第一篇：磴口縣醫(yī)保辦專項檢查兩定機構整改報告

磴口縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構

專項檢查整改報告

根據(jù)《巴彥淖爾市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構專項檢查工作方案》的文件要求，市人社局組織工作組對我縣定點醫(yī)療機構、零售藥店進行了專項檢查。針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，責令各定點醫(yī)療機構、零售藥店認真自查自糾，立即整改?，F(xiàn)將有關整改情況匯報如下：

一、磴口縣2017年醫(yī)療保險基金收支運行情況 2017年，我縣職工醫(yī)?；鹗杖?225萬元（其中統(tǒng)籌收入3865萬元，個人賬戶收入2360萬元），財政應匹配6%部分為2363.23萬元全部到位。基金支出6076萬元（其中統(tǒng)籌享受待遇7970人次，基金支出3726萬元,次均費用4675元；個人賬戶享受待遇65996人次，基金支出2350萬元，次均費用356元），基金結余2047萬元（其中統(tǒng)籌結余230萬元，個人賬戶結余1817萬元）。大額收入101萬元，支出188萬元，享受待遇442人次，次均費用4253元，基金結余235萬元。全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為82813人，籌集基金5275.76萬元（其中中央財政配套2739.7萬元，省級財政配套706.25萬元，市級財政配套60.5萬元，縣級財政按每人32元補助，共配套264.96萬元，城鄉(xiāng)居民個人繳納1467.13萬元，民政部門資助37.22萬元）。全年累計享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補助70744人次，補助金額6172.94萬元（其中住院15073人次，補助金額5849.46萬元，次均補助金額3881元；靶向藥物治療57人次，補助金額34.57萬元；分娩住院498人次，補助金額114.89萬元；門診54392人次，補助金額81.19萬元，次均補助金額14.9元）。2017年代繳大病商業(yè)保險248.4萬元，意外傷害保險75萬元。城鄉(xiāng)居民基金結余-1220.58萬元。我縣財政歷年職工及城鄉(xiāng)醫(yī)保資金均按標準匹配到位，不存在欠費情況。

二、健康扶貧

三、對“兩定”機構專項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

（一）定點醫(yī)療機構

1.定點醫(yī)療機構存在掛床現(xiàn)象。病人已出院，但管床醫(yī)師未在醫(yī)囑中開出院通知；病人病情不是很重，但符合住院指征；部分患者是少數(shù)民族（回族），醫(yī)院食堂是漢餐廳，不能提供清真飯菜，因此病人要求輸完液回家吃飯；個別患者因家中有事，輸完液后回家；

2.床頭卡信息管理不規(guī)范，個別住院患者床頭卡與住院信息不符；

3.病歷檢查存在問題：病歷中存在部分套用模版內(nèi)容未更改現(xiàn)象?？諕焓召M項目（理療）現(xiàn)象；部分病人用藥不對癥、小病大治；部分患者住院多日無病程記錄。

（二）定點零售藥店

1.部分藥店存在經(jīng)營擺放生活用品、洗化用品的行為； 2.個別藥店存在保健品擺放面積超過總貨架10%的情況；

3.規(guī)模較大的藥店里存在搞活動用的會員禮品； 4.有些藥店的陰涼柜未啟用；

5.部分藥店藥品擺放、分類存在混亂現(xiàn)象。

四、整改措施：

（一）定點醫(yī)療機構 1.要求定點醫(yī)療機構嚴格把握住院指征，提高護理管理能力，加強護理培訓，將責任制落實到位。

2.要求各臨床醫(yī)師開處方前一定要仔細對照《2017版藥品目錄》中“限制使用范圍”項目欄，避免不合理用藥。

3.持續(xù)規(guī)范臨床流程和診療常規(guī)，進一步加大醫(yī)務人員技術能力培養(yǎng)，提高醫(yī)務人員診治水平及優(yōu)質醫(yī)療服務能力。

4.嚴格按照《醫(yī)療質量管理辦法》，加大定點醫(yī)療機構核心制度落實，進一步加強運行病歷環(huán)節(jié)質量控制；加大對在院病歷實時監(jiān)管力度，保證病歷的完整性及規(guī)范性。

（二）定點藥店

要求所有定點藥店必須將生活用品、洗化用品全部下架，取締贈品區(qū)；保健品擺放面積控制在10%范圍以內(nèi)；陰涼柜全部按要求啟用；藥品分類要規(guī)范，擺放整齊。

五、整改意見

將專項檢查結果與“兩定”機構協(xié)議管理違規(guī)行為掛鉤，探索建立“黑名單”制度，將發(fā)生違規(guī)的“兩定”機構和相關人員信息進行登記造冊，加大對違規(guī)行為的懲戒力度。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店專項檢查時發(fā)現(xiàn)的問題，要求“兩定”機構立即進行整改，整改后經(jīng)驗收仍不合格，取消其定點資格。

磴口縣醫(yī)療保險辦公室

2018年6月11日

第二篇：醫(yī)保檢查整改報告

關于醫(yī)保檢查工作的整改報告

2017年8月15日，賀州市社保局、平桂區(qū)社保局醫(yī)保檢查專家組對我院的醫(yī)保工作例行檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者檢查項目過多、治療項目不合理等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫(yī)務科、護理部、醫(yī)保辦、財務科及臨床各科室召開專題會議，布置整改工作，組織全院進行了自查自糾。通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現(xiàn)將有關整改情況匯報如下：

一、存在的問題

（一）參保住院患者檢查項目過多、無指征檢查（如B超、DR等）、“套餐式”檢查。

（二）對參保住院患者開展的中醫(yī)治療項目（如推拿、針灸、敷藥等）過多。

（三）專項護理（會陰沖洗、口腔護理等）工作實施人群不合理。

（四）部分康復治療項目使用不合理（住院病人無明顯陽性體征支持）。

（五）對兒童康復中心的患兒實行免押金住院。

二、整改措施

（一）嚴格規(guī)范住院患者的各項檢查，加大自查、自糾力度，要求醫(yī)保辦、醫(yī)務科實時監(jiān)測在院病人的檢查情況，嚴禁無指征檢查和“套餐式”檢查。

（二）對中醫(yī)治療項目實行嚴格管理，要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應科室和個人。

（三）由護理部組織成立專項工作組，立即開展專項護理工作排查，對不合理使用專項護理工作的科室和個人立即要求整改糾正，同時記錄在案，列入考核指標。

（四）由醫(yī)務科組織檢查長期住院病人的中頻治療、紅外線治療及各種康復治療項目的運用情況，發(fā)現(xiàn)不合理使用的立即整改糾正，并通報批評。

（五）對兒童康復中心的住院患兒立即采取收押金住院的辦法。

三、今后工作重點

（一）加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任

1、明確院領導班子分工，指定一名副院長親自負責醫(yī)保醫(yī)療工作。

2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行。對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，制定“護士長收費負責制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實的醫(yī)保組織管理體系。

3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，嚴格遵守國家、省、市、區(qū)的有關社保醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。

（二）加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)務人員都切實掌握政策

1、組織召開院領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。

3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

（三）重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院的醫(yī)保工作與醫(yī)政管理關系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關部門重視醫(yī)保工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務科、護理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，避免多收或漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費項目的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

賀州廣濟康復醫(yī)院 二O一七年八月十六日

第三篇：醫(yī)保定點藥店檢查整改報告

******藥店整改報告

*****醫(yī)保局領導：

您好！

我****店收到資陽市市醫(yī)保局（2012）責改通[17]號通知后，高度重視，認真學習該文件，深刻領會文件精神，我店根據(jù)**市市醫(yī)保局下發(fā)的《關于對定點零售藥店進行考評檢查》的精神，我藥店結合通知，對照本藥店的實際情況，進行了認真對照檢查，發(fā)現(xiàn)***藥店存在一些問題，如藥品擺放錯誤，屬于RX擺放在OTC藥品陳列架上.對于發(fā)現(xiàn)的問題我們將要求藥店加強醫(yī)保相關政策學習；嚴格按照簽訂的服務協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務，并要求藥店上報整改報告。我店將嚴格遵守《資陽市基本醫(yī)療保險定點藥店醫(yī)療服務協(xié)議》和《藥品管理法》的各項規(guī)定，現(xiàn)將整改措施報告如下：

一、藥品的分類管理方面：嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關條例，處方藥和非處方藥分柜銷售，已明確規(guī)定醫(yī)生處方銷售的藥品，一律憑處方銷售，同時設立非處方藥品專柜，貼有明顯的區(qū)域標識。保健品設專柜銷售，不與藥品混合經(jīng)營，保健品專柜須將設立“本柜產(chǎn)品不使用醫(yī)?？ńY算”的警示標志。

二、刷卡方面：***藥店今后將嚴格遵守《**市基本醫(yī)療保險定點藥店醫(yī)療服務協(xié)議》各項規(guī)定，要求各個藥店按照《基本醫(yī)保藥品目錄》刷卡，購非藥品類商品以后都不給予刷醫(yī)?？?。并且凡人卡不符者，一律不刷醫(yī)?？?。

三、人員培訓方面：今后將加強店長、駐店藥師、收銀員、營業(yè)員等人員的藥品知識培訓，嚴格執(zhí)行GSP認證各項要求，同時對藥店所有人員加強醫(yī)保相關政策學習培訓。

我們保證在以后的經(jīng)營工作中，今后將認真落實《****基本醫(yī)療保險定點藥店醫(yī)療服務協(xié)議》和《藥品管理法》各項規(guī)定，做好各項工作。

望領導視察指導！

*********藥店

2012-04-06

第四篇：醫(yī)院醫(yī)保專項檢查自查自糾報告

**醫(yī)院關于

開展定點醫(yī)藥機構專項檢查行動自查報告

在三河市人力資源和社會保障局的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)“三河市人力資源和社會保障局關于開展對定點醫(yī)藥機構專項檢查行動實施方案”文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報以下：

一、高度重視，成立領導小組，部署工作

接到通知要求后，我院立即成立自查整改領導小組，以**院長為組長，組員包括：***。根據(jù)文件指示精神，對比有關標準，特別是依據(jù)附件2“定點醫(yī)院檢查記錄單”和附件3“定點醫(yī)院住院病人檢查記錄單”相關要求，召開專題會議，研究部署，逐項檢查，查找不足，積極整改。

二、全面自查，規(guī)范管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保制度

我院核定床位**張，實際床位數(shù)**張，醫(yī)院職業(yè)機構許可證有效，許可證已年檢?？剖以O置與許可證一致，無超科室范圍執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)護人員資質齊全，持證上崗。完善和加強醫(yī)療制度建設執(zhí)行和診療執(zhí)行登記制度，嚴格執(zhí)行一日清單制度，建立床頭卡和執(zhí)行輸液記錄單，自查中發(fā)現(xiàn)個別床頭卡及輸液單字跡潦草，不清晰，當場對相關責任人進行批評，并已糾正。護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并及時簽字，理療項目進行登記并簽字。

三、嚴格住院指證，合理診治，合理收費

參保患者住院時嚴格進行身份辨認，無冒名住院現(xiàn)象，無掛名住院、分解住院。嚴格把握病人住院指證，收費標準，貫徹因病施治原則。隨機抽取10份病歷，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保5份：**，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保五份：**。仔細核對醫(yī)囑與費用明細清單，檢查、用藥與臨床診斷相符，無超范圍檢查、用藥情況，無重復收費情況。10份病歷都已簽訂《入院知情同意書》，住院期間未使用自費藥品。均有明確的住院指證，能夠做到合理檢查、合理用藥、合理治療，無拖延住院時間情況。

通過此次自查活動，我們認識到工作中存在的不足，我們將進一步加強管理，嚴格按照相關要求，以質量為核心，以全心全意為病人服務為中心，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)良、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就診環(huán)境。

**醫(yī)院 2018.3.6

第五篇：保證醫(yī)保基金安全運行威寧自治縣規(guī)范“兩定機構”

保證醫(yī)?；鸢踩\行威寧自治縣規(guī)范“兩定機構”

本報訊（胡雍輝 報道）3月6日，筆者在威寧自治縣人社局醫(yī)療待遇稽查大隊獲悉，該局結合明查暗訪，對“兩定機構”和保證醫(yī)?；鸢踩\行,進行時時巡訪巡查和重點監(jiān)控，從源頭上防止和杜絕各種以欺詐手段騙保詐保行為。

據(jù)了解，該局醫(yī)療待遇稽查大隊按照《社會保險法》、《定點機構管理辦法》、《畢節(jié)市威寧縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協(xié)議》，以構建規(guī)范的“兩定機構”和保證醫(yī)保基金的安全運行為目標，以實地稽查和專項檢查及遠程監(jiān)控為手段，加強“兩定機構”監(jiān)督力度，為全縣醫(yī)?；鸾】捣€(wěn)定發(fā)展提供保障，確?；踞t(yī)療保險基金運行安全，加強醫(yī)療保險協(xié)議管理和糾正各種違法違紀行為。

目前，對全縣原已安裝遠程監(jiān)控的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，完成46家遠程監(jiān)控軟件升級，對7家新申請定點機構實地考察和審核，對2家規(guī)范合格的定點機構安裝遠程監(jiān)控，4家規(guī)范合格的定點機構安裝遠程監(jiān)控正在改造中，對“兩定機構”中6家定點醫(yī)院檢查了12次，對22家“定點零售藥店”檢查了26次，查處違規(guī)行為“定點零售藥店”7家并對其要求限期整改。