第一篇：醫(yī)院等級評審各科分工表

（總務科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

四、應急管理

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。

（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職能總務后勤部門）。

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務科、護理部、門診部）。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科）

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務科、院感科）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務科）

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（責任部門：總務科）

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務科）

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：？）

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處臵符合規(guī)定。（責任部門：總務科）

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（責任部門：總務科）

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務科）

（十）對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務科）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）

（一）資源配臵。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）

（保衛(wèi)科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（責任部門：保衛(wèi)科）

（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（責任部門：保衛(wèi)科）

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）

（財務科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處臵能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

第二章 醫(yī)院服務

一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務科）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）

五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部門：全院各科室）

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務科、醫(yī)?？疲?/p>

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（注：績效考核財務科、核算辦協(xié)助）

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章 醫(yī)院管理

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）

六、財務與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務科、核算室）

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領導、財務科）

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務科、信息科）

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥械科，財務科）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務科、全院各科室）

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）

十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

（六）資產(chǎn)運營。（責任部門：財務科、信息科）1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（核算室篇）

第六章 醫(yī)院管理

六、財務與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務科、核算室）

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）

（藥械科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處臵能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)科）

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責任部門：藥械科）

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。

（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）

第六章 醫(yī)院管理

六、財務與價格管理

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥械科，財務科）

九、醫(yī)學裝備管理

（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。（責任部門：藥械科）

（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。（責任部門：藥械科）

（三）按照《大型醫(yī)用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：藥械科）

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門：藥械科）

（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。（責任部門：藥械科）

（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。（責任部門：藥械科）

（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責任部門：藥械科）

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（責任部門：藥械科）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

（檢驗科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）

第三章 患者安全

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。

十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科（輸血科））

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（病理科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

（三）治療質(zhì)量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（放射科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處臵能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科）

（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

（介入中心篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處臵能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）

（一）專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

（急診科篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務科）。

四、應急管理

（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、急診科）。

第二章 醫(yī)院服務

急診綠色通道管理（責任部門：急診科）

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

（三）治療質(zhì)量。

6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

（感染科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責任部門：感染科）

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務科）

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（責任部門：感染科）

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：感染科）

（供應中心篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）

（血透室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）

（一）專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。

（兒科篇）

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒科）

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）

（手術室篇）

第三章 患者安全

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）

（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

（三）治療質(zhì)量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（麻醉科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）

（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）

（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預期的相關事件例數(shù)。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。

（高壓氧室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧室）

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（電子胃腸鏡室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

（各臨床科室篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處臵能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

（三）臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊（由醫(yī)務科負責統(tǒng)計）與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點?？曝撠熃y(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

第二章 醫(yī)院服務

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：各臨床科室）

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）

六、患者的合法權益

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：門診部、各臨床科室）

第三章 患者安全

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

（二）實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）

十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。（責任部門：各臨床科室）

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）

六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（責任部門：各臨床科室）

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床科室）

六、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)務科）

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床科室）

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）

（各臨床醫(yī)技科室篇）

第一章 堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務（責任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

第二章 醫(yī)院服務

五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)保科、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/p>

六、患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫(yī)務科）

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務科）

八、就診環(huán)境管理

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科室）

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）

第六章 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

第二篇：等級醫(yī)院評審各科任務性指標

任 務 性 指 標

臨床科任務性指標

?平均住院日≤10天（1.1.1.1）（臨床科）? 保持適宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（臨床科）

? 特需門診總量占總門診量為≤1%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)≤1%，（1.2.6.1）（特需科）? 醫(yī)囑、處方合格率≥95%（3.2.1.1）（臨床科、醫(yī)務處、藥劑科）

術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%，手術標記執(zhí)行率≥95℅，手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%（3.3）

（外科相關科室、手術室、醫(yī)務處）

手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術室、院感辦）

? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%（3.8）（臨床科、護理部）? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）? 在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務處、護理部）

? 上級醫(yī)師對治療方案核準率≥95%（4.5.3.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 出院小結≥95%符合規(guī)范

（4.5.5.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

（4.5.6.3）（臨床科、質(zhì)管科）? 住院患者治療膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（臨床科、后勤）? 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%（4.6.3.1）（臨床科、醫(yī)務處）? 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手術科室、醫(yī)務處）? 手術離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術科室、病理科、醫(yī)務處）? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 術中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術科室、輸血科、醫(yī)務處）? 相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%（4.9.3.1）（臨床科、院感辦）? 傳染病防治知識與技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（臨床科、預保辦）? 傳染病處置流程，知曉率≥95%（4.9.5.1）（臨床科、預保辦）

? 中醫(yī)臨床科室病房使用率≥85%

（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務處）? 病房中醫(yī)治療率≥70%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務處）? 甲級病案率≥90%（4.10.4.1）

（內(nèi)四科、醫(yī)務處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? Ⅰ類切口手術患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）（手術科室、藥 劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護理單元、醫(yī)務處、護理部）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務處）? 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術科室、院感辦、醫(yī)務處）? 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達到100%（4.23.2.4）（臨床科、醫(yī)務處）

? 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達100%，（4.23.2.6）（臨床科、醫(yī)務處）

? 住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 病案甲級率≥90%，無丙級病歷（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務處）? “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%（4.23.5.3）（臨床科、醫(yī)務處）? 急救類、生命支持類設備要始終保持在待用狀態(tài)（6.9.6.2）（各科室、設備科）

ICU任務性指標（除臨床科外）

? 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的≥5%，且符合重癥評估標準的患者≥40%（1.1.2.1）（ICU）? 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%（4.8.2.1）（ICU）? 符合“危重程度評分”的重癥標準達30%（4.8.2.1）（ICU）

病理科任務性指標

? 手術離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術科室、病理科、醫(yī)務處）? 病理常規(guī)診斷報告準確率≥99%（4.16.4.1）（病理科、醫(yī)務處）? 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%（4.16.4.2）（病理科、醫(yī)務處）? 病理報告單簽字與授權文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、醫(yī)務處）? 細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務處）? 抽查對細胞學篩查與診斷達到規(guī)定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務處）? 病理常規(guī)切片優(yōu)良率應≥98%（4.16.6.3）（病理科、醫(yī)務處）? 術中快速病理診斷準確率≥95%（4.16.6.6）（病理科、醫(yī)務處）

放射科任務性指標

? 設備運行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、醫(yī)務處）? 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科80%人員（4.17.3.2）（放射科、醫(yī)務處）? 大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務處）? 醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務處）

供應室任務性指標

醫(yī)院清洗消毒與滅菌質(zhì)量達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%（4.19.7.3）（供應室、院感辦）

護理部任務性指標

? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%（3.8）（臨床科、護理部）? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）? 在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務處、護理部）? 全麻患者復蘇監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務處、護理部）

? 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護理單元、醫(yī)務處、護理部）

急診科任務性指標

? 急診需會診的患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。（1.6.3.1）（急診科、醫(yī)務處）? 急診留觀時間原則上不超過72小時（2.3.3.2）（急診科）? 急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%（2.3.5.2）（急診科）

檢驗科任務性指標

? 能提供24小時急診檢驗服務。（檢驗科、醫(yī)務處）

? 明確急診檢驗報告時間，檢驗項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務處）

?（1）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。

?（2）生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。?（3）微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。?（4）特殊項目的檢測原則上不超過2周時間。? 以上時限符合率≥90%（4.15.4.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? 檢驗報告合格率≥95%（4.15.4.4）（檢驗科、醫(yī)務處）? 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護理單元、醫(yī)務處、護理部）? 保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結果（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? 儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? POCT項目比對≥95%（4.15.6.6）（檢驗科、醫(yī)務處）? 實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（檢驗科、醫(yī)務處）

康復科任務性指標

? 康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%（4.11.1.2）（康復科、醫(yī)務處）? 康復治療有效率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 年技術差錯率≤1%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 病歷和治療記錄書寫合格率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 住院患者康復功能評定率≥98%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 設備完好率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）?平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）

科教科任務性指標

? 評審前三年，每年承擔本縣城的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的紀錄（1.5.3.1）（科教科）

? 評審前三年中已在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項（1.5.4.1）（科教科）? 病案室任務性指標

? 病案管理非相關人員﹤20%（4.23.1.1）（病案室、人事科）? 設備科任務性指標

? 醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)（6.9.4.4）(設備科)急救類、生命支持類設備要始終保持在待用狀態(tài)（6.9.6.2）（各科室、設備科）

手術室任務性指標

手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術室、院感辦）

? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 麻醉記錄單記錄真實、準確、完整、符合規(guī)范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、醫(yī)務處）? 全麻患者復蘇監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務處、護理部）

? 癌癥疼痛量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務處）

? 癌癥疼痛患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，3天內(nèi)再次全面評估，每月≥2次全面評估（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務處）

輸血科任務性指標

? 術中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術科室、輸血科、醫(yī)務處）? 血液的出入庫記錄完整率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 供、受血者血型復查率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 血液有效期內(nèi)使用率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務處）? 受血者輸注前對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%（4.18.5.4）（輸血科、醫(yī)務處）? 職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%（4.18.5.5）（輸血科、醫(yī)務處）? 輸血治療知情同意書簽署率100%（輸血科室、醫(yī)務處）

藥劑科任務性指標

? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 采用抗菌藥物品種≤35種，（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）? 85％以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10—15日（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）? 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5％（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）

? 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行質(zhì)量抽檢，合格率達99.8％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務處）? 庫房發(fā)出的藥品質(zhì)量合格率100％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01％.（藥劑科、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? Ⅰ類切口手術患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 臨床藥師參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85％（藥劑科、醫(yī)務處）

醫(yī)務處任務性指標

? 有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。內(nèi)科的二級專業(yè)科室中至少一個，外科的二級專業(yè)科室中至少一個（1.6.3.1）（醫(yī)務處）

? 急診需會診的患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。（1.6.3.1）（急診科、醫(yī)務處）? 醫(yī)囑、處方合格率≥95%（3.2.1.1）（臨床科、醫(yī)務處、藥劑科）?

術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%，手術標記執(zhí)行率≥95℅，手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%（3.3）（外科相關科室、手術室、醫(yī)務處）

? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）? 在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護理部、醫(yī)務處）

? 對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務處、護理部）

? 上級醫(yī)師對治療方案核準率≥95%（4.5.3.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 出院小結≥95%符合規(guī)范（4.5.5.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%（4.6.3.1）（臨床科、醫(yī)務處）? 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手術科室、醫(yī)務處）? 手術離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術科室、病理科、醫(yī)務處）? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術科室、手麻科、醫(yī)務處）? 麻醉記錄單記錄真實、準確、完整、符合規(guī)范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、醫(yī)務處）? 全麻患者復蘇監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務處、護理部）

? 術中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術科室、輸血科、醫(yī)務處）? 中醫(yī)臨床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務處）? 病房中醫(yī)治療率≥70%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務處）? 甲級病案率≥90%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務處）

? 康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%（4.11.1.2）（康復科、醫(yī)務處）? 康復治療有效率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 年技術差錯率≤1%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 病歷和治療記錄書寫合格率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 住院患者康復功能評定率≥98%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）? 設備完好率≥90%（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）?平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康復科、醫(yī)務處）

? 癌癥疼痛量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務處）

? 癌癥疼痛患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，3天內(nèi)再次全面評估，每月≥2次全面評估

（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務處）? 采用抗菌藥物品種≤35種，（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）? 85％以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10—15日（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）? 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5％（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務處）

? 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行質(zhì)量抽檢，合格率達99.8％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務處）? 庫房發(fā)出的藥品質(zhì)量合格率100％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）? 調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01％.（藥劑科、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? Ⅰ類切口手術患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務處）

? 臨床藥師參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85％（藥劑科、醫(yī)務處）?

? 能提供24小時急診檢驗服務。（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務處）

? 明確急診檢驗報告時間，檢驗項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務處）

?（1）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。

?（2）生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。?（3）微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。?（4）特殊項目的檢測原則上不超過2周時間。? 以上時限符合率≥90%（4.15.4.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? 檢驗報告合格率≥95%（4.15.4.4）（檢驗科、醫(yī)務處）? 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護理單元、醫(yī)務處、護理部）? 保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結果（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? 儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務處）? POCT項目比對≥95%（4.15.6.6）（檢驗科、醫(yī)務處）? 實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（檢驗科、醫(yī)務處）? 病理科

? 病理常規(guī)診斷報告準確率≥99%（4.16.4.1）（病理科、醫(yī)務處）? 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%（4.16.4.2）（病理科、醫(yī)務處）? 病理報告單簽字與授權文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、醫(yī)務處）? 細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務處）? 抽查對細胞學篩查與診斷達到規(guī)定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務處）? 病理常規(guī)切片優(yōu)良率應≥98%（4.16.6.3）（病理科、醫(yī)務處）? 術中快速病理診斷準確率≥95%（4.16.6.6）（病理科、醫(yī)務處）?

? 設備運行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、醫(yī)務處）? 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科80%人員（4.17.3.2）（放射科、醫(yī)務處）? 大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務處）? 醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務處）? 血液的出入庫記錄完整率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 供、受血者血型復查率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 血液有效期內(nèi)使用率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務處）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務處）? 受血者輸注前對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%（4.18.5.4）（輸血科、醫(yī)務處）? 職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%（4.18.5.5）（輸血科、醫(yī)務處）? 輸血治療知情同意書簽署率100%（輸血科室、醫(yī)務處）

? 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術科室、院感辦、醫(yī)務處）? 空氣加壓艙內(nèi)氧濃度控制在23%以下。超過時必須進行置換，置換3分鐘后如達不到要求，應立 ? 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達到100%（4.23.2.4）（臨床科、醫(yī)務處）

? 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達100%，（4.23.2.6）（臨床科、醫(yī)務處）

? 住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務處）? 病案甲級率≥90%，無丙級病歷（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務處）? “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%（4.23.5.3）（臨床科、醫(yī)務處）

預保辦任務性指標

? 傳染病防治知識與技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（臨床科、預保辦）? 傳染病處置流程，知曉率≥95%（4.9.5.1）（臨床科、預保辦）

院感辦任務性指標

? 手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術室、院感辦）

? 相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%（4.9.3.1）（臨床科、院感辦）? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? Ⅰ類切口手術患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處）

? Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務處 ? 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術科室、院感辦、醫(yī)務處）? 醫(yī)院清洗消毒與滅菌質(zhì)量達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%（4.19.7.3）（供應室、院感辦）

質(zhì)管科任務性指標

? 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷（4.5.6.3）（臨床科、質(zhì)管科）?

綜治辦任務性指標

? 消防安全管理特種安全設備完好率100%（6.8.7.2）（綜治辦）

總務科任務性指標

住院患者治療膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（臨床科、總務科）? 安全保衛(wèi)監(jiān)控設備完好率100%，監(jiān)控安全有效（6.8.6.1）（保衛(wèi)科）

第三篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學、嚴謹?shù)尼t(yī)院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內(nèi)涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據(jù)，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經(jīng)過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)、、、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發(fā)放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學教育帳戶?？顚Ｓ弥贫?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設。科主任護士長參加院內(nèi)管理培訓和法律知識培訓率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學是一門實踐科學，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應急管理

1、醫(yī)務科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務，其快速反應、有效應對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務與業(yè)務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等?？啤闲l(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業(yè)務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內(nèi)領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡安全管理制度》《網(wǎng)絡工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同方的網(wǎng)絡期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡的管理又引進了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡系統(tǒng)科學化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務會計制度》，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設有審計科專門機構負責內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設有經(jīng)管辦專門負責醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國有資產(chǎn)購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理醫(yī)院建設、設備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉(zhuǎn)，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體等關鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負責外界聯(lián)絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

第四篇：醫(yī)院等級評審要點

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護士長及感控醫(yī)生、護士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責。院感委員會成員掌握院感委員會工作制度及職責。

2、科室主任、護士長需熟知本科室院感預防與控制的相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關制度及要求。

4、院感科近三年所培訓的院感相關知識重點內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護士及檢驗科、手術室、供應室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案。

6、全院所有醫(yī)護人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關知識（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術室護士掌握外科手消毒操作及相關知識。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級使用的原則，手術科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級防護制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲存、包裝、運送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個人防護措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預防措施、暴露后處置及報告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標準及怎么報告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護及工人、檢驗科微生物實驗室、藥劑科、醫(yī)務科、達標辦、護理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護人員掌握下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

二、重點部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務人員知曉院感預防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術操作技術。

2、外科系列、手術室、麻醉科

掌握外科手術部位感染預防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學科

工作人員知曉重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染的預防與控制措施。

掌握ICU目標性監(jiān)測內(nèi)容。

掌握ICU院感高風險危險因素評估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關制度。掌握職業(yè)防護（標準防護、分級防護等知識）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。

工作人員知曉化學危險品的管理制度、化學品溢出與暴露的的應急處置預案。

6、供應室

重點掌握供應室的“兩規(guī)一標”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》）。

7、病理科

掌握《病理科建設指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范實施細則》。

掌握職業(yè)防護制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護制度、醫(yī)療廢物處置制度

第五篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經(jīng)濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設的一所集醫(yī)療科研、教學和預防于一體的醫(yī)療機構。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結核病防治所合并在一起，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測、科研任務以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監(jiān)測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現(xiàn)有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機構經(jīng)濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運行成本。2010年醫(yī)院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調(diào)動職工積極性。

3、嚴格藥品監(jiān)管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對照落實，由醫(yī)務科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業(yè)務學習和人員進修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務人員參加的院內(nèi)培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務持續(xù)改進。今年初對醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應，打造肝病?？苾?yōu)勢。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學習交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監(jiān)測，有效預防和控制醫(yī)院感染。以加強感染監(jiān)測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）認真做好結核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內(nèi)率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發(fā)病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經(jīng)驗。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農(nóng)合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結核病與新農(nóng)合結合工作現(xiàn)場經(jīng)驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農(nóng)合補償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш柲Ｊ健痹谌〉靡酝茝V。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創(chuàng)新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現(xiàn)早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣?，不斷提升工作能力和服務質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的?？平ㄔO。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病?？平ㄔO，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關系，繼續(xù)鞏固結核?？铺厣苿油饪茋@肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個?？瓢l(fā)展業(yè)務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學習,進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構急救技術比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛(wèi)生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規(guī)范制度、加強監(jiān)管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內(nèi)容為學科建設、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學術委員會”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發(fā)事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監(jiān)控。堅持實施院務公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學可行。醫(yī)院定期向職工通報醫(yī)院發(fā)展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經(jīng)濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫(yī)療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴格監(jiān)督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風事件的發(fā)生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執(zhí)行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監(jiān)管。堅持依靠監(jiān)督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調(diào)查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫(yī)德醫(yī)風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動春風，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療服務零投訴，無醫(yī)療差錯、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發(fā)展”的參評目標。依據(jù)評審內(nèi)容相應成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內(nèi)實現(xiàn)了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務中心項目建設的機遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設規(guī)范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經(jīng)完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對于因不認真、不負責而出現(xiàn)問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫(yī)院科學平穩(wěn)發(fā)展，維護醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日