第一篇：呼蘭區(qū)第一人民醫(yī)院關于抗菌藥物臨床應用專項整治自查情況匯報

呼蘭區(qū)第一人民醫(yī)院關于抗菌藥物臨床

應用專項整治自查情況匯報

呼蘭區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科：

呼蘭區(qū)第一人民醫(yī)院為更好落實區(qū)衛(wèi)生局印發(fā)《加強抗菌藥物臨床應用分級管理的通知》要求，分管院長組織相關人員于2013年7月17日進行了自檢自查工作。

我院為貫徹抗菌藥物臨床應用專項政治工作，調整了抗菌藥物管理工作組，完善了抗菌藥物各級醫(yī)師可使用目錄?？咕幬飸梅旨壒芾砟夸洠_展了抗菌藥物臨床應用處方點評工作，并將相關文件，資料歸案管理。

存在問題

1.未將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉級、評先選優(yōu)、定期考核、績效考核管理體系；

2.無專職臨床藥師指導抗菌藥物臨床應用；

3.微生物實驗室設備簡陋，不能完成臨床微生物標本檢測工作，只能完成藥物敏感實驗；

4.住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗率低； 5.門診患者抗菌藥物處方使用比例＞20%；

6.Ⅰ類切口手術患者預防使用率＞30%（近于100%）； 7.無信息化管理體系。整改意見 1.分管院領導將存在問題報告院長辦公室，研究決定選派符合臨床藥師資質的藥師參加臨床藥師培訓，投入資金購置微生物實驗室檢測設備。

2.科教科通過宣講、培訓、督查、貫徹落實抗菌藥物臨床應用各項指標，以Ⅰ類切口手術患者預防使用率為重點。

3.藥劑科每月對門診部藥局隨抽取使用抗菌藥物100張?zhí)幏?，按照《處方點評表》進行點評，對不規(guī)范處方通報批評、經濟處罰。

呼蘭區(qū)第一人民醫(yī)院 2013年7月22日

第二篇：濟寧市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案Microsoft Word 文檔

濟寧市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

[ 2011-10-14 ]

各科室：

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議和全國醫(yī)療管理工作會議要求，根據衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號）、《2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕28號）、《衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕30號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（征求意見稿）和衛(wèi)生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織管理

成立以院長為組長、業(yè)務副院長和紀委書記為副組長的醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組。成員由醫(yī)務部、臨床藥學科、藥學部、醫(yī)院感染管理辦公室、護理部、門診部、醫(yī)保辦和主要臨床科室負責人組成，下設辦公室。負責制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，按照部門職責分工和實施方案要求，落實相關工作；根據整治活動開展情況，組織督導檢查，確保抗菌藥物臨床應用專項整治活動取得實效。我院醫(yī)務部、臨床藥學科負責制定全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。

各臨床科室成立抗菌藥物臨床應用管理小組，負責制定本科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，落實衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和我院制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標?？浦魅问潜究剖铱咕幬锱R床合理應用的第一責任人，具體負責內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組成員名單 組 長：靳清漢

副組長：孫樹印 陳守義 肖耀來 成 員：（按姓氏筆劃排列）

馬建軍 王 強 王憲偉 王海明 王新利 田寶方 閆中瑞 閆興洪 劉 英 劉 輝 劉 毅 劉秀琴 劉東光 劉瑞娟 許紅霞 邢寶華 孫鳳娟 孫曉斐 孫緒丁 張 申 張志華 張晉平李慶運 李興華 李團光 李洪運 喬 森 宋 濤 宋大慶 楊繼平陳 劍 陳衛(wèi)東 邵 白 段德義 趙 莉 趙相寶 趙建宏 趙翠玲 周清華 郭玉金 郭金菊 錢欣梅 郝云良 程 立 徐學俊 韓英杰 聶志奎 謝穎光 鹿占鵬 醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室成員名單 主 任：劉 輝

副主任：郭玉金 程 立 閆興洪 成 員：王 盟 姚 佳 王 珊 袁 芳

辦公室設在行政辦公樓，聯(lián)系電話2102773。

四、整治措施

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫(yī)院將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。醫(yī)務部、臨床藥學科、院辦公室將抗菌藥物臨床應用情況納入科室評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，為我院抗菌藥物臨床應用管理提供依據。院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查項目包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

（三）依據衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理的相關規(guī)定，進一步加強對醫(yī)務人員抗菌藥物合理用藥知識培訓，增強醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。同時注重開展公眾合理應用抗菌藥物知識宣傳普及，促進我院抗菌藥物的規(guī)范使用。

（四）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，嚴格考核制度，考核合格后獲得相應的抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格。

（五）依據《處方管理辦法》和《中國國家處方集》，健全我院基本藥物目錄和基本藥物處方集。依據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和即將頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關規(guī)定，加強抗菌藥物購用管理，修訂我院抗菌藥分級管理目錄。

（六）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。

1、加強臨床微生物實驗室建設，提高病原微生物檢驗人員的業(yè)務水平，確保檢測結果的準確、快捷；堅持每季度分析、公布全院細菌耐藥信息，指導臨床合理使用抗菌藥物。

2、加強感染性疾病科建設，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，對各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與全院抗菌藥物臨床應用管理工作，促進抗菌藥物臨床合理使用。

3、充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物治療過程中的作用。進一步健全工作制度，促進臨床藥師直接參與臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防應用指導，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，參與全院抗菌藥物臨床應用管理。

（七）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。全院有處方權的醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；根據抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院抗菌藥物臨床應用分級管理規(guī)定，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行，門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

（八）加強抗菌藥物購用管理。我院藥事管理與藥物治療學委員會將對抗菌藥物目錄將進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。遴選原則每種藥品通用名稱下只保留1-2個生產廠家的產品，國產、進口（合資）都有的藥品，各選1個品種，若只有國產或進（合資）則只保留1個品種，優(yōu)先考慮質量層次高和專利期內的原研藥品。

因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，報醫(yī)務部合理用藥辦公室，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，交藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（九）應用信息化管理，將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。嚴格掌握抗菌藥物臨床用藥指征和聯(lián)合用藥指征，住院病人首次使用、更改、停用抗菌藥物，均應在病歷中寫明依據，將抗菌藥物使用率和使用強度控制在衛(wèi)生部規(guī)定的范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；目前我院三種清潔手術（甲狀腺、乳腺、腹外疝）圍手術期預防用抗菌藥物已符合管理規(guī)定的基本要求，各手術科室應積極學習經驗并應用于實際工作中。醫(yī)院將通過信息化管理手段，從適應癥、藥物選擇、用藥時機、術后應用時間等方面自動控制，預防用抗菌藥物均要符合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文）的要求，將I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例控制在30%內。

（十）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。我院臨床藥學科根據衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心的指導下開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，由醫(yī)務部及時采取有效干預措施。

（十一）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。臨床科室應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；由臨床藥學科、感染辦在衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測中心的指導下開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；臨床藥學科按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（十二）按照部門職責分工，進一步加強抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管。

1、健全抗菌藥物信息化管理系統(tǒng)，實現抗菌藥物臨床應用的實時監(jiān)控。

2、落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)務部、門診部組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。醫(yī)務部根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報；點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。醫(yī)務部對出現不合理用藥的醫(yī)生1次警告，第2次限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權并按照醫(yī)院醫(yī)療質量考核規(guī)定進行處罰；第3次一律到醫(yī)務部報到，視情節(jié)參加為期1至3個月不等的學習，學習期間暫停處方權，停發(fā)崗位工資和效益工資，學習期滿后，若再次出現相同問題，則進入待崗程序。

3、采取有效的超常預警和干預措施并抓好落實。

3、每季度統(tǒng)計公示按金額排序前10位的抗菌藥物商品名稱、生產廠家，對存在明顯不合理應用的抗菌藥物提請藥事管理委員會討論后暫停應用。

4、每季度統(tǒng)計公示按金額排序應用抗菌藥物前10位的科室，結合專業(yè)特點和工作量進行綜合評價，對存在明顯不合理使用情況的科室，由醫(yī)院相關部門與科主任誡勉談話。

5、調研、調整完善各臨床科室抗菌藥物使用率、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、治療用藥細菌培養(yǎng)送檢率等綜合管理目標考核指標，并增加相應分值。

6、將抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核重要內容，認真考核，推動醫(yī)師合理用藥。

（十三）我院目前為全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網的成員單位，醫(yī)務部、臨床藥學科、感染辦定期公布抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導臨床合理應用抗菌藥物。

（十四）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)務部、臨床藥學科根據監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的臨床科室上報，由院紀委召集第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

六、活動方式

（一）自查自糾。各臨床科室應根據本科室情況，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

醫(yī)務部、臨床藥學科、感染辦按照醫(yī)院統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查。醫(yī)院組織院內或院外有關專家結合2011年“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織專項督導檢查和重點抽查和突擊檢查。對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2011年9月底前，各臨床科室門將本科室內抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送醫(yī)務部。醫(yī)院組織召開工作會議，通報督導檢查情況，部署下一步抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

七、整治工作步驟

（一）部署啟動（2011年5月中旬）

1、成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組及辦公室。

2、制定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》。

3、召開全院科主任會議：宣傳動員，部署工作。

（二）組織實施（2011年5月下旬—7月）

1、按部門職責分工，落實《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》。

2、科室自查整改。各臨床科室在6月30日前完成本科室2011年3月1日至2011年4月31日上述要求內容相關的自查，于2011年7月3日前上報醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室。

3、醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結上報市衛(wèi)生局。

（三）迎接衛(wèi)生部/衛(wèi)生廳/市衛(wèi)生局督導檢查 依據檢查結果，按照本方案落實獎懲。

八、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。根據本方案，各臨床科室制定本科室的工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導臨床科室實各項活動內容。醫(yī)務部、臨床藥學科要結合我院抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）嚴格獎懲制度，促進整治工作落實。

1、對在上級部門檢查中抗菌藥物應用合理、為醫(yī)院贏得榮譽的科室和個人，設立專項獎勵；醫(yī)院抗菌藥物合理應用檢查結果作為年終先進科室、先進個人、行風標兵的評選條件之一。

2、對在上級部門檢查中發(fā)現問題、對醫(yī)院造成不良影響和在全院臨床督導檢查中發(fā)現抗菌藥物應用不合理現象的科室，依據醫(yī)院相關規(guī)定從重處罰。

3、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和個人，視情節(jié)輕重，依據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關規(guī)定處理。

（四）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

二〇一一年五月二十日

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動自查情況小結

渭源縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用 專項整治活動自查情況小結

縣衛(wèi)生局

我院自七月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了渭源縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了領導小組和辦公室，設置了專項活動辦公室，經過了宣傳培訓和自查自糾，目前已進入了督導檢查階段，現將自查情況總結報告如下：

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

7月住院患者抗菌藥物使用率為64.65%，較1—4月份75.01%下降了10.36個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方比例

7月門診患者抗菌藥物處方比例為30.81%，較1—4月份46.7%下降了15.89個百分點。

3、抗菌藥物使用強度

以一年為測算周期計算抗菌藥物使用強度（DDD），我院2010抗菌藥物使用強度為69.11DDD，抗菌藥物金額占全部藥品金額的26%左右；今年抗菌藥物金額比例為：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，預計我院今年抗菌藥物使用強度應有較大幅度的下降。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口手術病例，預防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預防用藥指征病例為50%左右。

5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機

我院現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間都能在術前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別手術預防用藥時機延長至48小時。

二、主要措施

1、加強領導，明確責任。

我院制定了《2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。領導小組下設抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室，及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動動員大會，作了動員報告，與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院在2008年已下發(fā)《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，并根據今年抗菌藥物采購目錄進行了部分調整，將個別過去為限制使用級藥物調整為特殊使用級。

結合現階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發(fā)了《關于進一步加強Ⅰ類切口手術預防用藥的補充規(guī)定》、《關于加強特殊使用抗菌藥物臨床應用管理的補充規(guī)定》兩個補充規(guī)定。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規(guī)定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規(guī)定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。

每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應當措施，由我院感染辦具體負責。

3、加強培訓，提高認識。

5月以來，我院組織全院醫(yī)師和藥師進行了三期抗菌藥物知識培訓，共計100人左右參加，第一期是抗菌藥物管理知識培訓，內容為：“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應用基礎”；第二期是抗菌藥物臨床應用知識培訓，內容是 “技術層面的合理使用抗菌藥物”、“醫(yī)院藥品風險管理”；第三期是組織收看衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應用管理遠程視頻培訓”。知識培訓后組織了全院醫(yī)生和藥師的考試。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄.5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評，每月抽查運行病例50份以上，為各臨床科室當日在院患者總數，占當月出院患者的25%左右。由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進行初步分類，臨床藥師及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班成員進行詳細審核，并根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統(tǒng)計和分析。

每月通報活動開展和醫(yī)院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫(yī)生公示其抗菌藥物使用比例。使用量、使用金額排名前10位的藥物品進行公示。對抗菌藥物督導檢查中發(fā)現的問題，我院采取了個別談話、扣科室當月績效考核分、個人承擔全部違規(guī)藥品費用等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫(yī)生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。

渭源縣中醫(yī)院 2011/10/17

第四篇：武安市第一人民醫(yī)院抗菌藥物工作總結

抗菌藥物臨床應用情況匯報

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在市衛(wèi)生局的統(tǒng)一督察下，我院進一步貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《2012年邯鄲市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等規(guī)章和規(guī)范性文件，結合“醫(yī)療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強臨床抗菌藥物的使用監(jiān)管。并根據我院實際情況，對我院臨床抗菌藥物的使用情況進行管理，現將我院臨床抗菌藥物使用情況匯報如下：

一、抗菌藥物使用基本情況：

1.我院明確抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，保證分級制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現象。

2.住院患者抗菌藥物使用率為50%左右、門診患者抗菌藥物處方比例為15%左右，均符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規(guī)定的范圍。

3．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例未超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時，符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規(guī)定的范圍。4.我院抗菌藥物品種共計35種,符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規(guī)定的抗菌藥物品規(guī)的范圍。

二、按照相關政策和衛(wèi)生局指示精神，制定了相應的院內規(guī)章制度

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策，我院根據實際情況，先后制定了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》和《抗菌藥物處方點評制度》等規(guī)章制度，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了基礎。

三、加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作

我院開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，規(guī)范臨床合理用藥，努力做好細菌耐藥監(jiān)測工作，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善合理用藥工作的實施，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

四、努力提高醫(yī)務人員合理用藥水平

我院定期組織藥劑師、臨床醫(yī)務人員進行合理用藥相關法律法規(guī)、規(guī)章及合理用藥知識培訓，并對藥劑師和醫(yī)師實行考核制度，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格，以此來切實提高全院醫(yī)務工作者的合理用藥意識和合理用藥知識水平，努力促進臨床規(guī)范、合理使用抗菌藥物。

五、根據已制定的規(guī)章制度，結合醫(yī)院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作

我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛(wèi)生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫(yī)療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以《指導原則》為基礎，結合臨床實際中遇到的問題，不斷檢查整改，努力完善相關細節(jié)，嚴格執(zhí)行分級原則、實施細則和《抗菌藥物處方點評制度》，使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果。

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號）有關要求，和全市衛(wèi)生工作會議精神，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治領導組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機制和分析評價制度。

四、主要內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應用情況開展統(tǒng)計、公示、評價。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，3 仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構要定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測?？h人民醫(yī)院要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)療機構要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項整治領導組

組 長：陳姚濟（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）

劉蒲強（副院長 主治醫(yī)師）

張建平（副院長 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領導組下設辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應用責任書

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關責任。

一、各科室必須認真貫徹落實有關抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動、醫(yī)療質量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結合起來。

二、科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、手術科室嚴格抗菌藥物的控制預防性使用：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者 預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、臨床醫(yī)師應嚴格執(zhí)行權限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，認真落實處方點評及抗菌藥物使用通報制度，對存在不合理使用抗菌藥物現象，嚴加考核，整改落實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標；藥劑科將發(fā)現的不合理使用抗菌藥物情況報醫(yī)務科，作為醫(yī)療質量分析記錄的主要內容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關責任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫(yī)師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?個月；上述醫(yī)師恢復抗菌藥物處方權后再次出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日