第一篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

（２００１年１１月５日）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

第三條 市勞動保障行政部門主管本市醫(yī)療保險工作。

財政、衛(wèi)生、價格、審計、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險的保障水平應(yīng)當與本市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。

第五條 在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，實行門（急）診大額醫(yī)療費補助、大額醫(yī)療費救助、補充醫(yī)療保險和國家公務(wù)員醫(yī)療補助等辦法。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，實行全市統(tǒng)籌。

第七條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（三）滯納金；

（四）社會捐贈；

（五）其他資金。

第八條 職工按照本人上年度月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的９％繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條 職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資６０％的，以上年度本市職工月平均工資的６０％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資３００％的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

第十條 基本醫(yī)療保險費的費基和費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第十一條 本規(guī)定實施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

本規(guī)定實施前參加工作實施后退休的人員，繳納基本醫(yī)療保險費年限男不滿２５年，女不滿２０年的，應(yīng)當一次性補足由用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前職工參加工作的年

限，經(jīng)勞動保障行政部門認定，可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費年限男滿２５年、女滿２０年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條 用人單位自本規(guī)定實施后３０日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定，到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記；本規(guī)定實施后成立的用人單位應(yīng)當自依法成立之日起３０日內(nèi)，到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自受理之日起１０個工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的予以登記，發(fā)放社會保險登記證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。

用人單位醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當自變更或者終止之日起３０日內(nèi)，到原辦證機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更或者注銷手續(xù)。

第十三條 用人單位應(yīng)當按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在１０日內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十四條 基本醫(yī)療保險費不得減免。

用人單位繳納醫(yī)療保險費暫時有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準可以緩繳。緩繳期限不得超過６個月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。

第十五條 用人單位和職工應(yīng)當以貨幣形式全額繳納醫(yī)療保險費。

職工個人應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工繳納的基本醫(yī)療保險費不計入個人當期應(yīng)稅工資收入，免征個人所得稅。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶

第十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

第十八條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）其他資金；

（四）利息。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照下列標準劃入個人帳戶：

（一）不滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的０．８％劃入；

（二）年滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的１．２％劃入；

（三）不滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的３．８％劃入；

（四）年滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的４．４％劃入。

第二十條 用人單位和職工應(yīng)當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費，中斷繳費期間停止劃入個人帳戶資金。

第二十一條 個人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計息。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十三條 職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續(xù)使用，個人帳戶予以保留。

第二十四條 職工在本市范圍內(nèi)流動的，不轉(zhuǎn)移個人帳戶；跨省市流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納基本醫(yī)療保險費的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

應(yīng)當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工按照本規(guī)定第十四條緩繳醫(yī)療保險費的，在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條 符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

第二十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準（以下簡稱起付標準），按照上年度本市職工年平均工資的１０％確定。職工和退休人員在一個年度內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標準按照上年度本市職工年平均工資的３％確定。

不同級別的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的起付標準。

第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的４倍確定。

第二十九條 個人帳戶支付范圍包括下列項目：

（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診的醫(yī)療費用；

（二）在定點零售藥店購藥的費用；

（三）起付標準以下的醫(yī)療費用；

（四）起付標準以上、最高支付限額以下應(yīng)當由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；

（五）最高支付限額以上應(yīng)當由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

第三十條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項目：

（一）住院治療的醫(yī)療費用；

（二）急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前７日內(nèi)的醫(yī)療費用；

（三）腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療、鎮(zhèn)痛治療（包括中醫(yī)治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費用；

（四）按照規(guī)定應(yīng)當由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費用。

本條第（三）項門診治療的病種實行不同的起付標準。

第三十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)定結(jié)算期。結(jié)算期按照住院治療時間和本規(guī)定第三十條第（三）項門診治療的病種分別確定。

第三十二條 職工和退休人員的醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付標準為職工８５％，退休人員９０％。

第三十三條 在本市生育保險制度建立之前，職工實施計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。

第三十四條 職工和退休人員患甲類傳染病的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。對其他部分傳染病患者給予適當照顧。

第三十五條 有下列情形之一，基本醫(yī)療保險基金不予支付醫(yī)療費用：

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診和在非定點零售藥店購藥的；

（二）就診和購藥不符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和藥品目錄的；

（三）因為交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的；

（四）因為本人違法行為造成自身傷害或者因為自殺、自殘、酗酒等致使自身傷病而進行治療的；

（五）國家和本市規(guī)定的不予支付的其他情形。

第三十六條 職工因工負傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定

處理。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。

市勞動保障行政部門審定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，核發(fā)資格證書。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，與其簽訂協(xié)議，并向社會公布名單。

第三十八條 職工和退休人員患病時，持勞動保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)療保險憑證，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

職工和退休人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方到定點零售藥店購藥。

第三十九條 職工和退休人員門（急）診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人負擔(dān)的部分和在零售藥店購藥的費用，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第四十條 職工和退休人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和藥品目錄。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。對于不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第四十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險結(jié)算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生等行政部門組織有關(guān)專家負責(zé)調(diào)解和處理。

第六章 醫(yī)療保險補充

第四十二條 實行門（急）診大額醫(yī)療費補助辦法。

門（急）診大額醫(yī)療費補助資金由用人單位繳費和市財政補貼構(gòu)成。用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位）按照職工個人繳費基數(shù)之和的１％繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費，市財政按照不低于職工個人繳費基數(shù)之和的１％給予補貼。

門（急）診大額醫(yī)療費補助資金用于補助職工和退休人員年度內(nèi)門（急）診醫(yī)療費累計超過８００元至５０００元的部分，職工補助５０％，不滿７０周歲和年滿７０周歲的退休人員分別補助６０％和７０％。

第四十三條 實行大額醫(yī)療費救助辦法。職工和退休人員（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）按照每人每月３元標準向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納大額醫(yī)療救助金，用于職工和退休人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至１５萬元部分的救助，救助比例為８０％。第四十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

第四十五條 用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位）在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負擔(dān)部分的補助。補充醫(yī)療保險資金在職工工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，職工福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第七章 管理和監(jiān)督

第四十六條 基本醫(yī)療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶應(yīng)當分別核算，不得互相擠占。

第四十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，列入財政預(yù)算。

第四十八條 基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。

第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期公布基本醫(yī)療保險基金征收和支出情況，并且應(yīng)當接受用人單位、職工和退休人員對基本醫(yī)療保險費繳納記錄情況的查詢。

用人單位應(yīng)當每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫(yī)療保險費繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位查詢。

第五十條 勞動保障行政部門、財政部門，應(yīng)當加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金的收支情況和管理情況進行審計。

第五十一條 勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格行政部門應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理和監(jiān)督。

第五十二條 設(shè)立由市有關(guān)行政部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。

第五十三條 任何組織和個人對有關(guān)基本醫(yī)療保險基金管理的違法行為，有權(quán)舉報。勞動保障行政部門對舉報應(yīng)當及時調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報人保密。

第八章 法律責(zé)任

第五十四條 用人單位未按照規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳的保險費外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金。

第五十五條 用人單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，并按照國家有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的；

（二）未按照規(guī)定申報應(yīng)當繳納的社會保險費數(shù)額的；

（三）不按照規(guī)定代扣、代繳基本醫(yī)療保險費的；

（四）不按照規(guī)定公布基本醫(yī)療保險費繳納情況或者拒不接受職工和退休人員查詢的。

第五十六條 用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費和交納滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制執(zhí)行。

第五十七條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回，情節(jié)嚴重的，解除定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評。

（一）將未參加基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；

（二）將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的；

（四）出具虛假處方的；

（五）將不屬于基本醫(yī)療開支范圍的費用列入支付項目的；

（六）其他造成基本醫(yī)療保險基金損失應(yīng)予處罰的行為。

第五十八條 基本醫(yī)療保險定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回損失，情節(jié)嚴重的，解除定點零售藥店協(xié)議；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評處理：

（一）不按照外配處方出售藥品的；

（二）不按照處方劑量配藥的；

（三）將處方用藥換成其他物品的。

第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療、藥品、價格等管理規(guī)定的，由衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格管理部門依法處理，情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店協(xié)議。

第六十條 用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店有下列行為之一的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由勞動保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）阻撓、拒絕勞動保障行政部門監(jiān)督檢查的；

（二）拒絕執(zhí)行勞動保障行政部門下達的監(jiān)督檢查詢問書和限期改正指令書的；

（三）打擊報復(fù)舉報人的。

第六十一條 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回。

第六十二條 勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，分別由勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令追回損失的基本醫(yī)療保險基金；不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附則

第六十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第六十四條 天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、天津港保稅區(qū)、塘沽區(qū)的基本醫(yī)療保險制度按本規(guī)定逐步過渡。

外商和港、澳、臺商投資企業(yè)按照《天津市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細則》（津政發(fā)［１９９７］９１號）規(guī)定繳納的用于中方退休人員醫(yī)療保險待遇的費用，自本規(guī)定實施之日起不再繳納。第六十五條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)實施辦法。

第六十六條 本規(guī)定自２００１年１１月１日起施行。

第二篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實用手冊

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實用手冊

渤海地區(qū)醫(yī)療改革辦公室依據(jù)天津市 醫(yī)療保險有關(guān)的政策和相關(guān)的文件規(guī)定編撰

二〇〇八年十二月

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險常識

特別注意事項：

本宣傳手冊請渤海地區(qū)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，認真學(xué)習(xí)掌握運用。對未按照天津市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險不予支付的，其責(zé)任由參保職工自行負責(zé)。

前言：本醫(yī)保常識只涉及天津市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定，不涉及企業(yè)補充醫(yī)療保險。、什么是社會保險？社會保險的種類？

社會保險是國家通過立法，多渠道籌集資金，對勞動者在因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時，給予經(jīng)濟補償，是他們能夠享有基本生活保障的一種社會保障制度，具有強制性、共濟性和普遍性等特點。社會保險包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等項目。

2、社會保險與商業(yè)保險有什么不同？

社會保險與商業(yè)保險有本質(zhì)上的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險由國家立法強制實施，屬于政府行為；商業(yè)保險則是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會保險不以營利為目的，其出發(fā)點是為了確保勞動者的基本生活，維護社會穩(wěn)定，促進社會發(fā)展；商業(yè)保險的根本目的則是獲取利潤，只是在此前提下給投保者以經(jīng)濟補償。三是資金來源不同。社會保險由國家、用人單位和個人三者分擔(dān)；商業(yè)保險完全由投保人負擔(dān)。四是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會保險是公民享有的一項基本權(quán)利，政府對社會保險承擔(dān)最終的兜底責(zé)任；商業(yè)保險則受市場競爭機制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進行監(jiān)管，保護投保人的利益。

3、什么是醫(yī)療保險？

醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。它具有風(fēng)險共擔(dān)和補償損失兩大主要功能，即將集中在個人身上的由疾病風(fēng)險所致經(jīng)濟損失分攤給所有參加保險的社會成員，將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償有疾病風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟損失。

4、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)天津市勞動和社會保障局資格審查合格，并經(jīng)天津市社會保險基金管理中心確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。門前應(yīng)懸掛由市社會保險基金管理中心統(tǒng)一制發(fā)的“天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌。參保人員只有在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用才屬于審核支付范圍。

5、基本醫(yī)療保險卡的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)基本醫(yī)療保險卡(以下簡稱醫(yī)?？?是醫(yī)療保險個人賬戶的載體，用于記錄參保人員基本信息、個人繳納的基本醫(yī)療保險費、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入部分、其他資金、利息等。

(2)參保人員在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)流動的，醫(yī)保卡隨同轉(zhuǎn)移，參保人員向天津市非基本醫(yī)療保險范圍轉(zhuǎn)移或中斷醫(yī)療保險關(guān)系的，其醫(yī)保卡由個人保管，基本醫(yī)療保險個人賬戶資金停止記人。參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過本人單位，到所屬區(qū)(縣)社保分中心辦理醫(yī)?？ǖ淖N及個人賬戶資金的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

(3)醫(yī)?？ㄟz失、損壞后，參保人員應(yīng)持本人有效證件到發(fā)卡銀行所屬儲蓄網(wǎng)點辦理書面掛失手續(xù)；代理他人掛失的，還應(yīng)向銀行出示代理掛失人的有效證件。掛失后，銀行出具書面掛失通知書。本人(或委托他人)攜帶書面掛失通知書、居民身份證(原件和復(fù)印件)交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理補卡手續(xù)，補卡后由單位通知本人領(lǐng)取新卡。

醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，以便辦理就醫(yī)手續(xù)。

6、醫(yī)療保險證的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)醫(yī)療保險證是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，主動出示此證，以便查驗。

(2)參保人員應(yīng)妥善保管好醫(yī)療保險證，不得轉(zhuǎn)借、涂改，如有遺失或確需更改內(nèi)容的，應(yīng)及時通知所在單位，由單位到所屬社保分中心申請辦理變更或補辦證手續(xù)。

(3)參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移、在參保期間死亡、出國定居，應(yīng)及時將醫(yī)療保險證交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理注銷手續(xù)。

7、參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工應(yīng)按什么標準繳費？

(1)基本醫(yī)療保險費：用人單位的職工按照本人上月平均工資的2%繳納。

(2)大額醫(yī)療費救助資金：職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標準繳納大額醫(yī)療費救助資金(2008繳納標準為退休人員160元，在職人員150元；實行繳費享受、不繳費不享受的原則)。

8、參保人員以什么方式繳納基本醫(yī)療保險費？

(1)用人單位職工個人繳費部分(包括職工繳納的大額醫(yī)療費救助資金)，由所在單位從本人工資中代扣代繳。

(2)參加了基本養(yǎng)老保險的退休人員繳納的大額醫(yī)療費救助資金，由社會保險基金管理中心從養(yǎng)老金中代扣代繳。

9、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由哪幾部分組成？

在職人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由四部分組成，分別是：個人繳納的基本醫(yī)療保險費；從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按照規(guī)定比例劃入部分；其他資金；利息。

退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由三部分組成，分別是：按政府有關(guān)規(guī)定劃入部分；其他資金；利息。

10、個人賬戶資金的劃入標準是如何規(guī)定的？

用人單位和職工按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，除職個人繳費的全部記入個人賬號外，社保中心按照規(guī)定標準將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶(具體標準見下表)。

注：“老工人”是指建國前參加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下簡稱“老工人”)。

11、基本醫(yī)療保險不予支付的費用有哪些?(1)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或者非定點零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)實施標準、用藥范圍和支付標準的；

(3)因交通、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成的傷害及后遺癥的；(4)因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進行治療的；

(5)因工負傷、患職業(yè)病以及職工生育的醫(yī)療費用，分別按照國家和天津市的專門規(guī)定處理；

(6)國家和天津市規(guī)定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標準和最高支付限額是如何規(guī)定的?

13、參保人員住院結(jié)算期限是如何規(guī)定的? 住院治療的結(jié)算期一次最長為90天，不足90天的按實際天數(shù)結(jié)算；超過90天，應(yīng)辦理一次出院手續(xù)，從第91天起，視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)，再按第二次住院負擔(dān)一次起付標準以下的費用。

14、基本醫(yī)療保險住院費用支付比例是如何規(guī)定的?

15、參保人員在天津市如何辦理住院手續(xù)?(1)持本人醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡在定點醫(yī)院開具住院證。(2)憑住院證、醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡于住院當日或住院兩日內(nèi)開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》。特殊情況的可在住院4日內(nèi)補辦；在“春節(jié)”、“十一”7天長假期間住院的，前三天可直接住院，從放假的第四天開始補辦(注意所住醫(yī)院的告示)；如果已出院的，不再補辦。

16、異地安置和長期駐外地工作的參保人員如何選擇定點醫(yī)院?(1)在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三所綜合醫(yī)院和一所?？漆t(yī)院作為本人定點醫(yī)院，并由用人單位報渤海地區(qū)醫(yī)保結(jié)算中心，在所屬社保分中心辦理備案。

(2)選定的醫(yī)院原則上一個醫(yī)療內(nèi)不做變更。

(3)參保人員退休后，到家居外地的子女或親屬所在地居住半年以上者，需提供子女或親屬所在地的戶口證明、本人臨時居住證明等相關(guān)證明資料，由本人單位向所屬社保分中心辦理異地安置登記手續(xù)。

17、異地安置和長期駐外地工作的參保人員在當?shù)刈≡盒柁k理哪些手續(xù)?

異地安置人員因病住院的，可直接在當?shù)乇救诉x定并備案的定點醫(yī)院住院，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

18、參保人員因出差、探親及臨時外出等在外地急診住院怎么辦? 可直接在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

“門診特殊病”就醫(yī)

1、什么是“門診特殊病”? 按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院就醫(yī)的醫(yī)療費用。對部分發(fā)病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計治療費用較多的病種，規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，故稱這些病種為“門診特殊病”。

2、“門診特殊病”分為幾類，包括哪些病種? “門診特殊病”分為兩類。I類：是指腎透析，腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：是指糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病。(1)腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析療法。

(2)腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，是指腎(肝)移植術(shù)后，為保證腎(肝)成活而做的必須治療。

(3)癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏癱是指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側(cè)肢體運動障礙。

(5)精神病，專指精神分類癥，情感性障礙、意向控制障礙(如縱火癖)。需經(jīng)天津市精神病?？漆t(yī)院或其認可的醫(yī)院(?？?的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師認定。

3、患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù)? 參保人員應(yīng)到具有相應(yīng)病種鑒定資質(zhì)的定點醫(yī)院(異地安置人員，應(yīng)到經(jīng)單位所屬社保分中心備案的一所當?shù)囟壱陨厢t(yī)院)進行診斷，并由專科副主任以上醫(yī)師開具診斷證明(加蓋醫(yī)保專用章，異地安置人員可加蓋醫(yī)院章、診斷證明章)。確診為“門診特殊病”后，由參保人員或委托人在20個工作日內(nèi)到具有相應(yīng)病種登記資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行“門診特殊病”登記。

登記時需提供診斷證明、近期就診記錄及相關(guān)檢查結(jié)果復(fù)印件和醫(yī)療保險證復(fù)印件(異地安置人員診斷后兩個月內(nèi)可由本人或委托人將上述資料交所在單位)。經(jīng)審核符合規(guī)定的，予以登記，不符合規(guī)定的不予登記。

4、門診特殊病辦理的時間和有效期? 門診特殊病辦理時間為為每第一次發(fā)生門特疾病費用前，辦理登記鑒定手續(xù)后，門特疾病所發(fā)生的直接治療藥品方可享受門特疾病規(guī)定待遇。一次辦理兩年有效，但須注意，在兩年快到期時，請您提前1~2個月辦理新的門特疾病登記鑒定相關(guān)手續(xù)，以免影響您的就醫(yī)。

5、參保人員辦理“門診特殊病”登記手續(xù)后如何就醫(yī)? 居住天津市的參保人員應(yīng)到登記時所指定的定點醫(yī)療機構(gòu)(異地安置人員，應(yīng)到本人確定的醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)；癌癥的門診化療必須在二級以上醫(yī)院就醫(yī)。

6、參保人員在門診治療“門診特殊病”時應(yīng)注意哪些問題? 因“門診特殊病”與其他疾病醫(yī)療費用報銷標準不同，因此，參保人員在門診治療“門診特殊病”和其它疾病時，須分別掛號，并主動提示醫(yī)生將“門診特殊病”與其他疾病的處方、收據(jù)等分別開具。

7、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對“門診特殊病”治療費用的支付比例是如何規(guī)定的?

起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工85%，退休人員90%，“老工人”為95%。

8、因同一種“門診特殊病”分別發(fā)生住院和門診治療時，起付標準如何計算? 參保人員在本內(nèi)，因同一病種分別發(fā)生住院和門診治療時，第一次住院的起付標準與門診治療的起付標準合并計算，(必須是同病種、同類、同名)，個人只負擔(dān)一個相對高的起付線。第二次及以上住院起付標準不與門診治療“門診特殊病”的起付標準合并，一個內(nèi)只合并一次。起付標準以下的費用，仍由參保人員個人負擔(dān)。

9、建立社區(qū)家庭病床需具備哪些條件? 同時具備以下條件，經(jīng)單位所屬社保分中心同意，定點醫(yī)療機構(gòu)可為參保人員建立家庭病床，并列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(1)60歲以上，行動不便的；

(2)患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的； ①糖尿病伴有冠心病等嚴重合并癥； ②腦血管意外及其后遺癥； ③慢性腎?。?/p>

④肝硬化伴腹水或有其他嚴重合并癥； ⑤惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾??； ⑥腦血管疾病導(dǎo)致偏癱。

10、怎樣辦理社區(qū)家庭病床登記就醫(yī)手續(xù)? 按住院登記的手續(xù)辦理。符合辦理家庭病床條件的人員，應(yīng)在設(shè)立家庭病床的當日辦理住院待遇確認手續(xù)。

就醫(yī)前，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。在一個內(nèi)，需多次辦理家庭病床的，每次均需辦理住(出)院手續(xù)。

11、如何辦理社區(qū)家庭病床醫(yī)療費用的結(jié)算手續(xù)? 參保人員應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清按規(guī)定應(yīng)由個人自負的費用。其他符合統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保險結(jié)算中心或有關(guān)社保分中心結(jié)算。在一個內(nèi)，無論辦理幾次家庭病床，只負擔(dān)一次起付標準。起付標準由市勞動保障行政部門公布。起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用報銷比例為：在職職工87 %，退休人員92%，“老工人”90%。家庭病床年累計天數(shù)在90天內(nèi)的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，超過90天，不再享受家庭病床醫(yī)療待遇。

12、怎樣辦理由天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院手續(xù)? 參保人員在住院期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出責(zé)任醫(yī)院填寫<天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表>，參保人員或家屬持此表和醫(yī)療保險證到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院(疑難病癥)、北京阜外醫(yī)院(心、胸外科)、北京友誼醫(yī)院(腎病)就醫(yī)。轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，須經(jīng)市勞動保障行政部門批準。

13、參保人員在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該醫(yī)院進行門診(住院)檢查的應(yīng)履行哪些手續(xù)? 經(jīng)批準在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該就醫(yī)醫(yī)院門診(住院)檢查的，參保人員先到單位所屬社保分中心登記，經(jīng)核實后，即可到該醫(yī)院復(fù)查，發(fā)生的醫(yī)療費按參保人員在外地就醫(yī)的辦法申報結(jié)算。

14、異地安置人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?(1)參保人員因病在當?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不進行登記，但發(fā)生醫(yī)療費用在報銷時須提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

(2)轉(zhuǎn)往天津市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，在轉(zhuǎn)人定點醫(yī)院后4個工作日內(nèi)，到單位所屬分中心登記，登記時應(yīng)提供醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和轉(zhuǎn)人醫(yī)院開具的住院證。

(3)轉(zhuǎn)往天津市或當?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍以外的，應(yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家醫(yī)院及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由本人或委托他人到單位所屬社保分中心辦理登記手續(xù)。登機時應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療保險證原件或復(fù)印件。

15、怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)?(1)從天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院費用，先由個人墊付。出院后將就醫(yī)的票據(jù)交本人單位，由單位到所屬社保分中心辦理結(jié)算手續(xù)：參保人員轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的，按規(guī)定提高5%的醫(yī)療費用自負比例。結(jié)算時，參保人員應(yīng)向所在單位提供相關(guān)住院就醫(yī)憑證：包括有地市級以上財政部門監(jiān)制章的收據(jù)、診斷證明、就醫(yī)醫(yī)院等級證明、出院小結(jié)或病歷、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細(機打或手寫)。提供匯總明細確有困難的，應(yīng)提供每日明細，特殊困難無法提供每日明細的，可提供醫(yī)囑單復(fù)印件，并標明所使用藥品、檢查、治療等項目的單價。參保人員異地安置住院轉(zhuǎn)院的，還須提供住院轉(zhuǎn)院證明等。由所在單位匯總后，交所屬社保分中心審核。經(jīng)審核后，將符合支付規(guī)定的費用撥至個人的社會保障卡上。

(2)異地安置人員在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院，轉(zhuǎn)往天津市定點醫(yī)療機構(gòu)的，需先與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)自行結(jié)算住院費用，并按上述相關(guān)規(guī)定由所在單位統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)。

門(急)診就醫(yī)

1、什么是門(急)診大額醫(yī)療費? 門(急)診大額醫(yī)療費是指參保人員在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的，數(shù)額累計超過起付標準以上，至5000元（“老工人”10000元)之間的門(急)診醫(yī)療費用。

2、參保人員怎樣申報門(急)診大額醫(yī)療費? 參保人員到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)的，要攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)?？?在醫(yī)保卡未下發(fā)之前須攜帶本人身份證)。就醫(yī)后，只須與醫(yī)院結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)的費用，其余費用，由醫(yī)院與社保分中心結(jié)算。

3、門(急)診大額醫(yī)療費的報銷范圍和標準是如何規(guī)定的?(1)報銷范圍：在定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)的藥費、檢查費、治療費等費用以及在定點零售藥店的購藥費等。上述費用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

(2)報銷標準：對于超過起付線標準至5000元(“老工人”10000元)之間的醫(yī)療費報銷標準，見下表：

大額醫(yī)療費救助

4、什么是大額醫(yī)療費救助? 大額醫(yī)療費救助是指在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，由國家制定政策，統(tǒng)一籌集大額醫(yī)療費救助資金，對參保人員在一個內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，至大額醫(yī)療費救助最高支付限額之間部分的醫(yī)療費，按規(guī)定標準給予救助的一種制度。大額醫(yī)療費救助是對基本醫(yī)療保險的重要補充，對提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕個人負擔(dān)發(fā)揮著重要作用。

5、享受大額醫(yī)療保險救助的標準是怎樣規(guī)定的? 享受大額醫(yī)療費救助的標準為：超過當年醫(yī)療保險最高支付限額(2008年為44000元)以上，至大額醫(yī)療費救助最高支付限額(2008年為25萬元)之間部分的費用按80%比例給予支付(“老工人”支付比例為95%)。大額醫(yī)療費救助實行繳費享受，不繳費不享受的原則。

6、職工發(fā)生醫(yī)療費用，外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，首次報銷金額須在2000元以上，以后每次報銷醫(yī)療費用發(fā)生金額須在1000元以上，職工醫(yī)療費用申報期限，本發(fā)生醫(yī)療費用本地須在次1月7日之前、外地費用須在1月25日前全部申報完畢，逾期不予受理。

就醫(yī)注意事項

1、參保人員怎樣選擇定點醫(yī)院就醫(yī)? 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。一般來講，級別較低的醫(yī)院更利于解決常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療和術(shù)后恢復(fù)期的治療。大型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院主要解決危急重癥、疑難病癥的診斷問題。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，既可以對癥治療，避免延誤病情，又可以節(jié)省不必要的費用開支。

2、如何知道醫(yī)院是否醫(yī)療保險定點結(jié)算醫(yī)院? 在醫(yī)院就醫(yī)時務(wù)必請您注意觀察有無“天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點標示牌”，而且右上角的“SI”標示綠色有效，紅色已作廢。

3、參保人員在住院期間應(yīng)注意什么問題?(1)為加強基本醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，社保中心與定點醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對費用總額、次均住院費用、次均住院天數(shù)等指標進行了約定，這些指標是依據(jù)定點醫(yī)院歷年的情況確定的，是醫(yī)院全年控制費用的平均值，而不是針對某一參保人員的。目前，個別醫(yī)院存在只要參保人員住院就醫(yī)的住院天數(shù)或費用超過次均天數(shù)、費用平均值，即使參?；颊呷孕枥^續(xù)住院治療，但醫(yī)院卻要求病人辦理出院手續(xù)，隨后再次辦理住院手續(xù)的現(xiàn)象，使參?；颊叨嘭摀?dān)醫(yī)療費用，損害了參保人員的利益。如遇到這種情況，參保人員要維護自身利益。

(2)天津市衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)療單位必須為門診、急診、住院病人提供每日醫(yī)療費明細賬單，即實行“一日清單制”，內(nèi)容包括：檢查治療項目、單價、數(shù)量、金額及住院預(yù)交金，藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、總價及其他費用明細。有了“一日清單”，參保人員可以及時了解進行了哪些治療和檢查，用了哪些藥物，花了多少錢，做到明明白白看病。

(3)住院期間一定要隨身攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡、以備查驗。

(4)參保人員就醫(yī)時，要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費項目，哪些是自費的，哪些是醫(yī)?？梢詧箐N的。如果醫(yī)院建議使用自費項目，本人或其親屬同意使用的，應(yīng)簽字確認或與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

4、參保人員在辦理出院結(jié)算時要注意哪些問題? 出院時，參保人員要與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)該由個人承擔(dān)的費用，醫(yī)院一般情況下在3日內(nèi)結(jié)清，特殊情況應(yīng)該在7日內(nèi)結(jié)清。

參保人員在住院期間，除個人負擔(dān)的費用外，其他費用均由定點醫(yī)院與市醫(yī)療保險結(jié)算中心或社保分中心進行結(jié)算。

5、對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定，參保人員住院醫(yī)療出院時，原則上不帶藥，一般情況下出院帶藥量為3~7日量。門診治療慢性疾病取藥1周量，最多不超過2周量。

6、對騙取基本醫(yī)療保險待遇的參保人員如何處理? 參保人員采取冒名頂替就醫(yī)，涂改、偽造醫(yī)療費票據(jù)等弄虛作假行為，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社保中心按照勞動保障行政部門的處理決定，追回所騙取的醫(yī)療保險基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

7、與天津市政策統(tǒng)一后如何就醫(yī)? 與天津市政策統(tǒng)一后，實行持卡(醫(yī)?？?就醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后，在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期，醫(yī)保卡未下發(fā)之前，請您攜帶身份證就醫(yī)，在醫(yī)?？ㄏ掳l(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。發(fā)生醫(yī)療費用后根據(jù)天津市政府的規(guī)定給予報銷。8、09年市區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一后，在08年所開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證，有效期截止到08年12月31日24時。自09年1月1日0時始塘沽區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)暫無外埠轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)。

9、市區(qū)醫(yī)保并軌后，按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險稽核管理規(guī)定，市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進行檢查，杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費等問題的發(fā)生，上述問題一經(jīng)查實，除追回全年己報銷的全部費用外，視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險待遇，直至追究法律責(zé)任。對接診醫(yī)師和醫(yī)院也將給予相應(yīng)的處罰，直至取消醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

因此：提醒您在就醫(yī)時一定要實事求是，以維護您和醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。如有不明事宜，請您致電：25808617；25808570進行咨詢。對違規(guī)醫(yī)療費用舉報電話：25808617，25802877

第三篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫(yī)療個人賬戶管理工作，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），制定本辦法。

第二條，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險個人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

第三條，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)聯(lián)的基本情況。

第四條，用人單位應(yīng)當按月足納額繳納基本醫(yī)療保險費。區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當年一月份起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標準調(diào)整個人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本市、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶資金不進行劃轉(zhuǎn)。職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。職工轉(zhuǎn)往外府的，由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個人賬戶資金通過銀行轉(zhuǎn)入接受收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶。

第六條，破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第一、二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第七條，職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。退伍回津安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第八條，從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理。

義務(wù)兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到軍隊后勤財政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條，本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外阜應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)賬證明和有關(guān)個人賬戶資金的基本情況，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行向起源應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個人賬戶資金。

第十條，義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退休醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外阜就業(yè)的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到接受地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有資金的，應(yīng)依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將被繼承人的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個人賬戶資金由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

第十三條，辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人鑒定的被繼承人個人賬戶資金分配協(xié)議書，保區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準。

沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準出境（包括港、澳地區(qū)）定居的，其個人賬戶可一次性結(jié)清，退還本人，今后不再享受其基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，將個人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)道區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)會員單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達到退休條件，未 第十九條，個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。第二十條，本辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。第二十一條，本辦法自發(fā)布之日起施行。

第四篇：河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準，現(xiàn)印發(fā)給你們。市政府決定市直機關(guān)事業(yè)單位從今年5月1日起實施職工基本醫(yī)療保險，以后再逐步覆蓋到所有企業(yè)。希遵照執(zhí)行。

第一章 總則

第一條 為推進我市醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》)和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體，民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個體及其職工。

按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據(jù)本規(guī)定執(zhí)行。

第三條 市、縣區(qū)社會保險部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，負責(zé)本規(guī)定的具體實施。財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照職能分工，協(xié)同做好規(guī)定的實施工作。

第四條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、分開核算、分級管理。

第五條 實施職工基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險部門單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

職工直系親屬和大中專院校在校學(xué)生的醫(yī)療費用不列入職工基本醫(yī)療保險范圍。

第六條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另定。

第七條 企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況，為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費一般控制在工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)報同級財政部門核準后可列入成本。

第八條 事業(yè)單位職工醫(yī)療補助按以下辦法確定：凡比照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策；其它類型事業(yè)單位職工，由單位根據(jù)實際決定是參加國家公務(wù)員還是按企業(yè)辦法建立單位補充醫(yī)療保險，所需費用按職工基本醫(yī)療保險費用來源渠道列支。

第九條 政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證職工基本醫(yī)療保險的征集和給付。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔(dān)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)放工資時代扣繳。職工基本醫(yī)療保險費由各級地方稅務(wù)機關(guān)統(tǒng)一征收。

第十一條 用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計口徑，下同）的6%計征。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按本人月平均收入的2%計征。

職工月平均工資收入超過當?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的部分，不計征基本醫(yī)療保險費，低于當?shù)芈毠ぴ缕骄べY80%的，按當?shù)芈毠ぴ缕骄べY的80%計征。

第十二條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的60%為基數(shù)計繳。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，按《廣東省失業(yè)保險規(guī)定》第二十二條執(zhí)行，屬于單位繳納的部分，由失業(yè)保險基金支付，屬于個人繳納的部分，從本人領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳。

第十三條 退休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人免繳基本醫(yī)療保險費。

第十四條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費按原經(jīng)費渠道列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費在個人所得稅前列支。

第十五條 用人單位和職工必須按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，發(fā)生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇（職工個人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補足拖欠的職工基本醫(yī)療保險費（含逾期利息）和滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。補繳期間所發(fā)生醫(yī)療保險報銷額，原則上不得超出單位補繳的職工基本醫(yī)療保險費總額。

職工基本醫(yī)療保險費不得減免。

第十六條 單位破產(chǎn)、終止或因其他原因中止經(jīng)營進行清產(chǎn)核算時，清算人必須通知當?shù)厣鐣ｋU部門，將其欠繳的職工基本醫(yī)療保險費按工資同等順利一次性清償。

分立、合并（兼并）單位應(yīng)承擔(dān)原單位的職工醫(yī)療保險責(zé)任。

第三章 統(tǒng)籌基金與個人賬戶

第十七條 職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。

第十八條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（下稱統(tǒng)籌基金）屬社會共濟基金，是用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費扣除劃入職工個人賬戶的部分（包括統(tǒng)籌基金的利息收入，收取的滯納金，各方資助和其他合法收入）。

第十九條 個人賬戶屬職工個人所有，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和從用人單位繳費中按職工不同年齡段劃入的基金。

按職工年齡段劃入標準是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，36周歲至45周歲的職工為本人工資收入的1.2%，46周歲至退休前的職工為本人工資收入的1.5%。退休人員個人賬戶按當?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的3.5%，逐月從用人單位繳費中劃入。

第二十條 為照顧退休人員和年齡較大的職工，有條件的單位在初次參保時可為退休人員和45周歲以上的職工提供一次性醫(yī)療補助金，記入其個人賬戶。補助標準為：45周歲至退休前的職工為當?shù)厣下毠て骄べY的1%，退休人員為當?shù)厣下毠て骄べY的1.5%。

第二十一條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用范圍按住院和門診醫(yī)療費用劃分。統(tǒng)籌基金用于支付起付標準以上、最高限額以下、職工按規(guī)定個人負擔(dān)一定比例后的住院費用；個人賬戶主要用于職工日常門診醫(yī)療費用，也可用于支付住院費用的自付部分。

第二十二條 統(tǒng)籌基金與個人賬戶分開核算、分開管理，互不擠占。個人賬戶將統(tǒng)一使用IC卡管理。

第四章 職工患病就醫(yī)及基本醫(yī)療保險待遇

第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的次月起，職工享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。職工基本醫(yī)療保險保障水平依據(jù)各地社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力確定。

第二十四條 職工（含退休人員，下同）患病就醫(yī)，必須符合基本醫(yī)療保險條件，才能享受基本醫(yī)療保險待遇。下列情況之一的，不得享受職工基本醫(yī)療保險待遇：

（一）職工基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按本《規(guī)定》要求的就醫(yī)行為，如非急診未經(jīng)社會保險部門批準不到定點醫(yī)院就醫(yī)，不合符轉(zhuǎn)院規(guī)定等；

（三）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、女工生育等；

（四）屬個人行為不當、違法亂紀發(fā)生的醫(yī)療費用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不屬于職工基本醫(yī)療保險應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

第二十五條 職工患病在門診（含掛家庭病床）就醫(yī)的，醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療賬戶基金中支付，個人賬戶基金用完后，由職工自付。

在急診科（室）急診，不需留院觀察和急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按門診醫(yī)療費用結(jié)算方法付費。

第二十六條 居住本地的職工患病，確需住院治療的，必須憑定點醫(yī)院開具的入院通知書，用人單位證明，經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU部門批準后，在定點醫(yī)院就醫(yī)（急診的，應(yīng)在住院的三天內(nèi)補辦手續(xù)，遇節(jié)假日順延）。

第二十七條 職工需市（或縣）外轉(zhuǎn)院、或出差、探親、旅游期間在異地住院的，必須按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行審批或?qū)徍?。其醫(yī)療費用先由用人單位或由個人墊付，出院后憑住院證明、住院費用清單和有關(guān)資料（臨時在外就醫(yī)的需有急診證明）到社會保險部門辦理基本醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

第二十八條 長期在外地工作的職工或退休后在異地居住的退休人員，應(yīng)按方便就醫(yī)的原則在當?shù)剡x擇二間公辦醫(yī)院作為定點醫(yī)院，并報社會保險部門核準。門診醫(yī)療費用實行包干使用，住院醫(yī)療費用按本市規(guī)定的住地結(jié)算辦法報銷。

第二十九條 職工患病住院，必須嚴格遵守國家、省、市規(guī)定的《基本醫(yī)療保險用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險治療項目》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》的規(guī)定和辦法。

第三十條 職工患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用標準按以下辦法確定：

（一）職工本次住院統(tǒng)籌基金起付標準為：一級醫(yī)院350元，二級醫(yī)院2000元，三級醫(yī)院700元（每次住院醫(yī)療費用在起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付）；統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費用最高限額為20000元。

（二）職工住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高限額以下的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，按下述“分段計算，累進相加”的辦法確定：起付標準以上、20000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%；20000元以上、00元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%；00元以上、20000以下部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。退休人員每段個人負擔(dān)比例比在職職工低5個百分點。

轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或異地住院的，其個人負擔(dān)醫(yī)療費用比例在上述基礎(chǔ)上每段相應(yīng)增加5個百分點。

各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動。

第三十一條 職工支付醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高限額部分，可以通過用人單位補充醫(yī)療保險或其它商業(yè)性保險途徑解決。

第三十二條 職工內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費用巨大，且個人支付醫(yī)療費用較多，造成家庭經(jīng)濟較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟補助。

第五章 醫(yī)藥管理

第三十三條 社會保險管理部門可根據(jù)需要在市、縣區(qū)確定若干個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并向社會公布，供參保人員選擇就醫(yī)。各級社會保險部門會同衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理、物價等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)和管理進行監(jiān)督檢查。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須與當?shù)厣鐣ｋU部門簽訂職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用結(jié)算辦法協(xié)議書。對違規(guī)操作的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，一經(jīng)查實，社會保險部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴重的，可取消其定點資格。

第三十五條 社會保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用，根據(jù)醫(yī)院等級類別和“平均人次費用定額結(jié)算方式輔以其它辦法”確定。定額標準由當?shù)厣鐣ｋU部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。定額標準一般一年核定一次。

第三十六條 特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費用定額可按項目標準支付。具體項目標準由各級社會保險部門會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門確定。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療。

第三十八條 職工患病在門診就醫(yī)，既可持處方在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方定點藥店購藥，具體管理辦法另定。

第三十九條 職工出院時，其住院醫(yī)療費用中屬個人自付部分，由醫(yī)院直接同職工結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由社會保險部門每月與醫(yī)院結(jié)算一次。

第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個人自付費用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認可（對超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。職工有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢住院費用的詳細構(gòu)成，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供方便。

第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險費用結(jié)算制度，指定專人每月向當?shù)厣鐣ｋU部門報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單》和職工住院資料。社會保險部門對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用或應(yīng)由職工自付的費用，社會保險部門不予負責(zé)。

第六章 基金管理與監(jiān)督

第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費。對拒不參加職工基本醫(yī)療保險或拖欠保險費的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。

第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當手段騙取職工基本醫(yī)療保險待遇的，一經(jīng)查實，除如數(shù)追回其所騙取費用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會保險部門可報請當?shù)厝嗣裾o予通報批準，情節(jié)嚴重的，取消該醫(yī)療機構(gòu)的定點資格，并追究有關(guān)當事人責(zé)任：

（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費標準等規(guī)定，或變相擴大基本醫(yī)療保險范圍的；

（二）不遵守職工基本醫(yī)療保險審批程度的；

（三）不執(zhí)行出入院標準的；

（四）推諉病人或選擇病人的；

（五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；

（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；

（七）其它違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十五條 社會保險部門要建立職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受同級審計、財政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會監(jiān)督。

第四十六條 職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位均不得擠占挪用。社會保險部門開展職工基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取管理費。

第四十七條 職工基本醫(yī)療保險基金銀行結(jié)算按《決定》要求執(zhí)行，所得利息分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。

第七章 附則

第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時工，不包括外商投資企業(yè)的外國籍人員和港、澳、臺人員。

第四十九條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費用，由當?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。

第五十條 本《規(guī)定》由各級社會保險部門制定實施細則和管理辦法，報當?shù)厝嗣裾鷾屎髮嵤?/p>

第五十一條 本《規(guī)定》實施后，若遇國家有關(guān)政策調(diào)整或其他特殊情況，須對本《規(guī)定》內(nèi)容進行修改或補充的，由市社會保險部門會同有關(guān)部門提出修改或補充意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第五十二條 本規(guī)定由市社會保險管理局負責(zé)解釋。

第五十三條 本規(guī)定從二OO一年五月一日起執(zhí)行。

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則 河社保[2001]16號 2001年3月30日

第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險制度的順利開展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，制定本實施細則。

第二條 本細則適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等），機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫(yī)療保險范圍，各縣區(qū)根據(jù)實際可采取分步實施，逐步推進的辦法進行。

第三條 本《細則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機構(gòu)（含參加省級養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四條 退休人員必須是符合國家規(guī)定退休條件，辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的職工。

第五條 基本醫(yī)療保險征集標準為：參加基本醫(yī)療保險的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計口徑，下同）的6%計征醫(yī)療保險費，職工個人按本人月平均工資總額的2%計征醫(yī)療保險費。

第六條 參加基本醫(yī)療保險的退休人員個人不繳費，其所在單位必須統(tǒng)一在下列兩種繳費方式中選擇一種繳費方式，為其繳納過渡性醫(yī)療補償金。

（一）一次性繳納：本《細則》實施前已退休的人員，由用人單位按當?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細則》實施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時間未滿10周年的，用人單位按其退休時基本醫(yī)療保險繳費標準繳滿10周年。

（二）逐月繳納：用人單位按當?shù)厣下毠て骄鹿べY6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。

轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。

第七條 為保障依法轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)、終止單位中距國家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益，用人單位應(yīng)從其有效資產(chǎn)中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險費，但個人應(yīng)繳部分仍由其本人負責(zé)。

第八條 參加醫(yī)療保險的單位及其職工必須同時按規(guī)定參加養(yǎng)老保險其它險種。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險原則上實行統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費、分開核算的辦法。

第九條 醫(yī)療保險費由各級地方稅務(wù)機關(guān)統(tǒng)一征收。單位及其職工必須按時足額地繳納醫(yī)療保險費，凡拒不繳納或逾期繳費的單位，依法給予處罰。

第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，參保人從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險費，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)支付。

第十一條 各級社會保險部門按規(guī)定為參保人建立醫(yī)療保險個人帳戶。為便于操作，在社會保險部門實行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)計算機管理前，在職人員單位繳費劃入個人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個人賬戶屬參保個人所有，主要用于門診醫(yī)療費用支出，個人賬戶不足支付的，由本人用現(xiàn)金支付。

第十二條 個人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個人賬戶金額由各級社會保險部門統(tǒng)一撥付給參保人所在單位，再由單位負責(zé)按規(guī)定支付。

職工變換工作單位，必須補繳其個人所欠的基本醫(yī)療保險費（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險繳費時間可連續(xù)計算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個人賬戶由社會保險部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工出境定居或死亡，個人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。

第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用起付標準和最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第十三條執(zhí)行。但單位繳費劃入個人賬戶比例以及起付標準以上、最高支付限額以下的個人承擔(dān)醫(yī)療費用比例可由各縣區(qū)根據(jù)統(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第三十條第二項規(guī)定執(zhí)行，即起付標準以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。退休人員每段個人負擔(dān)比例比在職職工低5個百分點。

第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標準可適當降低，即一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院2000元。

第十五條 統(tǒng)籌基金起付標準，共付段分擔(dān)比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額，由各級社會保險部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當?shù)亟y(tǒng)籌基金收支狀況和醫(yī)療消費水平每兩年調(diào)整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。

第十六條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費用采用“項目結(jié)算”辦法，住院醫(yī)療費用采用“平均人次費用定額結(jié)算”辦法（簡稱“定額結(jié)算”），具體按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。

參保人在門診治療，可持處方在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持處方在定點零售藥店購藥，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供方便。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店必須嚴格遵守河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定和管理辦法，遵守職工道德規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并根據(jù)就醫(yī)參保人的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保障就醫(yī)參保人的基本醫(yī)療。同時應(yīng)嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格和醫(yī)療收費標準，不得擅自提高收費標準和自定收費項目，不得分解收費和重復(fù)收費。

第十八條 參保人就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須先核實其基本醫(yī)療保險證，人證一致后，方可使用統(tǒng)一醫(yī)療保險專用復(fù)式處方。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險管理組織及時報告社會保險部門。

第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得將本人基本醫(yī)療保險證、醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)購藥，不得偽造、涂改處方和票據(jù)，也不得利用基本醫(yī)療保險證件在定點醫(yī)療機構(gòu)開藥后進行非法倒賣。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險部門將依法進行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)將所開藥品及所作的各項檢查、治療紀錄在基本醫(yī)療保險專用病歷或住院醫(yī)囑上。

第二十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得用專用復(fù)式處方為參保人開具超出本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品，否則按自費藥品處理。已開藥品在尚未用完期間，參保人不得要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師重復(fù)開藥。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強藥房管理，嚴禁藥品互相串換。

第二十三條 各地要建立和健全醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤。社會保險部門對定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額5%作為考核資金?？己丝砂窗肽瓿踉u，年終總評的辦法進行，對考核合格的，社會保險部門應(yīng)全部支付預(yù)留應(yīng)付額；考核不合格的，社會保險部門則視其具體情節(jié)罰沒預(yù)留應(yīng)付額，并轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險基金。

第二十四條 本實施細則與《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》同行施行。

第五篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

（征求意見一稿）

第一章 總則

第一條

為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《社會保險法》和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本規(guī)定。

第二條

我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當遵循：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則；

（二）職工醫(yī)保實行屬地管理原則；

（三）職工醫(yī)保基金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；

（四）全市職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條

市人力資源社會保障局負責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。

市、縣區(qū)衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要。

縣區(qū)人力資源社會保障局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作。

— １ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財政、審計、物價、工商等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。

職工醫(yī)保費征收部門應(yīng)認真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴面征收任務(wù)。

第四條

各級政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)保基金征集和醫(yī)療保險待遇給付，職工醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。

繼續(xù)實行職工醫(yī)保基金缺口分擔(dān)機制。各縣區(qū)在完成當年市下達的擴面征繳目標任務(wù)后，當年職工醫(yī)保基金如出現(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。未完成當年市下達擴面征繳目標任務(wù)的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。

第五條

職工醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)療保險待遇按國家規(guī)定免征稅費。

第二章 參保范圍與對象

第六條

職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險、大病保險和補充醫(yī)療保險。

第七條

職工醫(yī)保是強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。

— ２ — 外資企業(yè)員工、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。

在本市辦理就業(yè)登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第八條

依照有關(guān)規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

第三章 職工醫(yī)保基金的籌集和管理

第九條

用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。

本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應(yīng)當自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)。

用人單位應(yīng)當按規(guī)定如實向地稅部門申報參保人數(shù)和繳費工資。

第十條

用人單位及其職工應(yīng)當按時足額繳納職工醫(yī)保費；職工繳納的職工醫(yī)保費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人無權(quán)減免應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費。

第十一條

用人單位、參保人員應(yīng)于每月月底前繳納當月的

— ３ — 職工醫(yī)保費，次月享受職工醫(yī)保待遇。參保情況發(fā)生變動時，須在當月25日前到職工醫(yī)保費征收部門辦理變動手續(xù)。因未及時繳納職工醫(yī)保費，造成參保人員無法享受職工醫(yī)保待遇的，由用人單位、參保人員負責(zé)。

第十二條

停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工、領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員可轉(zhuǎn)為按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)?；虬闯青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，原有繳費年限與享受職工醫(yī)保待遇掛鉤。

第十三條

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源：

（一）用人單位（扣除劃入個人賬戶后資金）和參保人員繳納的職工醫(yī)保費；

（二）基金利息收入；

（三）滯納金；

（四）地方財政補貼；

（五）其他收入。

第十四條

參加職工醫(yī)保應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：

（一）用人單位的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險；外資企業(yè)可根據(jù)實際選擇為單位全部職工整體辦理參加綜合基本醫(yī)療保險或外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險。

綜合基本醫(yī)療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總 — ４ — 額的5.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上在崗職工月平均工資80%的，按全市上在崗職工月平均工資的80%計征，職工月平均工資總額高于全市上在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

住院基本醫(yī)療保險和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資基數(shù)。住院基本醫(yī)療保險的繳費比例為5.5%，全部由個人繳費；外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險單位繳費比例為1.5%，職工個人不繳費（選擇參加綜合基本醫(yī)療保險費的，按前款規(guī)定繳費）。

（二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間以我市上在崗職工月平均工資的80%為繳費基數(shù),單位繳費部分按5.5%，個人繳費部分按2％，全部從失業(yè)保險基金中列支。

（三）參加職工醫(yī)保的，必須參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費繳費標準按市社保局與承保商業(yè)保險公司簽訂的協(xié)議保費標準確定。

外資企業(yè)員工補充醫(yī)療保險費在外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險基金中列支，外資企業(yè)及員工不繳納補充醫(yī)療保險費（參加綜合基本醫(yī)療保險的，按前款規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費）。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的補充醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中列支，失業(yè)人員個人在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間不繳納補

— ５ — 充醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員的補充醫(yī)療保險費，全部由個人繳納。

（四）用人單位繳納的職工醫(yī)保費按原經(jīng)費渠道列支。職工個人繳納的職工醫(yī)保費在個人所得稅前列支。

（五）參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助，具體辦法另行制定。

（六）其他非參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）和企業(yè)按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補助，用于本單位參保人員的醫(yī)療補助。企業(yè)醫(yī)療補助費在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。企業(yè)醫(yī)療補助標準由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。

第十五條

職工醫(yī)保繳費年限：

（一）根據(jù)《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡在我市社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理領(lǐng)取長期待遇時（含不在社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取待遇的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體參保人，下同），職工醫(yī)保實際繳費年限累計男職工30年（含30年）、婦女職工25年（含25年）以上（包括補充醫(yī)療保險，下同）的，可以不用繳費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（二）參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人員達到法定退休年齡 — ６ — 時，而職工醫(yī)保累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位可按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費；或由用人單位按我市上在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費年限。

參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的外資企業(yè)員工達到法定退休年齡時，由退休時服務(wù)的用人單位按我市上在崗職工年平均工資的1.5％（參加綜合基本醫(yī)療保險的，按前款規(guī)定的繳費標準）為標準作為補償基本醫(yī)療保險費，并與服務(wù)年限掛鉤，每工作滿1年補償1年，不足1年的按1年補償，用人單位補償后仍未達到最低繳費年限的，再由職工本人按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費，或由職工本人按我市上在崗職工月平均工資的1.5％按月繳費，直至規(guī)定的最低繳費年限。

（三）參加住院基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶和靈活就業(yè)人員以及及社會申辦退休人員達到領(lǐng)取養(yǎng)老金條件時，若基本醫(yī)療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，須按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費，或按我市上在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費，直至規(guī)定的最低繳費年限。

（四）國有企業(yè)用人單位，經(jīng)批準實施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實施退出安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保

— ７ — 險費：

1．退休人員由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費；

2.距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先由單位和職工按本人當年的繳費標準，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費。

（五）上述用人單位或退休人員在躉繳或按月繳交基本醫(yī)療保險費時，同時躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。躉繳補充醫(yī)療保險費的標準按躉繳當年規(guī)定的標準并按年遞增10%的幅度繳交。

由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員也可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。

退休人員躉繳的補充醫(yī)療保險費按支付完畢后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

上述退休人員退休前參加綜合基本醫(yī)療保險達不到規(guī)定最低繳費年限的，必須一次性補繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險費后才可享受退休人員綜合基本醫(yī)療保險待遇，補繳標準按本條第二款規(guī)定執(zhí)行。

參保人員退休后享受住院基本醫(yī)療保險或外資企業(yè)員工住院 — ８ — 基本醫(yī)療保險待遇的，其達到法定退休年齡前在不同時段參加不同險種（綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險)的基本醫(yī)療保險年限可合并計算。

第十六條

職工醫(yī)保費由社保費征收部門按月征收。

第十七條

用人單位、參保人員按月繳納職工醫(yī)保費確有困難的，經(jīng)縣級以上社保費征收部門批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。

經(jīng)批準緩繳醫(yī)療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫(yī)療保險費和利息的，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；緩繳期滿未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險費用（含退休人員），欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負擔(dān)；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人賬戶和補記繳費年限；補繳后同時再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第十八條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用、門診特定病種項目醫(yī)療費用以及急診搶救留院觀察醫(yī)療費用。具體辦法另行制定。

第十九條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在起付標準以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

— ９ — 起付標準按市內(nèi)醫(yī)院等級和市外醫(yī)院確定，市內(nèi)一級醫(yī)院350元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級別，下同）1200元。起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人自負。符合我市分級診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計算起付線。

第二十條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金在一個內(nèi)的最高支付限額為30萬元（含門診特定病種項目）。

第二十一條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按參保方式不同，享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

（一）參加綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險的職工連續(xù)繳費滿6個月以上（含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%，二級、三級醫(yī)院85%，市外住院80%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槭袃?nèi)一級醫(yī)院72%，二級、三級醫(yī)院65%；市外醫(yī)院60%。到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或參保繳費不滿6個月的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%（不分醫(yī)院級別）。

（二）參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的職工，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職 — １０ — 工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點醫(yī)療機構(gòu)45%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個百分點。

（三）參保人員（含退休人員）在異地長期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)1-3間，并在參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案后，作為其因病住院的定點醫(yī)院。該類參保人員患病需住院，可在其選定的定點醫(yī)院住院治療，并在2個工作日內(nèi)告知參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，否則，按市外住院處理。

第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險制度。具體辦法另行制定。

第二十三條 參保人當年住院醫(yī)療費用及門診特定病種項目費用，符合“三個目錄”的合規(guī)費用，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫(yī)療保險支付。補充醫(yī)療保險基金在一個內(nèi)最高支付限額為57萬元。

第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險的，建立個人賬戶。

（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的0.5%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的0.7%劃入；45周歲以上至退休前的

— １１ — 職工，按本人繳費工資的1%劃入；退休人員按全市上在崗職工月平均工資的3%劃入。

（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費用：

1．在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用，到定點零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用；

2．健康體檢和預(yù)防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）。

（三）職工醫(yī)保個人賬戶屬于個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金；參保職工死亡的，其個人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金；參保人員異地調(diào)動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

第二十五條

參加住院基本醫(yī)療保險和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員，不建立個人賬戶。

第五章 定點機構(gòu)管理

第二十六條

職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點機構(gòu)）協(xié)議管理制度。社保經(jīng)辦機構(gòu)依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

— １２ — 第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標準范圍的費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監(jiān)管、物價部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。

第二十八條 加強職工醫(yī)保基金預(yù)算管理，穩(wěn)妥實施醫(yī)?？傤~控制，系統(tǒng)推進按病種付費、按平均定額付費、按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等復(fù)合型付費方式改革，推進支付方式科學(xué)化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)計、物價等部門確定。

第二十九條

定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守職工醫(yī)保各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益。

第三十條

參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人員結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險和補充醫(yī)療保險支付部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按廣東省異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。

第三十一條

定點機構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機構(gòu)和人

— １３ — 員，負責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)同時向付費方提供有關(guān)醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。

定點機構(gòu)應(yīng)嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

定點醫(yī)療機構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務(wù)項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術(shù)、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費用結(jié)算制度，指定專人按時向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用或應(yīng)由職工自付的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十二條

市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)，對定點機構(gòu)執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。

市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)建立定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金應(yīng)及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評金可用于對定點機構(gòu)檢查、考評的工作經(jīng)費等。

定點機構(gòu)應(yīng)實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實時上傳診療服務(wù)收費等信息。

第三十三條

參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。在未辦理社保卡前，參保人就醫(yī)時應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社?？ê?，參保人憑社?？ň歪t(yī)、購藥。

第三十四條

實施分級診療制度。參保人需要轉(zhuǎn)院治療的，由各級各類醫(yī)院負責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，報當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)備案。

參保病人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報銷。

第三十五條

參保患者從門診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應(yīng)當采用，不得要求參?；颊咧貜?fù)檢查。

第三十六條

參?；颊呶催_到臨床治愈標準的，定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫出院或再冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；?。

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第三十七條

參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條

醫(yī)療保險定點零售藥店嚴禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為。

第三十九條

人力資源社會保障部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)對參?；颊叩尼t(yī)療費用進行檢查、審核時，定點機構(gòu)應(yīng)當提供相關(guān)資料及賬目清單。

第六章 附 則

第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機構(gòu)藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)和承辦社會保險業(yè)務(wù)的商業(yè)機構(gòu)，社會保險費征收機構(gòu)、財政部門、社會保險行政部門、基金監(jiān)督部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員等，違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

第四十一條

探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。

第四十二條

因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。

第四十三條

大病保險、補充醫(yī)療保險通過公開招標確定服務(wù)好、信譽高、賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險人權(quán)利及違約處理。

第四十四條

社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監(jiān)督。

第四十五條

職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝痪坏脭D占挪用。社保經(jīng)辦機構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取管理費。

第四十六條

職工醫(yī)?；I資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據(jù)職工醫(yī)保基金收支情況，報市政府適時進行調(diào)整。

第四十七條

市人力資源社會保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法。

第四十八條

本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。

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