第一篇：治理過度醫(yī)療行為

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為

匯報(bào)材料

為貫徹落實(shí)上級(jí)部門文件關(guān)于治理過度醫(yī)療行為的文件精神，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，解決老百姓關(guān)注的看病貴問題，切實(shí)維護(hù)人民群眾的利益，經(jīng)院務(wù)會(huì)研究決定，在我院開展過度醫(yī)療行為治理活動(dòng)?，F(xiàn)將全年來的一些具體做法匯報(bào)如下：

一、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

成立了以韓院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、宋院長(zhǎng)、張?jiān)洪L(zhǎng)、蔡院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科及各科室主任為成員的治理過度醫(yī)療行為工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)治理過度醫(yī)療行為的日常工作。

二、工作目標(biāo)及任務(wù)

確定了治理過度醫(yī)療行為工作目標(biāo)及工作任務(wù)。即通過這項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施，有效遏制我院各臨床科室過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，減輕廣大人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。力爭(zhēng)使各項(xiàng)工作指標(biāo)控制在縣衛(wèi)生局所要求的范圍之內(nèi)。

三、具體做法：

（一）按照市縣衛(wèi)生局的要求，嚴(yán)格實(shí)行了首診負(fù)責(zé)制。要求各臨床一線醫(yī)師科學(xué)合理判斷病情，嚴(yán)格掌握住院指征，屬于普通門診治療的病人禁止安排住院治療，杜絕小病大治、住院檢查及掛床等違紀(jì)違規(guī)問題發(fā)生，切實(shí)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（二）充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步加強(qiáng)了中醫(yī)藥工作，推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢(shì)病種和優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)上簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的獨(dú)特作用，各臨床科室均成立了中醫(yī)綜合 治療室，對(duì)中藥開方醫(yī)師每付藥補(bǔ)償一元，提高了中醫(yī)治療率，特別是適宜技術(shù)應(yīng)用率，有效解決了患者看病貴的問題。

（三）將治理過度醫(yī)療行為納入院長(zhǎng)行政查房工作，建立并實(shí)施了院長(zhǎng)值周工作制度，通過院長(zhǎng)行政查房及值周工作，加強(qiáng)了對(duì)運(yùn)行病歷中濫用抗生素，不合理用藥、重復(fù)用藥，重復(fù)檢查、過度檢查、過度治療等行為的檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并將檢查結(jié)果納入科室月考核工作，與獎(jiǎng)金發(fā)放進(jìn)行掛鉤，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）將治理過度醫(yī)療行為納入月質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)，作為月質(zhì)量分析評(píng)議的重要內(nèi)容，通過定期不定期檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，分析查找過度醫(yī)療的原因及癥結(jié)，有針對(duì)性地制定了一系列管理制度及措施，處罰了一些科室及臨床醫(yī)師，并將治理過度醫(yī)療工作納入科主任管理及考核指標(biāo)之一。

（五）加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)工作，每月獎(jiǎng)金發(fā)放前，由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作，通過處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的大處方、重復(fù)用藥處方，搭車處方，濫用及不合理使用抗生素處方進(jìn)行匯總通報(bào)，并直接處罰到開方醫(yī)師，提高了對(duì)藥品使用的監(jiān)管力度，有效地遏制了過度醫(yī)療行為。

（六）落實(shí)公立醫(yī)院改革的有關(guān)措施，嚴(yán)格抗菌素使用品種數(shù)量，使其不超過35種。打擊藥商促銷藥品行為。一旦發(fā)現(xiàn)藥品促銷線索，立即停藥。加大高值耗材采購(gòu)使用監(jiān)管力度，杜絕虛假回扣行為。對(duì)于違規(guī)使用高值耗材料的有關(guān)醫(yī)師及科室從嚴(yán)進(jìn)行了處理。

（七）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”、醫(yī)務(wù)人員“八個(gè)排 隊(duì)”工作制度，并將排隊(duì)結(jié)果進(jìn)行公示，在院務(wù)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)相關(guān)醫(yī)師加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，成效明顯。

（八）執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，互認(rèn)內(nèi)容包括：對(duì)一級(jí)醫(yī)院（包括未評(píng)定等級(jí)）常規(guī)檢查，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果認(rèn)可，避免了重復(fù)檢查，有效減輕了患者的負(fù)擔(dān)。通過監(jiān)管，提高了我院大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，CT、超聲、核磁等大型功能檢查陽性率大于75%，生化檢查陽性率大于80%。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省市醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，禁止分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行公示，對(duì)違反規(guī)定亂收費(fèi)、私收費(fèi)的有關(guān)科室及人員按我院管理制度進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

通過以上做法和措施，使我院治理過度醫(yī)療行為工作取得了良好的效果。治理過度醫(yī)療行為過程中發(fā)現(xiàn)難度較大，新矛盾、新問題層出不窮，在今后工作中，我們一定會(huì)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、繼續(xù)加大檢查、管理及處罰力度，全年累計(jì)處罰金額1萬元以上，同時(shí)進(jìn)行正面引導(dǎo)，擴(kuò)大宣傳，使得我院的治理過度醫(yī)療行為工作成績(jī)得到鞏固和進(jìn)一步提高。

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2017年12月20日

第二篇：治理過度醫(yī)療活動(dòng)方案

治理過度醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

活動(dòng)實(shí)施方案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)全省衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)問題專項(xiàng)整治行動(dòng)方案和XXX衛(wèi)生計(jì)生發(fā)（2016）12號(hào)文件及XXX《關(guān)于印發(fā)<開展過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)>的通知》精神，為糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的過度檢查、過度用藥、過度治療等損害群眾利益的突出問題，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)我院合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)，院支部決定，在全院開展治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)?，F(xiàn)制定如下實(shí)施方案：

一、目標(biāo)任務(wù)

通過開展專項(xiàng)治理活動(dòng)查找過度醫(yī)療癥結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療 診治行為，堅(jiān)決糾正行業(yè)不正之風(fēng)，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高群眾滿意率。

二、主要內(nèi)容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工診療管理規(guī)定，切實(shí)履行各自職責(zé)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，合理分流患者，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診等新農(nóng)合制度和醫(yī)保有關(guān)制度。要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

二)治理過度用藥行為。充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職責(zé)，嚴(yán)把采購(gòu)環(huán)節(jié)，堅(jiān)決遏制藥品采購(gòu)過程中的不正之風(fēng)。基本藥物全部實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)。高耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，禁止科室和個(gè)人自行采購(gòu)。加強(qiáng)抗菌素管理，臨床使用品種不得超過22種，門診次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過70元。藥劑科要杜絕藥品提成、回扣等不良行為的發(fā)生。建立醫(yī)生處方用藥預(yù)警和高值耗材使用通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格責(zé)任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率。超聲、DR等大型功能檢查陽性率不得低于30%。質(zhì)控組應(yīng)建立檢查結(jié)果分析通報(bào)制度，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。認(rèn)真執(zhí)行下級(jí)對(duì)上級(jí)、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(四)治理違規(guī)收費(fèi)行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)謹(jǐn)在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，禁止分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。藥品價(jià)格實(shí)行電子滾動(dòng)屏公示。收費(fèi)室及時(shí)向病人提供醫(yī)療費(fèi)用清單，以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格透明度，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。

(五)嚴(yán)格“四六”排隊(duì)制度。質(zhì)控組要持續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員“四個(gè)排隊(duì)”(即：醫(yī)師用藥量、抗生素使用量、人均輸液量、青霉素占抗生素比例排隊(duì))和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“六個(gè)排隊(duì)”(即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總?cè)舜伪壤?、平均住院費(fèi)用、平均

懲戒措施。一是由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由藥劑科、信息科、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科定期分析評(píng)估，根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確排隊(duì)，按照“四個(gè)合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學(xué)評(píng)估(評(píng)估結(jié)果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對(duì)排隊(duì)評(píng)估結(jié)果每月進(jìn)行通報(bào)，并分別在當(dāng)月績(jī)效工資中給予經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)，停止執(zhí)業(yè)等懲處(以半年為一個(gè)周期，每月排名單項(xiàng)第一或綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評(píng)；一個(gè)周期內(nèi)有四次月排名單項(xiàng)第一或二次綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，扣除當(dāng)月績(jī)效工資，同時(shí)進(jìn)行處方監(jiān)管；一個(gè)周期內(nèi)有六次月排名單項(xiàng)第一或三次綜合排名第一，綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，停止其職業(yè)活動(dòng)半年，記一次不良執(zhí)業(yè)記錄，扣除三個(gè)月績(jī)效工資，考核直接定為不稱職)。

（六）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。各科室嚴(yán)格按照床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)執(zhí)行收費(fèi)方式，對(duì)于重癥患者據(jù)實(shí)結(jié)算，嚴(yán)格按照農(nóng)合辦要求予以落實(shí)，杜絕空刷卡、空掛床等違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)格把關(guān)入院指征，杜絕小病大治等不良醫(yī)療行為。嚴(yán)格考核門診和住院患者例均費(fèi)用，杜絕費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等現(xiàn)象。

三、實(shí)施步驟

(一)自查自糾。各科室成立自查小組，根據(jù)方案要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全面開展自查自糾，深入查找問題，認(rèn)真進(jìn)行梳理分析。各科室將自查自糾情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

(二)整改落實(shí)。醫(yī)務(wù)科將對(duì)存在的問題，制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃，逐條進(jìn)行整改落實(shí)，進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度，鞏固活動(dòng)的成效，形成治理過度醫(yī)療行為的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)務(wù)科將整改落實(shí)情況上報(bào)當(dāng)陽市衛(wèi)計(jì)局。

(三)檢查驗(yàn)收。各科室要對(duì)過度醫(yī)療行為專項(xiàng)治理情況進(jìn)行認(rèn)真小結(jié)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收，并進(jìn)行通報(bào)和適時(shí)向當(dāng)陽市衛(wèi)計(jì)局上報(bào)。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為了確保專項(xiàng)活動(dòng)取得實(shí)效，醫(yī)院成立專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)治理過度醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。各科室要按照醫(yī)院統(tǒng)一安排，全面落實(shí)各項(xiàng)治理工作任務(wù)。

(二)強(qiáng)化宣傳教育。各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《中國(guó)醫(yī)師宣言》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)工作者自律、律他意識(shí)，增強(qiáng)服務(wù)觀念，提升服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的職業(yè)道德形象。同時(shí)要在門診大廳、病區(qū)等醒目位置懸掛治理過度醫(yī)療活動(dòng)的宣傳標(biāo)語、樹立典型，弘揚(yáng)正氣，營(yíng)造治理過度醫(yī)療行為的濃厚氛圍。

(三)強(qiáng)化督查檢查。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組、藥劑科要建立過度醫(yī)療行為通報(bào)制度，對(duì)診斷處置、臨床用藥、檢查、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，并通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題，要采取有效措施強(qiáng)力整改。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療行為的科室及個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

第三篇：過度醫(yī)療行為研究述評(píng)上

過度醫(yī)療行為研究述評(píng)（上）

? 2013-04-11 14:30:29

來源：《社會(huì)保障研究》2013年第1期

摘 要：因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)等投機(jī)行為普遍存在于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，所以過度醫(yī)療問題基本是保險(xiǎn)市場(chǎng)的一個(gè)頑疾，也是相關(guān)學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。在梳理對(duì)過度醫(yī)療行為概念界定的基礎(chǔ)上，從醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性、制度設(shè)計(jì)、防御治療行為等角度解釋了過度醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因，并對(duì)現(xiàn)有抑制過度醫(yī)療行為的對(duì)策進(jìn)行梳理，提出更為綜合的過度醫(yī)療解決框架。最后，對(duì)過度醫(yī)療行為的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：過度醫(yī)療，概念界定，原因研究，解決對(duì)策，研究評(píng)述

醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期剛性增長(zhǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不容忽視的問題之一。據(jù)《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)從1990年到2009年，衛(wèi)生總費(fèi)用由747.39億元增長(zhǎng)到17204.81億元。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)已嚴(yán)重威脅到我國(guó)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。醫(yī)療費(fèi)用的不斷升高有很大一部分是過度醫(yī)療導(dǎo)致，因此了解過度醫(yī)療的各方面有助于我們抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

一、過度醫(yī)療的概念界定及相關(guān)研究

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)過度醫(yī)療概念的界定難以達(dá)成一致，各學(xué)者僅從自己學(xué)科的角度闡述過度醫(yī)療的定義。Vincent（1963）從社會(huì)學(xué)的角度定義過度醫(yī)療，即人們的健康選擇越來越多地受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控制，而且傾向于依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)而引起的醫(yī)療。過度依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生影響，同時(shí)也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側(cè)重認(rèn)為過度醫(yī)療是由外部機(jī)構(gòu)和制度所導(dǎo)致的醫(yī)療行為。Leape（1989）補(bǔ)充指出，過度醫(yī)療對(duì)病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫(yī)療行為。張魯忠（2003）指出“過度醫(yī)療是由多種因素引起的，超出疾病診療需求的過程。”雷振之（2003）補(bǔ)充認(rèn)為過度醫(yī)療是指在醫(yī)療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)，甚至有害于身體的醫(yī)療行為。杜治政（2005）從醫(yī)療實(shí)踐的角度出發(fā)，認(rèn)為過度醫(yī)療是超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程，并指出部分過度的醫(yī)療行為對(duì)疾病的治愈沒有明顯的作用，甚至?xí)深A(yù)疾病的治療。簡(jiǎn)單來講，過度醫(yī)療指的是與適度醫(yī)療相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為。它主要包含兩個(gè)要素：醫(yī)療行為的無效性和醫(yī)療消費(fèi)的過度性。

盡管學(xué)者們對(duì)過度醫(yī)療的科學(xué)性定義存在諸多爭(zhēng)議，但是仍有許多實(shí)證研究為過度醫(yī)療概念的準(zhǔn)確性定義提供了研究依據(jù)。在20世紀(jì)60年代，美國(guó)等西方國(guó)家就已大量出現(xiàn)醫(yī)院提供過度服務(wù)的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象不僅引起了學(xué)界的關(guān)注，而且很多學(xué)者進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。Robel（1974）對(duì)美國(guó)疾病狀況的研究，得出美國(guó)扁桃體切除手術(shù)中的16%、植入心臟起搏器手術(shù)的20%、切除子宮手術(shù)的27%、剖腹產(chǎn)手術(shù)的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois（2002）對(duì)癲癇病的研究得出，在治療癲癇病的過程中大多存在過度治療的情況，然而要想杜絕這樣的情況發(fā)生，就要投入更多的人力、物力、財(cái)力，以及更多的時(shí)間。Blaise指出減少過度治療有三個(gè)主要的挑戰(zhàn)：一是選擇應(yīng)該被省去的藥物；二是選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)臏p少率；三是期待有明顯臨床療效。Jonathan（2002）等調(diào)查得出美國(guó)有1.3億人長(zhǎng)期服用各類藥物，購(gòu)買藥品的人均數(shù)量居世界第一，并且80%的生化檢查是不必要的、11%的其他檢查存在明顯的過度醫(yī)療。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉振紅（2012）等對(duì)腦梗死病例研究得出在137例患者中，醫(yī)生為62例患者請(qǐng)了其他?？频尼t(yī)師進(jìn)行會(huì)診112次，平均每例患者0.82次會(huì)診，其中有3例患者的會(huì)診多達(dá)5-6次。

二、過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因研究

（一）誘導(dǎo)需求

大多學(xué)者認(rèn)為誘導(dǎo)需求對(duì)過度醫(yī)療有重要影響。一方面，從患者醫(yī)療服務(wù)的接受方人手。Arrow（1963）在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中提出，患者在醫(yī)療信息市場(chǎng)的博弈中處于劣勢(shì)，增加了患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。Fuchs（1978）進(jìn)一步研究得出誘導(dǎo)需求是醫(yī)生協(xié)調(diào)患者的醫(yī)療需求與自身利益而采取最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)方案的問題?；颊咴谶x擇醫(yī)療服務(wù)時(shí)常常會(huì)受到醫(yī)生的干預(yù)，從而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過度需求。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性，以及醫(yī)患雙方獨(dú)特的代理關(guān)系造成醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中信息嚴(yán)重不對(duì)稱，也導(dǎo)致需求方很難改變自己的弱勢(shì)地位。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅·薩繆爾森（1948）在研究中證實(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)、患和第三方供給者之間的信息不對(duì)稱狀態(tài)，使購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。Moy（1998）等在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，患者為了減少在就醫(yī)過程中的難題，傾向于更為穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，不會(huì)輕易地更改醫(yī)療服務(wù)的提供者。普通患者不具備完全的醫(yī)療服務(wù)信息，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、種類、價(jià)格等缺乏了解，很難做出正確的判斷和理性的選擇。因此，當(dāng)患者確定自己的治療醫(yī)生后，自身的被動(dòng)地位就已確立，醫(yī)生自然會(huì)利用患者的就醫(yī)心理誘導(dǎo)患者接受更多不必要的治療；另一方面，從醫(yī)療服務(wù)的提供方入手。Evans（1974）利用供給者誘導(dǎo)需求（supplier-introduced demand）解釋過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因。他認(rèn)為醫(yī)生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關(guān)系，誘導(dǎo)患者過度需求醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療資源配置效率。在醫(yī)生的收入和醫(yī)療費(fèi)用相掛鉤的制度下，醫(yī)生為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益的提高，通常會(huì)向消費(fèi)者推薦額外的醫(yī)療服務(wù)，造成不必要的檢查、開大處方等，因此過度的供給導(dǎo)致消費(fèi)者的過度需求。David H，menway（1998）利用實(shí)證研究的方法，較為準(zhǔn)確的推測(cè)出醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，并測(cè)算出醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療的概率。很多學(xué)者都在研究供給者誘導(dǎo)對(duì)過度醫(yī)療的影響，但是目前沒有研究度量出供給者在醫(yī)療服務(wù)中提供過度服務(wù)的程度。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性很大程度上影響了醫(yī)療消費(fèi)的適度性。仇雨臨（2008）指出“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性在很大程度上影響了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其他省際行業(yè)服務(wù)相比存在著顯著差異，具有不可選擇性、不可逆轉(zhuǎn)性和信息不對(duì)稱，而且醫(yī)療消費(fèi)具有或然性，這些差異性和特殊性導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者具有壟斷性?！盡cGuire（2000）把醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)看作是一個(gè)典型的壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，從醫(yī)生與患者之間的委托代理關(guān)系出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)生的敗德行為是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的主要原因。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于受到政策等多因素的影響，原先已具有行醫(yī)資格的醫(yī)院利用自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)壟斷醫(yī)療市場(chǎng)。許多民間資本難以進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，無法對(duì)固有的醫(yī)療提供者形成競(jìng)爭(zhēng)，更進(jìn)一步限制醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的充分發(fā)展。而且，在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，政府的規(guī)劃大大限制了醫(yī)院的發(fā)展?；颊咧荒苓x擇較近的醫(yī)院，或者是自己更為信任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種區(qū)域限制造成許多醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、效率低下的醫(yī)院得以長(zhǎng)久生存。杜世林（2007）認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)僅僅限于買方和賣方之間的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果必然會(huì)形成賣方壟斷市場(chǎng)和價(jià)格畸高。醫(yī)療壟斷理論認(rèn)為，該壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)具體體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，醫(yī)療服務(wù)提供者市場(chǎng)具有壟斷競(jìng)爭(zhēng)性；第二，醫(yī)療服務(wù)的不可轉(zhuǎn)售性。Farley（1986）指出醫(yī)療服務(wù)（如處方、診斷等）的不可連續(xù)性導(dǎo)致其無法在患者之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移，另外醫(yī)療服務(wù)的不可轉(zhuǎn)售性使該服務(wù)的提供者在出售服務(wù)時(shí)根據(jù)消費(fèi)者購(gòu)買能力的不同索要不同的價(jià)格。Newhouse（1970）則認(rèn)為非營(yíng)利醫(yī)院最重要的目標(biāo)是保證醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的最大數(shù)量和質(zhì)量，他進(jìn)一步利用非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)邊際成本的缺失，重點(diǎn)分析了非營(yíng)利醫(yī)院的質(zhì)量與數(shù)量生產(chǎn)可能性邊界，指出其會(huì)超出患者的實(shí)際需要值。

（三）防御性醫(yī)療行為

醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為會(huì)影響過度醫(yī)療。Tancredi（1978）等較早提出防御性醫(yī)療行為，他們認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避責(zé)任、減少風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)患者實(shí)施超出規(guī)范化診療，以及規(guī)避高危患者或高危診療程序的醫(yī)療行為即防御性醫(yī)療行為。醫(yī)生采取的防御性醫(yī)療不僅增加了患者的醫(yī)療消費(fèi)成本，也助長(zhǎng)了過度醫(yī)療消費(fèi)。另有學(xué)者從患者的角度出發(fā)研究醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者在過度醫(yī)療消費(fèi)中所起到的作用。Grossman（1972）首先研究了人們對(duì)健康的需求和對(duì)健康的投資，他認(rèn)為健康投資中的很大一部分是醫(yī)療方面的支出，維持健康的邊際成本取決于醫(yī)療消費(fèi)的價(jià)格?；颊邔?duì)健康的過度追求促使其盲目的接受醫(yī)療服務(wù)，但是其中一部分對(duì)病人疾病的治愈沒有明顯作用。醫(yī)生為了減少醫(yī)療事故的發(fā)生，違背了其原先的準(zhǔn)則，破壞了醫(yī)患之間固有的信任關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，并常有許多暴力事件發(fā)生，影響了醫(yī)患雙方的共贏。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)

醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展在一定程度上誘導(dǎo)了個(gè)人過度醫(yī)療需求的產(chǎn)生，但是同時(shí)也促使患者合理醫(yī)療需求的釋放。Cauley（1987）指出醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善將增加消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)的需求量，隨之會(huì)產(chǎn)生個(gè)人對(duì)醫(yī)療的過度需求，從而會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。陳凱等（2007）認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的多源性改變了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的消費(fèi)行為，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的供給行為，最終帶來的是醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用等方面的變化。醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展大大減少了患者支付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制在一定程度上釋放了過去被壓制的醫(yī)療需求。在醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)下，容易誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。Smith（1937）較早關(guān)注道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響，在其《國(guó)富論》中提出“管理人在管理他人財(cái)產(chǎn)的過程中會(huì)因?yàn)槭韬龊屠速M(fèi)容易發(fā)生利己行為。”隨之道德風(fēng)險(xiǎn)的研究熱潮在20世紀(jì)七八十年代展開。Ross（1973）分析了道德風(fēng)險(xiǎn)條件下最優(yōu)化合同的性質(zhì)，F(xiàn)eldstein（1973）估計(jì)了不同參數(shù)下過度醫(yī)療保險(xiǎn)所引起的福利損失與收益，20世紀(jì)70年代，美國(guó)蘭德（RAND）公司的大規(guī)模醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)表明醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)促進(jìn)人們獲得更多的醫(yī)療服務(wù)。Carrol（1992）經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施可以降低個(gè)人面臨不確定醫(yī)療消費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，但是卻會(huì)影響個(gè)人對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的選擇?；颊咴陲L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的情況下更趨向于比未投保條件下更貴的藥物和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，過度醫(yī)療行為不可避免。王錦錦、李珍（2007）將道德風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)的分為需求方道德風(fēng)險(xiǎn)和供給方道德風(fēng)險(xiǎn)，并提出道德風(fēng)險(xiǎn)的存在不僅加劇了醫(yī)療價(jià)格的上升和醫(yī)療費(fèi)用的激增，破壞了稀缺性醫(yī)療資源的合理配置，而且對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和穩(wěn)定造成了巨大沖擊。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息的不透明和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的不完善，會(huì)提高道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。道德風(fēng)險(xiǎn)不僅導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格和患者醫(yī)療費(fèi)用的提高，而且，影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和穩(wěn)健性。

（五）制度設(shè)計(jì)

美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家E.O.Teisberg（2003）在以往的基礎(chǔ)上補(bǔ)充認(rèn)為，不合理的制度設(shè)計(jì)會(huì)增加了過度醫(yī)療的可能性。當(dāng)醫(yī)生和醫(yī)院的器械設(shè)備有某種利益上的關(guān)系時(shí)，醫(yī)生為病人多安排化驗(yàn)和治療的動(dòng)機(jī)就會(huì)非常強(qiáng)烈。在政府投入資金不夠的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生結(jié)為利益聯(lián)盟，因此醫(yī)院的各項(xiàng)措施將會(huì)體現(xiàn)該內(nèi)部人員的利益。由于醫(yī)院方面對(duì)醫(yī)生增加患者的醫(yī)療成本采取默許態(tài)度，甚至有些醫(yī)院下達(dá)醫(yī)生今年的業(yè)務(wù)指標(biāo)迫使醫(yī)生進(jìn)行權(quán)力尋租，過度醫(yī)療消費(fèi)的狀況不可避免。Ryan（1993）等補(bǔ)充指出在醫(yī)生薪資采用費(fèi)用提成（Physician Payment Fee）制度下，醫(yī)生將產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)以使自己利益最大化，但是不合理的醫(yī)療行為對(duì)患者疾病的治愈未必有效，有可能會(huì)遭到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)懲罰而削減支付的費(fèi)用，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入減少，與醫(yī)生間產(chǎn)生代理問題。就國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)而言，醫(yī)生的收入與患者所接受的治療相聯(lián)系，過度醫(yī)療的發(fā)生不可避免。

三、過度醫(yī)療解決對(duì)策研究

針對(duì)過度醫(yī)療的解決方法，不同學(xué)者從各自的角度提出了積極的對(duì)策。Feldstein（1973）認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品是公共產(chǎn)品，只有當(dāng)政府介入發(fā)揮監(jiān)管的功能才會(huì)限制醫(yī)療的過度消費(fèi)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品具有準(zhǔn)公共物品屬性，無法按“受益者分擔(dān)”的原則進(jìn)行補(bǔ)償。Reinhardt（1989）也持相同觀點(diǎn)，指出在消費(fèi)者需求很大程度受供給者影響的前提下，市場(chǎng)力量不足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)配置。Kessel（1958）補(bǔ)充提出醫(yī)療提供方隨意改變商品或服務(wù)的價(jià)格是一種集體壟斷行為，其目的是獲取最大利潤(rùn)，只有依靠政府的力量才能維護(hù)患者的利益。

從解決醫(yī)療系統(tǒng)和患者的委托代理關(guān)系出發(fā)。Weiner（1990）等指出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可采用雙方簽訂合同的方式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供人之間的競(jìng)爭(zhēng)。Smith（1997）等認(rèn)為將應(yīng)用管理式醫(yī)療系統(tǒng)（Managed Care System）和臨床路徑（Clinical Pathway）共同運(yùn)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上有助于減少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生間的代理問題。為了降低因信息不對(duì)稱帶來的過度醫(yī)療需求，各國(guó)政府已全面介入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。例如德國(guó)實(shí)施的藥品價(jià)格控制政策以及英美等國(guó)公布醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息供醫(yī)療需求者參考選擇；日本在制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)各種收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都有明確的規(guī)定，以醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的資格為籌碼強(qiáng)制醫(yī)院接受。日本政府的做法雖然在價(jià)格上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所限制，但是卻忽視了醫(yī)院會(huì)增加診斷和治療的次數(shù)提高收益；1996年法國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容包括，提高病人的住院費(fèi)用，將原來的每天住院費(fèi)用從55法郎改到70法郎。這項(xiàng)措施有效地控制了住院費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。陳曉陽（2003）、干春暉（2007）等對(duì)我國(guó)過度醫(yī)療問題的解決提出相關(guān)對(duì)策，主要包括：對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德教育、改變醫(yī)生收入與服務(wù)相掛鉤的制度、改革服務(wù)收費(fèi)方式等，對(duì)于患者而言應(yīng)建立一個(gè)健康的就醫(yī)觀念，同時(shí)避免發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，另外政府應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)管作用。Wang Zhigang（2010）在此基礎(chǔ)上提出減少過度醫(yī)療消費(fèi)行為行之有效的方法是公開醫(yī)療信息。他認(rèn)為在信息暢通的醫(yī)療市場(chǎng)中病人會(huì)選擇較低水平的醫(yī)療支出，以此將病人自身的收益最大化。Pemcca等（2002）針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象提出必須切斷醫(yī)生收入與其處方量之間的關(guān)系。

從減少道德風(fēng)險(xiǎn)從而降低醫(yī)療費(fèi)用的角度考慮。Feldstein（1973）在1969年美國(guó)私營(yíng)醫(yī)院支出額為126億美元的水平上，通過極大似然值估計(jì)（MLVE）對(duì)減少的福利進(jìn)行研究，盡管個(gè)人減少了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買，但是在參數(shù)保守估計(jì)的情況下，也接近20億美元-30億美元。鄭榮鳴（2004）強(qiáng)調(diào)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控，將醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍內(nèi)，弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的關(guān)系，從而降低道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

四、過度醫(yī)療解決框架

（一）解決誘導(dǎo)需求

第一，通過加強(qiáng)醫(yī)德教育提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生為了自身利益的最大化，濫用醫(yī)患委托關(guān)系，利用信息優(yōu)勢(shì)擅自替病人做決定，使病人不能自主的選擇接受或不接受這種診療。在對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)讓醫(yī)生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經(jīng)濟(jì)效益的想法。

第二，加強(qiáng)全民健康衛(wèi)生教育。政府應(yīng)借助媒體宣傳醫(yī)療健康知識(shí)，在日常生活中向居民滲透醫(yī)療知識(shí)，避免患者盲目接受醫(yī)療服務(wù)，從而減少醫(yī)療費(fèi)用支出。與此同時(shí)，也能遏制醫(yī)生過度提供治療的行為。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

第一，打破醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷性。充分的競(jìng)爭(zhēng)可以使消費(fèi)者獲得更大的選擇權(quán)，同時(shí)也是限制權(quán)力的重要措施。由于政策等導(dǎo)致醫(yī)院地點(diǎn)的局限、進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)障礙等，造成醫(yī)療服務(wù)提供者不能自由進(jìn)入市場(chǎng)，在很大程度上限制了“無形的手”在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮作用。政府應(yīng)該放寬醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)入限制，強(qiáng)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

第二，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格加大監(jiān)督，允許非政府組織介入。由于政府自身的缺陷，很難全面把握醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的問題。而非政府組織運(yùn)作效率較高，能廣泛的收集民意。這樣，更能督促政府改革相關(guān)政策。

第三，不定期對(duì)醫(yī)生的服務(wù)和醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行檢查。政府可以建立對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行公正評(píng)估的專業(yè)機(jī)構(gòu)，也可以與衛(wèi)生局等相關(guān)單位聯(lián)手組成檢查小組，著重處理部分醫(yī)生不合理服務(wù)的行為。

（作者：華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院 高敏 趙英麗 李延字 北京大學(xué)光華管理學(xué)院 胡宏偉）

第四篇：華夏醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案1

華夏醫(yī)院治理過度醫(yī)療行為

專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)計(jì)委、區(qū)糾紛辦《武昌區(qū)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)武昌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃的通知》武昌衛(wèi)計(jì)〔2016〕11 號(hào)文件精神，切實(shí)轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，解決群眾看病難、看病貴問題，醫(yī)院決定在醫(yī)院各科室中開展治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)。現(xiàn)提出如下實(shí)施計(jì)劃：

一、目標(biāo)任務(wù)

通過開展專項(xiàng)治理活動(dòng)查找過度醫(yī)療癥結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療診治行為，堅(jiān)決糾正行業(yè)不正之風(fēng)，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規(guī)收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高群眾滿意率。

二、主要內(nèi)容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范的管理規(guī)定，切實(shí)履行各自職責(zé)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(二)治理過度用藥行為。醫(yī)院要充分發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院特色，嚴(yán)把采購(gòu)環(huán)節(jié)，堅(jiān)決遏制藥品采購(gòu)過程中的不正之風(fēng)?；舅幬锶繉?shí)行集中采購(gòu)，非基本藥物嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一管理，并不得超過規(guī)定比例。高耗材由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，禁止科室和個(gè)人自行采購(gòu)。非基本藥物使用比例，不得超過15%。加強(qiáng)抗菌素管理，臨床使用品種不得超過20種，門診次均藥品費(fèi)用不超過60元。藥劑科要防止統(tǒng)方行為發(fā)生，有效遏制藥品提成、回扣等不良行為的發(fā)生。建立醫(yī)生處方用藥預(yù)警和高值耗材使用通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格責(zé)任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率。超聲、放射等大型功能檢查陽性率不得低于75%，生化檢查陽性率不得低于80%。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立檢查結(jié)果分析通報(bào)制度，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。認(rèn)真執(zhí)行下級(jí)對(duì)上級(jí)、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(四)治理違規(guī)收費(fèi)行為。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)謹(jǐn)在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，禁止分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，各科室收費(fèi)價(jià)格應(yīng)公示在科室最醒目位置。藥品價(jià)格實(shí)行電子滾動(dòng)屏公示。收費(fèi)室及時(shí)向病人提供醫(yī)療費(fèi)用清單，以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格透明度，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。

(五)嚴(yán)格“醫(yī)師”排隊(duì)制度。醫(yī)務(wù)科要持續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員“五個(gè)排隊(duì)”(即：醫(yī)師用藥量、抗生素使用量、人均輸液量、患者自費(fèi)藥使用量、青霉素占抗生素比例排隊(duì))和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個(gè)排隊(duì)”(即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌素收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總?cè)舜伪壤⑵骄≡嘿M(fèi)用、平均門診費(fèi)用、平均單病種費(fèi)用、平均住院自費(fèi)比例、大型設(shè)備檢查陽性率、患者滿意率）評(píng)估分析工作，嚴(yán)格懲戒措施。一是由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科定期分析評(píng)估，根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確排隊(duì)，按照“四個(gè)合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學(xué)評(píng)估(評(píng)估結(jié)果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對(duì)排隊(duì)評(píng)估結(jié)果每季度進(jìn)行通報(bào)，并分別在績(jī)效工資中給予經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)，停止執(zhí)業(yè)等懲處(以半年為一個(gè)周期，每季度排名單項(xiàng)第一或綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評(píng)；一個(gè)周期內(nèi)有二次季度排名單項(xiàng)第一或一次綜合排名第一，且綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，扣除當(dāng)月績(jī)效工資，處以不合理用藥一倍的罰款，同時(shí)進(jìn)行處方監(jiān)管；一年內(nèi)有三次排名單項(xiàng)第一或二次綜合排名第一，綜合評(píng)估不合理的醫(yī)生，停止其職業(yè)活動(dòng)半年，記一次不良執(zhí)業(yè)記錄，扣除半年績(jī)效工資，處以不合理用藥二倍的罰款，考核直接定為不稱職)。三是在落實(shí)院內(nèi)個(gè)人排隊(duì)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院將開展科室之間排隊(duì)橫向評(píng)估工作，實(shí)行獎(jiǎng)懲措施。

三、實(shí)施步驟(一)部署動(dòng)員階段。（2016年2月至2016年3月）。醫(yī)院迅速行動(dòng)，制定實(shí)施計(jì)劃，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求，通過廣泛深入的宣傳和思想發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)開展過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)的重大意義，增強(qiáng)參與活動(dòng)的積極性和主動(dòng)性。

(二)自查自糾階段(2016年4月至2016年5月)。各科室成立自查小組，根據(jù)計(jì)劃要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全面開展自查自糾，深入查找問題，認(rèn)真進(jìn)行梳理分析。各科室于5月底前將自查自糾情況上報(bào)。

(三)整改落實(shí)階段(2016年5月至2016年7月)。醫(yī)務(wù)科將對(duì)存在的問題，制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃，逐條進(jìn)行整改落實(shí)，進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度，鞏固活動(dòng)的成效，形成治理過度醫(yī)療行為的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)務(wù)科將整改落實(shí)情況上報(bào)衛(wèi)生局。

(四)檢查驗(yàn)收階段(2016年10月至2016年12月)。各科室要對(duì)過度醫(yī)療行為專項(xiàng)治理情況進(jìn)行認(rèn)真小結(jié)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收，并進(jìn)行通報(bào)。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為了確保專項(xiàng)活動(dòng)取得實(shí)效，醫(yī)院成立了治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)安排、協(xié)調(diào)和督查工作。各科室要按照醫(yī)院統(tǒng)一安排，全面落實(shí)各項(xiàng)治理工作任務(wù)。

武漢華夏醫(yī)院治理過度醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：鄭柏雄院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：楊兵業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

成員：王樹耀 朱麗莎 周靜 朱國(guó)勇等

職責(zé)：通過開展過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)不規(guī)范檢查、不規(guī)范用藥、不規(guī)范治療進(jìn)行集中整治，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用主要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，過度醫(yī)療行為基本得到控制，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭得到初步遏制。

(二)強(qiáng)化宣傳教育。各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《中國(guó)醫(yī)師宣言》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等法律法規(guī)知識(shí)，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)工作者自律意識(shí)，增強(qiáng)服務(wù)觀念，提升服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的職業(yè)道德形象。同時(shí)要利用醫(yī)院網(wǎng)頁、媒體、顯示屏宣傳治理工作動(dòng)態(tài)及成果，在門診大廳、病區(qū)等醒目位置懸掛治理過度醫(yī)療活動(dòng)的宣傳標(biāo)語、樹立典型，弘揚(yáng)正氣，營(yíng)造治理過度醫(yī)療行為的濃厚氛圍。

(三)強(qiáng)化督查檢查。醫(yī)務(wù)科、藥劑科等科室要建立過度醫(yī)療行為通報(bào)制度，對(duì)診斷處置、臨床用藥、檢查、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，并通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題，要采取有效措施強(qiáng)力整改。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療行為的科室及個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。區(qū)衛(wèi)計(jì)委、區(qū)糾紛辦也將會(huì)采取明察暗訪和重點(diǎn)抽查等辦法對(duì)我院過度醫(yī)療行為專項(xiàng)工作進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，對(duì)提出的問題，各科室應(yīng)及時(shí)整改，并將整改情況上報(bào)。

武漢華夏醫(yī)院 2016年4月11日

第五篇：論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任

目錄 內(nèi)容摘要 2 關(guān)鍵詞 2 論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任 3

一、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念及其性質(zhì) 3

（一）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念 3

（二）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的性質(zhì) 3

二、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件 3

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員在主觀上必須有過失 4

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員必須有違法違規(guī)行為 4

（三）必須有人身損害的事實(shí)發(fā)生，且該人身損害應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的損害程度 4

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關(guān)系 4

三、《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療行為的界定 5

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié) 5

（二）“過度檢查”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是診療規(guī)范 5

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權(quán) 5

（四）“過度檢查”責(zé)任的法律后果 6

四、醫(yī)療事故賠償與人身損害賠償?shù)膮^(qū)別 6

（一）在法律適用方面 6

（二）在醫(yī)療鑒定方面 6

（三）在損害賠償方面 6

五、醫(yī)療事故的舉證責(zé)任與賠償責(zé)任 7

（一）醫(yī)療事故的舉證責(zé)任 7

（二）關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任問題 8 參考文獻(xiàn) 10

內(nèi)容摘要：長(zhǎng)期以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度檢查”、“重復(fù)檢查”的問題，引起了廣大患者的不滿和社會(huì)的詬病?！斑^度檢查”、“重復(fù)檢查”有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是出于利益的考慮，有的是出于推卸責(zé)任的目的，尤其是《證據(jù)規(guī)則》出臺(tái)后，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有很高的舉證義務(wù)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者治療時(shí)進(jìn)行“全方位”檢查，造成患者不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

關(guān)鍵詞：過度醫(yī)療行為

過度檢查

重復(fù)檢查

舉證責(zé)任

賠償責(zé)任

論過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任

一、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念及其性質(zhì)

（一）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的概念

《侵權(quán)法》出臺(tái)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任發(fā)生變化，《侵權(quán)法》同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反這一規(guī)定對(duì)于患者進(jìn)行不必要的“過度檢查”、“重復(fù)檢查”，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，造成患者損害的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

過度診療是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出個(gè)體社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療服務(wù)［1］。即在疾病的診療過程中,所使用的診療方案超越了疾病本身的需要。這種行為的基本特征就是:診療手段使用超出診療的根本需求;采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段,患者承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn),遭受過度損害;超出當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平［2］.其在診斷方面表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范采取過度檢查，不需要檢查的，卻要求患者檢查，可以采用簡(jiǎn)單診療技術(shù)檢查，卻要求用復(fù)雜、成本高的診療技術(shù)檢查；在治療方面表現(xiàn)為不合理的高價(jià)用藥、手術(shù)過度耗材、不必要甚至重復(fù)檢查。

（二）過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的性質(zhì)

關(guān)于過度診療行為的法律性質(zhì)，理論界有“醫(yī)療合同說”、“醫(yī)療消費(fèi)說”、“侵權(quán)責(zé)任說”幾種觀點(diǎn)?！搬t(yī)療合同說”認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是以合同為基礎(chǔ)的平等民事法律關(guān)系。[3]因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以獲取超額經(jīng)濟(jì)利益為目的，利用患者治病心切的心態(tài)和對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏以及自己專業(yè)優(yōu)勢(shì)的強(qiáng)勢(shì)地位，惡意對(duì)患者進(jìn)行過度診療，給患者帶來財(cái)產(chǎn)上的損失或身體上的傷害，屬于民法中欺詐的民事行為?！搬t(yī)療消費(fèi)說”認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者過度診療行為是一種消費(fèi)上的欺詐行為。依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》相關(guān)規(guī)定，患者可以主張雙倍退還診費(fèi)?！扒謾?quán)責(zé)任說”認(rèn)為過度診療是違反法律針對(duì)-般人規(guī)定的法定義務(wù)而實(shí)施的行為，而不是違反民事主體雙方自行約定的、針對(duì)特定人的合同義務(wù)，應(yīng)按照侵權(quán)法追究責(zé)任。

二、過度醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

根據(jù)《醫(yī)療事故條例》為醫(yī)療事故所下的定義，以及按照中國(guó)民法學(xué)通常理論，作為一般侵權(quán)形式范圍，醫(yī)療事故賠償責(zé)任成立的構(gòu)成要件有：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員在主觀上必須有過失

從民法理論上，過失包括疏忽大意和過于自信。行為人對(duì)自己行為的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)預(yù)見或者能夠預(yù)見而沒有預(yù)見，為疏忽大意；行為人對(duì)自己行為的結(jié)果雖然預(yù)見了卻輕信可以避免，為過于自信。疏忽大意和過于自信，都是過失，就是行為人對(duì)應(yīng)負(fù)的注意義務(wù)的違反。因此民法上的過失，是指行為人對(duì)受害人應(yīng)負(fù)注意義務(wù)的疏忽大意和過于自信。在這里，過失就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)負(fù)注意義務(wù)的疏忽大意或過于自信。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員必須有違法違規(guī)行為

所謂違法違規(guī)行為是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)的行為。在這里，法律泛指憲法、法律、法規(guī)和其他規(guī)范性的法律文件；診療規(guī)范、常規(guī)不僅包括法律法規(guī)以及規(guī)章中規(guī)定的規(guī)范，也包括醫(yī)療單位內(nèi)部制定的具體操作規(guī)程。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為沒有違反法律、規(guī)章制度、操作規(guī)程、技術(shù)要求等，即使造成了事實(shí)上的損害結(jié)果，也無需承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任。

（三）必須有人身損害的事實(shí)發(fā)生，且該人身損害應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的損害程度

這里所說的損害事實(shí)，是指因醫(yī)方違反其注意義務(wù)的行為給患者造成人身損害后果。根據(jù)《條例》規(guī)定，并不是診療過程中造成的所有人身損害后果都屬于損害事實(shí)，而是必須符合以下?lián)p害后果的才屬于醫(yī)療事故的損害后果包括：

1、造成患者死亡、重度殘疾的；

2、造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

3、造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

4、造成患者明顯人身損害的其他后果的這幾種情況。同時(shí)第4條將其他損害后果限定在“明顯”的程度上，也就是說，除死亡、殘廢、功能障礙外的其他人身損害，必須達(dá)到明顯程度才構(gòu)成醫(yī)療事故，若損害不明顯則不構(gòu)成醫(yī)療事故。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關(guān)系

因果關(guān)系原本是一個(gè)哲學(xué)概念。引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象，稱之為原因，而被某種現(xiàn)象所引起的現(xiàn)象，稱之為結(jié)果?？陀^現(xiàn)象之間這種引起和被引起的關(guān)系，就是事物的因果關(guān)系。侵權(quán)法中的因果關(guān)系，是指違法行為作為原因，損害事實(shí)作為結(jié)果，在它們之間存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯(lián)系。在這里所說的因果關(guān)系是指法律上的因果關(guān)系，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)過失行為與患者人身損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為是導(dǎo)致患者人身損害后果發(fā)生的原因。這種因果關(guān)系之所以成為確定法律責(zé)任的必要條件之一，是因?yàn)檫^失行為并不一定會(huì)引起人身損害后果的發(fā)生，同時(shí)人身損害在很多時(shí)候也不是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其醫(yī)務(wù)人員的過失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果的情況，因此因果關(guān)系的正確判斷，對(duì)正確確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任是十分重要的。

以上四個(gè)構(gòu)成要件是有機(jī)統(tǒng)一的，缺一不可，否則便不可能構(gòu)成醫(yī)療事故。但同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故的定義，還界定了醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其工作人員。條例所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指按照國(guó)務(wù)院1994年2月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，即從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所說的醫(yī)務(wù)人員，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士等，他們必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。因此根據(jù)該規(guī)定，必須是前述的行為主體實(shí)施的行為具備了醫(yī)療事故侵權(quán)行為的四個(gè)要件，才會(huì)構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)依法承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任。[4]

三、《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療行為的界定

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。該法首次從侵權(quán)責(zé)任角度對(duì)過度診療行為進(jìn)行規(guī)范，具有進(jìn)步意思。但在實(shí)踐中認(rèn)定過度診療行為應(yīng)把握以下幾個(gè)方面：

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》下過度診療僅限過度檢查環(huán)節(jié)

醫(yī)療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執(zhí)行、病情發(fā)展過程追蹤以及術(shù)后護(hù)理等諸多環(huán)節(jié)，而侵權(quán)責(zé)任法僅僅規(guī)定過度檢查環(huán)節(jié)，即患者從入院到出院診療過程中的檢查環(huán)節(jié)。

（二）“過度檢查”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是診療規(guī)范

對(duì)過度檢查行為的認(rèn)定，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、檢驗(yàn)篩查操作規(guī)程、常規(guī)等確立的診療規(guī)范，并通過醫(yī)療技術(shù)司法鑒定或醫(yī)療專家咨詢等方式確定?；颊卟荒芤阅臣裔t(yī)院的檢查范圍為標(biāo)準(zhǔn)，衡量其他醫(yī)院的檢查行為是否屬于過度檢查。

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。因此，患者對(duì)自己的身體、財(cái)產(chǎn)享有決定權(quán)，既包括治療的自主權(quán)；又包括接受醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)對(duì)自己財(cái)產(chǎn)享有的自主權(quán)，如檢查、用藥等開支的知情權(quán)。[5]因此，如果醫(yī)務(wù)人員在診療過程中向患者明確說明擴(kuò)大檢查范圍，或采取特殊檢查的必要性及所必需花銷費(fèi)用，并經(jīng)患者書面同意，可排除過度檢查侵權(quán)。相反，如果醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大檢查范圍及項(xiàng)目非必要進(jìn)行，告知具有欺騙性，則無權(quán)以盡到告知義務(wù)排除過度檢查侵權(quán)。

（四）“過度檢查”責(zé)任的法律后果

“過度檢查”的法律后果應(yīng)區(qū)分兩種情況:一是過度檢查沒有造成患者新的人身損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)賠償患者不必要的檢查費(fèi)用；二是過度檢查貽誤了正常診療機(jī)會(huì)或造成新的人身傷害，應(yīng)通過醫(yī)療技術(shù)司法鑒定，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要素即診療行為的過錯(cuò)、因果關(guān)系等因素合理確定患者的損失范圍，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者人身及精神損害損失。

四、醫(yī)療事故賠償與人身損害賠償?shù)膮^(qū)別

人身損害賠償“與”醫(yī)療事故損害賠償“，無論是法律適用、醫(yī)療鑒定，還是賠償項(xiàng)目、計(jì)算方法和賠償數(shù)額都具有很大不同。

（一）在法律適用方面

人身損害賠償案件要適用《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定；而醫(yī)療事故損害賠償案件則要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套的的法規(guī)文件。

（二）在醫(yī)療鑒定方面

醫(yī)療事故損害賠償案件一律需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而人身損害賠償案件則可能需要司法鑒定。

（三）在損害賠償方面

人身損害賠償和醫(yī)療事故損害賠償?shù)淖铒@著區(qū)別就表現(xiàn)在賠償項(xiàng)目、賠償系數(shù)和賠償數(shù)額上的不同。

1，賠償項(xiàng)目。醫(yī)療事故損害賠償包括11項(xiàng)，而人身損害賠償包括12項(xiàng)，二者除了在項(xiàng)目計(jì)算上存在差異外，后者較前者還增加一項(xiàng)”死亡賠償金“。

2，賠償系數(shù)。醫(yī)療事故損害賠償要考慮責(zé)任程度、原發(fā)疾病、事故等級(jí)等因素，而人身損害賠償則要考慮過失參與度、責(zé)任程度、損害結(jié)果、因果關(guān)系、收入差異等因素。

3，賠償數(shù)額。如前所述的各種區(qū)別，直接結(jié)果就是造成賠償數(shù)額的差異。其中主要差別就在于”死亡賠償金“。

五、醫(yī)療事故的舉證責(zé)任與賠償責(zé)任

（一）醫(yī)療事故的舉證責(zé)任

舉證責(zé)任倒置是為了平衡當(dāng)事人利益、更好地保護(hù)受害人權(quán)益而設(shè)立的舉證制度。民事訴訟中推行”誰主張、誰主證“的證據(jù)制度，但由于醫(yī)療過程的高度技術(shù)性和信息的不公開性，對(duì)諸如病情診斷、手術(shù)記錄等證據(jù)材料，幾乎完全掌握在醫(yī)方手里，患者距離證據(jù)來源較遠(yuǎn)，取得證據(jù)可能性幾乎為零，如按照”誰主張、誰舉證“的原則，作為原告的患者、受害人，必然要承擔(dān)敗訴的后果?！度舾梢?guī)定》第四條第（八）款規(guī)定：”因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。“該規(guī)定從根本上改變了處于舉證劣勢(shì)的患者一方的地位，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平的改進(jìn)。但該”舉證責(zé)任倒置“的規(guī)定是否就意味著原告沒有舉證責(zé)任了呢？是否意味著患者只要發(fā)生了醫(yī)療糾紛打了官司、遞交了訴狀后就包贏不輸呢？[6]筆者認(rèn)為不然。舉證責(zé)任倒置不是舉證責(zé)任推卸：（1）作為患者的原告仍有提出證據(jù)的責(zé)任，即他必須先證明自己確實(shí)是在被告醫(yī)院接受診療以及受到侵害的事實(shí)，再者，如果患者隱瞞對(duì)已不利的證據(jù)，也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)畢竟是掌握各種醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和技能以及各種診療、操作規(guī)程的主體，它在訴訟中證明自己沒有過錯(cuò)時(shí)，患者有必要聘請(qǐng)一至二名專業(yè)人員就被告作出的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，以及被告是否存在醫(yī)療過錯(cuò)與被告對(duì)質(zhì)，從而將結(jié)果引向于已有利的一方面。通過庭審中醫(yī)患雙方舉證、質(zhì)證和認(rèn)證的過程，最后，誰贏得了證據(jù)，誰就贏得了官司，并不是通常所說的舉證責(zé)任倒置就意味著原告沒有舉證責(zé)任和原告打官司的包贏不輸。

得注意的是，舉證責(zé)任倒置除《若干規(guī)定》中提到的以上二大情形外，筆者認(rèn)為在醫(yī)療事故損賠糾紛中訴訟時(shí)效的舉證方面和醫(yī)療鑒定的提出亦適用舉證責(zé)任倒置制度，道理同樣緣于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握程度及對(duì)患者病情進(jìn)展的舉證能力上。

1、訴訟時(shí)效的舉證方面。一般來說，法官不得自動(dòng)援用時(shí)效的方法，即時(shí)效非經(jīng)當(dāng)事人援用，法院不得據(jù)為裁判。這一原則有利于保護(hù)受害人。時(shí)效是否屆滿應(yīng)由當(dāng)事人舉證。在醫(yī)患糾紛中，時(shí)效屆滿的舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是加害人，其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有專業(yè)知識(shí)，它對(duì)患者病情的發(fā)生、發(fā)展及損害發(fā)生的時(shí)間的舉證能力上強(qiáng)于作為原告的患者，而患者一般難以確切得知損害發(fā)生的具體時(shí)間、原因，故從保護(hù)受害人的立場(chǎng)出發(fā)，法官應(yīng)將證明訴訟時(shí)效屆滿的舉證責(zé)任分配給加害人--醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、申請(qǐng)醫(yī)療鑒定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。申請(qǐng)鑒定屬于舉證責(zé)任的范疇，是履行證明自己訴訟主張的一項(xiàng)義務(wù)，對(duì)于醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系，既然《若干規(guī)定》已明確屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證范圍，那么，醫(yī)療糾紛的鑒定申請(qǐng)理所當(dāng)然應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。如其不申請(qǐng)鑒定，或不交納費(fèi)用，或不提供材料，則屬于拒絕履行義務(wù)，是對(duì)自己舉證權(quán)利的放棄，則應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的法律后果。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任問題

醫(yī)療事故經(jīng)有關(guān)部門（首先是法學(xué)會(huì)）鑒定確定構(gòu)成醫(yī)療事故后，其損害賠償一般以過錯(cuò)責(zé)任為歸現(xiàn)原則，即毫無疑問由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)患者的賠償責(zé)任，這在這國(guó)民法通則和《條例》中都有規(guī)定。醫(yī)患雙方不管是選擇自行協(xié)商解決，還是向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解，亦或直接向法院提起民事訴訟，一般情況下均適用過錯(cuò)責(zé)任原則。但是否所有的醫(yī)療糾紛均以過錯(cuò)責(zé)任原則處理？是否所有的醫(yī)療事故損賠案件醫(yī)療機(jī)構(gòu)均承擔(dān)全部賠償責(zé)任？[7]筆者認(rèn)為不盡然：

一、醫(yī)療損害責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除適用過錯(cuò)責(zé)任原則外，還可適用無過錯(cuò)責(zé)任原則；

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是完完全全地在所有事故賠償中都承擔(dān)賠償責(zé)任。

我們知道，患者到醫(yī)院就醫(yī)，從合同的角度上說，醫(yī)患雙方構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系（理論上多支持該觀點(diǎn)），只是該合同是特殊合同，醫(yī)生將做什么并未具體化、特定化，而只是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同義務(wù)）建立在法律對(duì)醫(yī)生所要求的技能掌握及注意義務(wù)上。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合同義務(wù)，就要承擔(dān)違約責(zé)任。而根據(jù)我國(guó)合同法的規(guī)定，違約的歸責(zé)原則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，只要有違約行為的存在，而不以違約人的過錯(cuò)為構(gòu)成要件。由此可見，醫(yī)療事故損害責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，審理中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損賠責(zé)任是適用過錯(cuò)責(zé)任原則還是無過錯(cuò)責(zé)任原則，取決于受害人--患者提起民事訴訟時(shí)，是選擇侵權(quán)之訴，還是違約之訴。前者適用過錯(cuò)責(zé)任原則，后者則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。在審判實(shí)踐中，受害人更傾向于選擇侵權(quán)之訴提起訴訟，而選擇違約之訴主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任的案例較少，除非是侵權(quán)之訴超過了一年的訴訟時(shí)效，當(dāng)事人轉(zhuǎn)而選擇具有二年時(shí)效的違約之訴。

盡管醫(yī)療事故損賠案是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)或違約進(jìn)行賠償，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償有一定的限度?！稐l例》四十九條規(guī)定：”醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下例因素，確定具體賠償數(shù)額：

（一）醫(yī)療事故等級(jí)；

（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系?！斑@就要求醫(yī)療鑒定結(jié)論中，必須包括以上三項(xiàng)的內(nèi)容，特別是醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度及醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病的關(guān)系二項(xiàng)，法官由此判定醫(yī)患兩方的賠償責(zé)任分擔(dān)。若鑒定結(jié)論中無此幾方面的內(nèi)容，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)舉證責(zé)任倒置可申請(qǐng)補(bǔ)充鑒定，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以舉證不能承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

以上論述的是造成醫(yī)療事故時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的情況。有人提出：如患者延誤治療，或患者體質(zhì)特殊、病情異常，或患者隱瞞病史，或患者治療時(shí)無過錯(cuò)輸血感染等造成患者明顯人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任？該類醫(yī)療糾紛訴至法院，法院又將如何處理？[7]筆者認(rèn)為這里涉及一個(gè)醫(yī)療事故的界定問題?！稐l例》第二條規(guī)定：”醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！袄^而第四條又規(guī)定了醫(yī)療事故的四個(gè)等級(jí)。由此可見，新《條例》比原來擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍，除包含過失造成患者致死、致殘及功能障礙外，還把造成患者明顯人身損害的情形也歸為醫(yī)療事故。以上提及的患者延誤治療或體質(zhì)特殊等造成明顯人身損害的，不歸類于醫(yī)療事故，《條例》第三十三條就規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的六種情況。對(duì)不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療賠償糾紛，筆者認(rèn)為可采取公平原則處理。我國(guó)《民法通則》第一百三十二條規(guī)定 ：”當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！岸稐l例》第四十九條第（二）款規(guī)定：”不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任"，筆者認(rèn)為該條文有悖于民法規(guī)定，同時(shí)不利于解決日益突出的醫(yī)患矛盾，建議修改（據(jù)調(diào)查，醫(yī)患雙方由于溝通少，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員的事件屢有發(fā)生）。筆者認(rèn)為，對(duì)起訴到法院的《條例》中列出的六種不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，可依民法的規(guī)定適用公平原則，處理時(shí)應(yīng)著重考慮受害人的損害程度及當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)狀況，合理分擔(dān)。

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［2］ 楊同衛(wèi)：《過度醫(yī)療的對(duì)策》，載《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2002年第15期

［3］ 李剛、梁紅娟、郭照江等:《關(guān)于腫瘤專科診療最優(yōu)化與過度醫(yī)療》,載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2004年25期

［4］ 陳文玲：《醫(yī)療體制改革的未來方向》，載《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2005年第10期

[5]王利明主編《中國(guó)民法案例與學(xué)理研究-侵權(quán)行為法》法律出版社1998年版，第63頁

[6]王利明主編《民法、侵權(quán)行為法》中國(guó)人民大學(xué)出版社1996年版，第284頁

[7]祝銘山《醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛》中國(guó)法制出版社，第188頁