第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。

三、最后一欄由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向勞動(dòng)保障行政部門的提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證及營業(yè)執(zhí)照的副本；

2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

5、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第二篇：徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書

徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店申請書

申請單位______________________

申請時(shí)間______________________

徐州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制

填寫說明

一、該表(申請表共四頁)用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：

（1）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證及復(fù)印件、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；

（2）《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證證書》及復(fù)印件；

（3）社會(huì)保險(xiǎn)登記證及復(fù)印件;所有人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料；

（4）執(zhí)業(yè)藥師等藥學(xué)技術(shù)人員資格證書、注冊證原件及復(fù)印件；

（5）人員名冊及勞動(dòng)合同或聘用合同的復(fù)印件；

（6）藥監(jiān)培訓(xùn)合格證（上崗證）復(fù)印件；

（7）工作人員有效期內(nèi)的健康證明材料；

（8）藥品經(jīng)營品種價(jià)格清單及上三業(yè)務(wù)收支情況表；

（9）一年內(nèi)未因違規(guī)行為被藥監(jiān)、物價(jià)等部門處罰的證明材料；

（10）計(jì)算機(jī)設(shè)備清單；

（11）藥店管理各項(xiàng)規(guī)章制度；

（12）定點(diǎn)零售藥店概況（附：①方位圖、②內(nèi)部平面圖、③建設(shè)部門或房管部門房屋面積證明、④ 500米服務(wù)半徑內(nèi)參保人員數(shù)量）；

（13）建設(shè)或房管部門出具的房屋面積證明材料及復(fù)印件；房契或租房協(xié)議及復(fù)印件；街道居委會(huì)出具的關(guān)于經(jīng)營地點(diǎn)證明材料。

（14）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目錄并裝訂成冊（一式三份）。

第三篇：樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書(精)

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)零售藥店申請書 申請單位： 申請時(shí)間：

樂山市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意

向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提交本申請書時(shí)，附以下材料（所有證照需提供原件當(dāng)場審驗(yàn)）：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)合件；

2、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

3、稅務(wù)登記證復(fù)印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營業(yè)員的職業(yè)資格證、身份證復(fù)印件）；

5、藥店經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收入情況；

6、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

7、藥店內(nèi)部完善的管理制度；

8、人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第四篇：臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書(精)

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店申請書

申請單位（章）：—————————————

申請時(shí)間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會(huì)保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。

二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料：

1、書面申請；

2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件；

3、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件，職工勞動(dòng)合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執(zhí)業(yè)藥師注冊證和藥學(xué)技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時(shí)報(bào)電子版藥學(xué)技術(shù)人員花名冊）；

5、藥品經(jīng)營品種價(jià)格清單（紙質(zhì)和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議；

7、市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請書》設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。

四、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報(bào)表同時(shí)報(bào)紙質(zhì)二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人 單位郵箱 藥品經(jīng)營許可證號(hào)

營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)

職工人員情況

營業(yè)人員數(shù)職工總?cè)藬?shù)參加醫(yī)療保

單位名稱

藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)

郵政編碼

聯(lián)系電話

聯(lián)系電話

開戶銀行及帳號(hào)

有效期

營業(yè)期限

其中：高級(jí)職稱 中級(jí)

職稱 初級(jí)職稱

其他

參加養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)

險(xiǎn)數(shù)

簽訂勞動(dòng)合

同數(shù)

申請單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區(qū) 審 核 意 見

市 局 復(fù) 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日

（公 章）負(fù)責(zé)人 ： 年 月 日

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法

執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)《藥事管理與法規(guī)》

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法

第二條 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。

第三條 合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。

第五條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本；

（二）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

（三）藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

（四）藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第九條

第十條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對費(fèi)用發(fā)生情況。

第十一條 售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。

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