第一篇：上海醫(yī)療規(guī)章制度.介紹

第二篇 醫(yī)療質(zhì)量管理篇

第一章 臨床醫(yī)療管理

醫(yī)教科工作制度

一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作

二、擬定有關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解各科室醫(yī)療工作情況，協(xié)調(diào)科室間關(guān)系，檢查分析各科室醫(yī)療質(zhì)量情況。

三、處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故；負(fù)責(zé)審批重大手術(shù)、特殊檢查、新技術(shù)、新療法。

四、組織實(shí)施院內(nèi)、外會(huì)診，組織重大搶救和特殊醫(yī)療任務(wù)。

五、協(xié)助人事科做好衛(wèi)、技人員的培養(yǎng)和晉升考核工作，安排院內(nèi)外進(jìn)修。

六、負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系，辦理醫(yī)療日常事務(wù)。

首診負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底

二、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)有高度的責(zé)任心，不管病員所掛科別是否正確，都必須堅(jiān)決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、作出初步診斷、寫(xiě)好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。

三、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、輔助檢查并進(jìn)行詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，待病情基本明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室繼續(xù)治療。

四、對(duì)須住院治療的急、危、重患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄，通知有關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，待患者平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)入?？撇》俊?/p>

五、確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無(wú)力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門(mén)診辦公室或院長(zhǎng)辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車(chē)護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。

六、對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。七、一般情況下，門(mén)急診首診醫(yī)師須完成已掛號(hào)就診患者的診療工作，不得留給下一班醫(yī)師，特殊情況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真交班后方可離開(kāi)。

三級(jí)查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；對(duì)告“病危”的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎粚彶樾氯朐夯颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對(duì)本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。聽(tīng)取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對(duì)危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級(jí)醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對(duì)疑難、重?；颊邞?yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見(jiàn)。對(duì)重危搶救患者，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。

四、查房時(shí)限及要求

（一）住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。

（二）主治醫(yī)師在正常工作日必須在新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成二級(jí)查房。

（三）一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級(jí)查房。經(jīng)三級(jí)查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無(wú)反復(fù)，在以后住院期間可維持二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級(jí)查房統(tǒng)計(jì)）。

（四）危重病例：對(duì)危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。

（五）疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很需要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。

（六）出院、轉(zhuǎn)院病例：對(duì)一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級(jí)查房病例數(shù)）；對(duì)危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級(jí)查房。

（七）急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。

（八）急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級(jí)查房?jī)?nèi)容

（一）住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對(duì)新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的演變過(guò)程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過(guò)及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無(wú)異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對(duì)資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計(jì)劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀察病情演變及救治效果。

（二）主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計(jì)劃、指出治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，著重療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析，對(duì)危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

（三）主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃的意見(jiàn)以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。后續(xù)查房應(yīng)著重對(duì)診斷有無(wú)變更、治療計(jì)劃修訂、療效評(píng)估及診治過(guò)程中注意事項(xiàng)。對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房。

（二）查房時(shí)間：4：00pm—4：30pm。

（三）重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對(duì)一般患者做一次巡視查房。

（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對(duì)尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。

（五）有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫(xiě)病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。

（六）下午交班查房，需填寫(xiě)日交班記錄。

七、晚間值班查房

（一）由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行。

（二）查房時(shí)間：7：00pm始。

（三）對(duì)一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重?；颊?、當(dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。

（五）及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

（六）對(duì)病員及家屬所提出的問(wèn)題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

（一）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

（二）巡視時(shí)間在交班前。

（三）重點(diǎn)巡視重危及本班值班過(guò)程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“作廢”或“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)具、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

二、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需重復(fù)一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開(kāi)醫(yī)囑。

三、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

四、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄中注明。

五、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員作對(duì)癥處理。但遇患者病情突然變化，急需救治的緊急情況下，在醫(yī)師到場(chǎng)前，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

查對(duì)制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)

三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法

二、醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)），字跡端正，填寫(xiě)完整。

三、醫(yī)囑經(jīng)護(hù)士查對(duì)后放可執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后一定要簽名，醫(yī)囑不明要問(wèn)清（口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全，未簽名，未注明時(shí)間、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。

四、搶救的口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)—遍后方可執(zhí)行。使用急救藥及毒麻藥時(shí)須經(jīng)二人核對(duì)。

五、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效的時(shí)間，如安瓿有裂縫或瓶口松動(dòng)，則不得使用。

六、給藥前注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。給多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。

七、無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，護(hù)士須查對(duì)用物滅菌時(shí)間及物品質(zhì)量。

八、輸血前須經(jīng)二人核對(duì)，對(duì)患者血型的原始報(bào)告單與住院號(hào)，血袋標(biāo)簽，獻(xiàn)血員的姓名、血型、交叉配合結(jié)果、采血時(shí)間及血液質(zhì)量，無(wú)誤后方可輸入。血袋一定要保留到患者輸血后無(wú)反應(yīng)方可處理。

醫(yī)囑查對(duì)：

一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對(duì)。

二、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽全名。

三、要記錄臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。有疑問(wèn)時(shí)，必須問(wèn)清后再執(zhí)行。

四、在搶救患者時(shí)，如執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，必須復(fù)誦—遍，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)為無(wú)誤后再執(zhí)行。保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)再棄去。要及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)已執(zhí)行過(guò)的口頭醫(yī)囑。

五、整理醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對(duì)。

六、護(hù)士長(zhǎng)需每周總查對(duì)醫(yī)囑二次。飲食查對(duì)：

一、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)核對(duì)床前飲食，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。

二、發(fā)飲食前，查對(duì)飲食種類(lèi)是否與飲食單相符。

三、開(kāi)飯前，再到患者床前查對(duì)一次。輸血查對(duì)：

一、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)二人認(rèn)真核對(duì)醫(yī)師已填寫(xiě)好的輸血申請(qǐng)單的正、副聯(lián)，將填寫(xiě)正確、完整的輸血申請(qǐng)單副聯(lián)標(biāo)簽粘貼于配血管上。

二、護(hù)士抽取患者血標(biāo)本行交叉配血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)二人一起到患者床邊進(jìn)行核對(duì)（包括：姓名、床號(hào)等），做到“化驗(yàn)單”、“試管”、“患者”三者無(wú)誤后方可抽血，抽血后二人分別簽全名，有二個(gè)以上患者需同時(shí)配血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真做到配血一次一人一單一管。

三、護(hù)士收到患者血型鑒定單時(shí)，應(yīng)二人與病歷封面認(rèn)真核對(duì)（患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)），正確無(wú)誤后將患者血型通知患者或其家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報(bào)告粘貼紙右上角，二人分別在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備中要檢查核對(duì)血型單。手術(shù)室護(hù)士除常規(guī)核對(duì)外，術(shù)前還必須與清醒患者核對(duì)血型。

四、輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)攜帶好病歷，先兩人正確執(zhí)行三查十對(duì)的核對(duì)制度后，再執(zhí)輸血，并按病情需要調(diào)節(jié)滴速。輸血過(guò)程應(yīng)先快后慢，操作者與核對(duì)者均在輸血記錄單反面左上角簽全名。輸血時(shí)做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查輸血裝置是否完整；查血液質(zhì)量。

十對(duì)：受血者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、核對(duì)采血日期、有效期。

五、輸血完畢護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應(yīng)集中放置于指定地點(diǎn)，由工勤人員簽收并送回血庫(kù)集中處理。

手術(shù)室查對(duì)：

一、接患者時(shí)工勤員與病房護(hù)士查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，病歷、X線片等。

二、患者入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士查對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病歷、X線片、手術(shù)部位（患側(cè)）、禁食、過(guò)敏史、血型、備皮情況等。

三、凡進(jìn)行體腔手術(shù)或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前及縫合后經(jīng)二人清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)，并登記簽名。

四、手術(shù)應(yīng)用的—切無(wú)菌物品須查對(duì)滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無(wú)菌效果方可使用。

五、病理標(biāo)本按標(biāo)本管理制度操作。

六、術(shù)后要查對(duì)帶回的X線片、剩余藥物等。供應(yīng)室查對(duì)：

一、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

二、發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量及滅菌日期。

三、收器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及清潔處理情況。

四、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無(wú)濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出。搶救車(chē)查對(duì)：

一、搶救車(chē)作為急救必備設(shè)施須保證100%完好。

二、搶救車(chē)內(nèi)配置按示意圖統(tǒng)一規(guī)定放置。

三、搶救車(chē)內(nèi)藥品及物品須班班查對(duì)，并有記錄（特殊科室頻率查對(duì)例外）

四、搶救車(chē)使用后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充完整并進(jìn)行查對(duì)。設(shè)有護(hù)士長(zhǎng)或?qū)ｉT(mén)護(hù)士定期查對(duì)、核查搶救車(chē)整潔、日常清點(diǎn)工作、物品完好等情況。

五、搶救車(chē)管理嚴(yán)格執(zhí)行五定制度：定時(shí)核對(duì)、定人保管（數(shù)量、質(zhì)量）定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定期消毒。

六、護(hù)士應(yīng)熟悉搶救車(chē)的具體配置內(nèi)容，并熟練掌握相關(guān)操作。藥房查對(duì)：

一、門(mén)急診藥房和病區(qū)配發(fā)藥均按“四查十對(duì)”操作，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

二、查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期。檢驗(yàn)科查對(duì)：

一、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

二、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

三、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

四、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

五、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

七、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

病理科查對(duì)：

一、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

二、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

三、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

四、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。影像科查對(duì)：

一、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

二、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

三、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、目的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科查對(duì)：

一、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

二、低頻治療時(shí)，要查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

三、高頻治療時(shí)，要檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)有無(wú)斷針。特殊檢查室查對(duì)：

（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）

一、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

二、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

三、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

會(huì)診制度

急危重難患者在診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診,共同解決患者的診治。一、一般科間會(huì)診

對(duì)象為住院患者超出本科范圍，需其他?？茀f(xié)助診治者。由住院醫(yī)師提出，會(huì)診單上寫(xiě)明病情及會(huì)診目的和要求，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師同意簽名后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師接待，提供有關(guān)資料，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)（包含會(huì)診時(shí)的病情、診斷及處理意見(jiàn)，簽全名）記錄在會(huì)診單上。會(huì)診后屬應(yīng)邀科疾病需轉(zhuǎn)科的，則按轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行。

二、急會(huì)診

住院患者需作急診會(huì)診者，會(huì)診單上寫(xiě)明病情及會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單上注明“急”字，經(jīng)主治以上級(jí)別醫(yī)師同意后，急送應(yīng)邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應(yīng)邀科室，但應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診單，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派當(dāng)班醫(yī)師（盡可能住院總及以上級(jí)別的醫(yī)師）前去。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)（包含會(huì)診時(shí)的病情、診斷及處理意見(jiàn)，簽全名）記錄在會(huì)診單上。對(duì)尚未處理完畢或重?；颊邞?yīng)負(fù)責(zé)隨診及交班。如對(duì)疑難、危重?fù)尵然颊邥?huì)診醫(yī)師難以診治時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任指導(dǎo)診治。

三、全院會(huì)診

對(duì)象為診治有特別困難的疑難病例或其他特殊病例。由科主任提出，向醫(yī)教科申請(qǐng)，經(jīng)同意確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單上寫(xiě)明全院會(huì)診及應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室應(yīng)由主任、副主任或高年資主治醫(yī)師參加，會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，指定專人記錄，醫(yī)教科派人參加。會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

四、院外會(huì)診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）凡本院無(wú)法解決的疑難危重患者時(shí)，可由科主任提出，由住院或主治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間等情況，由主任簽字后送醫(yī)教科。

（三）醫(yī)教科審核并加蓋公章后，聯(lián)系被邀單位醫(yī)教科或總值班，并發(fā)送會(huì)診單傳真以便對(duì)方備案。

（四）一般的院外會(huì)診由申請(qǐng)科室主治醫(yī)師接待，院外大會(huì)診時(shí)由科主任主持指定專人記錄，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科參加。院外急會(huì)診由科主任提出申請(qǐng)，與醫(yī)教科或行政值班聯(lián)系，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的，以便與被邀單位醫(yī)教科或總值班聯(lián)系。會(huì)診時(shí)由科主任主持，指定專人記錄，必要時(shí)醫(yī)教科或行政值班參加。

（五）患者或家屬提出的院外會(huì)診，如科主任同意，仍需按上述程序?qū)徟蠓娇蓤?zhí)行。（如科主任不同意院外會(huì)診，而由患者或家屬自行聯(lián)系，我院醫(yī)師可陪同會(huì)診，會(huì)診費(fèi)由患者自行解決，是否執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，由科主任決定。）

（六）會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照《公利醫(yī)院邀請(qǐng)外院專家特需服務(wù)管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。車(chē)費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬我院診療需要邀請(qǐng)的，車(chē)費(fèi)由邀請(qǐng)科室承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，車(chē)費(fèi)由患者承擔(dān)，被邀請(qǐng)單位應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。

五、外院申請(qǐng)會(huì)診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)教科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在我院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

（三）醫(yī)教科加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的監(jiān)督管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理記錄本。

（四）我院接到邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）電話及書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）后，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)教科應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 1.會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 3.邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 4.上海市衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

（六）我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（七）醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

（八）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

（九）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

（十）會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)我院。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科。

（十一）醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，我院應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。

（十二）會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。車(chē)費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的，車(chē)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，車(chē)費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。

邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，我院納入單位財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一核算。

（十三）醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

（十四）醫(yī)師違反第二條、第四條規(guī)定擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反第十三條規(guī)定的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。

醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

（十五）本規(guī)定自2005年7月1日起施行。

醫(yī)師值班制度

一、各種在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)有醫(yī)師值班。根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。大科可設(shè)一、二、三線醫(yī)師值班。原則上應(yīng)住院醫(yī)師承擔(dān)一線值班，主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師承擔(dān)二線值班，副主任醫(yī)師擔(dān)任三線值班。若科室不能安排二線值班，其值班醫(yī)師必須具有獨(dú)立處置本科各種急診及應(yīng)急處理本科患者的能力和水平。

二、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

三、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視患者，對(duì)患者的病情要重點(diǎn)了解。密切觀察危重、手術(shù)后、待產(chǎn)及產(chǎn)后以及有特殊情況等患者的病情，及時(shí)予以處理，寫(xiě)好病程記錄，做好值班時(shí)間內(nèi)急診入院患者的處理，并完成入院錄。如有二線值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重患者。病區(qū)一線值班醫(yī)師應(yīng)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)相關(guān)情況。如遇重大搶救及意外事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或行政總值班請(qǐng)示匯報(bào)。

四、值班醫(yī)師若因急會(huì)診等工作確需要短暫離開(kāi)者，應(yīng)將去向告知值班護(hù)士，并在記事板上注明去向，當(dāng)護(hù)士請(qǐng)叫時(shí)，立即前往診視。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起來(lái)，診視患者進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開(kāi)口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

五、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將患者病情及處理情況有重點(diǎn)地向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，對(duì)危重患者情況及尚需處理的工作向經(jīng)治醫(yī)師交班，并扼要記入值班交接班本。

六、值班醫(yī)師在下班前，必須在規(guī)定查房時(shí)間內(nèi)（節(jié)假日除外）對(duì)自己負(fù)責(zé)診治的患者進(jìn)行查房和必要的處理，寫(xiě)好交接班記錄，辦好交接班手續(xù)后方可下班。

醫(yī)師交接班制度

一、認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到時(shí)，交班者不得離崗。

二、每天集體交接班二次，全體在班醫(yī)護(hù)人員必須參加（也可分醫(yī)師和護(hù)士?jī)山M分別進(jìn)行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進(jìn)行口頭或書(shū)面交班，報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、危重、待產(chǎn)、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化。危重病人或由特殊情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。接班者如有疑問(wèn)，應(yīng)立即提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò)。接班后發(fā)生的一切問(wèn)題，原則上由接班者負(fù)責(zé)。病區(qū)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)可在會(huì)上對(duì)病區(qū)工作進(jìn)行布置或安排。

三、對(duì)規(guī)定交班的毒、麻、限制藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗(yàn)交清。

四、在集體交班時(shí)間外的交接班中，除一般情況外，對(duì)危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人及臨產(chǎn)病人應(yīng)做床頭交班，對(duì)危重病人以做書(shū)面記錄交接班，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。第一值班接班后巡視病區(qū)病人，尤其應(yīng)詳細(xì)觀察危重病人，值班時(shí)間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常深入病區(qū)，巡視危重病人，密切主義病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理。

五、各科第二值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重病人，病區(qū)第一值班醫(yī)師應(yīng)向第二值班匯報(bào)情況。

附：交班本及交班要求：

一、報(bào)告病區(qū)病人流動(dòng)情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（一）新入院病人當(dāng)日必須有交班。

（二）重危病人從告病危起連續(xù)三天有交班記錄。危重病人或有特殊情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。

（三）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點(diǎn)交待手術(shù)后病人的病情變化，重大手術(shù)病人連續(xù)三天交班。

（四）有創(chuàng)或特殊檢查、治療病人需作當(dāng)日交班。重點(diǎn)交待檢查或治療后病人的病情變化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必須填全項(xiàng)目：病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、存在主要問(wèn)題、處理經(jīng)過(guò)、目前情況。

三、交班必須有日、夜交班，注明交班時(shí)間，交班者須簽名。交班者應(yīng)是本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊(cè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級(jí)帶教醫(yī)師應(yīng)審閱交班記錄后簽名以示負(fù)責(zé)。

處方制度

一、經(jīng)注冊(cè)的臨床各級(jí)醫(yī)師、退休返聘醫(yī)師、聘請(qǐng)外院專家顧問(wèn)（須有正規(guī)協(xié)議書(shū)）、部分職能科室參與臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)教科審查批準(zhǔn)，需將簽章、本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。醫(yī)技科室原則上無(wú)處方權(quán)，個(gè)別醫(yī)師開(kāi)放處方權(quán)需由個(gè)人填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，科主任簽字，醫(yī)教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。

二、醫(yī)師退休、離職、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)后其處方權(quán)即被取消。

三、有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己或直系親屬開(kāi)具處方，不開(kāi)超量方、人情方。原則上不開(kāi)跨科方，一張?zhí)幏讲怀^(guò)五種藥，中成藥不超過(guò)三種，中藥處方不超過(guò)十五味藥方。

四、門(mén)診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過(guò)二周。慢性長(zhǎng)期服藥患者可放寬到一個(gè)月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。

五、處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門(mén)、急診病歷記錄相符。

六、門(mén)、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫(yī)院抗菌素分級(jí)管理辦法》執(zhí)行。

七、門(mén)、急診處方中麻醉、精神藥品的用量，須嚴(yán)格按處方限量規(guī)定執(zhí)行。

八、麻醉藥品處方應(yīng)由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，但急救時(shí)值班醫(yī)師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

九、麻醉藥品每張?zhí)幏搅?，注射劑不超過(guò)一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，不超過(guò)三日量，連續(xù)使用不得超過(guò)七日常用量（配方和核對(duì)人員均應(yīng)簽名）。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開(kāi)藥，并應(yīng)按專用卡有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、藥劑師有權(quán)審核處方，監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或配發(fā)代用藥品。

十一、門(mén)診辦公室、藥劑科每月對(duì)處方進(jìn)行審核，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題列入科室考核中，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查處。

處方審核內(nèi)容包括：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十二、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方保存期滿后，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。

手工處方：

一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

二、手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完全，包括姓名、性別、年齡、門(mén)診（住院）號(hào)、科別、處方費(fèi)別、醫(yī)保號(hào)、床號(hào)、臨床診斷、處方日期、醫(yī)師簽字、蓋章，麻醉處方還應(yīng)寫(xiě)明住址或住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)。手工處方應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰，不得涂改，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。

三、老幼處方應(yīng)寫(xiě)明實(shí)足年齡或月，麻醉處方也應(yīng)寫(xiě)明實(shí)足年齡。

四、手工處方一般用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)。處方上藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國(guó)際單位（i.u）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

五、開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

六、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)手工處方，其手工處方應(yīng)由帶教醫(yī)師簽字、蓋章后方可生效。

七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字并注明修改日期后才能收費(fèi)、發(fā)藥，收費(fèi)、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費(fèi)輸入錯(cuò)誤，由收費(fèi)處或門(mén)診辦公室進(jìn)行修改簽字并注明修改日期。

八、處方必須由醫(yī)師親自填寫(xiě)，禁止先簽好空白處方，他人臨時(shí)填寫(xiě)藥品數(shù)量。任何人不得模仿醫(yī)師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開(kāi)急診處方。

九、手工處方三日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。電子處方：

一、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具電子處方，需輸入帶教醫(yī)師工號(hào)及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。

二、電子處方限當(dāng)日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。

三、電子處方如出現(xiàn)處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師進(jìn)行修改。特殊情況下由門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院處、急診收費(fèi)處、護(hù)理部、醫(yī)生及醫(yī)院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時(shí)均可及時(shí)入院診療。

（二）住院處負(fù)責(zé)全院床位的統(tǒng)一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費(fèi)處負(fù)責(zé)節(jié)假日及夜間患者的床位協(xié)調(diào)，如有困難及時(shí)與總值班聯(lián)系。

（三）住院處及急診收費(fèi)處根據(jù)患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住院，即首先考慮本專科的病區(qū)，在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據(jù)疾病性質(zhì)就近安排至相關(guān)的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。

（四）患者入院前須交納預(yù)交款，對(duì)于病情不穩(wěn)定急需搶救的患者，必須先搶救患者。

（五）醫(yī)院應(yīng)首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院。普通患者采取預(yù)約制，按照先來(lái)后到的原則安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評(píng)估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時(shí)，決定患者出院，原則上在上午開(kāi)出出院醫(yī)囑。

（二）對(duì)于病情尚不允許出院但家人及本人堅(jiān)決要求出院，勸阻無(wú)效的，主管醫(yī)師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開(kāi)具出院醫(yī)囑。

（三）患者出院前主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃、隨訪的時(shí)間和次數(shù)等，這些內(nèi)容應(yīng)包括在出院小結(jié)中一同交給患者。

（四）患者憑出院通知單、預(yù)交款收據(jù)、醫(yī)保卡或社?？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行結(jié)算住院費(fèi)用，出院前必須交清所有費(fèi)用。

（五）出院結(jié)賬辦理時(shí)間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、轉(zhuǎn)院制度

（一）因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由科主任提出，向醫(yī)教科或門(mén)診辦公室（夜間行政總值班）匯報(bào)、審批（必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）。由醫(yī)教科或門(mén)診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后安排好120救護(hù)車(chē)護(hù)送轉(zhuǎn)院。

（二）轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師及護(hù)士親自護(hù)送。

（三）決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬或單位說(shuō)明轉(zhuǎn)院原因，征求患者和/或委托人意見(jiàn)，向其交待注意事項(xiàng)及護(hù)送可能的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

（四）患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)詳細(xì)病歷摘要，必要時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院?jiǎn)危k妥出院手續(xù)。如未經(jīng)科主任同意和醫(yī)教科或門(mén)診辦公室（夜間行政總值班）批準(zhǔn)，患者和/或委托人要求轉(zhuǎn)院按自動(dòng)出院處理。

二、轉(zhuǎn)科制度

（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意并于會(huì)診單上簽署意見(jiàn)，聯(lián)系好床位，方可專科。

（二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)先告知患者和/或委托人。

（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知護(hù)士辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)科事項(xiàng)，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)師和護(hù)士送至轉(zhuǎn)入科病房，并向當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交待病情。

（四）轉(zhuǎn)入科當(dāng)班醫(yī)師接受患者后應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)病史，檢查患者，作出診斷和治療計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入科記錄，另開(kāi)醫(yī)囑。

（五）如病情需二科共管，應(yīng)以患者所在科為主，另一科應(yīng)主動(dòng)隨訪，共同負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行診治。

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理納人醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄．并由各級(jí)質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

三、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理教育，組織其參加環(huán)節(jié)質(zhì)量管理活動(dòng)。

四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，并根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案。

五、各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理工作?？浦魅螒?yīng)負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)控小組成員對(duì)本科的醫(yī)療工作（包括三級(jí)查房、病案質(zhì)量、各種病例討論、重危病例搶救、會(huì)診情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療安全情況以及工作指標(biāo)完成情況等）進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

六、科室每月一次，按時(shí)完成一級(jí)考核．并填表上報(bào)醫(yī)教科。

七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對(duì)科室一級(jí)考核情況進(jìn)行樣本復(fù)核，對(duì)檢查、復(fù)核的結(jié)果通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)及書(shū)面形式及時(shí)通報(bào)、反饋給科室，并敦促科室對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行整改。

八、環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的解決措施和對(duì)策。

九、環(huán)節(jié)質(zhì)量具體內(nèi)容見(jiàn)附件。附錄：

一、病例討論記錄本

病例討論應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關(guān)人員參加，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真討論，并親自簽到。

（一）疑難病例記錄本

凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點(diǎn)記錄診斷依據(jù)，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結(jié)意見(jiàn)應(yīng)突出診斷、檢查與治療計(jì)劃。

所有參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整理后寫(xiě)到病程記錄中。疑難病例記錄本內(nèi)容與病程記錄中的內(nèi)容完全一致。

疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。

危重病例突出當(dāng)前主要矛盾和解決矛盾的主要方法、途徑和措施。

（二）死亡病例討論記錄本

凡死亡病例，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無(wú)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)完成死亡病例登記表，并報(bào)醫(yī)教科。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

各科室結(jié)合專業(yè)情況定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，為適應(yīng)醫(yī)療水平的發(fā)展需要，更新知識(shí)、提高理論水平、促進(jìn)學(xué)習(xí)氣氛、理論聯(lián)系實(shí)際、提高醫(yī)療質(zhì)量，要求每月1-2次結(jié)合科室臨床病例組織針對(duì)性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

三、醫(yī)療缺陷登記本

科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故處理辦公室，及時(shí)進(jìn)行登記：登記年月、發(fā)生日期、當(dāng)事人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、主要經(jīng)過(guò)、性質(zhì)（缺陷、差錯(cuò)、事故）、處理意見(jiàn)、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議討論日期）。

凡屬醫(yī)療質(zhì)量缺陷均應(yīng)由科室質(zhì)控小組組織討論，分析差錯(cuò)和事故產(chǎn)生原因、對(duì)責(zé)任人的處理意見(jiàn)，并做出防范措施，并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在質(zhì)控本上，到會(huì)人親自簽名。

四、重危病人搶救登記本

凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應(yīng)病歷病程錄和交班記錄中作有關(guān)搶救的記錄。

記錄內(nèi)容：日期、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、年齡、性別、搶救類(lèi)型、（大、中、小），搶救結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡），病危通知、當(dāng)班搶救醫(yī)師（專業(yè)技術(shù)職稱）。

大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，病人須由醫(yī)師專人不離場(chǎng)地嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)由二檔護(hù)士三班特別護(hù)理或由一檔護(hù)士三班特別護(hù)理，但搶救疾病涉及二科以上須進(jìn)行院內(nèi)外會(huì)診。

中搶救：因病情需要組織專門(mén)的搶救小組進(jìn)行搶救，病人需由醫(yī)師隨時(shí)密切觀察病情并組織院內(nèi)會(huì)診，同時(shí)由一組護(hù)士三班特別護(hù)理。

小搶救：時(shí)間較短的應(yīng)急搶救。

五、交接班本

（一）為了保證對(duì)病人不間斷進(jìn)行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的觀察治療，重點(diǎn)是重危病人、手術(shù)病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。

（二）值（上）班時(shí)間內(nèi)的主要醫(yī)療工作不僅要記入病程記錄內(nèi)，并要認(rèn)真負(fù)責(zé)做好交班記錄，必要時(shí)進(jìn)行床邊交班。

（三）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽(tīng)取、閱看交班報(bào)告和記錄，對(duì)交接班中不清楚問(wèn)題應(yīng)當(dāng)交接清楚，必要時(shí)記錄在病程記錄中，以明確責(zé)任。

（四）當(dāng)天手術(shù)交班記錄應(yīng)由術(shù)者填寫(xiě)，內(nèi)容包括麻醉方式、施行手術(shù)、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后診斷、放置引流管、術(shù)后應(yīng)注意情況。

（五）危重病人、新入院病人應(yīng)在交班記錄前注明“?！薄靶隆?。

（六）認(rèn)真填寫(xiě)交班記錄，一般項(xiàng)目不漏填，字跡清楚不涂擦。

（七）日班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。

六、質(zhì)量監(jiān)控本

為了提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全、監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、防范醫(yī)療事故發(fā)生、規(guī)定各科每月至少一次由科主任主持召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議，建立質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議記錄本。

包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責(zé)、質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、質(zhì)控會(huì)議記錄，其內(nèi)容：

（一）一般項(xiàng)目；會(huì)議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提要、參加人員（專業(yè)技術(shù)職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有關(guān)的工作內(nèi)容（如：五種質(zhì)控方法）或醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故）病例分析討論等等。

（三）參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)。

（四）學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)質(zhì)控方法。

（五）科主任總結(jié)發(fā)言。

七、交接班登記本（見(jiàn)醫(yī)師值班制度和交接班制度）

八、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（見(jiàn)手術(shù)管理制度）

九、術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視（見(jiàn)術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度）

十、術(shù)前談話（見(jiàn)病員家屬（單位）談話簽字制度）

十一、輸血告知（見(jiàn)病情告知制度）

十二、病情告知委托書(shū)（見(jiàn)病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（見(jiàn)三級(jí)查房制度）

（一）每天下午下班前醫(yī)師必須查房，并認(rèn)真做好相關(guān)記錄。

（二）病人如需要了解病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真接待。十四、三級(jí)查房（見(jiàn)三級(jí)查房制度）

病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度

一、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中，應(yīng)與患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通、及時(shí)解答咨詢的有關(guān)問(wèn)題，在不影響治療的前提下如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施，并作相應(yīng)記錄。實(shí)施告知時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)病情產(chǎn)生不良后果。涉及個(gè)人隱私方面的問(wèn)題應(yīng)尊重患者的意愿。

二、患者入院后須先征求患者意見(jiàn)，是否需要委托他人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)手續(xù)，如果需要應(yīng)由患者本人簽署授權(quán)委托書(shū)。應(yīng)告知患者在住院期間的注意事項(xiàng)。

三、當(dāng)患者病情危重時(shí)，需及時(shí)發(fā)送“病危通知書(shū)”，并告知患者的委托人或監(jiān)護(hù)人患者目前病情的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的意外情況，且作相應(yīng)記錄。通知書(shū)一式三份，由患者委托人或監(jiān)護(hù)人簽字，一份發(fā)送患者委托人或監(jiān)護(hù)人，一份歸入病歷，一份報(bào)送醫(yī)教科。如無(wú)委托人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡量聯(lián)系其親屬實(shí)行告知。

四、臨床各科室對(duì)患者施行各類(lèi)手術(shù)，介入診斷、治療或風(fēng)險(xiǎn)檢查和特殊治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或?qū)ξＶ夭T進(jìn)行特殊治療操作前（如靜脈切開(kāi)、氣管切開(kāi)等），都必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明必要性、可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，并經(jīng)患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字后方可實(shí)施。如有委托人或監(jiān)護(hù)人但委托人或監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場(chǎng)或一時(shí)通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報(bào)醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班備案。告知談話醫(yī)師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書(shū)上簽字。

五、手術(shù)中由于出現(xiàn)術(shù)前未能估計(jì)的情況而須擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加手術(shù)內(nèi)容時(shí)，需向委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明并征得同意簽字后才能實(shí)施。如患者意識(shí)不清而委托人或監(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，根據(jù)病情需要繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)做好相應(yīng)記錄，事后向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明并補(bǔ)辦簽字手續(xù)。

六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家屬仍執(zhí)意要自動(dòng)出院者，需經(jīng)委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。

七、凡因病情或手術(shù)需要而要實(shí)施輸血時(shí)，必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人告知輸血目的、輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書(shū)。

八、腫瘤患者需進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者或其委托人和監(jiān)護(hù)人化療反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書(shū)。

九、對(duì)自費(fèi)貴重藥物使用和體內(nèi)植入物及其他進(jìn)口材料的使用或特殊昂貴材料的使用，須向患者或委托人或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明其使用的目的、意義，征得患者或委托人或監(jiān)護(hù)人同意簽字認(rèn)可后，再實(shí)施，并在病案中詳細(xì)記錄使用指征。

十、凡診斷不明或可能出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)，不管愿意與否均需家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。

十一、凡已履行了告知義務(wù)后要求患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字遭拒絕時(shí)，義務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，并做好詳細(xì)記錄存檔。

十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無(wú)近親屬時(shí)，可由愿意承擔(dān)責(zé)任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標(biāo)兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。

十三、遇重大特殊情況，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參與患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人或親屬的談話。

十四、談話內(nèi)容

（一）疾病的診斷；

（二）擬施操作或手術(shù)的名稱；

（三）手術(shù)及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并發(fā)癥及可能發(fā)生的情況；

（五）手術(shù)及操作的危險(xiǎn)性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況；

（六）手術(shù)及操作主要并發(fā)癥及后遺癥的手術(shù)預(yù)防；

（七）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)：“同意手術(shù)”或是“不同意手術(shù)”；

（八）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽名，同時(shí)需注明與病員的關(guān)系、日期，必要時(shí)注明單位領(lǐng)導(dǎo)是否參加。

（九）接談醫(yī)師簽名及日期。

（十）由患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽寫(xiě)的談話記錄，附于病歷中。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的科室與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

（三）每次召開(kāi)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)前，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主持的科應(yīng)將有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）開(kāi)會(huì)時(shí)由主持科的主任或主治醫(yī)師主持，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)。參加討論的人員積極發(fā)表自己對(duì)患者病情、診斷、治療的意見(jiàn)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)，綜合討論意見(jiàn)，公布討論結(jié)果。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。

二、出院病例討論制度

（一）有條件的科室應(yīng)定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1．記錄內(nèi)容有無(wú)或遺漏； 2．是否按規(guī)定順序排列。3．確定出院診斷和治療結(jié)果；

4．是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療缺陷，均應(yīng)單獨(dú)討論。

三、疑難病例討論制度

（一）凡科內(nèi)遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論。

（二）討論前，經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師收集并整理有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病例報(bào)告等），提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見(jiàn)。

（三）討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和診療過(guò)程、主要存在問(wèn)題；；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的；其他參加討論的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)、外資料綜合分析，認(rèn)真進(jìn)行討論，各抒己見(jiàn)，以盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。

（四）由主持人進(jìn)行討論總結(jié)，討論應(yīng)由專人詳細(xì)記錄，整理后全部或摘要記錄在病歷中。

四、術(shù)前病例討論制度（詳見(jiàn)手術(shù)管理制度）

五、死亡病例討論制度

（一）死亡病例討論的目的是進(jìn)一步明確死亡原因和性質(zhì)，檢查醫(yī)療、護(hù)理工作中可能存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。

（二）凡死亡病例，一般應(yīng)在死后72小時(shí)完成，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。

（三）討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師及醫(yī)教科參加。討論情況整理后摘要記入病歷。

附注：患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)一般不得參加病例討論會(huì)，若患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)要求了解討論結(jié)果時(shí)，應(yīng)由科室指定專人給予解答，并將解答時(shí)間、被接待人員姓名及解答的有關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。

有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入管理制度。

一、臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療（本院臨床常用有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目目錄此處略）。緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的有創(chuàng)操作。

二、有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目包括但不僅局限于有創(chuàng)檢查、治療目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。本院有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目分為一般項(xiàng)目和特殊項(xiàng)目?jī)煞N，后者主要包括操作難度高、專業(yè)性強(qiáng)的部分項(xiàng)目。醫(yī)院今后將多數(shù)一般項(xiàng)目列入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容，對(duì)于少數(shù)一般項(xiàng)目和特殊項(xiàng)目將建立院內(nèi)培訓(xùn)專家?guī)煲员阒笇?dǎo)各科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、考核。

三、本辦法適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)可由?？瓶浦魅巫们樵O(shè)定）并有指導(dǎo)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出獨(dú)立操作此項(xiàng)有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入申請(qǐng)。

五、申請(qǐng)有創(chuàng)檢查、治療獨(dú)立操作應(yīng)有?？瓶浦魅魏炞滞猓⑻崆耙辉绿岢鰰?shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會(huì)委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。

六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作時(shí)必須遵照此辦法的規(guī)定執(zhí)行。

七、常規(guī)情況下，未獲得有創(chuàng)檢查、治療單獨(dú)操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查、治療的操作，否則后果自負(fù)。

八、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)擬定、院長(zhǎng)辦公會(huì)討論后下發(fā)，各臨床科室參照此辦法確定本科室各類(lèi)手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。

手術(shù)資格準(zhǔn)入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂手術(shù)資格準(zhǔn)入管理制度。

一、手術(shù)資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床手術(shù)科室在常規(guī)條件下所開(kāi)展的手術(shù)治療，緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的手術(shù)操作。

二、手術(shù)項(xiàng)目包括但不僅局限于手術(shù)目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。

三、本辦法適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的手術(shù)科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。

四、科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師所能擔(dān)任主刀的手術(shù)級(jí)別原則上與本人專業(yè)職稱相對(duì)應(yīng)：大型手術(shù)由主任醫(yī)師或擔(dān)任行政科主任的副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；較大手術(shù)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；中型手術(shù)由主治以上醫(yī)師擔(dān)任；小手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師擔(dān)任；科室同時(shí)還可參考專病病組進(jìn)行手術(shù)資格管理。

五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或有該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)?？瓶浦魅巫们樵O(shè)定）并有相應(yīng)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出擔(dān)任此項(xiàng)手術(shù)主刀資格準(zhǔn)入申請(qǐng)。

六、申請(qǐng)手術(shù)操作應(yīng)有專科行政科主任簽字同意，并提前一月提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會(huì)委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。

七、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)必須遵照此辦法規(guī)定執(zhí)行。

八、常規(guī)情況下，未獲得手術(shù)主刀操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)手術(shù)操作，否則后果自負(fù)。

九、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)擬定、院長(zhǎng)辦公會(huì)討論后下發(fā)，各手術(shù)科室參照此辦法確定本科室各類(lèi)手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。

術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度

一、麻醉前訪視：

（一）手術(shù)者應(yīng)于術(shù)前一天11時(shí)前將手術(shù)申請(qǐng)輸入電腦，麻醉科安排醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視。特殊病歷應(yīng)填送麻醉會(huì)診單，由麻醉科主任安排會(huì)診。

（二）麻醉科接到申請(qǐng)單后，科主任或住院總醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)、患者狀況和麻醉技術(shù)水平，妥善安排麻醉實(shí)施者。

（三）負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，在術(shù)前一天須到科室熟悉手術(shù)患者一般情況，包括病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、患者思想狀況，以便確定麻醉方式。必要時(shí)親自檢查患者，補(bǔ)充詢問(wèn)病史，了解特殊藥物的應(yīng)用和術(shù)前準(zhǔn)備情況，患者對(duì)麻醉的要求。

（四）根據(jù)患者的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)部位、麻醉?xiàng)l件等確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉用藥醫(yī)囑。向患者或委托人交待麻醉過(guò)程中可能發(fā)生意外情況，并履行麻醉告知簽字手續(xù)。緊急手術(shù)需挽救患者生命時(shí)，找不到委托人或來(lái)不及征求家屬或單位同意時(shí)，可報(bào)經(jīng)科主任、醫(yī)教科、院行政總值班批準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）遇有麻醉前準(zhǔn)備不完善，如應(yīng)有檢查尚未進(jìn)行，前次檢查有必要復(fù)查時(shí)，應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提出，并協(xié)商解決。

（六）可征求患者意見(jiàn)是否術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵治療，如患者需要使用鎮(zhèn)痛泵治療，需簽署使用協(xié)議書(shū)，同時(shí)向家屬說(shuō)明相關(guān)并發(fā)癥、使用方法和使用時(shí)間，并告知床位醫(yī)師。

（七）麻醉者術(shù)前訪視患者后，如對(duì)疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前三天提出術(shù)前討論，充分估計(jì)手術(shù)和麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的處理措施。

二、麻醉后訪視：

（一）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨訪患者，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。并填好隨訪記錄。對(duì)全麻或術(shù)后未拔管全麻患者要加強(qiáng)隨訪，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜外出血患者要及時(shí)隨訪。

（二）發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)采取處理措施，協(xié)同處理，并追蹤觀察預(yù)后，記錄有關(guān)資料，直至病情穩(wěn)定、痊愈。嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科，共同解決。

（三）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛治療者要定時(shí)隨訪，并記錄使用效果。

（四）新開(kāi)展麻醉項(xiàng)目或新藥使用，要謹(jǐn)慎組織施行。必要時(shí)上報(bào)備案，否則后果自負(fù)。

（五）術(shù)后要及時(shí)清理麻醉器械，定時(shí)檢查、消毒，及時(shí)補(bǔ)充藥品。

（六）隨時(shí)參加病區(qū)呼吸、心跳驟停等危重患者的搶救工作。

手術(shù)管理制度（術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度）

一、術(shù)前管理

（一）術(shù)前檢查：術(shù)前要及時(shí)、全面地完成各項(xiàng)必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術(shù)前小結(jié)。

（二）術(shù)前討論：

1.一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)患者的手術(shù)方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。

2.對(duì)重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)討論。情況特殊時(shí)，由科主任決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況要有書(shū)面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告，醫(yī)教科審批后方可進(jìn)行手術(shù)。

3.對(duì)科內(nèi)首次開(kāi)展的新手術(shù)在臨床使用前必須進(jìn)行論證。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同討論，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)教科審批備案。

4.急診患者需要手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）看過(guò)患者后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任，并向醫(yī)教科或行政總值班匯報(bào)。

5.術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容為：

（1）進(jìn)一步明確疾病診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、步驟。決定麻醉方式。（2）確定手術(shù)者和助手。（3）討論術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題和對(duì)策。討論情況摘要記入病例中。

（三）手術(shù)審批：

1.各科醫(yī)師按照手術(shù)范圍及手術(shù)分級(jí)進(jìn)行分級(jí)手術(shù)： 手術(shù)等級(jí)根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分為： 一級(jí)手術(shù)：普通常見(jiàn)的基本手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)：中級(jí)手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：普通大手術(shù)；

四級(jí)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、特大手術(shù)、致殘性手術(shù)。

2.醫(yī)師根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。原則上一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，四級(jí)手術(shù)必須經(jīng)科內(nèi)討論后決定手術(shù)主持人員，由醫(yī)教科或分管院長(zhǎng)審批批準(zhǔn)。禁止低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù)。禁止進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)施行手術(shù)。

3.手術(shù)科室可參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部有關(guān)施行手術(shù)的規(guī)則。根據(jù)各科室的具體情況制訂手術(shù)審批權(quán)限。

（1）一般手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，急診手術(shù)由當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師批準(zhǔn)。對(duì)急診危重患者的手術(shù)，必須及時(shí)報(bào)醫(yī)教科或行政總值班（夜間）。

（2）重大手術(shù)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)教科備案。

（3）四級(jí)手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)必須有主刀醫(yī)師或其委托第一助手填寫(xiě)申請(qǐng)表，交由科主任審核后，報(bào)到醫(yī)教科審核。部分手術(shù)還須經(jīng)分管院長(zhǎng)審批。

（4）超過(guò)手術(shù)分級(jí)范圍的，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

（5）新開(kāi)展的手術(shù)必須按照“診療技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)審批辦法”的程序?qū)嵤?/p>

（四）術(shù)前必須履行家屬談話簽字制度。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，應(yīng)由科主任同意上報(bào)醫(yī)教科或新政總值班（節(jié)假日、夜間）備案后執(zhí)行。

（五）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前及時(shí)完成治療工作，對(duì)不利手術(shù)的脫水、休克、貧血等癥應(yīng)先予治療糾正。

2.積極做好患者及家屬的心理準(zhǔn)備工作，消除不必要的思想顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。談話工作應(yīng)由第一助手或主刀醫(yī)師進(jìn)行。

3.護(hù)理準(zhǔn)備：按各類(lèi)手術(shù)需要，做好術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度。4.術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)前必須詳細(xì)研究手術(shù)方案。手術(shù)者或第一助手應(yīng)于術(shù)前一日開(kāi)好手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)通知單，經(jīng)住院總按科室審批權(quán)限，原定術(shù)者及原定手術(shù)方式、麻醉方式等核準(zhǔn)簽名，于術(shù)前一日11時(shí)將手術(shù)申請(qǐng)輸入電腦。特殊手術(shù)器械于術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)師親自挑選、準(zhǔn)備并交手術(shù)室消毒。急需手術(shù)搶救的重?；颊弑M早電話通知手術(shù)室，作好術(shù)前準(zhǔn)備，由搶救醫(yī)師護(hù)送患者到手術(shù)室并作好病情交接。

5.擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備未完成前，麻醉科有權(quán)暫停手術(shù)。

6.對(duì)重大、疑難、診斷不明患者的手術(shù)安排，住院總有權(quán)親自檢查準(zhǔn)備情況，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不妥，手術(shù)指征不明確的，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，停止安排手術(shù)。

二、術(shù)中管理：

（一）參加手術(shù)人員或參觀手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度或無(wú)菌管理制度。

（二）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)施行的時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室。

（三）手術(shù)必須按術(shù)前討論方案進(jìn)行。術(shù)中臨時(shí)更改手術(shù)方案，應(yīng)向科主任匯報(bào)并同時(shí)向家屬說(shuō)明，征得家屬同意并簽字。

（四）手術(shù)操作時(shí)盡可能不損傷或少損傷手術(shù)毗鄰的器官組織。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。

（五）嚴(yán)格術(shù)中會(huì)診制度。凡與術(shù)前診斷不符合，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷及操作困難，術(shù)者技術(shù)上難以完成的，必須及時(shí)申請(qǐng)術(shù)中會(huì)診，會(huì)診人員包括本科室上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)其他相關(guān)科室甚至院外會(huì)診，院外會(huì)診必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)。

（六）術(shù)中出現(xiàn)特殊嚴(yán)重情況，可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)教科、院長(zhǎng)匯報(bào)，以便及時(shí)搶救。

（七）手術(shù)結(jié)束時(shí)，要認(rèn)真檢查、清點(diǎn)敷料、器械，防止遺留在體腔或切口內(nèi)。

三、術(shù)后管理：

（一）術(shù)者或第一助手應(yīng)在離開(kāi)手術(shù)室前填寫(xiě)病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

（二）術(shù)者或第一助手應(yīng)在患者回病區(qū)后，立即開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑。

（三）術(shù)者或第一助手應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄及術(shù)后記錄。

（四）術(shù)者或第一助手及值班醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)常、及時(shí)巡視術(shù)后患者，及時(shí)處理病情變化，并及時(shí)做好記錄。擇期或急診術(shù)后的患者如按排其它醫(yī)師管理，術(shù)者應(yīng)向經(jīng)管醫(yī)師作口頭、書(shū)面交班，并在交班前完成各項(xiàng)病歷記錄。

（五）下班前，各病區(qū)、組主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)重大、疑難，危重術(shù)后患者主動(dòng)作口頭書(shū)面交班。

四、門(mén)診手術(shù)室只可施行局麻下的小型體表手術(shù)，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術(shù)。

五、特殊感染如炭疽、氣性壞疽等患者需要手術(shù)時(shí)，不得進(jìn)入大手術(shù)室施行，應(yīng)就地安排手術(shù)。其他開(kāi)放性感染性手術(shù)，原則上應(yīng)在特定手術(shù)時(shí)間施行，術(shù)后嚴(yán)格消毒。

六、各科在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)教科。

臨床用血管理制度

一、臨床用血申請(qǐng)和審批

（一）各科室用血，嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)的輸用各種成分血和全血，嚴(yán)防濫用血源。

（二）輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者或委托人談話，告知臨床輸血的有關(guān)事項(xiàng)。告知內(nèi)容包括：患者需要輸血治療的理由及目的；輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)；存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性，并簽訂輸血治療知情同意書(shū)后方能實(shí)施輸血。輸血治療知情同意書(shū)必須與病歷同時(shí)存檔。

（三）在病程記錄中闡明輸血指征及輸血后有無(wú)輸血反應(yīng)，及分析處理情況。

（四）在輸入異體血前，抽取患者血樣以備作肝炎標(biāo)記物、梅毒、艾滋病抗體等化驗(yàn)（緊急輸血患者在抽取配血同時(shí)備好化驗(yàn)用血）。

（五）做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請(qǐng)單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時(shí)送交血庫(kù)。

（六）貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血規(guī)定，不得由血庫(kù)直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：

1.五年內(nèi)義務(wù)獻(xiàn)血的可享受獻(xiàn)血量的五倍（其直系親屬可享受一次）； 2.年滿60歲的公民；

3.外國(guó)公民、華僑、港、澳臺(tái)居民。

二、血庫(kù)工作制度

（一）血庫(kù)應(yīng)在用血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展臨床輸血的相關(guān)工作，負(fù)責(zé)全院臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)備血液、臨床用血制度執(zhí)行情況檢查，并認(rèn)真做好出入庫(kù)登記，血液存放。

（二）血庫(kù)要有一定專業(yè)知識(shí)、責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真細(xì)致的專職工作人員，建立嚴(yán)格規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，確保工作質(zhì)量。

（三）血庫(kù)要有專室、專用冰箱、顯微鏡、離心機(jī)、水浴箱等有關(guān)設(shè)備。

（四）血庫(kù)向血站領(lǐng)血，應(yīng)備有專用保溫瓶。領(lǐng)血時(shí)做到輕拿輕放，以免造成溶血，保證血液質(zhì)量。入庫(kù)的血液必須經(jīng)過(guò)登記，核對(duì)無(wú)誤，再分別按血型和采血時(shí)間前后存入冰箱，冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置其它物品。

（五）血庫(kù)工作人員應(yīng)每日對(duì)冰箱內(nèi)存血液質(zhì)量進(jìn)行檢查，每天記錄冰箱溫度至少三次（保持在4－6℃）。如發(fā)現(xiàn)血袋漏血，血液凝塊或異常，冰箱故障等情況，要及時(shí)報(bào)告，妥善處理，做好交班工作，填好交班記錄。

（六）血型鑒定、交叉配血、發(fā)血：要嚴(yán)格遵守查對(duì)復(fù)核制度，做到血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)應(yīng)有第二者核對(duì)或同一人重復(fù)作兩次，確認(rèn)無(wú)誤后方可報(bào)告。同時(shí)做好登記工作，配血標(biāo)本應(yīng)保留一星期以上，血袋內(nèi)余血應(yīng)在輸血后保留1小時(shí)以備查對(duì)。

（七）預(yù)約血辦法：患者可能輸血時(shí)，應(yīng)預(yù)先填寫(xiě)血型申請(qǐng)單測(cè)定血型，需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給患者采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天送血庫(kù)（急癥例外）。急診輸血應(yīng)同時(shí)將血型申請(qǐng)單及輸血申請(qǐng)單一并送到血庫(kù)。

（八）血庫(kù)工作人員在收到申請(qǐng)單和標(biāo)本后，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單上的內(nèi)容，如血樣所貼標(biāo)簽與申請(qǐng)單內(nèi)容不符，應(yīng)立即退回重送，核實(shí)無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

（九）血庫(kù)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作，如遇難以判斷的結(jié)果，應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并認(rèn)真復(fù)查，直至結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)血以確保安全。

（十）如發(fā)現(xiàn)血站所發(fā)血液的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽內(nèi)容模糊不清，應(yīng)做好記錄，然后通知血站退回復(fù)核，并立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（十一）血液一經(jīng)領(lǐng)出，原則上不得退回。如有特殊原因，且出庫(kù)時(shí)間未超過(guò)半小時(shí)，血液保存完好，經(jīng)血庫(kù)檢查合格后方可酌情退血。

（十二）血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。

三、血液入庫(kù)、出庫(kù)管理

（一）入庫(kù)

1.血庫(kù)必須按照市衛(wèi)生局指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。

2.血庫(kù)根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。

3.由指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收取，認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：（1）血站的名稱及許可證號(hào)

（2）獻(xiàn)血者的姓名就（或條形碼）、血型（3）血液品種（4）采血日期及時(shí)間（5）有效日期及時(shí)間（6）血袋編碼（或條形碼）（7）儲(chǔ)存條件

血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

4.對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)認(rèn)真做好入庫(kù)登記或輸入電腦存檔。依不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)，標(biāo)志應(yīng)明顯。

5.儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代血漿冷藏溫度應(yīng)控制在2-60c，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-240c（6小時(shí)內(nèi)輸注），并做好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，冰箱內(nèi)不得存放其他物品。

（二）出庫(kù)

1.血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

2.取血與放血雙方必須共同查對(duì)受血者病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門(mén)急診號(hào)、血型、品種、規(guī)格、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，保存血的外觀等，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。發(fā)血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血型、品種、規(guī)格、血袋編號(hào)、所需數(shù)量及血袋包裝有無(wú)損壞或袋內(nèi)有無(wú)異常。

血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。3.做好詳細(xì)登記及統(tǒng)計(jì)情況。

四、臨床輸血的監(jiān)護(hù)

（一）嚴(yán)格查對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液有無(wú)凝塊、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。

（二）確認(rèn)受血者：由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床邊核對(duì)，確認(rèn)與配血報(bào)告相符。

（三）使用合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行輸血中的無(wú)菌操作程序。

（五）除生理鹽水外，輸血前和輸血過(guò)程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。

（六）嚴(yán)格控制一般輸血速度。

（七）輸血全過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，注意有無(wú)輸血反應(yīng)。若出現(xiàn)可疑的輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)師及血庫(kù)，迅速采取措施，緩輸或停輸血液并做出治療處理。

（八）如果發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，填寫(xiě)好輸血反應(yīng)卡，并提交留有殘余血液的血袋，與血站一起查明原因。

（九）輸血后血袋送還血庫(kù)，血庫(kù)保留24小時(shí)。

五、急診用血規(guī)定

為保證臨床患者治療用血及急診搶救時(shí)用血的及時(shí)供應(yīng)，血庫(kù)擬訂以下規(guī)定及事項(xiàng)：

（一）血庫(kù)每日血（RBC懸液）的儲(chǔ)存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血漿量2000-3000ml

（二）當(dāng)天治療用血，憑《用血申請(qǐng)回單》要求，護(hù)士抽好患者血標(biāo)本，連同輸血檢驗(yàn)報(bào)告單一起送血庫(kù)，檢驗(yàn)單項(xiàng)目填寫(xiě)清楚，不要漏項(xiàng)。

（三）選擇性手術(shù)患者用血要提前一天通知血庫(kù)，并把患者血標(biāo)本及《用血通知回單》同時(shí)送血庫(kù)備用，輸血量及備血量填寫(xiě)清楚。

（四）臨床科室因特殊情況停止手術(shù)，應(yīng)及時(shí)通知血庫(kù)，以免造成血液浪費(fèi)。

（五）急診用血應(yīng)及時(shí)通知血庫(kù)，如情況復(fù)雜最好能電話聯(lián)系，使血庫(kù)能更好配合搶救。

（六）急診搶救先用血，后補(bǔ)辦“用血手續(xù)”，主班醫(yī)生應(yīng)做好交班工作。

（七）血庫(kù)原則上不接受退回的血液及制品，對(duì)離開(kāi)血庫(kù)的血液和已解凍的血漿一律不予回收。

（八）血庫(kù)應(yīng)將用血情況及時(shí)反饋各臨床科室，望各科能配合血庫(kù)工作，充分利用寶貴的血資源。

后附：急救用血啟動(dòng)程序

急性失血性休克（突發(fā)事件，車(chē)禍，復(fù)合傷，消化道大出血等）預(yù)計(jì)出血量>1000ml者或連續(xù)用血總量>1500ml者,啟動(dòng)此程序：

首診醫(yī)師（五分鐘內(nèi)完成輸血手續(xù)）——>血庫(kù)——>動(dòng)用儲(chǔ)備血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>專科醫(yī)師（會(huì)診判斷連續(xù)用血>1000ml）——>醫(yī)教科（日間）,總值班（夜間）——>駕駛班（單人或雙人取血）——>滿足搶救用血

疾病證明書(shū)制度

一、疾病診斷證明書(shū)主要用于診斷證明等，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體。病情比較復(fù)雜，一時(shí)不能確診或需要他科會(huì)診者，一般應(yīng)待診斷明確或診斷工作告一段落后再填寫(xiě)。

二、疾病診斷證明書(shū)中的主要處理意見(jiàn)，要記錄在門(mén)診病歷中，以備考察。

三、病休證明必須由該科醫(yī)師審簽，門(mén)診病休須由門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具病假單，由病假蓋章處審核，加蓋病假證明專用章方有效。蓋章時(shí)須持門(mén)診病歷或出院小結(jié)，在假期內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，一般不補(bǔ)開(kāi)、跨開(kāi)、倒開(kāi)病休證明。

四、各科醫(yī)師必須根據(jù)本院所規(guī)定的病假標(biāo)準(zhǔn)合理給假，只限于開(kāi)本科病假，不得跨科。

五、嚴(yán)格掌握病休天數(shù)，急診根據(jù)病情一般可給假1至3天，慢性病一般不超過(guò)一月具體參照《各科常見(jiàn)病病休標(biāo)準(zhǔn)》。病假單上寫(xiě)明診斷。休息天數(shù)應(yīng)大寫(xiě)，表明起止日期。如有涂改，應(yīng)加蓋圖章方為有效。

四、凡屬交通事故可考慮酌情給假，歐打致傷者，可在驗(yàn)傷單上提出病休意見(jiàn)。不得給予勞動(dòng)力證明或建議。

五、未取得處方權(quán)的進(jìn)修、住院醫(yī)師暫不得單獨(dú)開(kāi)具病假。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)開(kāi)具病假。

六、門(mén)診患者凡需疾病診斷證明書(shū)，須持門(mén)診病歷，由本院主治醫(yī)師以上的專科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）開(kāi)具，蓋醫(yī)師簽章，由門(mén)診辦公室審核并加蓋公章方為有效。

七、住院患者（或住院期間）因故需要開(kāi)具病情診斷證明書(shū)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)、主治醫(yī)師審核簽字后，在患者辦理出院手續(xù)后由出入院處加蓋公章方為有效。

八、醫(yī)師開(kāi)具病假須嚴(yán)格遵守給假原則，不得為開(kāi)證明謀取私利，不得開(kāi)人情證明、假證明。審核蓋章者，需嚴(yán)格核對(duì)把關(guān)，違章按規(guī)定處罰。

九、門(mén)診疾病證明單管理由門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)；病區(qū)疾病證明單管理由醫(yī)教科負(fù)責(zé)。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

一、實(shí)行報(bào)告制度

各病區(qū)發(fā)生危重?fù)尵然颊邥r(shí)，床位醫(yī)師報(bào)告科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)師，科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)師組織力量做好搶救工作，及時(shí)填寫(xiě)病危通知單，一式三份，分別交給患者或委托人、醫(yī)教科和粘貼在病歷上。

二、對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

三、全院性搶救由分管院長(zhǎng)主持，醫(yī)教科組織，由相關(guān)科主任、主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)并組織實(shí)施。

四、參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障科）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

五、及時(shí)向家屬和單位將病情和搶救情況告知。

六、醫(yī)教科及時(shí)了解危重、搶救患者的情況，及時(shí)配合、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員組織會(huì)診和處置。

七、重大搶救啟動(dòng)EMSS體系。

八、各科室病區(qū)和急診科必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時(shí)更新，確保搶救物品齊備、完好。

九、平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員搶救基本技能的訓(xùn)練，各科均須有本科的搶救技術(shù)常規(guī)，所有醫(yī)護(hù)人員都要熟悉。

十、因糾紛、斗毆、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的患者以及形跡可疑的傷、患者，除應(yīng)積極搶救外，同時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科、保衛(wèi)科（夜間報(bào)總值班）匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)公安部門(mén)。

醫(yī)療意外和突發(fā)性（重大）事件報(bào)告制度

一、醫(yī)療意外報(bào)告

（一）發(fā)生醫(yī)療意外、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（二）科室負(fù)責(zé)人在向醫(yī)療糾紛處理辦公室或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)報(bào)告的同時(shí)，必須采取積極有效的措施，及時(shí)防止損害后果的繼續(xù)擴(kuò)大。

（三）醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)療事故處理預(yù)案，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。醫(yī)療糾紛處理辦公室必須對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并有詳細(xì)的書(shū)面記錄。

（四）發(fā)生下列重大醫(yī)療過(guò)失行為的，醫(yī)療事故處理糾紛辦公室應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為報(bào)告暫行規(guī)定》的要求，向所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)和主管部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告，其內(nèi)容為：

1.導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故； 2.導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果的；

3.導(dǎo)致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫(yī)務(wù)人員等嚴(yán)重影響社會(huì)治安的； 4.突發(fā)性群訪事件。

二、突發(fā)重大事件報(bào)告

（一）遇到突發(fā)性事件（如重大車(chē)禍、意外事件、災(zāi)害性事故、集體中毒、烈性傳染病等）或重要人士來(lái)院就醫(yī)時(shí)，在接到上級(jí)部門(mén)或有關(guān)方面通知后，白天應(yīng)立即向醫(yī)教科報(bào)告，節(jié)假日或夜間應(yīng)立即向醫(yī)院總值班報(bào)告，同時(shí)通知急診分診臺(tái)及有關(guān)科室作好搶救或就診前的準(zhǔn)備工作。相關(guān)科室應(yīng)由當(dāng)班最高級(jí)值班醫(yī)生親臨現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)搶救和指揮，或負(fù)責(zé)診治。

（二）遇到大批傷病員突然來(lái)院時(shí)，首診科室醫(yī)師必須作好傷病員的分診，并有當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生負(fù)責(zé)和組織有關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行搶救工作，同時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，由醫(yī)教科或總值班根據(jù)需要組織醫(yī)療搶救力量。病情穩(wěn)定的傷病員應(yīng)及時(shí)作好分流和疏散。

（三）醫(yī)教科或醫(yī)院總值班接到報(bào)告后，立即到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，并負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)的各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，同時(shí)作好傷病員人數(shù)統(tǒng)計(jì)、傷病情評(píng)估及治療情況記錄，并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)情況。

（四）在通知相關(guān)科室協(xié)同搶救前，首診科室醫(yī)師必須簡(jiǎn)要說(shuō)明病情的概況及請(qǐng)求支援的醫(yī)師級(jí)別。各相關(guān)科室在接到搶救通知后，必須立即派出相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師在5分鐘內(nèi)到達(dá)搶救地點(diǎn)。分診臺(tái)護(hù)士要做好通知時(shí)間及醫(yī)師到位時(shí)間的記錄，延誤搶救時(shí)，要查清原因并追究相應(yīng)責(zé)任。

（五）首診科室要嚴(yán)格遵循首診負(fù)責(zé)制，正確判斷傷病情，對(duì)復(fù)合傷的患者要敢于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)輕、重、緩、急，由傷病情最重所屬科室對(duì)傷病員進(jìn)行主治，相關(guān)科室相互配合，協(xié)同救治。

（六）各輔助科室必須積極協(xié)同配合，開(kāi)辟綠色通道，以最快速度完成各項(xiàng)檢查并及時(shí)報(bào)告檢查結(jié)果。

（七）危重患者在轉(zhuǎn)院的過(guò)程中，必須有對(duì)應(yīng)的安全措施，以確?；颊叩霓D(zhuǎn)院過(guò)程中的安全。

（八）對(duì)急性中毒患者需作毒物鑒定時(shí)，統(tǒng)一報(bào)請(qǐng)上海市疾病預(yù)防控制中心受理。

（九）受理部門(mén)：檢驗(yàn)（咨詢）管理科，聯(lián)系電話：62758710轉(zhuǎn)。

（十）地址：中山西路1380號(hào)，郵編 200336。白天（8：30－17：00）由底層收樣室生物樣品窗口收樣；夜間（17：00至次日8：30）

由總值班負(fù)責(zé)受理收樣，聯(lián)系電話：62758711。

三、毒物檢測(cè)樣品的送驗(yàn)注意事項(xiàng)

鑒于現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)力量，上海市疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)中毒藥物類(lèi)暫定為：各類(lèi)安眠藥，鎮(zhèn)靜藥，有機(jī)類(lèi)農(nóng)藥，亞硝酸鹽，生物堿與硫化氫等。檢測(cè)對(duì)象為：本市各級(jí)醫(yī)院送驗(yàn)的誤服毒物者的樣品。毒物檢測(cè)實(shí)行24小時(shí)服務(wù)。為便于準(zhǔn)確判斷檢測(cè)結(jié)果，特制定以下送驗(yàn)須知：

（一）送驗(yàn)樣品材料為可疑藥品（患者未服完藥品或原藥瓶）胃液（或洗胃液），嘔吐物，尿液血液等。除可疑藥品外，其他送驗(yàn)樣品原則上應(yīng)采取雙份平行樣。尿液必須是服毒后第一次或第二次排出液（估計(jì)為中毒后4小時(shí)內(nèi)），每份樣品不得少于100毫升。胃液應(yīng)送洗胃之前的胃液，每份樣品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。嘔吐物每份不少于20毫升。

（二）送檢可疑藥品。藥瓶或其他有關(guān)物品時(shí)應(yīng)將原包裝送驗(yàn)。上述樣品均應(yīng)固定封存

并有送檢單位（或部門(mén)）蓋章。醫(yī)師簽名。

（三）送驗(yàn)樣品應(yīng)盛于干凈的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用銅、鐵、鋁等金屬盛器。

送驗(yàn)樣品中，不得放入防腐劑。收集樣品后，應(yīng)及時(shí)送驗(yàn)。

（四）送驗(yàn)毒檢樣品時(shí)必須填寫(xiě)“毒物檢驗(yàn)申請(qǐng)單”，請(qǐng)按欄目逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)。送驗(yàn)者簽署全名，并附上聯(lián)系電話。

（五）送驗(yàn)樣品時(shí)，應(yīng)同時(shí)繳付檢驗(yàn)費(fèi)。檢驗(yàn)結(jié)果一般可先電話通知，隔日發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，特殊情況隨時(shí)聯(lián)系，檢驗(yàn)報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，不作他用。

在送中毒患者樣品的同時(shí)，我院應(yīng)對(duì)患者采取積極治療措施，切勿為等候檢驗(yàn)報(bào)告而坐失搶救時(shí)機(jī)。

重點(diǎn)科室、項(xiàng)目、人預(yù)警管理制度

一、醫(yī)療工作重點(diǎn)預(yù)警管理對(duì)象

（一）重點(diǎn)預(yù)警管理科室

區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：耳鼻喉科、泌尿外科、心內(nèi)科（包括CCU）； 院級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：骨科、婦產(chǎn)科、綜合內(nèi)科； 急診科（包括ICU）

（二）重點(diǎn)預(yù)警管理項(xiàng)目

1.近三年內(nèi)申報(bào)上海市醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的“三新”技術(shù)； 2.經(jīng)院內(nèi)準(zhǔn)入委員會(huì)審批通過(guò)的醫(yī)療常規(guī)技術(shù)； 3.風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作、手術(shù)、介入治療；

4.本院曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的有創(chuàng)操作、手術(shù)等。

（三）重點(diǎn)預(yù)警管理人員 1.服務(wù)對(duì)象（1）疑難病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）風(fēng)險(xiǎn)較高的介入手術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)前一天至術(shù)后三天內(nèi)的患者、極高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期。

2.醫(yī)務(wù)人員：

（1）新參加工作人員；

（2）晉升專業(yè)技術(shù)職稱并受聘第一年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員；（3）急診科（包括ICU）醫(yī)務(wù)人員；

（4）一年內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員。

二、醫(yī)療工作重點(diǎn)預(yù)警管理方法

（一）重點(diǎn)預(yù)警管理科室

1.對(duì)于院級(jí)以上的醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科要定期從專業(yè)學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)培養(yǎng)等方面進(jìn)行評(píng)估、考核，對(duì)考核不達(dá)標(biāo)科室提出整改建議，必要時(shí)取消資格。

2.急診科（包括ICU）、心內(nèi)科CCU等風(fēng)險(xiǎn)高，責(zé)任重大的科室：（1）加強(qiáng)科室內(nèi)部管理和建設(shè)，按照專業(yè)質(zhì)控中心的要求制定規(guī)范的工作規(guī)章制度和工作流程，嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療工作；

（2）加強(qiáng)科室人員梯隊(duì)建設(shè)和技術(shù)培訓(xùn)長(zhǎng)效管理；

（3）對(duì)工作中可能發(fā)生的差錯(cuò)、意外事件制定防范、處理預(yù)案；（4）醫(yī)教科對(duì)此類(lèi)科室加強(qiáng)巡視和質(zhì)控管理，對(duì)易出現(xiàn)差錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)督促科室提高警惕；

（5）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或異?，F(xiàn)象，在做好患者應(yīng)急處理和告知的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任及醫(yī)教科匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。事后科內(nèi)及時(shí)組織討論、分析。

（二）重點(diǎn)預(yù)警管理項(xiàng)目

1.新近通過(guò)審批的“三新”技術(shù)和常規(guī)技術(shù)：

（1）申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。

（2）如在試用過(guò)程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后上報(bào)市衛(wèi)生局：

①發(fā)生重大意外事件 ②可能引起嚴(yán)重不良后果 ③技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

（3）不允許各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)診療項(xiàng)目，否則責(zé)任自負(fù)。

2.風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作、手術(shù)和介入手術(shù)（1）科室嚴(yán)格按照診療常規(guī)規(guī)范醫(yī)療行為；

（2）風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作及介入治療、診斷未明確的探查手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)前一天至術(shù)后三天內(nèi)的患者、極高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由科主任或主治醫(yī)師主持，進(jìn)行術(shù)前討論，制訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術(shù)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任主要操作、手術(shù)者，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案；

（3）對(duì)疑難、診斷不明患者的手術(shù)安排，主管醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不妥，手術(shù)指征不明確，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案。

（4）術(shù)后科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和交接班；

（5）科內(nèi)定期組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作流程；（6）醫(yī)教科加強(qiáng)對(duì)重大手術(shù)審批制度實(shí)施情況的督查。3.本院曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的有創(chuàng)操作、手術(shù)（1）科室嚴(yán)格按照診療常規(guī)規(guī)范醫(yī)療行為；

（2）操作、手術(shù)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由科主任或主治醫(yī)師主持，進(jìn)行術(shù)前討論，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術(shù)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任主要操作、手術(shù)者，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案；

（3）術(shù)后科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和交接班；

（4）科內(nèi)定期組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作流程；（5）醫(yī)教科加強(qiáng)質(zhì)量控制、督查。

（三）重點(diǎn)預(yù)警管理人員 1.疑難、危重、死亡病例：

（1）科室及時(shí)組織病例討論，如遇需要，在醫(yī)教科的組織協(xié)調(diào)下，及時(shí)組織院內(nèi)討論、院外會(huì)診。如本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由醫(yī)教科（夜間總值班）聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

（2）下班前，患者主管床位醫(yī)師應(yīng)對(duì)疑難，危重患者主動(dòng)作口頭床邊及書(shū)面交班；科室主治、主任醫(yī)師應(yīng)重視科內(nèi)疑難、危重病例的治療方案及轉(zhuǎn)歸。

（3）醫(yī)教科及時(shí)了解疑難、危重患者的情況，及時(shí)配合、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員組織會(huì)診和處置。

2.新參加工作的醫(yī)務(wù)人員：

對(duì)新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)衛(wèi)生行政法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、診療常規(guī)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；

3.急診科：

（1）參加急診醫(yī)療工作的臨床醫(yī)師必須為有注冊(cè)在本院的有執(zhí)業(yè)證書(shū)的且發(fā)放處方權(quán)的臨床醫(yī)師。

（2）急診內(nèi)外科每年組織兩次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇包括氣管插管術(shù)，除顫儀、呼吸機(jī)應(yīng)用，同時(shí)進(jìn)行考核并與個(gè)人年終考核掛鉤。

（3）對(duì)全科內(nèi)、外科醫(yī)師不定期進(jìn)行胸片、心電圖學(xué)習(xí)。

（4）對(duì)新到急診內(nèi)、外科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師首先進(jìn)行為期三天的崗前培訓(xùn)（主要為醫(yī)療工作規(guī)章制度；急救技能如心肺復(fù)蘇，包括氣管插管、除顫等；溝通技巧等內(nèi)容）并通過(guò)考核后方可參加急診工作。

（5）婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、兒科、泌尿科、骨科、眼科等參與急診工作的科室應(yīng)制定突發(fā)、意外醫(yī)療事件處理預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)，妥善安排醫(yī)師排班。

（6）醫(yī)教科加強(qiáng)巡視和質(zhì)量控制管理。4.晉升職稱并受聘后一年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員:（1）科室對(duì)此類(lèi)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)；（2）科室指定上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教、專業(yè)指導(dǎo)；（3）科室制定專項(xiàng)考核制度；

（4）醫(yī)教科、護(hù)理部聯(lián)合人事科加強(qiáng)監(jiān)督和評(píng)聘管理。5.一年內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員。

（1）科室對(duì)此類(lèi)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)崗位職責(zé)、專業(yè)理論及操作的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)；（2）科室指定上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教、專業(yè)指導(dǎo)；（3）科室制定專項(xiàng)考核制度；

（4）醫(yī)教科、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)差錯(cuò)的工作人員組織科室進(jìn)行討論后建議調(diào)整工作崗位。

醫(yī)?；颊咦≡翰僮饕?guī)定

據(jù)市醫(yī)保局有關(guān)政策和我根院計(jì)算機(jī)論定的程序，各有關(guān)科室請(qǐng)按下列規(guī)定操作，如有問(wèn)題請(qǐng)與門(mén)診辦公室（醫(yī)保辦）聯(lián)系。電話：58858730*5235或5151；社?？⊕焓щ娫挘?62222；醫(yī)保卡掛失電話：62533197；咨詢電話：50811719。

一、住院患者

（一）出入院處

1.出入院處根據(jù)患者出示的入院卡和社?？吧矸葑C辦理入院手續(xù)，對(duì)信息確認(rèn)為醫(yī)保的住院患者，應(yīng)在病史封面與首頁(yè)上加蓋“醫(yī)保”字樣章，提示病區(qū)醫(yī)生。

2.個(gè)保、鎮(zhèn)保、新疆返滬人員，住院應(yīng)在3天內(nèi)收取醫(yī)保專用憑證。3.預(yù)交款標(biāo)準(zhǔn)：出入院處根據(jù)患者醫(yī)保性質(zhì)，分別對(duì)城保、鎮(zhèn)保、個(gè)保和疾病大、中、小分類(lèi)以及在職、退休和醫(yī)保年度內(nèi)首次住院、多次住院不同情況按規(guī)定收取預(yù)交款。

4.患者出院時(shí)，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，將列入醫(yī)保的費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算，對(duì)應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)、自付、自負(fù)的費(fèi)用，按規(guī)定現(xiàn)金收取。

（二）經(jīng)治醫(yī)師

1.收治入院患者應(yīng)有明確住院指征，住院患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、治愈后應(yīng)及時(shí)通知出院；對(duì)于需要轉(zhuǎn)科治療的患者，應(yīng)積極為患者聯(lián)系轉(zhuǎn)科治療。

2.杜絕分解住院行為、不得重復(fù)入院。對(duì)特殊原因如病情突發(fā)變化或存在醫(yī)療隱患者及醫(yī)保有單病種付費(fèi)的除外。一次住院時(shí)間滿6個(gè)月可辦理出院結(jié)算。

3.合理檢查、合理治療所有的檢查都應(yīng)有醫(yī)囑與報(bào)告，重大檢查病程錄中應(yīng)有反映，不做與患者本次住院疾病診斷、鑒別診斷、治療無(wú)關(guān)的各類(lèi)檢查、不做無(wú)臨床意義的重復(fù)檢查。

4.所有治療應(yīng)有醫(yī)囑，病程錄中應(yīng)有反映，掌握ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，禁止進(jìn)行與病情無(wú)關(guān)或無(wú)實(shí)際治療效果的治療。

5.嚴(yán)格控制住院期間外院檢查，因病情需檢查科室應(yīng)先提出申請(qǐng)，科主任簽字，醫(yī)教科審核后方可進(jìn)行，必須到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，醫(yī)療費(fèi)用患者先現(xiàn)金支付，出院結(jié)帳時(shí)憑收據(jù)、申請(qǐng)單、出入院對(duì)符合醫(yī)保支付的費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定給予按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。住院期間醫(yī)保不允許到外院進(jìn)行治療，確需治療應(yīng)建議患者到外院治療或住院。

6.出院不得外帶檢查與治療，對(duì)在住院期間因故未做的檢查、應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)辦理退費(fèi)手續(xù)。

7.合理用藥、嚴(yán)格執(zhí)行（關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定）

（1）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限地點(diǎn)使用的藥品：重點(diǎn)掌握該類(lèi)藥不得帶出院使用。

（2）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限專業(yè)科室使用的藥品：重點(diǎn)掌握非專業(yè)科室使用該類(lèi)藥品，必須請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診，提出治療方案，方可使用。

（3）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限適應(yīng)癥使用藥品的：重點(diǎn)掌握適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用時(shí)醫(yī)?？梢灾Ц?。適應(yīng)癥以外臨床上需使用，須告知患者或家屬，需要自費(fèi)，在簽字認(rèn)可后方可使用，并要在醫(yī)囑上注明“自費(fèi)”。

（4）對(duì)醫(yī)保支付范圍以外藥品的使用，醫(yī)?；颊邞?yīng)盡量選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品。如果患者或家屬要求，同時(shí)病情也需要使用，須告知患者或家屬此類(lèi)藥是自費(fèi)，在簽字認(rèn)可后方可使用，并要在醫(yī)囑上注明“自費(fèi)”。

8.出院帶藥：限制在急診留院、住院中使用的藥品不能帶出院。（1）有適應(yīng)癥限制的藥品無(wú)相關(guān)適應(yīng)癥的不能帶出院。

（2）不超品種，一般為5個(gè)品種，患多種疾病或惡性腫瘤患者不能超過(guò)6個(gè)品種。

（3）不得超量，患者出院帶藥一般限2周用量，離休干部、腫瘤化療疾病可帶1個(gè)月藥量。

（4）出院所帶藥品、名稱、用法及用量，應(yīng)完整的記錄在出院小結(jié)與臨時(shí)醫(yī)囑中。

9.合理收費(fèi)：

（1）所有收費(fèi)應(yīng)按照《上海市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（2）新增項(xiàng)目必須申報(bào)市衛(wèi)生局，經(jīng)批準(zhǔn)后方可收費(fèi)，不得隨意參照收費(fèi)。（3）每項(xiàng)收費(fèi)都必須按明細(xì)項(xiàng)目收費(fèi)，即臨床醫(yī)生在收費(fèi)單上寫(xiě)明收費(fèi)代碼、名稱及數(shù)量，收費(fèi)人員必須輸入明細(xì)項(xiàng)目，收取相應(yīng)的費(fèi)用，相關(guān)人員均不得采用“打包”收費(fèi)。

10.嚴(yán)格控制醫(yī)保按單病種付費(fèi)的病種費(fèi)用 上海市醫(yī)保局實(shí)行按病種付費(fèi)的病種費(fèi)用 病種 二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（元）（1）順產(chǎn) 1878.00（2）剖腹產(chǎn) 3289.00（3）子宮肌瘤+子宮全切除

5679.00（4）白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù) 5900.00（5）甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù) 4959.00（6）闌尾炎+闌尾切除術(shù) 3321.00（7）膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù) 7813.00（8）膽囊結(jié)石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術(shù)

7693.00（9）乳房良性腫瘤+乳房病損切除術(shù) 2743.00（10）腰椎增生或椎間盤(pán)突出+椎間盤(pán)切除手術(shù) 8115.00（11）大、小隱靜脈曲張+靜脈曲張手術(shù)（12）腹股溝疝+腹股溝疝手術(shù) 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手術(shù) 8528.00（14）卵巢良性腫物+經(jīng)腹卵巢手術(shù)

5392.00

3617.00（15）卵巢良性腫物+腹腔鏡卵巢手術(shù) 6398.00

二、生育保險(xiǎn)

具有上海市城鎮(zhèn)戶口、參加上海市城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，屬計(jì)劃內(nèi)生育的婦女因產(chǎn)前檢查、生育、產(chǎn)后訪視或流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用及生產(chǎn)休息期間的生活費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的一種保險(xiǎn)。臨床醫(yī)生需要按照《上海市生育保險(xiǎn)的范圍辦法》執(zhí)行，掌握生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付規(guī)定和相關(guān)制約措施，了解相關(guān)支付政策及操作規(guī)程，做好宣傳告知，確保供、需、保三方利益。

三、計(jì)劃生育

對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休人員或門(mén)急診，個(gè)保領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員的住院或門(mén)急診；個(gè)保在職人員限于住院實(shí)行計(jì)劃生育的費(fèi)用按規(guī)定有醫(yī)療保險(xiǎn)支付（鎮(zhèn)保人員在戶口所在地街道報(bào)銷(xiāo)）。相關(guān)科室，經(jīng)治醫(yī)生必須嚴(yán)格按照市人口計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)向?qū)嵭杏?jì)劃生育的育齡夫婦免費(fèi)提供基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的范圍和通知》文件執(zhí)行，掌握計(jì)劃生育對(duì)象，技術(shù)服務(wù)范圍，醫(yī)保管理要求，以及其他注意事項(xiàng)，規(guī)范操作、不得有誤、失職行為、責(zé)任自負(fù)。

四、少兒住院互助基金（兒保）

（一）性質(zhì)

少兒住院互助基全稱是上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院互助基金是由0—18歲志愿加入并按當(dāng)年度交納一定費(fèi)用組成，用以支付交費(fèi)人因病住院等所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用?；鸸芾砦瘑T會(huì)，市紅十字會(huì)、市教委、市衛(wèi)生局組成。

（二）范圍

1、住院期間發(fā)生的費(fèi)用；（不含留觀費(fèi)用）

2、白血病、血友病、再障、惡性腫瘤、?？崎T(mén)診治療費(fèi)用；

3、尿毒癥透析、腎移植抗排異費(fèi)用。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療

兒保憑醫(yī)療證、學(xué)校或街道開(kāi)具的兒保憑證實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療，（我院為浦東新區(qū)兒保定點(diǎn)醫(yī)院），在戶口居住或?qū)W校所在地以外區(qū)域進(jìn)行治療時(shí)，必須有戶口居住地或?qū)W校所在地的兒保定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，否則兒保不予支付有關(guān)費(fèi)用。

（四）注意事項(xiàng)

1、掌握收治指征，合理入院。

2、對(duì)需轉(zhuǎn)院治療的患者，或因急診已在其他醫(yī)院住院需要開(kāi)轉(zhuǎn)診單的患者，相關(guān)科室應(yīng)幫助開(kāi)具轉(zhuǎn)診單（到門(mén)辦）。

3、對(duì)具備住院治療指征的患者，必須給予住院治療，因無(wú)病床者，家長(zhǎng)又不同意轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，收治在急診留觀室治療的要向家長(zhǎng)告知不能享受兒保待遇，家長(zhǎng)在病卡簽字認(rèn)同后，方可收治留觀。

4、出院帶藥不能超過(guò)一周，要嚴(yán)格按有關(guān)部門(mén)規(guī)定操作，不能超范圍、品種、數(shù)量，特別是帶*號(hào)的藥品不能帶出院。出院所帶藥品需詳細(xì)記錄在出院小結(jié)及臨時(shí)醫(yī)囑中。

5、兒保對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、要求更嚴(yán)，在審核中如查問(wèn)題，該患者的費(fèi)用全部支付，由此造成的損失，按規(guī)定有科室負(fù)擔(dān)。

6、兒保支付微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)，全麻費(fèi)用有一定的限制，有些項(xiàng)目不予支付。臨床醫(yī)生在為患者進(jìn)行相關(guān)治療前需向家長(zhǎng)告知，在對(duì)于費(fèi)用支付無(wú)疑義，簽字后方可進(jìn)行。

7、兒?；颊叱鲈盒〗Y(jié)需兩份，一份交患兒家長(zhǎng)。另一份交出入院結(jié)帳，作為依據(jù)向基金會(huì)結(jié)算費(fèi)用。出院小結(jié)內(nèi)容填寫(xiě)必須齊全、不得遺漏、與省略。

五、醫(yī)保辦公室工作

（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合本院運(yùn)行特點(diǎn)，制定適合醫(yī)院的醫(yī)保操作要點(diǎn)，保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的實(shí)施。

（二）根據(jù)醫(yī)保支付方式，制定與調(diào)整本院政策和具體操作措施。

（三）前瞻性分析醫(yī)保不同支付方式下，醫(yī)院應(yīng)對(duì)措施和計(jì)劃，分析積累相關(guān)數(shù)據(jù)，供領(lǐng)導(dǎo)決策。

（四）做好醫(yī)院各級(jí)人員的醫(yī)保政策、知識(shí)、操作規(guī)范的宣傳與培訓(xùn)。

（五）監(jiān)管醫(yī)院各環(huán)節(jié)按醫(yī)保政策實(shí)施，對(duì)影響醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保的問(wèn)題加強(qiáng)監(jiān)管。

（六）定期分析、反饋醫(yī)院及科室醫(yī)保執(zhí)行情況，對(duì)問(wèn)題加強(qiáng)監(jiān)督。

（七）負(fù)責(zé)與醫(yī)保管理部門(mén)的聯(lián)系與溝通。

（八）認(rèn)真審核與辦理門(mén)診大病申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)，做好異地人員的醫(yī)保定點(diǎn)工作。

（九）及時(shí)完成日對(duì)帳、改帳及督促相關(guān)科室做好明細(xì)代碼比對(duì)。

（十）按醫(yī)保要求做好定期、不定期、各種類(lèi)別的自查及自查分析與匯報(bào)。

（十一）督促每月醫(yī)保報(bào)表及時(shí)完成，為保證數(shù)據(jù)的正確性做好審核工作。

（十二）接待處理：患者對(duì)醫(yī)保的咨詢、投訴、宣傳做好解釋工作，緩解與消除各類(lèi)矛盾。

抗生素分級(jí)管理辦法

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)制定《公利醫(yī)院抗生素分級(jí)管理辦法》，具體規(guī)定如下：

一、分級(jí)原則

（一）非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

（二）限制使用（★）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

二、分級(jí)管理辦法

（一）一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

（二）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方（門(mén)急診）或簽署同意書(shū)（留觀、住院病區(qū)）；急診或住院患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，才能輸入計(jì)算機(jī)，同時(shí)門(mén)診開(kāi)具手工處方簽名，藥劑科在收到由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名的處方后才能發(fā)藥；急診留觀或住院患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)掌握嚴(yán)格臨床用藥指征，在病歷中應(yīng)作詳細(xì)記錄并后附具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的使用同意書(shū)，藥劑科發(fā)藥，醫(yī)教科負(fù)責(zé)定期督查。

（三）緊急情況下留觀及住院病區(qū)臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限天用量，同時(shí)必須開(kāi)具手工處方。藥劑科收到手工處方后才能發(fā)藥。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、注射用美洛西林鈉、阿洛西林鈉、[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢三嗪、注射用頭孢他啶、頭孢美唑鈉、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化鈉、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、[悉復(fù)歡]環(huán)丙沙星氯化鈉注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、[凱復(fù)定]注射用頭孢他啶、[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉、[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、[穩(wěn)可信]注射用鹽酸萬(wàn)古霉素。

附表2：

以下藥物限于副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師使用： ★注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、★阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、★注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、★注射用美洛西林鈉、★阿洛西林鈉、★[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、★[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、★注射用頭孢哌酮鈉、★注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、★注射用頭孢三嗪、★注射用頭孢他啶、★頭孢美唑鈉、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化鈉注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、★[悉復(fù)歡]環(huán)丙沙星氯化鈉注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下藥物限于具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師使用： ★★[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、★★[凱復(fù)定]注射用頭孢他啶、★★[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、★★[穩(wěn)可信]注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、★★[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉

新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度

臨床醫(yī)療技術(shù)分新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)，其中現(xiàn)有技術(shù)包括專項(xiàng)技術(shù)和常規(guī)技術(shù)。根據(jù)《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法》（滬府辦【2002】71號(hào)文件）內(nèi)容，我院特制定《新技術(shù)新項(xiàng)目新業(yè)務(wù)申報(bào)審批制度》，規(guī)定如下：

一、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)（“三新”）是指在本市范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，須經(jīng)特殊申報(bào)的技術(shù)項(xiàng)目，包括：

1.使用新試劑的診斷項(xiàng)目

2.使用二、三類(lèi)醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目 3.創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目 4.生物基因診斷和治療項(xiàng)目

5.使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目 6.組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目

7.須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)后方可臨床應(yīng)用的技術(shù)項(xiàng)目（包含現(xiàn)有技術(shù)項(xiàng)目）8.其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目和業(yè)務(wù)

（二）科室開(kāi)展“三新”技術(shù)，必須提前向醫(yī)教科申報(bào)，醫(yī)教科協(xié)助科室準(zhǔn)備申請(qǐng)材料，并經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，報(bào)院長(zhǎng)審批后上報(bào)市衛(wèi)生監(jiān)督署。申請(qǐng)包括下列材料：

1.《上海市醫(yī)療新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)》 2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及其復(fù)印件

3.可行性研究報(bào)告，主要包括開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容

4.國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料。其中如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件

（三）辦理時(shí)限

市衛(wèi)生監(jiān)督署應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)材料之日起10日內(nèi)，將申請(qǐng)材料上報(bào)市衛(wèi)生局。

市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)材料之日起45個(gè)工作日內(nèi)委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家評(píng)審，并在收到專家書(shū)面評(píng)審意見(jiàn)起20個(gè)工作日內(nèi)做出決定。

（四）審批結(jié)果

予以準(zhǔn)入的，市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知申請(qǐng)人到市衛(wèi)生監(jiān)督署辦理執(zhí)業(yè)許可證變更登記手續(xù)；不予準(zhǔn)入的，書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明原因。

（五）質(zhì)量控制

申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。醫(yī)教科將此項(xiàng)技術(shù)列入重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)警管理范圍內(nèi)。

新技術(shù)自臨床試用起3年內(nèi)，科室應(yīng)當(dāng)每年2月底前，將上一年度該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)市衛(wèi)生局。

如在試用過(guò)程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后上報(bào)市衛(wèi)生局：

1.發(fā)生重大意外事件 2.可能引起嚴(yán)重不良后果 3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

（六）各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)診療項(xiàng)目所發(fā)生的一切不良后果，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理，責(zé)任自負(fù)。

二、醫(yī)療常規(guī)技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入

（一）此醫(yī)療常規(guī)技術(shù)在本市范圍內(nèi)部分二級(jí)以上醫(yī)院已進(jìn)行臨床應(yīng)用，不屬申請(qǐng)上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入項(xiàng)目之列，但于本院屬于初次開(kāi)展的醫(yī)療常規(guī)技術(shù)，必需經(jīng)過(guò)醫(yī)院準(zhǔn)入委員會(huì)、倫理委員會(huì)審批。

（二）科室開(kāi)展“三新”技術(shù)，必須提前向醫(yī)教科申報(bào)，申請(qǐng)包括下列材料： 1.新技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表

2.必要時(shí)提供可行性研究報(bào)告，主要包括開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、人員及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況等內(nèi)容

（三）在收到科室申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，首先由倫理委員會(huì)組織委員會(huì)委員進(jìn)行討論通過(guò)后再請(qǐng)準(zhǔn)入委員會(huì)組織委員會(huì)委員進(jìn)行技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入評(píng)審。涉及準(zhǔn)入委員會(huì)委員所在科室的技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入的，該委員應(yīng)當(dāng)回避，但可就申請(qǐng)項(xiàng)目向準(zhǔn)入委員會(huì)作相關(guān)陳述、說(shuō)明。如該申請(qǐng)技術(shù)未通過(guò)倫理委員會(huì)同意實(shí)施，此項(xiàng)技術(shù)將不能通過(guò)準(zhǔn)入，且不再需準(zhǔn)入委員會(huì)評(píng)審。

（四）涉及專業(yè)技術(shù)性問(wèn)題的，準(zhǔn)入委員會(huì)可邀請(qǐng)有關(guān)專家（院內(nèi)外）臨時(shí)參加評(píng)審，并做好相關(guān)記錄。

（五）準(zhǔn)入委員會(huì)經(jīng)評(píng)審，應(yīng)當(dāng)對(duì)下列內(nèi)容作出評(píng)估：

1.技術(shù)所出的壽命周期、對(duì)現(xiàn)行同類(lèi)技術(shù)的替代及發(fā)展前景等基本情況 2.技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)實(shí)用性 3.科室的學(xué)科、人員等自制條件以及其他支撐條件 4.該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的實(shí)用性

（六）審批原則

1.遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會(huì)倫理規(guī)范和本院發(fā)展實(shí)際的原則

2.遵循公平、公正、公開(kāi)以及尊重當(dāng)事人意見(jiàn)的原則

（七）審批結(jié)果

予以準(zhǔn)入的，醫(yī)教科代章給予科室出具書(shū)面的準(zhǔn)入通知書(shū)，并提出對(duì)該項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展的合理性建議；

不予準(zhǔn)入的，說(shuō)明理由，并提出相關(guān)建議。

（八）質(zhì)量控制

申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。醫(yī)教科將此項(xiàng)技術(shù)列入重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)警管理范圍內(nèi)。

如在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)：

1.發(fā)生重大意外事件 2.可能引起嚴(yán)重不良后果 3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

準(zhǔn)入委員會(huì)應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，組織討論，作出恢復(fù)或者停止該技術(shù)臨床應(yīng)用的決定。

（九）各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開(kāi)展技術(shù)診療項(xiàng)目所發(fā)生的一切不良后果，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理，責(zé)任自負(fù)。

第二篇：醫(yī)療規(guī)章制度(全文)

首 診 負(fù) 責(zé) 制 度

一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

二、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

三、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

四、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有住院總醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

六、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

九、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

十、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

三 級(jí) 醫(yī) 師 查 房 制 度

一、我院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師）查房制度，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

二、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。查房?jī)?nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對(duì)危重病人隨時(shí)視察處理，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點(diǎn)巡視；及時(shí)、主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面意見(jiàn)。

三、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容包括：對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、手術(shù)后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取、指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；傾聽(tīng)病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

四、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計(jì)劃，重點(diǎn)解決疑難病例；親自詢問(wèn)所查病人的診療情況和病情變化；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理工作的意見(jiàn)；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進(jìn)行教學(xué)工作，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”的掌握情況。

五、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房前，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。上級(jí)醫(yī)師查房，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

六、對(duì)于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。

七、對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

八、對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)有分析意見(jiàn)，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。

九、業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)職能科室應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況，及時(shí)研究解決問(wèn)題。

病 例 討 論 制 度

一、術(shù)前討論制度

1、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)手術(shù)病例，診療組必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄于病歷中；Ⅳ類(lèi)、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情變化須進(jìn)行第二次手術(shù)必須組織科室討論，并詳細(xì)記錄于病歷及專用記錄本中。

2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。

4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情變化須進(jìn)行第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家參與討論。

5、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

6、制定手術(shù)方案，如術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。

8、急診手術(shù)（除門(mén)診小手術(shù)外）必須經(jīng)主治醫(yī)師或二線值班醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)完成《術(shù)前討論記錄單》，并納入病案。

二、疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院三天以上未確診、治療效果不佳的病例。

2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為診療組討論、科內(nèi)討論、科間討論。

3、入院三天內(nèi)未確診的病例，應(yīng)組織診療組討論。

4、入院三天以上未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任醫(yī)師）主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，并報(bào)告病情。

4、入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織全院相關(guān)科室的專家參加討論。科間討論由經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)也可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人主持，以便于各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案。

5、參加討論人員，應(yīng)認(rèn)真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。討論結(jié)果，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)。

6、討論過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：(1)討論日期；

(2)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；(3)病情報(bào)告；(4)討論目的；

(5)參加討論人員的發(fā)言、討論意見(jiàn)等；(6)討論結(jié)果。

7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見(jiàn)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)納入病案。

三、死亡病例討論制度

1、死亡病例指已辦住院手續(xù)并收住入院后死亡者及雖未辦住院手續(xù)但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。

3、特殊及意外死亡病例，應(yīng)及時(shí)討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。討論結(jié)果應(yīng)分別記入病歷和死亡病例討論記錄本。

4、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

5、死亡病例討論的重點(diǎn)為：病例診斷的經(jīng)過(guò)及依據(jù)，治療搶救措施及過(guò)程的分析和意見(jiàn)，死亡原因的分析，診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)等。

6、死亡病例討論會(huì)要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，入病案存檔。

會(huì) 診 制 度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀科室一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到專科檢查會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)會(huì)診記錄。

三、急診會(huì)診：院內(nèi)急診會(huì)診，在會(huì)診申請(qǐng)單左上角寫(xiě)明“急”字樣，并寫(xiě)明送出具體時(shí)間。被邀請(qǐng)醫(yī)師必須在十分鐘內(nèi)到達(dá)。院外急會(huì)診，被邀請(qǐng)醫(yī)師白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)部，晚上向總值班報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部或總值班安排會(huì)診。

四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，會(huì)診一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。

六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診，或進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

七、外院邀請(qǐng)我院有關(guān)?？茣?huì)診時(shí)，必須有正規(guī)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并與有關(guān)科室聯(lián)系，決定會(huì)診人員及時(shí)間，任何人不得拒絕安排，也不得自行約定外出會(huì)診及手術(shù)等。

八、門(mén)診會(huì)診：由首診科室的經(jīng)治醫(yī)師提出，將會(huì)診目的及初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚，并需本科高年資醫(yī)師簽字。被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。門(mén)診會(huì)診盡可能在當(dāng)日完成，由門(mén)診部負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)工作。門(mén)診會(huì)診時(shí)病人無(wú)須另行掛號(hào)。附：醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí) 業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

2、醫(yī)務(wù)管理部門(mén)接到會(huì)診邀請(qǐng)（書(shū)面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

2.1 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.2 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4 衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工 作，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

4、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診 療規(guī)范、常規(guī)。

5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

6、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不適宜收

治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7、醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情 況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。

8、會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)

生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9、建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。

危 重 患 者 搶 救 制 度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科室協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救病人。

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書(shū)寫(xiě)。若因搶救來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)予以補(bǔ)記。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后實(shí)施。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交代。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。

六、安排專門(mén)人員及時(shí)向家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救人員。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

十一、搶救工作結(jié)束后，醫(yī)師填寫(xiě)危重病人搶救登記本。手 術(shù)（有創(chuàng)操作）分 級(jí) 管 理 制 度

為提高手術(shù)（有創(chuàng)操作）質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)（有創(chuàng)操作）的責(zé)任心，達(dá)到安全、滿意的治療效果和培養(yǎng)醫(yī)師的目的，特制定各科手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)和手術(shù)（有創(chuàng)操作）審批的規(guī)定，分級(jí)管理的范圍包括各類(lèi)手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

（一）、手術(shù)分類(lèi)

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：

1、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二類(lèi)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三類(lèi)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四類(lèi)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)，新開(kāi)展的手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（二）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、低年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年以內(nèi)）；可擔(dān)任一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師幫助下可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的第一助手。

2、高年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年以上）；可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師幫助下可擔(dān)任三類(lèi)手術(shù)的第一助手，指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行一類(lèi)手術(shù)。

3、主治醫(yī)師：可擔(dān)任一、二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)任三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類(lèi)手術(shù)，擔(dān)任四類(lèi)手術(shù)的第一助手。

4、正、副主任醫(yī)師：擔(dān)任四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類(lèi)手術(shù)。（注：住院總醫(yī)師可按主治醫(yī)師要求培養(yǎng)，進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)本人學(xué)歷及實(shí)際臨床技術(shù)水平，分別按低年資住院醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師要求培養(yǎng)）。

5、醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)制定和定期更新本院各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)和技術(shù)能力評(píng)價(jià)，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理。

（三）、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類(lèi)手術(shù)由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師確定參加手術(shù)的人員及分工。

2、三、四類(lèi)手術(shù)由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師請(qǐng)示科主任確定參加手術(shù)的人員及分工。

3、按規(guī)定填報(bào)《重大手術(shù)審批單》報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

（四）術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行Ⅲ類(lèi)以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理制度，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇。

2、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。

3、如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或授權(quán)委托人）及其家屬同意。

4、手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)（特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有手術(shù)者簽名），詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等）外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。

查 對(duì) 制 度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。

2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者身份信息。

3、建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方要嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》的內(nèi)容及流程在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者的身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。

5、在進(jìn)行體腔、關(guān)節(jié)腔或較深部位手術(shù)時(shí)，要在手術(shù)前對(duì)手術(shù)器械、紗布等進(jìn)行查對(duì)，關(guān)閉體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口前再次核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名是否正確。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3、血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)（或條形碼），儲(chǔ)存條件。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

七、醫(yī)學(xué)影像科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人是否對(duì)造影劑過(guò)敏。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量及質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡、生物指示劑是否達(dá)標(biāo)。

十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

手 術(shù) 安 全 核 查 制 度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)務(wù)部認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

醫(yī) 囑 制 度

1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間和病人入院2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)完成。開(kāi)寫(xiě)執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)生寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。

4、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科后和分娩后要停止術(shù)前、轉(zhuǎn)科前和分娩前醫(yī)囑，需重開(kāi)醫(yī)囑。

5、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告后補(bǔ)正式醫(yī)囑。

6、必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)。下班前要查對(duì)執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日須安排值班醫(yī)師、二線班醫(yī)師，值班醫(yī)師應(yīng)是在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？浦魅胃鶕?jù)科室實(shí)際情況安排值班人員，無(wú)正當(dāng)理由任何人不得拒絕值班。嚴(yán)禁實(shí)習(xí)醫(yī)師以及尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的見(jiàn)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班。二線班人員要保持通訊暢通并能夠及時(shí)到院會(huì)診、參加手術(shù)、搶救等。

二、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。在患者病情發(fā)生變化，護(hù)理人員傳叫時(shí)，應(yīng)立即前往診查，不得延誤。如有公事暫時(shí)離開(kāi)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向與聯(lián)系方式，并盡早返回工作崗位。

三、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到達(dá)科室，接受本科室各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。每次醫(yī)師換班之前均應(yīng)對(duì)所有患者情況進(jìn)行交接班，一般病人可口頭交接，新入院患者、危重患者、當(dāng)日及次日手術(shù)患者、對(duì)醫(yī)療服務(wù)有爭(zhēng)議的患者和其他特殊患者，必須進(jìn)行床前交接。交班人員在完成交接班后，方可離崗。

四、醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放交接班薄，各交班、值班醫(yī)師要認(rèn)真記錄，并妥善保存。交接班記錄要字跡清楚，真實(shí)準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

五、經(jīng)治醫(yī)師在下班前需將新入院的病人、危重、搶救病人、手術(shù)病人及其他特殊病人的姓名、床號(hào)、診斷、已進(jìn)行的主要治療、應(yīng)注意的事項(xiàng)記入交接班薄，并簽字。值班醫(yī)師接班后必須認(rèn)真復(fù)習(xí)病歷，巡視病房，了解病人情況。值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間發(fā)生的情況記錄在交班薄上并簽字，必要時(shí)做好病程記錄。

六、若交接班時(shí)遇到搶救病人，均應(yīng)積極投入搶救工作，待病人病情穩(wěn)定后再行交接班手續(xù)和完善相關(guān)記錄。

七、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)所管病房?jī)?nèi)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作、急診手術(shù)、急診會(huì)診和危重患者的觀察治療。對(duì)急診入院病人及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)入院記錄和首次病程記錄，并給予必要的醫(yī)療處置。遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)請(qǐng)示，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。其他方面的問(wèn)題可請(qǐng)行政值班、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科或有關(guān)科室處理。

八、各科室每日實(shí)行集體早交接班制度，由科主任主持，全體人員參加，值班醫(yī)師報(bào)告值班期間患者情況，重點(diǎn)是新入院病人、危重病人、手術(shù)病人等，尚待處理的工作和醫(yī)療糾紛預(yù)警?？浦魅翁岢霾》抗ぷ髦攸c(diǎn)和注意事項(xiàng)，各醫(yī)療組組長(zhǎng)提出新病人及重點(diǎn)病人的診療、手術(shù)等要點(diǎn)。交接班要準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始、衣帽整齊、注意力集中。值班及二線班醫(yī)師不得擅自換班，如確需換班者須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并在科排班表上明確標(biāo)出。

九、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查交接班情況，科主任要定期檢查本科室值班、交接班情況，并有記錄。

十、醫(yī)務(wù)部不定期（白天或夜間）檢查各科室值班及交接班情況和交接班記錄，不定期參加臨床醫(yī)師交接班，并對(duì)醫(yī)師交接班的質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并納入科室綜合績(jī)效管理。

十一、如因違反本規(guī)定引發(fā)延誤患者診治及其他嚴(yán)重后果，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度

一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，經(jīng)科主任同意后可以轉(zhuǎn)院，對(duì)危急重癥患者科室或醫(yī)務(wù)部提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。

三、危急重癥患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、醫(yī)院規(guī)定患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

五、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科，院總值班批準(zhǔn)。

六、臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。

七、如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。

九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。

十、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。

十一、施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。

十二、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

醫(yī) 療 請(qǐng) 示 報(bào) 告 制 度

凡有下列情況，有關(guān)科室及人員必須及時(shí)逐級(jí)向醫(yī)院職能科室(行政總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

一、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

二、在實(shí)施醫(yī)療救治過(guò)程中，遇下列情況時(shí)：

（1）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、嚴(yán)重工傷、重大交通事故等必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)及短期內(nèi)接診三人以上相同癥狀病員時(shí)；

（2）知名人士、境外人士的醫(yī)療搶救；

（3）特殊及危重病例的醫(yī)療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術(shù)；

（4）收治大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者時(shí)；

（5）緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

（6）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)；

（7）發(fā)生病人傷人、自殺或有自殺跡象時(shí)；

（8）收治涉及法律和政治問(wèn)題的病員時(shí)；（9）發(fā)現(xiàn)病員私自外出又未能及時(shí)與家人聯(lián)系時(shí)。

三、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院會(huì)診或本院專家院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；

四、國(guó)內(nèi)外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流、開(kāi)展臨床診療活動(dòng)時(shí)；

五、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)；

六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)；

七、發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或病員財(cái)物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機(jī)密文件時(shí)；

八、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院進(jìn)修人員等；

九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

十、接待病人、家屬及其他人員中，發(fā)生損壞接待場(chǎng)所公共財(cái)物，威脅、侮辱、毆打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序時(shí)。

處 方 制 度

一、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。

三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

四、有關(guān)“麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

五、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量，急診處方一般不得超過(guò)3日常用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開(kāi)處方。

六、處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

七、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

八、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

九、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

十、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存3年，到期 登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。

十一、對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)調(diào)查處理。

十二、藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

十三、本制度所指的處方含意，包括在門(mén)診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類(lèi)處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度

一、術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。Ⅲ類(lèi)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論并做好記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi)探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

7、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，按規(guī)定使用抗菌藥物。

二、手術(shù)當(dāng)日管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

9、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)加用一次。

三、術(shù)后管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物，原則上應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)停止使用。

5、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。

2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手 術(shù) 室 管 理 制 度

1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得醫(yī)務(wù)科的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中不得談及與手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，不得接聽(tīng)手機(jī)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。

臨 床 用 血 制 度

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、成立醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、管理、規(guī)劃我院的臨床科學(xué)合理用血工作。

2、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床科學(xué)合理用血的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)工作，各臨床科室、輸血科負(fù)責(zé)人，應(yīng)加強(qiáng)本科室臨床用血的管理工作。

二、輸血申請(qǐng)：

申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血（西區(qū)送檢驗(yàn)科）。

1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷保存，無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過(guò)10單位（2000ml）需要履行報(bào)批手續(xù)，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

2、申請(qǐng)用血應(yīng)按照病情需要，避免浪費(fèi)。申請(qǐng)單上要寫(xiě)明用血時(shí)間，非急救病人用血請(qǐng)?zhí)崆耙惶靷溲?。備用血以三天為限，逾期無(wú)效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時(shí)補(bǔ)充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞）必須提前與血庫(kù)預(yù)約，以便與宣城市血站聯(lián)系。臨床特殊用血必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用。

三、受血者血樣采集與送檢：

確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并登記簽字。

1、受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標(biāo)本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應(yīng)于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復(fù)檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項(xiàng)（HIV、HCV、HBV五項(xiàng)、梅毒）檢測(cè)。

2、所用受血者血樣要能夠準(zhǔn)確地反映受血者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細(xì)胞，再次申請(qǐng)輸血時(shí)，應(yīng)該重新采集一份血樣進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。

3、要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標(biāo)本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時(shí)，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標(biāo)本。

4、若受血者已用肝素治療，應(yīng)在采集的血樣注明同時(shí)通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用。

四、取血：

交叉配血試驗(yàn)合格后由醫(yī)護(hù)人員憑醫(yī)師填寫(xiě)的取血單到輸血科取血，取紅細(xì)胞懸液需帶血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行保溫。取血和發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方共同簽字方可取回。

五、輸血：

輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)配發(fā)血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

1、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

2、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

3、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

4、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： ⑴ 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

⑵ 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； ⑸ 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； ⑹ 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

⑺ 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

6、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將配發(fā)血記錄單貼在病歷中，并逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》連同血袋一起48小時(shí)內(nèi)送回輸血科，血袋至少保存一天。

六、臨床輸血過(guò)程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)、輸血感染疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。

住 院 病 案 管 理 規(guī) 定

一、病案由病案室統(tǒng)一保管，任何科室和個(gè)人不準(zhǔn)隨意存放病案。

二、病歷必須在病人出院7日內(nèi)填寫(xiě)好交病案室歸庫(kù)，死亡病歷必須在病人死亡10日內(nèi)歸庫(kù)，超過(guò)規(guī)定時(shí)限尚未歸庫(kù)的病案視為延期病案并于績(jī)效考核掛鉤。

三、出院及死亡病歷，科室質(zhì)控小組要進(jìn)行檢查評(píng)分，并經(jīng)主治醫(yī)生和科主任審核簽字后，由病房護(hù)士按要求整理登記放在固定地方，便于病案室人員收取。

四、出入院卡片及病歷首頁(yè)必須按要求填寫(xiě)完整，病歷內(nèi)容必須完整規(guī)范，經(jīng)終未質(zhì)控人員檢查不符合規(guī)范的病案要通知科室限期到病案室補(bǔ)填完整，并作為績(jī)效考核內(nèi)容之一。

五、病案管理人員要做好病案的保密及防火防盜工作，做到病案庫(kù)整潔、通風(fēng)、嚴(yán)防腐爛、蟲(chóng)蛀、鼠咬。

六、病案借閱查閱制度

1、除再入院和死亡疑難討論的個(gè)案病案外，其余病案的借閱均限室內(nèi)借閱。借閱再入院病案需本院醫(yī)生到病案室借閱，借出室的病案必須在三日內(nèi)歸還，否則按延期病案對(duì)待。

2、科室和個(gè)人必須在上次借閱病案歸還后方能再次借閱。借閱他科病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意。非專業(yè)技術(shù)人員不得借閱病案。

3、外單位、病人本人及其家屬?gòu)?fù)印病案，由醫(yī)務(wù)部審核批示后，方可到病案室復(fù)印相關(guān)病案資料。

4、對(duì)借閱的病案，要妥善保存，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露病人隱私，泄露病人隱私者，由本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

5、查閱、借閱或復(fù)印病案需進(jìn)行詳細(xì)登記：包括日期、數(shù)量、住院號(hào)、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人員在病案使用者歸還病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清病案資料，確定無(wú)誤后歸檔，若發(fā)現(xiàn)有異常情況或數(shù)量不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管部門(mén)。

病 歷 書(shū) 寫(xiě) 制 度

1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱填寫(xiě)。

3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

3.1 要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

3.2 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明“初診”字樣。

3.3 每次診查，均應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間。

3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。3.6 門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4.2 書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫(xiě)。4.3住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。4.4若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。4.5再次入院者應(yīng)當(dāng)寫(xiě)再次入院病歷。

4.6患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)并簽字。

4.9手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫(xiě)出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6.對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)政管理部門(mén)批準(zhǔn)方能使用。

病 歷 書(shū) 寫(xiě) 基 本 規(guī) 范

第一章

基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

一、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

二、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

三、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

四、既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

五、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

六、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

七、?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

八、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

九、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

十、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：

一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

十、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二

十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。二

十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。

住 院 病 歷 環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量 與 時(shí) 限 基 本 要 求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

一、病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

二、入院記錄：

1、要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

3、主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

6、體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

7、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

三、病程記錄：

1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

2、日常病程記錄要求：

3、對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。

4、對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

5、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

6、病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

7、要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

8、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

9、要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

10、要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

11、會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

四、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

五、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

1、病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

1、術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄

2、術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

3、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成

4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成

5、術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

6、術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

七、輔助檢查：

1、住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

3、對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄

4、對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄

八、醫(yī)囑單的基本要求：

1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

3、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、知情同意書(shū)：

1、手術(shù)同意書(shū)應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

2、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

十、出院記錄：

1、內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。

2、與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

3、住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

十一、討論記錄

1、疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

2、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十三、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

1、住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

2、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；

4、患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；

5、患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。

第三篇：lCU規(guī)章制度（醫(yī)療）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療工作制度

一、重癥醫(yī)學(xué)科病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行）

二、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度 三、重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍 四、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診制度 五、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師值班制度 六、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑制度 七、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科病人的初始評(píng)估制度、八、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后的交接制度 九、重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出制度 十、重癥醫(yī)學(xué)科患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度 十一、重癥醫(yī)學(xué)科患者入住接待基本流程 十二、重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程

南澗縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療工作制度

一、重癥醫(yī)學(xué)科 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行）

1、對(duì)入住與出重癥醫(yī)學(xué)科病房的病人實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用重癥醫(yī)學(xué)科資源。

2、入住與出重癥醫(yī)學(xué)科病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。

3、常用危重程度評(píng)分方法甚多，可根據(jù)各 IUC 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法。

（1）

APACHE Ⅱ評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）系統(tǒng)（2）或 MODS 多臟器功能障礙評(píng)分（3）或 MODS 多器官功能失常綜合癥評(píng)分（4）或 ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分（5）或 TISS-28 治療干預(yù)評(píng)分（6）或 Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）

4、評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，有條件的重癥醫(yī)學(xué)科可通過(guò)醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實(shí)施“實(shí)時(shí)”動(dòng)態(tài)的評(píng)分，無(wú)論采用何種評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評(píng)分方法與程序，以確保科間、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。

5、評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，綜合重癥醫(yī)學(xué)科與專科重癥醫(yī)學(xué)科都應(yīng)進(jìn)行，定期將評(píng)分結(jié)果，報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部，用于醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。

二、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度

危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療

操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

1、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的醫(yī)療與護(hù)理人員。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

2、醫(yī)院對(duì)操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項(xiàng)目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

3、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。

（1）由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)與相關(guān)專業(yè)人員組成考評(píng)組織。

（2）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

（3）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

（4）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書(shū)面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。

4、診療操作的資格許授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。

5、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性、高難并操作項(xiàng)目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開(kāi)置管術(shù)（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等，以及衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。

三、重癥醫(yī)學(xué)科 的收治范圍

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和適時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學(xué)科的監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處的患者，通常不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

5、優(yōu)先獲得重癥醫(yī)學(xué)科診療，是當(dāng)重癥醫(yī)學(xué)科的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足病人需要時(shí)，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得重癥醫(yī)學(xué)科診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對(duì)收治的病人進(jìn)行分類(lèi)管理。

四、重癥醫(yī)學(xué)科 會(huì)診制度

1、凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。

2、原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。

3、科間會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫(xiě)會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)多科會(huì)診：由科主任提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。

5、院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科科主任、醫(yī)務(wù)科同意，并與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，同時(shí)將病歷摘要提供相關(guān)醫(yī)院，確定會(huì)診時(shí)間。

6、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢會(huì)診：一般由高年資的副高職稱以上醫(yī)師參加，接到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病倒資料，按時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫(xiě)

咨詢會(huì)診意見(jiàn)。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：主治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)綜合會(huì)診意見(jiàn)，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見(jiàn)的采納實(shí)施。

8、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)由具有重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診；應(yīng)邀到外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助，會(huì)診意見(jiàn)是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。

五、重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)師值班制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。

（1）一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

①值班期間不允許擅自離開(kāi)病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療方案。

②如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)師給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

③要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。

（2）二線值班醫(yī)師：

①值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)高速治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

②負(fù)責(zé)直轄市上、下級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。

③擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科患者的收治。

（3）三線值班醫(yī)師：

①值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

②研究解決疑難問(wèn)題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院

和組織疑難病例討論及死亡討論，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)匯報(bào)。

2、保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。

3、科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。

4、重癥醫(yī)學(xué)科值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。

六、重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)囑制度

1、具有執(zhí)業(yè)資格的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

2、準(zhǔn)確錄入或書(shū)寫(xiě)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。

4、如開(kāi)錯(cuò)或取消末執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

5、醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

6、醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。

7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。

8、必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。

七、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 重癥醫(yī)學(xué)科 后的交接制度

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：

1、一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。

2、麻醉前狀態(tài)：

（1）簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史。

（2）心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。

（3）病人對(duì)術(shù)前藥物反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。

3、麻醉情況：

（1）麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

（2）麻醉中遇到的問(wèn)題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

（3）麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類(lèi)、血液制品輸入量和種類(lèi)、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。

（4）目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

（5）預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如清醒和撥管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。

4、手術(shù)情況：

（1）所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問(wèn)題。

（2）術(shù)手應(yīng)特別注意觀察的問(wèn)題。

（3）預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如：止血問(wèn)題、血液制品補(bǔ)充等。

八、進(jìn)入 重癥醫(yī)學(xué)科 病人的初始評(píng)估制度

對(duì)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科病人的初始評(píng)估制度應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，據(jù)此制訂診治原則。

1、一般觀察：

（1）根據(jù)心肺復(fù)蘇 ABC 原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。

（2）確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

（3）確認(rèn)重癥醫(yī)學(xué)科所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。

2、呼吸系統(tǒng)：

（1）確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。

（2）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

（3）接呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音質(zhì)最及氣流分布。

（4）確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流。

（5）如在重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為 60-100%，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂托仄Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

（6）如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無(wú)氣道梗阻。

（7）經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。

3、循環(huán)系統(tǒng)：

（1）檢查心率和心律：

ECG 監(jiān)測(cè)有無(wú)心肌缺血和/或心律失常。

檢查起博器的功能。

（2）評(píng)價(jià)體循環(huán)：比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。

檢查周?chē)}搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）

熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。

4、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。

6、腎臟系統(tǒng)：

（1）日尿量與單位時(shí)間尿量。

（2）注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

（3）必要時(shí)叩診膀胱有無(wú)尿潴留并留置尿管。

7、胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無(wú)血性液體。

8、皮膚：受壓部位有無(wú)皮膚損害。

9、體溫：

（1）測(cè)定中心體溫和外周體溫。

（2）如直腸溫度低于 35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。

（3）注意有無(wú)寒戰(zhàn)并給予治療。

10、完成 APACHE Ⅱ評(píng)分和/或 Glasgow 昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?。

九、重癥醫(yī)學(xué)科 患者轉(zhuǎn)出制度

1、總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。

2、重癥醫(yī)學(xué)科患者應(yīng)經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科上級(jí)醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。

3、患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出。

4、對(duì)患者及其其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請(qǐng)患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。

5、因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥領(lǐng)帶的患者，以及其它非醫(yī)療原因在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

十、重癥醫(yī)學(xué)科 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度

為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢查治療過(guò)程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度：

轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評(píng)價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確?；颊甙踩?。

1、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及知情同意（1）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級(jí)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性作出評(píng)估和批準(zhǔn)。

（2）應(yīng)該充分向病人或家屬說(shuō)明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書(shū)，由病人或家屬簽字認(rèn)可。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通 轉(zhuǎn)運(yùn)前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門(mén)，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門(mén)衛(wèi)、急救車(chē)等）。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握重癥醫(yī)學(xué)科技能的醫(yī)生、護(hù)士。

4、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物準(zhǔn)備 （1）設(shè)備需要：內(nèi)容無(wú)（2）生命支持設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動(dòng)或腳動(dòng)吸痰器。

（3）便攜或監(jiān)測(cè)儀，至少具有 SPO2 及心率監(jiān)測(cè)功能。

（4）藥物需要：

①常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

②常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。

5、臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

（1）評(píng)估是否需要人工氣，若已經(jīng)存在，檢查基固定是否可靠，并保證通暢。

（2）患者生命體征維持相對(duì)穩(wěn)定。

（3）需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

（4）患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意事項(xiàng) （1）密切監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科患者各項(xiàng)生命指征。

（2）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。

（3）保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

（4）防止患者發(fā)生意外損傷。

十一、重癥醫(yī)學(xué)科 患者入住接待基本流程

入住重癥醫(yī)學(xué)科患者生命體征不平穩(wěn)者，生命體征評(píng)估。生命體征平穩(wěn)者即刻報(bào)告上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)病史迅速予以相應(yīng)處理體格檢查，了解于普通病房的病情變化及診療經(jīng)過(guò)開(kāi)出急查化驗(yàn)單和臨時(shí)醫(yī)囑向家屬交代病情，簽署重病通知及有創(chuàng)治療簽字單向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病例，確定治療方案開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。

十二、重癥醫(yī)學(xué)科 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程

與普通病房的護(hù)士/醫(yī)師床邊交接，重癥醫(yī)學(xué)科患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)師綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)

出者聯(lián)系普通病房通知患者家屬目前病情適宜轉(zhuǎn)通知主任/值班護(hù)士整理患者相關(guān)物品及影像學(xué)片子主管/值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出志護(hù)士/醫(yī)師護(hù)送患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度1

一、同安區(qū)醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，自覺(jué)接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4.堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)。

5.堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)。

6.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。

7.明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

8.加強(qiáng)影像資料的管理，實(shí)行入庫(kù)前再次檢查核對(duì)和借片制度。

二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長(zhǎng)：

成員：

三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。

2.落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。

3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

4.定期開(kāi)展活動(dòng)，每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

5.對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。

6.負(fù)責(zé)落實(shí)本科室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

7.負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。

四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則

根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)節(jié)》。

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度2

一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：

提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)—危害—利益三方面的最優(yōu)化。

1.提高各級(jí)影像專業(yè)技術(shù)水平；

2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；

3.建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過(guò)代價(jià)—危害—利益分析，以經(jīng)營(yíng)的觀點(diǎn)管理放射科。

二.放射科、

“射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。

三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則

進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括《醫(yī)用射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《育齡婦女和孕婦的線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；以及省、市衛(wèi)生行政部門(mén)為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。

衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。

五.根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科分為普放及ct兩個(gè)組。ct室由從事多年ct工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報(bào)告由主治以上的ct醫(yī)師審核簽發(fā)。ct室醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的急診報(bào)告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。

六.ct掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強(qiáng)全過(guò)程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。

七.堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。凡是要求會(huì)診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見(jiàn)。參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對(duì)所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見(jiàn)。首診醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見(jiàn)后寫(xiě)出診斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師審核簽發(fā)。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的ct診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的同志均須無(wú)條件迅速回科會(huì)診。

九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門(mén)區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部ct檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見(jiàn)。

十.認(rèn)真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門(mén)登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對(duì)影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期四向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。

十一.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)。診斷報(bào)告書(shū)是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和格式”書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。

1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對(duì)片號(hào)、日期、投照部位及左右是否與申請(qǐng)單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過(guò)程。對(duì)異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過(guò)隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的`依據(jù)。

3．承諾出報(bào)告時(shí)間：

⑴線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；

⑵ct報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。

十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：

1.首先對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。

2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見(jiàn)。一般的診斷原則是將所有的影象所見(jiàn)用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。

3.影像診斷意見(jiàn)與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問(wèn)并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查線所見(jiàn)或診斷意見(jiàn)是否正確，必要時(shí)重復(fù)線檢查，如果線檢查正確無(wú)誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。要求檢查陽(yáng)性率≥70％，診斷符合率≥90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。

4.線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見(jiàn)。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn)單的概括語(yǔ)句表達(dá)，其內(nèi)容包括：線檢查方法、重要線所見(jiàn)、病理基礎(chǔ)和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時(shí)段線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書(shū)上寫(xiě)明檢查時(shí)間。

十三.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按《放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，規(guī)范診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)，對(duì)診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評(píng)定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對(duì)廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。

1.評(píng)片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評(píng)片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評(píng)判照片等級(jí)，作為技術(shù)考核依據(jù)。對(duì)廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，甲級(jí)片率要達(dá)到≥55%，廢片率≤2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。

2.攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對(duì)：

（1）查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、線號(hào)、攝片部位和位置。

（2）查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kv、mas等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。

3.ct掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認(rèn)真填寫(xiě)各種記錄，整理好申請(qǐng)單、照片和片袋，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在線片上標(biāo)明照片順序。

5.為了減少因取報(bào)告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)謂糾紛，攝片人員必須在申請(qǐng)單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。

十五.實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對(duì)穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時(shí)也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。

1.ct組與常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)ct室單獨(dú)操作ct機(jī)。

2.本科室的專機(jī)專人每周輪換一次。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時(shí)間，責(zé)任人都要做好所操作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫(xiě)維修申請(qǐng)單。

3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。每臺(tái)機(jī)應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。

十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。

1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡(jiǎn)單故障。

2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)及洗片機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲(chǔ)片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對(duì)安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。

3.暗盒要保持清潔。禁止打開(kāi)暗盒，將增感屏長(zhǎng)時(shí)間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保持無(wú)污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲(chóng)等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無(wú)水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理?yè)尵冗^(guò)敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹(shù)立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。

1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史，對(duì)危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能?chē)?yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。

2.檢查前常規(guī)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

3.檢查前可靜脈注射xxx10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mgxxx，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。

4.放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。

5.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開(kāi)病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對(duì)并保存過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。

6.每年一次請(qǐng)急診科或內(nèi)科醫(yī)師對(duì)科室人員進(jìn)行搶救知識(shí)和操作的培訓(xùn)和考核。

7.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察15分鐘后方可囑病人離開(kāi)，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。

十八.ct掃描室和線機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。

十九.登記室人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認(rèn)真編寫(xiě)ct號(hào)和線號(hào)，防止錯(cuò)號(hào)重號(hào)，并將ct號(hào)和線號(hào)印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時(shí)將舊片歸檔，嚴(yán)防歸錯(cuò)檔和遺失。預(yù)約造影時(shí)，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項(xiàng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度3

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，于20xx年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報(bào)如下：

（一）環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:

1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：

（1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；

（2）留有部分衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家屬對(duì)愛(ài)護(hù)環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；

（4）窗玻璃不潔凈、窗臺(tái)、窗槽有灰塵壘積；

（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現(xiàn)象；

（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛(wèi)生

（1）一、二樓門(mén)面外張貼有電話或紙制小廣告；

（2）外懸掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng)。

（二）消毒方面存在的問(wèn)題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時(shí)；

2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng)；

4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑；

5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴(yán)；

6、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴(yán)；

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán)；

8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄。

（三）醫(yī)療文書(shū)方面存在的問(wèn)題

1、處方

（1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)；

（2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)；

（3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。

2、病歷

（1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；

（2）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳；

（3）個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)；。

（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。

3、門(mén)診日志

（1）填寫(xiě)項(xiàng)目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現(xiàn)象；

（2）有個(gè)別醫(yī)生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶主姓名；

（3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）。

（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：

1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。

2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。

(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類(lèi)人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開(kāi)展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。

(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。

（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境；2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒；

3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；

4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)；

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)；

6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)門(mén)診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平

醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)于新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”作了一些工作，取得了一定成績(jī)，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中，我們將嚴(yán)格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對(duì)照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣?wù)。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。

及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

按照山東省省衛(wèi)生廳印發(fā)的《山東省省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國(guó)家衛(wèi)生部，山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量