第一篇：河南省二級以上醫(yī)院十大指標(biāo)暨三好一滿意考核評價細(xì)則

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1年河南省二級以上醫(yī)院管暨“三好一滿意”活動河南省衛(wèi)生廳

考核評價具體內(nèi)容

一、“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)

考核評價細(xì)則（試行）

醫(yī)療安全指標(biāo)----------------------60分

二、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)------------------90分

三、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)---190分

四、基本藥物使用比例指標(biāo)-------------60分

五、實施臨床路徑管理病種指標(biāo)---------130分

六、診療服務(wù)指標(biāo)---------------------220分

七、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)--------------50

分

八、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費用控制指標(biāo)50分

九、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo)------------50----------------------------100分

分

十、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)------------------------

2011年河南省二級以上醫(yī)院“十大指標(biāo)” 考核評價量化評分表 考核評價項目 應(yīng)得分 實得分 備注 60分

1、醫(yī)療安全指標(biāo) 90分

2、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo) 190分

3、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo) 60分

4、基本藥物使用比例指標(biāo) 130分

5、實施臨床路徑管理病種指標(biāo) 220分

6、診療服務(wù)指標(biāo) 50分

7、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)

50分

8、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費用控制指標(biāo)

50分

9、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo) 100分

10、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo) 總分 1000分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

一、醫(yī)療安全指標(biāo)（60分）

（一）參加全省醫(yī)療責(zé)任保險，年10 是否建立“十大指標(biāo)”及“三好一滿意”考核機(jī)制； 缺一項扣5分 內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0---查實施方案和檢查評價制度、督導(dǎo)整改記錄、公示與分析講評、結(jié)果獎懲等資 料記錄。5 是否對醫(yī)療事故和醫(yī)療不良事件責(zé)任人予以處理，結(jié)果如何； 未處理扣5分

---查醫(yī)務(wù)處（科）醫(yī)療事故和醫(yī)療不良事件和醫(yī)療糾紛處理情況，提供相關(guān)資料。醫(yī)療事故、醫(yī)療不良事件和醫(yī)療糾紛賠償金額；

---醫(yī)院提供相關(guān)賠付材料。15 是否引入第三方調(diào)解機(jī)制化解醫(yī)患矛盾；要求二級以上醫(yī)院100%設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公

室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作并實行首訴負(fù)責(zé)制，二級以上醫(yī)院患者投未建立扣5分，反饋率

訴的按時處理反饋率>90%； 不達(dá)標(biāo)扣5分

---查參加全省醫(yī)療責(zé)任保險、開展工作情況等資料，提供通過第三方調(diào)解處理的相關(guān)案例材料。未參?？?分 是否建立醫(yī)療不良事件分析講評與公示處理制度；---查制度、分析講評實例資料、公示及處理資料。未建立扣5分，未公示 10 年度內(nèi)是否發(fā)生負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛； 扣5分---查醫(yī)院相關(guān)科室資料、醫(yī)學(xué)會鑒定資料。有一起扣10分

（二）輸血安全事故為0 10 臨床用血相關(guān)制度是否健全并落實；---查臨床用血管理、交叉配血、血液入庫、出庫制度、成品血液保存、輸血前相一項落實有欠缺扣2分 關(guān)檢查、查對制度落實、輸血反應(yīng)登記上報等資料。年度內(nèi)是否發(fā)生輸血安全事故； 發(fā)生一起扣10分

---查醫(yī)院相關(guān)記錄、文件。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0 10 醫(yī)院應(yīng)依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置管理規(guī)范》等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染一項做不到扣0.5分 暴發(fā)報告管理責(zé)任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制規(guī)章制度、工作程序和應(yīng)急處理預(yù)案；---查閱相關(guān)正式文件；詢問臨床科室醫(yī)務(wù)人員知曉情況。了解是否發(fā)生過疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)事件；是否依據(jù)報告程序在規(guī)定核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā) 時限內(nèi)上報； 事件漏報、瞞報不得分---查閱醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)測資料，微生物實驗室檢測結(jié)果登記。針對暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測，在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄發(fā)生嚴(yán)重后果、影響惡區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC； 劣的醫(yī)院感染事件，單---查閱醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)測資料，醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案啟動情況、采取措施項否決 及上報資料。

針對暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后有分析報告及總結(jié) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率要求≤10%； 現(xiàn)患率不達(dá)標(biāo)扣2分---醫(yī)院感染管理科（辦公室）提供相關(guān)統(tǒng)計資料。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

二、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)（90分）10 參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》（〔78〕

（一）醫(yī)院病床與工作人員之比符合要求：

衛(wèi)醫(yī)字第1689號）要求，核查醫(yī)院病床與工作人員達(dá)不到要求不得分 100～250張床位→1︰1.3～1.4

配置比例

251～450張床位→1︰1.4～1.5 451張以上床位 →1︰1.6～1.7 醫(yī)院人力資源配置符合要求,衛(wèi)生技術(shù)人員及其它專

（二）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)≥95% 10 業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)滿足臨床工作需要，制定有各科室人達(dá)不到要求不得分

（三）在崗護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50％ 5 力資源配置原則與具體實施方案： 達(dá)不到要求不得分

（四）病房實際開放床位與病房護(hù)士之比≥1:0.4 15---查閱人事部門檔案，科室排班表，核查在職執(zhí)業(yè)達(dá)不到要求不得分

（五）醫(yī)院感染管理專職人員為250張床:1 5 醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊； 達(dá)不到要求不得分

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)＞8%---查醫(yī)院感染管理人員數(shù)、藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)、臨床達(dá)不到要求不得分

（七）臨床藥師數(shù)要求：三級醫(yī)院≥5人；二級醫(yī)院≥3人 5 藥師數(shù)； 達(dá)不到要求不得分

（八）醫(yī)護(hù)隊伍結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1:2 10---查閱病房實際開放床位數(shù)； 達(dá)不到要求不得分

（九）各重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比≥0.8:1 10---查閱衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)； 達(dá)不到要求不得分

（十）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士人數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比≥3:1 10---查閱重癥醫(yī)學(xué)科總床位數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)達(dá)不到要求不得分 士排班表。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 三、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例控制指標(biāo)

（190分）

（一）藥占比指標(biāo) 100 醫(yī)院是否制定有控制藥品比例的相關(guān)制度和具體措施； 缺一項扣5分

1、三級綜合醫(yī)院≤41%---查臨床藥師查房、雙十制度落實、處方點評、通報與處罰 每超出0.1個百分

2、二級綜合醫(yī)院≤43%---查藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 點扣5分

3、腫瘤醫(yī)院和傳染病醫(yī)院≤49% 計算公式：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例=藥品收入／（醫(yī)療收入+藥品收入）

4、精神病?？漆t(yī)院≤47% ×100％

5、心血管病醫(yī)院等其它?？漆t(yī)院≤45%

6、婦幼保健院（包括兒童醫(yī)院）≤39%

7、口腔醫(yī)院≤30%

（二）抗菌藥物占藥品收入比例 90 比例不達(dá)標(biāo)，超出

1、抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30% 醫(yī)院是否制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案和具體措施； 1%扣5分 以內(nèi)

---查培訓(xùn)考核資料、督導(dǎo)檢查資料、分級管理落實、通報與處罰情況。一項未落實扣5分

2、抗菌藥物品種原則上三級醫(yī)院≤50種；二---查醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。不達(dá)標(biāo)扣5分 級醫(yī)院≤35種---醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌不符合規(guī)范扣10分

藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗

菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑

型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩

規(guī)”）。

---醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。二級以上醫(yī)院抗菌藥物未公示扣5分 目錄每次調(diào)整后應(yīng)當(dāng)在全院公示（公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型 和規(guī)格），并向省級衛(wèi)生行政部門備案。---同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)不符合規(guī)范扣5分

方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。

3、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例---隨機(jī)抽取運行病歷、門診處方，查看使用抗菌藥物情況。不達(dá)標(biāo)扣10分 ≤30%；門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)扣5

4、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下 分

5、住院患者抗菌藥物使用率≤60%，住院患者 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前---隨機(jī)抽?、耦惽锌谑中g(shù)患者歸檔病案，查看預(yù)防使用抗菌藥物情況。不符合規(guī)范扣5分 30分鐘至1小時。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用 抗菌藥物時間不超過24小時；

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 四、基本藥物使用比例指標(biāo)（60分）

（一）三級醫(yī)院指標(biāo) 20 醫(yī)院是否建立基本藥物使用的相關(guān)制度和具體措施；是否按照河南無制度、措施不得分，未落實

1、三級綜合醫(yī)院≥50% 省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物目錄（共有807種）配備基本藥物?？?0分；

2、三級兒童醫(yī)院≥50%

3、三級傳染病醫(yī)院≥53%

4、三級胸科醫(yī)院≥45%

5、三級腫瘤醫(yī)院≥40%

6、三級婦幼保健院≥30%

（二）二級醫(yī)院指標(biāo)。40 基本藥物收入占藥品收入比例符合要求。未達(dá)到比例要求每1個百分點扣5分

1、二級綜合醫(yī)院≥65%

2、二級傳染病醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院≥65%

3、二級婦幼保健院≥39%

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 五、實施臨床路徑管理病種指標(biāo)（130分）

（一）臨床路徑實施情況 100 醫(yī)院是否成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專家指導(dǎo)組；是否結(jié)合 缺一項扣10分

1、實施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑

本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案；是否制定推進(jìn)臨

標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低

床路徑管理工作的相關(guān)制度和具體措施；是否有專門部門和人員對 于70% 臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況，進(jìn)行定期檢查分析，及時反饋，2、效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前

改進(jìn)記錄； 縮短或持平

---查組織領(lǐng)導(dǎo)、實施方案、路徑修訂、實施效果評估與分析、獎

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡

懲措施等資料。率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院

臨床路徑實際執(zhí)行情況、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng) 一項不達(dá)標(biāo)扣10分 率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生

濟(jì)學(xué)指標(biāo)以及變異退出是否有記錄并且理由是否充分；開展臨床路 變異或退出理由不充分率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好

徑的試點專業(yè)和病種數(shù)，符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率，入組后完 或記錄不完善扣5分 轉(zhuǎn)率較前升高或持平成率是否符合要求；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)是否達(dá)到；

4、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：加強(qiáng)對單病種總費用的監(jiān)控，---隨機(jī)抽查部分已經(jīng)開展臨床路徑管理病種歸檔病案，要求提供 臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或

符合進(jìn)入臨床路徑患者數(shù)和進(jìn)入路徑管理患者數(shù)、完成數(shù)、變 持平

異或退出理由；并發(fā)癥出現(xiàn)情況；進(jìn)入路徑與不入路徑的患者

費用比較情況。

（二）病種指標(biāo) 30

承擔(dān)衛(wèi)生部試點的三級醫(yī)院≥50個病種 開展臨床路徑管理病種數(shù)符合要求； 不達(dá)標(biāo)扣30分 三級綜合醫(yī)院≥30個病種---查看醫(yī)院登記上報的開展臨床路徑管理工作的病種數(shù)目。三級專科醫(yī)院≥10個病種 二級綜合醫(yī)院≥20個病種

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

（六）診療服務(wù)指標(biāo)（220分）

（一）醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量 甲級病歷率≥90％ 10---隨機(jī)抽查手術(shù)和非手術(shù)歸檔病案，重點核查入院記錄、首次病程記錄、甲級病歷率從90％開

手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等是否符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》始低1個百分點扣5分 2010年版的要求。達(dá)不到要求不得分 患者告知率100％ 5---隨機(jī)抽查手術(shù)和非手術(shù)歸檔病案，查看手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、發(fā)現(xiàn)未告知情況不得分 特殊治療履行患者告知情況。麻醉處方合格率100％ 15 根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，處方合格率從95％開

醫(yī)師開具處方，藥師調(diào)劑處方有無明確規(guī)定；處方書寫是否規(guī)范完整，開始低1個百分點扣2分；

具處方是否使用藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物麻醉處方不達(dá)標(biāo)扣5分 的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；處方用量和麻醉、精神等特殊藥品 處方合格率≥95％

開具是否符合《處方管理辦法》規(guī)定；---隨機(jī)抽取門診處方100份、麻醉處方50份進(jìn)行點評；

---查閱醫(yī)院日常處方點評工作情況，要求每月不少于一次； 日常點評工作不達(dá)標(biāo)扣 5分---查閱醫(yī)院根據(jù)日常處方點評結(jié)果對不合格處方責(zé)任人處理情況。無處理扣10分

（二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 10---調(diào)取病案統(tǒng)計室全院2個月（不連續(xù)）的所有擇期手術(shù)歸檔病案，計每超過1天扣5分 算全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日。

（三）平均住院日 10---在病案統(tǒng)計室調(diào)取全院2個月（不連續(xù)）的歸檔病案，計算全院平均每超過1天扣5分 三級綜合醫(yī)院 ≤15天 住院日。二級綜合醫(yī)院 ≤12天

腫瘤醫(yī)院 ＜

21天 精神病醫(yī)院 ＜45天 婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）＜15天 心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）＜16天 傳染病醫(yī)院 ＜25天

（四）病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 10---在病案統(tǒng)計室調(diào)取全院2個月（不連續(xù)）的歸檔病案，計算病床周轉(zhuǎn)每超過1次／年扣5分 三級綜合醫(yī)院≥19次／年

次數(shù)。

二級綜合醫(yī)院≥25次／年 腫瘤醫(yī)院16≥次／年 精神病醫(yī)院≥9次／年 婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）≥22次／年

心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）≥15次／年 傳染病醫(yī)院 ≥15次／年

（五）大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、10---抽取2個月（不連續(xù)）大型檢查報告單，包括CT、MRI、ECT、超聲等，從70％開始低1個百分超聲等）≥70％（健康體檢除外）要求報告陽性率≥70％（健康體檢除外）。點扣5分

（六）入出院診斷符合率≥95％；手術(shù)前后診 5---在病案統(tǒng)計室調(diào)取全院2個月（不連續(xù)）的歸檔病案，查看出入院診一項不達(dá)標(biāo)扣5分 斷符合率≥95％；臨床主要診斷、病理診斷符 斷、手術(shù)前后診斷和臨床主要診斷、病理診斷符合率。

合率≥60％

（七）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗 10---隨機(jī)抽取接受抗菌藥物治療患者歸檔病案；現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員，查看一項不達(dá)標(biāo)扣5分 樣本送檢率不低于30%；清潔手術(shù)切口（Ⅰ類切 《衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》的知曉及執(zhí)行情況?？冢└腥韭省?.5％

（八）嚴(yán)格規(guī)范心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用 10---隨機(jī)抽取心血管介入手術(shù)歸檔病案，查看應(yīng)用裸支架比例，應(yīng)低于臨不達(dá)標(biāo)扣10分 行為床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20%。---隨機(jī)抽查置入支架數(shù)超過3個患者歸檔病歷，有無心臟外科會診醫(yī)師未達(dá)到要求扣15分 15

會診同意；如未設(shè)置心臟外科的，有無心血管內(nèi)科專業(yè)3名及以上副 主任醫(yī)師會診同意。

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的二

級以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入10---查看二級以上醫(yī)療技術(shù)目錄。不達(dá)標(biāo)扣10分 率為100%

（十）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 20 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組不得認(rèn)真貫徹落實《河南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評價標(biāo)準(zhǔn)》，核查是否成立 三級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量分，人員組成不合理、由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；是否將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作

達(dá)到100%，二級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病為“一把手工程”列入重要議事日程；是否及時召開會議，研究、協(xié)調(diào)并原始記錄不完善各扣2 房數(shù)量應(yīng)達(dá)到70%以上 解決護(hù)理工作和護(hù)理改革存在的問題；是否有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制分 度、措施及考評激勵機(jī)制；---查醫(yī)院文件和會議記錄、相關(guān)資料。制定并有效落實醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計劃或工作方案，有明確的進(jìn)度安無工作計劃方案不得

排； 分，未按進(jìn)度落實扣2---查閱工作計劃或工作方案及落實情況。分 10 醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量是否達(dá)標(biāo)，實施責(zé)任制整體護(hù)理工作示范病房數(shù)量不達(dá)標(biāo)扣

模式，責(zé)任護(hù)士為患者提供全面、全程、連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)； 10分，未實施責(zé)任制整---走訪患者，了解責(zé)任護(hù)士工作落實情況。體護(hù)理工作模式扣5分 10 根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施，細(xì)化分未細(xì)化或未公示扣2 級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理服務(wù)項目； 分，落實不到位扣2分，未體現(xiàn)專科特點扣2---隨機(jī)抽查臨床各病區(qū)的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項目是否細(xì)化并公示，了

分，不達(dá)標(biāo)扣5分

解落實情況，病房每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

不達(dá)標(biāo)扣2分 5 推行表格化護(hù)理文書書寫，簡化并縮短書寫時間，每班護(hù)士書寫時間不超 過30分鐘；

---隨機(jī)抽查臨床病區(qū)及部分重點科室表格式護(hù)理文書是否規(guī)范并體現(xiàn)專

科特點。

醫(yī)院各部門分工明確，制定并落實工作措施； 無部門分工不得分，分---重點核查醫(yī)院藥劑科、設(shè)備（器械）科、輸血科、消毒供應(yīng)中心、營工不明確扣5分，一個 養(yǎng)科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像、后勤和各職能部門分工及具體工作措施落部門無工作措施扣2分

實情況。

（十一）預(yù)約診療服務(wù)情況 一項不達(dá)標(biāo)扣1分 5---查看門急診登記本。要求城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例 達(dá)到20%，本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù) 后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

（十二）門急診環(huán)境和流程情況 一項不達(dá)標(biāo)扣4分25---現(xiàn)場查看。要求掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分 鐘；力爭達(dá)到使用 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%；

超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；大型設(shè)備檢查項目自開具

檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時；血、尿、便常規(guī)檢驗、心

電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)

等檢驗項目（血培養(yǎng)及特殊培養(yǎng)除外）自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4

天；術(shù)中冰凍病理自組織送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘；除向患者提

供紙質(zhì)檢查檢驗結(jié)果報告單外，還可以提供現(xiàn)場、電話、短信、網(wǎng)絡(luò) 查詢中至少1項查詢方式。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 七、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)（50分）

（一）傳染病報告率 10---查醫(yī)院是否按《傳染病防治法》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診發(fā)現(xiàn)一例傳染病未及時法定傳染病報告率100% 管理辦法》等，認(rèn)真落實傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者上報扣10分；無監(jiān)測資

轉(zhuǎn)診制度；按分類、時限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，有監(jiān)測資料的統(tǒng)計分析、報料分析、報告及反饋扣

告與反饋。10分

（二）完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任15---查看醫(yī)院對突發(fā)事件（手足口病、甲流等）醫(yī)療救治指令性任務(wù)落實一項不達(dá)標(biāo)扣15分 務(wù)

等資料。完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100% 對口支援任務(wù)完成率100%

（三）PICU和RICU建設(shè) 10---查看有無PICU和RICU。一項未建立扣5分 10 建立不規(guī)范扣5分---查是否按照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》等要求，建立規(guī)范 的PICU和RICU。

（四）感染性疾病科門診情況 5 一項未設(shè)置扣5分---查看有無預(yù)檢分診點；有無感染性疾病科門診。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 八、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費用控制指標(biāo)（50分）

（一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行 15 醫(yī)院是否按照《會計法》、《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求，查相關(guān)制度，一項不符嚴(yán)格執(zhí)行《會計法》、《審計法》等有關(guān)財 將所有收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理； 扣5分 務(wù)管理法規(guī)和規(guī)定嚴(yán)格實行績效考核制度

---查是否建立相應(yīng)的財務(wù)管理制度、會計制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制。是否建立健全并落實各項制度；---查財務(wù)收支預(yù)算管理制度、財務(wù)會計內(nèi)部控制制度、經(jīng)費審批制度、缺一項制度扣2分 重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度。---查定期財務(wù)分析制度，提供財務(wù)分析報告，報告中須有會計報表、相無分析報告扣3分，報 關(guān)財務(wù)指標(biāo)及分析。告內(nèi)容缺項扣1分

（二）物價及醫(yī)院收入分配管理 20 是否設(shè)立并健全物價管理機(jī)構(gòu)； 一項不符扣1分 嚴(yán)禁開單、開方提成，嚴(yán)禁亂收費、分解---查醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格是否實行公示；是否實行費用清單制。收費。醫(yī)務(wù)人員收入分配不得與醫(yī)療服務(wù)收入 是否建立并落實病歷記錄和費用核查制度，是否定期進(jìn)行住院病歷自查，亂收費、分解收費不得直接掛鉤 保證三單一致（醫(yī)囑、報告單、費用清單），是否對發(fā)現(xiàn)的問題有反饋、分，其余一項做不到、復(fù)查、整改； 一處三單不一致各扣1---查20份歸檔病案。分，一項做不到扣1分

對于患者關(guān)于物價方面的投訴是否有記錄、有處理、有反饋； 未做到扣1分 醫(yī)院是否制定績效考核制度；---查醫(yī)務(wù)人員收入分配包括獎金分配是否與藥品收入掛鉤 違規(guī)扣3分

---查處方、儀器檢查、臨床科室的化驗報告及其它特殊檢查等是否實行 “開單提成”。

（三）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和患者費用指標(biāo) 5 門診患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 門診人均費用、住院人均費用不高于同期、出院患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 同行業(yè)、同級別醫(yī)院平均水平，門診和住院均 每住院床日收費水平，與去年同期相比； 超過10%扣1分 次醫(yī)藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整 資產(chǎn)負(fù)債率控制在合適水平； 高于70%的扣1分 體控制在9%以內(nèi)

醫(yī)院總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平； 低于10%以上扣0.5分 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)不低于同行業(yè)平均水平； 低于5%以上扣0.5分 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入不高于同行業(yè)平均水平； 高于5%以上扣0.5分 醫(yī)療收入中，醫(yī)用材料收入比率不高于同行業(yè)平均水平； 高于15%以上扣0.5分

（四）大力推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果5---隨機(jī)抽取在院患者病歷，現(xiàn)場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結(jié)果互不達(dá)標(biāo)扣1分 互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費用

認(rèn)情況。

1、臨床檢驗項目主要包括：臨床生化至少1項、臨床免疫至少5項、臨床微生物、臨床血 液、體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查項目，出具臨 床檢驗報告時必須注明檢測方法學(xué)和參考值

2、醫(yī)學(xué)影像檢查項目主要包括普通放射線片5---隨機(jī)抽取在院患者病歷，現(xiàn)場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結(jié)果互不達(dá)標(biāo)扣1分（片質(zhì)達(dá)到甲級），使用甲、乙類大型醫(yī)用設(shè) 認(rèn)情況。備的檢查項目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 九、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo)（50分）

（一）三級醫(yī)院每年開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)不少于10---查醫(yī)院是否制定了學(xué)科發(fā)展的長期規(guī)劃（3～5年）和近期計劃、重點缺一項扣4分 10項，二級醫(yī)院每年開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)不少于 學(xué)科管理辦法。5項---查是否有加大重點學(xué)科扶持、人才培養(yǎng)的具體措施。

（二）二、三級醫(yī)院發(fā)表省級以上論文每10010---查醫(yī)院是否組織新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)和引進(jìn)，有年度計劃，扶持措無計劃，無扶持措施扣張床位不少于 3篇，三級醫(yī)院發(fā)表國家核心期 施。4分，少一項扣3分 刊每100張床位不少于1篇

（三）省直三級醫(yī)院科研成果每年不少于5項，10 無政策措施扣4分---查是否制定激勵科研進(jìn)步的相關(guān)政策和措施，建立醫(yī)護(hù)人員科研能力其它三級醫(yī)院科研成果每年不少于3項，二級 與績效、評先、晉級的考核機(jī)制。醫(yī)院科研立項或成果每年不少于3項 20 少1篇（項）扣2分；---查已經(jīng)發(fā)表論文和科研立項和科研成果。少一項成果扣5分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 十、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)（100分）

（一）落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制情況

1、強(qiáng)化責(zé)任意識，嚴(yán)格落實“黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，黨政齊抓共5---查看會議記錄、發(fā)文、簡報、圖片影像等有關(guān)資料，檢查無相關(guān)資料不得分，一管，紀(jì)委組織協(xié)調(diào)，部門各負(fù)其責(zé)，依靠群眾支持和參與” 黨政主要負(fù)責(zé)人對黨風(fēng)廉政建設(shè)工作是否做到重要工作項“親自”未做到扣1的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制

親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要分。案件親自督辦。

2、組織學(xué)習(xí)新修訂的《關(guān)于實行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的規(guī)5---查看文字、影像等有關(guān)資料。無相關(guān)資料不得分。定》

3、年初簽訂本單位黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任目標(biāo)書，年中開展督15---查看責(zé)任目標(biāo)書、檢查考核通知、總結(jié)、簡報等資料，檢未簽訂責(zé)任書不得分，導(dǎo)檢查，年終進(jìn)行考核 查是否按時開展三項工作。年中檢查和年終考核少 一項扣5分（年終考核 可提供上年度資料）。

4、加強(qiáng)責(zé)任制考核結(jié)果的運用 5---查看考核結(jié)果通報等有關(guān)資料。無相關(guān)資料不得分。（可 提供上年度考核結(jié)果運 用的有關(guān)資料）。

（二）《廉政準(zhǔn)則》貫徹執(zhí)行情況

1、加強(qiáng)對《廉政準(zhǔn)則》等相關(guān)規(guī)定的宣傳學(xué)習(xí)5---查看學(xué)習(xí)宣傳活動方案、簡報、圖片等有關(guān)文字、影像資無活動方案扣2分，無

料。體現(xiàn)具體開展學(xué)習(xí)的相 關(guān)資料扣

2分。

2、認(rèn)真開展《廉政準(zhǔn)則》貫徹執(zhí)行情況自查自糾工作 5 無相關(guān)資料不得分。---查看通知、檢查報告等有關(guān)資料。

（三）行風(fēng)建設(shè)情況

1、按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“管行業(yè)必管行風(fēng)”的原則，5---查看會議記錄、發(fā)文、簡報、圖片影像等有關(guān)資料，檢查無相關(guān)資料不得分，一認(rèn)真落實糾風(fēng)工作責(zé)任制

單位主要負(fù)責(zé)人是否做到重要工作親自部署、重大問題親項“親自”未做到扣1 自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要案件親自督辦。分。

2、深入開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。全院規(guī)模的教育學(xué)習(xí)次數(shù)每年10---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關(guān)資料，核實少一次扣3分。不少于4次

開展次數(shù)。

3、深入組織學(xué)習(xí)《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最15---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關(guān)資料； 無相關(guān)資料不得分；覆高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問---隨機(jī)抽取醫(yī)務(wù)人員5人，對與衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)蓋面不達(dá)標(biāo)扣10分；現(xiàn)題的意見》，教育覆蓋面達(dá)到100%，知曉率達(dá)到100% 場測試。場測試一人不合格扣

3分。4深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，切實加強(qiáng)衛(wèi)生文化建設(shè)，多形式、10---統(tǒng)計全年新聞媒體的宣傳報道次數(shù)（醫(yī)療廣告不計算在未組織宣傳典型人物、多渠道樹立典型人物，宣傳典型事跡，每年在新聞媒體宣傳 內(nèi)，本單位網(wǎng)站及內(nèi)部刊物的報道不計算在內(nèi)）和創(chuàng)先爭典型事跡扣5分；新聞不少于12次，創(chuàng)先爭優(yōu)活動簡報每年不少于12期

優(yōu)活動的簡報期數(shù)。媒體宣傳每少一次扣

1分，簡報每少一期扣1 分。

5、認(rèn)真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和5 未建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案不---抽查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案，檢查考評結(jié)果與評先評優(yōu)、技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵和約束機(jī)制

得分，未按時考核扣3職務(wù)晉升及聘用掛鉤情況。

分，考評結(jié)果未有效運

用扣2分。

6、認(rèn)真落實院務(wù)公開制度，推動醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程---公開內(nèi)容方面查看：就診流程介紹、醫(yī)護(hù)人員基本信息公開內(nèi)容不規(guī)范扣3和內(nèi)部民主管理決策 介紹、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格公示、落實“一日清單”制度分，公開形式不完善扣 情況、醫(yī)院“三重一大”等情況向職工公布情況； 2分。---公開形式方面檢查：醫(yī)院網(wǎng)站（網(wǎng)頁）建設(shè)情況、是否設(shè) 置顯示屏、宣傳欄或印發(fā)就診手冊等。---查看滿意度調(diào)查及回訪記錄，檢查是否定期進(jìn)行門診、住未開展?jié)M意度調(diào)查和回

7、滿意度調(diào)查 院患者滿意度調(diào)查，出院患者回訪； 訪扣5分，未進(jìn)行跟蹤出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度≥90％---查看有關(guān)資料，檢查是否對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計匯總，分析問效扣5分，現(xiàn)場滿意門診滿意度≥90％ 總結(jié)，并向相關(guān)部門進(jìn)行反饋，追蹤問題的解決； 度調(diào)查一項不達(dá)標(biāo)扣5職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％---現(xiàn)場對各種相關(guān)滿意度進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。分?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％ 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％ 患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％ 患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％ 注：本細(xì)則中扣分項目均扣完為止，無倒扣分

第二篇：十大指標(biāo)和三好一滿意匯報

XXX婦幼保健院2012年“三好一滿意”活動

“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)控及抗菌藥物專項整治工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

大家好！

首先，我代表XXXX婦幼保健院全體職工對你們的到來表示熱烈的歡迎，并對你們來我院檢查指導(dǎo)工作表示衷心地感謝！

XXX婦幼保健院始建于1972年，醫(yī)院占地面積3560平方米，建筑面積7200平方米，承擔(dān)我縣婦女、兒童的醫(yī)療保健指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)工作，我院編制床位60張?，F(xiàn)有職工91人，專業(yè)技術(shù)人員比例達(dá)60%以上，其中正高2人，副高5人，中級職稱9人，醫(yī)院開設(shè)有婚前檢查科、圍產(chǎn)期保健科、兒童保健科、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光機(jī)、胎心監(jiān)護(hù)儀、婦科治療儀、不孕不育治療儀、嬰兒藍(lán)光治療儀、高壓氧艙、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、全自動血液分析儀、全自動生化儀、血凝儀、微量元素分析儀等先進(jìn)的診療設(shè)備。

近年來，我院堅持內(nèi)抓質(zhì)量，外樹形象，先后創(chuàng)建了“國家級愛嬰醫(yī)院”、“河南省新生兒重癥救護(hù)網(wǎng)絡(luò)”、“XXX十佳婦幼保健院”，2011年被確定為“國家二級婦幼保健院”，在全市婦幼保健工作及全縣衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)考評中多次名列前茅。

一、“十大指標(biāo)”運行和“三好一滿意”活動開展情況。

今年三月份，新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子成立以來，帶領(lǐng)全院職工按照“十大指標(biāo)”要求，與我院工作實際相結(jié)合，把開展“三好一滿意”活動作為日常工作的重要內(nèi)容，大力加強(qiáng)醫(yī)院管理，全面落實各項目標(biāo)任務(wù)的完成，具體做了以下幾方面工作：

1.建立健全組織結(jié)構(gòu)。完善各項規(guī)章制度，為了能徹底把十大指標(biāo)落到實處，我院首先從健全組織入手，建立了醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感控制辦公室等職能科室，建立健全各項規(guī)章制度，對職能科室及臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人明確工作職責(zé)，量化細(xì)化了各項工作目標(biāo)、任務(wù)，并制訂了嚴(yán)格的獎懲措施，嚴(yán)格按照院科兩級管理，做到事事有人管，層層抓落實。建立院周會制度，每周五下午召開院周會，總結(jié)上周工作，分析找到工作存在的問題，加強(qiáng)行管后勤科與臨床一線科室的溝通與協(xié)作，提高工作效率，同時規(guī)劃布置下周工作，使各項工作有條不紊的開展。

2.加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，最大限度激發(fā)干部職工的工作熱情。一是為了活躍全院職工文化生活，激發(fā)大家的工作熱情，我們于四月份組織全院職工參加了由北大醫(yī)學(xué)部醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的拓展訓(xùn)練活動，職工回來后，大家群情激昂，個個精神飽滿，干勁倍增。二是我們利用“五.一二”護(hù)士節(jié)的機(jī)會，開展了“愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、共創(chuàng)輝煌”為主題演講，臨床一線，或是后勤行管科的同志們紛紛上臺表決定，立誓言，要以園為家，愛崗敬業(yè)，共同為保健院發(fā)展做貢獻(xiàn)。

經(jīng)過不同形式的醫(yī)院文化建設(shè)，全院形成個個比干勁，人人比貢獻(xiàn)的良好氛圍，呈現(xiàn)出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一滿意”為載體，推進(jìn)各項工作順利開展。

1.以服務(wù)好病人為工作切入點，主要開展以下工作：我們首先使廣大職工充分認(rèn)識到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的重大意義，動員每一位干部職工積極投入到這次活動中，積極主動地開展工作，醫(yī)院采取多種措施，評優(yōu)獎先，第一季度評出最優(yōu)服務(wù)個人25人，優(yōu)秀護(hù)士9人，以先進(jìn)典型帶動全院共上臺階。

二是召開病員座談會，設(shè)立意見箱，進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，針對群眾

對我院的意見和建議，我們立即采取整改措施，例如，針對病人繳費等待時間長的問題，在二樓設(shè)立了收費窗口，緩解一樓窗口方便了病人；為解決病人和職工就餐問題，我們在院內(nèi)開設(shè)了營養(yǎng)餐廳，既解決住院病人及家屬就餐問題，也為值班職工提供了方便；在住院部婦產(chǎn)科、兒科分別安裝了自動加熱開水桶，為病人提供了方便。

三是開設(shè)婚前檢查門診和圍產(chǎn)期保健門診，做好保健宣傳，預(yù)約產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視的時間，使孕產(chǎn)婦得到系統(tǒng)化的保健服務(wù)。

2.以落實核心制度為重點，狠抓質(zhì)量管理。

堅持每月組織一次學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行一次考試，并將考試結(jié)果排出名次，全院公示，獎罰到位，同時院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部人員定期到科室提問，了解醫(yī)護(hù)人員對核心制度的掌握情況，并要求把核心制度落實到工作的每一個環(huán)節(jié)上。

3.以藥品和處方管理法規(guī)為指導(dǎo)，加大藥事管理。

一是強(qiáng)化“藥事管理委員會”職能。“藥事管理委員會”全面負(fù)責(zé)全院藥品購進(jìn)與管理、用藥監(jiān)測、不合理用藥干預(yù)、藥師管理等工作。同時嚴(yán)格按照藥品集中招標(biāo)采購的有關(guān)制度和規(guī)定，堅持在目錄范圍內(nèi)采購藥品；在藥品銷售過程中，按照國家規(guī)定進(jìn)行加價，并加強(qiáng)督導(dǎo)和監(jiān)督，嚴(yán)把進(jìn)銷關(guān)。

二是加大相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度。重點開展了《處方管理辦法》培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，藥械科工作人員根據(jù)各個科室的不同情況，深入臨床科室講解處方書寫規(guī)律和特點，幫助各級醫(yī)師克服不良書寫習(xí)慣，對不符合規(guī)定的處方進(jìn)行獎罰，較好地完成了培訓(xùn)任務(wù)。

三是大力開展行風(fēng)建設(shè)暨控制藥品收入比例活動。在貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)的同

時，我們還認(rèn)真落實“關(guān)于糾正醫(yī)藥購銷中不正之風(fēng)的通知”、“雙十制度”等專項治理規(guī)定，把制度建設(shè)作為廉醫(yī)之基，召開“行風(fēng)建設(shè)暨控制藥品收入比例”工作會議，先后下發(fā)《XXX婦幼保健院關(guān)于藥品收入比例問題的管理規(guī)定》和《XXX婦幼保健院關(guān)于藥品收入比例管理的補(bǔ)充規(guī)定》文件，加大管理力度，積極采取有效措施，降低藥占比，著力解決藥品收入比例偏高的問題，使我院控制藥品收入比例的工作取得了明顯成效。門診與住院患者人均醫(yī)療費用大幅降低，病人滿意度大幅上升。

四是大力開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治，我們把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理做為業(yè)務(wù)工作的主要組織部分，成立了專項整治督導(dǎo)小組，以主管院長為第一責(zé)任人，各臨床科室主任為主要負(fù)責(zé)人，每一位臨床醫(yī)生均與院方簽訂《河南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥責(zé)任承諾書》，做到層層把關(guān)，人人重視，切實做好抗菌藥物合理應(yīng)用。

4.以推行院務(wù)公開和住院病人費用“一日清單”為突破口，努力加強(qiáng)黨風(fēng)行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

一是按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開指導(dǎo)意見》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法》要求，成立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室，并根據(jù)醫(yī)院人事變動對其成員進(jìn)行適時調(diào)整；制定了院務(wù)公開辦法，確定了電視臺、報刊、網(wǎng)絡(luò)、院報、宣傳欄、公示欄、有關(guān)會議與文件等作為公開途徑。除特殊情況外，要求各責(zé)任科室以月為單位對公開內(nèi)容進(jìn)行更新，及時收集有關(guān)意見、建議，極大增強(qiáng)了醫(yī)院管理工作透明度，實現(xiàn)了服務(wù)流程的進(jìn)一步優(yōu)化，推動醫(yī)院內(nèi)部民主管理進(jìn)程。

二是通過設(shè)立滾動顯示屏，張貼主要醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格公示欄，向住院病人發(fā)放“住院費用一日清單”等手段，及時向患者公示各類信息，大膽接受群眾和社會的監(jiān)督與評價。

三是認(rèn)真開展各類教學(xué)活動。按照深入開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)教育的要求，我們在建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度的基礎(chǔ)上，堅持嚴(yán)格執(zhí)行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，定期組織各種形式的學(xué)習(xí)教育，深入開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，實現(xiàn)了黨風(fēng)行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況的根本好轉(zhuǎn)。

四是引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員展開換位思考，把自己置身于患者的角度。從患者的思維出發(fā)，站在患者的角度考慮問題，理解問題。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，崇尚人文關(guān)愛，努力做到服務(wù)態(tài)度良好，積極倡導(dǎo)服務(wù)文明用語，堅決杜絕服務(wù)禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。切實增強(qiáng)人文關(guān)懷意識，大力倡導(dǎo)人性化服務(wù)，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，努力提供溫情的服務(wù)和技巧。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。

5.建立完善管理制度，全力做好新農(nóng)合監(jiān)管工作。

在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，我院高度重視制度建設(shè)，緊緊圍繞國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，制定下發(fā)了《XXX婦幼保健院新農(nóng)合醫(yī)療管理方案》、《關(guān)于規(guī)范和加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療違規(guī)違法行為的處理規(guī)定》、《2011年新農(nóng)合藥品目錄》、《新農(nóng)合住院病人管理規(guī)定》、《新農(nóng)合參保人員住院須知》及轉(zhuǎn)發(fā)了《河南省六條禁令》，對我院的新農(nóng)合辦公設(shè)置、病人就診程序、住院管理、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和范圍、違規(guī)違紀(jì)處理都做了具體規(guī)定，并在身份確認(rèn)、合理用藥、合理檢查、控制費用、違規(guī)違紀(jì)等方面作了詳細(xì)的量化規(guī)定，通過這一管理辦法和實施細(xì)則的制定，有力的促進(jìn)了新農(nóng)合在我院的順利開展。

6.努力實現(xiàn)“人性化”服務(wù)。

堅持以“病人為中心”的服務(wù)理念為病人提供“人性化” 優(yōu)質(zhì)服務(wù)，把“尊重病人、關(guān)愛病人、方便病人、服務(wù)病人”落實到每一位醫(yī)務(wù)人員的實際工作中，真正把病人的呼聲當(dāng)作第一信號，把病人的需要當(dāng)作第一

需要，把病人的滿意當(dāng)作第一標(biāo)準(zhǔn)。為此我院開展為產(chǎn)婦送飯服務(wù)，要求餐廳在病號不出門的情況下能吃到熱乎、營養(yǎng)的飯。通過細(xì)微真誠的服務(wù)，傳遞著我們對患者默默的祝福和關(guān)愛，從根本上密切了醫(yī)患關(guān)系。

在總結(jié)成績的同時，我們也清醒地認(rèn)識到，當(dāng)前工作中還存在很多問題和不足，距離上級要求和群眾期望還有很大差距。例如：醫(yī)院發(fā)展步伐落后于周邊縣市，尤其在特色?？?、人才儲備、業(yè)務(wù)收入等方面同先進(jìn)單位相比有一定差距；部分管理與業(yè)務(wù)技術(shù)人員知識面不夠?qū)?，管理水平與專業(yè)技術(shù)水平有待提高；“以病人為中心”的服務(wù)理念尚未完全深入人心，工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程有待進(jìn)一步改進(jìn)；宣傳力度需要進(jìn)一步加大，醫(yī)院形象有待進(jìn)一步提升等。在此我誠懇地希望大家多提寶貴意見。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位同仁，你們的到來使我們深受鼓舞，全院上下為之振奮，我相信大家的XX之行一定能給我們帶來新的發(fā)展動力！

謝謝大家！

XXX婦幼保健院

二0一二年六月

第三篇：2011“十大指標(biāo)”、“三好一滿意”工作匯報

2011“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

我院根據(jù)衛(wèi)生部、河南省衛(wèi)生廳，關(guān)于“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作有關(guān)文件精神，按照市、區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和工作要求，院領(lǐng)導(dǎo)班子以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)流程、落實便民措施、規(guī)范內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)為抓手，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認(rèn)真加以落實，使醫(yī)院各項管理工作更加科學(xué)化、制度化、規(guī)范化，促進(jìn)了醫(yī)院兩個效益的快速增長?，F(xiàn)將2011年我院“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理責(zé)任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開展及運行情況匯報如下。不當(dāng)之處敬請各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家指導(dǎo)，并提出批評意見。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)真安排部署

我院對“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作高度重視，多次召開會議認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件精神，把“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為醫(yī)院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務(wù)順利完成，醫(yī)院成立了以院長為組長的“十大指標(biāo)”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)組、開展 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作領(lǐng)導(dǎo)組，制定了各項規(guī)章制度及實施方案。班子成員逐一分工負(fù)責(zé)，并具體落實到科室，責(zé)任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強(qiáng)的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應(yīng)的工作小組，制定和下發(fā)了有關(guān)具體措施方案等，形成各項工作有責(zé)任、有措施、有考核、有督導(dǎo)、有反饋、有獎懲的良性機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)院各項工作有序開展和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院還根據(jù)工作開展和督查情況，做到發(fā)現(xiàn)問題及時研究、及時整改，并做詳細(xì)記錄，將結(jié)果進(jìn)行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強(qiáng)力推進(jìn)的良好局面。

二、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實，確保醫(yī)療安全

1、為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則、《醫(yī)院感染管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，全面落實《十三項醫(yī)療核心制度》。更新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)控兩級網(wǎng)絡(luò)，更新制定了院長查房制度并認(rèn)真加以落實，形成了院控、科控兩級質(zhì)量管理體系。建立了醫(yī)療不良事件分析講評制度、醫(yī)療不良事件公示制度，成立了醫(yī)療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當(dāng)，2011全年未發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。本無醫(yī)療不良事件上報。

2、強(qiáng)化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫(yī)院為保障臨床輸血安 全，認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床安全用血專題培訓(xùn)，嚴(yán)格

執(zhí)行輸血安全控制管理及程序。本未發(fā)生輸血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療安全的重要保障，制定一套科學(xué)的院內(nèi)感控管理制度和規(guī)范并認(rèn)真落實是我院院感工作的首要任務(wù)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)文件要求，醫(yī)院建立完善了醫(yī)院感染管理制度，認(rèn)真開展醫(yī)院感染監(jiān)測；加強(qiáng)了臨床抗菌藥物應(yīng)用管理；定期對醫(yī)院消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測；強(qiáng)化重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要部位的醫(yī)院感染管理。認(rèn)真落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多種耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等相關(guān)規(guī)定。由于領(lǐng)導(dǎo)重視及科室的積極配合，全年進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測XXX例，合格率為XX%，醫(yī)院感染率為XX%，無一例重大感染事件發(fā)生。

三、優(yōu)化人員配置，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

加強(qiáng)人才培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)隊伍建設(shè)。由于近年來醫(yī)院重視強(qiáng)化管理，不斷優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)境，業(yè)務(wù)量逐步擴(kuò)大，加上人員配置指標(biāo)調(diào)整，衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫(yī)院人力資源配置達(dá)標(biāo)，醫(yī)院成立了人員招聘工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《XX醫(yī)院人才建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》、醫(yī)院競聘上崗實施細(xì)則，全方位招聘吸收優(yōu)秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫(yī)護(hù)人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續(xù)努力，加大引進(jìn)培養(yǎng)人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標(biāo)”的要求，合理配置醫(yī)護(hù)人員。

四、嚴(yán)格控制藥占比

藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例指標(biāo)控制、基本藥物使用比例指標(biāo)控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，分級管理、明確職責(zé)。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴(yán)格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)管理責(zé)任書，制定了嚴(yán)格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進(jìn)一步，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制在XX%以內(nèi)，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標(biāo)均達(dá)到了河南省下達(dá)的二級綜合醫(yī)院“十大指標(biāo)”考核要求。

五、實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為

醫(yī)院根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》。根據(jù)專家研究并結(jié)合我院的實際情況，在選定XX個專業(yè)、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉(zhuǎn)院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。

六、醫(yī)療保障能力不斷提高，業(yè)務(wù)水平不斷增強(qiáng)

1、堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平

和服務(wù)能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我們不懈的追求。醫(yī)院按照管理年活動的要求，注重加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，在原有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，更新制定了行政、醫(yī)療、護(hù)理、財務(wù)等規(guī)章制度，明確各部門職責(zé)，細(xì)化考核細(xì)則，如《臨床醫(yī)療考核細(xì)則》、《臨床醫(yī)技考核細(xì)則》、《護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進(jìn)行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達(dá)XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設(shè)備檢查陽性率（CT、超聲等）達(dá)XX%。

2、深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。為認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案》，醫(yī)院成立了以XXX院長為組長的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了詳細(xì)的“2011年深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。2011年XX月XX日下午，醫(yī)院召開了全院護(hù)理人員會議，傳達(dá)上級衛(wèi)生主管部門關(guān)于“2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作”的有關(guān)文件精神，分析國內(nèi)護(hù)理發(fā)展的趨勢、實施護(hù)理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的任務(wù)和目標(biāo)計劃。（2）細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制作專欄，在試點病區(qū)上墻公示《分級護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目》，使優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施公開透明。（3）全面落實護(hù)理職責(zé)，推行護(hù)理服務(wù)二級責(zé)任制，即護(hù)士首接負(fù)責(zé)制，護(hù)士長24小時跟進(jìn)、首尾負(fù)責(zé)制，并實施問責(zé)制。由責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行全程化護(hù)理，內(nèi)容包括病情觀察、治療、護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)等。（4）取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時。結(jié)合?？茖嶋H，在部分護(hù)理單元實施臨床路徑護(hù)理管理，盡量壓縮非護(hù)理時間，讓護(hù)士把更多的時間和精力用于護(hù)理措施的落實和健康教育上。(5)增加護(hù)理人員編制，2010-2011年招聘護(hù)理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機(jī)制，開展“優(yōu)秀護(hù)士”評選活動，將患者滿意度調(diào)查、理論考試、技術(shù)操作考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參與度、出勤率、勞動紀(jì)律等作為評優(yōu)評先的條件，綜合評價一個護(hù)士的整體素質(zhì)，考評結(jié)果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統(tǒng)，明確職責(zé)、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護(hù)士從事非護(hù)理工作的時間。增加病房設(shè)施設(shè)備，醫(yī)院購進(jìn)了注射泵、呼吸機(jī)和生活護(hù)理用品等。

六、履行公共衛(wèi)生職責(zé)，保障人民群眾健康

1、加強(qiáng)醫(yī)院傳染病管理。醫(yī)院按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診制度》，建立領(lǐng)導(dǎo)組和專家組，成立專門機(jī)構(gòu)并由專人負(fù)責(zé)。認(rèn)真落實傳染病預(yù)檢分診、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度等。做好傳染病管理及網(wǎng)絡(luò)直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象。每月對我院傳染病病例進(jìn)行自查工作并對傳染病病例進(jìn)行分析。自查、月分析資料及時存檔。

2、完成突發(fā)事件醫(yī)療救治及政府指令性工作。醫(yī)院根據(jù)2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療指南，科學(xué)

防治。認(rèn)真落實預(yù)檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。

七、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費控制指標(biāo)

醫(yī)院嚴(yán)格按照《會計法》、《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，認(rèn)真執(zhí)行河南省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，對藥品價格、收費價格進(jìn)行公示，建立健全物價管理部門及領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)人員對收費價格進(jìn)行定期檢查，制定了嚴(yán)厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現(xiàn)象的發(fā)生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。

八、加快人才培養(yǎng)，實施科技創(chuàng)新

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關(guān)鍵。醫(yī)院非常重視醫(yī)務(wù)人員的短期和中長期培訓(xùn)，鼓勵和派出各類醫(yī)務(wù)人員參加短期學(xué)習(xí)班、研討會，并與上級醫(yī)院開展多種形式的交流活動。一年來，醫(yī)院先后派出XX名同志到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)XXX人次，業(yè)務(wù)考試XXX人次，技能操作訓(xùn)練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。全年發(fā)表論文XX篇，獲科技成果XX項，開展新技術(shù)、新項目XX項。有效地帶動我院技術(shù)發(fā)展，取得了良好的社會效益。

九、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院

1、我院認(rèn)真貫徹落實市區(qū)兩級政府關(guān)于做好2011醫(yī)院行風(fēng)評議工作的通知，專門召開行風(fēng)工作動員會，認(rèn)真學(xué)習(xí)行風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的有關(guān)文件精神，要求全院職工提高認(rèn)識，從我做起，遵守職業(yè)道德，規(guī)范醫(yī)療行為，自覺維護(hù)醫(yī)務(wù)人員良好形象。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，保障醫(yī)

院行風(fēng)建設(shè)有效實施。堅持“標(biāo)本兼治、綜合治理、糾建并舉、注意預(yù)防”的工作方針，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“管行業(yè)必管行風(fēng)”的原則。2011年院黨委先后調(diào)整了行風(fēng)建設(shè)小組，制定了2011年《行風(fēng)建設(shè)實施方案》、《醫(yī)德規(guī)范實施辦法》、《加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)的若干措施》、《黨風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任目標(biāo)》、《2011年糾風(fēng)工作重點》、《院務(wù)公開實施方案》等相關(guān)文件措施，糾建并舉，層層落實，開創(chuàng)了醫(yī)院糾風(fēng)工作立體防護(hù)體系。

2、以人為本，豐富職工文化生活。為促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，提升職工綜合素養(yǎng)，豐富職工文化生活，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風(fēng)貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，再創(chuàng)佳績，醫(yī)院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優(yōu)秀護(hù)士和各科護(hù)士長外出參觀學(xué)習(xí)，開闊視野。二是組織5.12護(hù)士節(jié)護(hù)理知識競賽和文藝活動。三是認(rèn)真落實退休人員的政治生活和待遇，堅持為XX位老干部征訂《老人春秋》雜志，供老干部學(xué)習(xí)。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區(qū)參觀學(xué)習(xí)，重溫黨的革命歷程。五是開展黨史知識競賽、唱紅歌，等多種形式的文藝活動。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強(qiáng)職工體質(zhì)。通過這些活動的開展，振奮了全院職工的精神，形成了人心思進(jìn)、人心思上的良好文化氛圍，有力地推動了醫(yī)院的各項工作。

3、宣傳工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，在構(gòu)建和諧醫(yī)院、人民滿意醫(yī)院，大力弘揚高尚醫(yī)德起著十分重要的作用。今年以來，醫(yī)院積極開展宣傳工作，及時反映醫(yī)院發(fā)展的新思路、工作新突破、改

革新舉措、行業(yè)新風(fēng)尚，有力地促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。全年在商丘報發(fā)表文章XX篇，印發(fā)醫(yī)院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛(wèi)生局上報信息簡報XX條。通過多種形式的宣傳，弘揚了高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)了廣大職工投身醫(yī)療改革、為人民健康服務(wù)的積極性，增進(jìn)人民群眾對醫(yī)院的滿意度和信任度，提高了醫(yī)院的社會美譽(yù)度。

4、通過“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展，醫(yī)院服務(wù)不斷改善，醫(yī)患之間的溝通和理解不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。通過患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查，全年門診發(fā)放患者滿意度調(diào)查表XXXX份，患者滿意率XX%。發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表XXXX份，患者滿意率XX%。

一年來，我們按照省衛(wèi)生廳“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管、“三好一滿 意”活動暨開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作要求，堅持“以病人為中心”，科學(xué)管理，大膽實踐，雖然在2011的工作中取得了一些成績，但我院發(fā)展的現(xiàn)狀與上級部門的要求和廣大人民群眾的需求還有一定的差距。我們一定要進(jìn)一步解放思想，與時俱進(jìn)，真抓實干，大膽創(chuàng)新，積極推進(jìn)衛(wèi)生體制改革，不斷開創(chuàng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新局面。

衷心希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對我院多指導(dǎo)、多幫助，多提寶貴意見，以便我院各項管理和服務(wù)水平再上一個新的臺階。

最后，衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家在我院檢查指導(dǎo)期間，工作順利，心情愉快！

謝謝！

二〇一一年十二月

日

第四篇：2012醫(yī)院“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管暨“三好一滿意”活動實施方案

“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管暨“三好一滿意”

活動實施方案

各科室、分院：

為認(rèn)真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，推動醫(yī)院科學(xué)管理，保證醫(yī)院“十大指標(biāo)”順利完成，特制訂“十大指標(biāo)”實施方案。

一、高度重視。領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，實行一把手負(fù)責(zé)制，把“十大指標(biāo)”管理納入衛(wèi)生工作和醫(yī)院管理重要日程，建立“十大指標(biāo)考核領(lǐng)導(dǎo)組織及考核組織，完善檢查和評價制度，注重管理、注重質(zhì)量、注重安全、注重效率、注重服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院管理規(guī)范化、制度化、科學(xué)化、現(xiàn)代化，實現(xiàn)又好又快發(fā)展。

二、完善措施。認(rèn)真落實省衛(wèi)生廳制訂的《河南省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標(biāo)” 》，做到有目標(biāo)、有責(zé)任、有措施、有考核、有獎懲，采取切實可行的措施，促進(jìn)二級以上醫(yī)院責(zé)任目標(biāo)管理順利實施。定期講評“十大指標(biāo)“落實情況，定期公示考核結(jié)果，接受社會監(jiān)督。

三、確保實效。堅持實事求是，開拓創(chuàng)新，確保完成2011年醫(yī)院“十大指標(biāo)”任務(wù)，確保取得顯著成效。

四、嚴(yán)格責(zé)任追究。按照衛(wèi)生廳要求，嚴(yán)格目標(biāo)管理考核，對不達(dá)標(biāo)的科室，尤其是“藥占比”不達(dá)標(biāo)者，將按照相關(guān)文件實施責(zé)任追究。

五、“十大指標(biāo)”考核委員會 組 長： 副組長： 成 員：

醫(yī)院成立“十大指標(biāo)”考核辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)部。主任：。

六、“十大指標(biāo)”檢查評價制度

（一）、評價內(nèi)容

1、醫(yī)療安全指標(biāo) 參加全省醫(yī)療責(zé)任保險，年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0；輸血安全事故為0；醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0。

2、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)

醫(yī)護(hù)隊伍結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶2，病房實際開放床位與病房護(hù)士之比≥1∶0.4，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

各重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比≥3∶1。

3、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)≤43% 抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)。

4、基本藥物使用比例指標(biāo)≥65%

5、實施臨床路徑管理病種指標(biāo)≥20個病種。

6、診療服務(wù)指標(biāo)

醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量：甲級病歷率≥90%，處方合格率95%以上，麻醉處方合格率100%，手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：≤3天平均住院日：≤12天 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 25次/年

床位使用率：符合衛(wèi)生部規(guī)定，避免過度加床現(xiàn)象。大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）：≥70%（健康體檢除外）。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量應(yīng)達(dá)到70%以上。

7、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)

傳染病報告率100%；完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務(wù)100%。

8、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費用控制指標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行《會計法》、《審計法》等有關(guān)財務(wù)管理法規(guī)和規(guī)定，嚴(yán)格落實績效考核制度，嚴(yán)禁開單、開方提成，嚴(yán)禁亂收費、分解收費。醫(yī)務(wù)人員收入分配不得與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛勾。醫(yī)院總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平。

門診人均費用、住院人均費用不高于同期、同行業(yè)、同級別醫(yī)院平均水平。

9、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo)

每年開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)不少于5項，發(fā)表省級以上論文

15篇，二科研立項或成果每年不少于3項

10、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)

認(rèn)真落實糾風(fēng)工作責(zé)任制；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，推進(jìn)院務(wù)公開，醫(yī)院行風(fēng)評議成績優(yōu)秀。加強(qiáng)文化建設(shè)，注重新聞宣傳，每年在新聞媒體宣傳不少于12次。出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度≥90%，門診滿意度≥90%。

（二）、評價方法

1．業(yè)務(wù)部牽頭組織由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、科秘書（醫(yī)院指定每科室一名）組成聯(lián)合檢查組。

2．每季度的前兩個月由業(yè)務(wù)部、護(hù)理部、院感辦、藥事委員會等部門按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正?？己恕Ｓ嬎愀骺频梅諲。3．每季度的第三個月由十大指標(biāo)考核委員會組織進(jìn)行院內(nèi)十大指標(biāo)大檢查計算各科得分M。

4．根據(jù)科室季度總得分（Q）情況，每系統(tǒng)排出第一名和最后一名。

Q=M+N1+N2 權(quán)重： M為50%、N1為25%、N2為25% 5．考核時間及方式：

每季度考核一次。

（三）、考核與獎懲

對每系統(tǒng)第一名的科室全體人員基本工資上浮10%/下季度，最后一名的科室全體人員基本工資下浮10%/

下季度。

醫(yī)務(wù)部

2012年5月2日

第五篇：“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管工作匯報

×××××醫(yī)院

“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管

工作匯報

市衛(wèi)生局組織開展“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管活動以來，我院認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)活動文件和要求，組織召開院專題會，在全面領(lǐng)會活動精神的基礎(chǔ)上，就全院開展“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管活動進(jìn)行了精心安排，制訂“實施方案”、召開動員會等，全院上下圍繞活動內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，有計劃、有步驟地落實、推進(jìn)，現(xiàn)將活動開展情況匯報如下：

一、“服務(wù)好”方面

（一）設(shè)立預(yù)約門診移動電話，開展預(yù)約診療服務(wù)。

（二）改進(jìn)檢驗科采血和B超檢查服務(wù)模式，增派采血護(hù)士、設(shè)立專門導(dǎo)診護(hù)士。

（三）購置中藥煎藥機(jī)，安排中藥制劑藥師專門負(fù)責(zé)煎藥，保證了中藥煎熬質(zhì)量，受到了群眾們的好評。

（四）開展便民門診服務(wù)，按病人所需實行門診彈性工作制度，臨床科主任定期坐門診，加強(qiáng)門診力量，延長門診時間，方便群眾就醫(yī)。

（五）在服務(wù)窗口安裝對講機(jī)，建立門診會診制度，門診設(shè)立專家會診室，在門診大廳安裝自動門，不斷優(yōu)化門診服務(wù)環(huán)境和條件。

（六）在推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)，由原來的2個增加到10個，實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，責(zé)任護(hù)士為患者提供全面、全程、連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

（七）組織開展職業(yè)禮儀行為

型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。

（五）認(rèn)真貫徹實施“人才強(qiáng)衛(wèi)”戰(zhàn)略，積極參加省衛(wèi)生廳“515行動計劃”，扎實做好骨干醫(yī)師培訓(xùn)。

（六）在組織開展好院內(nèi)會診的同時，充分利用鄭大一附院遠(yuǎn)程會診服務(wù)平臺，認(rèn)真做好遠(yuǎn)程會診工作，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。

（七）定期組織醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑業(yè)務(wù)理論和技能考試、考核，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及服務(wù)技能。

三、“醫(yī)德好”方面

（一）通過組織觀看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)電教片，開展“假如我是一名病人”、“如何做一名好醫(yī)生、好護(hù)士”等大討論，組織開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“爭當(dāng)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者”、“爭當(dāng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”等活動，充分發(fā)揮身邊先進(jìn)典型、模范人員的示范帶動作用，深入開展服務(wù)宗旨意識、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)全體醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，使醫(yī)務(wù)人員對患者健康負(fù)責(zé)成為自覺的行為和習(xí)慣，全心全意為患者服務(wù)。

（二）建立和完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評機(jī)制，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評個人檔案，定期組織開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評結(jié)果同晉升、評先評優(yōu)、績效掛鉤，有效的發(fā)揮了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評對醫(yī)務(wù)人員的激勵和約束作用。

（三）認(rèn)真開展行業(yè)糾風(fēng)工作，組織醫(yī)務(wù)人員觀看警示教育片，設(shè)立舉報箱、舉報電話，嚴(yán)肅查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為，自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，不斷凈化服務(wù)環(huán)境，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好社會形象。

工作力度，積極參加省內(nèi)高校畢業(yè)生招聘會，有計劃、有目的引進(jìn)緊缺醫(yī)學(xué)人才，搞好在職醫(yī)務(wù)人員崗位技能培訓(xùn)，組織參加省內(nèi)舉辦的專職人員和各種上崗培訓(xùn)，努力使醫(yī)護(hù)人員配置達(dá)到指標(biāo)要求。

（三）在藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)上，我們按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局要求，積極組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，實行抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥檢測，堅持臨床藥師查房制度，搞好抗菌藥物處方點評，加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物控制和監(jiān)管，使藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例達(dá)到了指標(biāo)控制要求，全年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例為40%。

（四）在基本藥物使用比例指標(biāo)上，我們根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合基本藥物使用目錄，編印發(fā)了院內(nèi)基本藥物使用目錄，要求臨床醫(yī)生正確、合理使用基本藥物，同時，職能科室作好基本藥物使用督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和糾正。目前，我院基本藥物種類有405種，基本藥物收入占藥品收入比例為72.5%。

（五）在實施臨床路徑管理病種指標(biāo)上，我們開展的試點專業(yè)數(shù)達(dá)到10個，開展的試點病種數(shù)有27個，目前，我們正在研究制訂院內(nèi)其余專業(yè)、病種的臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)入和退出管理辦法，計劃從2012年1月起全面實施。

（六）在診療服務(wù)指標(biāo)上，我們認(rèn)真貫徹落實《河南省病歷

（十）在行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)上，我們在不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的同時，積極完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評機(jī)制，開展出院患者和門診患者服務(wù)滿意度調(diào)查，及時通報服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果；建立出院患者隨訪登記制度，改革院工休座談會形式，變集中征求意見為逐科征求意見，提高了成效，受到了就醫(yī)群眾歡迎；我們建立了設(shè)備故障報告、維修單填報制度，組織開展醫(yī)技藥和后勤服務(wù)滿意度調(diào)查，有效地提高了醫(yī)技藥和后勤科室服務(wù)功效，有力地促進(jìn)了全院的行風(fēng)建設(shè)，被市糾風(fēng)辦評為行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)單位。

總之，通過開展“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管活動，我們雖然在加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、提升服務(wù)水平、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、弘揚高尚醫(yī)德、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管等方面取得了一定的工作成績，但我們深知此與衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管活動的要求還有一定的差距，我們開展的“三好一滿意”和“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管活動還存在有以下問題：

一、受舊基礎(chǔ)設(shè)施條件所限，我們在優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和整體服務(wù)流程上還存在有缺陷。

二、受當(dāng)今社會環(huán)境的影響，依照農(nóng)村基層醫(yī)院實際，我們的“先診療、后結(jié)算”服務(wù)尚未在門診開展。

三、依照我們農(nóng)村基層醫(yī)院實際，開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，還存在有一定的困難。

四、貫徹《河南省醫(yī)療糾紛防范與處置工作暫行辦法》，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作，還有不到位的地方，醫(yī)療責(zé)任保險尚未加入。

五、在完善落實便民利民惠民措施上，形式、途徑不夠