第一篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題解釋

基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題解釋

根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核問(wèn)題解釋(一)》（京醫(yī)保發(fā)[2012] 4號(hào)）及《2011年經(jīng)相關(guān)政策部門(mén)確認(rèn)的審核問(wèn)題解答匯總》精神，就有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題作出解釋，如下：

例一：關(guān)于超藥品說(shuō)明書(shū)用量問(wèn)題。處方管理辦法中明確規(guī)定?藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。?審核工作中如何掌握其是否 ?再次簽名?。是否所有超說(shuō)明書(shū)用量的都要核實(shí)其處方是否?再次簽名?？

答：當(dāng)然所有超說(shuō)明書(shū)用量的都要核實(shí)其處方是否?再次簽名?，若無(wú)?再次簽名?，應(yīng)視為超藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定用法用藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用。

例二：w0207030027中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療(大、中、小)，敷料另收，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于褥 瘡換藥時(shí)，治療所用中藥粉末另收藥費(fèi)，是否符合醫(yī)保政策？

答：違反物價(jià)規(guī)定的收費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，這是醫(yī)保費(fèi)用審核的最基本原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取w0207030027中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療(大、中、小)費(fèi)用時(shí)，另收取藥品消耗的費(fèi)用，不符合物價(jià)規(guī)定。

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核問(wèn)題解釋(一)》

一、2011年新版《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）中部分藥品的報(bào)銷適應(yīng)癥超出了其說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍，對(duì)此應(yīng)如何掌握?qǐng)?bào)銷政策？ ? 答：《藥品目錄》7月1日?qǐng)?zhí)行后，按照凡例的有關(guān)規(guī)定，對(duì)目錄內(nèi)藥品無(wú)適應(yīng)癥限制的，適應(yīng)癥范圍按藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定執(zhí)行；目錄內(nèi)對(duì)部分藥品規(guī)定了明確的適應(yīng)癥范圍的，在此范圍內(nèi)使用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。?

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用持人力資源和社會(huì)保障局頒發(fā)的從業(yè)資格證書(shū)的工作人員，為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付？

? 答：從事臨床診療服務(wù)的人員必需持有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的從業(yè)資格證書(shū)，持人力資源和社會(huì)保障局頒發(fā)的從業(yè)資格證書(shū)的工作人員為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。?

三、《藥品目錄》中?限二線用藥?的規(guī)定應(yīng)如何掌握？

? 答：《藥品目錄》中規(guī)定了：?對(duì)于‘報(bào)銷限制內(nèi)容’一欄標(biāo)注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中有了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按上述規(guī)定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據(jù)的，方可對(duì)其相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行拒付。

四、關(guān)于?十種慢性病?伴隨癥或并發(fā)癥治療藥物的開(kāi)藥量應(yīng)如何掌握？ ? 答：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：?開(kāi)藥量急性病不得超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)七日量，行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。?

? 為方便參保人員就醫(yī)，減少就診頻次，對(duì)于上述?十種慢性病?患者，其伴隨癥或并發(fā)癥需要長(zhǎng)期服用同一類藥物的，亦可按上述政策執(zhí)行，即開(kāi)取上述?十種慢性病?的治療藥物時(shí)，其伴隨癥或并發(fā)癥的開(kāi)藥量，也可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。

五、2010年10月，北京市人力資源和社會(huì)保障局下發(fā)了《關(guān)于社會(huì)保障卡住院就醫(yī)結(jié)算有關(guān)政策調(diào)整的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2010】255號(hào)）后，急診留觀費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)如何掌握？

? 答：為推進(jìn)?持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算?的工作，北京市人力資源和社會(huì)保障局下發(fā)了《關(guān)于社會(huì)保障卡住院就醫(yī)結(jié)算有關(guān)政策調(diào)整的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2010】255號(hào)），其中規(guī)定：?參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參 保人員，在急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?即辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行，在此之前發(fā)生的持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的急診醫(yī)療費(fèi)用按普通門(mén)急診費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。

六、參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報(bào)銷限制內(nèi)容為?限門(mén)診使用?的藥品，審核時(shí)應(yīng)如何掌握？

? 答：北京市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（京人社辦發(fā)【2009】13號(hào)）中規(guī)定：?參保人員在住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。本市另有規(guī)定的從其規(guī)定。?各區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中，如果遇到參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報(bào)銷限制內(nèi)容為?限門(mén)診使用?的藥品，并且全額現(xiàn)金結(jié)算后申請(qǐng)報(bào)銷的，考慮到參保人員的切身利益，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行審核支付（錄入費(fèi)用發(fā)生日期為出院日期）。?

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)科室，應(yīng)用自動(dòng)分析儀做檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，儀器連帶做了醫(yī)囑所開(kāi)檢驗(yàn)項(xiàng)目外的其他檢驗(yàn)項(xiàng)目（如：醫(yī)囑所開(kāi)檢驗(yàn)項(xiàng)目為?快速血?dú)夥治?或?血?dú)夥治?離子分析?，在做上述檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，儀器連帶做了?血紅蛋白量測(cè)定?、?一氧化碳血紅蛋白量測(cè)定?、?紅細(xì)胞比積?等非血?dú)夥治鲰?xiàng)目），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)囑所開(kāi)檢驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付？ ? 答：《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中明確規(guī)定：?醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)明確診斷目的，根據(jù)病情合理應(yīng)用自動(dòng)分析儀，收費(fèi)應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)生開(kāi)具的檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)價(jià)收費(fèi)。?按照上述規(guī)定，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑做檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，儀器連帶做的其他非醫(yī)囑項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。?

八、需進(jìn)一步明確的問(wèn)題：

1、對(duì)于《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項(xiàng)目，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)已包括內(nèi)鏡檢查等消耗費(fèi)用在內(nèi)，除物價(jià)有明確規(guī)定可另行收取的一次性耗材費(fèi)用外，在一次手術(shù)過(guò)程中，收取的內(nèi)鏡檢查（即W0216內(nèi)鏡檢查相關(guān) 診療項(xiàng)目）等相關(guān)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

? 相關(guān)依據(jù)：《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》W0216內(nèi)鏡檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容說(shuō)明?內(nèi)鏡下手術(shù)，按手術(shù)費(fèi)（即W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項(xiàng)目）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。內(nèi)鏡下激光治療、激光機(jī)器按激光科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另收。?

2、對(duì)于使用《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項(xiàng)目名稱含?腔鏡手術(shù)加收?的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》手術(shù)收費(fèi)說(shuō)明中第六條?手術(shù)中如有嚴(yán)重并發(fā)癥、伴隨癥等，由于增加了消耗，可在手術(shù)費(fèi)總額基礎(chǔ)上加收30%。?加收的部分費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

? 相關(guān)依據(jù)：《關(guān)于公布玻璃體穿刺抽液術(shù)等新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（京發(fā)改[2009]193號(hào)）附件：1.新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：

?w042600001、w042600002、w042600004、w042600005項(xiàng)目不執(zhí)行手術(shù)收費(fèi)說(shuō)明中第六條的規(guī)定。?

2011年經(jīng)相關(guān)政策部門(mén)確認(rèn)的審核問(wèn)題解答匯總

1、醫(yī)院燒傷科治療褥瘡時(shí)，使用?浸浴療法?（物價(jià)燒傷科目錄下的項(xiàng)目）的費(fèi)用是否支付，即?浸浴療法?的費(fèi)用是否僅在治療燒傷時(shí)可支付？

答復(fù)：物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目不受物價(jià)科目限制，因此，醫(yī)院燒傷科治療褥瘡時(shí)，使用?浸浴療法?的費(fèi)用應(yīng)予以支付。

2、同一部位手術(shù)中臵入2根以上負(fù)壓引流管，是否可按2例以上負(fù)壓引流管臵入術(shù)收取手術(shù)加收費(fèi)用？

答復(fù)：同一部位手術(shù)中不論臵入多少根負(fù)壓引流管，負(fù)壓引流管臵入術(shù)仍為1例，因此，只能收取1個(gè)負(fù)壓引流管臵入術(shù)的手術(shù)加收費(fèi)用，負(fù)壓引流管根據(jù)實(shí)際消耗收取費(fèi)用。

3、?全腦動(dòng)脈造影?時(shí)是否可同時(shí)收取頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影的費(fèi)用？

答復(fù)：?全腦動(dòng)脈造影?時(shí)，一次可將頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段血管檢查顯影。因此，做?全腦動(dòng)脈造影?時(shí)，不能重復(fù)收取頸內(nèi)動(dòng)脈造影、椎動(dòng)脈造影的費(fèi)用。若臨床需要并單獨(dú)做了椎動(dòng)脈顱外段造影檢查時(shí)，可另外收取椎動(dòng)脈造影的費(fèi)用。

4、物價(jià)的?營(yíng)養(yǎng)泵?比照?輸液泵?收費(fèi)（1.00元/小時(shí)）是否僅指經(jīng)靜脈的?腸外營(yíng)養(yǎng)泵?，即經(jīng)消化道的?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵?不能按此收取費(fèi)用？

答復(fù)：營(yíng)養(yǎng)泵不分給藥途徑，即不論腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均可收取營(yíng)養(yǎng)泵費(fèi)用。

5、醫(yī)院臨床科室在自己的實(shí)驗(yàn)室中所做?血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查?（w0302050012，30.00/人次，僅限協(xié)和醫(yī)院使用）的報(bào)告中帶有血細(xì)胞形態(tài)圖時(shí)，是否可按?圖像分析病理診斷?（60.00/人次）收取費(fèi)用？

答復(fù)： ?圖像分析病理診斷?應(yīng)屬于醫(yī)院病理科的檢查收費(fèi)項(xiàng)目，臨床科室在自己的實(shí)驗(yàn)室做的是?血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查?，其報(bào)告中的圖像是血細(xì)胞形態(tài)圖，而不是病理分析圖像，只能收取?血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查?的費(fèi)用，不能收取?圖像分析病理診斷?的費(fèi)用，且此項(xiàng)目?jī)H限協(xié)和醫(yī)院使用，因此其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做此項(xiàng)目后，為了使費(fèi)用能夠報(bào)銷，按?圖像分析病理診斷?靠收的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

6、《物價(jià)》中只有?雙腔永久起搏器植入術(shù)?收費(fèi)項(xiàng)目，沒(méi)有?單腔永久起搏器植入術(shù)? 和?三腔永久起搏器植入術(shù)?收費(fèi)項(xiàng)目，當(dāng)醫(yī)院為患者安裝單腔或三腔永久起搏器時(shí)，起搏器植入術(shù)的費(fèi)用如何收??？

答復(fù)：經(jīng)與市物價(jià)局價(jià)格處咨詢，目前《物價(jià)》確實(shí)沒(méi)有?單腔永久起搏器植入術(shù)? 和?三腔永久起搏器植入術(shù)?收費(fèi)項(xiàng)目，當(dāng)醫(yī)院為患者安裝單腔永久起搏器時(shí),應(yīng)按w0223000094永久心臟起搏（1000/例）收費(fèi)；因目前市場(chǎng)上三腔起搏器均帶有心臟復(fù)律除顫功能，安裝三腔永久起搏器時(shí)，永久起搏器應(yīng)按w0223000147埋藏式心臟復(fù)律除顫器安臵術(shù)（2000/人次）收取費(fèi)用。

7、?全腦動(dòng)脈造影?時(shí)，收取?心導(dǎo)管透視?、?心導(dǎo)管工作站?的費(fèi)用，醫(yī)?；鹗欠裰Ц?？

答復(fù)：?心導(dǎo)管透視?是對(duì)心導(dǎo)管進(jìn)行透視的費(fèi)用，?全腦動(dòng)脈造影?所用導(dǎo)管為全腦動(dòng)脈造影導(dǎo)管，不是心導(dǎo)管，故收取?心導(dǎo)管透視?費(fèi)用不合理；?心導(dǎo)管工作站?嚴(yán)格來(lái)講屬于心臟介入的輔助設(shè)備，在做心臟介入時(shí)使用最為合適，做?全腦動(dòng)脈造影?時(shí) 若使用其部分功能，可以申報(bào)?心導(dǎo)管工作站?費(fèi)用。

8、個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)管科在做介入檢查或治療時(shí)，一律同時(shí)收取?心導(dǎo)管透視?、?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監(jiān)視器加收（導(dǎo)管科）?及?心導(dǎo)管工作站?的費(fèi)用，醫(yī)保基金是否支付？

答復(fù)：?心導(dǎo)管透視?是對(duì)心導(dǎo)管進(jìn)行透視的費(fèi)用，沒(méi)有使用心導(dǎo)管時(shí)不能收取費(fèi)用。?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監(jiān)視器加收（導(dǎo)管科）?均需有相關(guān)儀器設(shè)備的使用，才能收取費(fèi)用，同時(shí)使用上述儀器設(shè)備的必要性及合理性問(wèn)題需要在審核時(shí)進(jìn)行溝通核實(shí)，對(duì)于不合理使用的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

9、申報(bào)?保留閉式引流?（5.00/日）的費(fèi)用是否僅限?胸腔閉式引流術(shù)?后，醫(yī)?；鸩趴梢灾Ц?？即其他部位放臵的?保留閉式引流?的費(fèi)用及其相關(guān)的一次性引流管、瓶、袋材料費(fèi)醫(yī)保基金不予支付？

答復(fù)：?保留閉式引流?（5.00/日）在《物價(jià)》中是通科項(xiàng)目，不是僅限?胸腔閉式引流術(shù)?后才可以收取費(fèi)用，只要體液引流時(shí)放臵的引流系統(tǒng)是封閉式引流系統(tǒng)，?保留 閉式引流?及其相關(guān)的一次性引流管、瓶、袋材料的費(fèi)用醫(yī)?；饝?yīng)予以支付。

10、?經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)?后，在內(nèi)鏡下更換胃造瘺管時(shí)，收取?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?費(fèi)用醫(yī)?；鹗欠裰Ц叮?/p>

答復(fù)：《物價(jià)》中?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?項(xiàng)目是指內(nèi)鏡下取活檢、異物、粘膜切除、止血、息肉腫瘤切除病變治療。因此，?經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)?后，在內(nèi)鏡下更換胃造瘺管時(shí)，收取?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

11、?股淺動(dòng)脈?內(nèi)行球囊擴(kuò)張+支架植入，按?髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈內(nèi)成形+支架植入?比照?大血管球囊擴(kuò)張+支架植入?標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)?；鹗欠裼枰灾Ц?？

答復(fù)：?髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈內(nèi)成形+支架植入?是指髂外動(dòng)脈至股動(dòng)脈段血管內(nèi)成形+支架植入，?股淺動(dòng)脈?解剖上屬于?股動(dòng)脈?范疇，因此，?股淺動(dòng)脈?內(nèi)行球囊擴(kuò)張+支架植入，按?髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈內(nèi)成形+支架植入?比照?大血管球囊擴(kuò)張+支架植入?標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保基金應(yīng)予以支付。

12、個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥劑科在患者服藥前開(kāi)展藥物基因檢測(cè)并出具報(bào)告單，以測(cè)定患者 的基因型，判斷是屬于快代謝還是弱代謝，確定患者的服用劑量，目的是進(jìn)行個(gè)體化給藥，按目錄內(nèi)?DNA序列測(cè)定?（500.00元/份）收取費(fèi)用。此種情況是否屬于基金支付范圍？

答復(fù)：首先，?DNA序列測(cè)定?屬于醫(yī)院檢驗(yàn)科室收費(fèi)項(xiàng)目，由藥劑科所作的?DNA序列測(cè)定?費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；其次，此種?DNA序列測(cè)定?用于指導(dǎo)個(gè)體化用藥不是臨床常規(guī)，使用時(shí)必須有特殊理由，否則，屬于不合理使用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用。

13、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用?新視力?、?護(hù)眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個(gè)眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學(xué)習(xí)、上網(wǎng)、長(zhǎng)時(shí)間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，按中醫(yī)一般治療費(fèi)?穴位貼敷療法?收取和申報(bào)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付？

答復(fù)：使用?新視力?、?護(hù)眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個(gè)眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學(xué)習(xí)、上網(wǎng)、長(zhǎng)時(shí)間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，不是中醫(yī)傳統(tǒng)意義上的穴位貼敷療法，因此，按物價(jià)的中醫(yī)一般治療費(fèi)?穴位貼敷療法?收取和申報(bào)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

14、?人工椎間盤(pán)植入術(shù)?（1186元/例）限A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，非A類醫(yī)院行?人工椎間盤(pán)植入術(shù)?后，按?人工代用品植入術(shù)?（593元/例）申報(bào)的手術(shù)費(fèi)及人工椎間盤(pán)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付？

答復(fù)：非A類醫(yī)院行?人工椎間盤(pán)植入術(shù)?后，按?人工代用品植入術(shù)?（593元/例）申報(bào)的手術(shù)費(fèi)及人工椎間盤(pán)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。

15、?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費(fèi)用基金是否支付？

答復(fù)：?納米銀燙傷貼?說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍僅限燒燙傷，因此，?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費(fèi)用基金不予支付。

16、醫(yī)院根據(jù)臨床需要將高壓氧艙進(jìn)行改造后，在高壓氧艙內(nèi)同時(shí)開(kāi)展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項(xiàng)治療時(shí)，兩項(xiàng)目可同時(shí)分別收取費(fèi)用，醫(yī)保基金是否予以支付？ 答復(fù)：經(jīng)商綜合部、醫(yī)保處并與市?發(fā)改委?價(jià)格處溝通核實(shí)，醫(yī)院根據(jù)臨床需要將高壓氧艙進(jìn)行改造后，在高壓氧艙內(nèi)確實(shí)能夠同時(shí)開(kāi)展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項(xiàng)治療時(shí)，兩項(xiàng)目可同時(shí)分別收取費(fèi)用。按照醫(yī)保政策，該兩項(xiàng)目同時(shí)開(kāi)展時(shí)的申報(bào)費(fèi)用應(yīng)予以審核支付。

17、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥應(yīng)如何掌握？

答：目前注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因有三個(gè)廠家的版本，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥分別是：

1、?用于治療正己烷中毒性周?chē)窠?jīng)病。本品通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)發(fā)揮作用。?

2、?本品具有促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)的作用。用于治療視神經(jīng)損傷。?

3、?用于治療正己烷中毒性周?chē)窠?jīng)病。?經(jīng)相關(guān)政策部門(mén)確認(rèn)：醫(yī)?；鹬恢Ц队糜谥委熯m應(yīng)癥中列明了名稱的疾病治療費(fèi)用。

18、需進(jìn)一步明確的問(wèn)題：

（1）《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》W0201000049?抽胃液?（4元/人次。不含放臵胃管。一次性空針另收。）是指治療性的抽吸胃液收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將鼻飼護(hù)理操作常規(guī)中的抽吸胃管步驟按W0201000049?抽胃液?項(xiàng)目收取和申報(bào)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支 付。

（2）《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》W0400000002?手術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費(fèi)? 等，是指由于手術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥、伴隨癥等，致使增加了人工費(fèi)、手術(shù)室設(shè)備、手術(shù)器械、衛(wèi)生材料費(fèi)、煤水電氣費(fèi)等消耗，方可在手術(shù)費(fèi)總額基礎(chǔ)上加收30%，因此，手術(shù)中雖有并發(fā)癥、伴隨癥等，但不夠嚴(yán)重，未到增加上述各種費(fèi)用的消耗，即不允許收取手術(shù)加收費(fèi)30%。費(fèi)用審核中若對(duì)手術(shù)加收費(fèi)有疑問(wèn)時(shí)，需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)增加費(fèi)用消耗的理由。

第二篇：杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題匯總

基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題匯總

問(wèn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4、出國(guó)、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、納入工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7、納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其它應(yīng)當(dāng)由賠償責(zé)任者支付的。

問(wèn)：就醫(yī)期間哪些費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)？

答：個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用包括自費(fèi)、自理、自負(fù)三部分。

自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等。

自理：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個(gè)人支付一定比例或額度的費(fèi)用。如按照杭州醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中CT檢查費(fèi)5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負(fù)：是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門(mén)（急）診、規(guī)定病種門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)。

問(wèn)：如何辦理登記備案手續(xù)？

答：在職職工由用人單位填寫(xiě)《參保人員長(zhǎng)住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)住寧波登記備案手續(xù)，備案時(shí)需注明在寧波居住的詳細(xì)地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時(shí)出示代理人身份證。

問(wèn)：何謂靈活就業(yè)人員？

答：靈活就業(yè)人員是指杭州市區(qū)戶籍，法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員。

問(wèn):如何辦理登記備案手續(xù)？

在職職工由用人單位填寫(xiě)《參保人員長(zhǎng)住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)住上海登記備案手續(xù)，備案時(shí)需注明在上海居住的詳細(xì)地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證。

問(wèn)：農(nóng)民工醫(yī)保待遇如何？

答：農(nóng)民工的普通門(mén)（急）診不享受醫(yī)保待遇。發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

其中，最高限額根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足1年的，最高

限額為2萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿5年的，最高限額為10萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

問(wèn):新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

答： 參保人員按一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同一結(jié)算內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

2009杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為360元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個(gè)人繳納100元，市補(bǔ)助100元（含國(guó)家、省補(bǔ)貼），區(qū)、街道（鎮(zhèn)）補(bǔ)助160元。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員每人每年繳納360元。今后新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，具體調(diào)整辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

問(wèn)：由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為農(nóng)民工醫(yī)保，如何享受醫(yī)保待遇？

答：原參加職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)保的，從繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問(wèn)：如何繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)？

答：農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由用人單位以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人賬戶。

地稅部門(mén)在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征繳。

問(wèn)：在職人員如何辦理住院手續(xù)？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。其中，尚未領(lǐng)取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問(wèn)：在職人員普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定？

答：在職人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人承擔(dān)1000元的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門(mén)診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。

個(gè)人承擔(dān)的比例一般為：在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為24%；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為20%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為14%。

在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥和急救車(chē)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問(wèn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

答：參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

問(wèn)：在職人員住院和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算有何規(guī)定？

答：一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)下表：

2、一個(gè)結(jié)算內(nèi)，家庭病床和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按住院結(jié)算，但不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

問(wèn)：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員個(gè)人賬戶使用有何規(guī)定？

答：個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門(mén)診、規(guī)定病種門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)。

在職職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保，或以非從業(yè)人員身份參加城居醫(yī)保，其在單位參保期間劃入個(gè)人賬戶的結(jié)余資金，可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問(wèn)：到達(dá)法定退休年齡時(shí)，如何辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)？

答：在職職工到達(dá)法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

在職職工到達(dá)法定退休年齡時(shí)，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，按3396元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納門(mén)診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的，可繼續(xù)享受門(mén)診醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受門(mén)診醫(yī)保待遇。

問(wèn)：在職職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，如何參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，應(yīng)在與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至市或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼續(xù)參加職工醫(yī)保的手續(xù)；符合本市非從業(yè)人員參保條件的，如選擇參加城居醫(yī)保的，應(yīng)在與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至就近的街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

問(wèn)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，已繳納的醫(yī)保費(fèi)不予清算。在按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（等待期）后，可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。等待期內(nèi)按城居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

問(wèn)：退休人員普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定？

答：在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當(dāng)年，其門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。

門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)18%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)15%；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)12%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)8%。建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔(dān)分別為6%、5%、4%、4%。在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥和急救車(chē)內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問(wèn)：參保單位如何繳納職工醫(yī)保費(fèi)？

答：各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，用于建立個(gè)人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過(guò)300%的，按300%核定。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳。六級(jí)及以上殘疾軍人個(gè)人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的免繳。參加醫(yī)療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

問(wèn)：在職人員如何辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)？

答：在職職工由單位經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保手續(xù)。

靈活就業(yè)人員憑本人身份證和戶口簿到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理參保手續(xù)，并于參保當(dāng)月的20日前到市商業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)委托扣繳協(xié)議手續(xù)。辦理參保手續(xù)的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》（以下簡(jiǎn)稱證歷本）。

持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員，應(yīng)及時(shí)持本人身份證及上述證件的原件和復(fù)印件至市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理登記手續(xù)，并從登記的當(dāng)月起享受相關(guān)的繳費(fèi)優(yōu)惠政策。

協(xié)繳人員由原單位經(jīng)辦人員憑勞動(dòng)保障行政部門(mén)審批核準(zhǔn)的《“協(xié)繳”社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)人員花名冊(cè)》到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)繳手續(xù)。

在職人員在參保期間出現(xiàn)姓名、身份證號(hào)碼等基本信息變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)至市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理變更手續(xù)。

問(wèn)：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，住院費(fèi)如何結(jié)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)只設(shè)置一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)累加計(jì)算，最高限額為10萬(wàn)元。

問(wèn)：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，其門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，其門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)按變更前后的月份累加

計(jì)算。其中，實(shí)際已承擔(dān)的門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)應(yīng)承擔(dān)部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問(wèn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象？

答：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過(guò)法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會(huì)保險(xiǎn)的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應(yīng)具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計(jì)滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。

問(wèn)：如何領(lǐng)取規(guī)定病種病歷？

答：符合規(guī)定病種門(mén)診治療條件的，可持本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門(mén)診治療建議書(shū)》和病歷及有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病?？漆t(yī)院出具的相關(guān)醫(yī)療證明）以及一寸近照一張，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，符合規(guī)定病種門(mén)診治療規(guī)定的，由市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種專用門(mén)診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)定病種門(mén)診治療并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

問(wèn)：規(guī)定病種有哪些？

答：規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍可由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

問(wèn)：中斷參保1年以上醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿30年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例不再降低。

以普通門(mén)（急）診為例：

問(wèn):出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)有何規(guī)定？

出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ蚧悸约膊⌒柽M(jìn)行持續(xù)治療的，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心登記備案后，可在上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中配取最多不超過(guò)3個(gè)月的用于治療相關(guān)疾病的藥品。

問(wèn):臨時(shí)外出期間急診住院和普通門(mén)（急）診的有何規(guī)定？

長(zhǎng)住上海臨時(shí)外出期間急診住院治療的，可在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并應(yīng)在急診住院后的15天內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理登記備案手續(xù)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。

臨時(shí)外出期間普通門(mén)（急）診的，可在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。

其中，在直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問(wèn):轉(zhuǎn)外地治療有何規(guī)定？

長(zhǎng)住上海參保人員因病需轉(zhuǎn)外地（限北京）治療的，可由上海市三級(jí)及相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心登記備案后，方可轉(zhuǎn)北京就醫(yī)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料（委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證），至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三篇：關(guān)于大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的答疑

關(guān)于大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的答疑

同學(xué)們：

春季學(xué)期伊始，為了保證同學(xué)以飽滿的精神面貌，健康的身體投入到新學(xué)期的學(xué)習(xí)生活中，校醫(yī)院將同學(xué)們所關(guān)心的學(xué)生醫(yī)保方面的問(wèn)題答復(fù)如下：

一、繳納40元/年/人保險(xiǎn)費(fèi)的是何種保險(xiǎn)？有效期為多久？

答：參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有效期為每年的9月1日到次年的8月31日。

二、為什么在外就診的費(fèi)用校醫(yī)院不予報(bào)銷？

答：按照屬地化原則，溫江校區(qū)校醫(yī)院為溫江校區(qū)學(xué)生的首診醫(yī)療結(jié)構(gòu)，除急診、搶救之外，學(xué)生必須先到首診醫(yī)院就診，首診醫(yī)院由于條件有限不能處理的，開(kāi)具轉(zhuǎn)診手續(xù)方能外出就診，無(wú)轉(zhuǎn)診手續(xù)自行在外就診的一律不予報(bào)銷。

三、轉(zhuǎn)診后在校外醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用為什么要比在校醫(yī)院就診報(bào)銷的費(fèi)用少？

答：學(xué)生醫(yī)保門(mén)診嚴(yán)格按照《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄》等相關(guān)規(guī)定的種類進(jìn)行報(bào)銷，為了減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，校醫(yī)院所購(gòu)藥品種類大部分根據(jù)以上目錄規(guī)定的種類購(gòu)進(jìn)；根據(jù)以往報(bào)銷的情況，轉(zhuǎn)診后，校外醫(yī)院所使用的很多藥品不在醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍內(nèi)，所以會(huì)出現(xiàn)比校醫(yī)院處方報(bào)銷少的情況。

四、住院醫(yī)療費(fèi)在哪報(bào)銷？報(bào)銷時(shí)需要哪些憑證？

答：在當(dāng)年參保成功同時(shí)領(lǐng)取到醫(yī)?？ê?，住院可直接在入院時(shí)刷醫(yī)?？?，費(fèi)用由醫(yī)院與社保局結(jié)算；當(dāng)年參保未成功或未領(lǐng)取到醫(yī)?？〞r(shí)，先全額墊付所有費(fèi)用，出院后三個(gè)月內(nèi)到溫江區(qū)政務(wù)中心7號(hào)樓1樓社保局窗口進(jìn)行報(bào)銷同時(shí)帶齊以下資料：

財(cái)政，稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)（原件）

患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（原件），中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告

出院證明（原件）

住院期間的病例首頁(yè)，入院記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）

參保憑證（原件及復(fù)印件）

患者身份證（患者未到的還需要代理人身份證）（原件及復(fù)印件）

患者本人中國(guó)銀行活期存折或儲(chǔ)蓄卡

8.如學(xué)生在寒暑假及實(shí)習(xí)期間的住院費(fèi)用除上述材料外還需要學(xué)校出具的寒暑假的時(shí)間證明或?qū)嵙?xí)期間的時(shí)間證明，當(dāng)?shù)厣绫＞殖鼍呱绫６c(diǎn)醫(yī)院證明及醫(yī)院等級(jí)證明。

五、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在哪報(bào)銷？報(bào)銷時(shí)需帶哪些憑證？

門(mén)診由校醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷，同學(xué)需要在在規(guī)定時(shí)間到校醫(yī)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)帶齊以下資料：門(mén)診病歷、收費(fèi)票據(jù)、機(jī)打收費(fèi)明細(xì)單、復(fù)式處方單、治療單、檢查報(bào)告單、轉(zhuǎn)診單（限校外就診）等相關(guān)醫(yī)療憑證以及個(gè)人身份證原件（審原件留復(fù)印件）、醫(yī)療卡等相關(guān)身份憑證。

六、去年參保的同學(xué)為什么今年還未拿到醫(yī)?？?？沒(méi)拿到醫(yī)保卡影響看病嗎？

答：學(xué)生醫(yī)?？ㄓ蓞^(qū)社保局統(tǒng)一辦理，由于全區(qū)大、中、小學(xué)生人數(shù)眾多，辦理周期一般在半年以上；未領(lǐng)到醫(yī)?？ú挥绊懽≡阂约伴T(mén)診就醫(yī)，可憑身份證報(bào)銷。

七、門(mén)診報(bào)銷的時(shí)間、地點(diǎn)？

答：

1、報(bào)銷時(shí)間：

每月第二周的周二下午、第四周的周二下午13:30至17：00收取報(bào)銷憑證；

每月第四周的周四下午13:30至17：00領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用，如時(shí)間有變動(dòng)將另行通知。

2、報(bào)銷地點(diǎn)：大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（百會(huì)堂二樓）。

校醫(yī)院

2011年3月8日

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀問(wèn)題及研究

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對(duì)策

[摘要]2007年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著以我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步形成，也標(biāo)志著我國(guó)即將進(jìn)入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。作為一項(xiàng)新的制度，在其運(yùn)行過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題．本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出完善對(duì)策。

[關(guān)鍵字]居民醫(yī)保；問(wèn)題分析；對(duì)策；覆蓋；醫(yī)療服務(wù)

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。它堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費(fèi)為主。政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的霞要內(nèi)容之一。溫家寶總理在十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上作政府工作報(bào)告中指出，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。開(kāi)展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生。深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的看病難、看病貴問(wèn)題的一項(xiàng)重大決策。

二、當(dāng)前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題

居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題，但作為一項(xiàng)全新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在逐步推廣普及。雖然已經(jīng)取得了明顯的成效，一定程度上解決了部分城鎮(zhèn)居民的看病難、看病貴的問(wèn)題，但就制度本身運(yùn)行的情況來(lái)看，還是存在著一些亟待解決的問(wèn)題。

(一)城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊。

邊緣群體被忽視由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革，社會(huì)流動(dòng)日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜，難以區(qū)分。城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對(duì)參保對(duì)象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊．闌此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動(dòng)性較強(qiáng)，無(wú)固定崗位。

（二）制度覆蓋未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實(shí)中的全覆蓋。目前很多地區(qū)對(duì)于是否應(yīng)該將靈活就業(yè)人員、大學(xué)生和進(jìn)城農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有明確規(guī)定．導(dǎo)致他們的參保率不高。廣大弱勢(shì)貧困群體經(jīng)濟(jì)收入非常微薄，無(wú)力加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，由于參與社會(huì)事務(wù)的能力比較差，獲取的經(jīng)濟(jì)收入或靠最低生活保障制度得到的教助金緊緊能夠勉強(qiáng)吃飽飯。但由于沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力加人醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)法享受到最基本的醫(yī)療保障。

（三）居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低。

我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的醫(yī)療互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出很大的不平衡性，導(dǎo)致現(xiàn)有保障水平尚難以滿足人民群眾的需求。所以許多地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主．最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。

（四）基金風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管能力尚待提高。

我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管能力還比較弱。具體表現(xiàn)在。在征繳上并沒(méi)有做到每個(gè)城鎮(zhèn)居民都參保，不利于大面積地分散風(fēng)險(xiǎn)；在支出管理方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的確立不夠嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)院不合理的供方誘導(dǎo)而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療需求控制較為薄弱；在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括摹金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)摹金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制。

（五）醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高。

由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利要求．帶來(lái)醫(yī)療行為不規(guī)范．如過(guò)度用藥、濫檢查、亂收費(fèi)等，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理暴漲。個(gè)別地方還出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人弄虛作假．違規(guī)套取或騙取醫(yī)?；饐?wèn)題。此外，部分定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏。醫(yī)療技術(shù)水平低下，妨礙了醫(yī)療保障水平的提高。

三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其服務(wù)體系的政策建議

為進(jìn)一步完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度及服務(wù)體系，大力提高保障水平，滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求。政府需重點(diǎn)抓好以下幾項(xiàng)工作：

（一）、調(diào)整完善政策，努力擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。

要逐步將靈活就業(yè)人員、大學(xué)生和進(jìn)城農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范

圍，并在具體制度設(shè)計(jì)上充分考慮他們的特點(diǎn)。要想方設(shè)法出臺(tái)一些優(yōu)惠政策，增強(qiáng)政策的吸引力。要明確政府責(zé)任，加大公共財(cái)政資金的補(bǔ)貼力度。公共財(cái)政要全過(guò)程支持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，降低居民參保門(mén)檻，提高保障水平。努力提高支付水平．在物價(jià)及生活水平不斷上漲的情況下．高額的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用成為普通家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而不能將醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低，否則，將使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)失去了應(yīng)有的保障意義。

（二）、不斷提高統(tǒng)籌水平，逐步實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)統(tǒng)籌。

當(dāng)前的突出工作就是要解決醫(yī)?？鐓^(qū)域聯(lián)網(wǎng)問(wèn)題．建立跨區(qū)域的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)困難的最佳辦法。國(guó)家社會(huì)保障部門(mén)和管理部門(mén)盡快制定統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策措施，開(kāi)發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡功能的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系．以實(shí)現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)。要實(shí)現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，可以在試點(diǎn)省級(jí)區(qū)域內(nèi)城市實(shí)行統(tǒng)籌，這樣可以在更廣的范圍內(nèi)運(yùn)營(yíng)基金，條件成熟后再逐步實(shí)現(xiàn)全圍統(tǒng)籌。同時(shí)，為了保證參保者在一定區(qū)域內(nèi)正常流動(dòng)，勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門(mén)應(yīng)建立協(xié)調(diào)機(jī)制，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度有機(jī)銜接，使其適應(yīng)人的工作崗位、身份變動(dòng)頻繁這一特點(diǎn)?？梢栽诓糠殖鞘谢^高的地區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，建立各險(xiǎn)種之間的通道。使得居民能夠在險(xiǎn)種之間流動(dòng)。

(三)逐步消除城鄉(xiāng)二元體制，深化行業(yè)收入改革。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展在十六屆三中全會(huì)上，中央提出了“五個(gè)統(tǒng)籌”的科學(xué)發(fā)展觀。五個(gè)統(tǒng)籌之首則就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。在當(dāng)前宏觀大背景下，除了要保持現(xiàn)有的支農(nóng)惠農(nóng)政策外，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村、新增財(cái)政收入優(yōu)先用于農(nóng)村、城

市反哺農(nóng)村、以工促農(nóng)之外，更重要探索出一套有助于消除城鄉(xiāng)二元體制的制度，改革現(xiàn)有的戶籍體制，消除“農(nóng)民工”符號(hào)，讓農(nóng)村居民與城市居民享受同等的社保、醫(yī)療、教育、文化等待遇，共享社會(huì)發(fā)展成果。

調(diào)節(jié)部分行業(yè)收入行業(yè)收人的改革側(cè)重點(diǎn)部分壟斷性行業(yè)，而壟斷性行業(yè)收人的改善有賴于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、提高市場(chǎng)化程度、加強(qiáng)監(jiān)管、構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度等措施的進(jìn)行，在保證企業(yè)正常發(fā)展所需資金的基礎(chǔ)上加大對(duì)壟斷行業(yè)的利潤(rùn)提取率，以人繳納庫(kù)。同時(shí)通過(guò)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付、社會(huì)保障等手段使得全民共享社會(huì)財(cái)富。

(四)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提升其醫(yī)療保障功能

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立起功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)nJ。因此，要加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局，合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)，使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照規(guī)范化要求，充實(shí)必需的醫(yī)護(hù)人員，配備適用的醫(yī)療儀器和設(shè)備，以改善社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)條件和環(huán)境。三是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 王文娟．陳岱云．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)分析。理論學(xué)刊，2009，(10)：51-55．

[2]王振平．我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探．中國(guó)衛(wèi)

生事業(yè)管理。2007．

[3]孫文基．建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基 本思路．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理．2008．

[4]顧聽(tīng)．走向全民醫(yī)?！袊?guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)．中 國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社。2008．

[5]陳德賢．關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題的思考． 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)．2009．

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無(wú)年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個(gè)月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動(dòng)能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動(dòng)斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，再次參保時(shí)，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報(bào)銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級(jí)醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報(bào)銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人承擔(dān)300元。超過(guò)300元的部分，報(bào)銷比例為73%至80%；同時(shí)，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過(guò)5%。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)元（包括住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時(shí)內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)，并填寫(xiě)《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過(guò)學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長(zhǎng)領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫(xiě)《死亡津貼領(lǐng)取申報(bào)表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)或法醫(yī)鑒定書(shū)，有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明，家長(zhǎng)身份證明，家長(zhǎng)與事故者關(guān)系證明。

3、為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民建立個(gè)人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個(gè)人不繳費(fèi)的參保居民不建立個(gè)人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡(jiǎn)稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡(jiǎn)稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報(bào)銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心