了較好的效果。

4、落實了母乳喂養(yǎng)措施，取得了產(chǎn)婦及家屬的好評。

5、科室按護士能級分配護理崗位。

第四篇：2014年臨床護士工作能力考核

2014年臨床護士工作能力考核

護士

一、掌握（現(xiàn)場提問）: 1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵。

2.護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。3.護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。

4.護士知曉并掌握（1.醫(yī)囑核對與處理流程2.查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄3.觀察。了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程。輸血器的使用規(guī)定及流程5.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案。報告、處理制度與流程）。

5.護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預(yù)防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。

6.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常規(guī)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

7.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟悉使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備，對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

8.護士掌握各項使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。9.掌握崗位的職責。

二、實地查看：

1.病人病檢，治療飲食，標本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況 2.各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標準。

3.根據(jù)儲備人員名單，隨機抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點或技術(shù)項目，考核其業(yè)務(wù)能力。

4.護士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護士的實際工作能力，訪談護士接受培訓(xùn)的情況。

5.日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看專科護理人才的培養(yǎng)和使用情況?？疾熳o士業(yè)務(wù)能力和護理效果。

6.責任制整體護理的落實及持續(xù)改進情況，所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理要求，根據(jù)要求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)：責任護士平均分管患者人數(shù)是否多于8人（熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施，護士掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容）。

7.責任護士是否落實心理護理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個性化需求，治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配置，護士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)：指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用;訪談護士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況，查閱相關(guān)資料。

8.護士是否能夠正確、規(guī)范履行護理職責，并落實到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式，訪談患者與責任護士溝通交流情況。

9.護士對護理質(zhì)量標準的執(zhí)行情況。

10.護士對危重患者的照顧能力：責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合;病區(qū)護士人力配置是否合理（護士具備的技術(shù)能力包括:危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處理能力等）;查詢培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料。

11.責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程，查閱相關(guān)資料。

12.責任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范。

第五篇：普外科護士病例匯報流程

普外二科病例匯報流程

首先歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、老師來到我們普外二科光臨指導(dǎo)工作。我是今天白天/夜間責任護士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他們是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。請問老師 您想具體了解哪位患者的情況(若老師沒有選擇的意思，可以主動 匯報自己最熟悉的病例)。請您隨我到患者床旁。

1床，女，53歲，管床醫(yī)生XXX.因“上腹部不適8月余”予2014年3月25日入院，入院診斷為“肝膽管結(jié)石”。有高血壓病史15年，平時服用壽比山，高血壓控制良好，無過敏史，無近期手術(shù)史。患者8月前感進食后上腹部不適，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，予當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院MRCP示“左右肝管及肝內(nèi)膽管不同程度擴張，膽總管顯示不清晰”，胃鏡顯示球降行部大小約1.2cm瘺口，B超和CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，膽腸瘺?，F(xiàn)為求進一步治療來我院就診，入院時T、P、R、BP正常，主訴無不適（需匯報陽性體征），跌倒墜床評估1分，壓瘡評估 18分.入院后予以二級護理，低脂半流飲食，并完善相關(guān)檢查擇期手術(shù)?；颊咝g(shù)前血鉀3.15mmol／L，經(jīng)口服氯化鉀溶液和靜脈補鉀后血鉀為3.6mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186IU／L，醫(yī)囑予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注護肝。本院CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎，膽十二指腸腸瘺。術(shù)前患者有些焦慮，認為自己疾病是看不好的，我們給予心理安慰，并向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，讓其兩個女兒能夠多陪同。完善各項術(shù)前準備后于2014年3月29日在全麻下行剖腹探查+膽囊切除+T管引流+瘺口切除修補術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)嚴重粘連，肝臟色紅，質(zhì)地軟，未見明顯結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)有多數(shù)結(jié)石，膽囊三角粘連致密，結(jié)構(gòu)尚清，十二指腸球部與膽總管形成內(nèi)瘺，肝門部膽管狹窄，左右肝內(nèi)膽管見多數(shù)結(jié)石，術(shù)中出血150ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷：肝總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，肝總管十二指腸腸瘺。術(shù)后病人各方面情況：1.術(shù)后回病房情況：患者術(shù)后返回病房，予低半臥位休息，鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，心電監(jiān)護示竇律，齊，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)留置雙腔深靜脈置管13cm，固定妥，局部無紅腫滲液，補液通暢，胃管留置70cm，固定妥，接負壓球暢，無液體引出，腹部切口敷料干潔，帶回T管、腹腔負壓引流管各一根，固定妥，分別引流出黃褐色液體和血性液體，留置導(dǎo)尿暢，尿色清黃，主訴腹部切口持續(xù)性隱痛2分，宣教禁食、活動、引流管的注意事項和早期活動的重要性，患者及家屬表示理解，床欄使用。2.術(shù)后治療情況：術(shù)后以頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護胃，屈他維林解痙鎮(zhèn)痛，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護肝，蛇毒血凝酶止血，羥乙基淀粉、乳酸鈉林格抗休克擴血容量，甲氧氯普銨止吐，氨溴索化痰，異丙托溴銨、氨溴索吸入化痰，生長抑素抑制腺體分泌，予術(shù)后第一天開始TPN營養(yǎng)支持治療。3.術(shù)后護理干預(yù):患者返回病房后，我們向其宣教禁食，頸內(nèi)深靜脈留置管、吸氧、監(jiān)護儀的注意事項，宣教引流管的名稱、作用及注意事項，宣教藥物的作用，講解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓勵并指導(dǎo)患者行深呼吸，有效咳嗽，指導(dǎo)患者有計劃地進行早期活動，協(xié)助Q2h翻身和下床活動，做好基礎(chǔ)護理，術(shù)后患者和妻子仍焦慮，我們對任何操作給予詳細的解釋，對他們的疑問耐心解答，多支持，多安慰，隨著病情的好轉(zhuǎn)，夫妻倆焦慮緩解。（術(shù)后別忘心理干預(yù)）4.術(shù)后并發(fā)癥的觀察：近期并發(fā)癥

我們要及早發(fā)現(xiàn)近期并發(fā)癥的出現(xiàn)如出血，感染，膽瘺，腸瘺，腸梗阻，及時通知醫(yī)生并進行干預(yù)。5.術(shù)后疾病恢復(fù)過程：可以按系統(tǒng)評估：精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：1）患者術(shù)后精神偏軟，睡眠指數(shù)3-6分，術(shù)后第一天因切口

疼痛而不能入睡，醫(yī)囑予帕瑞息布20mg靜推BID,VS平穩(wěn)。2)異常情況：T36.5℃-39℃,術(shù)后第二天患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素頭孢哌林Q8h靜滴，改霧化吸入TID，消炎痛栓半顆塞肛，后續(xù)體溫降至正常。

3)呼吸系統(tǒng)：患者術(shù)后兩天鼻導(dǎo)管吸氧3l／min,呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黃呈黃色粘性，予霧化吸入后痰能自咳。4)骨骼肌皮膚系統(tǒng)：腹部切口敷料清潔，無滲血滲液，無切口感染。術(shù)后1-2天訴腹部切口持續(xù)性隱痛3分，現(xiàn)切口疼痛為活動、咳嗽時隱痛2分.4)胃腸道系統(tǒng)：患者術(shù)后第3天肛門排氣，拔除胃管，第4天開始進食流質(zhì)，進食后無惡心、嘔吐不適，現(xiàn)為半流食。術(shù)后第6天在開始用開塞露后首次排便。5）泌尿生殖系統(tǒng)：患者術(shù)后第2天拔除尿管，首次排尿暢,尿色清黃。6）胃管：患者術(shù)后胃管無液體引出，予術(shù)后第3天拔除。7）T管引出黃褐色液體，量為120-250ml。8）腹腔引管引出淡血性液體，量為10-20ml,予術(shù)后第5天拔除。9）右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予術(shù)后第6天拔除。

10）術(shù)后實驗室結(jié)果：術(shù)后第一天復(fù)查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶230IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶102IU/L,余無殊。（后續(xù)恢復(fù)過程中有異常的也需匯報和有無進行干預(yù)）

現(xiàn)為術(shù)后8天。目前患者的主要治療用藥為頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護胃、復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護肝等。

作為他今天的責任護士，我主要的護理內(nèi)容包括病情觀察、疼痛護理、并發(fā)癥的預(yù)防及護理、飲食護理及心理護理。

現(xiàn)患者為二級護理，生命體征正常，低脂半流飲食，早餐進食稀飯一碗，精神一般，睡眠指數(shù)3分，VS正常，聽診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干潔，T管固定妥，引出黃褐色液體，觸診腹軟，聽診腸鳴音2次/分，今晨排便一次，色黃成形，全身皮膚無水腫，無發(fā)紅、完整，訴腹部切口活動、咳嗽時隱痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶150ul/l。目前患者主要存在的問題

患者目前主要存在的問題為：疼痛、膽漏和即將出院掌握相關(guān)的知識，如：飲食、活動，傷口護理、T管護理。1.腹部癥狀和體征的觀察及護理 :今天患者訴腹部切口活動、咳嗽時隱痛2分，通知醫(yī)生給予止疼處理。目前患者膽汁及時從腹腔引流管引出而沒有不適癥狀。如果患者腹痛、腹脹癥狀明顯而腹腔引流管無膽汁引出時，更應(yīng)密切觀察避免因膽汁聚積而病情加重。因此仔細詢問并觀察腹部情況包括患者的主訴及腹部的體征是早期發(fā)現(xiàn)膽漏的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)膽漏后均改用負壓吸引器裝置，目的是保證有效引流，減少膽汁對腹膜的刺激，減輕疼痛。在負壓引流期間，密切觀察并記錄引流液的性狀及單位時間內(nèi)量的變化，根據(jù)引流量及腹部體征，適當調(diào)節(jié)負壓，確保引流有效。持續(xù)低負壓引流既能克服體腔深處積液的壓力，又可避免負壓過高吸附周圍組織造成引流管堵塞，從而獲得最佳引流效果。當腹部體征明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)B型超聲（B超）檢查無腹腔積液，一般在1周左右引流管周圍瘺道形成，可改為普通引流。2.管道護理：目前患者T管引出黃褐色液體，量為120-250ml。T管目的引流殘留的膽汁、滲出液或可能出現(xiàn)的膽漏，引流液的性狀是診斷膽漏、出血的直接根據(jù)，術(shù)后2 h內(nèi)血性液體>200 ml且逐漸增多，提示腹腔內(nèi)有活動性出血，需及時給予止血劑或重新手術(shù)探查出血點。護士應(yīng)熟練掌握腹腔引流管的放置位置及引流液的顏色、性質(zhì)和量。引流管應(yīng)做好標記，并妥善放置，避免扭曲、打折、受壓、脫出，1～2 h擠壓引流

管1次，保持引流管通暢，翻身及下床活動時防止脫出及逆流，同時密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，以便及早發(fā)現(xiàn)異常、及時上報，及時處理患者，當護士發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有膽汁樣液體引出時需馬上報告醫(yī)生，同時限制患者活動，盡可能床上活動，取半臥位。術(shù)后均帶T管出院，放置1～3個月，出院前詳細向患者介紹妥善固定和保護引流管的方法，定時更換引流口周圍敷料，防止脫管、感染，并告知患者一旦發(fā)生脫管，應(yīng)及時處理，拔管后還需密切觀察腹部體征變化。3.監(jiān)測體溫變化，今天患者體溫正常，如患者體溫升高，做好發(fā)熱護理 患者，及時給予藥物降溫，溫水擦浴，保持床單位的整潔與干燥，做好皮膚與口腔護理，同時我們根據(jù)體溫變化，可以判斷病情、查找原因，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。4.營養(yǎng)支持護理 目前患者是二級護理，低脂半流飲食。禁食期間按醫(yī)囑輸入血漿、氨基酸等，進食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如魚湯、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等。5.排便及皮膚：護理：今晨排便一次，色黃成形，全身皮膚無水腫，無發(fā)紅、完整6.心理護理 ：術(shù)后患者和妻子仍焦慮，我們對任何操作給予詳細的解釋，對他們的疑問耐心解答，多支持，多安慰，隨著病情的好轉(zhuǎn)，給患者情緒上的支持和鼓勵等，并根據(jù)不同原因給予針對性的疏導(dǎo)與治療，以消除患者的顧慮，減輕患者的心理負擔，增強信心，幫助患者增強心理應(yīng)對能力，主動配合治療與護理、促進早日康復(fù)。夫妻倆焦慮緩解。