第一篇：中國保監(jiān)會關(guān)于消費(fèi)者購買機(jī)動車輛保險注意事項的公告(保監(jiān)公告41號)

中國保監(jiān)會關(guān)于消費(fèi)者購買機(jī)動車輛保險注意事項的公告（保監(jiān)公告41號）

2005-12-13

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為促進(jìn)我國機(jī)動車輛保險市場的健康發(fā)展,中國保險監(jiān)督管理委員會決定從2003年1月1日起,在全國范圍內(nèi)實施新的機(jī)動車輛保險條款費(fèi)率管理制度。新制度要求各保險公司自行制訂機(jī)動車輛保險條款費(fèi)率，報經(jīng)中國保監(jiān)會審批后公布實施。新的機(jī)動車輛保險條款、費(fèi)率為廣大消費(fèi)者提供了更廣的選擇空間。因種類增加，價格不同，中國保監(jiān)會提示消費(fèi)者在購買機(jī)動車輛保險時，應(yīng)注意以下事項：

一、購買渠道的選擇

（一）合理選擇保險公司

消費(fèi)者應(yīng)選擇具有合法資格的保險公司營業(yè)機(jī)構(gòu)購買機(jī)動車輛保險。機(jī)動車輛保險的售后服務(wù)與產(chǎn)品本身一樣重要，消費(fèi)者在選擇保險公司時，應(yīng)了解各公司提供服務(wù)的內(nèi)容及信譽(yù)程度。部分保險公司還對直接在其營業(yè)機(jī)構(gòu)購買機(jī)動車輛保險的消費(fèi)者提供優(yōu)惠。

（二）合理選擇代理人

消費(fèi)者可以通過代理人購買機(jī)動車輛保險。選擇代理人時，應(yīng)選擇有執(zhí)業(yè)資格證書、展業(yè)證及與保險公司簽有正式代理合同的代理人；應(yīng)當(dāng)了解機(jī)動車輛保險條款中涉及賠償責(zé)任和權(quán)利義務(wù)的部分，防止個別代理人片面夸大產(chǎn)品保障功能，回避責(zé)任免除等條款內(nèi)容。

二、購買機(jī)動車輛保險的選擇

（一）根據(jù)實際需要購買

消費(fèi)者選擇機(jī)動車輛保險，應(yīng)了解自身的風(fēng)險和特征，根據(jù)實際情況選擇個人所需的風(fēng)險保障。對于機(jī)動車輛保險市場現(xiàn)有產(chǎn)品應(yīng)進(jìn)行充分了解，以便購買適合自身需要的機(jī)動車輛保險。

（二）了解機(jī)動車輛保險內(nèi)容

條款。消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)詢問所購買的機(jī)動車輛保險條款是否經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)，認(rèn)真了解條款內(nèi)容，重點關(guān)注保險責(zé)任、除外責(zé)任和特別約定，被保險人權(quán)利和義務(wù)，免賠額或免賠率的計算，申請賠款的手續(xù)，退保和折舊的規(guī)定。保險公司是否對于除外責(zé)任做出說明，是否提供附加險對除外責(zé)任進(jìn)行承保等。

保險費(fèi)的計算。保險公司或代理人應(yīng)當(dāng)向消費(fèi)者公布費(fèi)率表及費(fèi)率表說明并進(jìn)行解釋。消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注其費(fèi)率是否與保監(jiān)會批準(zhǔn)的費(fèi)率一致，了解保險公司的費(fèi)率優(yōu)惠規(guī)定和無賠款優(yōu)待的規(guī)定。通常保險責(zé)任比較全面的產(chǎn)品，保險費(fèi)比較高；保險責(zé)任少的產(chǎn)品，保險費(fèi)較低。

賠償金額的計算。消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)了解保險公司機(jī)動車輛保險賠款的計算規(guī)定和方式。

消費(fèi)者對于條款內(nèi)容或保險費(fèi)計算如果有疑問，可以要求保險公司銷售人員或者代理人進(jìn)行解釋。

三、其他注意事項

（一）對保險重要單證的使用和保管。消費(fèi)者在購買機(jī)動車輛保險時，應(yīng)如實填寫投保單上規(guī)定的各項內(nèi)容，取得保險單后應(yīng)核對其內(nèi)容是否與投保單上的有關(guān)內(nèi)容完全一致。對所持有的保險單、保險卡、批單、保費(fèi)發(fā)票等有關(guān)重要憑證應(yīng)妥善保管，以便在出險時能及時提供理賠依據(jù)。

（二）如實告知義務(wù)。消費(fèi)者在購買機(jī)動車輛保險時應(yīng)履行如實告知義務(wù)，對與保險風(fēng)險有直接關(guān)系的情況應(yīng)當(dāng)如實告知保險公司。

（三）購買機(jī)動車輛保險后，應(yīng)及時交納保險費(fèi)，并按照條款規(guī)定，履行被保險人義務(wù)。發(fā)生賠案，應(yīng)按照條款規(guī)定的程序向保險公司提出索賠。

（四）合同糾紛的解決方式。對于保險合同產(chǎn)生的糾紛，消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)依據(jù)在購買機(jī)動車輛保險時與保險公司的約定，以仲裁或訴訟方式解決。

（五）投訴。消費(fèi)者在購買機(jī)動車輛保險過程中，如發(fā)現(xiàn)保險公司或中介機(jī)構(gòu)有誤導(dǎo)或銷售未經(jīng)批準(zhǔn)的機(jī)動車輛保險等行為，可向保險監(jiān)督管理部門投訴。

中國保險監(jiān)督管理委員會 2002年12月18日

第二篇：中國保監(jiān)會關(guān)于購買人身保險新型產(chǎn)品有關(guān)注意事項的公告

中國保監(jiān)會關(guān)于購買人身保險新型產(chǎn)品有關(guān)注意

事項的公告

（第３２號）

為保護(hù)廣大消費(fèi)者的合法權(quán)益，規(guī)范保險公司信息披露行為，中國保險監(jiān)督管理委員會已于２００１年１２月６日頒布了《人身保險新型產(chǎn)品信息披露管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），該《辦法》將于２００２年１月１日起實施。對于此前已經(jīng)在我會備案的人身保險新型產(chǎn)品將于２００２年３月１日起遵照此《辦法》進(jìn)行信息披露。

現(xiàn)就《辦法》中涉及到的消費(fèi)者在購買分紅保險、投資連結(jié)保險、萬能保險等人身保險新型產(chǎn)品中有關(guān)注意事項公告如下：

為使消費(fèi)者充分了解新型產(chǎn)品的特性及其風(fēng)險，中國保監(jiān)會要求保險公司在銷售人身保險新型產(chǎn)品時，向客戶出具經(jīng)中國保監(jiān)會備案、用非專業(yè)語言表述的產(chǎn)品說明書。消費(fèi)者在購買前，一定要認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，詳細(xì)了解產(chǎn)品的保險責(zé)任、不保障的內(nèi)容等事項，理解保險合同雙方的權(quán)利義務(wù)。消費(fèi)者應(yīng)明確了解該產(chǎn)品哪些利益是保險公司保證的，哪些項目是不保證的，哪些是根據(jù)保險公司未來的經(jīng)營情況的好壞確定的，并在投保單上簽字確認(rèn)。

對于投資連結(jié)類保險產(chǎn)品，消費(fèi)者應(yīng)重點了解該類產(chǎn)品投資收益與投資帳戶的關(guān)系、投資帳戶的情況、對投資帳戶收取的各項費(fèi)用的情況、投資賬戶面臨的主要風(fēng)險、投保人退保時保險公司要扣除的費(fèi)用和投保人可退還份額等事項。我會要求開辦投資連結(jié)保險的保險公司至少每月一次在公眾媒體上公告投資帳戶的單位價值，投保人可以注意閱讀，掌握投資單位價值的變動情況。

對于萬能保險產(chǎn)品，消費(fèi)者應(yīng)全面了解萬能產(chǎn)品的保證利率、費(fèi)用扣除情況、風(fēng)險保費(fèi)扣除情況、死亡保險金和保單價值等的變動情況、投保人退保時保險公司要扣除的費(fèi)用和投保人可退還份額等事項。消費(fèi)者購買萬能保險產(chǎn)品后，還應(yīng)掌握自己的保單狀況，及時繳納保費(fèi)，避免因保單現(xiàn)金價值不足而影響合同的效力。

對于分紅保險產(chǎn)品，消費(fèi)者應(yīng)了解該產(chǎn)品的保險責(zé)任、特征、紅利及紅利分配方式等事項，由于各種分紅保險的設(shè)計有一定差異，分紅保險所能提供的保障和收益程度各有不同，消費(fèi)者應(yīng)全面把握分紅產(chǎn)品的保障和投資作用，不要將不同分紅保險產(chǎn)品的紅利多少作簡單、片面的比較，更不能與其他類型的產(chǎn)品收益作比較。

特此公告

第三篇：中國保監(jiān)會保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)程(保監(jiān)發(fā)〔2005〕101號)

【發(fā)布單位】中國保監(jiān)會

【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2005〕101號 【發(fā)布日期】2005-11-02 【生效日期】2005-11-02 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】中國保監(jiān)會

中國保監(jiān)會保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)程

(保監(jiān)發(fā)〔2005〕101號)

各保監(jiān)局、各保險公司、保險資產(chǎn)管理公司：

為使保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)范化、制度化，確保保險統(tǒng)計信息質(zhì)量，充分發(fā)揮保險統(tǒng)計服務(wù)保險監(jiān)管和保險業(yè)發(fā)展的作用，我會制定了《中國保監(jiān)會保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)程》，現(xiàn)予以印發(fā)，并提出以下要求，請遵照執(zhí)行。

一、各保監(jiān)局今后在對保險機(jī)構(gòu)開展保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查時，應(yīng)嚴(yán)格按照《中國保監(jiān)會保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)程》執(zhí)行。執(zhí)行中如有什么問題，請及時與我會統(tǒng)計信息部聯(lián)系。

二、各公司在中國保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)開展的保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作中，應(yīng)積極給予配合和支持。

二○○五年十一月二日

中國保險監(jiān)督管理委員會保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)程

第一章 總 則

第一條第一條 為使保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作規(guī)范化、制度化，確保保險統(tǒng)計信息質(zhì)量，充分發(fā)揮保險統(tǒng)計服務(wù)保險監(jiān)管和保險業(yè)發(fā)展的作用，根據(jù)《 中華人民共和國統(tǒng)計法》、《 中華人民共和國保險法》、《 中華人民共和國統(tǒng)計法實施細(xì)則》、《 保險統(tǒng)計管理暫行規(guī)定》和《中國保監(jiān)會現(xiàn)場檢查工作規(guī)程》等法律、法規(guī)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件，結(jié)合保險統(tǒng)計工作實際，特制定本規(guī)程。

第二條第二條 中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）及其派出機(jī)構(gòu)（以下簡稱“保監(jiān)局”）根據(jù)統(tǒng)計法規(guī)，依法對保險機(jī)構(gòu)開展保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查。

第三條第三條 保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查分為檢查準(zhǔn)備、檢查實施、檢查報告、檢查處理和檢查檔案整理五個階段。

第四條第四條 中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)對全國范圍內(nèi)的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查，保監(jiān)局負(fù)責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)的保險分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查。

根據(jù)中國保監(jiān)會的授權(quán)，保監(jiān)局可以對商業(yè)保險總公司、保險集團(tuán)公司、保險控股公司、政策性保險公司、保險資產(chǎn)管理公司和外資保險公司進(jìn)行保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查。

第五條第五條 本規(guī)程中所稱保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查的保險機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)中國保監(jiān)會或者保監(jiān)局批準(zhǔn)設(shè)立，并依法登記注冊的商業(yè)保險公司及其分支機(jī)構(gòu)、保險集團(tuán)公司、保險控股公司、政策性保險公司、保險資產(chǎn)管理公司和外資保險公司。

對保險中介機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)的保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查參照本規(guī)程執(zhí)行。

第二章 檢查機(jī)構(gòu)和檢查內(nèi)容

第六條第六條 中國保監(jiān)會及保監(jiān)局應(yīng)當(dāng)按年制定檢查計劃，綜合運(yùn)用全面檢查、專項檢查等方式開展檢查工作。

第七條第七條 中國保監(jiān)會統(tǒng)計管理部門負(fù)責(zé)組織和實施全國性的保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作。保監(jiān)局統(tǒng)計管理部門負(fù)責(zé)組織和實施轄區(qū)內(nèi)的保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作。

第八條第八條 保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查的內(nèi)容包括：統(tǒng)計法規(guī)和保險統(tǒng)計規(guī)章制度貫徹落實情況和保險統(tǒng)計管理情況；保險統(tǒng)計信息質(zhì)量情況；保險統(tǒng)計信息化建設(shè)情況；涉及保險統(tǒng)計的其他內(nèi)容。

國家安排的統(tǒng)計檢查，其檢查內(nèi)容按有關(guān)要求執(zhí)行。

第九條第九條 保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查的具體內(nèi)容可以涵蓋下列部分或全部內(nèi)容：

（一）統(tǒng)計法規(guī)、保險統(tǒng)計規(guī)章制度貫徹落實情況和保險統(tǒng)計管理情況

1.統(tǒng)計法規(guī)貫徹執(zhí)行情況

重點檢查是否按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《中華人民共和國統(tǒng)計法實施細(xì)則》和《保險統(tǒng)計管理暫行規(guī)定》，制定了符合要求的本單位的保險統(tǒng)計管理制度或具體實施辦法，是否組織過專門的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

2.保險統(tǒng)計制度執(zhí)行情況

重點檢查是否存在保險統(tǒng)計違法違規(guī)行為：是否存在被檢查單位負(fù)責(zé)人強(qiáng)令或授意統(tǒng)計機(jī)構(gòu)、統(tǒng)計人員篡改或編造虛假保險統(tǒng)計信息的行為；是否存在對拒絕、抵制篡改或編造虛假保險統(tǒng)計信息的統(tǒng)計人員進(jìn)行打擊報復(fù)的行為；是否存在拒絕提供情況或提供虛假情況及轉(zhuǎn)移、隱匿、毀棄原始統(tǒng)計記錄、統(tǒng)計臺賬、統(tǒng)計報表以及與統(tǒng)計有關(guān)的其他資料的行為。

3．保險統(tǒng)計信息的管理情況

（1）保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理體制是否完善，是否積極推進(jìn)數(shù)據(jù)集中化管理工作；

（2）是否建立保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量管理責(zé)任制，是否定期對本單位的保險統(tǒng)計工作進(jìn)行檢查和總結(jié)，被檢查單位的總公司對分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量的管控是否得力，是否采取有效措施確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性；

（3）是否建立、健全了保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表的管理制度，包括是否明確了數(shù)據(jù)的收集、加工、整理、分析和反饋流程，并建立了相應(yīng)的約束和管理規(guī)定，是否建立健全保險統(tǒng)計信息的審核制度；統(tǒng)計報表內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確；

（4）是否分門別類地建立了以統(tǒng)計表形式整理的統(tǒng)計資料、以統(tǒng)計報告形式整理的統(tǒng)計資料和以出版物形式整理的統(tǒng)計資料，是否以電子方式保存上述統(tǒng)計資料；

（5）是否依法公布有關(guān)統(tǒng)計信息，公布的統(tǒng)計信息是否損害其他單位或者個人的合法利益；其他有關(guān)情況。

4．統(tǒng)計部門設(shè)置和統(tǒng)計隊伍建設(shè)情況

（1）是否按照《保險統(tǒng)計管理暫行規(guī)定》的要求設(shè)置統(tǒng)計部門或者指定職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計工作，是否明確具體責(zé)任人；

（2）是否配備了相應(yīng)的統(tǒng)計人員，統(tǒng)計人員是否保持相對穩(wěn)定，是否設(shè)置了經(jīng)辦、復(fù)核崗；

（3）統(tǒng)計人員的綜合素質(zhì)是否勝任現(xiàn)有工作；

（4）是否對統(tǒng)計人員進(jìn)行了有針對性的培訓(xùn)。

（二）保險統(tǒng)計信息質(zhì)量情況

保險統(tǒng)計信息包括兩類：一類是通過中國保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)報送的統(tǒng)計信息（包括數(shù)據(jù)和信息）;另一類是通過紙制報表等方式采集的統(tǒng)計信息。

保險統(tǒng)計信息質(zhì)量檢查的主要內(nèi)容：主要是檢查保險統(tǒng)計信息的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。

1.保險統(tǒng)計信息的真實性

（1）報送的保險統(tǒng)計信息是否存在漏報、瞞報、虛報、拒報或者偽造、篡改統(tǒng)計信息等行為；

（2）報送的保險統(tǒng)計信息是否與其賬、證、表、實相符；

（3）業(yè)務(wù)報表和會計報表在相同口徑下數(shù)據(jù)是否一致；

（4）報送的保險統(tǒng)計信息是否存在誤導(dǎo)性陳述。

2.保險統(tǒng)計信息的完整性

主要檢查是否按照中國保監(jiān)會的要求報送全科目數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析等材料，是否存在漏報等情況。

3.保險統(tǒng)計信息的準(zhǔn)確性

（1）是否按照中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)采集、報送保險統(tǒng)計信息；

（2）是否按照中國保監(jiān)會的有關(guān)要求，將財務(wù)處理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到中國保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)；

（3）數(shù)據(jù)來源是否準(zhǔn)確和可靠，數(shù)據(jù)來源的范圍和提供時間是否清晰和明確，數(shù)據(jù)來源是否能完整覆蓋和準(zhǔn)確反映各項統(tǒng)計要求；

（4）采集、報送的保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的計算方法是否符合有關(guān)規(guī)定，計算數(shù)據(jù)是否正確。

4.保險統(tǒng)計信息的及時性

主要檢查是否按照中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）規(guī)定的時間報送保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)；是否按照中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）的規(guī)定編寫并報送保險統(tǒng)計分析。

（三）保險統(tǒng)計信息化建設(shè)情況

1．是否為統(tǒng)計部門配置了計算機(jī)軟硬件設(shè)備；

2．是否建立了有效和可靠的統(tǒng)計信息系統(tǒng)，包括是否按照中國保監(jiān)會要求，完成與監(jiān)管部門的網(wǎng)絡(luò)連接以及各項對接系統(tǒng)的開發(fā)、建設(shè)與對接調(diào)試工作；是否滿足監(jiān)管部門數(shù)據(jù)采集的要求；能否與機(jī)構(gòu)內(nèi)部的相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)緊密聯(lián)合，業(yè)務(wù)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否實現(xiàn)無縫連接；

3．是否制定了保證統(tǒng)計信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行的規(guī)章制度；是否采用授權(quán)訪問的安全管理措施，是否指定專門的系統(tǒng)管理員對信息系統(tǒng)進(jìn)行管理維護(hù)，系統(tǒng)管理員是否對用戶創(chuàng)建、權(quán)限分配、口令設(shè)置等實行嚴(yán)格管控，以防止非法使用系統(tǒng)和破壞該系統(tǒng)安全的情況發(fā)生;

4．是否制定統(tǒng)計信息系統(tǒng)突發(fā)情況處置預(yù)案；

5．是否建立統(tǒng)計信息系統(tǒng)日常維護(hù)制度和數(shù)據(jù)信息備份方案。

（四）涉及保險統(tǒng)計管理的其他內(nèi)容

第三章 檢查準(zhǔn)備階段

第十條第十條 申請立項。中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）開展保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查，應(yīng)先填寫《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查立項申請表》（格式詳見附件1），經(jīng)中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）分管統(tǒng)計工作的領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可組織實施。

第十一條第十一條 成立檢查組。中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）根據(jù)檢查任務(wù)和對象，選定檢查人員，組成檢查組。檢查組人數(shù)按需確定，但不得少于2人。設(shè)組長1人，主查1人，其他檢查人員若干。檢查人員在進(jìn)行檢查時應(yīng)當(dāng)出示證件。

檢查組成員的基本職責(zé)：檢查組組長負(fù)責(zé)對現(xiàn)場檢查工作實施領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)重要事項的協(xié)調(diào)，包括確定主查人，組織與被檢查單位的進(jìn)場會談和總結(jié)會談等；主查人負(fù)責(zé)檢查方案的制定、檢查工作的實施，復(fù)核、確認(rèn)檢查中發(fā)現(xiàn)的事實，檢查報告的撰寫和處理決定的起草工作；一般檢查人員應(yīng)按照規(guī)定要求，做好工作底稿、檢查情況的填寫等檢查工作。

第十二條第十二條 制定檢查方案。檢查組應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查任務(wù)制定《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查方案》(格式詳見附件2)。

第十三條第十三條 收集相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查前，檢查組應(yīng)收集與本次檢查有關(guān)的資料：中國保監(jiān)會頒布的有關(guān)保險統(tǒng)計的規(guī)章和規(guī)范性文件；被檢查單位的基本情況，包括機(jī)構(gòu)名稱、主要負(fù)責(zé)人、主要業(yè)務(wù)及財務(wù)情況、保險統(tǒng)計信息報送情況、以往的被檢查情況等。

第十四條第十四條 開展檢查前培訓(xùn)。檢查組成立后應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場檢查的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查前培訓(xùn)。

第十五條第十五條 發(fā)出檢查通知。開展現(xiàn)場檢查前原則上應(yīng)提前5個工作日向被檢查單位發(fā)出《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查通知書》(格式詳見附件3)?，F(xiàn)場檢查通知書可以提前以傳真方式發(fā)出，正式件在進(jìn)場會談時出具。

特殊情況，檢查組可直接進(jìn)場進(jìn)行檢查。

第四章 檢查實施階段

第十六條第十六條 進(jìn)場會談。檢查組進(jìn)駐被檢查單位后，應(yīng)當(dāng)舉行由全體檢查人員和被檢查單位主要負(fù)責(zé)人、保險統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加的會談。

檢查組組長向被檢查單位出示《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查通知書》正式件，說明此次檢查的目的、內(nèi)容、范圍、檢查工作安排以及被檢查單位配合檢查的工作要求；向被檢查單位的主要負(fù)責(zé)人或統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員提出詢問，聽取匯報。

會談結(jié)束后，檢查組應(yīng)當(dāng)形成《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查進(jìn)場會談記錄》(格式詳見附件4)。

第十七條第十七條 調(diào)閱資料。檢查組根據(jù)擬檢查的內(nèi)容，確定需要調(diào)閱的有關(guān)資料文件。

可調(diào)閱的常規(guī)資料主要包括：公司領(lǐng)導(dǎo)分工的文件；有關(guān)保險統(tǒng)計管理的制度和文件（包括明確保險統(tǒng)計聯(lián)系部門及聯(lián)系人的相關(guān)文件或會議記錄）；有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表管理的規(guī)章制度；有關(guān)統(tǒng)計部門設(shè)置以及人員配備的規(guī)章制度、具體落實文件；有關(guān)統(tǒng)計工作人員崗位職責(zé)的規(guī)章制度；統(tǒng)計培訓(xùn)工作記錄；關(guān)于統(tǒng)計檢查的制度文件以及檢查報告；有關(guān)統(tǒng)計信息系統(tǒng)運(yùn)行管理的規(guī)章制度；各類保險會計、統(tǒng)計報表及報表說明、分析、文件和資料；原始憑證、會計賬簿、業(yè)務(wù)臺賬；保險合同及附約、理賠記錄案卷；相關(guān)的電子文檔等；

檢查組調(diào)閱書面資料和電子文檔時，應(yīng)當(dāng)填寫《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查調(diào)閱資料清單》(格式詳見附件5)一式兩份，由檢查組和被檢查單位雙方簽名確認(rèn)后保存。檢查組辦理調(diào)閱、退回資料的工作應(yīng)當(dāng)由專人負(fù)責(zé)。

資料調(diào)閱可根據(jù)工作進(jìn)度和現(xiàn)場作業(yè)的實際需要逐次調(diào)閱。必要時可委托當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局調(diào)查。

檢查組應(yīng)當(dāng)妥善保管調(diào)閱的資料。調(diào)閱的資料使用完畢后，應(yīng)及時歸還被檢查單位；對確需留存取證的資料，可進(jìn)行復(fù)印留存。

第十八條第十八條 執(zhí)行檢查。

（一）檢查：根據(jù)檢查方案，運(yùn)用專業(yè)知識和各種檢查方法分別對有關(guān)資料進(jìn)行審查。

保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查方法主要包括抽樣、核對、審閱、計算、實地觀察、聽取匯報、詢問調(diào)查等。抽樣比例由檢查組根據(jù)具體情況決定。

需要查看業(yè)務(wù)、財務(wù)系統(tǒng)的，檢查組可要求被檢查單位及其數(shù)據(jù)庫管理員或操作人員配合，按照需要查閱、調(diào)閱、核對數(shù)據(jù)。

（二）分析：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和需要查實的情況，檢查組應(yīng)通過查閱有關(guān)文件資料、實地察看或向有關(guān)單位和個人調(diào)查詢問等方法進(jìn)行核對、分析。

（三）評價：對查明的事實進(jìn)行綜合判斷，依照有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章作出檢查結(jié)論。

（四）編制工作底稿：檢查組實施現(xiàn)場檢查時，應(yīng)當(dāng)對所檢查的事項及時記錄，制作《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作底稿》(格式詳見附件6)。

1、工作底稿應(yīng)對檢查情況進(jìn)行真實準(zhǔn)確的表述，與問題或事實有關(guān)的附件材料或檢查工作附表應(yīng)當(dāng)列于工作底稿之后，并在工作底稿中予以編號注明。附件材料包括憑證、報表、文件、談話記錄、有關(guān)當(dāng)事人的說明等對檢查事實和結(jié)論提供支持的其他材料的原件或復(fù)印件。

2、對單證、報表等有關(guān)資料進(jìn)行計算、分析、比較后，應(yīng)將認(rèn)定事項內(nèi)容填入工作底稿。

3、編制工作底稿應(yīng)當(dāng)做到內(nèi)容完整、真實；工作底稿應(yīng)簡潔、清晰，符合文檔規(guī)范，便于統(tǒng)一裝訂。

（五）復(fù)核：主查人或由其指派的其他檢查人員應(yīng)對檢查期間的所有工作底稿進(jìn)行復(fù)核并簽字認(rèn)可。通過復(fù)核，判斷工作底稿是否符合檢查工作需要、是否足夠支持檢查結(jié)論。

在整個現(xiàn)場檢查期間，檢查組組長和主查人要及時掌握檢查工作進(jìn)度和檢查情況，判斷有關(guān)檢查是否達(dá)到要求，及時解決疑難問題，確保按時保質(zhì)完成現(xiàn)場檢查任務(wù)。

第五章 檢查報告和檢查處理階段

第十九條第十九條 形成檢查情況。檢查組應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查工作底稿》，針對現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的情況與問題，進(jìn)行分析、整理核對和集體討論后，對檢查事項進(jìn)行實事求是、客觀公正的評價，形成《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查情況》(格式詳見附件7)。

第二十條第二十條 進(jìn)行總結(jié)會談。檢查情況形成后，檢查組應(yīng)與被檢查單位舉行總結(jié)會談，通報《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查情況》，與被檢查單位交換意見。檢查組應(yīng)提前將擬進(jìn)行總結(jié)會談的時間通知被檢查單位?？偨Y(jié)會談由檢查組組長主持，由被檢查單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、統(tǒng)計部門和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員參加。

當(dāng)被檢查單位對檢查情況有異議時，檢查組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核對，確有差錯應(yīng)予以更正。

檢查情況中未能達(dá)成共識的意見，檢查組應(yīng)通過核查、咨詢、討論、請示等方法，進(jìn)一步論證，形成最終意見，并反饋被檢查單位。

第二十一條第二十一條 退出現(xiàn)場?，F(xiàn)場檢查結(jié)束后檢查組應(yīng)當(dāng)適時退出。檢查組退場前應(yīng)當(dāng)告知被檢查單位，并歸還調(diào)閱的全部資料。

如現(xiàn)場檢查需要延期，檢查組應(yīng)將延期時間通知被檢查單位，原則上應(yīng)通知被檢查單位負(fù)責(zé)人。

第二十二條第二十二條 編制檢查報告。檢查組應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)檢查事實后15個工作日內(nèi)完成《保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查報告》(格式詳見附件8)，并經(jīng)檢查組組長簽字后，報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審定。

檢查報告應(yīng)客觀反映被檢查單位的基本情況和存在問題，根據(jù)法律法規(guī)提出初步處理建議。檢查組應(yīng)對現(xiàn)場檢查報告保密。

第二十三條第二十三條 檢查處理。

1、被檢查單位不涉嫌違法但需整改的，檢查組應(yīng)提出檢查處理意見，出具檢查意見書(格式詳見附件9)。檢查意見書應(yīng)當(dāng)載明檢查事實、檢查評價以及整改意見，并提交中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）主管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

2、被檢查單位涉嫌違法，擬被行政處罰的，按照中國保監(jiān)會有關(guān)行政處罰的規(guī)定處理。

第二十四條第二十四條 在現(xiàn)場檢查中，中國保監(jiān)會（或保監(jiān)局）認(rèn)為被檢查單位及其工作人員的違法行為已經(jīng)涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依照《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》向公安機(jī)關(guān)或人民檢察院移送案件。

第二十五條第二十五條 實施補(bǔ)充或后續(xù)檢查。處理決定下發(fā)前，如有必要對有關(guān)問題進(jìn)行重新認(rèn)定或進(jìn)一步了解的，檢查組可實施補(bǔ)充現(xiàn)場檢查。

處理決定下發(fā)后，為監(jiān)督被檢查單位的整改情況，如有必要，檢查組可實施后續(xù)現(xiàn)場檢查。

第六章 檢查檔案整理階段

第二十六條第二十六條 在保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查過程中，檢查組應(yīng)當(dāng)及時整理現(xiàn)場檢查情況檔案。檔案包括：現(xiàn)場檢查立項申請表、部署檢查的文件、現(xiàn)場檢查通知書、檢查方案、會談記錄、工作底稿、證明材料、檢查情況、被檢查單位的書面反饋意見、檢查報告、以及記錄反映檢查過程和檢查結(jié)果的文件及數(shù)據(jù)資料、檢查意見書、行政處罰事先告知書和行政處罰決定書、被檢查單位執(zhí)行處理決定的報告等。

第二十七條第二十七條 歸檔的案卷應(yīng)當(dāng)編寫案卷目錄，卷內(nèi)材料目錄、案卷目錄一律用統(tǒng)一格式打印，卷內(nèi)文件資料目錄應(yīng)當(dāng)放在卷首，檢查檔案整理完畢后，制作保險統(tǒng)計現(xiàn)場檢查檔案封面(格式詳見附件10)，封裝成冊，按檔案管理的有關(guān)規(guī)定妥善保管。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。

第四篇：浙江保險消費(fèi)者投訴調(diào)查研究分析-中國保監(jiān)會

浙江保險消費(fèi)者投訴調(diào)查研究分析

【摘 要】 采用問卷調(diào)查法、數(shù)理統(tǒng)計法和訪談法，對浙江省(不含寧波，下同)70家保險公司省級分公司2009年-2011年接到的消費(fèi)者投訴的數(shù)量、內(nèi)容類型、地區(qū)分布、投訴銷售渠道、投訴方式、投訴系統(tǒng)建設(shè)等進(jìn)行調(diào)查研究，分析保險業(yè)在處理消費(fèi)者投訴中存在的主要問題，提出解決對策、建議。【關(guān)鍵詞】保險 投訴 調(diào)查 分析

一、研究對象與方法

（一）研究對象

本文以浙江省70家保險公司省級分公司2009年-2011年接到的消費(fèi)者投訴作為研究對象。

（二）研究方法 1.問卷調(diào)查法

針對調(diào)查研究對象，設(shè)計了浙江省保險消費(fèi)者投訴統(tǒng)計調(diào)查問卷，在征集部分保險公司意見并對調(diào)查問卷進(jìn)行修訂后予以實施。共發(fā)放調(diào)查問卷70份，回收有效問卷70份，有效回收率100%。問卷經(jīng)過了信度和效度檢驗。

2.數(shù)理統(tǒng)計法

利用SPSS統(tǒng)計軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，為本課題研究提供數(shù)據(jù)和論據(jù)。

3.訪談法 選取了轄內(nèi)不同規(guī)模的七家保險公司省級分公司進(jìn)行走訪調(diào)研，主要針對省級保險公司分管投訴處理部門班子成員、投訴處理部門負(fù)責(zé)人以及具體經(jīng)辦人就本課題相關(guān)問題進(jìn)行了訪談和意見征集。

二、調(diào)查研究結(jié)果

（一）浙江保險業(yè)基本情況

浙江保險業(yè)在中國保監(jiān)會和省委、省政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全行業(yè)堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，圍繞“轉(zhuǎn)風(fēng)險、調(diào)結(jié)構(gòu)、防風(fēng)險、促發(fā)展”的工作要求，深入實施“二次創(chuàng)業(yè)”，全面建設(shè)“三大保險”，在近三年中不斷穩(wěn)步向前發(fā)展，保險機(jī)構(gòu)數(shù)量和保費(fèi)收入均逐年上升。截止2011年底，共有保險公司省級分公司70家，其中產(chǎn)險32家，壽險38家（詳見表1）。2011年，全省保費(fèi)收入（不含寧波，下同）730.7億元，其中產(chǎn)險310.3億元，壽險420.4億元（詳見表2）。

（二）浙江保險消費(fèi)者投訴基本情況 1.投訴總量逐年上升

2009-2011年，隨著轄區(qū)保險公司數(shù)量和保費(fèi)收入的上升，保險消費(fèi)者投訴也呈逐年上升趨勢。2009年浙江保險業(yè)接到各類保險消費(fèi)者投訴共計11598件，其中產(chǎn)險投訴9901件，壽險投訴1697件。2010年保險消費(fèi)者投訴總量為13776件，較2009年上升18.8%，其中產(chǎn)險投訴11630件，壽險投訴2146件。2011年保險消費(fèi)者投訴總量為14503件，較2010年同比上升5.3%，其中產(chǎn)險投訴11599件，壽險投訴2904件。涉及產(chǎn)險公司的投訴在投訴總量中占比較高，遠(yuǎn)高于壽險公司，三年來分別占到投訴總量的85.4%、84.4%、80.0%（詳見表3）。

2.投訴內(nèi)容分析

（1）產(chǎn)險投訴內(nèi)容分析

本次調(diào)查將產(chǎn)險投訴分為四大類：違法違規(guī)、合同糾紛、內(nèi)部管理、其他投訴。將合同糾紛分為四類：承保糾紛、理賠糾紛、保全糾紛、合同糾紛其他。2009年-2011年，產(chǎn)險消費(fèi)者投訴共33130件，占首位的是理賠糾紛共27458件，占到了產(chǎn)險投訴總量的82.9%，遠(yuǎn)高于其他糾紛（詳見表4）。在產(chǎn)險理賠糾紛中，涉及損失核定的達(dá)到了13323件，占到了全部理賠糾紛的48.5%（詳見表5）。損失核定糾紛主要集中在兩方面的問題：一是定損金額，反映車險理賠核損無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定損的價格與實際損失存在較大差距，特別是部分汽車4S店配件和維修價格高于市場價較多，導(dǎo)致部分消費(fèi)者產(chǎn)生“保險無用”的印象。二是定損時間，反映賠案久拖不決，有的公司在收取索賠材料后，以報上級公司審批、索賠材料不齊全等各種理由，一直拖延賠付，短則數(shù)月，長則幾年，甚至有的公司對于法院判決仍拒不執(zhí)行，引起消費(fèi)者的強(qiáng)烈不滿。當(dāng)前理賠糾紛出現(xiàn)的新情況是投訴范圍已從以往的車險定損差價、拖延理賠等問題擴(kuò)大到企財險、貨運(yùn)險、等理賠糾紛。這類案件往往涉及金額較大，協(xié)調(diào)難度較大，極易引起群訪、鬧訪，需要在下一步工作中予以關(guān)注。

產(chǎn)險消費(fèi)者投訴數(shù)量占第二位的是承保糾紛，共2878件，占到了產(chǎn)險投訴總量的8.7%。承保糾紛主要表現(xiàn)在以下幾種情況：一是拒?；蛘咦兿嗑鼙Ｄν熊?、拖拉機(jī)交強(qiáng)險。浙江地區(qū)的交強(qiáng)險呈現(xiàn)虧損且幅度較大，部分保險公司為了效益或上級考核指標(biāo)，常常以各種理由拒?；蛲普喅斜＝粡?qiáng)險。有的保險公司要求投保人同時購買商業(yè)險或人身傷害意外保險，有的甚至直接以沒有保單或機(jī)器損壞為由拒保。二是拒保商業(yè)車險。近幾年保險公司越來越重視承保效益，部分保險公司對上一出現(xiàn)較多的車輛采取拒絕承保商業(yè)車險或上浮較大比例變相拒保，這類投訴主要針對出租車、高檔車等特殊車輛。三是拒保虧損險種。保險公司在承保時往往拒絕承保類如劃痕險等效益較差的險種。消費(fèi)者投訴自己買不到真正需要的保險產(chǎn)品，認(rèn)為保險公司只管效益，忽視自身社會責(zé)任。

（2）壽險投訴內(nèi)容分析

本次調(diào)查將壽險投訴分為四大類：違法違規(guī)、合同糾紛、內(nèi)部管理、其他投訴。將合同糾紛分為四類：承保糾紛、理賠糾紛、保全糾紛、合同糾紛其他。2009年-2011年，壽險消費(fèi)者投訴共6747件，占首位的是承保糾紛共1741件，占到了壽險投訴總量的25.8%（詳見表6）。壽險承保糾紛中，最多的是投訴保險公司未盡說明義務(wù)，也就是通說的銷售誤導(dǎo)，占到了全部承保糾紛的43.1%（詳見表7）。銷售誤導(dǎo)集中表現(xiàn)為兩種情況：一是通過銀行等兼業(yè)代理渠道銷售保險時，營銷員利用老年人、家庭婦女等對金融保險知識了解不夠，故意將保險介紹成銀行理財產(chǎn)品，有的甚至以購買理財產(chǎn)品贈送保險的名義銷售保險產(chǎn)品。二是保險公司營銷員銷售投資類保險時，以高額回報引誘客戶投保，片面強(qiáng)調(diào)高收益，不進(jìn)行風(fēng)險提示，對長期險、終身險承諾一至三年可提取，甚至代替投保人、被保險人簽名等。最近，壽險銷售誤導(dǎo)投訴出現(xiàn)了以下幾種新情況值得關(guān)注：一是銷售誤導(dǎo)從營銷員個人行為擴(kuò)展到公司行為，有的公司在產(chǎn)品說明會、客戶聯(lián)誼會等場合進(jìn)行公開誤導(dǎo)，個別公司甚至對營銷員直接進(jìn)行包含誤導(dǎo)內(nèi)容的培訓(xùn)；二是誤導(dǎo)產(chǎn)品從保障性產(chǎn)品轉(zhuǎn)向投資型產(chǎn)品，投資型產(chǎn)品往往更容易讓消費(fèi)者產(chǎn)生非理性的回報預(yù)期而大量購買；三是誤導(dǎo)人群從農(nóng)村居民、老年人等擴(kuò)展到有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的儲戶和有投資需求的高學(xué)歷客戶，部分營銷員正是利用了這部分人群投資理財需求進(jìn)行誤導(dǎo)。這類人群往往具有較強(qiáng)的維權(quán)意識具備一定的法律意識，處理此類投訴難度更大。

除承保糾紛外，壽險消費(fèi)者投訴退保糾紛、保全糾紛、內(nèi)部管理和理賠糾紛分別為1354、867、494、375件，占到了壽險投訴總量的20.1%、12.9%、7.3%和5.6%。退保糾紛主要表現(xiàn)為三種情況：一是投訴退保金低，消費(fèi)者對現(xiàn)金價值不理解，特別是繳費(fèi)期限較短時退保現(xiàn)金價值較低損失大；二是投訴退保手續(xù)繁雜，退款時間慢；三是投訴分紅收益少，消費(fèi)者往往在退保時才發(fā)現(xiàn)保險分紅收益低且需要收取一定的管理費(fèi)用。保全糾紛主要集中在以下兩類問題：一是消費(fèi)者向保險公司提出變更資料、生存領(lǐng)取、解除保險合同等請求時，保險公司未及時處理或提出過高要求；二是在收付費(fèi)環(huán)節(jié)，保險公司沒有將打印交款或領(lǐng)款通知書送達(dá)客戶或沒有及時通知其在規(guī)定時間內(nèi)交納或領(lǐng)取相應(yīng)款項。內(nèi)部管理投訴主要是消費(fèi)者反映保險公司工作人員服務(wù)態(tài)度差、業(yè)務(wù)不熟悉等。理賠糾紛主要是保險公司以消費(fèi)者在承保時未如實告知疾病史或者消費(fèi)者所患的疾病不在保險公司保險責(zé)任條款理賠范圍內(nèi)而拒賠。前者主要反映在保險公司業(yè)務(wù)員在展業(yè)時未仔細(xì)詢問投保人以前患病情況。目前投保單上告知內(nèi)容多以打鉤的形式出現(xiàn)，有的業(yè)務(wù)員為方便不進(jìn)行詢問，幫助投保人填寫、打鉤投保書上的內(nèi)容后讓投保人簡單在最后簽名。后者主要表現(xiàn)在保險條款對于疾病的描述較專業(yè)，業(yè)務(wù)員在展業(yè)時往往較為籠統(tǒng)的介紹保險責(zé)任范圍，導(dǎo)致消費(fèi)者發(fā)生疾病時認(rèn)為能夠理賠而對照條款卻發(fā)現(xiàn)不在能夠理賠的疾病范圍內(nèi)。

3.投訴銷售渠道分析

投訴銷售渠道是指保險消費(fèi)者反映的其購買保險是通過什么渠道。根據(jù)保險展業(yè)的主要方式將保險銷售渠道分為六類：直銷、個人代理、銀郵代理、專業(yè)代理、電銷、其他。直銷方式是保險公司通過營業(yè)場所銷售保險，個人代理方式是保險公司通過營銷員銷售保險，專業(yè)代理方式是保險公司通過保險代理公司、保險經(jīng)紀(jì)公司銷售保險，銀郵代理方式是保險公司通過銀行、郵政儲蓄銷售保險，電銷是保險公司通過電話呼出銷售保險，其他方式主要是保險公司通過除銀行、郵儲以外的兼業(yè)代理單位和網(wǎng)絡(luò)銷售保險。

產(chǎn)險投訴銷售渠道分布中，最多的是直銷渠道投訴，共計12882件，占到了所有產(chǎn)險投訴的38.9%。個人代理渠道投訴在產(chǎn)險投訴中所占的比例也較高，占到了總量的26.7%。電銷渠道投訴在近三年中呈逐年上升趨勢，已占到了產(chǎn)險投訴總量10.9%。專業(yè)代理和銀郵代理渠道投訴數(shù)量較少，合計占產(chǎn)險投訴總量的9.4%（詳見表8）。

壽險投訴銷售渠道分布較為集中，個人代理和銀郵代理渠道的投訴占到了壽險投訴總量的90.9%。其中，銀郵代理渠道投訴共計3088件，占到了壽險投訴總量45.8%；個人代理渠道投訴共計3042件，占到了壽險投訴總量45.1%。電銷、直銷、專業(yè)代理渠道的投訴數(shù)量較少，合計占壽險投訴總量的5.6%（詳見表9）。

4.投訴方式分析

消費(fèi)者投訴方式就是消費(fèi)者通過哪種途徑進(jìn)行投訴，將消費(fèi)者主要投訴方式分為以下幾類：來電投訴、來信投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、向保監(jiān)局投訴、向保險行業(yè)協(xié)會投訴、直接向總公司投訴、向其他單位轉(zhuǎn)辦投訴。電話投訴因其便捷性成為消費(fèi)者投訴的首選，占到了所有投訴的80.2%，遠(yuǎn)高于其他投訴方式（詳見表10）。有將近11.7%的消費(fèi)者向總公司投訴，這部分投訴主要有兩種情況：一是消費(fèi)者對省公司處理不滿意向總公司再次投訴，二是部分投訴超過省分公司的處理權(quán)限。有3.6%的消費(fèi)者選擇通過信件的方式向保險公司投訴，通過信件投訴往往是因為需要同時寄送相關(guān)材料，如身份證明、理賠單據(jù)等。消費(fèi)者向保險行業(yè)協(xié)會和保監(jiān)局的投訴分別為682和593件，占消費(fèi)者投訴總量的1.7%和1.5%。其他單位轉(zhuǎn)辦主要是由信訪局、市長公開電話、新聞媒體等單位接到消費(fèi)者投訴后轉(zhuǎn)給保險公司處理，此類投訴占到了投訴總量的0.8%。消費(fèi)者選擇網(wǎng)絡(luò)方式對保險公司投訴的數(shù)量最少，占比0.5%。

5.投訴區(qū)域分析

據(jù)統(tǒng)計，消費(fèi)者投訴最為集中的地區(qū)為杭州，投訴最少的地區(qū)為舟山。投訴地區(qū)在杭州有17567件，占到了投訴總量的44.1%；其次是溫州和臺州，分別為5906和3515件，占到了投訴總量的14.8%和8.8%。投訴總量居后三位的地區(qū)是衢州、麗水和舟山，三地合計占投訴總量的5.6%。

產(chǎn)險消費(fèi)者投訴中，杭州地區(qū)產(chǎn)險消費(fèi)者投訴13934件，占產(chǎn)險投訴總量的42.1%。除杭州外，溫州地區(qū)產(chǎn)險投訴5443件，占產(chǎn)險投訴總量的16.4%，高于其他地區(qū)。投訴總量居后三位的地區(qū)是衢州、麗水和舟山，分別為1005、597、302件，合計占產(chǎn)險投訴總量的5.7%（詳見表11）。

壽險消費(fèi)者投訴中，杭州地區(qū)壽險消費(fèi)者投訴3633件，占壽險投訴總量的53.8%。嘉興、臺州、溫州、金華、紹興、湖州六地投訴量較為接近。投訴量最少的三個地區(qū)是衢州、麗水和舟山，分別為168、122、48件，合計占投訴總量的5%（詳見表12）。

6.投訴信息系統(tǒng)建設(shè)分析

在70家保險公司中，49家保險公司擁有投訴處理信息系統(tǒng)，占全部保險公司70%。其中，產(chǎn)險公司22家，占全部產(chǎn)險公司68.8%；壽險公司27家，占全部壽險公司71.1%。壽險公司投訴信息系統(tǒng)使用率略高于產(chǎn)險公司。對49家已經(jīng)運(yùn)用投訴處理信息系統(tǒng)保險公司進(jìn)行了啟用時間的統(tǒng)計（詳見表13），結(jié)果如下：在2008年以前，僅有8家保險公司建立了投訴信息系統(tǒng)，這八家保險公司都是成立時間較久的大中型保險公司。2008年以后，各保險公司開始逐漸加強(qiáng)對投訴信息系統(tǒng)的建設(shè)，建立投訴信息系統(tǒng)的保險公司明顯增多。2008年以后建立投訴信息系統(tǒng)的保險公司占到了83.7%。究其原因一方面是隨著保費(fèi)收入不斷上升，保險公司投訴數(shù)量上升從客觀上要求建立投訴信息系統(tǒng)，另一方面保險公司在經(jīng)歷初期規(guī)模擴(kuò)張后，也逐漸注意到消費(fèi)者投訴處理工作方面的重要性，開始在投訴信息系統(tǒng)方面加大投入。

三、做好保險消費(fèi)者投訴處理對策

（一）多元化方式解決保險合同糾紛

保險合同糾紛是保險消費(fèi)者投訴的主要類型。目前，保險消費(fèi)者解決保險合同糾紛采用最多方式是訴訟。但是隨著保險合同糾紛數(shù)量的快速增加，大量保險合同糾紛在法院判決后難以實現(xiàn)“案結(jié)事了”，審判效率也不盡如人意，而且由于訴訟成本相對較高，對解決涉及弱勢群體的小額糾紛顯得過于奢侈。實踐中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同糾紛解決的總體有效需求，合理配置資源，構(gòu)建以多元化解決機(jī)制為核心的多方式、多層次的保險合同糾紛解決機(jī)制。一是要充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)的合同糾紛快速處理機(jī)制。其基本思路是在保險行業(yè)協(xié)會框架下成立保險合同糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)，各保險公司通過簽訂自律協(xié)議的形式承諾積極參加調(diào)處程序，履行調(diào)解協(xié)議或裁決決定。另外，訴調(diào)對接是對合同糾紛調(diào)解處理機(jī)制的有效擴(kuò)展。訴調(diào)對接就是保險行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)的調(diào)解組織與地方人民法院就保險糾紛訴訟與非訴訟調(diào)解建立對接機(jī)制，實行司法調(diào)解與行業(yè)調(diào)解相結(jié)合，這種模式有利于保險業(yè)與地方人民法院優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享，提高保險糾紛訴訟與非訴訟調(diào)解的時效性、有效性，降低保險合同糾紛成本。二是建立專門的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)。其實，在處理保險合同糾紛方面，人民調(diào)解機(jī)制一直在發(fā)揮作用，尤其是對一些因交通事故、治安糾紛案件引發(fā)的保險理賠，人民調(diào)解委員會在調(diào)解侵權(quán)糾紛時，往往對保險合同糾紛一并進(jìn)行調(diào)解處理。2010年頒布的《人民調(diào)解法》使人民調(diào)解這項具有中國特色化解矛盾、消除紛爭的非訴訟糾紛解決方式更加法制化、規(guī)范化。保險行業(yè)可以建立專門的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)，廣泛聘用一批素質(zhì)高、能力強(qiáng)的調(diào)解員，利用人民調(diào)解的便利性和靈活性，快速解決一批保險合同糾紛。三是利用仲裁解決保險合同糾紛。從法律效力上看，仲裁具有準(zhǔn)訴訟的性質(zhì)。運(yùn)用仲裁機(jī)制促進(jìn)保險法律糾紛解決，既能提高解決效率、有效維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，也有利于保險機(jī)構(gòu)降低解決成本、塑造保險業(yè)良好形象。實踐中，仲裁的適用條件比較嚴(yán)格，需要在保險合同中約定有效的仲裁條款，仲裁機(jī)構(gòu)方能受理。保險公司要努力實現(xiàn)仲裁機(jī)制運(yùn)用環(huán)節(jié)前移至保險合同簽訂環(huán)節(jié)，在“爭議的解決辦法”合同條款中明確“提交XX仲裁委員會仲裁”的字樣內(nèi)容，便于日后一旦出現(xiàn)糾紛時引入仲裁機(jī)制；同時保險行業(yè)也要進(jìn)一步了解仲裁、熟悉仲裁，進(jìn)而學(xué)會運(yùn)用仲裁手段維護(hù)自身和消費(fèi)者合法權(quán)益。

（二）多措并舉解決銷售誤導(dǎo)

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，壽險消費(fèi)者投訴糾紛主要集中在未盡說明義務(wù)即銷售誤導(dǎo)。銷售誤導(dǎo)因其法律界定難、事實取證難、查證虛假資料難一直以來成為保險業(yè)難以解決的頑疾。保險行業(yè)需要從以下幾個方面創(chuàng)新機(jī)制才能在治理銷售誤導(dǎo)方面有所進(jìn)步。一是進(jìn)一步強(qiáng)化公司自律約束。保險公司首先要完善制度建設(shè)，在業(yè)務(wù)考核中把規(guī)范銷售誤導(dǎo)作為重要事項納入業(yè)務(wù)品質(zhì)、銷售流程、客戶回訪、責(zé)任追究等內(nèi)控管理中與考評緊密掛鉤；其次要加強(qiáng)技術(shù)支持，建立健全電話回訪錄音、產(chǎn)說會錄像、教育培訓(xùn)記錄、業(yè)務(wù)員信用記錄查詢等數(shù)據(jù)庫；最后還需要各部門加強(qiáng)配合協(xié)作，逐步建立協(xié)調(diào)前線、后援各方面共商解決銷售誤導(dǎo)事前分工預(yù)防、事中關(guān)注跟隨、事后責(zé)任追究、及時反饋改進(jìn)機(jī)制。二是保險監(jiān)管部門要從行業(yè)發(fā)展角度引領(lǐng)壽險業(yè)走出誤區(qū)。當(dāng)前壽險公司主體雖多但普遍缺乏特色經(jīng)營等核心競爭力，實際操作中往往采取拼手續(xù)費(fèi)、商業(yè)賄賂、誤導(dǎo)宣傳等惡意競爭行為，這種偏差如果長期存在必將威脅到行業(yè)形象信譽(yù)和公司健康發(fā)展。今后一個時期要鼓勵批設(shè)與當(dāng)前保險實際需求相適應(yīng)的有特色的保險機(jī)構(gòu)的同時，也可引導(dǎo)有競爭力的保險公司對行業(yè)弱質(zhì)主體并購重組，整合保險資源改善行業(yè)良性發(fā)展格局。三是保險監(jiān)管部門要加大監(jiān)管力度。保險監(jiān)管部門可以組織開展新型產(chǎn)品銷售誤導(dǎo)問題的專項檢查，如在銷售環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)一步明確需要出示保險退?，F(xiàn)金價值表，免責(zé)條款明確說明書等。同時綜合利用信訪投訴、暗訪巡查、日常監(jiān)管、現(xiàn)場檢查等多種方式，對銷售誤導(dǎo)問題進(jìn)行嚴(yán)格檢查，并對查實的問題從嚴(yán)從重處理。

（三）完善營銷員管理體制 不論是產(chǎn)、壽險消費(fèi)者投訴，個人代理銷售渠道產(chǎn)生的糾紛都占了投訴總量較大的比例。通過代理人銷售保險經(jīng)常會發(fā)生投訴，主要有以下幾方面的原因：一是營銷員準(zhǔn)入門檻過低，客觀上造成營銷員學(xué)歷素質(zhì)較低，部分營銷員無法全面、客觀、準(zhǔn)確地理解保險合同條款內(nèi)容；二是人員缺乏歸屬感，醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保障不健全，導(dǎo)致營銷員穩(wěn)定性較差容易流動甚至是脫離保險行業(yè)，導(dǎo)致對長期壽險保單無法保障產(chǎn)生做一單是一單的傾向；三是傭金制度不合理，公司考核傭金以保費(fèi)規(guī)模為向?qū)?，首期傭金過高，導(dǎo)致營銷員急功近利，為達(dá)成目標(biāo)夸大利益追逐新保單。對于以上存在問題，在營銷員管理上應(yīng)該從以下幾個方面進(jìn)行完善：一是要努力探索個人代理制度的改革創(chuàng)新，明確和完善營銷員的法律地位，完善營銷員的福利保障，升級營銷員選人標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)激勵機(jī)制合理化，提高營銷員隊伍積極性、責(zé)任心和凝聚力。二是加強(qiáng)信息化監(jiān)管，在全國聯(lián)網(wǎng)的營銷員信息平臺記錄營銷員從業(yè)相關(guān)的重要信息，如學(xué)歷、工作經(jīng)歷、違法違規(guī)信息等內(nèi)容并向社會公開，便于社會公眾實時查詢及時監(jiān)督。三是開展誠信、合規(guī)教育，將每年的后續(xù)教育培訓(xùn)制度化、規(guī)范化，特別重視培訓(xùn)電銷產(chǎn)品等新興保險產(chǎn)品的知識，逐步培養(yǎng)專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)合能力高、誠信狀況良好的營銷員人才。四是建立營銷員分級分類制度，確定不同等級的營銷員在產(chǎn)品銷售資質(zhì)上予以區(qū)分。保險監(jiān)管部門可以組織保險理財師等級別更高的銷售資格考試。如銷售投連、萬能等專業(yè)性較強(qiáng)的險種就需要保險理財師才能銷售。

（四）加大投訴信息系統(tǒng)建設(shè)

目前，只有70%的保險公司建立了專門的投訴處理信息系統(tǒng)，其它保險公司投訴處理仍依靠電話、紙質(zhì)文件轉(zhuǎn)辦或合并在辦公系統(tǒng)中。實踐中，運(yùn)用專門的投訴處理系統(tǒng)具有以下幾點優(yōu)勢：一是快速，保險公司總公司客服熱線在接到消費(fèi)者投訴后能及時轉(zhuǎn)到各分支機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦人進(jìn)行處理；二是準(zhǔn)確，通過系統(tǒng)處理投訴可以有效避免遺漏或錯誤同時可以對重復(fù)投訴進(jìn)行判定以免下級分支機(jī)構(gòu)對投訴進(jìn)行重復(fù)、多頭辦理；三是高效，有利于保險公司在處理投訴時嚴(yán)格實施限時督辦和責(zé)任到人，有效避免產(chǎn)生拖沓、扯皮的現(xiàn)象；四是便于統(tǒng)計，有利于保險公司對消費(fèi)者投訴件數(shù)、被投訴機(jī)構(gòu)、投訴處理時間等進(jìn)行有效分析。部分保險公司也反映了公司投訴處理系統(tǒng)使用過程中存在的問題，主要有以下幾方面：一是操作界面不夠人性化，查詢、統(tǒng)計等功能不健全；二是無法與保監(jiān)局、行業(yè)協(xié)會投訴處理系統(tǒng)實現(xiàn)對接；三是系統(tǒng)無法延伸至三、四級機(jī)構(gòu)。下一階段，加強(qiáng)保險公司投訴處理系統(tǒng)工作應(yīng)該從以下幾方面著手：一是未建立專門投訴處理系統(tǒng)的保險公司要盡快設(shè)計建立，可以參照成熟公司系統(tǒng)模式；二是已經(jīng)建立專門投訴處理系統(tǒng)的保險公司要在充分聽取一線操作人員建議的基礎(chǔ)上不斷改造升級，特別是加緊與保監(jiān)局、保險行業(yè)協(xié)會投訴處理系統(tǒng)建立對接，加快將系統(tǒng)向三、四級機(jī)構(gòu)延伸；三是加強(qiáng)系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)。保險公司總公司要定時對操作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，充分熟悉系統(tǒng)功能熟練操作技能，確保各分支機(jī)構(gòu)投訴處理人員能夠有效解決消費(fèi)者反映的問題。

（五）加強(qiáng)電話投訴處理能力

目前，保險消費(fèi)者選擇投訴的主要方式是電話，占到了所有投訴的80.2%。加強(qiáng)電話投訴處理工作最有利于保險公司有效提升消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作。保險公司應(yīng)該不斷完善電話投訴處理服務(wù)，更多地以消費(fèi)者服務(wù)為中心，縮短服務(wù)歷時，提供更加靈活多樣的服務(wù)方式，努力將電話投訴處理向銀行、電信等成熟部門看齊。一是要確保投訴電話24小時暢通，節(jié)假日休息日應(yīng)該有專人負(fù)責(zé)接聽。深夜致電保險公司電話中心，反映的問題亦能得到妥善答復(fù)，往往會使消費(fèi)者對保險公司服務(wù)態(tài)度起到大幅度的提升作用。二是提高接聽人員素質(zhì)。接聽人員應(yīng)該具有基本的保險常識，且對本公司保險辦理事項相當(dāng)熟悉，能夠一次性告知投訴人保全、理賠所需的材料。三是規(guī)范流程。在投入完成電話中心基礎(chǔ)建設(shè)后，急需規(guī)范電話服務(wù)中心各項基本業(yè)務(wù)的流程，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的動態(tài)管理，最大限度地減少冗余的中間環(huán)節(jié)，減少人為干涉。四是擴(kuò)展電話服務(wù)內(nèi)容。建立服務(wù)消費(fèi)者一站式中心，消費(fèi)者通過電話即可完成投保、變更、理賠等一系列保險服務(wù)。五是完善考核指標(biāo)。除了建立如服務(wù)態(tài)度、電話接聽數(shù)量、電話接聽時長等常規(guī)考核指標(biāo)，更要將首次來電即獲解答率即接聽人員能否在接電時就判斷問題并即時提供答復(fù)作為投訴處理人員考核的重要指標(biāo)。

作者：袁冠祺 浙江保監(jiān)局

第五篇：機(jī)動車輛保險理賠管理指引(保監(jiān)發(fā)[2012]15號)

中國保險監(jiān)督管理委員會

關(guān)于印發(fā)《機(jī)動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號

各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會: 為貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會關(guān)于“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財產(chǎn)保險公司車險經(jīng)營行為，切實保護(hù)保險消費(fèi)者的合法權(quán)益，我會制定了《機(jī)動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司應(yīng)高度重視車險理賠管理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強(qiáng)車險理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

1.公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障等制度，加強(qiáng)理賠運(yùn)行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)體系建設(shè)。

2.公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

3.公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分運(yùn)用信息化手段實現(xiàn)車險理賠集中統(tǒng)一管理。1.公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。2.公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬谟枋〖壏止境绦蛐薷臋?quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、規(guī)范。

3.公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理、無縫對接，并實現(xiàn)對理賠全流程運(yùn)行的管控。

（三）建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對理賠服務(wù)質(zhì)量考核。1.公司應(yīng)加強(qiáng)對理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴(yán)防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2.公司應(yīng)健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費(fèi)者合法權(quán)益。

3.公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機(jī)制及爭議調(diào)處機(jī)制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。對理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

4.公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對各級機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等進(jìn)行專項檢查或評估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強(qiáng)化服務(wù)創(chuàng)新意識，提升社會滿意度。1.公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機(jī)制保證理賠服務(wù)承諾落到實處。要創(chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強(qiáng)服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.公司應(yīng)確?？蛻糇杂蛇x擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的配件進(jìn)行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

3.公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。4.公司在加強(qiáng)理賠管理防范騙賠的同時，應(yīng)落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險行業(yè)協(xié)會要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險行業(yè)協(xié)會要進(jìn)一步細(xì)化行業(yè)車險理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機(jī)制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等形式提升行業(yè)車險理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險行業(yè)協(xié)會要加快推進(jìn)車險信息平臺建設(shè)，利用信息化手段細(xì)化管理要求，實現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費(fèi)率行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）中國保險行業(yè)協(xié)會要逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（五）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)就加強(qiáng)理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾鑒定機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

三、保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)管，督促落實，切實維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益

（一）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細(xì)化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（二）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會定期組織開展質(zhì)量評價和信息披露工作，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)各保險機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費(fèi)者理性選擇保險機(jī)構(gòu)。

（三）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際進(jìn)一步細(xì)化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會落實《指引》要求，切實保護(hù)被保險人合法權(quán)益。

（四）各保監(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費(fèi)者反映強(qiáng)烈的保險機(jī)構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護(hù)保險消費(fèi)者的利益。

各公司應(yīng)嚴(yán)格按照《指引》要求進(jìn)行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，公布投訴電話及爭議調(diào)處機(jī)制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責(zé)任人）、理賠服務(wù)承諾和落實方案（包括責(zé)任人）上報保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部。

我會將進(jìn)一步完善車險理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系，統(tǒng)一評價指標(biāo)，規(guī)范評價口徑和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露的長效機(jī)制。對總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴(yán)重侵犯消費(fèi)者權(quán)益的，我會將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取對總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機(jī)構(gòu)等措施。

中國保險監(jiān)督管理委員會 二〇一二年二月二十一日

機(jī)動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護(hù)被保險人合法權(quán)益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司（以下簡稱“公司”）機(jī)動車輛保險（以下簡稱“車險”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關(guān)事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責(zé)任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險理賠一般應(yīng)包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機(jī)構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章 理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對分支機(jī)構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對獨立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

（二）在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時；

（三）晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計提，真實反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價格信息維護(hù)和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運(yùn)行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計提標(biāo)準(zhǔn)、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對各級機(jī)構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準(zhǔn)確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強(qiáng)對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險中介機(jī)構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達(dá)到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標(biāo)的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進(jìn)行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強(qiáng)制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章 流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機(jī)構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起?；蚪K止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸崱?zhǔn)確、詳實。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進(jìn)行。

第二節(jié) 接報案

第四十二條 公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報案甄別機(jī)制，通過接報案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機(jī)直接向保險公司報案。對由修理單位等機(jī)構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進(jìn)行核實。

第四十七條 公司接報案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié) 調(diào) 度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查 勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確保現(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

第五十四條 公司應(yīng)對委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強(qiáng)制自動立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進(jìn)行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認(rèn)損失部位和項目。

第六十條 定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對定損人員提交的標(biāo)的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團(tuán)隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進(jìn)行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

第七十一條 公司對需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評定，確保評殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評。

公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對疑難案件會商，在充分尊重事實，準(zhǔn)確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時通知客戶領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機(jī)制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。鼓勵公司在客戶投保時，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

（一）嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴(yán)格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應(yīng)與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應(yīng)保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達(dá)事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，并向社會公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標(biāo)識統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化理賠服務(wù)意識、增強(qiáng)理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險人向責(zé)任對方（責(zé)任對方是指在事故中對被保險人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進(jìn)行索賠；當(dāng)被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運(yùn)行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應(yīng)逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應(yīng)組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機(jī)制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機(jī)制，不斷提高小額案件理賠時效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復(fù)時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機(jī)制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強(qiáng)理賠管理的同時，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章 附 則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標(biāo)的所在地進(jìn)行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強(qiáng)險案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百零六條 公司在與保險公估機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險公估機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。