第一篇：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施介紹
建始到人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：(一)手術(shù)系列科室
（一）標(biāo)準(zhǔn)
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。
3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。
4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級(jí)病歷≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。
4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(二)非手術(shù)系列科室
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；
3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；
4、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級(jí)率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。不允許拖延診治時(shí)間；
3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無(wú)效率和死亡率；
4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；
5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，不斷提高甲級(jí)病歷率；
6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無(wú)誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值；
3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；
5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無(wú)資質(zhì)人員發(fā)報(bào)告單；；
4、認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無(wú)誤后進(jìn)行檢查；
5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。
6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
㈠、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。
(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
(4)門診、急診留觀不得超過(guò)24小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：
(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。
(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。
(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。
(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。
(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。
(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。
(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。(6)
(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。(11)嚴(yán)格查對(duì)制定。
(12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。
(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。
(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：
(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
(四)急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、急診急救人員相對(duì)固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：
⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。
⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。
⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
(二)措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。
⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過(guò)攝氏45度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。
⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過(guò)消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。
⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。
⑻、及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)： ⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無(wú)傳染病和流行病。
⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長(zhǎng)守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。
⑶、患兒用品由家長(zhǎng)自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。
⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書寫制度。
⑹、無(wú)陪病房或無(wú)陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長(zhǎng)的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問(wèn)和登記。
⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭(zhēng)取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。
⑶、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。
⑷、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。
⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。
⑷、工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。
⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。
⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。
⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。
⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。
⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。
九、ICU安全管理標(biāo)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。
⑵、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑶、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。
⑷、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑸、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
⑹、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
⑺、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。
第二篇：醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)
一、危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。
(3)會(huì)診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會(huì)診應(yīng)在≤15分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
(4)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。
(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
2、措施：
(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。
(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。
(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。
1(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。
(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。
(10)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
二、圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報(bào)告及時(shí)；完成術(shù)前小結(jié)。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案，術(shù)后按時(shí)訪視。
(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》要求執(zhí)行。(7)執(zhí)行手術(shù)安全核查。
(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。
(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。
(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報(bào)告審批。
(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對(duì)禁忌癥。
(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度合理安排手術(shù)人員。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7)手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。
(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。(11)嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。
(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。
(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。
(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。
(16)手術(shù)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。
(17)病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。
(19)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
三、有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。
(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。
(5)操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無(wú)菌原則。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。(2)輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。
(5)在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。(6)完善輸血前各項(xiàng)檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
2、措施：
(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。
(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
醫(yī)療重點(diǎn)部門
一、急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，醫(yī)師、護(hù)士須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。
(3)院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
(4)急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。
(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。
(2)醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
(3)認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。
(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。
(5)知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
(6)進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實(shí)施急救。(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
二、內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(3)消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。(4)檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。
(2)對(duì)用過(guò)的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。
(4)對(duì)高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行。
(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
三、產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。(2)產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。
(4)工作人員無(wú)傳染病者。謝絕參觀、探視。
(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。
(8)工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
2、措施：
(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。(2)產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。
(3)應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。
(5)接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
(6)新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。(7)產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。
(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
四、重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1.標(biāo)準(zhǔn)：
(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。
(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。
(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。
(3)及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。
(6)患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
五、新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。
(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。
(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。
(2)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。
(3)及時(shí)與家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。
(6)患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。
(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān) 掉電源。
(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
六、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項(xiàng)工作職責(zé)。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作
(3)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)處理病情變化。(4)嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。
(5)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
(6)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
七、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。
(2)手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無(wú)菌操作規(guī)程。
(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)定開展工作。
(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查，物品清點(diǎn)要求仔細(xì)清點(diǎn)器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。
(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時(shí)處理。(5)非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
八、介入室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。
(2)介入室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立介入室各環(huán)節(jié)無(wú)菌操作規(guī)程。
(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)按規(guī)定介入耗材管理。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)定開展工作。(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是查對(duì)制度。(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握介入病人病情變化，及時(shí)處理。(5)非介入人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入介入室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績(jī)效工資掛鉤。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
管好診療過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)人務(wù)必引起高度注意，要強(qiáng)化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標(biāo)準(zhǔn)與措施系列，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。
2、病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行。
3、會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
4、門診、急診留觀不得超過(guò)48小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。涉及3個(gè)專業(yè)以上會(huì)診的執(zhí)行《多學(xué)科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進(jìn)行專題討論。
5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時(shí)撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。
6、急危重病員搶救成功率≥80%。
7、急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。
8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）措施：
1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實(shí)。
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
4、組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
5、在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。
6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)（具體到分鐘）詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。
8、及時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書。
9、按時(shí)完成病歷書寫和記錄。
10、加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。
2、手術(shù)對(duì)象選擇準(zhǔn)確，術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。
4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
5、麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。
6、手術(shù)部位必須進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格查對(duì)。
7、預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
8、手術(shù)全程必須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。
9、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。
11、術(shù)后三天必須仔細(xì)觀察病情，并做好病程記錄。
12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。
2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。
3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險(xiǎn)性、安全性評(píng)估。
4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。
5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。
6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。
7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護(hù)組織。
8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。
9、嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。
10、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。
11、嚴(yán)格查對(duì)制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。
12、做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。
13、做好手術(shù)離體標(biāo)本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。
14、嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)，手術(shù)安排變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對(duì)處置。
15、及時(shí)書寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。
16、麻醉師護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時(shí)隨訪。
17、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
18、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。
三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。
2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。
3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。
4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）措施：
1、嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。
3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。
4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、急診急救人員相對(duì)固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)。人員由高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，必須具有嫻熟的急救理論知識(shí)和急救技能。
2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護(hù)病房、ICU）內(nèi)進(jìn)行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)備到位，隨時(shí)處于待命狀態(tài)。
3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
4、各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當(dāng)?shù)玫结t(yī)療救援報(bào)告時(shí)，要立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施急救。
（二）措施：
1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。
2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救技能培訓(xùn)和演練。
3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。
4、遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報(bào)轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。
5、加強(qiáng)與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。
7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
四、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、輸血科（血庫(kù)）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。
2、應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。
3、輸血科（血庫(kù)）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。
4、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
5、具備血液儲(chǔ)存，確保血液質(zhì)量。
6、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）措施：
1、落實(shí)《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁私自非法采供血。
2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。
3、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。
4、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。
6、嚴(yán)格、準(zhǔn)確掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度和工作。
7、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護(hù)工作。
8、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。
9、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。
10、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。
11、做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析工作。
12、臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評(píng)價(jià)工作。
13、輸血科要牽頭輸血委員會(huì)做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評(píng) 價(jià)分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。
14、醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點(diǎn)質(zhì)控，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)令整改。
五、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。
2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機(jī)制。
3、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。
4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。
5、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。
6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。
7、健全臨床用藥的管理和安全性評(píng)價(jià)制度。
（二）措施：
1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。
2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
3、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。
4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
5、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊(cè)登記）。
6、嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，堅(jiān)持正規(guī)渠道購(gòu)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證、產(chǎn)品合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員身份證復(fù)印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生存日期、有效期。
7、藥事委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的會(huì)議紀(jì)要。
8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，指導(dǎo)全院合理、安全用藥，對(duì)全院藥事質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估分析，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。
2018年9月29日 修訂
第四篇：關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
西安市第五醫(yī)院
陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位管理辦法（試行）
為了進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理，減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保護(hù)人民群眾生命健康，特制定本管理辦法。
一、手術(shù)系列科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人中西醫(yī)結(jié)合治療率≥80%、好轉(zhuǎn)治愈率≥90%，住院藥品費(fèi)用≤45％。
3、住院時(shí)間符合該病區(qū)平均住院日要求，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天。
4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到90%以上。
5、病歷質(zhì)量符合“圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理”要求：⑴即術(shù)前須有一次上級(jí)醫(yī)師查看病人的病程記錄（術(shù)前小結(jié)不能代替）；⑵大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)、2級(jí)以上擇期手術(shù)須有術(shù)前討論；⑶術(shù)前告知須有術(shù)者參與的依據(jù)；⑷術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的病程記錄；⑸手術(shù)紀(jì)錄須有術(shù)者簽名；⑹手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄書寫及時(shí)規(guī)范；⑺圍手術(shù)期須有中醫(yī)參與；⑻術(shù)前及術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄規(guī)范；
6、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫符合“規(guī)范”要求，入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時(shí)糾正下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷；病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，出院病歷五個(gè)工作日歸檔。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。
3、三級(jí)醫(yī)師查房制度：入院8小時(shí)內(nèi)即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時(shí)完成副高以上醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)沒(méi)有確診及時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重患者及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)。
5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并征得其同意、簽字；非患者簽字應(yīng)有授權(quán)委托書。
6、按“規(guī)范”書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，三級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核簽字；
7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、督查，納入月績(jī)效考核。
二、非手術(shù)系列科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人中西醫(yī)結(jié)合治療率≥80%、好轉(zhuǎn)治愈率≥90%；
3、住院時(shí)間符合該病區(qū)平均住院日要求；
4、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥90%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時(shí)糾正下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷；病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，出院病歷五個(gè)工作日歸檔。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師管理”：入院8小時(shí)內(nèi)即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時(shí)完成副高以上醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)沒(méi)有確診及時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。
3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無(wú)效率和死亡率；
4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，征得其同意、簽字；非患者簽字應(yīng)有授權(quán)委托書。
5、病歷書寫及時(shí)規(guī)范，表述準(zhǔn)確，內(nèi)涵豐富，書寫工整。
6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、督查，納入月績(jī)效考核。
三、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理
（一）標(biāo)準(zhǔn)：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、醫(yī)技報(bào)告真實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確、按時(shí)，有審核簽字；
3、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到90%以上。
4、按照《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》“三.醫(yī)技質(zhì)量管理”的要求做好日常質(zhì)控工作；
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》醫(yī)技質(zhì)量的要求，制定相關(guān)醫(yī)技科室以及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、績(jī)效；
3、杜絕非醫(yī)學(xué)性別檢查及無(wú)資質(zhì)人員出報(bào)告單；
4、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
四、急危重病員醫(yī)療質(zhì)量安全管理 ㈠標(biāo)準(zhǔn)：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；加強(qiáng)中醫(yī)藥在急危重患者治療中的參與度。
2、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫病歷，3、會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
4、門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織科內(nèi)進(jìn)行討論分析。
5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。
6、急危重病員搶救成功率≥80%。
7、急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
㈡措施：
1、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
5、在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。
6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。
8、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書或授權(quán)委托書。
五、手術(shù)及圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全管理 ㈠標(biāo)準(zhǔn)：
1、術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。
3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案；術(shù)后訪視記錄規(guī)范。
5、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行：⑴即術(shù)前須有一次上級(jí)醫(yī)師查看病人的病程記錄（術(shù)前小結(jié)不能代替）；⑵術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的病程記錄；⑶手術(shù)紀(jì)錄須有術(shù)者簽名；⑷手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄書寫及時(shí)規(guī)范；⑸圍手術(shù)期須有中醫(yī)參與；
6、術(shù)前履行告知義務(wù)須有術(shù)者參與，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書（授權(quán)委托書）。
7、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。㈡措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。
2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。
3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。
4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書（授權(quán)委托書
5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。
6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。
7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。
8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
9、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。
10、嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。
11、嚴(yán)格查對(duì)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
12、嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制度，手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)，并履行告知義務(wù)。
13、及時(shí)認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。
14、標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。
15、麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。
16、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
17、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。
六、有創(chuàng)診療操作醫(yī)療質(zhì)量安全管理 ㈠標(biāo)準(zhǔn)：
1、操作人員必須具有相應(yīng)資格；有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。
2、病員及家屬同意。
3、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
4、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
㈡措施：
1、嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作；及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
5、操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
七、急救急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理(突發(fā)事件)㈠標(biāo)準(zhǔn)：
1、急診急救人員相對(duì)固定（75％），必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。
2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫留觀病歷。
5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
㈡措施：
1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。
2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。
4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。
5、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。
二〇一五年二月十八日
第五篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施 2
醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：
(一)手術(shù)系列科室
（一）標(biāo)準(zhǔn)
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。
3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。
4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級(jí)病歷≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。
4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
(二)非手術(shù)系列科室
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；
3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；
4、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級(jí)率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。
（二）措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；
3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無(wú)效率和死亡率；
4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；
5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級(jí)病歷率；
6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無(wú)誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值；
3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；
5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無(wú)資質(zhì)人員出報(bào)告單；；
4、認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無(wú)誤后進(jìn)行檢查；
5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。
6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
㈠、標(biāo)準(zhǔn)：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。(4)門診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
㈡、措施：
(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。
(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。
(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
(二)措施：
(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。
(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。
(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。
(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。
(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。(11)嚴(yán)格查對(duì)制定。
(12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。
(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。
(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
(二)措施：
(1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。
(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
(四)急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、急診急救人員相對(duì)固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
(二)措施：
⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。
⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。
⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)
(一)標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過(guò)攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過(guò)消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無(wú)傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長(zhǎng)守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長(zhǎng)自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無(wú)陪病房或無(wú)陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長(zhǎng)的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問(wèn)和登記。
⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭(zhēng)取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。
⑶、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。
⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。⑷、工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。
⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。
⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、ICU安全管理標(biāo)
（一）、標(biāo)準(zhǔn)：
⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護(hù)理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。
（二）、措施：
⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。
⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
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