第一篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

(4)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流 程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書(shū)。

(9)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書(shū)寫(xiě)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。(11)嚴(yán)格查對(duì)制定。

(12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng) 及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。

(13)及時(shí)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真填寫(xiě)各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù)

(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。

（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。（6）完善輸血前各項(xiàng)檢查。

（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療 文書(shū)。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

(7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.

菏澤市第二人民醫(yī)院

標(biāo)題

（標(biāo)題字號(hào)要求：宋體，小一號(hào)字加粗、居中）

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

科室（字號(hào)要求：宋體，小二號(hào)字，加粗、居中）

****年**月**日

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醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》執(zhí)行。

(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

(4)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，30分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀(6)急危重病員搶救成功率≥85%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

菏澤市第二人民醫(yī)院

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。

(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書(shū)。

(9)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

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(10)職能部門加強(qiáng)質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書(shū)寫(xiě)按照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

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(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。(6)

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。(11)嚴(yán)格查對(duì)制定。

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

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(12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。

(13)及時(shí)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真填寫(xiě)各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。

(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù)

(19)職能部門加強(qiáng)質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

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(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

(4)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(5)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措

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菏澤市第二人民醫(yī)院

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。

（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（3）患者及其家屬同意，并簽字。

（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。

（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。

（6）完善輸血前各項(xiàng)檢查。

（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

(6)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

崇德 敬業(yè) 求精 圖強(qiáng)

菏澤市第二人民醫(yī)院

(7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

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第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重患者診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

(4)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

管好診療過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)人務(wù)必引起高度注意，要強(qiáng)化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標(biāo)準(zhǔn)與措施系列，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。

2、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行。

3、會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

4、門診、急診留觀不得超過(guò)48小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。涉及3個(gè)專業(yè)以上會(huì)診的執(zhí)行《多學(xué)科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進(jìn)行專題討論。

5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時(shí)撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。

6、急危重病員搶救成功率≥80%。

7、急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)通“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實(shí)。

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

4、組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

5、在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。

6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)（具體到分鐘）詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。

8、及時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。

9、按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。

10、加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

2、手術(shù)對(duì)象選擇準(zhǔn)確，術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開(kāi)張的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

5、麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書(shū)，填寫(xiě)麻醉訪視單，制定麻醉方案。

6、手術(shù)部位必須進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格查對(duì)。

7、預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

8、手術(shù)全程必須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。

9、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。

11、術(shù)后三天必須仔細(xì)觀察病情，并做好病程記錄。

12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險(xiǎn)性、安全性評(píng)估。

4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書(shū)》及相關(guān)知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護(hù)組織。

8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。

9、嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。

10、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。

11、嚴(yán)格查對(duì)制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。

12、做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。

13、做好手術(shù)離體標(biāo)本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。

14、嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)，手術(shù)安排變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對(duì)處置。

15、及時(shí)書(shū)寫(xiě)各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。

16、麻醉師護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時(shí)隨訪。

17、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

18、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。

2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。

4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī) 療文書(shū)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。

4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急診急救人員相對(duì)固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)。人員由高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，必須具有嫻熟的急救理論知識(shí)和急救技能。

2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護(hù)病房、ICU）內(nèi)進(jìn)行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)備到位，隨時(shí)處于待命狀態(tài)。

3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4、各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當(dāng)?shù)玫结t(yī)療救援報(bào)告時(shí)，要立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施急救。

（二）措施：

1、加強(qiáng)愛(ài)崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛(ài)崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救技能培訓(xùn)和演練。

3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

4、遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報(bào)轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。

5、加強(qiáng)與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、輸血科（血庫(kù)）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。

2、應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。

3、輸血科（血庫(kù)）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。

4、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

5、具備血液儲(chǔ)存，確保血液質(zhì)量。

6、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、落實(shí)《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁私自非法采供血。

2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。

3、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

4、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。

6、嚴(yán)格、準(zhǔn)確掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度和工作。

7、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護(hù)工作。

8、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

9、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。

10、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸技術(shù)。

11、做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析工作。

12、臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評(píng)價(jià)工作。

13、輸血科要牽頭輸血委員會(huì)做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評(píng) 價(jià)分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。

14、醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點(diǎn)質(zhì)控，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)令整改。

五、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。

2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機(jī)制。

3、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。

5、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。

7、健全臨床用藥的管理和安全性評(píng)價(jià)制度。

（二）措施：

1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。

4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

5、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊(cè)登記）。

6、嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，堅(jiān)持正規(guī)渠道購(gòu)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證、產(chǎn)品合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書(shū)和銷售人員身份證復(fù)印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生存日期、有效期。

7、藥事委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的會(huì)議紀(jì)要。

8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，指導(dǎo)全院合理、安全用藥，對(duì)全院藥事質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估分析，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

2018年9月29日 修訂

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤45％）。

3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到90%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行

6、甲級(jí)病歷≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主

4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)工整，不斷提高甲級(jí)病歷率；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技系統(tǒng)

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無(wú)誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值；

3、各種報(bào)告單書(shū)寫(xiě)清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到90%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無(wú)資質(zhì)人員出報(bào)告單；

4、認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

⑵病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑶會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

⑷門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

⑸緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

⑹急危重病員搶救成功率≥80%。

⑺急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

⑻消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

⑴術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

⑵術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

⑶擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

⑷麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。⑸病歷書(shū)寫(xiě)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

⑹術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。⑺手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑼手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。㈡措施：

⑴嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

⑵擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

⑶做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。⑷術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴操作人員必須具有相應(yīng)資格。

⑵有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。

⑶病員及家屬同意。

⑷配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

㈡措施：

⑴嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。

⑵充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

⑷認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

⑸及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

⑹操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

送、轉(zhuǎn)診同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

⑹進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。

⑶工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。㈡措施：

⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。

⑵新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過(guò)攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。㈡措施：

⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。

⑶患兒用品由家長(zhǎng)自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑸嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書(shū)寫(xiě)制度。

⑹無(wú)陪病房或無(wú)陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長(zhǎng)的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問(wèn)和登記。

⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。

⑶產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。

⑷工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺病歷質(zhì)量按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑻工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

㈡措施：

⑴值班人員不得擅自離開(kāi)工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽(tīng)胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，5

行。

⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

㈡措施：

⑴嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。

⑶及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

⑹患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：00—3：15。

⑺保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。