第一篇：藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

手術(shù)管理

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)和文件準(zhǔn)備

《手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作確定分級分程序》 《手術(shù)/高風(fēng)險操作授權(quán)流程》

《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度》

《手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作確定分級程序圖》 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理制度與程序 《評估管理制度》 《術(shù)前病例討論制度》 《手術(shù)工作流程》

《醫(yī)師進行手術(shù)/高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度》 《醫(yī)師完成手術(shù)/高風(fēng)險操作授權(quán)流程》 《病歷書寫管理規(guī)定》

《高危險性、高難度操作項目》 《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》 《急危重患者搶救及報告制度》 重大手術(shù)報告審批制度 急診手術(shù)管理制度與流程 《抗菌藥物分級管理規(guī)定》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄》 《圍手術(shù)期管理規(guī)定》

《醫(yī)院統(tǒng)計分析報告、評價與管理制度》 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施 重大手術(shù)并發(fā)癥的安全分析報告 《醫(yī)院質(zhì)量改進與安全管理要點》 “非計劃再次手術(shù)”管理制度與流程

（二）管理重點

1、醫(yī)院手術(shù)分級覆蓋全院各手術(shù)科室

2、施行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理

3、管理制度完善、手術(shù)流程合理，各項安全措施最大限度規(guī)避手術(shù)風(fēng)險

4、與手術(shù)相關(guān)人員遵從安全宗旨，落實規(guī)范

5、監(jiān)管文件完整

麻醉管理

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備

《手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作確定分級程序》 《手術(shù)/高風(fēng)險操作授權(quán)流程》

《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度》 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度 麻醉醫(yī)師專業(yè)理論及技能培訓(xùn)制度 《評估管理制度》 《評估重點項目表》

《麻醉前評估記錄，麻醉后隨訪管理》 《麻醉誘導(dǎo)前評估》 《術(shù)前病歷討論制度》

《中-深度鎮(zhèn)靜前風(fēng)險評估管理規(guī)定》 《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》

《重要評估后告知、患者參與治療決策明細表》 麻醉知情同意制度

《確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確規(guī)程》 《手術(shù)安全核查制度》

《急危重患者搶救及報告制度》 《中深度鎮(zhèn)靜檢查/治療管理規(guī)定》 《常用鎮(zhèn)靜藥物使用及注意事項》 《患兒檢查前使用水合氯醛管理規(guī)定》 麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 麻醉效果評定的規(guī)范和流程

麻醉復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程 《疼痛管理規(guī)定》

慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范 《輸血管理規(guī)定》 《臨床用血工作流程》 自體輸血管理規(guī)定 手術(shù)中用血制度與流程

《麻醉藥品及精神藥品管理制度》 手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度

（二）管理重點

1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)、動態(tài)管理

2、麻醉評估、方案制訂

3、麻醉安全核查與知情同意

4、實施麻醉的觀察、記錄與風(fēng)險、并發(fā)癥的防范

5、安全輸血

6、監(jiān)管文件完整

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件建立

《醫(yī)院藥物治療學(xué)與藥事管理委員會制度》 《藥物管理和使用制度》 《臨床用藥管理制度》 《〈醫(yī)院藥品目錄〉制定和修訂制度》 《病區(qū)備藥管理制度》 血液制劑臨床使用管理辦法

生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法 《新藥采購申請制度》 《急救藥品采購制度》 《斷藥管理》

《藥品質(zhì)量監(jiān)控制度》

《藥品購進、儲存和養(yǎng)護制度》 《藥品效期管理制度》 《高危藥品管理制度》

《麻醉藥品及精神藥品管理制度》 《第二類精神藥品管理規(guī)定》 《急救車管理制度》

《合理用藥審核監(jiān)測制度》 《處方管理制度》 《調(diào)劑工作管理制度》

《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理制度》 《靜脈配置人員管理制度》 《全靜脈營養(yǎng)液管理》 《藥品召回制度》

《非臨床科室儲備藥品管理制度》 《藥品報損制度》 《退藥管理制度》

《藥物存入安全管理制度》

腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配規(guī)定 《醫(yī)囑管理制度》 《處方權(quán)限管理制度》 《醫(yī)院處方點評制度》 《給藥人員權(quán)限管理規(guī)定》 《查對制度》

《住院病人自查藥品制度》 《門、急衣西藥處方調(diào)配流程》 《PRN醫(yī)囑管理》 《兒科用藥管理制度》 《出院帶藥管理規(guī)定》

《重點藥物觀察制度及程序》 《胰島素使用規(guī)定》

《抗菌藥物分級管理規(guī)定》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《抗菌藥物分級管理目錄》

醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定 圍術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)控管理 《非臨床科室備藥管理制度》 藥事管理應(yīng)急預(yù)案

藥物安全性監(jiān)測管理制度

《藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理制度》 《不良反應(yīng)重點監(jiān)測情況表》 《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度》 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄

突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)制度

重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 藥物臨床應(yīng)用評價制度

科室開展藥事質(zhì)量與安全評價活動制度

科室季度質(zhì)量及安全控制指標(biāo)分析、評價與改進

（二）管理重點

1、藥事組織管理 有藥事管理組織及組織的制度和職責(zé)；有制度和操作規(guī)范指導(dǎo)全院藥物管理和使用的各個環(huán)節(jié)；有每年藥事工作（藥物管理和使用的系統(tǒng)）的工作審查和總結(jié)；有按國家法律法規(guī)要求的藥品遴選制度、“一品兩規(guī)”的規(guī)定、醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用蘊育供應(yīng)目錄”及優(yōu)先使用國家基本藥物的規(guī)定。

2、藥物管理的系統(tǒng)追蹤 以藥物為追蹤對象。藥物管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。這涉及藥物的選擇、供應(yīng)、儲存、醫(yī)囑處方、配制、分發(fā)、配方、給藥、記錄和監(jiān)測藥物治療都應(yīng)使用有效的流程設(shè)計、實施和改的原則。

（1）藥物管理：藥物包括處方藥、非處方藥、麻醉藥、精神藥、毒性藥、藥物樣品、易制毒藥、試驗用藥、診斷用藥、放射性藥、腸外營養(yǎng)劑、血液制品等。

要有臨床常規(guī)應(yīng)用藥物、抗菌藥物、高危藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、相似藥品等藥品目錄及管理制度；有抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)劑、血液制劑、藥物樣品、試驗用藥、兒科用藥、患者自備藥、醫(yī)療用毒性藥品及易制毒化學(xué)藥品的臨床使用管理辦法。追蹤重點是高危藥品。

（2）藥物選擇、采購與質(zhì)量管理：有“醫(yī)院藥品目錄”制定和修訂制度、新藥采購申請制度、急救藥品采購制度、斷藥管理規(guī)定；藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有藥品儲備情況的定期評估、分析；有藥品質(zhì)量管理制度與程序。

（3）藥物儲存管理：有藥品儲存、養(yǎng)護管理制度；有高危藥品、相似藥品儲存管理規(guī)定（有統(tǒng)一標(biāo)識）；藥品貯存設(shè)施、設(shè)備與質(zhì)量要符合規(guī)定；有麻醉藥“五專”和三級基數(shù)管理的規(guī)定，有麻醉藥、精神藥、毒性藥等“特殊管理藥品”安全管理（防盜設(shè)施并安裝報警裝置）規(guī)定；有藥品召回管理制度與處置流程；有短缺藥品管理制度；有患者自備藥管理制度；有臨床科室急救藥品及常規(guī)備藥管理制度。

3、藥物使用管理的系統(tǒng)追蹤

（1）醫(yī)囑和處方權(quán)限管理：有處方權(quán)限（普通藥、麻醉藥、抗菌藥物及小兒用藥等）管理制度；有醫(yī)師處方權(quán)、藥物處方調(diào)劑權(quán)授予的文件；信息系統(tǒng)中有處方權(quán)限與用藥時限的管理控制。

（2）醫(yī)囑和處方的開立：要有醫(yī)院處方管理制度；有PRN醫(yī)囑管理要求；兒童用藥管理制度。

（3）醫(yī)囑和處方的審核：有合理用藥審核監(jiān)測制度和流程；有適宜的合理合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新；有超說明書用藥管理規(guī)定。

（4）醫(yī)囑和處方用藥的調(diào)配：有調(diào)劑工作管理制度；有門、急診西藥處方調(diào)劑流程；住院醫(yī)囑調(diào)配流程；有藥師“四查十對”的醫(yī)囑和處方調(diào)劑的操作規(guī)范；有對不規(guī)范處方、用藥不適宜醫(yī)囑和處方進行干預(yù)當(dāng)然措施及記錄；有腸外營養(yǎng)液、危險藥品的靜脈用藥集中調(diào)配制度。

（5）醫(yī)囑和處方用藥的配發(fā)：有給藥人員權(quán)限管理規(guī)定；有護士給藥查對制度，（6）醫(yī)囑和處方的點評：有完善的藥品查詢、管理信息系統(tǒng)（藥品知識庫），并與醫(yī)院整體信息聯(lián)網(wǎng)運行；有信息系統(tǒng)支持處方點評的數(shù)據(jù)收集、分析、上報和反饋；有實時對抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)測與管理；有優(yōu)先合理使用國家基本藥物的規(guī)定。

4、臨床藥師工作

（1）處方點評工作：有醫(yī)院處方點評管理組工作職責(zé)落實和執(zhí)行記錄；有每月門急診處方和出院病例點評記錄，總結(jié)報告、反饋和整改記錄；有特定藥物或特定疾病治療藥物使用情況的專項點評（專項點評抗菌藥物臨床應(yīng)用）。

（2）用藥咨詢與教育工作：有為臨床醫(yī)護人員和患者提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)的信息資料、宣傳資料及用藥教育記錄等；有為臨床醫(yī)師、護士做合理用藥培訓(xùn)的文字或影音資料。（3）個體化用藥監(jiān)測工作：可有個體化給藥方案的研究和監(jiān)測工作的原始數(shù)據(jù)、詳細計劃及檢查和總結(jié)；參與臨床路徑與單病種質(zhì)控；列出幾類重點藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測記錄。

（4）參與臨床藥物治療工作：有重癥住院患者的藥學(xué)監(jiān)護和藥歷記錄、分析；有審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)的記錄，以及干預(yù)后的結(jié)果反饋；有對住院患者的用藥安全指導(dǎo)記錄；可有參與“疑難、高危、重癥”患者的聯(lián)合診療救治的記錄。

（5）用藥相關(guān)的科研工作：每年有2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次；有結(jié)合臨床開展的藥學(xué)研究工作及課題名稱及明確的工作計劃、檢查和總結(jié)。

5、藥物質(zhì)量與安全管理

有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織及監(jiān)控制度；有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有臨床科室和患者對對藥劑科的滿意度調(diào)查。

（三）核心條款實施要點 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

（1）抗菌藥物管理組織及制度：有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度、會議制度；有抗菌藥物管理工作組制度、工作開展紀(jì)記錄；有醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀；有將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系的具體落實辦法；有醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格授予的正式文件及落實管理的相應(yīng)措施；有抗菌藥物分級管理目錄；抗生素分級管理處分授權(quán)情況的原始記錄；有全院醫(yī)護技人員培訓(xùn)抗菌藥物考核的資料及記錄；有抗菌藥物處方點評制度；有抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度。

（2）抗菌藥物使用情況：有預(yù)防和治療性應(yīng)用抗菌藥物的情況監(jiān)測報告；有抗菌藥物專項處方點評情況報告，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效的干預(yù)措施；有全院及各科抗菌藥物使用率、使用量、使用強度、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和報告的材料；有可操作性特殊使用抗菌藥物的會診人員資格認定規(guī)范，會診流程及會診情況記錄；抗菌藥物分級管理的執(zhí)行、實施情況；臨床微生物標(biāo)本送檢率監(jiān)測要求：使用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物監(jiān)測要求：使用限制級和特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別不低于50%和80%；醫(yī)院信息系統(tǒng)要支持抗菌藥物情況監(jiān)測和管理；上報衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)。

（3）抗菌藥物遴選和購入情況：有抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定規(guī)定；有抗菌藥物遴選和定期評估制度（包括可操作性的新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的流程）；對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施；有抗菌藥物購進管理規(guī)定。

（4）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測：參加國家級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好；數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準(zhǔn)確及時；能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施。

（5）醫(yī)院信息系統(tǒng)支持：抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理：包括醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管控；控制抗菌藥物使用的品種；控制抗菌藥物使用的療程；實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診；實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評以及各種指標(biāo)的網(wǎng)上統(tǒng)計。2.藥物安全性檢測管理

（1）檢測藥品：有用藥安全監(jiān)控項目表，監(jiān)控抗菌藥物、高危藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、兒科用藥等合理使用情況；有重點藥物觀擦制度及程序（或藥品不良反應(yīng)重點檢測情況報告表）。

（2）藥品不良反應(yīng)檢測報告：有藥品不良反應(yīng)與不良事件檢測報告管理的制度與程序；有藥品不良事件報告信息平臺；有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案；有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。

（3）用藥差錯管理：有藥品差錯和接近失誤管理制度和報告流程；有糾正藥品差錯的應(yīng)急預(yù)案。

（四）持續(xù)改進與特別關(guān)注問題

1.對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。

2.進行個體化給藥方案的研究與檢測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進措施。

3.對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。4.結(jié)合醫(yī)院藥物安全性檢測的結(jié)果，提出整改措施。5.根據(jù)處方點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。6.對超說明書用藥的監(jiān)測，要有持續(xù)改進的措施和成效。7.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進措施。

8.有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。

第二篇：藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院藥劑科

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

一、認真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

二、制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系。

三、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)。

四、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。

五、藥劑科建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

六、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮藥劑科作為醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測科室的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

七、逐步開展臨床藥學(xué)工作，藥師負責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，處方點評，逐步參與臨床查房、會診等。

八、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

九、藥劑科科長須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月開展科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的活動，研究藥事管理整改措施。

藥劑科

2010年3月22日

第三篇：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

××人民醫(yī)院文件

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各科室：

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，促進臨床科學(xué)、合理用藥，提高我院藥事管理水平和服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)研究決定在原藥事管理委員會的基礎(chǔ)上調(diào)整成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，組成人員名單如下：

×醫(yī)字（2009）第15號

主任

委員：

（院長）

副主任委員：

（醫(yī)務(wù)科主任）

（藥劑師、藥劑科主任）

委

員：

（辦公室主任）

（感染管理科主任）

（中醫(yī)科主任）

（護理部主任）

×××××××××××××××××××

××××人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程 第一章 總則

第一條 根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等藥政法規(guī)和管理條例的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，為規(guī)范藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的各項工作，特制定本章程。第二條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會是醫(yī)院藥事管理和藥品管理的監(jiān)督權(quán)力機構(gòu)，也是對醫(yī)院藥事各項重要問題做出專門決定的專業(yè)技術(shù)組織，日常工作由藥學(xué)部負責(zé)。第二章 職責(zé)

第三條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的職責(zé)

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

2、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。

3、推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估臨床藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。

4、分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜。

6、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7、對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。

9、提出與藥事管理有關(guān)的獎懲建議。

第四條 藥品質(zhì)量管理小組：負責(zé)協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院使用的藥品進行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件。

第五條 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組：負責(zé)協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)，進行監(jiān)測、登記、存檔，按規(guī)定上報各級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時處理、善后。第六條 合理用藥督導(dǎo)小組：協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導(dǎo)，制定本院合理用藥指導(dǎo)原則，運用藥物經(jīng)濟學(xué)理論和方法監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。第三章 組織機構(gòu)和運行機制 第七條 組織機構(gòu)

1、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理人員組成。

2、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會設(shè)主任委員1人，由院長擔(dān)任。副主任委員若干人，分別由副院長，醫(yī)務(wù)部主任及藥學(xué)部主任擔(dān)任。委員若干人，秘書（兼職）一人。

3、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)“藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組”、“不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組”和“合理用藥督導(dǎo)小組”三個工作組。工作組設(shè)組長一名，副組長兩名，組員若干名。組長由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員兼任。第八條 工作制度

l、主任委員負責(zé)召集委員會研究醫(yī)院藥事管理的有關(guān)問題，必要時可邀請院內(nèi)外有關(guān)專家參加。

2、原則每季度召開會議一次，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議。

3、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議應(yīng)在三分之二以上委員出席的情況下召開。

4、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議的決議應(yīng)經(jīng)參加會議的半數(shù)以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過、頒行。

5、藥學(xué)部是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責(zé)落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決議。

6、藥學(xué)部是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的常設(shè)機關(guān)。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會閉會期間，藥學(xué)部可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行其藥事管理職能，做出臨時性決定。在此期間遇不能自行處理的事項，應(yīng)及時向主任委員請示，或依據(jù)本條第二款的規(guī)定提議召開臨時會議。藥學(xué)部的所有臨時性決定均應(yīng)在下次藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上進行通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。

7、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案，準(zhǔn)備

會議議題、資料和文件，負責(zé)做會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要，并向全體委員通報。秘書應(yīng)負責(zé)建立包括各種原始記錄、憑證在內(nèi)的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議檔案，整理、保存藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的文件和檔案。

8、主任委員因故不能履行其職責(zé)時，可由副主任委員依次臨時主持藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的工作。

第九條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會有責(zé)任向醫(yī)院報告工作情況。

第十條 每年組織召開藥品質(zhì)量監(jiān)督和藥品不良反應(yīng)監(jiān)察研討會各一次，總結(jié)交流經(jīng)驗，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)藥品監(jiān)督和藥品不良反應(yīng)監(jiān)察的知識及技能。

第十一條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員的產(chǎn)生：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的委員實行兼職聘任制。應(yīng)由院長提名，院長辦公會通過批準(zhǔn)。一般聘用期為三年，可連選連任。特殊情況可由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的主任委員提名按上述程序做出調(diào)整。第四章 委員的權(quán)利和義務(wù) 第十二條 委員的權(quán)利

1、按有關(guān)法律和規(guī)定，獨立履行職責(zé)并對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)，不受任何單位和個人的干涉。

2、對醫(yī)院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。

3、對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督檢查。

4、提出或聯(lián)署會議議案。

5、參加藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，發(fā)表意見，參與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見，參加表決。

6、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會閉會期間，監(jiān)督藥學(xué)部的藥事管理工作。

第十三條 委員的義務(wù)

1、應(yīng)按時參加會議，并本著認真負責(zé)和科學(xué)公正的態(tài)度參與議題的討論和決議的表決。

2、對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的有關(guān)議題和決議應(yīng)保守秘密，特別是對新藥申購計劃的討論情況、審評意見及其他有關(guān)情況須予以保密。

3、若委員與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論的議題有直接利害關(guān)系，該委員應(yīng)主動向主任委員申明并在評議表決時回避。

4、委員不得接受與新藥申請有關(guān)的單位和個人的饋贈，不得私下與新藥生產(chǎn)、供貨單位、人員進行可能影響到公務(wù)的接觸。

5、委員有義務(wù)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會舉報任何單位和個人不公正、不廉潔行為。

6、收集藥事管理信息，征集有關(guān)意見和建議，經(jīng)過整理后提交給藥事管理與藥物治療學(xué)委員會參考。

7、學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)和知識，參加有關(guān)培訓(xùn)，不斷提高藥事管理水平和能力。

8、委員應(yīng)積極宣傳并帶頭落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會各項決議。

第五章 附 則

第十四條 本章程用語的含義

1、醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。

2、新藥是指本院未使用過的藥品。本院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型、因各種不良事件停用一年以上的藥品亦按新藥管理。

3、藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

第十五條 本章程由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)解釋。第十六條 國家相關(guān)的藥政法律、法規(guī)、條例變化時，由藥學(xué)部負責(zé)起草修改草案和修改說明，報請醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

第十七條 本章程自下發(fā)之日起執(zhí)行。

××人民醫(yī)院 2010年6月

第四篇：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

上蔡縣人民醫(yī)院

關(guān)于成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的通知 醫(yī)院各科室：

為了保障醫(yī)療安全，保障臨床供應(yīng)，促進合理用藥，規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，加強臨床藥學(xué)管理，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，經(jīng)研究決定，將原藥事管理委員會與藥物與治療學(xué)委員會合并，經(jīng)調(diào)整成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員名單如下： 主 任委員：曹廣華 副主任委員：雷繼承

委員：史國舉

程花格 張付英 耿延年 王紅衛(wèi) 楊志陽 李國選 王德臣 朱深義 商道峰

周學(xué)良 王發(fā)旺 黃海龍 楊 毅 雷月梅 齊曉拂 曹香葉 劉運啟 曹淵 李得祥 王秀玲 申鳴放

黎永生 劉銀堂 曹治民 周 宇 常社教 李林華 王獻華 李國良 黃杰英 魏立萍 曹衛(wèi)紅 李伯晗

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在藥劑科，史國舉同志任辦公室主任, 李伯晗任秘書。

附件：《上蔡縣人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程》

上蔡縣人民醫(yī)院

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（暫行）等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的要求，結(jié)合本院實際情況，成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（以下簡稱委員會）。為規(guī)范委員會的各項管理制度，特制定本章程。

第二條 委員會是醫(yī)院藥事管理和藥品管理的監(jiān)督權(quán)力機構(gòu)，也是對醫(yī)院藥事各項重要問題做出專門決定的專業(yè)技術(shù)組織，日常工作由藥學(xué)部負責(zé)。

第三條 委員會的目標(biāo)是保障醫(yī)療安全，保障臨床供應(yīng)，促進合理用藥，規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，加強臨床藥學(xué)管理，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟。

第二章 組織機構(gòu)和運行機制

第四條 組織機構(gòu)

1.委員會設(shè)主任委員1名，由院長擔(dān)任，副主任委員若干名，由主管副院長、藥劑科長和醫(yī)務(wù)科長等擔(dān)任，成員若干人，秘書1人（兼任）

2.委員由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染、臨床科室負責(zé)人等人員組成。

3.委員會設(shè)處方點評專家?guī)欤话阌伤幨鹿芾砼c藥物治療學(xué)委員會委員組成，實行兼職聘任制。一般聘用期為三年，可連選連任。特殊情況由主任委員提名按上述程序做出調(diào)整。

第五條 工作制度

1.主任委員負責(zé)召集委員會議研究醫(yī)院藥事管理的有關(guān)問題。2.委員會原則上每季度召開一次會議，總結(jié)和檢查上階段工作，安排下階段工作。遇特殊情況可由3名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議。

3.委員會會議應(yīng)在有三分之二以上委員出席的情況下召開。4.委員會會議的決議應(yīng)經(jīng)參加會議的一半以上有投票權(quán)委員的同意，方可通過、頒行。

5.藥劑科是委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責(zé)落實委員會的決議。6.委員會下設(shè)辦公室，藥劑科長擔(dān)任辦公室主任。在委員會閉會期間，藥劑科在其職責(zé)范圍內(nèi)，履行委員會職能，做出臨時決定。在此期間如遇不能自行處理的事項，應(yīng)及時向主任或副主任請示，或提議召開臨時會議。所有臨時性決定均應(yīng)在委員會會議上進行通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。

7.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)“藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組”、“不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組”和“合理用藥督導(dǎo)小組”三個工作組。工作組設(shè)組長一名，副組長兩名，組員若干名。組長由藥事管理與藥物

治療學(xué)委員會委員兼任。以上三個小組成員名單見附件。

8藥劑科會同醫(yī)務(wù)科對上述三個小組提交的結(jié)果，進行審核，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。

9.委員會秘書協(xié)助主任委員會收集議案，準(zhǔn)備會議議題、資料和文件，負責(zé)做會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要，并向全體委員通報。秘書應(yīng)負責(zé)建立包括各種原始記錄、憑證在內(nèi)的委員會會議檔案，整理、保存委員會的文件和檔案

10.主任委員因故不能履行其職責(zé)時，可由副主任委員依次臨時主持藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的工作。

第三章

職責(zé)與任務(wù)

第六條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會在院長及主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)組織實施醫(yī)院的藥事管理與藥物治療管理工作。認真貫徹落實《藥品管理法》等相關(guān)的藥事管理法規(guī)，依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章、條例等，制訂頒布我院有關(guān)藥事管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施，保障藥品的安全與質(zhì)量，促進合理用藥，對不合理用藥進行干預(yù)，規(guī)范、審批全院用藥，使醫(yī)院藥事管理與藥物治療管理達到法制化、規(guī)范化和科學(xué)化的要求。第七條 委員會任務(wù)

1.監(jiān)督、檢查全院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政

部門有關(guān)藥事工作規(guī)定的情況。

2負責(zé)制定與修訂醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。

3、推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估臨床藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。

4、分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜。

6、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7、對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版藥學(xué)通報，公示相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)臨床合理用藥。

9、提出與藥事管理有關(guān)的獎懲建議。

第開條藥品質(zhì)量管理小組：負責(zé)協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院使用的藥品進行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件。

第八條 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組：負責(zé)協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)，進行監(jiān)測、登記、存檔，按規(guī)定上報各級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時處理、善后。

第九條 合理用藥督導(dǎo)小組：協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員

會，對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導(dǎo)，制定本院合理用藥指導(dǎo)原則，運用藥物經(jīng)濟學(xué)理論和方法監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。

第四章 委員的權(quán)利和義務(wù)

第十條委員的權(quán)利

1、按有關(guān)法律和規(guī)定，獨立履行職責(zé)并對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)，不受任何單位和個人的干涉。

2、對醫(yī)院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。

3、對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督檢查。

4、提出或聯(lián)署會議議案。

5、參加藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，發(fā)表意見，參與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見，參加表決。

6、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會閉會期間，監(jiān)督藥學(xué)部的藥事管理工作。

第十一條 委員的義務(wù)

1、應(yīng)按時參加會議，并本著認真負責(zé)和科學(xué)公正的態(tài)度參與議題的討論和決議的表決。

2、對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的有關(guān)議題和決議應(yīng)保守秘密，特別是對新藥申購計劃的討論情況、審評意見及其他有關(guān)情況須予以保密。

3、若委員與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論的議題有直接利害關(guān)系，該委員應(yīng)主動向主任委員申明并在評議表決時回避。

4、委員不得接受與新藥申請有關(guān)的單位和個人的饋贈，不得私下與新藥生產(chǎn)、供貨單位、人員進行可能影響到公務(wù)的接觸。

5、委員有義務(wù)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會舉報任何單位和個人不公正、不廉潔行為。

6、收集藥事管理信息，征集有關(guān)意見和建議，經(jīng)過整理后提交給藥事管理與藥物治療學(xué)委員會參考。

7、學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)和知識，參加有關(guān)培訓(xùn)，不斷提高藥事管理水平和能力。

8、委員應(yīng)積極宣傳并帶頭落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會各項決議。

第五章 附 則

第十二條 本章程用語的含義

1、醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。

2、新藥是指本院未使用過的藥品。本院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型、因各種不良事件停用一年以上的藥品亦按新藥管理。

3、藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

第十三條 本章程由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)解釋。第十四條 國家相關(guān)的藥政法律、法規(guī)、條例變化時，由藥學(xué)部負責(zé)起草修改草案和修改說明，報請醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審

核批準(zhǔn)。

第十五條 本章程自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件：

1藥品質(zhì)量管理小組成名名單： 組長：史國舉 副組長：邵保仁

成員：呂艷峰 張建中 陳耀武 黃金霞 劉景 李伯晗英

2.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組成名名單： 組長：張付英 副組長：曹衛(wèi)紅 成員：內(nèi)外婦兒護士長 3.合理用藥督導(dǎo)小組成名名單： 組 長：程花格 副組長：曹衛(wèi)紅

成員：內(nèi)外婦兒副主任、臨床藥學(xué)成員、各藥房主任

張俊

第五篇：十、藥事管理質(zhì)量安全和持續(xù)改進方案

成都中山骨科醫(yī)院

藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案會議

2012.12.3日下午院辦召開了院長辦公室擴大會議，專題研究藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案，管理委員會張睿院長就目前存在的問題做了詳細的分析，制定了考核方法與改進措施，與參會人員共同討論此方案，提出了很多非常好的意見和建議，大家一致認為此標(biāo)準(zhǔn)、考核方法可行，張睿院長帶領(lǐng)大家一同學(xué)習(xí)了此方案。學(xué)習(xí)內(nèi)容如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)一：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進措施：

1、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

2、認真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

3、不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。

4、藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。

5、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)二：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法：抽查至少2家藥品和醫(yī)療用品經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進措施：

1、門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

2、門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

3、加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。

4、調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

5、不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

6、做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。

7、進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位臵。

檢查標(biāo)準(zhǔn)三：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸洝⒆灾浦苿┠夸浖跋鄳?yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。

改進措施：

1、建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。

2、醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)四：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。

改進措施：

1、制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。

2、進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分

級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。

3、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。

4、進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。

5、進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。

6、配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)五：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及匯總表；查看文件及實施記錄。

改進措施：

1、建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3—5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。

2、進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。

3、根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。

4、定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。

5、臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。

6、定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準(zhǔn)確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)六：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

1、要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

2、根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。

3、根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)七：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

1、按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

2、成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。

3、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)八：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進措施：

1、依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

3、對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。

4、加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)九：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

2、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。

3、加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

4、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

5、每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

院長辦公室 藥師管理委員會 2012.12.3