第一篇：檢驗科室內(nèi)質(zhì)控失控處理方法

檢驗科室內(nèi)質(zhì)控失控處理方法

室內(nèi)質(zhì)控主要用于每天測定情況的監(jiān)測，用于評價精密度，每天采用高、低兩個水平質(zhì)控品隨樣品一起測定，理想的情況是每天在控。但實際情況是容易出現(xiàn)失控，當(dāng)出現(xiàn)失控時，可按下列方法尋找原因并處理：

■分析原始數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控主要用于每天測定情況的監(jiān)測，用于評價精密度，每天采用高、低兩個水平質(zhì)控品隨樣品一起測定，理想的情況是每天在控。但實際情況是容易出現(xiàn)失控，當(dāng)出現(xiàn)失控時，可按下列方法尋找原因并處理：

■分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因，當(dāng)發(fā)生失控時，對該項目同批定的全部原始數(shù)據(jù)(包括校準(zhǔn)品、試劑空白或質(zhì)控品及患者樣本)結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)控圖和平時的經(jīng)驗進行分析，有助于估計失控原因的大體方向，提示誤差類型和失控原因，使查找原因的工作更有重點。

■對具體的檢測過程進行回顧分析，失控后，應(yīng)對該批檢測的全過程進行迅速、仔細(xì)的回顧。分析有無特殊情況，如電壓波動、儀器不穩(wěn)定、試劑瓶標(biāo)簽貼錯、試劑放置位置不符合要求、試劑污染、質(zhì)控品與定標(biāo)物異常、參數(shù)設(shè)錯等原因。并檢查使用的校準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等。

■通過選擇性復(fù)查進一步分析判斷失控原因和決定處理方法，為驗證上述的初步分析，并進一步查清失控原因，對標(biāo)本作妥善處理，一般進行選擇性復(fù)查。復(fù)查時，應(yīng)包括下述樣品，以便盡量一次找出原因，及時發(fā)出患者標(biāo)本的化驗結(jié)果。

失控時使用的質(zhì)控品;

重新打開一支相同批號的質(zhì)控品;

失控時使用的校準(zhǔn)品;

重新打開一支相同批號的校準(zhǔn)品;

少數(shù)幾個患者的標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的患者標(biāo)本。

■最常見的原因是試劑變質(zhì)、污染或配制、校準(zhǔn)的錯誤等。

查找原因時，應(yīng)從當(dāng)天與前一天有差別的試劑入手。

如未發(fā)現(xiàn)當(dāng)天所用的試劑與前一天有差別(沒有更換試劑)，則應(yīng)從那些容易發(fā)生變質(zhì)、穩(wěn)定性較差或按近失效期的試劑開始。

■如試劑方面找不到原因，應(yīng)校準(zhǔn)儀器或條件可能時使用另一臺同類儀器進行復(fù)查，以判斷是否由儀器造成失控。另在選擇性復(fù)查中，各樣本結(jié)果與失控時的測定結(jié)果表現(xiàn)出不同傾向性的規(guī)律變化。一般說明檢測的批內(nèi)精密度有問題。

每月需統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：

當(dāng)月所有項目的原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

當(dāng)月所有項目的在控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

當(dāng)月及前月所有項目的原始數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

當(dāng)月及前月所有項目的在控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價

每個月未，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進行評價，對本月質(zhì)控作出總結(jié)。在下一月克服本月存在的問題。

檢驗科生物安全手冊目錄

總則

目的:為確保實驗室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識，保證相關(guān)工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識和技術(shù)，避免實驗室感染，防止實驗室事故，特制定此手冊。

依據(jù):《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫(yī)療廢物管理條例》《實驗室生物安全通用要求》《可感染人類的高致病性病原微生物菌毒種或樣本運輸管理規(guī)定》《實驗室生物安全手冊》《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》

適用范圍:適用于進入檢驗科實驗室所有工作人員。

修訂:國家及衛(wèi)生部門涉及生物安全的法律法規(guī)發(fā)生修訂更改時，本手冊應(yīng)相應(yīng)作出修訂。

檢驗科生物安全管理組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)

一醫(yī)院成立生物安全委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院生物安全工作。

責(zé)任人：醫(yī)院法人

二檢驗科成立生物安全三級管理組織。

一級生物安全管理：責(zé)任人科主任

1.由科主任全面負(fù)責(zé)科內(nèi)生物安全管理文件的制定。

2.督促、檢查各個專業(yè)組遵守、落實生物安全情況。

3.設(shè)立生物安全監(jiān)督員一名。

4.組織全科定期、不定期的學(xué)習(xí)生物安全的相關(guān)法律、法規(guī)。

二級生物安全管理：責(zé)任人專業(yè)組長

1負(fù)責(zé)本專業(yè)組生物安全工作。

2全面落實生物安全管理有關(guān)本組的相關(guān)制度。

3對本組的生物安全工作要有管理、有檢查、有落實記錄。

4組內(nèi)監(jiān)督員：由本專業(yè)組長兼任本專業(yè)組的生物安全監(jiān)督員。

5全面?zhèn)鬟_(dá)相關(guān)會議內(nèi)容，在本組內(nèi)要達(dá)到知曉率100%。

三級生物安全管理：責(zé)任人組員

1認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)生物安全的各項法規(guī)、制度。

2服從本組長的工作安排。

3行為監(jiān)督員：每一位工作人員均是行為監(jiān)督員。均具有規(guī)范、遵守生物安全管理規(guī)范的責(zé)任和義務(wù)，不但要規(guī)范自己的行為，還具有隨時糾正不符合規(guī)范的行為的義務(wù)。

三、相關(guān)文件

3.1國務(wù)院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》

3.2國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

3.3《實驗室生物安全通用要求》

3.4《生物安全試驗室建筑技術(shù)規(guī)范》

3.5《醫(yī)學(xué)實驗室安全要求》

3.6《可感染人類的稿致病性病原微生物(毒)種或樣本運輸管理規(guī)定》

3.7《人間傳染病的病原微生物名錄》

3.8《人間傳染病的病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》

3.9《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》

3.10WHO《實驗室生物安全手冊》第三版(2004)

1準(zhǔn)入制度

2設(shè)施設(shè)備檢測維護制度

3健康監(jiān)護制度

4生物安全自查制度

5實驗室資料檔案管理制度

6生物安全管理及實驗室人員的培訓(xùn)制度

7意外事件處理及報告制度

8實驗室安全保衛(wèi)制度

9實驗室生物安全評估

實驗室人員準(zhǔn)入制度

1目的

明確實驗室人員的資格要求，避免不符合要求的人員進出實驗室或承擔(dān)相關(guān)工作造成生物安全事故。

2、范圍

適用于進入檢驗科實驗室所有工作人員。

3、職責(zé)

3.1檢驗科生物安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實驗室人員準(zhǔn)入工作的監(jiān)督和實施。

3.2進入檢驗科實驗室所有人員所有必須以本規(guī)定規(guī)范自己的工作。

4、制度要求

4.1所有實驗室工作人員必須在接受相關(guān)生物安全知識、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。

4.2從事實驗室工作人員必須進行上崗前體檢，由單位生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織實施。體檢指標(biāo)除常規(guī)項目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測。

4.3從事實驗室技術(shù)人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識及工作經(jīng)驗，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能。

4.4從事實驗室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的檢驗方法和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，能獨立進行檢驗和結(jié)果處理，分析和解決檢驗工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

4.5從事實驗室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報程序。

4.6實驗室人員在下列情況進入實驗室特殊工作區(qū)需經(jīng)實驗室負(fù)責(zé)人同意：

4.6.1身體出現(xiàn)開放性損傷;

4.6.2患發(fā)熱性疾病;

4.6.3呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況;

4.6.4正在使用免疫抑制劑或免疫耐受;

4.6.5妊娠;

4.7實驗活動輔助人員;(廢氣物管理人員、洗刷人員等)應(yīng)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識和技術(shù)，個體防護方法等內(nèi)容的培訓(xùn)，熟悉崗位所需消毒知識和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報程序。

4.8外單位來檢驗科參觀、學(xué)習(xí)、工作人員進入實驗室控制區(qū)域應(yīng)有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并遵守實驗室的生物安全相關(guān)規(guī)章制度。進入實驗室的一般申請由實驗室負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，一個月及以上的準(zhǔn)入需到醫(yī)務(wù)處備案。

設(shè)施/設(shè)備監(jiān)測，檢測和維護制度

1、目的

為保證實驗室工作人員對各類檢驗儀器的安全使用，維護檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)，確保檢驗工作的順利進行。

2、范圍

適用于檢驗科內(nèi)的各種檢驗儀器。

3、職責(zé)

3.1本中心檢驗科人員必須以本制度規(guī)范自己的工作。

3.2檢驗科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查和監(jiān)督。

4、制度要求

4.1檢驗科內(nèi)各種設(shè)施要符合相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過安全使用認(rèn)證。檢驗科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

4.2科內(nèi)大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負(fù)責(zé)保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

4.3科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進行期間核查。

4.4主要儀器設(shè)備應(yīng)建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關(guān)技術(shù)參數(shù)和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認(rèn)真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定期維護儀器設(shè)備。

4.5儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患的設(shè)備(如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等)。

4.6儀器設(shè)備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。

4.7儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，保持良好狀態(tài)。

4.8所有儀器設(shè)備應(yīng)加貼唯一性標(biāo)識及準(zhǔn)用、限用、禁用標(biāo)志。

4.9長期用電設(shè)備(如冰箱、培養(yǎng)箱)應(yīng)定期檢查，并記錄運行情況。

4.10因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護裝置。

4.11使用直接接觸污染物的儀器設(shè)備前，必須確認(rèn)相應(yīng)的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設(shè)備進行相應(yīng)的清洗、消毒。

4.12科內(nèi)應(yīng)指定專人對安全設(shè)備和實驗設(shè)施/設(shè)備維護管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設(shè)備較長時間不使用時，應(yīng)定期通電、除濕。有記錄，保持設(shè)備清潔干燥。(例如每年應(yīng)對生物安全柜進行一次常規(guī)檢測，須特別關(guān)注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉(zhuǎn)子進行檢查)。

4.13高壓滅菌器使用時，定期進行生物學(xué)指示劑檢測。

4.14冰箱應(yīng)定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。實驗區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個人物品及與實驗無關(guān)的的物品。

4.15所有儀器設(shè)備在維修和維護保養(yǎng)前運出實驗室前必須進行消毒處理。

健康醫(yī)療監(jiān)護制度

1目的

規(guī)范實驗室人員的健康監(jiān)護工作，預(yù)防、控制實驗室感染。

2、范圍

適用于檢驗科實驗室所有工作人員。

3、職責(zé)

檢驗科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實驗室人員健康監(jiān)護工作的組織實施。

4、制度要求

4.1實驗室人員體檢制度

4.1.1對新從事實驗室技術(shù)人員必須進行的上崗前體檢，體檢指標(biāo)除常規(guī)項目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測。不符合崗位健康要求不得從事相關(guān)工作。

4.1.2實驗室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等或因工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制劑等情況時，需由實驗室負(fù)責(zé)人同意從事相關(guān)工作，但不宜再從事高致病性病原微生物的相關(guān)工作。

4.1.3檢驗科負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進入實驗室前應(yīng)了解其健康狀況，必要是可先行安排進行臨時性體檢，檔案保留。

4.2實驗室人員免疫預(yù)防制度

4.2.1實驗室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預(yù)防性服藥，免疫接種時，應(yīng)考慮適應(yīng)癥、禁忌癥、過敏反映等情況并記入健康監(jiān)護檔案。

4.2.2檢驗科應(yīng)制定年度免疫接種計劃，報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后由檢驗科組織實施。免疫接種情況應(yīng)記入健康監(jiān)護檔案。

4.2.3檢驗科實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預(yù)防性服藥，并記入健康監(jiān)護檔案。

4.2.4對體檢結(jié)果異常的人員應(yīng)隨時進行必要的免疫接種或采取其他預(yù)防手段，并記入健康監(jiān)護檔案。

4.2.5發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥，并記入健康監(jiān)護檔案。

4.3發(fā)生事故后的人員管理

4.3.1發(fā)生實驗室意外事件或一般生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科確定相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務(wù)科/人事科/檢驗科決定人員臨時性或永久性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科批準(zhǔn)其上崗。

4.3.2發(fā)生重大生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科制定并上報相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，同時采取有效措施盡量控制人員感染范圍，主管領(lǐng)導(dǎo)對方案進行審批。醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務(wù)科/人事科/檢驗科決定人員臨時性或永久性調(diào)離崗位，臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科批準(zhǔn)其上崗。

生物安全實驗室安全自查制度

為確保實驗室生物安全制度、措施落實到位，避免生物安全事故，特制訂本制度。

1、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)、應(yīng)急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質(zhì)的防護、控制情況、廢物處置情況等。

2、科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌(毒)株、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設(shè)備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。

3、生物安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)實驗室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個人防護要求執(zhí)行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。

4、對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進行跟蹤驗證。

5、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。

6、將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室生物安全培訓(xùn)計劃解決。

生物安全實驗室資料檔案管理制度

為確保生物安全實驗室各類活動記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。

1、與生物安全相關(guān)的各類活動的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。

2、生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于20年。

3、生物安全實驗室記錄、資料應(yīng)至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實驗記錄、菌(毒)種和樣本收集、運輸、保存、領(lǐng)用、銷毀等記錄、生物危害評估記錄、生物安全柜現(xiàn)場檢測記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測記錄等。

4、生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。

5、因工作需要復(fù)制檔案資料者需經(jīng)批準(zhǔn)。

6、超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組的討論、鑒定，批準(zhǔn)是否實施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實施，做好銷毀記錄。

生物安全實驗室人員培訓(xùn)、考核制度

為確保實驗室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識，保證相關(guān)工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識和技術(shù)，避免實驗室感染，防止實驗室事故，特制訂本制度。

1、制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計劃,報生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實施。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風(fēng)險評估、生物安全操作規(guī)范、儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護、個人防護用品的正確使用、菌(毒)株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。

3、每年組織全員(包括實驗室管理人員、技術(shù)人員、樣本運送人員、保潔員等)的生物安全培訓(xùn)、考核。

4、針對不同的工作崗位，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織開展專項生物安全培訓(xùn)。

5、培訓(xùn)應(yīng)該由取得北京地區(qū)實驗室生物安全師資培訓(xùn)合格證的人員進行。

6、培訓(xùn)后應(yīng)對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核形式可采取多樣化，如筆試、口試、實操等。

7、對考核合格的工作人員頒發(fā)相關(guān)崗位的上崗證。

8、建立并保存生物安全工作人員的培訓(xùn)、考核檔案。

9、做好生物安全培訓(xùn)需求和效果的評估工作，為制定年度培訓(xùn)、考核計劃提供依據(jù)。

10、對新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進行生物安全相關(guān)知識、生物安全手冊等的培訓(xùn)，明確所從事工作的生物安全風(fēng)險。

11、進入實驗室的外單位人員(包括進修、實習(xí)等工作人員)的由所在科室，根據(jù)所從事工作的生物安全風(fēng)險進行必要的生物安全培訓(xùn)，所有工作均在帶教教師指導(dǎo)下進行，學(xué)習(xí)期間不得從事危險性較高的工作。

12、當(dāng)有關(guān)部門新頒發(fā)、修訂生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等，實驗室生物安全手冊進行修改后應(yīng)組織開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

13、按照檔案資料管理制度保存與人員培訓(xùn)、考核相關(guān)的記錄。

意外事件處理及報告制度

1.目的：

規(guī)定實驗室職業(yè)暴露處理程序，規(guī)范發(fā)生職業(yè)暴露時處理原則、報告和登記流程。

2.范圍：

實驗室工作人員和涉及處理職業(yè)暴露的有關(guān)人員。

3.職責(zé)：

3.1實驗室操作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露須按照本規(guī)定進行處理和報告程序;

3.2實驗室負(fù)責(zé)人按照規(guī)定進行組織和控制職業(yè)暴露發(fā)生后的控制實施;

3.3實驗室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織試驗人員職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)和考核，并保存有關(guān)記錄;

3.4實驗室生物安全檢查人員負(fù)責(zé)督察日常工作中生物安全工作的執(zhí)行和醫(yī)學(xué)應(yīng)急樣品的檢查。

4.步驟：

4.1實驗室發(fā)生職業(yè)暴露后按照既往進行的該種污染物的生物安全危害度評估結(jié)果，快速有效的對意外暴露人員進行緊急醫(yī)學(xué)處置;對污染區(qū)域進行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物對周圍環(huán)境的污染和擴散;進行流行病學(xué)調(diào)查和暴露人員的醫(yī)學(xué)觀察等原則和步驟進行處理;

4.1.1根據(jù)既往進行的生物安全危害度的評估和暴露的程度即時進行現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)處置，消除或最大程度降低病原微生物對暴露人員的傷害;同時，有效的污染區(qū)域進行防控，最大限度的防止污染物對周圍人員和環(huán)境的污染。

4.1.2一般性的小型事故可在緊急醫(yī)學(xué)處置后，要立即向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人和實驗室生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組報告事故情況和處理方法，以及時發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。

4.1.3當(dāng)重大事故發(fā)生時，在進行緊急醫(yī)學(xué)處置的同時，要立即向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人和實驗室生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組報告情況;實驗室負(fù)責(zé)人和實驗室生物安全領(lǐng)導(dǎo)理小組要立即協(xié)調(diào)現(xiàn)場緊急處理和周圍環(huán)境污染防控;協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專家評估職業(yè)暴露的危害性和對暴露人員的傷害程度;對藥物可以治療和預(yù)防該污染物感染的，力爭在暴露后最短時間內(nèi)開始預(yù)防性用藥;留取暴露人員相應(yīng)的標(biāo)本備檢，并同時進行醫(yī)學(xué)觀察。

4.1.4評估暴露級別(見下表)

4.1.4建立意外事故登記，詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過;暴露方式;損傷的具體部位、程度;接觸物種類(培養(yǎng)液、血液或其他體液)和含有HIV的情況;處理方法及處理經(jīng)過(包括赴現(xiàn)場實驗室負(fù)責(zé)人和實驗室生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員以及專家);是否采用藥物預(yù)防療法，若是，則詳細(xì)記錄治療用藥情況、首次用藥時間(暴露后幾小時或幾天)、藥物毒副作用情況(包括肝、腎功能化驗結(jié)果);定期檢測的日期、檢測項目和結(jié)果。

4.1.5根據(jù)評估結(jié)果建議育齡婦女發(fā)生職業(yè)暴露和職業(yè)暴露后和進行預(yù)防性用藥期間，是否需要避免或終止妊娠。

4.1.6記錄對暴露現(xiàn)場和周圍環(huán)境防控污染的方法，實施形式，人員、范圍，評估防控處理的效果;總結(jié)和評估病原微生物實驗室工作程序中是否存在不當(dāng)，發(fā)生暴露人員試驗操作等過程是否存在失誤，整改措施和實行。

4.2意外事故現(xiàn)場處理方法：工作人員發(fā)生意外事故時，如針刺損傷、感染性標(biāo)本濺及體表或口鼻眼內(nèi)，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應(yīng)立即進行緊急醫(yī)學(xué)處置(根據(jù)事故情況采用相應(yīng)的處理方法)。根據(jù)生物安全危害度和暴露程度，現(xiàn)場初步評估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。

一、化學(xué)污染

1.立即用流動清水沖洗被污染部位。

2.立即到急診室就診，根據(jù)造成污染的化學(xué)物質(zhì)的不同性質(zhì)用藥。

3.在發(fā)生事件后的48小時內(nèi)向有關(guān)部門匯報(醫(yī)生報告醫(yī)務(wù)處，護士報告護理部)，并報告感染管理科。

二、針刺傷

1.被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即用力捏住受傷部位，向離心方向擠出傷口的血液，不可來回擠壓，同時用流動水沖洗傷口;

2.用75%酒精或安爾碘消毒傷口，并用防水敷料覆蓋;

3.意外受傷后必須在48小時內(nèi)報告有關(guān)部門(醫(yī)生報告醫(yī)務(wù)處，護士報告護理部)，并報告感染管理科、領(lǐng)取并填寫《醫(yī)療銳器傷登記表》，必須在72小時內(nèi)作HIV、HBV等的基礎(chǔ)水平檢查;

4.可疑被HBV感染的銳器刺傷時，應(yīng)盡快注射抗乙肝病毒高效價抗體和乙肝疫苗;

5.可疑被HCV感染的銳器刺傷時，應(yīng)盡快于被刺傷后做HCV抗體檢查，并于4-6周后檢測HCV的RNA;

6.可疑被HIV感染的銳器刺傷時，應(yīng)及時找相關(guān)專家就診，根據(jù)專家意見預(yù)防性用藥，并盡快檢測HIV抗體，然后根據(jù)?？漆t(yī)生建議行周期性復(fù)查(如6周、12周、6個月等)。在跟蹤期間，特別是在最初的6-12周，絕大部分感染者會出現(xiàn)癥狀，因此在此期間必須注意不要獻血、捐贈器官及母乳喂養(yǎng)，過性生活時要用避孕套。

三、皮膚、粘膜、角膜被污染

1.皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學(xué)物質(zhì)時，應(yīng)立即用肥皂和流動水沖洗;

2.若患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗;

3.及時到急診室就診，請?？漆t(yī)生診治;48小時內(nèi)向有關(guān)部門報告(醫(yī)生報告醫(yī)務(wù)處，護士報告護理部)，并報告感染管理科領(lǐng)取并填寫相關(guān)登記表。

四、標(biāo)本污染

1.棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分鐘，然后沖洗干凈。

2.各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液內(nèi)1小時。

3.儀器污染應(yīng)考慮消毒方法對儀器的損傷，和對檢測項目的影響，選用適當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

5.支持性文件：

5.1病原微生物實驗室職業(yè)暴露登記表

5.2消毒技術(shù)規(guī)范

5.3職業(yè)暴露危害評估表

5.5實驗室生物安全手冊(第三版)生物安全實驗室安全保衛(wèi)制度

為了做好生物安全實驗室的管理，做到預(yù)防為主，防患于未然，特制定本制度。

1、生物安全實驗室安全保衛(wèi)工作實行責(zé)任制，并制定應(yīng)急預(yù)案。

2生物安全實驗室的實驗活動應(yīng)與其生物安全防護等級相適應(yīng)。

3、非工作人員進入實驗室須經(jīng)實驗室工作人員批準(zhǔn)。

4、菌(毒)株、樣本等感染性物質(zhì)、劇毒物質(zhì)等實行專人負(fù)責(zé)，并建立保存清單和領(lǐng)用、銷毀記錄。當(dāng)發(fā)生上述物質(zhì)的遺失、被搶等意外情況時，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案。

5、定期對生物安全實驗室高壓蒸汽滅菌器進行校驗，確保消毒效果、計量檢定符合國家壓力容器管理的有關(guān)規(guī)定。

6、保證生物安全實驗室自動煙霧和熱量探測及報警系統(tǒng)的正常運行，確保消防器材位于固定位置并能正常使用。

7、生物安全實驗室工作人員應(yīng)定期對重點防火部位、易燃易爆化學(xué)品使用情況進行檢查，及時消除隱患，并定期進行火災(zāi)緊急事件處置的培訓(xùn)和演練。

8、實驗室內(nèi)禁止亂拉臨時電源線。

9、定期對實驗室電氣安全、儀器設(shè)備等進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)、排除安全隱患。

10、生物安全實驗室應(yīng)配備常用工具。

為保證實驗室工作人員在工作中不被危害性生物及物品所侵害，保證危害性物品不外泄，對實驗室工作環(huán)境進行評估，以鑒定生物安全防護等級，保證生物安全。

根據(jù)《實驗室生物安全通用要求》，因我檢驗科只進行空氣菌落數(shù)檢測，評估僅有一般危險性，能引起實驗室感染的機會比較少，一般微生物實驗室采用一般技術(shù)就能控制感染，或者存在對其有效免疫方法的菌種。評估我檢驗科為生物安全防護水平為二級

實驗室生物安全要求

工作人員和實驗室安全的一般要求

1.吸煙

(1)實驗室工作區(qū)內(nèi)絕對禁止吸煙;

(2)點燃的香煙是易燃液體的潛在火種;

(3)香煙、雪茄或煙斗都是傳染細(xì)菌和接觸毒物的途徑。

2.食物、飲料及其它

(1)實驗工作區(qū)內(nèi)不得有食物、飲料及存在“手-口”接觸可能的其它物質(zhì)

(2)實驗室工作區(qū)內(nèi)的冰箱禁止存放食物。專用存放食物的冰箱應(yīng)放置在允許進食、喝水的休息區(qū)內(nèi)。

3.化妝品

實驗工作區(qū)內(nèi)禁止使用化妝品進行化妝，但允許并建議經(jīng)常洗手的實驗人員使用護手霜。

4.眼睛和面部的防護

(1)處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時，須使用安全鏡、面罩或其它保護眼睛和面部的防護用品。

(2)工作人員在實驗室的危險區(qū)內(nèi)不要佩戴隱形眼鏡，除非同時使用護目鏡或面罩。

(3)使用、處理能夠通過粘膜和皮膚感染的試劑，或有可能發(fā)生試劑濺溢的情況時，必須佩帶護目鏡、面罩或面具式呼吸器。

5.服裝和個人防護裝備

(1)應(yīng)穿著符合實驗室工作需要的服裝，工作服應(yīng)干凈、整潔。當(dāng)工作中有危險物噴濺到身上的可能時，應(yīng)使用一次性塑料圍裙或防滲外罩。有時還需要佩戴其它防護裝備如：手套、護目鏡、披肩或面罩等。

(2)采血員和其他需要接觸病員的工作人員，在接觸病員時需穿實驗服或工作服。

(3)個人防護服裝應(yīng)定期更換以保持清潔，遇被危險物品嚴(yán)重污染，則應(yīng)立即更換。

(4)不得在實驗室內(nèi)設(shè)值班床，嚴(yán)禁在實驗室內(nèi)住宿。

6.鞋

在工作區(qū)內(nèi)，應(yīng)穿舒適、防滑、并能保護整個腳面的鞋。在有可能發(fā)生液體濺溢的工作崗位，可加套一次性防滲漏鞋套。帆布鞋可吸收化學(xué)物品和有傳染性的液體，所以最好穿皮革或其它防滲漏的合成材料的鞋。

7.頭發(fā)和飾物

留長發(fā)的工作人員應(yīng)將頭發(fā)盤在腦后，以防止頭發(fā)接觸到被污染物和避免人體脫屑落入工作區(qū)。頭發(fā)不得垂肩，應(yīng)與離心機、切片機等正在運轉(zhuǎn)的器械保持一定距離

8.胡須

蓄有胡須的男性工作人員必須遵守上項(7)的規(guī)定。

9.洗手

實驗室工作人員在脫下手套后、離開實驗室前、接觸患者前后、以及在進食或吸煙前都應(yīng)該洗手。接觸血液、體液或其它污染物時，應(yīng)立即洗手。

10.用口移液

所有實驗室操作禁止用口液移，應(yīng)使用助吸器具。

11.銳利物品

謹(jǐn)慎處理針頭、解剖刀、和碎玻璃等銳利物品。使用后的針具不要折斷、彎曲、破損、重復(fù)使用或用手重裝在針管上。一次性注射器上的針頭用后不要取下。銳利物品應(yīng)立即放置在專用銳器盒內(nèi)，在完全裝滿之前或48小時之內(nèi)更換。

12.隔離措施

接觸患者時，實驗室工作人員應(yīng)遵守醫(yī)院的隔離措施。

13.工作環(huán)境

(1)“清潔”區(qū)和“非清潔”區(qū)

根據(jù)實驗室的具體工作情況由主任選擇并確定“清潔”和“非清潔”工作區(qū)，在清潔區(qū)和非清潔區(qū)之間設(shè)“緩沖室”。被指定為“清潔”的區(qū)域，則應(yīng)努力保持清潔，如采取預(yù)防措施，防止電話、視頻顯示器終端、鍵盤、門柄及其它經(jīng)常被手或手上的手套觸摸的物品的污染，要求工作人員在觸摸設(shè)備(如計算機鍵盤及電話的保護罩等)前取下手套，制定儀器設(shè)備和工作面的常規(guī)消毒和清潔制度和對嚴(yán)重污染的緊急處理措施辦法。

被指定為“非清潔”的區(qū)域，允許戴手套接觸所有物品(如電話、門柄、計算機終端和其它物品)，所有這些物品的表面都認(rèn)為是不清潔的。未戴手套的人員如果使用該區(qū)域內(nèi)的電話、計算機終端或其它設(shè)備，應(yīng)該戴上手套，或在使用后立即徹底洗手。

“清潔”和“非清潔”區(qū)都應(yīng)保持整潔。實驗臺至少應(yīng)每天清潔、消毒一次，如有必要可以多次清洗、消毒。在處理濺溢的樣品或嚴(yán)重污染的工作面時，應(yīng)戴上手套和其它個人防護裝備、使用相應(yīng)合適的清潔劑清除所有的濺溢物。

(2冰箱、冷凍柜、水浴和離心機應(yīng)該定期清洗和消毒(時間由實驗室主任來決定)，在發(fā)生嚴(yán)重污染后應(yīng)立即進行清洗和消毒。進行清洗、消毒時要戴上手套，穿上工作服或其它合適的防護服。

(3)外衣：外衣(實驗服、工作服、和圍裙)應(yīng)懸掛在遠(yuǎn)離散熱器、蒸汽管道、供暖裝置、以及有明火的地方，不要掛在壓縮氣瓶或滅火器上，也不要掛在門的玻璃隔板上，妨礙視線?！扒鍧崱钡暮汀胺乔鍧崱钡膫€人防護服要分開存放。

(4)垃圾處理：每天至少清理垃圾一次。

(5)裝飾：不得在電燈、燈座或儀器上進行裝飾，更不要使用電子裝飾物、蠟燭、圣誕樹等有引起火災(zāi)危險的裝飾品。

(6)為便于清潔消毒，實驗室內(nèi)不應(yīng)有織物裝飾的用具或椅子。

(7)個人物品：實驗工作區(qū)不得存放個人物品，如錢包、外套、皮靴、咖啡杯、運動服、預(yù)包裝的食品和藥品等。

(8)實驗室內(nèi)應(yīng)配備應(yīng)急設(shè)備，如應(yīng)急洗眼裝置，酒精等消毒用品。

(9)實驗室應(yīng)安裝非手觸式洗手裝置。

(10)實驗室內(nèi)應(yīng)安裝防蚊蠅裝置，應(yīng)定期投撒滅蟑螂、老鼠的藥物。

(11)用后的廢棄物品：實驗工作區(qū)內(nèi)的用后廢棄物品存量不要太大。具危險性的液體如酸或堿性液體應(yīng)放在視平線以下。較大的廢棄物容器應(yīng)靠近地面存放。

(12)出口通路：實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準(zhǔn)堆放物品、垃圾、裝置、或設(shè)備。安全門必須保持暢通，不得堵塞。

注意：無論任何時間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。

14.玻璃器具

操作玻璃器具時應(yīng)遵循下述安全規(guī)則：

(1)不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

(2)不要用猛力取下玻璃試管上的塞子，粘緊的試管可用刀切開分離。

(3)接觸過傳染性物的玻璃器具，清洗之前，應(yīng)先行消毒。

(4)破裂的玻璃器具和玻璃碎片應(yīng)丟棄在有專門標(biāo)記的、單獨的、不易刺破的容器里。

(5)高熱操作玻璃器具時應(yīng)戴隔熱手套。

(6)在不影響實驗質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡量減少使用玻璃器具。

15.離心機

(1)氣溶膠：離心過程中應(yīng)控制氣溶膠的產(chǎn)生在最低水平。

(2)操作：離心機只有在蓋好蓋板后，才能啟動。

(3)傳染性物品：所有能夠產(chǎn)生氣溶膠進行播散的生物制品或標(biāo)本，都應(yīng)使用密封的離心管，并在蓋緊的離心頭或轉(zhuǎn)頭中進行。

(4)為防止氣溶膠飛溢，應(yīng)在離心停止30分鐘后打開離心物。

(5)清洗：按照消毒隔離制度要求清洗離心機。

(6)平衡：離心時應(yīng)保持合適的平衡，以保證離心的順利進行。

檢驗科防火安全制度

1.防火

(1)隱患的估計和研究

在開始臨床實驗工作之前就應(yīng)對火災(zāi)的隱患進行研究，在實驗工作運行的過程中，要經(jīng)常研究火警的隱患。研究的內(nèi)容包括：

使用化學(xué)物品的數(shù)量和性質(zhì)，可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)，以及電器設(shè)備的隱患等。

哪些操作方法已經(jīng)改變了，新使用了哪些化學(xué)物品，以及在上屆消防培訓(xùn)之后增加了哪些新的工作人員。

無人值班看守的自動化實驗操作。

(2)火源隱患

常見的火源是明火、加熱器件和電火花(電燈開關(guān)、電動機、摩擦和靜電)。

存放易燃?xì)怏w的場所，應(yīng)安裝防爆燈具和開關(guān)，使用專門防爆設(shè)計的電器設(shè)備。

應(yīng)對電氣設(shè)備的接地、漏電和墻上插座的接地、極性進行年度檢查。

易燃性液體的供給量應(yīng)控制在有效并安全進行實驗的最小量。待處理的用過的可燃性液體也應(yīng)計算在內(nèi)。

安全使用酒精燈，不能在燃燒狀態(tài)下添加酒精，酒精量不能超過總?cè)萘康?/3。

禁止用冰箱儲存易燃液體。如果確實需要，應(yīng)存放在專門的防爆冰箱內(nèi)。冰箱應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

從儲藏罐里倒出易燃液體，應(yīng)在專門的儲藏室或通風(fēng)櫥內(nèi)進行。運送易燃液體時，其金屬容器應(yīng)有接地裝置。

加熱易燃易爆液體(燃點低于94℃)必需在通風(fēng)櫥進行，不能用明火加熱。裝易燃易爆物的容器應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)消防部門審核批準(zhǔn)。

嚴(yán)禁用明火直接加熱有機溶劑，在大量使用有機溶劑時，室內(nèi)禁止使用明火。存放乙醚的溫度不得超過25℃，禁止在冰箱中放乙醚。

工作結(jié)束隨手關(guān)閉水源、電源。離開實驗室時要檢查水、電、門窗，確認(rèn)安全后方可離開。

嚴(yán)禁私用電爐。走廊、樓梯禁止堆放易燃、易爆物品，試驗室內(nèi)禁止吸煙。使用蚊香時要遠(yuǎn)離衣服、被褥或其他易燃品。

2.滅火

實驗室應(yīng)配備足夠撲滅各種火情并協(xié)助全體人員從失火現(xiàn)場及其附近撤離的相應(yīng)消防設(shè)備。

(1)滅火器

根據(jù)上級消防部門的規(guī)定配備、擺放滅火器，并根據(jù)要求對滅火器進行定期檢查維修。

*A類滅火器適用于固體可燃物(如紙、木材、塑料)引起的火災(zāi)。A類滅火器多數(shù)為消防水栓。

*B類滅火器適用于汽油和溶劑引起的火災(zāi)。B類滅火器多數(shù)為二氧化碳或化學(xué)干粉，如碳酸氫鈉。

*C類滅火器適用于電氣引起的火災(zāi)。所有工作人員都應(yīng)知道電開關(guān)的位置以及切斷失火電器電源的方法。

(2)動滅火系統(tǒng)應(yīng)建立年度安全檢查，及隨時檢修、維護的制度。

(3)如火災(zāi)波及供氣管道系統(tǒng)應(yīng)立即關(guān)閉遠(yuǎn)端閥門以切斷燃?xì)鈦碓?。如果無法做到這點或燃?xì)馐莵碜詢馄繒r，則應(yīng)立即從房間內(nèi)撤離。

(4)遇衣服著火時可選用防火毯，但防火毯并非必備的滅火工具。使用人員應(yīng)受過訓(xùn)練，懂得站立時不能使用防火毯，在衣服著火后使用防火毯時立即采取“停、倒、滾”動作。從嚴(yán)重火情區(qū)撤離時，防火毯可用作個人防護裝備。備有防火毯的實驗室，防火毯應(yīng)放在遠(yuǎn)離出口通道的地方。

3.消防訓(xùn)練

(1)應(yīng)對實驗室工作人員進行防火安全訓(xùn)練。

(2)所有工作人員必須學(xué)會如何發(fā)布火警警報，學(xué)會遇有失火時應(yīng)做到：

撥打報警電話“119”。

發(fā)出火警警報以求得幫助，并開始從失火區(qū)或建筑物撤離。?

如果可能，立即使用便攜式滅火器進行滅火。

如果不能撲滅火情，應(yīng)把所有通向火場的門關(guān)緊，并用濕毛巾或床單堵住下面的門縫，以阻止火情的蔓延。

應(yīng)將房間里的所有人員撤出。(如果火情并非十分危險，可安排留下一人，向前來滅火的消防隊員介紹具體情況。)

(3)由受過訓(xùn)練的人員講解使用便攜式滅火器進行滅火的技能。訓(xùn)練應(yīng)為“手把手”的方式，還應(yīng)包括不同火情采用不同滅火器的知識。

(4)對工作人員撤離火場的訓(xùn)練應(yīng)經(jīng)常舉行，每年進行幾次。所有人員每年至少參加一次訓(xùn)練(包括夜班和周末加班的人員)。練習(xí)應(yīng)包括幫助病人和其他人員的撤離。隔離區(qū)，如暗室和其它不能聽見警報聲的實驗室應(yīng)包括在撤離路線內(nèi)。撤離時，應(yīng)關(guān)閉所有門窗。實驗室用電安全制度

1.儀器用電

作為儀器維護措施的一部分，應(yīng)進行年度的安全用電檢查并建立檔案記錄。每年至少對所有電插座的接地和極性、電纜的完整性進行檢查一次，并將結(jié)果記錄在案?？梢苿拥脑O(shè)備應(yīng)接地或采用更先進的方法防止觸電，但全部塑封無法接地的儀器例外。新設(shè)備在使用前也應(yīng)進行同樣的檢查。

實驗室應(yīng)裝有足夠的插座，分布要合理，以減少在插座上接上其它多用插座和避免拖拉過多的電線。在空氣中存在達(dá)到一定數(shù)量的易燃?xì)怏w或蒸汽有可能形成可爆性混合物的危險環(huán)境下，應(yīng)使用指定專門為此設(shè)計的防爆電器設(shè)備。

2.維修與維護

所有電器設(shè)備的維修與維護只能由取得正式資格的維修人員進行。

(1)儀器的維修：除校準(zhǔn)儀器外，儀器不得接電維修。維修時要確保手干燥，取下所有的飾物(如手表和戒指)，然后謹(jǐn)慎操作。

(2)線路檢修：實驗室技術(shù)人員不得維修建筑物的電力系統(tǒng)。任何涉及開關(guān)、插座、配電箱、保險絲、斷路器的維修工作應(yīng)由該建筑物的維修人員或其他有資格的人員進行。

(3)高壓設(shè)備：為保證高壓設(shè)備(如高壓電泳儀等)的安全，要制定具體的詳細(xì)操作規(guī)程。

(4)接地：電器設(shè)備必須接地或用雙層絕緣。電線、電源插座、插頭必須完整無損。在潮濕環(huán)境的電器設(shè)備，要安裝接地故障斷流器。

化學(xué)危險物品使用準(zhǔn)則

臨床化學(xué)實驗室存有許多腐蝕性、毒性、易燃和不穩(wěn)定試劑，屬化學(xué)危險物品。所有化學(xué)危險物品的容器都應(yīng)有清晰標(biāo)記。目前，廣泛應(yīng)用配制好的試劑和試劑盒，致使有些化學(xué)危險物品不易被識別，對這些試劑和試劑盒的成份應(yīng)予復(fù)審并給予適當(dāng)標(biāo)記。實驗室管理人員有責(zé)任向工作人員介紹化學(xué)危險物品。實驗室技術(shù)人員有責(zé)任熟悉并向同事介紹化學(xué)危險物品和遵照安全操作。

1.化學(xué)危險物品分類

(1)腐蝕品：腐蝕品是接觸人體后給人造成可見損傷或不可逆改變的物質(zhì)。腐蝕性化學(xué)廢棄物是指pH小于2.1或pH大于12.5或?qū)︿?SAE1020)的腐蝕力超過0.635cm/年(55℃)的物質(zhì)。例如：鹽酸。

(2)毒害品：毒害品是吸入、食入或少量接觸即可引起嚴(yán)重生物效應(yīng)的物質(zhì)。

(3)致癌物：由于檢測化學(xué)物品能否誘發(fā)惡性腫瘤的測試系統(tǒng)很不相同，定義致癌物比較困難。例如：苯。

(4)可燃燒物：可燃燒物指任何可燃燒的化學(xué)物品，包括可燃物和易燃物。

易燃液體(燃點低于38℃)可分為以下幾個級別：

1A級：燃點低于22℃;沸點低于18℃

1B級：燃點低于22℃;沸點高于18℃

1C級：燃點高于21℃低于38℃

可燃液體(燃點高于38℃低于60℃)可分為以下幾個級別：

ⅢA級：燃點高于60℃低于94℃

ⅢB級：燃點高于94℃

(5)易爆化學(xué)物品：易爆化學(xué)物品是指能迅速發(fā)生劇烈化學(xué)變化的不穩(wěn)定物質(zhì)。爆炸性分解可在正常溫度和壓力下發(fā)生。例如：肼。

2.材料安全數(shù)據(jù)表及標(biāo)簽

購進可能有危害的化學(xué)物品都必須附有材料安全數(shù)據(jù)表。所有危險化學(xué)品都需要以易于識別的形式進行標(biāo)記，使專業(yè)和非專業(yè)人員很容易警覺其潛在的危險性。標(biāo)記可以是文字、圖標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)化代碼或多種形式并存。

3.化學(xué)危險物的管理與使用

(1)腐蝕品應(yīng)在近離地面處儲存以減小掉下的危險。

(2)搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須用運載托車。

(3)嚴(yán)禁氧化劑與易燃劑存放在一起。腐蝕性化學(xué)品要單獨存放。例如：乙酸或乙酸酐等有機酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等強氧化劑分開儲存。

(4)個人防護裝備：在使用腐蝕性物品場所的工作人員，應(yīng)該穿戴圍裙、手套和其它個人防護裝備。

(5)急救設(shè)備：使用腐蝕性物品的場所，應(yīng)設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。

(6)化學(xué)通風(fēng)櫥：所有揮發(fā)性腐蝕物品的操作，都必須在化學(xué)通風(fēng)櫥中進行。

(7)易燃易爆液體應(yīng)在合格的容器里儲存。分裝時應(yīng)有明確的易燃和可燃性標(biāo)記，工作儲備量控制在最低限度。

(8)易燃或可燃性液體的儲量超過1000升，至少應(yīng)有1間專用儲藏室。

(9)儲存可燃性液體的倉庫應(yīng)遠(yuǎn)離明火和其它熱源。

(10)可燃性液體如需要在冰箱內(nèi)存放，該冰箱的設(shè)計必須符合避免產(chǎn)生蒸汽燃燒的要求。實驗室所有的冰箱門都應(yīng)標(biāo)明可否用于存放易燃、可燃性液體。

4.污染物的清除和處理

(1)每個實驗室都應(yīng)負(fù)責(zé)日常的清污工作。在結(jié)束常規(guī)工作時、工作交班、發(fā)生緊急事件如清除濺溢物后，都需要進行清污工作。需外送維修的設(shè)備，只有在實驗室管理人員確認(rèn)沒有化學(xué)危險物品污染時，才能外送維修。

(2)廢棄化學(xué)物品：所有廢棄化學(xué)物品都應(yīng)按危險物品處理，除非能夠確定它們的性質(zhì)。清潔濺溢有害物質(zhì)的所用材料，包括吸附物和中和物，都被認(rèn)為是有害廢棄物。

(3)專職人員：實驗室應(yīng)指定專人協(xié)調(diào)和負(fù)責(zé)處理實驗室有害化學(xué)廢棄物，并將其放置在指定的廢棄物堆放場所。

(4)容器：化學(xué)廢棄物應(yīng)放置在密閉、有蓋的容器中。

(5)標(biāo)簽：化學(xué)廢棄物的包裝應(yīng)有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)包含以下內(nèi)容：

*日期

*來源

*實驗室來源

*成份

*物理性質(zhì)(氣體、液體等)

*體積

*危險性(易燃或易爆)

在臨床實驗室，工作人員在接觸標(biāo)本和操作過程中，可能被感染。臨床實驗室可能接觸的微生物可分為三類：1病毒，如：病毒性肝炎(特別是乙型及丙型肝炎)和獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS);2細(xì)菌，包括：細(xì)菌、分枝桿菌、真菌;3其他具有高毒力的病原體，如出血熱病毒和立克次體。因為從病史和體檢不能可靠地鑒定所有病人的病原體，所以當(dāng)接觸和處理所有的體液時，均應(yīng)執(zhí)行“常規(guī)預(yù)防措施”。

1.感染途徑

(1)空氣傳播:在取下裝有標(biāo)本試管的塞子時、溶液灑落在堅硬的表面上、用未加塞子的試管進行離心或溶液(包括接種環(huán)內(nèi)的溶液)加熱太急時，具有傳染性的溶液在上述各種情況下，可能形成氣煙霧散布在空氣中。

(2)經(jīng)口傳播:用口吸移液可能導(dǎo)致微生物入人體引起傳染。傳染也可通過間接途徑，如飲食或吸煙前沒有徹底洗手引起“手-口”傳染。

(3)直接接種:偶然的針刺、碎玻璃劃傷和動物咬傷均可通過直接接種引起傳染。臨床標(biāo)本中的感染原也可通過被紙張輕微劃傷的手指、很輕的擦傷或損傷的表皮進入人體造成感染。

(4)粘膜接觸:一些病原體，包括肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)，能夠通過與粘膜(如眼結(jié)膜)的直接接觸進入人體，所以在擦拭眼睛、更換隱形眼鏡或使用化妝品前應(yīng)徹底洗手。

(5)節(jié)肢動物媒介:蚊、蜱、蚤和其它體外寄生蟲都是潛在的傳染源，特別是當(dāng)室內(nèi)喂養(yǎng)有動物時。

2.常規(guī)預(yù)防措施

(1)來自所有病人的血液和體液都被認(rèn)為是具有傳染性的。所有血液和體液的標(biāo)本都應(yīng)放置于具有安全蓋的結(jié)構(gòu)優(yōu)良的容器里，以防在運輸過程中發(fā)生泄漏。采集標(biāo)本時應(yīng)防止污染容器的外表或隨標(biāo)本的檢驗單。如果存在潛在的或?qū)嶋H的污染，則應(yīng)再加一層包裝(例如：包裝袋)。

(2)所有處理血液和體液(例如：取下真空試管的塞子)的工作人員都應(yīng)戴上手套。如果有可能發(fā)生血液或體液的噴濺，則應(yīng)使用面部防護裝備。

(3)對于組織學(xué)和病理學(xué)檢查、微生物培養(yǎng)之類的常規(guī)操作，并不需要在生物安全柜內(nèi)進行。但是，如果操作過程中會產(chǎn)生氣煙霧或飛沫，則應(yīng)使用生物安全柜，這些操作包括混勻、超聲霧化和劇烈攪拌。

(4)實驗室應(yīng)使用機械移液裝置。絕對禁止用口吸移液。

(5)使用注射器和針具時應(yīng)防止受傷。禁止用手將針套重新套在針頭上、禁止故意將針頭彎曲或折斷、將針頭從一次性注射器上取下、或?qū)︶橆^進行其它操作。所有銳利物品在使用后都應(yīng)放入專用銳器盒內(nèi)，然后運至處理場所。廢棄銳利物品的容器應(yīng)就近放在便于操作的地方。應(yīng)在未完全裝滿前或48小時之內(nèi)及時更換。

(6)血液或其他體液發(fā)生泄漏或工作結(jié)束后，均應(yīng)使用合適的化學(xué)殺菌劑對實驗室工作區(qū)進行表面消毒?？墒褂?%的84消毒液消毒。

(7)實驗中用過的污染物品在重復(fù)使用前或裝入容器中按傳染性廢棄物進行處理前，應(yīng)先進行去污處理。

(8)被血液或其他體液污染的設(shè)備在實驗室內(nèi)或外送商家進行維修之前，應(yīng)先進行清潔和消毒。無法徹底消毒的設(shè)備必須貼上生物危害的標(biāo)簽。

(9)手或其他部位的皮膚在接觸血液或其他體液后必須立即徹底清洗。在實驗工作結(jié)束后或取下手套后應(yīng)立即洗手。在離開實驗室之前應(yīng)脫下所有的個人防護裝備。

(10)如果實驗人員工作時有可能接觸到血液、其它可能具傳染性的物質(zhì)、病人的粘膜或要損傷的皮膚、或在處理污染的物品或表面時，都應(yīng)戴上手套。在進行血管穿刺時，包括靜脈采血、手指或腳背穿刺，也應(yīng)戴上手套。如果手套破損、刺破、或失去其屏障功能，則應(yīng)盡快更換。清洗或消毒會損害一次性手套的質(zhì)量，故不得重復(fù)使用一次性手套，在接觸病員后應(yīng)更換手套。

(11)工作區(qū)應(yīng)使用吸收性強的紙張覆蓋。在移液、混合、振蕩、攪拌或離心時，必須防止發(fā)生氣煙霧。

(12)患有滲出性病變或濕疹的醫(yī)務(wù)人員在痊愈前不得直接接觸病人，也不得接觸醫(yī)療設(shè)備。

(1)生物安全柜

生物安全柜是微生物實驗室里控制生物危害的最好的方式之一。實驗室可根據(jù)需要選擇合適的型號，并應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進行安裝、使用和維修。

實驗室應(yīng)制定安全柜的維護規(guī)程，以確保安全櫥內(nèi)合適的氣流流速，并適時更換濾器。安全柜的放置應(yīng)遠(yuǎn)離氣流不穩(wěn)定的地方，通風(fēng)口的設(shè)置應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書。

在維護、移動和/或處理安全柜之前必須對生物安全櫥進行消毒。

檢驗科消毒及廢棄物處理制度

1.醫(yī)務(wù)人員要求

(1)工作人員應(yīng)穿戴整潔，工作服一般每周更換2次;

(2)試驗室接觸標(biāo)本均為可疑污染物，操作前均應(yīng)戴好乳膠手套，手套破損要及時更換，工作后脫手套用手消毒液消毒雙手，用流動水洗凈;

(3)做血常規(guī)檢查的操作者必須做到一人一消毒，消毒液為0.5%醋酸洗必泰酒精;

(4)離開實驗室的工作人員必須脫掉手套;不能穿工作服到院外活動。

2.病人手指消毒

(1)做血常規(guī)檢查應(yīng)選取病人無紅腫，破損，傷痕的手指部位;

(2)用75%酒精消毒針刺部位，干后針刺取血，做到一人一針一消毒一吸管;

(3)推片不得直接接觸創(chuàng)口皮膚取血。

3.廢棄物的消毒及處理

(1)醫(yī)用垃圾與生活垃圾嚴(yán)格分開，黑色垃圾袋裝生活垃圾，黃色垃圾袋裝醫(yī)用垃圾;

(2)裝盛垃圾的垃圾桶應(yīng)用腳踏式，或加蓋兒。

(3)固體醫(yī)療垃圾套雙層垃圾袋，防止泄露，定時或在裝滿3/4時及時清理，運送到指定地點，集中焚燒，轉(zhuǎn)運時應(yīng)有防止鋒利物刺破垃圾袋遺灑的防護措施。

(4)液體垃圾如病人尿液、胸腹水、嘔吐物按8片/L健之素消毒片投放，有效氯濃度為2000mg/l,作用30分鐘，到入醫(yī)用下水道;

(5)銳利物應(yīng)及時投入專用銳器盒，在裝滿前或48小時之內(nèi)及時更換。

(6)一般的化學(xué)廢棄物可直接排入下水道;血球分析儀廢液含氰化物，應(yīng)放入健之素消毒片，30分鐘后到入下水道。

4.重復(fù)使用檢驗器材處理

(1)重復(fù)使用的器材用后應(yīng)浸入含有效氯2000mg/l消毒液4小時，再清洗干凈;

(2)浸入重絡(luò)酸鉀(50克溶于100毫升水)濃硫酸(1000毫升)溶液，24小時;

(3)取出，蒸餾水沖洗10遍以上;

(4)烘干，備用。

5.各種物面及地面消毒

(1)各種物表及臺面每日用300-500mg/l含氯消毒劑擦拭;用紫外線消毒時，燈管離臺面不宜超過1米，消毒有效區(qū)域為燈管周圍1.5-2.0米，每次時間不少于30分鐘;

(2)地面用浸有500-1000mg/l有效氯消毒液或0.1-0.2%過氧乙酸的拖把拖地

6.空氣消毒

(1)實驗室應(yīng)開窗通風(fēng)，保證持空氣流通、清新;

(2)空氣消毒用紫外線燈照射，每次時間均應(yīng)大于30分鐘，每天不少于1小時;

(3)有條件的實驗室可采用靜電吸附式空氣凈化器持續(xù)消毒。

7.化驗單消毒

(1)要保持化驗單干凈，避免被檢驗材料污染;

(2)不等取的化驗報告單，在每日工作結(jié)束時，用微波爐中火消毒2分鐘后發(fā)出;

(3)門急診未被污染的化驗單，可隨時發(fā)出。凡有可能被污染的化驗單，均須經(jīng)消毒后方可發(fā)出。

8.消毒液配制及監(jiān)測

(1)正在使用的消毒液應(yīng)有標(biāo)識

(2)四環(huán)牌清洗消毒劑含有效氯5%，配比：1：19有效氯≧2000mg/l;1:99有效氯≧500mg/l;1:199有效氯≧250mg/l;

(3)健之素消毒片含有效氯250mg/片

(4)消毒液濃度監(jiān)測用G-1型試紙

9.紫外線強度監(jiān)測

(1)開啟紫外線燈管5分鐘后，將指示卡置于紫外線燈下垂直距離1米處，有圖案的一面朝上，照射1分鐘，圖案中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強度，使用中紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2為合格;每季度檢測一次;

(2)做好紫外線消毒記錄，每季度檢測一次紫外線強度，檢測結(jié)果貼于記錄本上，燈照強度<70μW/cm2應(yīng)及時更換燈管。

檢驗科應(yīng)對突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

依據(jù)我院突發(fā)事件緊急預(yù)案的要求，結(jié)合檢驗醫(yī)學(xué)的特點，為保證臨床搶救工作的順利進行，特制定檢驗科應(yīng)急預(yù)案。

第一條：凡符合我院突發(fā)事件緊急預(yù)案要求的事件，均按照本預(yù)案要求執(zhí)行。

第二條：遇有突發(fā)事件，在醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急指揮部的統(tǒng)一指導(dǎo)，統(tǒng)一指揮下，成立本科應(yīng)急突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任、副主任、各專業(yè)組長組成，負(fù)責(zé)全科人員參與突發(fā)事件醫(yī)學(xué)檢驗工作的領(lǐng)導(dǎo)和指揮。

第三條：應(yīng)急小組分工負(fù)責(zé)：科主任、副主任、負(fù)責(zé)全科工作安排及與其它科室、部門及院領(lǐng)導(dǎo)的溝通、協(xié)調(diào);各專業(yè)組長負(fù)責(zé)保障涉及本組檢驗工作的順利完成。

第四條：人員召集

科里記錄每一位職工的聯(lián)系電話，以便應(yīng)急時取得聯(lián)系，職工應(yīng)保證登記電話有效，如有更改，需及時告知;各專業(yè)組應(yīng)記錄本組人員、科主任、副主任、有效聯(lián)系電話，存放于資料文件夾，以便及時相互聯(lián)系，如有更改，及時告知。各專業(yè)組長負(fù)責(zé)應(yīng)急事件具體工作人員的召集，無特殊原因，都必須積極配合。急診值班室要公示檢驗科所有人員電話。

第五條：試劑、儀器、物資的準(zhǔn)備

要做到忙而不亂，有條不紊的應(yīng)對突發(fā)事件，就要保持儀器良好的工作狀態(tài)，在日常工作中要嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊的要求保養(yǎng)、維護、清潔儀器，專業(yè)組長要掌握試劑、消耗物資的使用情況，及時籌備。儲備必要的生物安全防護物品，如隔離衣、防護口罩眼罩等，必要時應(yīng)用。

第二篇：檢驗科室內(nèi)質(zhì)控流程

邛崍段氏骨科醫(yī)院

檢驗科室內(nèi)質(zhì)控流程：

選購質(zhì)控品→設(shè)定質(zhì)控圖的均值→設(shè)定質(zhì)控限→繪制質(zhì)控圖→失控判斷規(guī)則→日常工作前質(zhì)控測定→失控原因分析及處理→質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理

1)各實驗室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測定項目不同自行選擇，根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善。2)每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時測定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實驗室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗報告。

3)當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進行重新測定，方可發(fā)出報告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測定結(jié)果報告。4)質(zhì)控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統(tǒng)一安排。5)質(zhì)控品的保存由各實驗室指定專人負(fù)責(zé)。

6)質(zhì)控品檢測的全過程需嚴(yán)格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。7)更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質(zhì)控品。

8)各實驗室每月末要對當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進行分析評價并與以往各月的結(jié)果進行比較，制定下一個月的質(zhì)控計劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。

9)各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進行檢查。10)科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準(zhǔn)和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。

11)科室對檢驗報告的質(zhì)量每年進行兩次抽查評估。

12)各實驗室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項目、質(zhì)控品來源、質(zhì)控品批號和有效期、測定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

第三篇：檢驗科室內(nèi)質(zhì)控制度

檢驗科室內(nèi)質(zhì)控制度

一、定量檢測項目的每日質(zhì)控

1.所有實用的,技術(shù)上可行的分析步驟都應(yīng)使用質(zhì)控品, 并且與病人標(biāo)本以同樣方式檢測，非常規(guī)項目每周或每月進行測試。

2.質(zhì)控包含于每批病人標(biāo)本的檢測或者是定時間隔內(nèi)進行的檢測(不超過24小時),一般將室內(nèi)質(zhì)控品放在第1號，LIS特批號：99.未上網(wǎng)的結(jié)果記錄于登記本。失控判斷規(guī)則執(zhí)行Westgard多規(guī)則質(zhì)控方案。

（1）.如質(zhì)控結(jié)果在閾限(2SD)范圍內(nèi),可以報告分析結(jié)果。

（2）12s警告,質(zhì)控中一個是大于±2SD但小于3SD，僅作警告，并啟動其他規(guī)則判斷質(zhì)控數(shù)據(jù)，其他規(guī)則均符合，判斷是隨機錯誤，報告可發(fā)。

（3）13s失控：一個質(zhì)控是大于±3SD，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（4）22s失控：如果兩個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果超過均值的+2s或-2s，判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（5）R4s失控：兩份質(zhì)控物中，一個結(jié)果超過均值+2s另一個結(jié)果超過均值

-2s，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（6）41s失控：有4個連續(xù)的結(jié)果連續(xù)超過-1s或+1s，判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（7）10X失控：10個連續(xù)的質(zhì)控同時大于均值，或小于均值,判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（8）出現(xiàn)失控應(yīng)通知組長，啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序處理。

3、急診檢測設(shè)備或替代設(shè)備的質(zhì)控，按照設(shè)備比對計劃進行試驗，確保檢測結(jié)果的誤差在CLIA88能力驗證計劃的可接受范圍內(nèi)。

4、出現(xiàn)失控時，當(dāng)日報告不能發(fā)放，由組長啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序進行處理，糾正后作出發(fā)出報告的決定，并將其記錄在各組室內(nèi)質(zhì)控專用登記本上。

二、定性檢測項目的每日質(zhì)控

1、實用的且技術(shù)上可行的所有定性操作步驟中應(yīng)使用質(zhì)控品。

2、每批病人標(biāo)本檢測跟隨陰陽性對照并將質(zhì)控結(jié)果記錄。

3、如果質(zhì)控結(jié)果符合要求（如陰性或陽性），定性結(jié)果可以報告。

4、如果質(zhì)控結(jié)果不符合要求，則要求組長討論解決。

5、組長啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序處理，作出相應(yīng)的決定，并將其記錄在各組室內(nèi)質(zhì)控專用登記本上。

三、建立一個可接受的可信限RCV

1.每引進一種新的操作程序或一種新的質(zhì)控，盡可能在一個多星期里作30次（至少20次）分析以建立一個±2SD范圍，當(dāng)檢測頻率低或花費大，檢測時間的程序例外，在這種情況下，通過測試含有特定值的質(zhì)控物來檢測質(zhì)量。

2.操作步驟：

⑴.對所有結(jié)果計算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；

⑵.去除大于一個平均標(biāo)準(zhǔn)差的結(jié)果，再計算定值和標(biāo)準(zhǔn)差，重復(fù)這一步驟直到資料中無“越線者”；

⑶.計算2SD范圍；

⑷計算變異系數(shù)CV,優(yōu)異CV值為1%,好的CV為4%,可接受CV值為12%,根據(jù)實驗的用途和分析技術(shù)的狀態(tài)來仔細(xì)檢查CV值,在重新評估檢測結(jié)果時可能通過使用雙份標(biāo)本，降低標(biāo)準(zhǔn)差或其他指標(biāo)來降低CV值。

3.計算:

(1)平均值：X=ΣX/N

(2)對>20個值計算標(biāo)準(zhǔn)差:S=Σ(X-X)/(N-1)

(3)對<20個值計算標(biāo)準(zhǔn)差:S=KwX(最大值-最小值)

（4）越線者:X=(MxSD)±X

(5)cv(%)=SD/X*100

四、儀器設(shè)備的功能檢查及維護

1.儀器設(shè)備的功能檢查和使用記錄由使用者每日填寫.2.必須做儀器維護和保養(yǎng)的的日維護、周維護、月維護，并記錄于儀器維護保養(yǎng)專用登記本，功能檢查合格者才允許檢驗和報告結(jié)果。

五、質(zhì)控回顧小節(jié)

1.所有標(biāo)本的質(zhì)控結(jié)果由組長每月做一次回顧, 并將記錄報告給科主任。

2.所有儀器的功能檢查由組長每月做一次回顧, 并做一份報告給科主任。

3.標(biāo)本質(zhì)控回顧的證明應(yīng)每季度進行一次分析總結(jié)，上報科主任并保存于質(zhì)量文件中，包括糾正處理措施。

4、各組每半年上報的各種設(shè)備的校準(zhǔn)記錄、定標(biāo)記錄、比對記錄、試劑淘汰記錄等質(zhì)控文件，作為半質(zhì)量分析會議的依據(jù)。

第四篇：檢驗科質(zhì)量管理質(zhì)控失控分析制度

檢驗科質(zhì)量管理質(zhì)控失控分析制度

目的：檢驗質(zhì)量是提高醫(yī)院診療基礎(chǔ)，直接指導(dǎo)臨床工作。因此，檢驗質(zhì)量是生命。

為了保證檢驗質(zhì)量地準(zhǔn)確性，防止檢驗結(jié)果失控，同時糾正失控結(jié)果，特制定此方案：

失控管理小組

組長：

丁艷萍

副組長：衛(wèi)潔

組員：

孔雪芳

劉海清

靳四海

麻琳

一、臨檢各項檢驗項目：嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)控并均合格，對失控項目積極查找失控原因。如查找試劑質(zhì)量、質(zhì)控液是否有問題、儀器穩(wěn)定性、實驗室溫度濕度、酸堿度，對查出的問題，及時改進，盡快糾正失控結(jié)果，同時做好失控討論記錄；

二、生化各項檢驗項目：嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)控并均合格，對失控的檢驗項目要及時糾正，查找出導(dǎo)致失控的原因。如試劑質(zhì)量、質(zhì)控液是否有問題、儀器故障、實驗室環(huán)境，包括溫度、濕度、酸堿度。試管、吸管是否矯正，實驗員是否按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進行全過程，對查出的相關(guān)問題及時改進，同時做好失控討論記錄；

三、免疫各項檢驗項目：嚴(yán)格執(zhí)行室間室內(nèi)質(zhì)控，對每一項檢驗都必須有陰、陽對照、空白對照，對失控標(biāo)本重復(fù)檢查，查找失控原因。如試劑質(zhì)量是否嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、實驗溫度、時間、酸堿度、標(biāo)本處理是否合格等。及時糾正失控結(jié)果，同時做好失控討論記錄；

四、細(xì)菌各項檢驗項目：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，使用質(zhì)量高的檢驗試劑，對可疑失控標(biāo)本，查找原因，是否有交叉污染，或標(biāo)本錯誤或接種錯誤，等等及時糾正錯誤并做好記錄。

檢驗報告的查對制度

一、檢查工作人員在收到檢驗申請單后，逐項查看申請單填

寫是否齊全，對缺項或填寫不清申請單應(yīng)退回病房請醫(yī)生糾正。

二、根據(jù)化驗單申請要求，需要到臨床科室采集標(biāo)本時，在采集前應(yīng)嚴(yán)格做好三對：對姓名、對床號、對檢驗項目，防止差錯發(fā)生。

三、檢驗報告單填寫要規(guī)范，中文形式報告，字跡要清楚、工整，證明正常參考值，不得隨意涂改。

四、報告單在發(fā)出之前，檢驗者和復(fù)核者應(yīng)嚴(yán)格審查防止漏報錯報，并有檢驗者和復(fù)核者簽字同時登記備查，登記本應(yīng)長期保存。

五、病房及部分門診檢驗報告單全科統(tǒng)一發(fā)放，每天下午檢驗報告單經(jīng)消毒后，送臨床各科及門診咨詢臺并有下送登記。

六、門診、病房個別化驗單有丟失者，如確需要，應(yīng)給予查找原始登記，補發(fā)檢驗報告單

檢驗科物品洗刷消毒制度

各類檢驗用物品，因使用后污染有細(xì)菌、病毒等病原微生物，為保證檢驗人員不受感染，不污染環(huán)境，保證檢驗質(zhì)量，特制定本制度。

一、全科物品的洗刷、消毒統(tǒng)一由一人負(fù)責(zé)，設(shè)立專門洗刷消毒間，定期定時對檢驗物品洗刷和消毒。

二、抽血用一次性注射器和一次性塑料試管，全科統(tǒng)一手機后送焚化爐焚燒消毒。

三、玻璃物品用自來水沖洗后，浸泡硫酸—重鉻酸鉀清洗液24小時，而后自來水多次沖洗，干烤箱120度4小時烤干消毒。

四、細(xì)菌室檢驗用品使用后高壓滅菌（15P20’）自來水沖洗，洗衣粉刷洗，120度4小時烤干消毒。

五、其他不宜泡酸、高溫的物品，應(yīng)先浸泡84消毒液后用自來水沖洗。

六、定期檢查物品洗刷消毒質(zhì)量，不合格物品應(yīng)重新洗刷消毒。

標(biāo)本管理制度

一、各種檢驗標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)要求留取，不得違反。檢驗標(biāo)本分別由病房工作人員和建議人員采取。

二、每日標(biāo)本要有明確接受登記和處理登記。

三、對于病房采取的標(biāo)本，檢驗人員應(yīng)檢查是否符合要求。對不符合檢驗要求的標(biāo)本應(yīng)退回病房，并說明退回原因。

四、各種檢驗標(biāo)本應(yīng)在檢驗報告單發(fā)出后方能處理，特殊檢驗標(biāo)本應(yīng)在報告單發(fā)出24小時后才能處理。

五、檢驗后的標(biāo)本不能隨意處置，應(yīng)根據(jù)要求分別給予消毒、滅菌洗滌或焚燒，以防止污染環(huán)境和交叉感染。

六、需多個實驗室檢查的標(biāo)本，在各實驗室傳遞中要各負(fù)其責(zé)，保證標(biāo)本完整到位。

七、血庫標(biāo)本，（病人血樣管、獻血員血樣管）應(yīng)在輸血后十五天方能處理，以便查對。

檢驗科儀器維護、檢查、維修制度

一、各級檢驗人員應(yīng)熟練掌握儀器設(shè)備的基本原理、操作方法，日常維護方法。愛護儀器，保護儀器正常使用。

二、在使用儀器中嚴(yán)格遵守儀器操作規(guī)程，不得隨意更改。使用儀器中發(fā)現(xiàn)故障不能使用時，應(yīng)立即關(guān)機，請維修人員查明故障原因，排除故障。

三、計量用儀器（天平、分析天平、分光光度計）應(yīng)每年鑒定校正一次，取得合格證方能使用。

四、儀器使用人員應(yīng)維護好儀器，經(jīng)常擦拭灰塵、污物，清洗管道，按照儀器要求進行維護保養(yǎng)。

五、每年檢查一次儀器使用狀況，及時排除儀器隱患（此項工作由器械科維修人員負(fù)責(zé)）。

六、儀器使用時間過長，故障較多而不能排除時，申請報廢，予以更新。

七、每日記錄儀器使用情況、開機時間、關(guān)機時間、運行狀況，使用者簽字。

生化質(zhì)控品管理制度

為了保證質(zhì)控品質(zhì)量及安全性，檢驗科各類質(zhì)控品管實行統(tǒng)一管理。

管理員：靳四海、劉罡 管理規(guī)則：

一、質(zhì)控品統(tǒng)一通過醫(yī)院招標(biāo)購買，其管理員嚴(yán)格按照要求保存。

二、各類質(zhì)控品領(lǐng)取時嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)取程序，同時正確按照操作規(guī)程使用。

檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、管理小組：

組長：

丁艷萍

組員：

衛(wèi)潔

麻琳

孔雪芳

黃志軍

劉海清

二、目的：落實醫(yī)院感染規(guī)劃管理制度并加以實施，對各實驗室的消毒標(biāo)本處理進行監(jiān)督管理，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，戴口罩，手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或消毒。

4、無菌容器內(nèi)物品在有效期內(nèi)使用，一經(jīng)開啟使用時間不超過24小時，使用后的廢棄物裝袋，封閉運送，無害化處理。

5、各種器具及時消毒，清洗，各種廢棄標(biāo)本分類處理。

6、報告單消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結(jié)束操作后及時洗手。

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天常規(guī)消毒空氣，物體表面及地面，工作中盡量避免污染，特殊傳染病檢驗后及時進行消毒，遇有場地，工作服或體表污染時，立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

質(zhì)量管理小組工作制度

1、科室成立質(zhì)量管理小組，科主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)全科檢驗質(zhì)量的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、評比、獎懲。

2、質(zhì)量管理小組每月不定期抽查檢驗質(zhì)量，內(nèi)容包括檢驗報告單書寫質(zhì)量，室內(nèi)室間質(zhì)量控制開展情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況、試劑和儀器使用情況等。

3、質(zhì)量管理小組每月組織一次會議，解決工作中存在的問題，匯總當(dāng)月室內(nèi)、質(zhì)控檢驗結(jié)果并加以評價。

4、對在質(zhì)量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績的實驗室或個人提出獎勵并表揚，對出現(xiàn)質(zhì)量差錯事故的提出嚴(yán)肅的批評和經(jīng)濟懲罰，5、經(jīng)常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議，及時改進和加強檢驗工作中存在的問題，提高檢驗質(zhì)量，滿足臨床診療工作的需要。

檢驗科下收標(biāo)本下送報告單制度

為貫徹以病人為中心的服務(wù)宗旨，最大限度的滿足臨床需要，為此制定如下制度：

一、各種血液檢驗標(biāo)本由檢驗科指派專人到臨床科室收取，時間為早晨7：20——7：45，標(biāo)本收取后，由生化室根據(jù)檢驗項目分類，各實驗室到生化室取走本室標(biāo)本。

二、大、小便等體液標(biāo)本每天早晨由臨床科室護工收取后送檢驗科體液室進行檢驗。

三、急診檢驗報告單一小時報告，報告單檢驗科派專人送臨床科室，或電話報告檢驗結(jié)果。

四、平診檢驗當(dāng)日下午下班前發(fā)出報告，全科全部報告單集中于臨檢室，檢驗科指派專人送往各臨床科室。

六、建立健全實驗室室內(nèi)及室間質(zhì)量控制制度，并積極參加省市實驗室質(zhì)量評價，以保證檢驗質(zhì)量可靠性。

七、積極配合醫(yī)院的科研、臨床診療工作的需要，積極開展新項目，提高我院的醫(yī)療水平。

八、對菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加管理并定期檢查。

第五篇：檢驗科質(zhì)量管理質(zhì)控失控分析制度.

檢驗科質(zhì)量管理質(zhì)控失控分析制度

目的:檢驗質(zhì)量是提高醫(yī)院診療基礎(chǔ),直接指導(dǎo)臨床工 作。因此,檢驗質(zhì)量是生命。

為了保證檢驗質(zhì)量地準(zhǔn)確性,防止檢驗結(jié)果失控,同時 糾正失控結(jié)果,特制定此方案: 失控管理小組 組長:丁艷萍 副組長:衛(wèi)潔

組員:孔雪芳 劉海清 靳四海 麻琳

一、臨檢各項檢驗項目:嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)控并均合格,對失控項 目積極查找失控原因。如查找試劑質(zhì)量、質(zhì)控液是否有 問題、儀器穩(wěn)定性、實驗室溫度濕度、酸堿度,對查出 的問題,及時改進,盡快糾正失控結(jié)果,同時做好失控 討論記錄;

二、生化各項檢驗項目:嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)控并均合格,對失控的 檢驗項目要及時糾正,查找出導(dǎo)致失控的原因。如試劑 質(zhì)量、質(zhì)控液是否有問題、儀器故障、實驗室環(huán)境,包 括溫度、濕度、酸堿度。試管、吸管是否矯正,實驗員

是否按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進行全過程,對查出的相關(guān)問 題及時改進,同時做好失控討論記錄;

三、免疫各項檢驗項目:嚴(yán)格執(zhí)行室間室內(nèi)質(zhì)控,對每一項 檢驗都必須有陰、陽對照、空白對照,對失控標(biāo)本重復(fù) 檢查,查找失控原因。如試劑質(zhì)量是否嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī) 程、實驗溫度、時間、酸堿度、標(biāo)本處理是否合格等。及時糾正失控結(jié)果,同時做好失控討論記錄;

四、細(xì)菌各項檢驗項目:嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,使用質(zhì)量高的 檢驗試劑,對可疑失控標(biāo)本,查找原因,是否有交叉污 染,或標(biāo)本錯誤或接種錯誤,等等及時糾正錯誤并做好 記錄。

檢驗報告的查對制度

一、檢查工作人員在收到檢驗申請單后,逐項查看申請單填 寫是否齊全,對缺項或填寫不清申請單應(yīng)退回病房請醫(yī) 生糾正。

二、根據(jù)化驗單申請要求,需要到臨床科室采集標(biāo)本時,在 采集前應(yīng)嚴(yán)格做好三對:對姓名、對床號、對檢驗項目, 防止差錯發(fā)生。

三、檢驗報告單填寫要規(guī)范,中文形式報告,字跡要清楚、工整,證明正常參考值,不得隨意涂改。

四、報告單在發(fā)出之前,檢驗者和復(fù)核者應(yīng)嚴(yán)格審查防止漏 報錯報,并有檢驗者和復(fù)核者簽字同時登記備查,登記 本應(yīng)長期保存。

五、病房及部分門診檢驗報告單全科統(tǒng)一發(fā)放,每天下午檢 驗報告單經(jīng)消毒后,送臨床各科及門診咨詢臺并有下送 登記。

六、門診、病房個別化驗單有丟失者,如確需要,應(yīng)給予查 找原始登記,補發(fā)檢驗報告單

檢驗科物品洗刷消毒制度

各類檢驗用物品,因使用后污染有細(xì)菌、病毒等病原微 生物,為保證檢驗人員不受感染,不污染環(huán)境,保證檢驗質(zhì) 量,特制定本制度。

一、全科物品的洗刷、消毒統(tǒng)一由一人負(fù)責(zé),設(shè)立專門洗刷 消毒間,定期定時對檢驗物品洗刷和消毒。

二、抽血用一次性注射器和一次性塑料試管,全科統(tǒng)一手機 后送焚化爐焚燒消毒。

三、玻璃物品用自來水沖洗后,浸泡硫酸—重鉻酸鉀清洗液 24小時, 而后自來水多次沖洗, 干烤箱 120度 4小時烤 干消毒。

四、細(xì)菌室檢驗用品使用后高壓滅菌(15P20’ 自來水沖洗, 洗衣粉刷洗, 120度 4小時烤干消毒。

五、其他不宜泡酸、高溫的物品,應(yīng)先浸泡 84消毒液后用 自來水沖洗。

六、定期檢查物品洗刷消毒質(zhì)量,不合格物品應(yīng)重新洗刷消 毒。標(biāo)本管理制度

一、各種檢驗標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)要求留取,不得違反。檢 驗標(biāo)本分別由病房工作人員和建議人員采取。

二、每日標(biāo)本要有明確接受登記和處理登記。

三、對于病房采取的標(biāo)本,檢驗人員應(yīng)檢查是否符合要求。對不符合檢驗要求的標(biāo)本應(yīng)退回病房,并說明退回原 因。

四、各種檢驗標(biāo)本應(yīng)在檢驗報告單發(fā)出后方能處理,特殊檢 驗標(biāo)本應(yīng)在報告單發(fā)出 24小時后才能處理。

五、檢驗后的標(biāo)本不能隨意處置,應(yīng)根據(jù)要求分別給予消 毒、滅菌洗滌或焚燒,以防止污染環(huán)境和交叉感染。

六、需多個實驗室檢查的標(biāo)本,在各實驗室傳遞中要各負(fù)其 責(zé),保證標(biāo)本完整到位。

七、血庫標(biāo)本,(病人血樣管、獻血員血樣管應(yīng)在輸血后 十五天方能處理,以便查對。

檢驗科儀器維護、檢查、維修制度

一、各級檢驗人員應(yīng)熟練掌握儀器設(shè)備的基本原理、操作方 法,日常維護方法。愛護儀器,保護儀器正常使用。

二、在使用儀器中嚴(yán)格遵守儀器操作規(guī)程,不得隨意更改。使用儀器中發(fā)現(xiàn)故障不能使用時,應(yīng)立即關(guān)機,請維修 人員查明故障原因,排除故障。

三、計量用儀器(天平、分析天平、分光光度計應(yīng)每年鑒 定校正一次,取得合格證方能使用。

四、儀器使用人員應(yīng)維護好儀器,經(jīng)常擦拭灰塵、污物,清 洗管道,按照儀器要求進行維護保養(yǎng)。

五、每年檢查一次儀器使用狀況,及時排除儀器隱患(此項 工作由器械科維修人員負(fù)責(zé)。

六、儀器使用時間過長, 故障較多而不能排除時, 申請報廢, 予以更新。

七、每日記錄儀器使用情況、開機時間、關(guān)機時間、運行狀 況,使用者簽字。生化質(zhì)控品管理制度

為了保證質(zhì)控品質(zhì)量及安全性,檢驗科各類質(zhì)控品管實 行統(tǒng)一管理。管理員:靳四海、劉罡 管理規(guī)則:

一、質(zhì)控品統(tǒng)一通過醫(yī)院招標(biāo)購買,其管理員嚴(yán)格按照要求 保存。

二、各類質(zhì)控品領(lǐng)取時嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)取程序,同時正確按照操 作規(guī)程使用。檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、管理小組: 組長:丁艷萍

組員:衛(wèi)潔 麻琳 孔雪芳 黃志軍 劉海清

二、目的:落實醫(yī)院感染規(guī)劃管理制度并加以實施,對各實 驗室的消毒標(biāo)本處理進行監(jiān)督管理,防止醫(yī)院感染的發(fā) 生。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服,戴工作帽,必要時穿隔離衣,膠 鞋,戴口罩,手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品,用后進行無害化處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,靜脈采血必須一人一針一 管一巾一帶, 微量采血做到一人一針一管一片, 對每位病 人操作前洗手或消毒。

4、無菌容器內(nèi)物品在有效期內(nèi)使用,一經(jīng)開啟使用時間不 超過 24小時,使用后的廢棄物裝袋,封閉運送,無害化 處理。

5、各種器具及時消毒,清洗,各種廢棄標(biāo)本分類處理。

6、報告單消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結(jié)束操作后及時洗手。

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,每天常規(guī)消毒空氣,物體表面及地 面, 工作中盡量避免污染, 特殊傳染病檢驗后及時進行消 毒,遇有場地,工作服或體表污染時,立即處理,防止擴 散,并視污染情況向上級報告。

質(zhì)量管理小組工作制度

1、科室成立質(zhì)量管理小組,科主任擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)全科檢 驗質(zhì)量的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、評比、獎懲。

2、質(zhì)量管理小組每月不定期抽查檢驗質(zhì)量,內(nèi)容包括檢驗 報告單書寫質(zhì)量, 室內(nèi)室間質(zhì)量控制開展情況、操作規(guī)程 執(zhí)行情況、試劑和儀器使用情況等。

3、質(zhì)量管理小組每月組織一次會議,解決工作中存在的問 題,匯總當(dāng)月室內(nèi)、質(zhì)控檢驗結(jié)果并加以評價。

4、對在質(zhì)量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績的實驗 室或個人提出獎勵并表揚, 對出現(xiàn)質(zhì)量差錯事故的提出嚴(yán) 肅的批評和經(jīng)濟懲罰，5、經(jīng)常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議, 及時改進和加強檢驗工作中存在的問題,提高檢驗質(zhì)量, 滿足臨床診療工作的需要。

檢驗科下收標(biāo)本下送報告單制度 為貫徹以病人為中心的服務(wù)宗旨，最大限度的滿足臨床 需要，為此制定如下制度：

一、各種血液檢驗標(biāo)本由檢驗科指派專人到臨床科室收取，時間為早晨 7：20——7：45，標(biāo)本收取后，由生化室根 據(jù)檢驗項目分類，各實驗室到生化室取走本室標(biāo)本。

二、大、小便等體液標(biāo)本每天早晨由臨床科室護工收取后送 檢驗科體液室進行檢驗。

三、急診檢驗報告單一小時報告，報告單檢驗科派專人送臨 床科室，或電話報告檢驗結(jié)果。

四、平診檢驗當(dāng)日下午下班前發(fā)出報告，全科全部報告單集 中于臨檢室，檢驗科指派專人送往各臨床科室。

六、建立健全實驗室室內(nèi)及室間質(zhì)量控制制度，并積極參加 省市實驗室質(zhì)量評價，以保證檢驗質(zhì)量可靠性。

七、積極配合醫(yī)院的科研、臨床診療工作的需要，積極開展 新項目，提高我院的醫(yī)療水平。

八、對菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及 貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加管理并定期檢查。